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篇1

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊 h指數(shù) 影響因素

[中圖分類號]G236 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009-5853 （2013） 02-0071-03

學(xué)術(shù)期刊的質(zhì)量評價是編輯出版界的熱點話題，影響因子（IF）是期刊評價公認(rèn)的指標(biāo)。近年來隨著期刊評價研究工作的深入，IF逐漸暴露出不足：（1）IF不能全面及時反映期刊最新狀況；（2）不同學(xué)科之間的IF值可能存在很大差別；（3）綜述性期刊、交叉性學(xué)科期刊的論文較論著性期刊的論文更容易被引用，IF一般很高；（4）期刊中的某些高被引論文、不當(dāng)?shù)淖砸⒎穸ㄒ玫纫哺蓴_IF。因此探討更為完善的期刊學(xué)術(shù)質(zhì)量評價指標(biāo)具有重要意義。

2005年蒂博爾?博朗（Tibor Braun）等[1]首次將h指數(shù)應(yīng)用于學(xué)術(shù)期刊評價，創(chuàng)立了期刊h指數(shù)，并且研究發(fā)現(xiàn)h指數(shù)與IF有較好的相關(guān)性，此后越來越多的研究表明h指數(shù)是學(xué)術(shù)期刊質(zhì)量評價的重要指標(biāo)之一，甚至更符合本學(xué)科同行的判斷，比IF更優(yōu)越[2-3]。國內(nèi)研究認(rèn)為h指數(shù)可與期刊IF互補(bǔ)用于學(xué)術(shù)期刊的評價，在核心期刊評選以及學(xué)術(shù)影響力評價中發(fā)揮一定的輔助作用，尤其是對來源文獻(xiàn)量少、IF偏高的綜述性期刊的排序有修正作用。對大來源文獻(xiàn)量和低影響因子的期刊可以做出更客觀、更適宜的評價[4-7]。為評價神經(jīng)醫(yī)學(xué)期刊h指數(shù)在學(xué)術(shù)期刊質(zhì)量評價中的作用及其影響因素，本研究對2011年版《中國期刊引證報告》（擴(kuò)刊版）中神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊的h指數(shù)及其影響因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇2011年版《中國期刊引證報告》（擴(kuò)刊版）中神經(jīng)病與精神病學(xué)36種期刊，評價指標(biāo)包括每種期刊的h指數(shù)、即年指數(shù)（Immediacy index）、總被引頻次（Total cites）、影響因子、他引率、來源文獻(xiàn)量（Areides）和基金論文比。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)表示，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法，h指數(shù)影響因素的分析采用多元線性回歸分析。

3 結(jié)果和分析

3.1 神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊h指數(shù)與其他指標(biāo)的基本數(shù)據(jù)

36種神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊h指數(shù)的分布范圍為3（《中華腦血管病》）到14（《中華神經(jīng)外科》）之間，均數(shù)為7，說明神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊總體質(zhì)量中等；h指數(shù)為3的期刊1種，h指數(shù)為4的期刊2種，h指數(shù)為5的期刊5種，h指數(shù)為6的期刊4種，h指數(shù)為7的期刊6種，h指數(shù)為8的期刊8種，h指數(shù)為9的期刊6種，h指數(shù)為11的期刊3種，h指數(shù)為14的期刊1種。h指數(shù)為8的期刊最多，說明單純h指數(shù)用于期刊的質(zhì)量評價區(qū)分度不夠，需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。

3.2 h指數(shù)與其他文獻(xiàn)計量學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

36種神經(jīng)病與精神病學(xué)期刊h指數(shù)與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示：期刊的h指數(shù)與其總被引頻次、IF、即年指數(shù)、來源文獻(xiàn)量之間均存在正相關(guān)關(guān)系，R值越接近1，相關(guān)程度越高，相關(guān)程度最高的為總被引頻次，其次為即年指數(shù)、影響因子和來源文獻(xiàn)量。

3.3 h指數(shù)與其他文獻(xiàn)計量學(xué)指標(biāo)的多元線性回歸分析

將h指數(shù)作為因變量，可能與h指數(shù)相關(guān)的指標(biāo)總被引頻次、影響因子、即年指數(shù)、他引率、來源文獻(xiàn)量、基金論文比作為自變量，采用逐步回歸法進(jìn)行多元線性回歸分析，最后只剩一個變量總被引頻次可以納入，得到直線回歸方程為Y=0.001X+5.946，具體見表3、表4。

4 討 論

期刊影響因子、即年指數(shù)、被引用頻次等數(shù)據(jù)是目前對學(xué)術(shù)期刊學(xué)術(shù)質(zhì)量評價時，應(yīng)用比較普遍的、可計量的績效指標(biāo)，可以從不同側(cè)面反映期刊的顯示度和被引用情況。

