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篇1

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2016.03.02

近一時期有觀點認(rèn)為，沒有動脈硬化斑塊就沒有血栓，他汀預(yù)防治療動脈粥樣硬化是上游治療，而抗血小板預(yù)防動脈粥樣硬化是下游，因此在他汀時代，動脈粥樣硬化一級預(yù)防不再需要抗血小板藥物治療了。這個觀點值得商榷。

在動脈粥樣硬化一級預(yù)防的他汀時代，抗血小板藥物真的不需要了嗎？這個問題值得思考和爭論。我個人的答案是否定的。毋容置疑，他汀治療對于動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的防治發(fā)揮了非常重要的作用，但是，血栓的風(fēng)險貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)展的始終，ASCVD的發(fā)生發(fā)展與血栓密不可分。早在血管內(nèi)皮損傷和內(nèi)皮功能不全階段，就存在著血栓的風(fēng)險。因此，抗血小板藥物在心血管病的一級預(yù)防中不僅是必需的，而且也是非常重要的。追求循證醫(yī)學(xué)的今天，超過100項隨機(jī)對照臨床試驗匯總分析證明，在心血管高?；颊咧锌寡“逅幬锇⑺酒チ珠L期治療能夠使嚴(yán)重心血管聯(lián)合終點事件發(fā)生率降低約1/9，其中致死性心肌梗死的危險減低1/3，非致死性卒中的危險減低1/4，血管事件死亡率減1/6[1]。

1血栓的風(fēng)險貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)展的始終

血管內(nèi)皮的損傷和血栓形成的過程具有致動脈粥樣硬化的病理性作用。血栓雖然不是心血管疾病的主要危險因素，但卻是許多心血管危險因素伴發(fā)的一種危險。假如沒有血栓的發(fā)生，心肌梗死會減少90%。常理說，動脈粥樣硬化隨著年齡增長逐漸發(fā)生和進(jìn)展，高膽固醇血癥是其最重要的病理性危險因素，控制膽固醇是預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的重中之重。但是，在臨床實踐中，確實存在有些患者的動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展不在常理之中，比如一些年輕的冠心病、早發(fā)心肌梗死，患者的膽固醇水平不高，血壓和血糖正常，有的僅有吸煙一項危險因素，也沒有其他重要的心血管危險因素，冠狀動脈造影顯示斑塊并不彌漫，但血栓負(fù)荷卻很嚴(yán)重；有些初發(fā)急性冠狀動脈綜合征的患者，基礎(chǔ)血脂指標(biāo)并沒惡化，甚至在使用足量他汀的情況下依然重復(fù)發(fā)生斑塊破裂或血栓事件。這些現(xiàn)象表明促發(fā)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的危險因素很多，絕非僅血脂紊亂一項。一些中青年心肌梗死患者在沒有發(fā)生明顯冠狀動脈粥樣硬化之前直接突發(fā)急性心肌梗死的現(xiàn)象，早已成為冠心病一級預(yù)防必要性的重要證據(jù)。這種現(xiàn)象仍值得我們深思，原因何在？吸煙、血管內(nèi)皮炎癥、遺傳、情緒等因素均有可能。如何預(yù)防呢？標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀能夠有效預(yù)防這種心血管突發(fā)事件嗎？如果標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀不能有效控制不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生，強(qiáng)化他汀治療用于ASCVD一級預(yù)防合理嗎？依據(jù)指南的推薦，強(qiáng)化他汀治療只適合于急性冠狀動脈綜合征的二級預(yù)防，顯然單用標(biāo)準(zhǔn)他汀一級預(yù)防療效有限。然而即使超常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)化他汀治療，也無法替代抗血小板藥物的作用。

動脈粥樣硬化血栓形成是影響心、腦血管及外周動脈的全身系統(tǒng)性疾病。血小板在動脈粥樣硬化形成和發(fā)展過程中，起了重要的致病作用。如果說動脈粥樣斑塊的發(fā)生和發(fā)展是必然的，那么斑塊何時何地發(fā)生破裂卻帶有偶然性。斑塊破裂的危險與斑塊性質(zhì)和形態(tài)有關(guān)，與其大小和多少沒有必然關(guān)系。斑塊的破裂是難以防治的，有時甚至是不可阻止和預(yù)知的，而且斑塊破裂幾乎都伴有程度不同的血栓形成。因此，對于動脈粥樣硬化一級預(yù)防來說，抗血小板藥物既參與阻滯斑塊形成的第一道防線，又構(gòu)成抵抗斑塊事件的最后一道防線，他汀聯(lián)合抗血小板藥物協(xié)作治療是合理的，療效更優(yōu)[2]。

2他汀預(yù)防動脈粥樣硬化效果優(yōu)越但存在剩余風(fēng)險

雖然早在九十年代，諸多他汀對心血管疾病一級預(yù)防的臨床研究就已取得舉世矚目的成就，并在以后的幾十年臨床實踐中不斷得到證實，但是眾所周知，與人們實際預(yù)期結(jié)果相比，他汀預(yù)防治療ASCVD的臨床研究依然存在一個幾乎不可逾越的瓶頸，預(yù)防和治療的效果一直局限在一定范圍之內(nèi)。因此，人們也從沒停止尋找其他更理想的治療藥物或更有效的治療方案。

他汀治療用于ASCVD的一級預(yù)防，心血管病的剩余風(fēng)險依然不小，除上述原因外，還與基因和遺傳因素有關(guān)。2003年，有法國學(xué)者發(fā)現(xiàn)遺傳性高膽固醇血癥家族成員攜帶兩種NARC_1突變基因中的一種，他們認(rèn)為這可能就是導(dǎo)致NARC_1蛋白的表達(dá)量增高、最終促使遺傳性高膽固醇血癥發(fā)生的原因[3]。NARC_1基因和NARC_1蛋白被命名為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）。與近年抗PCSK9治療的臨床研究效果比較，他汀的效果顯著不足。可以認(rèn)為動脈粥樣硬化的基因和遺傳因素限制了他汀一級預(yù)防的效果。在動脈粥樣硬化形成過程中，基因和血脂紊亂是主動致病因素，而血栓是促發(fā)和加重因素，抗血小板藥物治療雖然無法針對基因達(dá)到主動的治療作用，但可以主動地預(yù)防血栓形成對動脈粥樣硬化的后續(xù)影響。

隨著IMPROVE_IT研究[4]公布和隨后的DYSIS研究（應(yīng)該是ODYSSEY COMBO Ⅱ研究）[5]發(fā)表，人們開始從降脂治療領(lǐng)域中的3個方面，即抑制膽固醇吸收、阻斷膽固醇合成及促進(jìn)膽固醇分解代謝的途徑，探索降低LDL_C的治療效果。在IMPROVE_IT試驗中，非他汀藥物依折麥布聯(lián)合辛伐他汀治療比辛伐他汀加用安慰劑治療更顯著降低LDL_C水平（1.3mmol/L比1.8mmol/L），更重要的是，依折麥布聯(lián)合辛伐他汀治療還顯著降低了心血管事件。DYSIS研究顯示，PCSK9單克隆抗體治療比依折麥布聯(lián)合辛伐他汀更顯著降低LDL_C水平。由此看來，他汀不僅不是心血管疾病一級預(yù)防的萬能藥物，而且也不是唯一的有效藥物。在心血管疾病一級預(yù)防中，他汀從此不再是單兵作戰(zhàn)了。

3抗血小板藥物治療對動脈粥樣硬化預(yù)防的雙重作用

小劑量阿司匹林腸溶片用于動脈粥樣硬化的一級預(yù)防，最早始于上世紀(jì)七十年代末期。在非他汀時代，大量臨床研究證實，小劑量阿司匹林腸溶片用于動脈粥樣硬化的一級預(yù)防，效價比最佳，長期使用安全性良好，在動脈粥樣硬化一級預(yù)防藥物治療中占有重要的地位，在一級預(yù)防中，阿司匹林用于越高危的人群，減少心血管事件的絕對獲益越大，而出血風(fēng)險在低、中、高危人群相同[6]。所以，越高危的人群，使用阿司匹林一級預(yù)防的凈效益越明顯。因此，多項指南推薦，應(yīng)基于人群的基礎(chǔ)心血管病風(fēng)險的大小決定是否應(yīng)用阿司匹林一級預(yù)防。

