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篇1

云南省昆明市官渡區(qū)婦幼保健中心，云南昆明 650200

[摘要] 目的 探析超聲影像學(xué)檢查技術(shù)對(duì)婦產(chǎn)科急腹癥臨床診斷中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析我院2013年1月—2014年1月期間婦產(chǎn)科收治的120例急腹癥患者的影像學(xué)資料。結(jié)果 本組120例患者經(jīng)超聲檢查確診為宮外孕73例（60.837%）、急性盆腔炎24例（20.00%）、黃體破裂11例（9.17%）、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)8例（6.67%）、胎盤(pán)早剝4例（3.33%），上述急腹癥均具有各自特征性的聲像圖表現(xiàn)，為臨床醫(yī)師快速準(zhǔn)確診斷提供參考依據(jù)。結(jié)論 超聲影像學(xué)檢查技術(shù)對(duì)婦產(chǎn)科急腹癥臨床診斷準(zhǔn)確率高，無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單快速、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，在急腹癥診斷和治療方面具有極強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。

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關(guān)鍵詞 ] 超聲影像學(xué)技術(shù)；婦產(chǎn)科；急腹癥；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）08（c）-0094-03

婦產(chǎn)科急腹癥是臨床急診中較為常見(jiàn)的一種病癥，患者在發(fā)病后病情復(fù)雜，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)和治療方法也復(fù)雜多變，由此，患者在治療前迅速而準(zhǔn)確的診斷具有極其重要的臨床價(jià)值和意義，隨著超聲影像學(xué)技術(shù)不斷飛速發(fā)展，因其具有快速、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，婦產(chǎn)科中廣泛應(yīng)用[1]。筆者回顧性分析我院2013年1月—2014年1月婦產(chǎn)科收治的120例急腹癥患者的影像學(xué)資料，旨在明確超聲應(yīng)用于婦產(chǎn)科急腹癥的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次研究筆者選取我院婦產(chǎn)科2013年1月—2014年1月期間收治的120例急腹癥患者為研究對(duì)象，均行超聲檢查，年齡23~46歲，平均年齡（29.16±19.28）歲，患者入院前均具有不同程度的腹痛，其中急性腹痛45例（37.50%）、慢性腹痛有突然加劇30例（25.00%）、陰道出血28例（23.33%）、嘔吐17例（14.17%），本組患者均在知情同意下簽署知情同意書(shū)，自愿參與本次研究。

1.2方法

1.2.1 檢查方法 本組120例患者均行超聲檢查，使用飛利浦HD11型超聲儀，探頭選擇C5-2，頻率為3.5Hz，腹部檢查前均適當(dāng)充盈膀胱，如果情況緊急則通過(guò)導(dǎo)尿管向患者膀胱內(nèi)注入適量0.9%生理鹽水，但陰道檢查時(shí)要排空膀胱內(nèi)的液體，檢查針對(duì)患者子宮及兩側(cè)附件部分進(jìn)行多切面檢查，檢查內(nèi)容主要包括子宮的大小、子宮內(nèi)膜的厚度，觀察子宮內(nèi)部是否存在胎囊樣結(jié)構(gòu)，觀察子宮附件以及其周?chē)鷧^(qū)域是否存在包塊、觀察盆腔內(nèi)是否有積液現(xiàn)象。將超聲診斷結(jié)果和臨床診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，分析超聲診斷準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用spss 18.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜ α則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組120例患者經(jīng)超聲檢查確診為宮外孕73例（60.837%），超聲提示子宮旁或子宮底出混合回聲腫塊；急性盆腔炎24例（20.00%）、超聲聲像圖提示均存在不同程度子宮改變；黃體破裂11例（9.17%），超聲聲像圖提示基本正常的子宮形態(tài)大小、內(nèi)膜增厚；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)8例（6.67%），超聲聲像圖提示附件區(qū)囊性，并增大了張力，有較大的內(nèi)透聲差；胎盤(pán)早剝4例（3.33%），胎盤(pán)和宮壁間輪廓不清，不規(guī)則液性暗區(qū)，胎盤(pán)局部增厚，不均與實(shí)質(zhì)回聲。

3 討論

婦科急腹癥主要的臨床表現(xiàn)為腹痛，病情十分急驟，據(jù)臨床研究資料報(bào)道，婦科常見(jiàn)的急腹癥主要有異位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體囊腫破裂、胎盤(pán)早剝等，早期診斷和鑒別診斷是臨床醫(yī)師制定合理有效的治療方案的基礎(chǔ)[2]。超聲學(xué)檢查是臨床一種應(yīng)用十分廣泛的輔助檢查方法，其具有無(wú)創(chuàng)、反復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格便宜、操作方便等優(yōu)勢(shì)[3]。隨著超聲學(xué)設(shè)備的不斷更新和技術(shù)不斷進(jìn)步，其聲像圖更加清晰，組織分辨率不斷提高，多普勒技術(shù)更加成熟，在婦產(chǎn)科疾病的診斷和鑒別診斷中具有極其重要的地位，具有極強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1宮外孕

本組宮外孕73例（60.837%），超聲檢查提示宮外孕患者子宮旁或子宮底出混合回聲腫塊，未破裂前胎囊在附著區(qū)表現(xiàn)完整，超聲能見(jiàn)胎芽和胎心搏動(dòng)，超聲檢測(cè)附著區(qū)發(fā)現(xiàn)回聲異常的包塊則提示宮外孕破裂或者流產(chǎn)，在早期破裂時(shí)回聲多為混合回聲，包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜紊亂（見(jiàn)圖1），相反表現(xiàn)為實(shí)性包塊回聲則為陳舊宮外孕[4]。子宮輕微增大，子宮內(nèi)回聲較多且未見(jiàn)胚囊和胚胎。腫塊內(nèi)見(jiàn)較強(qiáng)的動(dòng)靜脈血流信號(hào)；宮外孕患者多數(shù)存在不孕或者慢性盆腔炎病史，陰道出血異常，可見(jiàn)盆腔內(nèi)含混合型包塊。

3.2急性盆腔炎

本組24例（20.00%）急性盆腔炎患者超聲聲像圖（詳見(jiàn)圖2-a~d）顯示均存在不同程度子宮改變，其中18例子宮輕度長(zhǎng)大、6例明顯長(zhǎng)大，最大前后徑達(dá)6.0 cm，有15例患者顯示模糊不清的子宮邊界，有18例患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎。通過(guò)超聲顯示，逐步增強(qiáng)了子宮內(nèi)膜的回聲，厚度比14 mm大。宮內(nèi)有低回聲區(qū)，有3例患者出現(xiàn)輸卵管炎，通過(guò)擴(kuò)張的輸卵管，充滿(mǎn)液體的管狀結(jié)構(gòu)是其顯現(xiàn)，有回聲的管壁有著清楚的界限，外形布滿(mǎn)皺褶，突向官腔；輸卵管卵巢囊腫2例，超聲顯示形狀近圓形，混合性包塊主要是以弱回聲為主，有細(xì)小的光點(diǎn)在其內(nèi)部、光帶回聲，有較厚的囊壁，呈現(xiàn)不規(guī)則形狀，表面并不光滑[5]。有22例患者盆腔內(nèi)出現(xiàn)暗區(qū)，早期出現(xiàn)少量的無(wú)回聲游離暗區(qū)，隨著不斷增長(zhǎng)的炎癥，也逐漸增多了積液的點(diǎn)狀回聲和量。

3.3黃體破裂

11例（9.17%）黃體破裂患者，有基本正常的子宮形態(tài)大小，是其超聲聲像圖特征，同時(shí)增厚了內(nèi)膜，沒(méi)有清楚的邊界和規(guī)則的形態(tài)。沒(méi)有連續(xù)的卵巢包膜，變形的囊性暗區(qū)在其內(nèi)部存在，液性暗區(qū)出現(xiàn)在盆腹腔，并增強(qiáng)了相鄰腸管蠕動(dòng)[6]，其中有1例患者出現(xiàn)脾破裂，通過(guò)探查腹腔積液時(shí)發(fā)現(xiàn)，月牙形液性暗區(qū)存在于脾包膜下，術(shù)后證實(shí)同時(shí)存在黃體破裂和脾破裂（見(jiàn)圖3A、3B），由此可見(jiàn)，在采用超聲探查婦科急腹癥時(shí)，首先要對(duì)要肝-腎-脾間隙進(jìn)行常規(guī)檢查，查看左右髂窩以及盆腔是否有正常的積液，如果患者沒(méi)有顯著的停經(jīng)史、則可和異位妊娠進(jìn)行鑒別。作為一種婦科急癥，宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂時(shí)，有表現(xiàn)較少的特異性。在臨床表現(xiàn)方面，其和異位妊娠的癥狀均表現(xiàn)為陰道少量流血、腹痛、停經(jīng)。尤其是有較短的停經(jīng)時(shí)間，采用超聲檢查宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)胚囊組織出現(xiàn)，需針對(duì)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，診斷時(shí)，進(jìn)行輔助檢查，并注意鑒別右側(cè)黃體破裂和闌尾炎[7]。

3.4卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

8例（6.67%）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)超聲聲像圖顯示附件區(qū)囊性，并增大了張力，有較大的內(nèi)透聲差（見(jiàn)圖4）。若患者不完全性扭轉(zhuǎn)者，則有雜亂的腫塊回聲，強(qiáng)弱不等，無(wú)回聲區(qū)出現(xiàn)在子宮直腸窩，是由系炎性滲出引起；子宮稍增大，右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)囊性包塊，考慮右附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)[8]。

婦產(chǎn)科急腹癥患者采用超聲檢查，能可提供大量的信息，作為臨床醫(yī)生診斷的依據(jù)，對(duì)于患者不易鑒別診斷，應(yīng)及時(shí)隨訪并密切觀察，重復(fù)探查，動(dòng)態(tài)觀察患者超聲聲像圖的變化，對(duì)診斷的正確性做出保障，進(jìn)而對(duì)臨床治療工作進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)患者早期康復(fù)。論超聲影像學(xué)檢查技術(shù)對(duì)婦產(chǎn)科急腹癥臨床診斷準(zhǔn)確率高，無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單快速、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，在急腹癥診斷和治療方面具有極強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值。