4.1 h指數(shù)和總被引頻次呈正相關(guān)關(guān)系（R=0.726）

h指數(shù)和總被引頻次呈正相關(guān)關(guān)系，而且多元線性回歸分析顯示其是h指數(shù)的獨立影響因素?？偙灰l次是指該刊自創(chuàng)刊以來刊載的所有論文在統(tǒng)計當(dāng)年被引用的總次數(shù)。它可以測度自創(chuàng)刊以來的學(xué)術(shù)影響力，從歷史的角度測度期刊被引用和受重視的程度，反映其在學(xué)術(shù)界的顯示水平以及在科學(xué)交流中的地位和作用。一種期刊所登論文被引用的次數(shù)越多，影響力就越大，期刊的質(zhì)量就越高。因此期刊可以通過提高被引頻次提高自身的影響力，總被引頻次包括自引頻次和他引頻次，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，排除自引后h指數(shù)會降低，而恩奎斯特（Engqvist）等[8]研究顯示自引對科研人員的h指數(shù)影響較少，本研究并未區(qū)分出自引和他引對h指數(shù)的影響，是局限性之一，應(yīng)對其進(jìn)行進(jìn)一步研究。綜述型期刊因其所登論文的特殊性，總被引頻次較高，但并不能說明其質(zhì)量較高，因此相對于總被引頻次來說，h指數(shù)可以對綜述型期刊的評價起修正作用。

4.2 h指數(shù)和即年指數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系（K=0.418）

即年指數(shù)為期刊除IF、總被引頻次外另一個重要的質(zhì)效指標(biāo)，是期刊當(dāng)年在統(tǒng)計當(dāng)年被引頻次占當(dāng)年總量的比例。該指標(biāo)反映文章發(fā)表當(dāng)年平均被引用的頻率，衡量期刊被引用的迅速程度，即被引速率是反映期刊當(dāng)年質(zhì)量水平和學(xué)術(shù)影響力的一個綜合指標(biāo)?？梢院饬科诳瘜Ρ緦W(xué)科熱點問題的關(guān)注程度，是否被學(xué)術(shù)界和讀者及時關(guān)注。較高的即年指數(shù)表明期刊處于學(xué)術(shù)前沿，及時關(guān)注本學(xué)科熱點問題，被學(xué)術(shù)界和讀者的利用率較高。

4.3 h指數(shù)和影響因子呈正相關(guān)關(guān)系（R=0.402）

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)期刊的h指數(shù)和影響因子呈正相關(guān)關(guān)系，影響因子越高，h指數(shù)越大。影響因子指的是期刊前兩年所的被引用情況，即該期刊前兩年刊載的論文在統(tǒng)計當(dāng)年的被引用次數(shù)除以該期刊前兩年刊載論文總數(shù)；而h指數(shù)描述的是一個時段內(nèi)的論文在期刊發(fā)表后的被引用情況，針對的是某個確定的年限，確定方法為將某刊某年刊載的所有論文按總被引頻次由高到低排列，當(dāng)某篇論文的序號大于其被引頻次時，用這個序號減去1就是該刊該年的h指數(shù)。影響因子、h指數(shù)都是單一的文獻(xiàn)計量指標(biāo)，可以在不同條件下用于生物醫(yī)學(xué)期刊學(xué)術(shù)影響力的評價，如果評估期刊質(zhì)量與影響在近年的動態(tài)變化或其近期在科學(xué)發(fā)展和文獻(xiàn)交流中所起的作用，則宜選用影響因子，若評估期刊某年的整體水平與真實影響時，則宜選用h指數(shù)。

4.4 h指數(shù)和來源文獻(xiàn)量呈正相關(guān)關(guān)系（R=0.332）

來源文獻(xiàn)量指來源期刊在統(tǒng)計當(dāng)年發(fā)表的全部論文數(shù)。h指數(shù)與來源文獻(xiàn)量呈相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)系數(shù)低于上述指標(biāo)，并不是來源文獻(xiàn)量越大，h指數(shù)就越高，文獻(xiàn)量反映的是期刊的出版規(guī)模，說明h指數(shù)反映的是期刊出版的數(shù)量和質(zhì)量，只有文獻(xiàn)量、被引頻次均較高時期刊的h指數(shù)才會升高，因此h指數(shù)為期刊評價的質(zhì)量雙效指標(biāo)。本組期刊的出版周期各不相同，有半月刊、月刊、雙月刊或季刊，因此期刊的來源文獻(xiàn)量相差較大，說明出版周期的長短也可以影響h指數(shù)對期刊質(zhì)量的評價。

4.5 h指數(shù)和他引率、基金論文比無相關(guān)關(guān)系

平均他引率是指在給定時間內(nèi)期刊刊載的全部論文平均被他刊引用的幾率，是他引頻次與來源文獻(xiàn)量的比值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)期刊的h指數(shù)和他引率無明顯相關(guān)關(guān)系，與國外研究結(jié)果[9]不一致，這可能與本研究期刊僅局限于神經(jīng)醫(yī)學(xué)期刊，并未對所有期刊進(jìn)行研究，未能反映學(xué)科之間的差異所致。另外本研究僅僅選取了2011年的他引率，未能分析出期刊較長時期內(nèi)的平均他引率和h指數(shù)的相關(guān)性。