2014AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南：10年心血管疾病風(fēng)險>10%的患者推薦使用小劑量阿司匹林腸溶片，每日80mg～160mg。2014年ESC阿司匹林心血管疾病一級預(yù)防意見書指出，首先要評估患者的10年心血管事件風(fēng)險，風(fēng)險>20%可予阿司匹林，10%～20%被視為“潛在適宜人群”可考慮使用，10%的1型或2型糖尿病患者，大多為男性>50歲或女性>60歲且伴有至少1項其他主要危險因素者（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、微量白蛋白尿），應(yīng)使用小劑量阿司匹林作為一級預(yù)防[證據(jù)級別：C]；②10年心血管疾病風(fēng)險為5%～10%，應(yīng)根據(jù)個體臨床情況進(jìn)行判斷[證據(jù)級別：E]。美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）在2016年阿司匹林一級預(yù)防指南和聲明中指出：推薦低劑量（每日75mg～150mg）阿司匹林用于50～69歲心血管風(fēng)險增高人群的心血管疾病及結(jié)直腸癌的一級預(yù)防[8，9]。2013年中國抗血小板專家共識指出：心血管疾病七大主要危險因素為：>55歲的男性和絕經(jīng)后的女性、心血管病家族史、吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病。凡具備三項危險因素者應(yīng)該使用小劑量阿司匹林腸溶片（每日75mg～100mg）一級預(yù)防。為減少胃腸道副作用，建議盡量在空腹時服用阿司匹林腸溶片。胃腸反應(yīng)較重時可以暫時停藥或合并使用質(zhì)子泵抑制劑。

綜上，ASCVD的一級預(yù)防，他汀藥物治療是基礎(chǔ)，但抗血小板藥物治療具有重要的協(xié)同作用。一種經(jīng)過多年臨床實踐史證明有效的治療藥物或方法，不能因為近年缺少臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而被忽略或遺棄。

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篇2

目的揭示川烏煎煮時間、給藥劑量與毒性的相關(guān)性。方法采用均勻設(shè)計的方法，將川烏分別煎煮15 min，30 min，1 ，2 ，3 ，4 ，6 h，生藥含量依次為臨床用量的6，12，24，48，72，96，120倍。模型對照組和各給藥組于復(fù)制痹證動物模型后，按組給藥30 d。觀測動物生長發(fā)育、血液學(xué)、血液生化學(xué)、臟器系數(shù)、病理組織學(xué)變化及停藥15 d后上述指標(biāo)的變化。將結(jié)果進(jìn)行多元回歸分析，得出川烏煎煮時間、劑量與毒性的相關(guān)性。結(jié)果川烏水煎液能抑制痹證動物的足跖腫脹；對模型動物的生長發(fā)育無明顯影響；對其造血系統(tǒng)無明顯毒性；對其肝臟、腎臟、心臟有一定毒性。川烏水煎液毒性最大的煎煮時間和給藥劑量是30 min，120倍。結(jié)論煎煮30 min，給藥劑量為臨床用量120倍時，川烏水煎液對痹證動物產(chǎn)生的毒性最大，但藥效最佳。

【關(guān)鍵詞】 川烏 煎煮時間 給藥劑量 毒性 均勻設(shè)計

Abstract：ObjectiveTo study the correlation between decocting time (DT)，administration dosage(AD) and the toxicity of Radix Aconiti(RA).MethodsAccording to uniform designed technology， RA was decocted with different duration of 15 minutes， 30 minutes， 1 hour， 2 hours， 3 hours， 4 hours and 6 hours，and the content of RA was 6 times， 12 times， 24 times， 48 times， 72 times， 96 times， 120 times of clinic AD respectively. All rats except normal control group were made up BiZheng animal model， and administered RA decocted liquids for 30 days. The changes of hematology， blood biochemistry，organ coefficient， histopathology test index were detected before and after 15 days. The regression analysis was adopted to study the relativity between DT， AD and the toxicity of RA.Results RA decocted liquids could decrease voix pedis tumefaction of BiZheng model animals， but had no effect on the growth and development and hematopoietic system of model animals. They had certain toxicity to livers， kidneys， and hearts of the model animal.The DT and AD of maximal toxicity of RA decocted liquids were 30 minutes and 120 times.Conclusion RA decocted liquids with DT 30 min and AD 120 times have the maximal toxicity and the best medicinal effect.

Key words：Radix Aconiti(RA); Dectocting time (DT); Administration dosage(AD); Toxicity; Uniform Design

川烏為毛茛科植物烏頭Aconitum carmichaeli Debx.的干燥母根。始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品。其味苦、辛，大熱，有大毒，功能祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、行淤止痛［1］。研究表明川烏具有良好的鎮(zhèn)痛、抗炎和免疫抑制作用，但因其毒性大，臨床上常因用藥不當(dāng)而造成中毒甚至死亡［2～5］。目前，川烏的毒理學(xué)實驗研究較少，已報道的川烏長期毒性實驗中，均采用正常健康動物［6］，對病證模型動物的毒性研究目前未見。煎煮時間與給藥劑量是影響川烏毒性的重要因素。其煎煮時間，臨床報道從15 min～6 h不等，也有以口嘗不麻為度；給藥劑量，臨床應(yīng)用從1.5～60 g不等。因此實驗根據(jù)臨床實際應(yīng)用和前期完成的急毒實驗情況，設(shè)定了7個煎煮時間點和給藥劑量，并引入均勻設(shè)計法，研究不同煎煮時間，給藥劑量的川烏水煎液對痹證動物模型的長期毒性的影響。

1 材料與儀器

1.1 藥物川烏，購自四川江油，經(jīng)成都中醫(yī)藥大學(xué)中藥鑒定教研室鑒定為毛茛科植物烏頭Aconitum carmichaeli Debx.的干燥母根。參見《中國藥典》2000年版制劑通則項，以3倍量水浸泡30 min，加至10倍量水煎煮，煎煮時間分別取煮沸后15 min，30 min，1 h，2 h，3 h，4 h，6 h等7個時間點，煎煮完畢減壓濃縮為每毫升含原生藥1g。根據(jù)均勻設(shè)計表U＊7(74)，川烏煎煮15 min，30 min，1 h，2 h，3 h，4 h，6 h 7個時間點分別取臨床劑量［3g·（60 kg）-1·d-1］的72倍，12倍，120倍，48倍，6倍，96倍和24倍。實驗時用蒸餾水配制成適當(dāng)濃度的藥液。造模藥物為完全弗氏佐劑（美國Sigma公司產(chǎn)品）。

1.2 動物

SPF大鼠180只，雄性，體重130～160 g，由成都中醫(yī)藥大學(xué)實驗動物研究中心提供，合格證號：川實動管質(zhì)SCXK(川)2004－12號。

1.3 儀器與試劑

電子天平；KX－21N型電子血球自動計數(shù)儀（日本Sysmex公司）；TMS1024i型全自動血液生化分析儀（日本東京貿(mào)易株式會社）；光學(xué)顯微鏡（日本奧林巴斯儀器公司），游標(biāo)卡尺，YT-100電子壓痛儀等。Urea，Crea，TP，ALB，ALT，AST，ALP檢測試劑盒（上海申能－德賽診斷技術(shù)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號依次為：310/021/1，171/014/1，231/021/01，022/018/03，4609/23262/01，4704/23872/02，5406/26835/1）；TC，TG檢測試劑盒（中生北控生物科技股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號依次為：200506，200502）；TBIL，GLU檢測試劑盒（四川美辰生物科技有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號依次為：0504，0506）；TT檢測試劑盒 （ROCHE公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號050186）。

1.4 實驗設(shè)施

SPF（specific pathogen free condition）實驗動物屏障系統(tǒng)，由成都中醫(yī)藥大學(xué)實驗動物研究中心提供，使用許可號：第05-50號。

2 方法

2.1 動物分組與造模及給藥健康合格的SPF大鼠180只，全雄，隨機(jī)分為9組，即空白對照組、模型對照組、生川烏15 min水煎液組、30 min水煎液組、1 h水煎液組、2 h水煎液組、3 h水煎液組、4 h水煎液組和6 h水煎液組，每組20只。模型對照組和各給藥組于大鼠右足足跖處注射完全弗氏佐劑0.1 ml/只。從造模當(dāng)天開始，各組每日于9 ～11 AM按大鼠體重10 ml·kg-1·d-1分別灌喂蒸餾水、不同煎煮時間點的生川烏水煎液，共30 d。

2.2 檢測指標(biāo)

2.2.1 一般狀態(tài)觀察觀察動物造模及給藥期間的一般行為活動和精神狀況，每周記測1次體重；測量大鼠足腫脹度：分別于造模前、造模后0.5h，18h，第2天至第10天上午8時用游標(biāo)卡尺法測定各組大鼠右足腫脹度，第11天至第30天上午8時測定各組大鼠左、右足腫脹度。