[

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篇2

【關(guān)鍵詞】 胎兒； 超聲診斷； 腸管擴(kuò)張； 腸梗阻

胎兒下消化道梗阻發(fā)生率不高，腸梗阻發(fā)生率均為1：5000活產(chǎn)[1]，閉鎖發(fā)生率均為4：10 000，結(jié)腸梗阻發(fā)生率均為1：20 000活產(chǎn)[2]，由于超聲影像技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)腸道梗阻超聲表現(xiàn)的了解逐步提高，根據(jù)超聲表現(xiàn)的間接征象，可發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的胎兒下消化道梗阻，本文回顧了91例以胎兒不同程度的腸管擴(kuò)張為表現(xiàn)的聲像圖特征，并密切追蹤梗阻的發(fā)生和發(fā)展，客觀地為優(yōu)生優(yōu)育及產(chǎn)科臨床提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月-2011年5月在本院產(chǎn)前超聲檢查2260例中發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張者的91例：孕婦年齡23～42歲，孕周23～40周，分為三組：孕23～25周組、孕30～32周組、孕38～40周組，動(dòng)態(tài)觀察腸道及羊水量超聲表現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 麥迪遜V20超聲診斷儀，儀器探頭頻率是3.5 MHz?；颊哐雠P位常規(guī)胎兒、胎盤(pán)、羊水測(cè)量，觀察胎兒腸管擴(kuò)張內(nèi)徑、腸內(nèi)容物及腸蠕動(dòng)情況，小腸內(nèi)徑應(yīng)小于8 mm，結(jié)腸內(nèi)徑晚孕期小于20 mm，節(jié)段長(zhǎng)度不超過(guò)15 mm，嚴(yán)密追蹤，腸管擴(kuò)張仍然持續(xù)存在或進(jìn)行性增大時(shí)，超聲診斷可以為臨床提示胎兒下消化道梗阻，并隨訪活產(chǎn)胎兒或引產(chǎn)尸檢結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 91例產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒腸管擴(kuò)張者中小腸擴(kuò)張23例，結(jié)腸擴(kuò)張67例，產(chǎn)后證實(shí)為下消化道畸形8例（8.7%），其中回腸扭轉(zhuǎn)并胎糞性腹膜炎1例，空腸閉鎖1例，先天性巨結(jié)腸1例，結(jié)腸扭轉(zhuǎn)4例，直腸閉鎖1例，共2例合并羊水增多；83例（91.2%）產(chǎn)后隨訪胎兒進(jìn)食、排便無(wú)異常，證實(shí)一過(guò)性腸管擴(kuò)張。見(jiàn)表1。

2.2 23例小腸擴(kuò)張病例，1例超聲表現(xiàn)為胃泡及十二指腸明顯擴(kuò)張，典型“雙泡征”合并羊水過(guò)多及單臍動(dòng)脈（見(jiàn)圖1），胎兒3 d后死亡，在本院行引產(chǎn)尸檢，證實(shí)為空腸閉鎖并食道氣管瘺，染色體檢測(cè)異常為21-三體；1例超聲表現(xiàn)為胎兒腹水、羊水過(guò)多、腸管擴(kuò)張內(nèi)徑約1.2 mm，伴有腹膜內(nèi)鈣化灶，最后選擇終止妊娠，證實(shí)為回腸扭轉(zhuǎn)并腸穿孔引發(fā)胎糞性腹膜炎；其他21例表現(xiàn)為腸管張力不高，均建議動(dòng)態(tài)隨訪1周后未發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增寬管徑恢復(fù)正常。

2.3 67例結(jié)腸擴(kuò)張病例中，1例先天性巨結(jié)腸，孕32周產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為結(jié)腸內(nèi)徑約1.6 cm，隨訪未發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性增寬，產(chǎn)后新生兒“反吐”、腹脹、不排便，后外院確診為先天性巨結(jié)腸；1例閉鎖漏診，產(chǎn)前僅23周時(shí)做超聲檢查，僅表現(xiàn)為羊水偏多，晚孕期孕婦未隨訪，產(chǎn)后隨訪證實(shí)；4例結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，超聲表現(xiàn)共同點(diǎn)為結(jié)腸明顯擴(kuò)張，張力高，呈“葫蘆”樣改變（見(jiàn)圖2），擴(kuò)張結(jié)腸，兩端可見(jiàn)“鼠尾狀”縮窄，其中1例伴有明顯的腸道漩渦征（見(jiàn)圖3），最寬處達(dá)2.5 cm，1周后隨訪達(dá)3.2 cm，均無(wú)羊水增多，隨訪均到上級(jí)醫(yī)院確診證實(shí)；余83例均為32周（包括32周）后發(fā)現(xiàn)，管徑1.2～2.2 cm，腸內(nèi)容物呈淤泥狀或回聲增強(qiáng)，蠕動(dòng)不明顯，產(chǎn)后隨訪無(wú)異常表現(xiàn)。

3 討論

胎兒下消化道梗阻發(fā)生原因常常為腸道扭轉(zhuǎn)或閉鎖，而腸道閉鎖目前比較認(rèn)同的原因是胚胎發(fā)育過(guò)程中缺血所致[3]，也有可能腸道閉鎖先發(fā)生而后因閉鎖部位近端的擴(kuò)張腸管蠕動(dòng)加強(qiáng)致并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，所以腸扭轉(zhuǎn)與腸道閉鎖可能互為因果關(guān)系，另外強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是胎兒和兒童腸扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)漩渦征[4]，扭轉(zhuǎn)的腸伴及其系膜血管呈漩渦樣結(jié)構(gòu)。彩色多普勒顯示扭轉(zhuǎn)的系膜血管有助于診斷，但是應(yīng)該了解，不是所有的腸扭轉(zhuǎn)病例都能發(fā)現(xiàn)旋渦征。見(jiàn)圖3。

在孕18周前從超聲很難分辨小腸和結(jié)腸[5]，診斷主要依據(jù)結(jié)腸的位置，結(jié)腸位于腹腔的四周，晚孕期可以看到結(jié)腸的褶皺，結(jié)腸一般表現(xiàn)為比較低的回聲，根據(jù)其特有的走行方式基本可以將其與小腸區(qū)分開(kāi)，升結(jié)腸結(jié)右肋腹走行與右腎關(guān)系密切，到達(dá)肝后，它在結(jié)腸肝曲彎向左側(cè)，橫結(jié)腸經(jīng)過(guò)肝臟面，跨過(guò)胃下方，在結(jié)腸脾曲結(jié)腸轉(zhuǎn)向后方，最后，乙狀結(jié)腸跨過(guò)輸尿管膀胱與直腸相延續(xù)；小腸在正常中晚孕期表現(xiàn)為胎兒中下腹密集的強(qiáng)回聲區(qū)域，小腸壁的主要特征為高回聲的黏膜下層低回聲的固有肌層未與黏膜下層外側(cè)，小腸閉鎖胎兒最常見(jiàn)的標(biāo)志是高回聲的腸道，增大的胃，擴(kuò)大的腸管，腹膜內(nèi)有回聲物質(zhì)和羊水過(guò)多，部分并發(fā)癥較多[6]，合并染色體異常，合并腸穿孔形成腹水，腹膜鈣化，小腸擴(kuò)張因?yàn)槟c壁結(jié)構(gòu)不同可能在早期就發(fā)生腸穿孔[7]，而結(jié)腸擴(kuò)張內(nèi)徑可達(dá)40 mm或更寬，上述1例結(jié)腸扭轉(zhuǎn)中孕期結(jié)腸擴(kuò)張達(dá)32 mm，小腸擴(kuò)張合并羊水增多，而結(jié)腸擴(kuò)張少數(shù)合并羊水增多，上述僅2例孕32周后者合并羊水增多。本組中83例雖然發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張，但未見(jiàn)不良圍產(chǎn)期結(jié)果，均為單純性生理性腸管擴(kuò)張或一過(guò)性的腸梗阻，多數(shù)在晚孕近足月時(shí)可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張結(jié)腸，呈“臘腸”樣，但胎兒出生后回訪無(wú)腸梗阻表現(xiàn)。

圖3 孕32周腹腔內(nèi)腸道“漩渦”征聲像圖

本文討論的擴(kuò)張的腸管、腹水、羊水增多、腹腔內(nèi)的鈣化均是胎兒下消化道梗阻的間接征象均為非特異性的[8]，而中孕期腸道擴(kuò)張發(fā)生下消化道梗阻的機(jī)率均大于晚孕期[9]，同樣是2.5 cm的擴(kuò)張腸管內(nèi)徑，發(fā)生在中孕期和晚孕期，其預(yù)后可能有很大差別，可以通過(guò)擴(kuò)張腸管的內(nèi)徑及聲像特點(diǎn)來(lái)提示腸梗阻存在，但并非所有的腸梗阻都表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張[10]，上述漏診的1例低位消化道梗阻（閉鎖）在中孕期就沒(méi)有明顯的腸管擴(kuò)張表現(xiàn)，后分析認(rèn)為胎兒吞咽羊水在結(jié)腸水平被吸收可能性，未與孕婦認(rèn)真溝通導(dǎo)致動(dòng)態(tài)隨訪失敗而最終漏診。

腸道擴(kuò)張是下消化道梗阻的一個(gè)重要超聲表現(xiàn)，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察和客觀分析，胎兒腸梗阻也可一過(guò)性出現(xiàn)在正常胎兒中，絕大多數(shù)預(yù)后良好，同時(shí)也預(yù)示可能為病理性改變，因此，在實(shí)際產(chǎn)前超聲檢查中，發(fā)現(xiàn)并密切追蹤胎兒下消化道的變化和擴(kuò)張腸管的轉(zhuǎn)好對(duì)臨床產(chǎn)科具有重大意義。

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篇3

1臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀分析

1．1超聲診斷學(xué)課程設(shè)置不足

超聲診斷技術(shù)作為一門(mén)年輕但發(fā)展迅速的學(xué)科，在臨床應(yīng)用中已經(jīng)成為不可缺少的公共的前沿診斷方法，也成為高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生知識(shí)體系中的必備部分［4］。但是由于醫(yī)學(xué)界乃至社會(huì)上對(duì)超聲重要性的誤解或觀念的落后，導(dǎo)致超聲診斷學(xué)在大部分高等醫(yī)學(xué)院校的影像診斷技術(shù)或物理診斷學(xué)教學(xué)中所占比例太?。?，6］。有些醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)生中涉及超聲的課程只有4－6個(gè)學(xué)時(shí)，往往在診斷學(xué)中一帶而過(guò);有些院校臨床醫(yī)學(xué)生課程內(nèi)容中根本就不安排超聲診斷學(xué)，或者將其納入考查課、選修課，導(dǎo)致學(xué)生認(rèn)為其“可學(xué)可不學(xué)”;更不要說(shuō)安排見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)課。而超聲診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，沒(méi)有上機(jī)觀摩或?qū)嵺`課，學(xué)生會(huì)覺(jué)得超聲診斷非常抽象、晦澀難以理解，基本上達(dá)不到學(xué)習(xí)效果。