本組期刊中h指數(shù)排名前4名的雜志分別為《中華神經(jīng)外科》、《中國心理衛(wèi)生》、《中華神經(jīng)科》、《中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)》（現(xiàn)更名為《中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)》雜志），這些期刊的來源文獻(xiàn)量、被引頻次均較高，辦刊時間較長，與影響因子排名前4的雜志《中國心理衛(wèi)生》、《Neuroscience Bulletin》、《中國神經(jīng)精神疾病》、《中國臨床神經(jīng)外科》）相比，更符合業(yè)界對期刊質(zhì)量的口碑排名。《Neuroscience Bulletin》因其被Medline/Pubmed收錄、全英文刊出并與國際知名的斯普林格出版社合作后被SCI收錄，其學(xué)術(shù)質(zhì)量和國際影響力不斷升高，因而獲得了很高的影響因子，但因為其出版文獻(xiàn)量較少，h指數(shù)僅為8?！吨袊窠?jīng)精神疾病》雜志、《中國臨床神經(jīng)外科》雜志的影響因子也較高，但與《中華神經(jīng)外科》雜志和《中華神經(jīng)科》雜志比較，他們的被引頻次較低，因此h指數(shù)較低。

綜上所述，h指數(shù)既與引文指標(biāo)（總被引用頻次、即年指數(shù)、影響因子）相關(guān)，又與載文指標(biāo)（來源文獻(xiàn)量）相關(guān)，是對載文的數(shù)量和質(zhì)量并重的指標(biāo)，載文的數(shù)量和質(zhì)量均提高才能獲得較高的h指數(shù)。單純文獻(xiàn)數(shù)量和引文的增長均不能使h指數(shù)變化過大，h指數(shù)可以降低對一些期刊或綜述型期刊的過高評價，評價結(jié)果更科學(xué)合理、客觀。總被引用頻次是h指數(shù)重要的獨立影響因素，因此增加期刊的顯示度，提高期刊的引用率，縮短期刊的出版時滯，贏得更多、更快的引用，有助于提高神經(jīng)醫(yī)學(xué)期刊的質(zhì)量。

注 釋

[1]Tibor Braun， Wolfgang Gianzel， Andras Schubert. A Hirseh-type index for journals[J]. The Seientist. 2005， 19（22）： 8-10

[2]Rousseau R. A case study： evolution of JASIS’ Hirseh index[J]. Seience focus（in Chinese）. 2006， l（1）： 16-17

[3]Olden JD. How do ecological journals stack-up？ Ranking of scientific quality according to the h index[J]. Ecoscienee， 2007， 14（3）： 370-376

[4]萬錦塹， 花平寰， 宋媛媛， 等. h指數(shù)及其用于學(xué)術(shù)期刊評價[J]. 評價與管理，2006， 4（3）： l-7

[5]姜春林. 期刊h指數(shù)與影響因子之間關(guān)系的案例研究[J]. 科技進(jìn)步與對策， 2007 （9）： 78-80

[6]劉紅. 科技期刊的h指數(shù)與影響因子比較[J]. 中國科技期刊研究， 2006 （6）： 1125-1127

[7]陳紅光， 雷二慶. 中國SCI期刊的h指數(shù)與影響因子比較[J]. 中國科技期刊研究， 2008 （3）： 402-404

[8]Engqvist L， Fronunen JG. The h-index and self-eitations[J]. Trends in Ecology&Evolution， 2008， 23（5）： 250-252

篇2

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)模式；教學(xué)方法；改革

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.033 文章編號：1004-7484（2013）-06-2891-02

由于人口老齡化及社會競爭加劇，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率、致死率和致殘率高居不下，給社會和家庭帶來巨大的沉重負(fù)擔(dān)。在這種社會壓力之下，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的培養(yǎng)勢在必行。然而由于神經(jīng)病學(xué)本身的特點，如概念繁雜、內(nèi)容抽象、涉及范圍廣，致使神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)難度大，教學(xué)效果明顯落后于內(nèi)外科，因此對于神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)改革是擺在當(dāng)今教育者面前的一大難題。

1 教學(xué)模式改革

隨著醫(yī)學(xué)教育必須由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”，近來提出了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)復(fù)合型的高質(zhì)量人才的教學(xué)目標(biāo)[1]。在這種新的醫(yī)學(xué)模式之下，傳統(tǒng)教學(xué)模式，即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，顯然不能適應(yīng)社會的需求。在以往的課堂中，教師占據(jù)課堂的主體，采用“灌注式”的教學(xué)方法，過度強(qiáng)調(diào)“教”，而學(xué)生在此過程中究竟能“學(xué)”到多少常被忽略。傳統(tǒng)的教學(xué)模式雖有一些內(nèi)在優(yōu)勢，如系統(tǒng)性、漸進(jìn)性、廣泛性，使學(xué)生能夠循序漸進(jìn)的掌握醫(yī)學(xué)知識，但其也不可避免的存在一些弊端，即不注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性和主動性，致使學(xué)生的學(xué)習(xí)效果差，對學(xué)習(xí)缺乏興趣，甚至產(chǎn)生厭惡感。因此就需要教育者及時調(diào)整教學(xué)模式，將教學(xué)過程從“教”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W(xué)”為中心，重視學(xué)生在教學(xué)過程中的主導(dǎo)地位，著重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力及主動思考的能力。