2.2.2 血液學(xué)及血生化學(xué)檢測末次給藥24 h后，每組隨機(jī)取12只大鼠，股靜脈采血，作WBC，RBC，Hb，HCT，MCV，MCH，MCHC，PLT，Ret計數(shù)檢測，以及GLU，UREA，CREA，TP，ALB，ALT，AST，TBIL，TC，TG以及電解質(zhì)Na，K，Cl離子的測定。

轉(zhuǎn)貼于

2.2.3 系統(tǒng)剖檢與臟器系數(shù)及組織病理學(xué)檢測脫頸椎法處死動物，進(jìn)行系統(tǒng)剖解。稱其臟器濕重并計算臟器系數(shù)。

組織病理學(xué)檢測：①取動物心、肝、脾、肺、腎、腦、甲狀腺、胸腺、腎上腺、胰腺、脊髓、食管、氣管、胃、小腸、大腸、、附睪、前列腺組織各一塊，立即投入10%甲醛液內(nèi)固定，石蠟包埋，切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。②痹證關(guān)節(jié)病理組織觀察：取左、右踝關(guān)節(jié)，采用10%中性甲醛溶液固定，24 h后用混合脫鈣液加溫脫鈣48 h，常規(guī)進(jìn)行石蠟包埋，切片（5 μm），HE染色，光鏡下觀察。

2.3 可逆性觀察剩余動物作一般狀態(tài)觀察，每周記測1次體重。15 d后處死，進(jìn)行系統(tǒng)剖檢，稱取臟器濕重，計算臟器系數(shù)，組織病理學(xué)檢查，血液學(xué)及血液生化學(xué)檢測，指標(biāo)和方法同前。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料先用SPSS統(tǒng)計軟件單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，再用均勻設(shè)計軟件進(jìn)行多元回歸分析。

3 結(jié)果

3.1 川烏水煎液給藥30 d一般狀態(tài)觀察受試動物用藥期間，一般行為活動正常，對刺激反應(yīng)靈敏，無呆滯、嗜睡，無躁動、震顫，無流涎、流涕，飲水、攝食正常，糞便質(zhì)地?zé)o異常，會無污穢。各組體重?zé)o明顯差異。

3.2 川烏水煎液給藥30 d大鼠足跖腫脹度各給藥組大鼠右后足（致炎側(cè)）于造模后18 h至第2天，足跖和踝關(guān)節(jié)明顯紅腫，局部皮溫增高，腫脹度達(dá)到峰值，持續(xù)2 d后逐漸減輕，第21天左右又出現(xiàn)一次腫脹高峰。第11天，與空白對照組比較，給藥組大鼠左足有明顯腫脹。給藥期間，各給藥組大鼠的左、右足腫脹度較模型組有不同程度的減輕（P

表1回歸分析：第5天腫脹度回歸方程：Y＝0.611＋3.10×10－3X1－5.42×10－5 X1 X2＋1.86×10－5 X22 －1.44×10－7 X23(最優(yōu)條件：煎煮時間30 min，給藥劑量120倍)；第13天腫脹度回歸方程：Y＝0.613＋1.74×10－3X1＋1.15×10－5 X2－4.54×10－5 X1X2 －8.14X22(最優(yōu)條件：煎煮時間30 min，給藥劑量120倍)；第21天腫脹度回歸方程：Y＝0.632＋2.94×10－4 X1X2－5.07×10－6 X12X2－2.91X22 X1(最優(yōu)條件：煎煮時間30 min，給藥劑量120倍)；第26天腫脹度回歸方程：Y＝0.562＋1.21×10－2X1＋9.94×10－4 X2－2.87×10－4X12－1.30×10－4 X1X2－4.90×10－8 X23(最優(yōu)條件：煎煮時間30 min，給藥劑量120倍)；第30天腫脹度回歸方程：Y＝0.596＋1.35×10－3X1＋1.16×10－4 X2－2.96×10－7 X1X2(最優(yōu)條件：煎煮時間30 min，給藥劑量120倍)。

表2回歸分析：第13天左足腫脹度回歸方程：Y＝0.386＋1.26×10－3X2－8.98×10－6 X22－5.18×10－7 X22X1（最優(yōu)條件：煎煮時間30 min，給藥劑量120倍）；第17天腫脹度回歸方程：Y＝0.366－8.34×10－4X1＋3.27×10－4 X2＋9.03×10－5X2X1－1.18×10－6 X22 X1－1.51×10－8 X23（最優(yōu)條件：煎煮時間30 min，給藥劑量120倍）；第27天腫脹度回歸方程：Y＝0.325＋1.24×10－3X2－7.79×10－6 X12－2.28×10－5 X22＋1.08×10－7 X23（最優(yōu)條件：煎煮時間30 min，給藥劑量104.2倍）。

3.3 川烏水煎液給藥30 d大鼠血液學(xué)、血液生化學(xué)檢測各組大鼠血液學(xué)各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。血液生化學(xué)指標(biāo)中，除2 h組外的其余各給藥組Crea值較空白對照組顯著增高。對異常指標(biāo)進(jìn)行多元回歸分析：Crea值回歸方程：Y＝45.7＋3.45X1－0.162X2－8.92×10－2X12＋1.88×10－3X22－1.09×10－3X12X2。結(jié)果顯示毒性最大的煎煮時間與給藥劑量是30 min，120倍。部分血液生化學(xué)檢測數(shù)據(jù)見表3。表3 川烏水煎液給藥30 d對大鼠血液生化學(xué)的影響（略）

3.4 川烏水煎液給藥30 d臟器系數(shù)、病理組織學(xué)檢查1 h組腎臟臟器系數(shù)明顯高于空白對照組，腎臟器系數(shù)回歸方程Y＝6.78－5.1×10－2X1＋1.04×10－2X2＋5.7×10－3X1X2－7.93×10－5X22X1，結(jié)果顯示毒性最大的煎煮時間與給藥劑量是30 min，38.15倍。部分臟器系數(shù)檢測數(shù)據(jù)見表4。表4 川烏水煎液給藥30 d對大鼠臟器系數(shù)的影響（略）

病理組織學(xué)檢查結(jié)果：15 min組有1例心臟局灶性炎癥；30 min組有1例肝脂肪樣變；15 min組有2例腎臟局灶性炎癥。模型組有7例踝關(guān)節(jié)軟組織充血、水腫。

3.5 生川烏水煎液停藥可逆性觀察受試動物停藥期間，生長發(fā)育正常，一般行為和一般狀態(tài)正常，各組間體重?zé)o明顯差異。3 h組Urea值較空白組有明顯升高，Urea值的回歸方程：Y＝10.5－0.536X1－6.91×10－2X2＋1.3×10－2X12＋3.53×10－4X22＋5.11×10－5 X1X22，結(jié)果顯示毒性最大的時間與劑量是30 min，120倍。6 h組腎臟和15 min組腦的臟器系數(shù)較空白組明顯升高。腎臟器系數(shù)回歸方程：Y＝7.28＋1.44×10－2X12－1.64×10－3X1X2－4.59×10－4X13。腦臟器系數(shù)回歸方程：Y＝5.38＋4.65×10－2X1＋2.21×10－2X2－1.47×10－3X12－4.04×10－4X22＋2.08×10－6X23。結(jié)果顯示，毒性最大的煎煮時間與給藥劑量分別是20.55 min，6倍和15.85 min，120倍。病理組織學(xué)檢查結(jié)果顯示，各給藥組動物的組織器官均為正常，模型組有4例踝關(guān)節(jié)軟組織有慢性炎癥及纖維組織增生。部分血液生化學(xué)指標(biāo)測定數(shù)據(jù)見表5。表5 生川烏水煎液停藥15 d對大鼠血液生化學(xué)的影響（略）

4 討論

當(dāng)前，藥物長期毒性實驗的實驗動物一般選用健康動物。由于烏頭類有毒中藥的安全性研究中大量實驗已證明，烏頭類中藥水煎液對疾病模型動物產(chǎn)生的毒性效應(yīng)與健康動物有差異（楊 卓.《附子煎煮時間、給藥劑量與毒性的相關(guān)性研究》.成都中醫(yī)藥大學(xué)2002級碩士學(xué)位論文）。結(jié)合病證動物模型研究川烏的毒性將對臨床用藥更具指導(dǎo)意義，因此我們選用佐劑性關(guān)節(jié)炎模型大鼠作為研究川烏長期毒性的實驗對象，揭示生川烏水煎液煎煮時間和給藥劑量與毒性的相關(guān)性。