1．2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)知識(shí)掌握現(xiàn)狀

由于在校期間基本上沒(méi)有接受過(guò)超聲診斷學(xué)課程的培訓(xùn)，導(dǎo)致年輕的臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)超聲診斷知識(shí)缺乏基本的了解，知之甚少，不了解超聲檢查適應(yīng)證及用途，不清楚超聲檢查的原理及優(yōu)勢(shì)，甚至看不懂超聲報(bào)告單，認(rèn)為其只是輔助診斷，更不用說(shuō)了解超聲診斷技術(shù)的前沿發(fā)展方向和趨勢(shì)。殊不知超聲診斷目前在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、產(chǎn)科、淺表組織器官、心臟、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、器官移植以及大血管等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有的臨床學(xué)科都與超聲醫(yī)學(xué)存在或多或少的關(guān)聯(lián)，超聲在一些疾病的診斷上已取代其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。有研究者對(duì)臨床型碩士研究生和七年制碩士研究生針對(duì)超聲基本知識(shí)的了解情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，66．4%學(xué)生認(rèn)為課堂教學(xué)不能滿(mǎn)足其對(duì)超聲知識(shí)的掌握，73．4%的學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)超聲知識(shí)的了解差，僅24．9%的學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)超聲知識(shí)了解一般;在問(wèn)及對(duì)超聲報(bào)告的認(rèn)識(shí)上，38．7%學(xué)生認(rèn)為他會(huì)關(guān)注超聲報(bào)告中描述內(nèi)容，32%學(xué)生會(huì)關(guān)注部分與自己專(zhuān)業(yè)相關(guān)較強(qiáng)的報(bào)告內(nèi)容，僅17．5%學(xué)生認(rèn)為自己能讀懂描述內(nèi)容，46．5%學(xué)生表示完全不能讀懂報(bào)告描述內(nèi)容［6］。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)知識(shí)了解嚴(yán)重不足。

1．3超聲診斷學(xué)教學(xué)師資現(xiàn)狀分析

由于超聲診斷學(xué)是一門(mén)年輕的、但發(fā)展非常迅速的技術(shù)，專(zhuān)業(yè)人才儲(chǔ)備相對(duì)不足，尤其缺乏高學(xué)歷、高年資、臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的師資隊(duì)伍。目前，一些醫(yī)學(xué)院校從事超聲診斷學(xué)理論授課的教師仍多為本科或大專(zhuān)學(xué)歷，缺乏碩士以上學(xué)位人員，有些甚至是技術(shù)員轉(zhuǎn)行，其學(xué)歷層次、知識(shí)體系、綜合素質(zhì)尚有待提高。同時(shí)，超聲診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床帶教也是重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。由于臨床超聲醫(yī)師隊(duì)伍整體偏年輕，缺乏超聲診斷學(xué)專(zhuān)業(yè)人才，尤其是高年資中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)以上的教師，加之帶教醫(yī)師一般都缺乏技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，帶教過(guò)程中教學(xué)內(nèi)容分散，缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性、規(guī)范性，帶教過(guò)程中常夾雜著個(gè)人習(xí)慣性和隨意性，嚴(yán)重影響了教學(xué)質(zhì)量。

2臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)教學(xué)改革策略

為滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)快速發(fā)展和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)改革現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式，彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在超聲診斷學(xué)專(zhuān)業(yè)教育上的不足。

2．1結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療體制改革和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，重視超聲診斷學(xué)課程教育

超聲診斷技術(shù)由于其發(fā)展迅速、易于普及、實(shí)用性佳，不僅成為各大醫(yī)院重要的影像學(xué)檢查方法之一，在某些常見(jiàn)病、多發(fā)病的篩查、診斷和人群健康檢查中更是占據(jù)了無(wú)可替代的地位;而且由于其便捷、價(jià)廉、無(wú)放射性、應(yīng)用廣泛，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更是重要的、甚至是唯一的影像學(xué)檢查方法。CT、MRI雖然具有分辨率高、診斷價(jià)值大等優(yōu)勢(shì)，但由于其昂貴的價(jià)格或有放射性等缺點(diǎn)難以在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面推廣普及。隨著近期我國(guó)醫(yī)療體制改革的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一即是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷作為一種易于推廣的影像學(xué)技術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的地位更是舉足輕重。因而改變超聲診斷是輔助診斷的陳舊觀念，在臨床醫(yī)學(xué)生中普及超聲診斷學(xué)教育，具有重要意義。

2．2組織編寫(xiě)適合臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的超聲診斷學(xué)教材

目前的超聲診斷學(xué)教材主要是面對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專(zhuān)業(yè)，因而編寫(xiě)一本適合臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的超聲診斷學(xué)教材至關(guān)重要。臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的目的主要為:第一，了解超聲成像的原理、特點(diǎn)、發(fā)展方向、前沿技術(shù)，從而能根據(jù)不同患者、不同疾病、不同部位、不同要求正確選擇超聲檢查方法。第二，了解超聲成像的常見(jiàn)干擾因素，并能向患者解釋某些組織器官超聲檢查前特殊準(zhǔn)備的意義。第三，能正確分析超聲診斷報(bào)告。第四，能根據(jù)臨床實(shí)際需求，充分發(fā)揮超聲診斷優(yōu)勢(shì)，不斷拓展超聲診斷應(yīng)用范圍。這就要求教材深入淺出、圖文并茂，重點(diǎn)突出超聲診斷的成像原理、類(lèi)型、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、常見(jiàn)病診斷要點(diǎn)、臨床應(yīng)用，并結(jié)合解剖、病理病生、主要臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，將基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科相結(jié)合，同時(shí)將高頻超聲、腔內(nèi)超聲、三維超聲成像、超聲造影等當(dāng)前臨床應(yīng)用研究中的熱門(mén)課題加入教材中，廣征博引，力求知識(shí)的先進(jìn)性［5］。

2．3將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，增加實(shí)踐課

超聲診斷既是一門(mén)獨(dú)立的技術(shù)，也是一種公共的、通用的、臨床多學(xué)科涉及的影像學(xué)檢查技術(shù)，在臨床各學(xué)科疾病的診斷中所占比重之大，涉及范圍之廣，包括了全身各組織器官系統(tǒng)，超聲在一些疾病的診斷上已取代了其他影像學(xué)方法而成為首選或必不可少的診斷手段［7］。因此，教學(xué)主管部門(mén)應(yīng)將超聲診斷學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)生的必修課程，合理分配教學(xué)課時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)生超聲診斷學(xué)的學(xué)時(shí)數(shù)應(yīng)不少于30學(xué)時(shí)，讓學(xué)生充分了解超聲技術(shù)的原理、類(lèi)型、優(yōu)勢(shì)、臨床應(yīng)用范圍及當(dāng)前發(fā)展方向和前沿技術(shù)，更好地為日后開(kāi)展醫(yī)療工作打下堅(jiān)實(shí)的理論技術(shù)。超聲診斷學(xué)是一門(mén)醫(yī)、理、工交叉結(jié)合的專(zhuān)業(yè)課，基礎(chǔ)理論較抽象;相比于X線(xiàn)、CT等影像學(xué)方法，圖像是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的，不同的切面、不同的方向得到的圖像千變?nèi)f化，實(shí)踐性非常強(qiáng)，所以超聲診斷學(xué)的見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)課程顯得尤為必要［5，8］;臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)該課程見(jiàn)習(xí)課不少于8學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)時(shí)間不少于2周。開(kāi)展好實(shí)踐教學(xué)，有助于加強(qiáng)影像與臨床學(xué)科的結(jié)合，培養(yǎng)橫向思維，避免基礎(chǔ)、臨床、影像學(xué)科之間的知識(shí)脫節(jié);幫助學(xué)生更好地理解不同影像學(xué)方法的成像特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)，將知識(shí)融會(huì)貫通;通過(guò)實(shí)踐幫助學(xué)生更好地理解書(shū)本理論，有助于臨床醫(yī)生讀懂超聲報(bào)告。

2．4加強(qiáng)超聲診斷學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)

篇4

[關(guān)鍵詞] 胎兒體重;超聲;雙頂徑;頭圍;股骨;腹圍;符合率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210(2010)04(a)-045-02

The prediction of fetal growth parameters through ultrasonography measurement on full-term fetal weight

ZHANG Yang, WANG Yinghua, LIU Cai'e, ZHANG Chunyan

(Department of Obstetrics and Gynecology, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the accuracy of fetal weight estimated by ultrasonography measurement of biparietal diameter (BPD), head circumferences (HC), abdominal circumference (AC) and femur length (FL), and to compare the estimated fetal weight (EFW) with EFW predicted from the commonly clinic-used formula. Methods: 231 cases of pregnant women who would be labor in 0-7 days but a single child and full-term, the fetal weight through the ultrasonography measurement of their BPD, HC, AC and FL (Methodology 1st) were predicted, and the EFW according to relevant formula through the measurement of pregnant women's uterus height and abdomen circumference (Methodology 2nd) were calculated. Then the EFW with the actual fetal weight after delivery was compared, the difference of the accordance rate in diagnosis accuracy from different groups were analyzed. Results: Among the prediction of fetal weight (EFW) of 231 pregnant women,the correlation coefficient r of birth weight and two kincls of methods were 0.914 and 0.336 (all P0.05). Conclusion: It proves to be simple, accurate and easy to understand that the prediction of fetal weight can be achieved through ultrasonography of fetuses' BPD, HC, AC and FL.