因此運用新型的教學(xué)方法，如“情景教學(xué)法”、以問題為中心的教學(xué)模式（PBL）[2]等增加課上互動，旨在提高學(xué)生分析、解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的實際工作能力。課堂上鼓勵學(xué)生獨立思考，提出問題，再由教師總結(jié)，討論關(guān)鍵問題，解答學(xué)生疑問。將原課堂上教師單邊講授，轉(zhuǎn)變?yōu)榻處熍c學(xué)生共同完成的雙邊活動?？梢栽谡n堂上實行病例教學(xué)法，選擇適于學(xué)生水平的典型病例，每人派發(fā)一份病例摘要，組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，上課時選派代表進(jìn)行發(fā)言，教師可以通過學(xué)生的反饋，對學(xué)生普遍存在的疑惑進(jìn)行重點講授，尤其是討論疾病與其他疾病的鑒別診斷。通過教師講授及自己獨立思考的過程中，初步建立臨床思維，對疾病的發(fā)生、發(fā)展有一個整體的認(rèn)識[3]。

2 教學(xué)內(nèi)容的改革

2.1 簡明扼要，突出重點 神經(jīng)系統(tǒng)疾病眾多、知識繁多，而課程設(shè)置的課時又很少，因此要求教師講授時必須重點突出。教師應(yīng)對重點章節(jié)的重要內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)講解，對于一些淺顯易懂的內(nèi)容則可以通過自學(xué)及見習(xí)的方式學(xué)生自主學(xué)習(xí)。在知識的講解上，應(yīng)遵循由易至難原則，按照順序講授的同時，抓住重點講深講透，特別是知識點間內(nèi)在的病理生理邏輯關(guān)系，起到舉一反三的作用。如重癥肌無力這一章節(jié)的講解，在按照定義、病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療的順序講授的同時，重點強(qiáng)調(diào)病態(tài)性疲勞，以神經(jīng)肌肉接頭損害的病理生理貫穿定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等，使學(xué)生深刻理解疾病的本質(zhì)、把凌亂的知識點形成鏈條。在學(xué)習(xí)基本知識的同時，幫助學(xué)生形成良好的獲取知識的能力和逐步建立基本的臨床思維模式，為今后臨床工作打下基礎(chǔ)。

2.2 基礎(chǔ)知識與學(xué)科前沿相結(jié)合 傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣往往不高，學(xué)習(xí)效率普遍低下。為此，在授課內(nèi)容上可以將理論知識與學(xué)科的發(fā)展史和前沿相結(jié)合，在講述疾病時穿插相應(yīng)的科學(xué)發(fā)現(xiàn)史和最新的研究成果、治療手段和技術(shù)[3]，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。同時，積極組織學(xué)生參與本學(xué)科的講座，不僅可以彌補(bǔ)課時有限所造成的不足，也可以幫助學(xué)生開放思維，拓展學(xué)習(xí)思路，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，對于這門學(xué)科有更深層次的理解。

2.3 引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí) 對于非重點的章節(jié)或某些疾病相對前沿的研究，可以在課堂上做簡要介紹，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)或到圖書館查閱相關(guān)參考書籍。學(xué)生可以對感興趣的課題撰寫綜述，授課教師進(jìn)行批閱，將修改建議反饋給學(xué)生，學(xué)生再次查閱文獻(xiàn)，對其進(jìn)行補(bǔ)充和修改，相對優(yōu)秀的文章可以鼓勵投稿。通過這一過程不僅可以促進(jìn)學(xué)生自覺主動的獲取知識，也能夠幫助學(xué)生初步建立科研思路。

3 教學(xué)方法的改革

3.1 多媒體、網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用 神經(jīng)解剖為神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)，因為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀及體征與損害的解剖部位密切相關(guān)。然而對于這一部分知識，大部分學(xué)生反映晦澀難懂，因此在課前教師應(yīng)抽一點時間幫助學(xué)生復(fù)習(xí)神經(jīng)解剖知識。授課教師可以在講解每一系統(tǒng)的典型疾病是，將該病所涉及的神經(jīng)解剖知識，利用具有動畫效果的圖形、CT、MRA、DSA圖片制作成文、圖并茂的多媒體課件，必要時還可借助于模型，使學(xué)生對于抽象的神經(jīng)解剖產(chǎn)生客觀的認(rèn)識和理解。