由于影響中藥毒性的因素多元化，故本課題引入了數(shù)學(xué)的方法——均勻設(shè)計。其特點為每因素的每水平只作一次實驗，實驗次數(shù)等于水平數(shù)。應(yīng)用均勻設(shè)計法得出的實驗結(jié)果與正交設(shè)計并無顯著性差異，仍能反映體系的主要特征，因此特別適合多因素、多水平的實驗研究［7］。本課題選擇影響生川烏水煎液毒性的兩個主要因素——煎煮時間和給藥劑量，每個因素選擇7個水平，共進(jìn)行7次實驗，將實驗結(jié)果多元回歸分析，得出煎煮30 min，給藥劑量為臨床用量120倍時，對痹證動物的毒性最大同時藥效最佳。該結(jié)果僅是應(yīng)用統(tǒng)計方法得出的一個理論推測值，對于該結(jié)果的真實性、可靠性、重復(fù)性還要通過重復(fù)實驗得到驗證。

本課題研究結(jié)果表明川烏水煎液的毒性作用對痹證模型大鼠病理組織學(xué)和血液生化學(xué)的影響較小。其長期毒性是否有可能體現(xiàn)在對神經(jīng)系統(tǒng)或心血管循環(huán)系統(tǒng)功能的損害，或?qū)C(jī)體其他組織功能的改變，還有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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篇3

1改革實驗教學(xué)課程體系

在設(shè)計課程體系時，以口腔醫(yī)學(xué)學(xué)科教學(xué)內(nèi)容為參考系，使實驗教學(xué)課程體系能反映“實驗內(nèi)容層面”、“教學(xué)時態(tài)”、“課程梯度”以及“教學(xué)途徑”4個教學(xué)要素內(nèi)在關(guān)聯(lián)關(guān)系。

1．1實驗教學(xué)內(nèi)容層面將實驗內(nèi)容的目的分為3個層面，繼而將實驗內(nèi)容歸為3個類型。強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)性實驗，注重提高型(綜合測試性、綜合設(shè)計性、綜合應(yīng)用性)實驗，鼓勵創(chuàng)新性(研究性、創(chuàng)新設(shè)計性)實驗，提供必修實驗、選修實驗及開放性實驗個性化方案。

1．1．1基本型實驗學(xué)生必須完成和掌握基本實驗原理、基本實驗技術(shù)及基本實驗方法。培養(yǎng)學(xué)生的口腔醫(yī)師基本素質(zhì)，即要求學(xué)生通過基礎(chǔ)性實驗項目訓(xùn)練，掌握各專業(yè)的基本技能，正確使用通用儀器、實驗數(shù)據(jù)處理和寫作實驗報告的方法，應(yīng)強(qiáng)化訓(xùn)練其手指操作能力。

1．1．2提高性實驗學(xué)生應(yīng)接受綜合性、設(shè)計性、應(yīng)用性實驗訓(xùn)練。培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)技能，即要求學(xué)生通過提高性實驗項目的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合實踐能力和素質(zhì)，掌握本學(xué)科各專業(yè)的臨床操作技術(shù)，正確使用專業(yè)化儀器。

1．1．3研究創(chuàng)新性實驗為優(yōu)秀本科層次學(xué)生提供進(jìn)行深入研究和具有創(chuàng)新意義的實驗項目或課題，并催化科研成果轉(zhuǎn)化為教學(xué)內(nèi)容，以培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)擴(kuò)展能力。通過研究性實驗項目的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生在實驗過程中的觀察能力和發(fā)現(xiàn)問題及分析問題的能力，并用所學(xué)的知識和掌握的技能提高其研究與解決問題的能力;通過創(chuàng)新性實驗項目的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生自主提出創(chuàng)新課題，進(jìn)而進(jìn)行自主創(chuàng)新構(gòu)思、自主創(chuàng)新設(shè)計和自主創(chuàng)新實踐［7］。

1．2實驗教學(xué)時態(tài)西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院的口腔教學(xué)以學(xué)生學(xué)制為單位，分為3個階段4個節(jié)點。即:基礎(chǔ)階段、臨床前階段和臨床階段，入學(xué)、臨床前、臨床前結(jié)束和臨床節(jié)點。其中，實驗教學(xué)時態(tài)分為臨床前期、臨床期和課外實驗教學(xué)，使得實驗教學(xué)相對學(xué)制一脈相承，為設(shè)置口腔學(xué)科實驗教學(xué)內(nèi)容布局創(chuàng)造了必要條件，口腔醫(yī)學(xué)一級學(xué)科始終貫穿各實驗教學(xué)時態(tài)。臨床前期是培養(yǎng)學(xué)生基本技能的實驗室關(guān)鍵階段［5-8］，是臨床期和課外階段的必要基礎(chǔ)和鋪墊。臨床期是基于臨床前期培養(yǎng)提高學(xué)生各種技能的臨床現(xiàn)實階段，也是臨床前期和課外階段教學(xué)效果的展示。課外教學(xué)既是其他階段的延伸和補(bǔ)充，又是學(xué)生個體化實驗的重要時態(tài)，它與其他兩個階段并行。

1．3實驗課程梯度以口腔醫(yī)學(xué)16門主干課程為參考系，將口腔醫(yī)學(xué)課程劃分為口腔基礎(chǔ)類課程、口腔外科類課程、口腔內(nèi)科類課程及口腔修復(fù)類課程(如表1所示)。一方面各類之間和各類自身的實驗教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時態(tài)形成梯度，另一方面就某個專業(yè)技能操作也在不同教學(xué)時態(tài)設(shè)置遞進(jìn)教學(xué)內(nèi)容，使實驗內(nèi)容呈現(xiàn)網(wǎng)狀相關(guān)性。

1．4實驗教學(xué)途徑實驗室教學(xué)、臨床實習(xí)和社會實踐是培養(yǎng)口腔學(xué)生全面技能和能力的3個密切關(guān)聯(lián)的途徑。我們在教學(xué)內(nèi)容設(shè)計方面突出關(guān)聯(lián)實驗內(nèi)容、實驗教學(xué)時態(tài)和實驗途徑三者的內(nèi)在聯(lián)系。實驗室教學(xué)是實施臨床前時態(tài)實驗教學(xué)內(nèi)容的關(guān)鍵途徑，臨床實習(xí)是實現(xiàn)臨床時態(tài)實驗教學(xué)內(nèi)容的首要途徑，社會實踐是實現(xiàn)課外實驗時態(tài)實驗內(nèi)容的重要補(bǔ)充和擴(kuò)展途徑。