[Key words] Fetal weight; Ultrasonography; Biparietal diameter; Head circumferences; Femur; Abdominal circumference; Accordance rate

胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)道和精神心理因素是影響分娩的四大要素,而胎兒體重對(duì)決定分娩方式至關(guān)重要。選擇正確的分娩方式可以有效地減少分娩并發(fā)癥,新生兒傷殘率及死亡率。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用超聲、公式等多種方法預(yù)測(cè)胎兒體重,但是選用測(cè)量參數(shù)不盡相同。本文中筆者選用超聲測(cè)量雙頂徑(BPD)、頭圍(HC)、腹圍(AC)、股骨長(zhǎng)(FL)4個(gè)較易測(cè)得的參數(shù)預(yù)測(cè)胎兒體重,并與臨床常用公式作比較,分析其與出生實(shí)際體重的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3～11月在我科分娩的產(chǎn)婦231例。入選條件:胎齡經(jīng)核對(duì)后均≥37周,分為正常產(chǎn),平均孕周39.1周;異常產(chǎn),包括妊娠高血壓綜合征、妊娠合并糖尿病等妊娠合并癥及并發(fā)癥的孕婦,平均孕周為38.6周;孕婦年齡21～42歲,平均29.1歲;超聲測(cè)量在分娩前0～7 d進(jìn)行;超聲檢查胎兒無(wú)畸形;排除新生兒畸形。

1.2 方法

方法一:采用百勝DU-6型彩色多普勒超聲儀,超聲探頭為3.5 MHz的凸陣探頭。超聲測(cè)量胎兒的BPD、HC、AC及FL,測(cè)量均采用目前國(guó)內(nèi)外通用的測(cè)量方法,均測(cè)量3次取其均值。超聲儀設(shè)有產(chǎn)科軟件,測(cè)出上述4個(gè)參數(shù)后屏幕直接顯示出胎兒體重及生長(zhǎng)曲線(xiàn)。追蹤記錄新生兒出生體重。所有測(cè)量均在分娩前0～7 d進(jìn)行。B超操作者由2位年資不同的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成。

方法二:臨床醫(yī)師給孕婦進(jìn)行產(chǎn)科檢查,通過(guò)常規(guī)測(cè)量孕婦宮高、AC、根據(jù)羊水量及孕婦腹壁厚度估計(jì)胎兒體重,根據(jù)公式計(jì)算估計(jì)體重=宮高×腹圍+200 g[4]。

新生兒體重的測(cè)量:使用電子新生兒體重計(jì)(誤差

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)算超聲及公式預(yù)測(cè)胎兒體重符合率,并應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較不同操作者的診斷符合率間的區(qū)別。

2 結(jié)果

2.1總體預(yù)測(cè)結(jié)果

231例產(chǎn)婦的胎兒進(jìn)行預(yù)測(cè),孕周37～41周,超聲預(yù)測(cè)體重1 343～4 254 g,平均(3 232±453) g;實(shí)際體重1 200～4 400 g,平均(3 306±499) g;估計(jì)體重2 592～4 628 g,平均(3 660±389) g。出生體重與超聲體重,估計(jì)體重的相關(guān)系數(shù)r值見(jiàn)表1,|r|越接近1,相關(guān)程度越大,故超聲體重與出生體重更加符合。

表1出生體重與超聲體重、估計(jì)體重相關(guān)分析

2.2 兩種方法預(yù)測(cè)正常產(chǎn)、巨大兒及異常產(chǎn)的超聲預(yù)測(cè)符合率

具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2兩種方法預(yù)測(cè)正常產(chǎn)、巨大兒及異常產(chǎn)符合率的結(jié)果[n(%)]

2.3 甲、乙兩位操作者的診斷符合率比較

甲、乙兩位操作者的總體診斷符合率為83.1%。兩者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.824 2,P>0.05)。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3甲乙醫(yī)師診斷符合率結(jié)果(例)

3 討論

近年來(lái)隨著胎兒體重的不斷增加,準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒體重對(duì)于正確選擇分娩方式至關(guān)重要,對(duì)減少母嬰并發(fā)癥及優(yōu)生優(yōu)育更加重要。胎兒是否能夠順利通過(guò)產(chǎn)道,骨盆偏小時(shí)能否經(jīng)陰道試產(chǎn)等都需要一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的胎兒體重估測(cè)。目前許多文獻(xiàn)提供了預(yù)測(cè)體重的公式,有單項(xiàng)指標(biāo),也有多項(xiàng)指標(biāo)。多項(xiàng)指標(biāo)公式預(yù)測(cè)胎兒體重,彌補(bǔ)了單項(xiàng)指標(biāo)的不足,但計(jì)算繁瑣復(fù)雜,不利于臨床應(yīng)用。而根據(jù)宮高、腹圍、孕婦腹壁厚度等估計(jì)胎兒體重又受到臨床經(jīng)驗(yàn)的限制,需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢查。本研究選取與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)的參數(shù)BPD、HC、AC、FL,結(jié)果表明,超聲預(yù)測(cè)胎兒體重符合率分別為88.1%、81.0%、64.7%,準(zhǔn)確性較高。甲乙2位操作者的診斷符合率分別為85.3%、80.9%,兩者診斷符合率間無(wú)差異,說(shuō)明年資不同的醫(yī)師應(yīng)用超聲預(yù)測(cè)胎兒體重均較準(zhǔn)確。

本研究包括妊娠高血壓綜合征、妊娠合并糖尿病等妊娠合并癥及并發(fā)癥的孕婦,這不同于以往許多文獻(xiàn)報(bào)道都除外這些病例。筆者認(rèn)為,準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒體重特別是有妊娠合并癥及并發(fā)癥的胎兒體重,臨床指導(dǎo)意義更為重大。本研究結(jié)果表明,異常產(chǎn)符合率達(dá)64.7%,說(shuō)明多參數(shù)超聲測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)妊娠合并癥及并發(fā)癥者的胎兒體重準(zhǔn)確性也較高。臨床醫(yī)師在估算正常出生胎兒體重時(shí)較為準(zhǔn)確,符合率為71.6%,但對(duì)于妊娠合并癥及并發(fā)癥的孕婦腹中胎兒體重估算準(zhǔn)確性較低,為23.5%,這可能與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本文對(duì)巨大兒的診斷符合率為81.0%,有4例超聲預(yù)測(cè)體重時(shí)未提示,但實(shí)際出生體重大于4 kg,無(wú)過(guò)高估計(jì)者,符合率也較高,這就為減少產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、母嬰產(chǎn)傷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)等提供重要的參考價(jià)值。

國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道,近年對(duì)于胎兒體重的超聲預(yù)測(cè)熱點(diǎn)多集中在單參數(shù)胎兒肝臟的大小、皮下軟組織、股骨皮下軟組織的厚度、腹圍等,且研究表明與體重具有更好的相關(guān)性。以上測(cè)量方法雖然更為準(zhǔn)確,但技術(shù)要求較高,對(duì)于從事超聲工作年限較短的醫(yī)師難度較大,可能導(dǎo)致更大的誤差發(fā)生,而本文選用4個(gè)較易測(cè)量的徑線(xiàn)則沒(méi)有這方面的限制。在B超診斷儀自帶的產(chǎn)科軟件下自動(dòng)算出超聲體重簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高,且胎兒的各項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)并不是獨(dú)立存在的,它們之間具有相互作用和相互制約的關(guān)系,每一項(xiàng)指標(biāo)都與體重有一定的相關(guān)性,只是密切程度不同。

超聲預(yù)測(cè)胎兒體重的意義就在于彌補(bǔ)臨床估計(jì)的不足,特別是對(duì)肥胖孕婦和瘦小孕婦及可疑巨大兒等臨床估計(jì)困難的情況時(shí)有應(yīng)用價(jià)值,同時(shí)對(duì)難產(chǎn)的處理起到協(xié)診作用。隨著B(niǎo)超儀器的不斷改進(jìn)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲預(yù)測(cè)胎兒體重將會(huì)越來(lái)越準(zhǔn)確,對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師也會(huì)起到越來(lái)越重要的作用。

[參考文獻(xiàn)]

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篇5

關(guān)鍵詞：超聲；胎兒；腦積水

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783(2012)03-0480-01

胎兒腦積水屬神經(jīng)管畸形，發(fā)病率約為0.2%,是最常見(jiàn)的畸形之一。胎兒腦積水是指腦積液過(guò)多地積聚于腦室系統(tǒng)內(nèi)，致使腦室系統(tǒng)擴(kuò)張和壓力升高，重度腦積水威脅著胎兒的生命和后天的智力發(fā)育,并可致孕婦難產(chǎn)。及早診斷,及早終止妊娠至關(guān)重要,如何在孕期確診已發(fā)生的腦積水，使出生缺陷降到最低限度是我們關(guān)心的問(wèn)題。超聲檢查給胎兒腦積水的診斷帶來(lái)了質(zhì)的變化，其方法簡(jiǎn)便、可靠，具有重要的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

孕婦年齡30歲，G2P1，孕26周時(shí)曾在本院檢查未見(jiàn)明顯異常，孕34周來(lái)常規(guī)檢查，自述32周時(shí)曾在當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院檢查未見(jiàn)異常。無(wú)服用致畸藥物史，否認(rèn)毒物、射線(xiàn)接觸史。使用麥迪遜6000型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率3.5 MHz。受檢者取仰臥位，常規(guī)超聲檢查胎兒頭面部、脊柱、胸腹腔臟器、四肢和臍帶、羊水和胎盤(pán)等情況。在檢查胎兒頭顱時(shí),顯示胎兒丘腦水平(BPD),測(cè)量雙頂徑,然后做多方位檢查,觀察有無(wú)腦室增寬、變形,測(cè)量側(cè)腦室比例(中線(xiàn)至側(cè)腦室距離/中線(xiàn)至顱骨內(nèi)緣距離),判斷胎兒腦積水程度，有無(wú)其他伴發(fā)畸形。

2 結(jié)果

超聲診斷腦積水主要依據(jù)是腦室擴(kuò)張和腦中線(xiàn)偏位，聲像圖特征：腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)張呈無(wú)回聲區(qū)，脈絡(luò)叢被擠壓懸掛于腦室內(nèi)，雙側(cè)丘腦顯示欠清，第三腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)受壓菲薄，貼近顱骨板；胎兒雙頂徑較同孕周明顯增大，雙頂徑與股骨明顯不成比例。雙頂徑測(cè)量雖不能作為本病診斷的唯一依據(jù)，但頭圍和雙頂徑明顯增大，作為間接征象。未見(jiàn)明顯其它伴發(fā)畸形。一經(jīng)確診為腦積水，應(yīng)及早引產(chǎn)。處理時(shí)應(yīng)以母體免受傷害為原則。［1］本例產(chǎn)婦經(jīng)婦產(chǎn)科慎重引產(chǎn)后證實(shí)。