鑒于目前視頻技術(shù)的飛速發(fā)展，可將某些知識點制作成視頻資料，供學(xué)生學(xué)習(xí)。如將臨床典型病例和少見疾病發(fā)作時的臨床表現(xiàn)記錄下來，在課堂上向?qū)W生演示，不僅使學(xué)生對于抽象的書本內(nèi)容，有直觀、立體的認(rèn)識，如癲癇的發(fā)作、病理征、各種病理步態(tài)，同時也克服了傳統(tǒng)教學(xué)中時間、場地、人員、病種限制，更加直觀化、形象化，使學(xué)生在最短的時間內(nèi)發(fā)揮最大效率掌握神經(jīng)病學(xué)的重點、難點，比傳統(tǒng)的“口述+講義”的教學(xué)模式更能吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。同時，授課教師不能過分依賴于新型的教學(xué)方式，對于重難點要適當(dāng)進(jìn)行板書。

3.2 加大對學(xué)生見習(xí)的重視 作為臨床課程學(xué)習(xí)中重要一環(huán)，見習(xí)不僅可以幫助學(xué)生及時消化授課內(nèi)容，也可以拓展學(xué)生視野。見習(xí)和授課應(yīng)同步進(jìn)行，不僅可以及時鞏固課上內(nèi)容，增加趣味性，也可以教會學(xué)生如何同病人溝通。見習(xí)不同于實習(xí)，前者的時間分散，授課教師在發(fā)現(xiàn)臨床上典型病例時，就可以組織、安排學(xué)生進(jìn)行見習(xí)，如帕金森病人的慌張步態(tài)及齒輪樣肌張力增高等椎體外系受累表現(xiàn)，通過這一過程學(xué)生可以見到多種多樣的病種，以及某些罕見病種。學(xué)生還可以參加查房，鼓勵學(xué)生思考、討論、提問，這樣可以加深學(xué)生理解、形成有體系的臨床思維，將見習(xí)的效果最大化。

4 改革考核模式

4.1 注重能力考核 為從根本上改變學(xué)生考前突擊、死記硬背應(yīng)付考試的不良習(xí)慣，應(yīng)將考核貫穿于整個學(xué)習(xí)過程中，考核方式應(yīng)從理論考試轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰己?，注重培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力。考核的過程及內(nèi)容要以“能力考核”為中心。在日常課上增加小測驗，及階段性測驗，不僅起到督促學(xué)生學(xué)習(xí)的作用，還可以幫助學(xué)生及時復(fù)習(xí)課上內(nèi)容，加強(qiáng)記憶，同時也作為學(xué)生出勤率的標(biāo)準(zhǔn)?？s小期末測驗成績所占的比重，期末考題中主觀性試題應(yīng)與客觀性試題相結(jié)合，并逐步增加前者的比重，著重考察學(xué)生解決實際問題的能力，后者則注重考查學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識和基本理論的掌握情況。將課堂討論、文獻(xiàn)閱讀、階段性測驗作為總成績的一部分。

4.2 注重臨床實踐考核 重點考察學(xué)生對于臨床問題分析及解決的能力，增加對于臨床實習(xí)及見習(xí)階段的考核。主要包括①病史采集，授課教師選取臨床常見病例，學(xué)生進(jìn)行病史詢問；②體格檢查，學(xué)生對病人進(jìn)行針對性內(nèi)科查體及詳細(xì)的神經(jīng)專科查體；③病例分析，學(xué)生在病史詢問、體格檢查的基礎(chǔ)上，給出初步診斷，提出診治方案，完成大病歷的書寫；④腰椎穿刺術(shù)的考核，可在模擬人上進(jìn)行，10分鐘內(nèi)完成口述及操作。⑤頭顱CT、MRI閱片：隨機(jī)抽取頭顱CT或MRI片1份，10分鐘內(nèi)給出判讀結(jié)果?？紤]到學(xué)生的實際水平，在挑選CT或MRI片時應(yīng)選擇較能反應(yīng)疾病特點的典型影像片。授課教師對于以上每一個板塊進(jìn)行評分，著重考核學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力。

5 結(jié) 語

神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容繁雜、知識點眾多、涉及范圍廣泛，在長期的教學(xué)中我們認(rèn)識到，以往枯燥的教師講授書本知識的方法不能引起學(xué)生的興趣，為了提高神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的質(zhì)量，要求教育者們對教學(xué)的方法、教學(xué)內(nèi)容及考核模式進(jìn)行改革。采用靈活多樣的教學(xué)方法（PBL、CAI、啟發(fā)式、病例導(dǎo)入、多媒體、網(wǎng)絡(luò)等），激發(fā)學(xué)生興趣、提高學(xué)習(xí)效率，幫助學(xué)生加深對課程的理解，形成正確的臨床思維模式，從根本解決神經(jīng)病學(xué)目前存在的困境。

參考文獻(xiàn)

[1] 李兆松，王忠彥，呂海波.試論醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)學(xué)教育高個[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，1（32）：124-128.