1．5實驗教學(xué)內(nèi)容結(jié)構(gòu)包括實驗層面、實驗教學(xué)時態(tài)、課程梯度和實驗途徑4個要素，可將實驗內(nèi)容設(shè)計為“模塊/類/實驗內(nèi)容”3級結(jié)構(gòu)(如圖2所示)。一級結(jié)構(gòu):即模塊，包括臨床前實驗?zāi)K、臨床實驗?zāi)K和課外實驗?zāi)K。二級結(jié)構(gòu):即類，包括臨床前期模塊的課程類、臨床實驗?zāi)K實習(xí)專業(yè)以及課外實驗?zāi)K的不同教學(xué)形式。三級結(jié)構(gòu):即具體實驗內(nèi)容。該結(jié)構(gòu)形成具有學(xué)科特點及課程自身系統(tǒng)性完整的特點。歸屬臨床前實驗?zāi)K的實驗內(nèi)容包涵4個課程類，利用實驗室途徑在臨床前時態(tài)實施，重在培養(yǎng)學(xué)生的基本個人素質(zhì)和專業(yè)技能;臨床實驗?zāi)K包含3個專業(yè)，涉及口腔外科類課程、口腔內(nèi)科類課程及口腔修復(fù)類課程，通過臨床實習(xí)途徑在臨床時態(tài)實施，以培養(yǎng)學(xué)生的口腔醫(yī)師專業(yè)技能為重心;課外實驗?zāi)K設(shè)置了6個形式實驗教學(xué)，實驗教學(xué)內(nèi)容涵蓋4個課程類，利用3個教學(xué)途徑教學(xué)實施貫穿各教學(xué)時態(tài)，旨在既強(qiáng)化學(xué)生的基本個人素質(zhì)、專業(yè)技能，又強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的口腔醫(yī)學(xué)擴(kuò)展能力(如圖3所示)。1．6實驗類型分布臨床前期實驗?zāi)K中基礎(chǔ)實驗、提高實驗以及研究創(chuàng)新實驗所占比例分別為30%、35%和2%，臨床期實驗?zāi)K為0%、12%和4%，課外實驗?zāi)K為3%、8%和6%。以上實驗類型分布特點就是要體現(xiàn)牢固臨床前期實驗教學(xué)，竭力創(chuàng)新研究性實驗，突出階段教學(xué)目標(biāo)，延伸課內(nèi)教學(xué)，開辟社會實踐教學(xué)途徑的平臺化實驗教學(xué)宗旨。2整合口腔實驗教學(xué)隊伍調(diào)整規(guī)范實驗教學(xué)隊伍崗位、制定關(guān)聯(lián)政策措施、統(tǒng)籌現(xiàn)有人力資源，以實現(xiàn)實驗教學(xué)隊伍團(tuán)隊化。根據(jù)教學(xué)人員在實驗教學(xué)中承擔(dān)的職能不同形成了不同課程類的實驗教學(xué)團(tuán)隊和一個實驗教學(xué)保障團(tuán)隊(如圖4所示)。實驗教學(xué)團(tuán)隊包括口腔基礎(chǔ)類、口腔外科類、口腔內(nèi)科類及口腔修復(fù)類四大實驗教學(xué)團(tuán)隊，各團(tuán)隊成員源于各專業(yè)教研室，各實驗教學(xué)團(tuán)隊與4個實驗教學(xué)課程類相對應(yīng)，完成相應(yīng)的教學(xué)任務(wù)。實驗教學(xué)保障隊伍由專職負(fù)責(zé)人和實驗技術(shù)人員、技術(shù)工人組成，源于口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)實驗中心和口腔醫(yī)學(xué)研究中心，負(fù)責(zé)實驗教學(xué)條件保障及教學(xué)服務(wù)，參與實驗教學(xué)模型設(shè)備研發(fā)、實驗技術(shù)的開發(fā)、儀器設(shè)備的維護(hù)及平臺日常工作管理等。根據(jù)口腔醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)特點和實驗教學(xué)體制，凝練歷年的實驗教學(xué)經(jīng)驗，將實驗教學(xué)團(tuán)隊細(xì)化為教學(xué)組、教師、助理;實驗教學(xué)保障團(tuán)隊細(xì)化成管理人員、實驗技術(shù)人員。每個團(tuán)隊既是一個課程教學(xué)實施團(tuán)隊，也是一個科研創(chuàng)新團(tuán)隊。與此同時考慮教學(xué)隊伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、知識結(jié)構(gòu)及年齡結(jié)構(gòu)要素制定教學(xué)隊伍培養(yǎng)方案［9-10］，以培養(yǎng)穩(wěn)定的實驗教學(xué)隊伍。

3投資建設(shè)實驗教學(xué)環(huán)境

為實施口腔學(xué)科化的實驗教學(xué)課程體系，學(xué)校建設(shè)了實驗教學(xué)平臺，共享教學(xué)資源。校內(nèi)“口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)實驗中心”、“口腔醫(yī)學(xué)研究中心”和“口腔臨床教學(xué)環(huán)境”為平臺主體教學(xué)環(huán)境，在省范圍內(nèi)建立了合作式社會實驗教學(xué)環(huán)境。其中“口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)實驗中心”保障口腔臨床前實驗教學(xué)條件，“口腔醫(yī)學(xué)研究中心”為實驗教學(xué)提供科研性實驗教學(xué)載體，“口腔臨床教學(xué)環(huán)境”保障臨床實驗教學(xué)條件，社會環(huán)境為實驗教學(xué)提供更廣泛的現(xiàn)實培養(yǎng)環(huán)境。

4創(chuàng)新實驗教學(xué)管理體制

為將實驗教學(xué)轉(zhuǎn)換為平臺化，建立實驗教學(xué)平臺管理是首要任務(wù)［6］。學(xué)校在平臺化管理建設(shè)中創(chuàng)新突破了以下管理瓶頸:

4．1轉(zhuǎn)化管理機(jī)制建立平臺管理機(jī)制，保障實驗教學(xué)平臺化運行。平臺實施校、院兩級管理機(jī)制。校級管理由教務(wù)處實驗教學(xué)統(tǒng)管，院級由平臺主任負(fù)責(zé)，具體教學(xué)實施由5個團(tuán)隊管理。平臺全面負(fù)責(zé)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)實驗教學(xué)實施。平臺運行經(jīng)費由校、院2級教學(xué)經(jīng)費保障。管理制度分為校級和平臺二級，按院級績效考核制度對平臺管理進(jìn)行考評。質(zhì)量保證體系由西安交通大學(xué)教務(wù)處教學(xué)管理體系及平臺教學(xué)管理體系予以保證。

4．2配置多元化實驗教學(xué)技術(shù)口腔實驗教學(xué)技術(shù)是培養(yǎng)學(xué)生技能及能力的必要條件。根據(jù)實驗教學(xué)模塊，我們設(shè)計應(yīng)用了不同的實驗教學(xué)技術(shù)以實施實驗教學(xué)內(nèi)容。臨床前期模塊以傳統(tǒng)模擬、仿生頭模模擬、動物外科模擬、計算機(jī)模擬、口腔工藝操作、信息技術(shù)、臨床操作、標(biāo)本識別、口腔泥塑、討論、觀摩等實驗教學(xué)技術(shù)為主。其中，仿生模擬、動物外科模擬、計算機(jī)模擬、信息技術(shù)等為口腔實驗教學(xué)前沿技術(shù)［11-13］，口腔泥塑屬該平創(chuàng)的實驗教學(xué)技術(shù)［14］。臨床模塊主要采用角色模擬轉(zhuǎn)換、臨床信息管理訓(xùn)練、急診實習(xí)以及臨床專題講座。其中，臨床信息管理包括臨床實習(xí)周記、病案分析、病案討論、撰寫臨床病例報告、隨訪記錄。課外模塊主要采用口腔社區(qū)、任務(wù)型和強(qiáng)化培訓(xùn)等方式。

4．3信息化管理實驗教學(xué)耗材口腔實驗耗材管理是實現(xiàn)實驗教學(xué)平臺化的重要瓶頸?？谇会t(yī)學(xué)本科生實驗課教學(xué)涉及各種口腔耗材250種左右。每個實驗內(nèi)容所用的耗材種類平均20余種，而且相當(dāng)一部分種類的耗材同時分布在不同實驗內(nèi)容中，在同一學(xué)期中有若干年級和不學(xué)制的實驗教學(xué)需要耗材配給。如何從平臺管理層面設(shè)置和管理實驗耗材一直是口腔耗材管理的難點。為此，平臺設(shè)計耗材數(shù)據(jù)庫完成實驗耗材投入方案、耗材申報計劃以及管理耗材使用過程，同時利用該技術(shù)，我們能夠有效地挖掘數(shù)據(jù)以指導(dǎo)未來的實驗耗材管理。

4．4建立信息平臺主要通過3個層面的信息平臺實現(xiàn)實驗室局域網(wǎng)網(wǎng)上輔助教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)化、智能化管理。

4．4．1實驗教學(xué)平臺網(wǎng)站和口腔醫(yī)學(xué)教育在線網(wǎng)址利用學(xué)校實驗教學(xué)平臺網(wǎng)站和口腔醫(yī)院網(wǎng)站實施實驗教學(xué)相關(guān)管理。

4．4．2課程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)環(huán)境利用學(xué)校服務(wù)器構(gòu)建了開放式網(wǎng)絡(luò)教學(xué)環(huán)境，可供各高等學(xué)校師生瀏覽、學(xué)習(xí)、教學(xué)、閱讀和材料下載使用，極大地方便了學(xué)生的學(xué)習(xí)和提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，輻射了平臺教學(xué)效果。

4．4．3實驗室局域網(wǎng)實現(xiàn)實驗教學(xué)授課、專業(yè)操作示教、師生互動、教學(xué)評價、教學(xué)資料檢索、實驗教學(xué)培訓(xùn)等信息化教學(xué)支持。

篇4

[關(guān)鍵詞]顯性知識　隱性知識　高職　知識傳遞　模式

[作者簡介]張健(1955-)，男，山東郯城人，滁州職業(yè)技術(shù)學(xué)院職教研究所所長、滁州職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報主編，教授，研究方向為高等職業(yè)教育及課程論。(安徽　滁州　239000)

[基金項目]本文系安徽省2010年度高等學(xué)校省級教學(xué)研究重點項目“高等職業(yè)教育課程改革與建設(shè)研究”的階段性研究成果。(項目編號：20101429，項目主持人：張健)