3 討論

3.1 胎兒腦積水的病理分析為了了解腦積水的病理生理學(xué)，我們必須首先了解腦脊液流動(dòng)的正常動(dòng)力。腦脊液由兩個(gè)完全不同的過(guò)程產(chǎn)生，產(chǎn)量大約為 0.33 毫升 / 分鐘。起營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)腦及脊髓、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力的作用。腦脊液產(chǎn)生是一個(gè)需能過(guò)程，這個(gè)過(guò)程由位于側(cè)腦室、三腦室及四腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢完成。剩下的腦脊液作為腦與白質(zhì)代謝的副產(chǎn)品產(chǎn)生。在正常環(huán)境下，當(dāng)腦脊液產(chǎn)生后，腦室內(nèi)的腦脊液通過(guò)一系列的狹窄從一個(gè)間隔流到下一個(gè)間隔。開(kāi)始的間隔為側(cè)腦室，通過(guò) Monro 孔到第三腦室。從第三腦室經(jīng)導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室。從這里經(jīng)第四腦室流出孔(Luschka and Magendie) 流入環(huán)池內(nèi)，在這里與從脊髓蛛網(wǎng)膜下腔(SSAS) 來(lái)的腦脊液匯合。最后，腦脊液進(jìn)入皮層蛛網(wǎng)膜下腔通過(guò)特殊的器官-蛛網(wǎng)膜顆粒吸收進(jìn)入矢狀竇，正常情況下維持一種動(dòng)態(tài)平衡，腦脊液循環(huán)通路上任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，均可導(dǎo)致腦積水。常見(jiàn)為大腦導(dǎo)水管的狹窄，中隔形成、分叉或周?chē)z質(zhì)增生，其次為第四腦室出口粘連、阻塞等原因引起腦脊液循環(huán)阻滯，阻塞可能為完全性或部分性，部分性阻塞可因腦脊液分泌和吸收重新建立平衡而使疾病過(guò)程緩解，但大多數(shù)病例呈進(jìn)行性發(fā)展。［2］本例考慮完全性阻塞所致

3.2 胎兒腦積水的超聲診斷價(jià)值:胎兒腦積水屬多基因遺傳疾病，可有家族史，目前尚無(wú)有效的解除方法，孕婦多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，產(chǎn)前診斷十分困難，目前診斷胎兒畸形的方法比較多，而超聲顯像能清晰地顯示胎兒輪廓及積水程度，使絕大多數(shù)先天畸形胎兒得以檢出，在優(yōu)生篩選中有著重要的價(jià)值。腦積水貴在早期診斷、早期處理，若至臨產(chǎn)，多導(dǎo)致難產(chǎn)，并發(fā)癥高，子宮破裂是最大的危險(xiǎn)。應(yīng)用超聲顯像診斷胎兒腦積水方便可靠，并可能在妊娠17周～22周作出早期診斷，但20孕周以前診斷腦積水需謹(jǐn)慎，因?yàn)榇藭r(shí)側(cè)腦室可有暫時(shí)性失調(diào)現(xiàn)象，即在20孕周前發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)張，需隨訪復(fù)查；后期雙頂徑往往大于11 cm，增長(zhǎng)速度快；本例孕婦在32周檢時(shí)正常，而34周時(shí)雙頂徑達(dá)11.6cm。除超聲應(yīng)詳細(xì)檢查胎兒形體結(jié)構(gòu)及心臟外，還應(yīng)建議進(jìn)行臍血穿刺染色體核型分析［3］。遺憾的是本例孕婦未補(bǔ)充葉酸，亦未做染色體核型分析。綜上所述，超聲檢查胎兒腦積水具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、準(zhǔn)確可靠等優(yōu)點(diǎn)，是目前診斷胎兒腦積水的首選方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂(lè)杰， 主編. 婦產(chǎn)科學(xué).第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:133

篇6

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)超聲 產(chǎn)前診斷 缺陷胎兒 隨訪 妊娠結(jié)局

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）5-389-02

孕中期系統(tǒng)超聲檢查以其無(wú)創(chuàng)性和較高準(zhǔn)確性，成為臨床產(chǎn)前診斷的一個(gè)重要檢查手段，也成為孕婦們期望值極高的一項(xiàng)檢查內(nèi)容。然而受限于各種因素，超聲檢查也有其局限性。本文通過(guò)475例系統(tǒng)超聲診斷異常者的隨訪，旨在了解這些異常者對(duì)妊娠結(jié)局的選擇和胎兒出生后的情況，建立起正常的信息反饋機(jī)制，促進(jìn)超聲診斷水平的提高。

1 資料與方法

1.1 隨訪對(duì)象：2008―2010年在我院產(chǎn)科系統(tǒng)超聲門(mén)診診斷出胎兒結(jié)構(gòu)異常的孕婦

1.2 方法 系統(tǒng)超聲檢查由經(jīng)過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳培訓(xùn)合格的高年資醫(yī)師操作，診斷由2名主任醫(yī)師同時(shí)確認(rèn)完成。儀器使用GE730專(zhuān)家版超聲儀。隨訪采取電話(huà)詢(xún)問(wèn)的方式，由醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 隨訪總體情況 系統(tǒng)超聲檢查有異象770例，因電話(huà)號(hào)碼有誤、電話(huà)號(hào)碼變更、電話(huà)無(wú)人接聽(tīng)等原因未能隨訪成功295例，有效隨訪病例為475例，有效隨訪率為61.7%。超聲診斷異常后選擇引產(chǎn)的孕婦400例，占隨訪病例的84.2%，選擇繼續(xù)妊娠直至分娩的孕婦75例，占隨訪病例的15.8%。各種結(jié)構(gòu)異常及隨訪情況見(jiàn)下表。

2.2 各類(lèi)別結(jié)構(gòu)異常隨訪詳情

2.2.1 嚴(yán)重或致死性缺陷 嚴(yán)重或致死性結(jié)構(gòu)異常如：神經(jīng)管缺陷、臟器外翻、多發(fā)畸形、淋巴水囊瘤，孕婦選擇引產(chǎn)的比率為100%，引產(chǎn)后全部確認(rèn)診斷。

2.2.2 腦積水和側(cè)腦室增寬 超聲診斷腦積水征象者（側(cè)腦室＞10mm）42例，有效隨訪27例，其中選擇引產(chǎn)的孕婦23例，出生4例。4例中2例為超聲診斷側(cè)腦室增寬，生后嬰兒外觀及表現(xiàn)正常，未作專(zhuān)項(xiàng)檢查，另2例為超聲檢查提示腦積水，生后外觀及表現(xiàn)正常，未作專(zhuān)項(xiàng)檢查。

2.2.3 唇腭裂 超聲診斷唇腭裂130例，有效隨訪85例，全部確認(rèn)存在唇腭裂。其中選擇引產(chǎn)的孕婦81例，出生4例。4例中2例唇腭裂加入我市免費(fèi)唇腭裂矯治項(xiàng)目中，1例唇裂回原籍矯治，1例唇裂因其他疾病于生后16天死亡。

2.2.4 肢體短縮和缺指 超聲診斷肢體短縮和缺指42例，有效隨訪25例，其中選擇引產(chǎn)的孕婦22例，出生3例。3例中1例為超聲提示四肢短小，生后檢查發(fā)育正常，1例為超聲提示左臂短小、缺指，生后得到確認(rèn)，1例為超聲提示單側(cè)手指異常，生后確認(rèn)缺指。

2.2.5 呼吸系統(tǒng)異常 超聲診斷呼吸系統(tǒng)缺陷18例，有效隨訪8例，其中選擇引產(chǎn)的孕婦5例，出生3例。3例中1例肺囊腺瘤生后小兒無(wú)異常表現(xiàn)，未作檢查，1例肺囊腺瘤隨診至孕末期恢復(fù)正常，1例隔離肺，生后小兒無(wú)異常表現(xiàn)，未作檢查。

2.2.6 消化系統(tǒng)異常 超聲診斷消化系統(tǒng)缺陷29例，有效隨訪20例，其中選擇引產(chǎn)的孕婦12例，出生8例。8例中4例生后手術(shù)證實(shí)缺陷仍存在，2例生后情況較差數(shù)日后死亡，2例生后正常。

2.2.7 泌尿系統(tǒng)異常 超聲診斷泌尿系統(tǒng)缺陷68例，有效隨訪37例，其中選擇引產(chǎn)的孕婦22例，出生17例。17例中11例生后缺陷仍存在或有好轉(zhuǎn)，4例生后無(wú)異常表現(xiàn)，但未作超聲檢查，1例隨診到妊娠末期，恢復(fù)正常后分娩，1例32周早產(chǎn)死亡。

2.2.8 先心病 超聲提示心臟結(jié)構(gòu)異常200例，有效隨訪137例，其中選擇引產(chǎn)的孕婦107例，出生27例。27例中12例生后超聲檢查或心臟聽(tīng)診仍有異常，8例生后一般情況良好，未作超聲檢查，7例生后超聲檢查或心臟聽(tīng)診正常。

3 討論

3.1 隨訪是提高產(chǎn)科超聲診斷水平的重要手段

我院是全市的產(chǎn)前診斷中心，承擔(dān)著全市產(chǎn)科超聲的轉(zhuǎn)會(huì)診工作，風(fēng)險(xiǎn)壓力大，提高超聲診斷的精準(zhǔn)性是我們不斷的追求。臨床工作因?yàn)楣ぷ髁看螅⒅卦\斷和治療，很少關(guān)注隨訪。然而產(chǎn)科超聲診斷關(guān)系到胎兒的取舍，引產(chǎn)或出生后胎兒的情況與我們的診斷密切相關(guān)。所以我們認(rèn)為，獲得診斷后分散到各醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)處理的異常病例的反饋信息，是我們回顧性總結(jié)提高的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在不引起醫(yī)療糾風(fēng)的前提下，有效地隨訪可以了解超聲診斷的符合率，對(duì)提高超聲診斷水平很有意義。

3.2 影響隨訪效果的因素

3.2.1 醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范填寫(xiě)

我們總共記錄了770名超聲異常的孕婦信息，由于信息不全、信息錯(cuò)誤、信息變更等因素，我們只聯(lián)系到了475例孕婦和家屬，有效隨訪率只有61.7%，其中因醫(yī)務(wù)人員信息記錄不全、信息記錄錯(cuò)誤而發(fā)生的信息無(wú)效占50%以上，這對(duì)有效利用醫(yī)療信息是很大損失。因此規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療文書(shū)的填寫(xiě)應(yīng)成為每個(gè)醫(yī)生的基本素養(yǎng)，醫(yī)療信息齊全，醫(yī)學(xué)研究才能有一個(gè)更好的環(huán)境。

3.2.2 端正隨訪的出發(fā)點(diǎn)

被隨訪者大都剛經(jīng)歷過(guò)異常妊娠、引產(chǎn)的精神和軀體的創(chuàng)傷，隨訪對(duì)患者無(wú)疑是不良刺激，如何獲得被隨訪者認(rèn)同，是隨訪成功的關(guān)鍵。我們派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生隨訪，要求隨訪者首先要有正確的理念：主要是為受訪者提供盡可能的幫助，指導(dǎo)受訪者如何做好下一次妊娠的準(zhǔn)備。其次才是獲取對(duì)我們有用的信息。同時(shí)還要解答好患者的疑惑、不理解、甚至質(zhì)疑和不滿(mǎn)。

在475例隨訪到的病例中，只有2例被訪者只說(shuō)結(jié)果不說(shuō)詳情，其他隨訪者均能很好配合。通過(guò)隨訪，患者獲得了必要的優(yōu)孕知識(shí)，醫(yī)院獲得了很好的信任度，我們也獲得了有利于提高診斷水平的信息。隨訪其實(shí)不是負(fù)擔(dān)，而是臨床醫(yī)療之外的另一種收獲。