篇3

頭 痛

小病信號:精神緊張、疲勞;三餐吃不飽、血糖過低;長時間待在溫度較高、空氣不流通的屋子里。這些原因?qū)е碌念^痛雖然令人煩惱,但并不危險。

大病信號:如果大腦的一側(cè)反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)性的、與心臟同時跳動的抽痛,并逐漸蔓延至整個大腦,則很可能是顳動脈炎在作怪。該病多發(fā)于老人,不及時處理將導(dǎo)致失明。如果頭痛很突然、程度嚴(yán)重,則有可能是中風(fēng)或腦動脈瘤的信號,應(yīng)立即撥打急救電話。如果頭痛伴隨發(fā)熱、脖子發(fā)僵等癥狀,極有可能是病毒或細(xì)菌性腦膜炎,它能對大腦造成永久性傷害,不及時治療具有致命危險。如果頭痛只在大腦一側(cè),并且一整天都感到惡心,那很可能是患上偏頭痛。

嘔吐

小病信號:如果由吃得過飽、酒或咖啡喝得過多導(dǎo)致,服用胃酸中和藥物能緩解,那就不用擔(dān)心。

大病信號:消化不良的感覺逐漸演變成肚臍周圍的疼痛,然后疼痛又轉(zhuǎn)移到腹部右下方,有可能是闌尾炎。如果每次運動后,總感覺到消化不良,且服用胃酸中和藥物不見好轉(zhuǎn),那很可能是心臟病。如果吃了油膩食品,腹部右上方出現(xiàn)由輕到重的疼痛,則有可能是膽結(jié)石。

腹脹

小病信號:吃了豆類食品或吃得過多、過敏性腸道綜合征時,都會讓腹腔有脹滿感。

大病信號:如果腹脹經(jīng)常出現(xiàn),并伴隨尿急、惡心、骨盆或腹部疼痛和一吃就飽的癥狀,很有可能是早期卵巢癌的征兆。雖然卵巢癌的發(fā)病率并不高,但是及時發(fā)現(xiàn)對治療至關(guān)重要。

寒戰(zhàn)與發(fā)熱

小病信號:如果癥狀能在一周內(nèi)減退,多喝水、多休息就能緩解,那么盡管放心,多是由感冒或流感導(dǎo)致的。

大病信號:突然發(fā)燒、喉嚨疼痛、吞咽困難并感到惡心,有可能是鏈球菌感染所引發(fā)的類似中毒癥狀,應(yīng)及時到醫(yī)院檢查,因為它還有可能是肺炎的最初信號。

體重突然減輕

篇4

關(guān)鍵詞：神經(jīng)病學(xué)；試卷質(zhì)量；評價

Abstract：Objective To assess the quality of the terminal examination paper of Neurology of the students majored in clinic medicine，so as to provide the guidance for the teaching practice. Methods The four dimensions indexes were used to evaluate the quality of the paper，including difficulty index，discrimination index，realibility index and validity index. The indexes were described for both of objective and subjective questions.Results The scores of students showed the normal distribution shape. The average difficulty index of the paper was 0.781.There were totally 41 questions in the paper，14.6% of them was in the level of difficulty，14.6% of them was in mild difficulty and 58.6% of them was in easy level. The average discrimination index of the paper was 0.604.And 9.8% of the questions was in the level of excellent discrimination，19.5% of them was in the level of good，60.9% of them was in the level of acceptable. The reliability index of the paper included two aspects，Kuder-Richardson reliability index for best choice questions was 0.645，and Cronbach alpha coefficient of the subjective questions was 0.561. The correlation coefficient between the case analysis report ，assignment and score of the students were 0.749（P

Key words：Neurology；Quality of examination paper；Assessment

試卷分析包括試卷成績分析和試卷質(zhì)量分析兩部分。根據(jù)教育評價理論，試卷分析的主要指標(biāo)有：難度、區(qū)分度、信度、效度等；成績分析的指標(biāo)主要有：考試人數(shù)、最高分、最低分、平均分、標(biāo)準(zhǔn)差等[1，2]。在我校人才培養(yǎng)方案中，神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生必修課程，但神經(jīng)病學(xué)課程知識點范圍廣，難度較大，學(xué)生理解起來較其他課程困難。因此，如何正確評價學(xué)生對《神經(jīng)病學(xué)》的學(xué)習(xí)掌握情況，是一種客觀需求。《神經(jīng)病學(xué)》試卷評價將為今后的教學(xué)改革和考試改革起到一定的指導(dǎo)作用。為此，本研究對本校2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行的神經(jīng)病學(xué)A卷進(jìn)行分析與評價，為今后的《神經(jīng)病學(xué)》教學(xué)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 臨床醫(yī)學(xué) 2011級9～10班神經(jīng)病學(xué)期末試卷（A卷）92份， 2次案例討論報告成績。采用閉卷考試，試卷滿分100 分，總題目41 題，單項選擇題30題 ，填空4 題，名詞解釋4題，簡答題2題，病例分析1題。以《神經(jīng)病學(xué)》（第七版）作為授課用書，知識點全部來自書中章節(jié)。試卷中各題型的分布及其分值比例見表 1。

1.2評分方法 試卷評判以考前制訂的標(biāo)準(zhǔn)答案和評卷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，由課題組老師統(tǒng)一閱卷，流水作業(yè)。對于主觀試題，每一題型由副高及以上職稱教師統(tǒng)一按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判。