[中圖分類號]G710　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A　[文童編號]1004-3985(2012)08-0015-04

一、顯性知識與隱性知識的命意與比較

顯性知識是指那些可系統(tǒng)歸納、清晰表達(dá)、易于交換，亦可格式化、規(guī)范化、系統(tǒng)化傳播的客觀知識；隱性知識，也稱緘默知識、難言知識等，是指那些因高度個性化、無序化、分散化而難以表述、記錄、存儲和傳播的主觀知識，主要以經(jīng)驗、直覺、感覺和訣竅等內(nèi)隱形式存在。顯性知識與隱性知識是兩類不同性質(zhì)的知識，這種不同主要表現(xiàn)在以下六個方面(如表所示)：

第一，從數(shù)量特征看，英國著名物理化學(xué)家、哲學(xué)家波蘭尼指出，“我們所認(rèn)識的多于我們所能告訴的”。這個命題一是將知識分為已經(jīng)認(rèn)識能夠告訴的(顯性知識)和已經(jīng)認(rèn)識卻難以告訴的(隱性知識)，二是強(qiáng)調(diào)隱性知識在數(shù)量上大大多于顯性知識。如果“我們將人類知識看作大海中的一座冰山，顯性知識只是浮出水面的冰山一角，而隱性知識才是隱藏在水下的冰山的主體”。

第二，從形式特征看，顯性知識是可以編碼的、符號化的知識。正如石中英教授所說，“知識是人類認(rèn)識的結(jié)晶，是認(rèn)識主體對客觀對象的正確反映。知識是通過一定的語言符號和邏輯形式進(jìn)行表述的經(jīng)驗系統(tǒng)”。而隱性知識則是難以編碼、去符號化的，它是人類非語言智力活動的結(jié)晶，很難通過語言、文字或符號進(jìn)行結(jié)構(gòu)化并加以邏輯說明和論證的。

第三，從運用特點看，顯性知識是能夠明確、自覺地被認(rèn)知運用的知識，因為它是由符號表征的確定化、格式化的東西，人們對它的運用是一種理性、自覺的運用。同時，顯性知識的傳遞是去情境化的、遵循學(xué)科式教學(xué)規(guī)律的。而隱性知識是屬于難以用白紙黑字固化、按邏輯規(guī)則編碼的高度個性化的程序性知識，是基于感覺、經(jīng)驗的混沌、模糊的知識。它是一個“黑箱”，因而人們對它的運用和把握，往往是非自覺的“跟著感覺走”的一種經(jīng)驗行為。同時，隱性知識的傳遞總是與特定情境聯(lián)系在一起，哈耶克認(rèn)為，實踐知識總是“融于特定時間與地點”，與特定的情境相結(jié)合的，當(dāng)一定的問題或任務(wù)情景出現(xiàn)時，附著于個體的隱性知識自然就會被喚醒，再現(xiàn)于人們的實踐活動中。

第四，從樣態(tài)特征看，顯性知識是規(guī)范的、系統(tǒng)的、穩(wěn)定的、明確的，是客觀的、普適的、可靠的，既得到觀察和實驗證實，又得到嚴(yán)格的邏輯證明。如康德所言，是人主觀上確信，而又客觀上確實的東西。而隱性知識具有非語言性、去符號性、潛邏輯性甚至無意識性的特征，因而是零星的、不系統(tǒng)的、難以規(guī)范和不易把握的，是以經(jīng)驗的形態(tài)和感性形式加以貯存，并在個人的實踐活動中得以表達(dá)和獲得。

第五，從表現(xiàn)形式看，顯性知識是有文字、符號、公式、圖表、原理等明確表征的知識，是由文字載體固化的、能夠“傳于異時、留于異地”的知識，具有很強(qiáng)的邏輯性、系統(tǒng)性和理論性。它“強(qiáng)調(diào)課程內(nèi)容的理論化，學(xué)習(xí)方式的課堂化，學(xué)習(xí)結(jié)果的文憑化，學(xué)校制度的組織化”。而隱性知識則是以訣竅、經(jīng)驗、感覺、個人特技等形式保存的知識，是一種內(nèi)化的、囫圇性的整體性知識，不能被分拆，是以物我不分、主客一體的直覺經(jīng)驗的整體形式投入到情境中的，具有涉身性、場域性和感悟性的特征。

第六，從傳遞特征看，顯性知識有穩(wěn)定、明確的內(nèi)涵，可通過傳統(tǒng)教學(xué)獲得，并且可以反復(fù)檢驗，容易儲存，便于傳遞。而隱性知識由于不穩(wěn)定、難捉摸、背后的道理不明確，常常被表現(xiàn)為個人的訣竅和特技，因此不容易儲存、不容易傳遞傳授、不容易掌握和分享。

二、高職課程顯性與隱性知識傳遞的四種模式

根據(jù)顯性知識與隱性知識配伍和組合的不同方式，我們可以得到高職課程知識傳遞的四種模式：

(一)從顯性到顯性模式

從顯性到顯性模式基本上是學(xué)科式知識傳遞的產(chǎn)物，是一種經(jīng)典的間接經(jīng)驗獲取的路徑和模式。這種模式講究知識傳遞的系統(tǒng)性、邏輯性，偏重于知識概念、邏輯推理和理論掌握，把顯性知識當(dāng)成知識的全部。如從斯賓塞開始，就將關(guān)注的焦點對準(zhǔn)課程發(fā)展中什么樣的知識最有價值?答案是科學(xué)知識，由此確定了追求確定的、客觀的普適知識的路線。理性主義代表笛卡兒不僅倡導(dǎo)普遍、客觀、清晰、確定的理性主義知識觀，而且還為提高顯性知識學(xué)習(xí)效能設(shè)計了四種方法論規(guī)則。規(guī)則之一是只接受那些“清晰而顯然地”呈現(xiàn)于心靈面前而自明的真理；規(guī)則之二是將每一個困難之處“分成盡可能多的部分”以尋找更容易的解決辦法；規(guī)則之三是“以有序的風(fēng)格思維”，像幾何學(xué)家一樣沿著“推理的長帶”逐步推進(jìn)，從“最簡單和最易于理解的”出發(fā)過渡到更為復(fù)雜的原理；規(guī)則之四是復(fù)習(xí)前面所有的內(nèi)容以“確信沒有遺漏任何東西”。清晰的定義、簡化的方法論、循序漸進(jìn)的推進(jìn)、全面的復(fù)習(xí)，可以說，笛卡兒為顯性知識學(xué)習(xí)提供了有效的方法論，奠定了學(xué)科化課程學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。

(二)從顯性到隱性模式

知識傳遞由顯性轉(zhuǎn)為隱性，揭示了知識內(nèi)化和升華的過程，也是知識應(yīng)用與分享的過程。對于高職教育來說，由顯到隱的內(nèi)化是知識和能力的建構(gòu)過程，是教育對象在知識接受和能力習(xí)得中，與自身的經(jīng)驗和實踐相互作用并加以整合的過程。這種內(nèi)化整合遵循“同化”和“順應(yīng)”兩種知識建構(gòu)路徑，以皮亞杰的“圖式”理論、奧蘇伯爾的“先行組織者”以及維果茨基的“最近發(fā)展區(qū)”概念為抓手，力圖通過學(xué)習(xí)主體的“先在的經(jīng)驗”熔鑄和同化“外在”的知識。經(jīng)驗是知識的源泉，知識是經(jīng)過理性建構(gòu)的經(jīng)驗。由顯到隱的知識和能力的內(nèi)化，就是在學(xué)生先賦經(jīng)驗(經(jīng)由實踐而生成)基礎(chǔ)上的一種內(nèi)生性增長或整合與重構(gòu)。同時，這種隱性化還表現(xiàn)為邊學(xué)邊用或?qū)W以致用的能力內(nèi)化過程。例如，我們學(xué)習(xí)汽車駕駛，要掌握規(guī)則、要領(lǐng)、技術(shù)等應(yīng)知、應(yīng)會的知識，但當(dāng)我們學(xué)會了駕駛并成為老手，原先顯性的知識就會轉(zhuǎn)化為隱性的背景性知識，隱蔽在駕駛員熟練的開車技術(shù)中，隱性知識成為冥冥中起作用的看不見的手。