3.3 對(duì)處于動(dòng)態(tài)中的胎兒結(jié)構(gòu)異常，要給予科學(xué)合理的指導(dǎo)

腦積水、先心病屬于動(dòng)態(tài)變化中的胎兒結(jié)構(gòu)異常，在做出診斷時(shí)要慎重，要根據(jù)不同程度、不同類(lèi)型給予不同指導(dǎo)意見(jiàn)，正確導(dǎo)向孕婦對(duì)胎兒的取舍。

3.4 對(duì)不影響人體重要功能的胎兒缺陷，要體現(xiàn)知情選擇

輕度的唇腭裂和缺指并指是不影響人體重要生理功能的缺陷，可以通過(guò)生后的矯治補(bǔ)償功能，并且還有貧困救助計(jì)劃幫助矯治上有經(jīng)濟(jì)困難的家庭，要充分告知孕婦，以便孕婦做出符合自己意愿的選擇。

3.5 對(duì)診斷偏差的病例及時(shí)討論，提高診斷水平

及時(shí)反饋隨訪信息，對(duì)診斷有偏差的病例要提取影像資料組織病例討論，不斷提高超聲診斷水平。

3.6 引導(dǎo)、鼓勵(lì)孕婦對(duì)引產(chǎn)胎兒尸檢和染色體檢查

在隨訪的475例病例中，僅有3例引產(chǎn)后胎兒做了尸檢（占0.75%）并且大部分孕婦都沒(méi)得到醫(yī)生關(guān)于尸檢的建議。另外也只有12例引產(chǎn)胎兒做了染色體檢查（占3%）。這對(duì)內(nèi)臟畸形和多發(fā)性畸形的最終診斷是一個(gè)損失。

參考文獻(xiàn)

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篇7

1  病歷摘要

患者，33歲，因“陰道不規(guī)則流血20余天”就診?；颊?年前患腰椎結(jié)核，已愈?；楹?2年未育，痛經(jīng)。超聲檢查：縱切面見(jiàn)兩個(gè)子宮回聲結(jié)構(gòu)及清晰內(nèi)膜回聲線(xiàn)；橫切面見(jiàn)子宮呈前大后小不對(duì)稱(chēng)“蝴蝶征”，并各含宮腔內(nèi)膜回聲線(xiàn)，接近陰道處見(jiàn)橫寬陰道內(nèi)有兩個(gè)陰道氣線(xiàn)回聲。左側(cè)子宮不均勻增大，大小為12.6cm×9.4cm×8.0cm,輪廓線(xiàn)尚規(guī)則，宮腔內(nèi)膜回聲線(xiàn)清晰居中，肌層回聲稍增強(qiáng)，肌層內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等、彌漫分布的囊實(shí)混合性回聲區(qū)，最大1.1cm，形態(tài)不規(guī)整，邊緣欠規(guī)則，無(wú)包膜回聲。右側(cè)子宮亦增大，大小為9.1cm×7.3cm×6.0cm，輪廓線(xiàn)規(guī)則，子宮腔內(nèi)膜回聲線(xiàn)居中，厚達(dá)0.9cm,伴淺聲影，前壁肌層內(nèi)見(jiàn)一大小為3.3cm×2.9cm圓形低回聲區(qū)，邊緣不清，無(wú)包膜回聲，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀及斑狀強(qiáng)回聲相混雜。膀胱內(nèi)左后方見(jiàn)一大小為2.6cm×1.9cm囊腫樣膨出，且囊壁光環(huán)緩慢而有節(jié)律地膨大和縮小。超聲診斷：（1）雙子宮雙陰道；（2）左側(cè)子宮肌層結(jié)核；（3）右側(cè)子宮腺肌病伴子宮內(nèi)膜增殖癥；（4）膀胱內(nèi)左輸尿管囊腫。婦科檢查：見(jiàn)左右兩個(gè)陰道，均通暢。雙側(cè)宮頸光滑。右側(cè)子宮前位，稍大，約7cm×9cm，質(zhì)中等，壓痛（-）；左側(cè)子宮前位，增大，約11cm×13cm，質(zhì)硬，表面光滑，壓痛（-）。兩子宮關(guān)系密切，活動(dòng)欠佳，雙側(cè)附件未觸及異常。手術(shù)所見(jiàn)：左側(cè)子宮散在干酪樣物質(zhì)，右側(cè)子宮均勻增大，膀胱內(nèi)左輸尿管囊腫。病理診斷：左側(cè)子宮肌層結(jié)核；右側(cè)子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜增生期改變；輸尿管囊腫。

2  討論

子宮肌層結(jié)核系肺外結(jié)核，臨床罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)超聲文獻(xiàn)報(bào)道。其病理為結(jié)核桿菌經(jīng)血道、淋巴管播散生殖系統(tǒng)所致。雙子宮雙陰道為全段副中腎管未會(huì)合而形成［1］。膀胱內(nèi)輸尿管囊腫是一種先天性異常，發(fā)病原因不明［2］。子宮腺肌病系子宮內(nèi)膜由基底層向肌層生長(zhǎng)，局限于子宮肌層生長(zhǎng)所致［3］。

子宮肌層結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，結(jié)合臨床和聲像圖特征，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，多方位、多角度仔細(xì)觀察，可以正確診斷。該患者有結(jié)核病史，久婚未育，子宮觸診質(zhì)硬。超聲顯示子宮肌層內(nèi)彌漫分布的囊實(shí)混合性回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)整且無(wú)包膜回聲，而患者又無(wú)感染癥狀及觸壓痛，依次可與子宮肌炎、子宮內(nèi)膜炎等疾病相鑒別。故超聲診斷為子宮肌層結(jié)核。雙子宮雙陰道和子宮腺肌病臨床較常見(jiàn)，綜合超聲聲像圖特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，較易正確診斷和鑒別。

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篇8

R714.56【關(guān)鍵詞】 臍帶繞頸;超聲診斷;胎兒;

正常臍帶長(zhǎng)約30～70cm，超過(guò)70cm則為臍帶過(guò)長(zhǎng)，過(guò)長(zhǎng)的臍帶容易縫繞胎兒，最常見(jiàn)的是臍帶繞頸，超聲檢查可作出診斷[1]。B超檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)掃描胎兒頸部，于胎兒頸部的橫向及縱向掃描都可以顯示頸上方的臍帶回聲，臍帶繞頸時(shí)在胎兒頸上方呈平行的點(diǎn)狀或等號(hào)狀回聲。對(duì)2013年6月～2014年10月我科檢查的晚期妊娠婦女20例進(jìn)行B超檢查分析如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的晚期妊娠婦女20例，年齡24～38歲，平均28歲;孕齡32～41周，平均孕齡37.5周。

1.2檢查方法 使用LOGIQ3超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，孕婦仰臥于診斷床上，妊娠中、晚期檢查時(shí)，用縱切、橫切，細(xì)致觀察臍帶回聲，特別注意胎兒頸部及頭部周?chē)袩o(wú)臍帶回聲，如有條件也可用彩色多普勒及頻譜多普勒觀察。

1.3 結(jié)果 胎兒臍帶繞頸其中繞頸一周12例，繞頸二周6例，繞頸三周及三周以上1例。

2 超聲診斷

臍帶纏繞處的胎兒體表均有表現(xiàn)：①臍帶纏繞處的表皮有明顯的壓跡;②壓跡的上方可見(jiàn)有圓形或扁圓形的小衰減包塊，彩色多普勒為一小彩團(tuán)，此為纏繞處的臍帶橫切面;③小衰減包塊內(nèi)可見(jiàn)短光條或小等號(hào)，此為臍帶內(nèi)的血管壁回聲;④以小衰減包塊為中央，慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)探頭90°，可尋找出纏繞胎頸的一段臍帶，為一條衰減的帶狀回聲，彩色多普勒為一彩條。臍帶繞頸周數(shù)不同，聲像圖表現(xiàn)也不同[2]。①臍繞頸1周：胎兒頸背面皮膚有U字形壓跡，上方有一小圓形包塊，內(nèi)含小短光條;②臍繞頸2周：胎兒頸背面皮膚壓跡呈W形，其上方有相連的兩個(gè)衰減圓形小包塊，很像帶殼的花生，內(nèi)含短光條;③臍繞頸三或四周：胎兒頸背部皮膚呈鋸齒狀壓跡，其上方有一長(zhǎng)串念珠樣衰減包塊，內(nèi)可見(jiàn)短光條或斷續(xù)的光點(diǎn);④臍繞體、肢則可在胎體表皮有U形或W形壓跡，壓跡多在胯部或腋下，其上有小衰減圓形包塊。一般纏繞體或肢1周，多可自我解脫，但如纏繞多周，而壓跡很深者亦可危及胎兒生。

3 討論

臍帶繞頸是胎兒死產(chǎn)的原因之一，B超檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)掃描胎兒頸部，于胎兒頸部的橫向及縱向掃描都可以顯示頸上方的臍帶回聲，臍帶繞頸時(shí)在胎兒頸上方呈平行的點(diǎn)狀或等號(hào)狀回聲。在頸前方見(jiàn)到臍帶回聲不一定是臍帶繞頸，在頸前、后方同時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶則臍帶繞頸的機(jī)會(huì)大。用灰階超聲不易掃查清楚環(huán)繞的臍帶像，彩色超聲對(duì)于臍帶繞頸有特殊的診斷價(jià)值，縱切時(shí)頸前方有臍帶則呈鮮艷的點(diǎn)狀紅藍(lán)色，橫向掃描在胎兒頸部可見(jiàn)鮮艷的花環(huán)狀臍帶繞頸的彩色圖像。臍帶繞頸對(duì)胎兒造成多大程度的危害，從文獻(xiàn)及我們的研究結(jié)果觀察并不對(duì)胎兒造成即時(shí)危害。應(yīng)用脈沖多普勒超聲測(cè)量臍帶近胎兒端及近胎盤(pán)端臍動(dòng)脈血流，通過(guò)對(duì)RI及PI的測(cè)算結(jié)果比較，繞頸兩端的臍血流無(wú)顯著差別。說(shuō)明繞頸對(duì)孕時(shí)胎兒血液供應(yīng)無(wú)大影響，但對(duì)有臍帶繞頸胎兒分娩及采取何種方式結(jié)束分娩則有重要的提示作用。