1.3試卷評價方法 采用教育測量學(xué)評價方法，按照文獻(xiàn)中提供的指標(biāo)及方法進(jìn)行評價[3]。

1.3.1難度 ①客觀題難度：考生對某道試題做出正確回答的百分比；②主觀題難度：某題得分平均分/該題滿分分?jǐn)?shù)；③試卷平均難度：試卷得分平均分/試卷滿分；④難度等級劃分：難題：p

1.3.2區(qū)分度 ①客觀題區(qū)分度：D=|PH-PL|；將學(xué)生成績由高到低排序，前27%和后 27%學(xué)生分別為高分組和低分組，兩組學(xué)生在該題上的正確率之差即為客觀題區(qū)分度。②主觀題區(qū)分度：D=■，XH為高分組總得分，XL為低分組總得分，N為高分組和低分組人數(shù)，H和 L分別為高分組和低分組的最低分；③試卷平均區(qū)分度：D=■，其中D表示各題的區(qū)分度，f 為各題的滿分值；④區(qū)分度等級劃分：D≥0.4表示很好；0.39≥D≥0.30表示良好，修改后會更好；0.29≥D≥0.20表示尚可，仍需修改；D≤0.19表示差，必須淘汰。

1.3.3試卷信度 ①客觀題的信度選擇用庫德-里查遜系數(shù)，γ=■1-■，式中 k 為試題數(shù)，p為每個題目做對人數(shù)的比例，q為每個題目做錯人數(shù)的比例，σ2表示測試總分的方差；②主觀題的信度選擇使用克朗巴赫α系數(shù)表示，γ=■1-■，式中k為試題數(shù)，p為每個題目做對人數(shù)的比例，σi2為每個題目得分方差，σ2表示測試總分的方差。

1.3.4試卷效度 試卷效度采用效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，應(yīng)用1次案例分析報告成績的平均分和1次網(wǎng)絡(luò)提交作業(yè)成績的平均分作為效標(biāo)，分別分析這些成績與總分之間的關(guān)系。γ=■，其中XY 分別為效標(biāo)成績和總分成績。

1.4數(shù)據(jù)處理 將每位考生的每題得分輸入計算機(jī)，用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析[4]。

2 結(jié)果

2.1成績分布 本次考試為閉卷考試，試卷滿分為100分，共收到有效試卷91份，及格89人，及格率達(dá)到97.8%，平均成績?yōu)?7.44分，標(biāo)準(zhǔn)差為9.66分，最高分97分， 最低分50分，全距為47分。對成績進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，此次考試成績成正態(tài)分布（見圖1），60 分以下僅為2人，高峰分?jǐn)?shù)段分布在70～80分。

圖1 神經(jīng)病學(xué)考試成績分布情況

2.2試題難度分布 分析可見，試卷中14.6%的試題屬于難度適中，分別有12.2%和36.6%的試題處于較難和較易，有14.6%和22.0%的試題屬于難和易兩個等級，見表2。本次試卷的平均難度為0.781。

2.3 試題區(qū)分度分布 結(jié)果顯示，試卷中9.8%的試題區(qū)分度好，19.5%的試題區(qū)分度良，60.9%的試題區(qū)分度尚可，9.8%的試題區(qū)分度差，見表3。本次試卷的平均區(qū)分度為0.604。

2.4試卷的信度 信度是反映試卷內(nèi)部題目得分一致性程度的統(tǒng)計量。本次試卷客觀題（選擇題）信度庫德-里查遜信度系數(shù)為0.645，主觀試題（名詞解釋、簡答、案例分析）的信度克朗巴赫α系數(shù)為0.561，見表4。

2.5試卷的效度 試卷的效度采用校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，分別以1次案例分析報告成績的平均分和1次網(wǎng)絡(luò)提交作業(yè)成績的平均分作為效標(biāo)與本次考試成績做相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)分別為0.749（P

3 討論

隨著教學(xué)改革的不斷深入，科學(xué)合理評的價學(xué)的生能力也成為教改的重要組成部分。試卷形式的考試一直都是評價學(xué)生能力的重要形式之一，試卷質(zhì)量高低直接關(guān)系到學(xué)生能力的考核，是評估學(xué)生學(xué)習(xí)成績，檢測和判斷教師教學(xué)質(zhì)量的重要途徑，充分發(fā)揮考試的測量、評價作用，應(yīng)該高度重視試卷分析工作[5]。通過對試卷進(jìn)行分析，可以幫助我們更好地進(jìn)行教學(xué)設(shè)計， 改進(jìn)教學(xué)方法、手段，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果。

3.1題型的分配 本次神經(jīng)病學(xué)試卷有5 類題型，主要考核學(xué)生對一些常見疾病的掌握程度， 如選擇題和名詞解釋題主要考查學(xué)生對基礎(chǔ)知識點的掌握和理解程度；病例分析題考查學(xué)生對實際病例的歸納總結(jié)、分析能力。通常試卷中客觀題和主觀題數(shù)量比例應(yīng)為6∶4[6]。本次試卷中客觀題和主觀題數(shù)量比例4.85∶1，主觀題數(shù)量較少，題型分布基本合理。