(三)從隱性到隱性模式

在農(nóng)業(yè)社會和手工作坊年代，從隱性到隱性的知識傳遞模式是普遍存在的。這種知識傳遞模式，亦即師徒相授的“學(xué)徒制”模式，是一種經(jīng)典的直接經(jīng)驗獲取的通道和模式，“特別適合于以學(xué)習(xí)技能技巧為主的活動性較強(qiáng)的課程的教學(xué)”。面對難以用語言、文字等正規(guī)的形式加以傳遞的隱性知識，人們只好在

跟師學(xué)徒的過程中，將師傅的隱性知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)徒的隱性知識。換言之，那些家傳絕學(xué)、獨門絕技的東西，都是采用這種從隱到隱的知識傳遞方式加以傳承的。古代有一匠人與別人討論箍輪子的事，說如果我把外面的鐵圈做得過大，安上去就會掉下來，如果做得過小，就安不上去。怎樣做到適中呢?我只能“得之于心、應(yīng)之于手”。顯然這位匠人箍輪依靠的是隱性的感覺經(jīng)驗，他不可能用語言加以傳遞，如果有徒弟跟學(xué)，也只能是在觀察、模仿、揣摩之中進(jìn)行學(xué)習(xí)。在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，那些出色的中醫(yī)大夫也都是通過這種模式培養(yǎng)出來的。中國的“名師出高徒”的老話，也印證了從隱到隱的知識傳遞模式不可替代的重要作用和實效。

(四)從隱性到顯性模式

從隱到顯的知識傳遞模式是指知識的外化、利用、交流與共享，是一種策略建構(gòu)的過程。高職學(xué)生形象思維占優(yōu)，“場依存型”學(xué)習(xí)特點鮮明，屬于“感官-思考”型學(xué)習(xí)風(fēng)格的人，更需要找到隱性知識顯性化的方法和策略，通常有比喻式、類比式、交往式等方法。比喻和類比都是事物的異類聯(lián)結(jié)，比喻是兩類事物一個相似點的單一的形象比較，類比是兩類事物多個相似點的系統(tǒng)比較。在兩類事物的比照中，必有一類是抽象的、不易理解的，具有隱性特征；另一類則是形象的、易于理解的，具有顯性特征。例如，可以把枯燥的公式與生動的形象結(jié)合起來，把深奧道理與熟悉的經(jīng)驗類化起來，通過兩類事物的差異比較，彰顯抽象事物的本質(zhì)特征、隱性內(nèi)涵，使其顯性外化?！敖煌绞侵黧w間以語言、符號為中介，通過對話而進(jìn)行知識、情感、觀念、信息的交流，以形成相互理解和共識的行為?！钡聡鴮W(xué)者卡西爾把語言視為一種用以交往、認(rèn)識和固定意義的工具，并得出了“人是符號的動物”的結(jié)論。海德格爾則強(qiáng)調(diào)，語言是人存在的方式，是人的存在家園。所以，“使緘默知識顯性化是一種語言過程，也是一種符號化過程?！碧K格拉底的對話教學(xué)就是典型的由隱到顯的模式，即通過對話交流的“語言過程”，激發(fā)對方的思考，發(fā)現(xiàn)潛藏于自己心中的真理，使人的內(nèi)隱思想外顯出來，得以澄明和揭示。蘇格拉底認(rèn)為，“人的智慧善端內(nèi)在于己，因此不必外爍，只需內(nèi)求。他為學(xué)生提供課程就是設(shè)置問題情境，讓他們自由交談，刨根問底地追問，最后由學(xué)生自己頓悟”。

總之，撇除由顯到顯純粹的學(xué)科知識傳遞模式(雖然它對職業(yè)教育來說也是必要的、共享的)，我們可以得到三種基于行動體系的高職教育知識傳遞模式，如下圖所示。

三、高職課程對四種“致知”模式的應(yīng)然選擇與顯性的“致知”性教育不同的是，高職教育是隱性的“致能“性教育。對學(xué)科教育而言，顯性知識是主導(dǎo)性的，隱性知識是支撐性的、伴生性的；而對于職業(yè)教育來說，隱性知識就是目標(biāo)性的，顯性知識則是服務(wù)性的、從屬性的。姜大源先生認(rèn)為，學(xué)科教育是基于知識存儲的課程，職業(yè)教育是基于知識應(yīng)用的課程。學(xué)科教育主要指向知識構(gòu)成要素，職業(yè)教育則主要指向工作過程要素。不同的知識性質(zhì)和類別，應(yīng)對應(yīng)于不同的教育形態(tài)和類別，亦應(yīng)選擇不同的知識傳遞模式。有學(xué)者指出：“當(dāng)下職業(yè)教育課程許多問題，其癥結(jié)在于教育內(nèi)容從學(xué)習(xí)者最困難地方――理論知識開始的，這與其說是課程的組織方式出了偏差，還不如說是課程開發(fā)者的思維方式出現(xiàn)錯誤?！彼?，作為“能力本位”“職業(yè)先導(dǎo)”的高職教育，應(yīng)該以隱性知識傳遞為主導(dǎo)和根本，以隱性知識傳遞作為邏輯起點，而輔之以顯性知識的傳遞。

(一)由隱到隱的傳統(tǒng)模式

職業(yè)教育的早期形態(tài)是學(xué)徒制，且有著悠久的歷史。我國的《周記?考工記》記載：“知者創(chuàng)物，巧者述之、守之，世謂之工?！编嵭ⅲ骸案缸邮酪韵嘟獭！痹趯W(xué)徒制教育中，師傅一般不會講解概念、原理等顯性的理論知識，而是先從制作一些技能要求低的產(chǎn)品開始，逐步過渡到制作技能要求高的產(chǎn)品；徒弟則先觀察師傅是怎么做的，然后進(jìn)行模仿，在制作過程中用心領(lǐng)會訣竅。隨著工業(yè)化的發(fā)展，盡管古代學(xué)徒制已經(jīng)瓦解湮滅，但其經(jīng)驗學(xué)習(xí)、傳承的方式對現(xiàn)代職業(yè)教育仍有重要啟示。例如，它對技能教育中隱性經(jīng)驗、技能傳遞規(guī)律的遵循；它的教育過程與工作過程同一的原則；它的學(xué)習(xí)內(nèi)容與人的職業(yè)生涯發(fā)展的緊密結(jié)合以及按照任務(wù)復(fù)雜程度展開教學(xué)的邏輯秩序等。正因為如此。英國由傳統(tǒng)學(xué)徒制發(fā)展而來的“現(xiàn)代學(xué)徒制”迄今仍然很有市場，教育部也正在江西新余開展現(xiàn)代學(xué)徒制試點工作。這說明由隱到隱的傳統(tǒng)職教模式，在新的社會歷史背景下仍有開發(fā)利用的前景和價值。

(二)由隱到顯的主導(dǎo)模式

由隱到顯是高職教育的主導(dǎo)和理想模式。如果說“從隱到隱”意味著經(jīng)驗的形成，那么“由隱到顯”則意味著策略的建構(gòu)。高職教育不能停留在由隱到隱的傳統(tǒng)教學(xué)模式層面，讓寶貴的隱性知識資源、經(jīng)驗財富在朦朧、混沌中沉睡，而應(yīng)激活它、喚醒它，盡可能地將其外化為顯性知識加以傳遞。這樣才能更有利于學(xué)生的接受把握，提高知識傳遞的效率和質(zhì)量。正如姜大源先生所指出的，“從隱性到顯性的模式強(qiáng)調(diào)的是不同類型的知識間的轉(zhuǎn)化。在這種使隱性知識顯性化的過程中，依附于個體而存在的個性化知識和實踐技能被深刻地概括和清晰地表達(dá)……意味著隱性形式的知識向顯性形式知識的升華”。所謂“熟能生巧”，熟是經(jīng)驗，巧是策略，但“巧”是不可言說的隱性知識，倘若我們能將“巧”中蘊涵的東西提煉出來、總結(jié)出來，上升到顯性層面，將轉(zhuǎn)化為最有價值的知識和智慧。由隱到顯的知識傳遞，一要善于把工作過程轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)過程。隱性知識是以行動為導(dǎo)向的知識，是關(guān)于“如何做”的知識，因此要善于將之與工作過程結(jié)合起來，讓學(xué)生在“做”“實踐”“行動”的過程中，直接領(lǐng)會知識，理解消化知識，體驗深化知識。這樣所獲得的知識就是真正“躬行”而后“絕知”的知識，而不是“紙上得來終覺淺”的抽象的符碼。二要創(chuàng)設(shè)真實的情境。隱性知識是與情境緊密聯(lián)系、相互作用的知識，真實的情境能夠誘發(fā)學(xué)生真實的感受，當(dāng)一定的問題或任務(wù)情景出現(xiàn)時，附著于個體的隱性知識自然就會被喚醒，這樣隱性的經(jīng)驗就被激活而顯性化或亞顯性化了。三要善用交流、討論、對話的方法。石中英教授指出，一個從來沒有說出自己獨到見解的人是很難有創(chuàng)造性可言的。交流對話的過程不僅是學(xué)生對自己隱性知識再強(qiáng)化的過程，也給其他學(xué)生一個交流學(xué)習(xí)的機(jī)會。經(jīng)驗知識在頭腦中是氣體，說出來就變成了液體，寫出來就成了固體。采用小組討論交流，讓學(xué)生談心得、體會、經(jīng)驗、方法，使隱性知識彰顯出來、流動起來、碰撞起來，就能“相擊而發(fā)靈光、相蕩乃成漣漪”，達(dá)到相互啟發(fā)、彼此給予、共同擁有、全員造就的知識傳遞目的。