臍帶繞頸或繞體二維超聲觀察已顯示很清楚，一般不會(huì)漏診。近來(lái)如利用彩色多普勒則更準(zhǔn)確。在實(shí)踐過(guò)程中超聲診斷有時(shí)與分娩時(shí)不相符合，為此我們對(duì)臍繞頸的孕婦進(jìn)行了跟蹤檢查（孕24～40周），按每2～3周進(jìn)行一次B超檢查，直至分娩[3]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)6例有臍帶纏頸自行解脫，占8.6%。臍繞頸的自行解脫或纏繞與以下因素有關(guān)：①月份較小而羊水較多孕婦，胎兒活躍容易有臍纏繞也易于解脫;②臍帶過(guò)長(zhǎng)容易纏繞;③臍纏繞診斷時(shí)間距離分娩期越近診斷準(zhǔn)確率越高。

超聲檢查臍帶繞頸的時(shí)間應(yīng)選擇在臨產(chǎn)前和分娩前。愈臨近分娩，其結(jié)果愈可靠（準(zhǔn)確率97%）。妊娠30周前因胎兒活動(dòng)，纏繞的臍帶可解脫或再纏繞（準(zhǔn)確率僅80%左右）。臍帶繞頸征象伴有胎兒心動(dòng)過(guò)緩或不齊，提示胎兒窘迫，應(yīng)即時(shí)報(bào)告并采取緊急措施。檢查時(shí)盡可能清楚地顯示胎兒頸背部長(zhǎng)軸切面，頸部橫斷掃查范圍應(yīng)盡量包括頸部?jī)蓚?cè)及腹側(cè)，尋找有無(wú)臍帶交叉[4]。掃查時(shí)探頭不宜重壓孕婦腹壁，以免胎兒頸部周?chē)难蛩粩D壓而減少，影響診斷。頸部U形壓跡要與稍胖胎兒頸肩交界處皮膚皺褶形成的V形相鑒別，并注意近場(chǎng)聚集和防止偽象的干擾。單純出現(xiàn)頸背U形壓跡和彩色血流尚不足以確定診斷。應(yīng)同時(shí)在胎兒腹側(cè)出現(xiàn)彩色血流或有W形壓跡方可肯定。因?yàn)槟殠Э捎擅骖a、眼眶前和肩部繞過(guò)，而未形成繞頸。當(dāng)孕婦臥位檢查因羊水較少不易辨別臍帶繞頸時(shí)可以改用站立位。羊水因重力關(guān)系向羊膜腔下方聚焦，對(duì)二維超聲顯示有幫助。用高敏感度彩色超聲無(wú)需改變。

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篇9

[關(guān)鍵詞] 腹部超聲；會(huì)陰超聲；超聲診斷；前置胎盤(pán)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）06（b）-0119-03

前置胎盤(pán)是妊娠晚期陰道無(wú)痛性出血的主要原因之一，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.24%～1.57%[1]，若處理不當(dāng)，可危及母嬰生命安全。明確診斷并準(zhǔn)確判斷其類(lèi)型是臨床處理的關(guān)鍵。超聲檢查胎盤(pán)定位是目前診斷前置胎盤(pán)的首選方法。經(jīng)腹檢查是常用的超聲探查方法，但假陰性或假陽(yáng)性率較高，本院應(yīng)用經(jīng)腹（TAS）聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲（TPS）檢查診斷前置胎盤(pán)，提高了診斷符合率。本文通過(guò)對(duì)2010年1月～2012年12月在本院住院并經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)證實(shí)為前置胎盤(pán)的113例孕婦超聲檢查和臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年12月在本院住院并經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)證實(shí)為前置胎盤(pán)的113例孕婦，年齡19～43歲，平均（26.0±3.1）歲，孕周28～41周，平均（34.0±3.5）周，孕次1～5次，其中有人工流產(chǎn)史71例，剖宮產(chǎn)史47例，多胎史12例，引產(chǎn)史9例，高齡產(chǎn)婦36例，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦72例。孕期有不同程度陰道流血史78例，無(wú)陰道流血史35例。

1.2 儀器與方法

使用GE VOLUSON 730 Expert型超聲診斷儀，探頭頻率為2～9 MHz。先行經(jīng)腹超聲檢查，孕婦取仰臥位，適度充盈膀胱，常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查胎兒及其附屬物，然后將探頭置于恥骨聯(lián)合上方做縱、橫、斜切掃查，在清晰顯示宮頸內(nèi)口時(shí)，觀察胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，并測(cè)量?jī)烧咧g的距離，記錄并保存圖象。對(duì)臨床可疑前置胎盤(pán)，經(jīng)腹超聲檢查不能清晰顯示胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系者再進(jìn)一步行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。囑孕婦排空膀胱，仰臥取膀胱截石位，檢查前于探頭上涂少量耦合劑，套上一次性薄膜手套，排出空氣，然后在套外再涂消毒耦合劑，將探頭置于患者會(huì)，循陰道方向作矢狀切面掃查，并左右側(cè)動(dòng)探頭，調(diào)節(jié)增益，在圖像能清晰顯示宮頸內(nèi)口時(shí)，觀察胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系并測(cè)量，記錄并保存圖像。將經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后臨床診斷結(jié)果相比較。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為3種類(lèi)型[2]，（1）中央性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)實(shí)質(zhì)部分完全覆蓋子宮頸內(nèi)口；（2）邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣緊靠宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口；（3）低置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)腹超聲對(duì)前置胎盤(pán)的診斷結(jié)果

經(jīng)腹超聲診斷為前置胎盤(pán)符合者93例，其中中央性前置胎盤(pán)35例，邊緣性前置胎盤(pán)37例，低置胎盤(pán)21例，漏診12例，其中5例為后壁及側(cè)后壁型邊緣性前置胎盤(pán)，7例為后壁及側(cè)后壁型低置胎盤(pán)，誤診8例，3例側(cè)后壁型低置胎盤(pán)誤診為邊緣性前置胎盤(pán)，3例后壁型邊緣性前置胎盤(pán)誤診為中央性前置胎盤(pán)，2例前壁型低置胎盤(pán)誤診為邊緣性前置胎盤(pán)。診斷符合率為82.30%（93/113）。

2.2 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前置胎盤(pán)的診斷結(jié)果

聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲后，其中漏診的9例及誤診的8例得以糾正，另有3例仍被漏診，3例均為后壁及側(cè)后壁型低置胎盤(pán)。診斷符合率提高到97.35%（110/113）。經(jīng)會(huì)陰超聲可清晰顯示宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)下緣的關(guān)系（圖1）。

A：經(jīng)腹部超聲檢查，因胎頭遮擋，胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口顯示不清，無(wú)法判斷胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系（FH：胎頭；CX：宮頸；PL：胎盤(pán)；BL：膀胱）；B：同一病例，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，可清楚顯示胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口，顯示胎盤(pán)下緣位于宮頸內(nèi)口邊緣，為邊緣性前置胎盤(pán)

圖1 經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲檢查比較

2.3 經(jīng)腹與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前置胎盤(pán)的診斷結(jié)果比較

經(jīng)腹與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前置胎盤(pán)的診斷符合率分別為82.30%、97.35%，兩者比較，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前置胎盤(pán)診斷符合率明顯優(yōu)于單純經(jīng)腹超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.99，P < 0.05）。另外，本組113例前置胎盤(pán)中，前壁型前置胎盤(pán)51例，經(jīng)腹超聲確診49例，診斷符合率為96.08%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲確診51例，診斷符合率為100.00%，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。后壁和側(cè)后壁型前置胎盤(pán)62例，經(jīng)腹超聲確診44例，診斷符合率70.97%，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲確診59例，診斷符合率為95.16%，兩者比較，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)后壁和側(cè)后壁型前置胎盤(pán)診斷符合率明顯優(yōu)于單純經(jīng)腹超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.90，P < 0.05）。

同時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入12例（中央性9例、邊緣性3例），低置胎盤(pán)并臍帶先露1例，邊緣性前置胎盤(pán)并臍血管前置1例（帆狀胎盤(pán)）。

3 討論

胎盤(pán)的正常附著處在子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁或?qū)m底。如果妊娠晚期胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)的發(fā)生與多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)等引起的子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)；也可能與胎盤(pán)面積過(guò)大、副胎盤(pán)及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等因素有關(guān)[3]。在高齡孕婦及多胎妊娠中，前置胎盤(pán)的發(fā)生率亦可增加[4]。

妊娠晚期無(wú)痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤(pán)的主要癥狀。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，而附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口及其周?chē)奶ケP(pán)不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分胎盤(pán)自其附著處剝離而引起出血。陰道出血時(shí)間的早晚、反復(fù)發(fā)生的次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有很大的關(guān)系。超聲檢查是目前診斷前置胎盤(pán)的首選方法。超聲檢查可進(jìn)行胎盤(pán)定位，動(dòng)態(tài)觀察胎盤(pán)遷移[5]。通過(guò)觀察胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，從而判斷前置胎盤(pán)的各種類(lèi)型。在中孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)的胎盤(pán)位置低，甚至超過(guò)宮頸內(nèi)口，多數(shù)會(huì)發(fā)生胎盤(pán)遷移，至足月移至正常位置，因此不宜過(guò)早診斷前置胎盤(pán)，需定期觀察。若無(wú)陰道出血癥狀，妊娠28周前一般不下診斷，可提示胎盤(pán)前置狀態(tài)[2]。

經(jīng)腹超聲檢查是目前診斷前置胎盤(pán)的常規(guī)方法，其掃查范圍廣，可從整體上觀察子宮及胎兒情況，對(duì)前壁胎盤(pán)下緣位置的判斷較容易。但孕婦需適度充盈膀胱，膀胱不夠充盈宮頸顯示不清，容易漏診；膀胱過(guò)度充盈則子宮下段受壓易誤診為宮頸導(dǎo)致假陽(yáng)性。另外妊娠晚期胎兒先露部下降，后壁或側(cè)后壁胎盤(pán)常被胎先露遮擋，不能充分顯示胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，容易漏診或誤診[2]。當(dāng)胎先露過(guò)低、孕婦肥胖或下腹部有瘢痕時(shí)，亦可影響觀察而出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。本研究中經(jīng)腹超聲漏診的12例及誤診的6例均為妊娠晚期后壁或側(cè)后壁型邊緣性前置或低置胎盤(pán)，分析原因系妊娠晚期胎先露位置較低且相對(duì)固定，胎先露后方的衰減削弱了對(duì)后壁或側(cè)后壁胎盤(pán)位置的觀察。另外將2例前壁型低置胎盤(pán)誤診為邊緣性前置胎盤(pán)，分析原因系孕婦肥胖、下腹部瘢痕及胎先露過(guò)低等因素影響觀察。

經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可顯示尿道、陰道、直腸壁、膀胱、宮頸及子宮體下段，尤其是接近子宮頸內(nèi)口處顯示較為理想，對(duì)中央性、邊緣性前置胎盤(pán)均能明確診斷，尤其對(duì)腹部超聲不易發(fā)現(xiàn)的后壁及側(cè)后壁型邊緣性前置胎盤(pán)，經(jīng)會(huì)陰超聲均能獲得滿(mǎn)意結(jié)果。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查無(wú)痛苦及損傷，無(wú)明顯禁忌證，無(wú)需充盈膀胱，無(wú)胎兒遮擋，不受患者肥胖、下腹部瘢痕等因素影響，使用方便，孕婦也易于接受，可作為妊娠晚期前置胎盤(pán)常規(guī)的篩選方法。因檢查時(shí)無(wú)需充盈膀胱，可避免因膀胱充盈不良或過(guò)度充盈造成的漏診或誤診，為患者尤其是急診患者節(jié)約了就診時(shí)間，減輕了患者膀胱充盈時(shí)的不適感，當(dāng)陰道出血量多，孕婦情況危急而無(wú)法充盈膀胱時(shí)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可作為診斷前置胎盤(pán)的首選方法。但經(jīng)會(huì)陰超聲顯示范圍局限，其探測(cè)深度只能達(dá)到靠近宮頸內(nèi)口處的子宮下段[6]，對(duì)超出盆腔的宮體上部的低置胎盤(pán)或正常位置胎盤(pán)顯示不滿(mǎn)意。本研究中經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲漏診3例后壁及側(cè)后壁型低置胎盤(pán)，分析原因系孕婦曾經(jīng)剖宮產(chǎn)造成宮頸內(nèi)口過(guò)高，胎盤(pán)下緣超出經(jīng)會(huì)陰超聲顯示范圍而造成漏診。另外經(jīng)會(huì)陰超聲確診了1例臍帶先露和1例臍血管前置，經(jīng)腹超聲檢查均顯示胎先露與宮頸內(nèi)口之間有臍血管回聲，因胎先露影響而不能確診，進(jìn)一步行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，圖像清晰顯示前者表現(xiàn)為臍帶游離于胎先露下方，后者表現(xiàn)為臍帶附著于胎膜上，并跨過(guò)宮頸內(nèi)口進(jìn)入胎盤(pán)，從而做出明確診斷。

雖然經(jīng)陰道超聲（TVS）也能較清楚地顯示宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)下緣的關(guān)系，但妊娠晚期患者存在陰道壁水腫、胎膜早破及陰道出血等情況時(shí)，采用經(jīng)陰道超聲檢查，會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)和大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且臨床對(duì)前置胎盤(pán)的處理原則是禁止性生活、陰道檢查、檢查、灌腸及任何刺激[7]，所以對(duì)疑似前置胎盤(pán)者臨床不支持陰道超聲檢查，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用。

另外，本組病例同時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入12例（中央性9例、邊緣性3例），其中10例有剖宮產(chǎn)史，2例有多次人工流產(chǎn)史。Dare等[8]研究指出，前置胎盤(pán)是胎盤(pán)植入的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胎盤(pán)植入中約一半系前置胎盤(pán)。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，既往有剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍，有2次以上剖宮產(chǎn)且本次妊娠又為前置胎盤(pán)者其發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39%[9]。因此，對(duì)于瘢痕子宮且本次妊娠為前壁型前置胎盤(pán)患者，應(yīng)注意觀察胎盤(pán)后間隙及其與子宮肌層的附著情況，并加用彩色多普勒觀察局部血流特征，判斷有無(wú)合并胎盤(pán)植入，這對(duì)于正確指導(dǎo)治療和手術(shù)方案的制訂至關(guān)重要。

前置胎盤(pán)的診斷與臨床處理措施息息相關(guān)。經(jīng)超聲診斷前置胎盤(pán)，臨床醫(yī)師往往為了母嬰安全，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對(duì)于中央性前置胎盤(pán)的孕婦，本院常規(guī)根據(jù)臨床剖宮產(chǎn)阿氏切口（隨機(jī)胎盤(pán)邊緣切口）的要求，于剖宮產(chǎn)術(shù)前使用經(jīng)腹超聲對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行三點(diǎn)定位，以便于臨床醫(yī)師術(shù)前對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行設(shè)計(jì)， 避免術(shù)中傷及胎盤(pán)和臍帶，有效地減少了患者產(chǎn)時(shí)的出血量[10]。

綜上所述，當(dāng)臨床懷疑前置胎盤(pán)，經(jīng)腹超聲顯示不滿(mǎn)意時(shí)，應(yīng)聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，兩種方法結(jié)合能揚(yáng)長(zhǎng)避短，相互補(bǔ)充，可明顯提高妊娠晚期前置胎盤(pán)及其并發(fā)癥的診斷符合率，為臨床醫(yī)師診斷和及時(shí)處理提供可靠依據(jù)，為分娩方式和剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇提供幫助，大大減少母嬰并發(fā)癥和死亡率，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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篇10

【關(guān)鍵詞】:子宮疾病;超聲檢查;診斷分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R711【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】1007-8517(2009)01-0103-01

子宮發(fā)育異常是常見(jiàn)的婦科疾病,近年來(lái)經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)率明顯提高｡子宮發(fā)育異常關(guān)系到患者的生育和婦科健康,超聲檢查是診斷此病的首選方法[1]｡我院2006年1月~2007年12月共檢出各類(lèi)子宮發(fā)育異?；颊?3例,現(xiàn)報(bào)道如下｡

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例,年齡19~51歲,平均27.6歲,其中

1.2 方法 取仰臥位,墊高臀部,按輸卵管通水操作,先從宮頸注入生理鹽水10~20ml,再注入2%雙氧水20ml,同時(shí)經(jīng)腹掃查并實(shí)時(shí)觀察[2]｡

2 結(jié)果

超聲檢查與手術(shù)和婦科檢查一致者43例,占92.2%,誤診4例,占7.8%｡誤診病例為:殘角子宮妊娠誤診2例,殘角子宮宮腔內(nèi)積血誤為巧克力囊腫1例,雙子宮并發(fā)子宮肌瘤誤為子宮肌瘤1例｡本組分類(lèi)及檢查結(jié)果見(jiàn)表1｡

3 討論

在各類(lèi)子宮發(fā)育異常中,先天性無(wú)子宮､始基及幼稚子宮均以原發(fā)閉經(jīng)或不孕就診,超聲結(jié)合臨床檢查容易診斷｡

對(duì)稱(chēng)性子宮發(fā)育異?；颊叨嘁匀焉餀z查而被檢出,本組22例中18例(81.8%)因早孕就診,其中6例(33.39%)在外院做人工流產(chǎn)漏刮｡超聲對(duì)此類(lèi)患者檢查準(zhǔn)確率高,雙子宮為兩個(gè)并列的宮體及宮頸;雙角子宮底部增寬向兩側(cè)突出,橫切面呈鞍狀,雙(角)子宮一側(cè)妊娠時(shí)可見(jiàn)該側(cè)妊娠征象,雙側(cè)同時(shí)妊娠時(shí)兩側(cè)均可探及孕囊及其中的胚胎組織;雙角子宮一側(cè)早孕應(yīng)注意與間質(zhì)部妊娠鑒別,妊娠中期應(yīng)警惕將未孕側(cè)宮角誤為子宮肌瘤的可能,縱隔子宮外形正常,它有時(shí)可見(jiàn)宮內(nèi)條索狀間隔｡實(shí)時(shí)觀察下子宮聲學(xué)造影時(shí),雙角子宮表現(xiàn)為造影劑強(qiáng)回聲迅速向兩側(cè)角部充盈,橫切面呈帶狀;縱隔子宮可顯示縱隔結(jié)構(gòu)及被分隔為兩部分的宮腔｡

先天性陰道斜隔,系苗勒氏管向下方延伸時(shí)未能到達(dá)泌尿生殖竇而形成一個(gè)盲端,其解剖特點(diǎn)是:有陰道隔膜,多伴有雙子宮､雙宮頸畸形及斜隔側(cè)腎臟缺如[3]｡本組1例因附道流膿2年就診,系因閉鎖側(cè)陰道隔膜上方有一小孔,其中積血伴化膿性感染｡本病聲像圖有以下特征:探及雙子宮､雙宮頸;穹隆部囊性包塊;陰道斜隔側(cè)腎臟缺如｡

殘角子宮系一側(cè)副中腎管發(fā)育受阻所致,以往術(shù)前診斷較為困難[4]｡本組9例中誤診3例,主要原因是初期對(duì)本病聲像圖表現(xiàn)沒(méi)有認(rèn)識(shí)｡臨床按殘角子宮有無(wú)宮腔以及是否與對(duì)側(cè)子宮相通分成三型,Ⅰ型相通,經(jīng)血外流無(wú)阻,非妊娠期很少有癥狀;Ⅱ型雖有宮腔但頸管閉鎖,經(jīng)血積滯時(shí)聲像圖可為充滿(mǎn)細(xì)小光點(diǎn)的囊性包塊,易與巧克力囊腫混淆;Ⅲ型無(wú)宮腔為宮外實(shí)質(zhì)團(tuán)塊,常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)｡殘角子宮妊娠是較罕見(jiàn)的異位妊娠,表現(xiàn)為:妊娠包塊位于宮外,外形規(guī)則,與子宮分界明顯,無(wú)延續(xù)關(guān)系,妊娠囊居中,多在妊娠中期發(fā)生破裂,子宮聲學(xué)造影顯示造影劑強(qiáng)回聲不能進(jìn)入其中｡因此,對(duì)探及宮外孕囊､具有上述聲像圖表現(xiàn),臨床無(wú)宮外孕癥狀者即應(yīng)考慮為殘角子宮妊娠｡

子宮發(fā)育異?；颊呷焉?產(chǎn)科并發(fā)癥多,妊娠失敗率高,人工流產(chǎn)時(shí)易發(fā)生漏刮及流產(chǎn)不全,或因判斷子宮方向和大小有誤而導(dǎo)致子宮穿孔,足月妊娠者易造成產(chǎn)道梗阻｡殘角子宮妊娠如不及時(shí)診斷､處理,一旦破裂可大量出血而危及生命｡因此,盡早發(fā)現(xiàn)､及時(shí)處理對(duì)于預(yù)防和減少母嬰并發(fā)癥,保障婦女生命安全具有重要意義｡超聲顯像簡(jiǎn)易無(wú)損,對(duì)絕大多數(shù)子宮發(fā)育異常能迅速做出正確診斷,是診斷本病的主要輔助手段｡

參考文獻(xiàn)

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