(三)由顯到顯的必要模式

由顯到顯的知識傳遞模式是學(xué)科教育的傳統(tǒng)模式，但高職教育也并不排斥這種模式，而是通用和共享的。第一，學(xué)科課程的設(shè)置需要顯性的知識傳遞模式?，F(xiàn)行高職課程通常是由基礎(chǔ)文化課(以夯實基礎(chǔ)為目的)、專業(yè)發(fā)展課(以專業(yè)培養(yǎng)為核心)、實踐技能課(以技能訓(xùn)練為重點)、選修拓展課(以提高素質(zhì)為關(guān)鍵)等組成的。在這一課程結(jié)構(gòu)中，基礎(chǔ)文化課和選修拓展課基

本上都是以顯性知識傳遞為主的，因而顯性模式必不可少。如果我們打破了這種模式，而又不能找到更好的整合知識的邏輯紐帶，知識傳遞就會陷入混亂、無序、低效的狀態(tài)之中。第二，高職教育的高等性要求掌握“必需、夠用”的顯性知識。理論知識的功能是理解實踐，如果完全排斥理論知識的學(xué)習(xí)，會阻礙學(xué)生在一般的、抽象的層面理解任務(wù)，從而不利于實踐能力的形成和遷移。再者，物質(zhì)的機(jī)械設(shè)備是技術(shù)知識的凝結(jié)和物化，如果不掌握一定的技術(shù)理論知識，了解機(jī)器的原理、性能和工藝程序，給技術(shù)規(guī)則以理論上的說明、解釋和指導(dǎo)，光有操作技能，沒有智力技能，那絕不是一個合格的高技能人才。第三，人文素養(yǎng)的生成需要顯性知識奠基。紀(jì)寶成先生曾指出：“教育從來不只是知識和技能的問題，而是關(guān)系到人的精神格局，素質(zhì)是知識、能力和社會責(zé)任感的統(tǒng)一?！比瞬⒎菃蜗蚨鹊暮唵魏捅馄剑说谋举|(zhì)就在于它是精神的存在物，精神建構(gòu)是教育的絕對使命。所以，高職教育絕不能僅僅關(guān)注功利性的職業(yè)目標(biāo)，還必須“謀個性之發(fā)展”，關(guān)注人的一生發(fā)展，重視人的生活所需要的“形而下”和“形而上”構(gòu)成的張力，為學(xué)生的精神建構(gòu)和終生幸福奠基。這些都需要顯性知識的建構(gòu)來賦予學(xué)生高尚的道德、完美的人格以及生活的智慧。值得贅言的是，對高職教育來說，顯性模式雖然是必要的，但卻是次要的和從屬的模式，處于補(bǔ)充的、輔助的地位。無視這一點，就會迷失職業(yè)教育的方向和特質(zhì)。

(四)由顯到隱的生成模式

由顯到隱是職業(yè)教育的內(nèi)化生成模式，“強(qiáng)調(diào)個體對于新知識的內(nèi)化以及在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)的對自身隱性知識系統(tǒng)的拓展、延伸和重構(gòu)”。這種知識的轉(zhuǎn)化和隱型，標(biāo)志著顯態(tài)的知識向人的內(nèi)在心靈轉(zhuǎn)移，有形的理論向無形的思想、智慧轉(zhuǎn)換，外顯的操作向內(nèi)隱的技能轉(zhuǎn)向，沒有這樣的內(nèi)化生成，知識就永遠(yuǎn)只能是外在于人的玄虛符號，而不能成為“靈魂的糧食”和“人類精神的陽光”。實現(xiàn)知識的內(nèi)化生成的邏輯路徑有：第一，重視理解的生成建構(gòu)。理解是認(rèn)知活動的基礎(chǔ)，是人類致知的工具。它是人的存在的基本方式。理解通過知識建構(gòu)了人與世界的意義關(guān)系，形成人自身的知識和生活智慧的基礎(chǔ)。正如金生鉉先生指出：“不論哪種類型的知識，只有經(jīng)過理解，才能與人建構(gòu)意義關(guān)系，與世界建立應(yīng)用關(guān)系。”它是自我生命的存在狀態(tài)向心靈內(nèi)部展開和演講的過程。離開了理解，知識就無法內(nèi)化生成、建構(gòu)意義，人就無家可歸。第二，重視經(jīng)驗的緘默支撐。經(jīng)驗是生活的經(jīng)歷和體驗，是知識的源泉?！吧畋磉_(dá)在經(jīng)驗中”，人的任何知識的掌握都是寓于經(jīng)驗之內(nèi)的，都是憑借經(jīng)驗的聯(lián)結(jié)而找到知識的“寓所”。任何學(xué)習(xí)如果沒有經(jīng)過學(xué)生經(jīng)驗所統(tǒng)整、所應(yīng)用，其所獲得的知識，就是食而不化的知識，就是沒有被學(xué)生真正理解、無法轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆又腔鄣摹盁o根”的知識。第三，重視實踐教學(xué)的價值。以往的實踐教學(xué)目的在于加深學(xué)生對所學(xué)知識的理解與應(yīng)用，實踐教學(xué)是依附于課堂教學(xué)的，是課堂教學(xué)的延伸和補(bǔ)充。高職實踐教學(xué)則是自主型的，要求理論教學(xué)要圍著實踐教學(xué)轉(zhuǎn)，為實踐教學(xué)服務(wù)。這不僅是為了體現(xiàn)顯性知識的價值，克服顯性知識與實踐的分離，而且是為了應(yīng)用顯性知識，使顯性知識在應(yīng)用中向內(nèi)在的實踐智慧轉(zhuǎn)變。

[注釋]

①楊林生，牟惠康.默會知識視閾下的高職院校有效教學(xué)研究[J].現(xiàn)代大學(xué)教育，2008(4)：104.

②⑧石中英.知識轉(zhuǎn)型與教育改革[M].北京：教育科學(xué)出版社，2001：22，239.

③徐國慶.實踐導(dǎo)向的職業(yè)教育課程研究[M].上海：上海教育出版社，2005：93-94.

④張民選.專業(yè)知識顯性化與教師專業(yè)發(fā)展[J].教育研究，2002(1)：16.

⑤小威廉姆?E多爾.后現(xiàn)代課程觀[M].王紅宇，譯.北京：教育科學(xué)出版社，2000：41-42.

⑥蔣玉霞.職業(yè)教育中的隱性知識顯性化[J].山東教育學(xué)院學(xué)報，2008(4)：29.

⑦王.語言：師生心靈之約[J].教育研究，2002(2)：58.

⑨張華.經(jīng)驗課程論[M].上海：上海教育出版社，2000：244.

⑩姜大源.世界職業(yè)教育課程改革的啟示與我們的探索[A].中國職業(yè)技術(shù)教育學(xué)會.中國職業(yè)技術(shù)教育學(xué)會2008年學(xué)術(shù)年會論文集[C].北京：人民教育出版社，2010：35.

(11)馬成榮.職業(yè)教育課程改革中的現(xiàn)實問題及理性抉擇[J].教育發(fā)展研究，2006(18)：65.

(12)華東師范大學(xué)教科所技術(shù)教育教研室編著，技術(shù)教育概論[M].上海：華東師范大學(xué)出版社，1985：1.

(13)李菁瑩.“現(xiàn)代學(xué)徒制”離中國有多遠(yuǎn)[N].中國青年報，2011-08-29.

(14)(17)姜大源.職業(yè)教育學(xué)研究新論[M].北京：教育科學(xué)出版社，2007：214，215.

(15)張健.職業(yè)教育的追問與視界[M].蕪湖：安徽師范大學(xué)出版社，2010：176.