3.2考試成績的分布 對學(xué)生成績分布的分析，可以幫助教師了解學(xué)生考試得分的總體情況、對知識點的掌握程度和存在的問題。本次考試成績分析結(jié)果：平均分為77.44分，標(biāo)準(zhǔn)差9.66分，學(xué)生成績呈正態(tài)分布，考試成績基本理想，基本能客觀地反映學(xué)生的知識水平。

3.3試題的質(zhì)量分析 合理的難度分配是體現(xiàn)一套試題質(zhì)量高低的重要因素，全套試題的平均難度應(yīng)控制在0. 5 附近，一般難、中、易的比例應(yīng)為20%、60%、20%。本次試卷難度0. 78， 適中偏易。難度>0.7的較容易試題30道，占73.2%，主要集中在單選題和名詞解釋題（ 25道）。0.6～0.7的較難題為5道，占12.2%，主要集中在單選題（3道）。難度

通過以上分析，對我們以后的工作提出一些改進(jìn)措施：①教學(xué)工作中應(yīng)更多采用啟發(fā)式教學(xué)方法，使學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法；②適當(dāng)增加試題難度，進(jìn)一步提高試題質(zhì)量；③嘗試建立神經(jīng)病學(xué)考試題庫，不斷將區(qū)分度差的試題淘汰出局，將新的好試題補(bǔ)充進(jìn)來，從而建立科學(xué)規(guī)范的試題庫。

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篇5

［摘要］ 目的 探討腹腔鏡術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT）的診斷治療要點及預(yù)防措施。方法 回顧性分析11例腹腔鏡術(shù)后DVT患者和18例有DVT傾向患者的臨床特點及診斷、治療和預(yù)防的方法。結(jié)果 發(fā)生DVT的患者高齡、肥胖、下肢靜脈炎、手術(shù)時間長，特別是惡性腫瘤患者是腹腔鏡術(shù)后并發(fā)DVT的高危人群，手術(shù)前后應(yīng)采取預(yù)防措施。結(jié)論 抗凝治療對防治腹腔鏡術(shù)后DVT有效。

［關(guān)鍵詞］ 腹腔鏡手術(shù)；腹腔惡性腫瘤；高齡；血栓性靜脈炎；肝素

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，國外報道外科手術(shù)后DVT發(fā)生率為30%~50%［1］，靜脈造影證實開腹膽囊切除術(shù)（OC）的病人中7%~10%術(shù)后出現(xiàn)DVT。肺栓塞的發(fā)生率0.4%~0.7%［2］，由于約70% DVT病人無任何臨床征象［2］，故術(shù)后血栓性并發(fā)癥的發(fā)病率實際上很難估計。腹腔鏡手術(shù)中由于氣腹對腹腔內(nèi)靜脈的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻；有時還要采用頭高足低位，從理論上講術(shù)后靜脈栓塞性并發(fā)癥的發(fā)病率應(yīng)高于常規(guī)手術(shù)。由于采取了各種預(yù)防措施，因而很難判斷其發(fā)病率。但腹腔鏡手術(shù)中靜脈淤滯是客觀存在的，這就比常規(guī)開腹手術(shù)多了一個易發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素，再由于患者高齡、肥胖、下肢靜脈炎、手術(shù)時間長、合并心肺疾患，特別是惡性腫瘤術(shù)后DVT發(fā)病率明顯增高，由于血栓脫落引起肺栓塞致使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也升高［3］。故對腹腔鏡術(shù)后DVT的預(yù)防和治療應(yīng)給予高度重視。本研究總結(jié)了我院腹腔鏡術(shù)后DVT的治療及預(yù)防情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院1999~2004年間腹腔鏡術(shù)后并發(fā)DVT的患者11例（治療組）及2003~2005年間腹腔鏡術(shù)后有DVT傾向的患者18例（預(yù)防治療組）。治療組發(fā)病年齡55~75歲（平均63.5歲）；體重55~90kg（平均63.6kg），惡性腫瘤8例（72.7%），其中結(jié)直腸癌4例、膽囊癌3例、闌尾腫瘤1例，良性腫瘤3例；臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、增粗、皮膚蒼白皮溫低等；發(fā)生部位以下肢靜脈多見（81.1%）。預(yù)防性治療組年齡53~77歲（平均63.8歲）；體重43.5~80kg（平均62.7kg）；惡性腫瘤17例（94.4%），其中結(jié)直腸癌9例、膽囊癌8例，良性腫瘤1例（5.6%）；臨床上無下肢疼痛、腫脹等異常表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 （1）對臨床有癥狀的可疑DVT患者，主要通過彩色多普勒超聲（彩超）、同位素Tc掃描或靜脈血管造影等確診。（2）將高齡、肥胖、下肢靜脈炎、合并心肺疾病特別是惡性腫瘤者，歸為有DVT傾向者。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）靜脈血管造影：于阻塞部位可見血栓造成的充盈缺損，遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張，血流緩慢；近端靜脈狹窄，但因阻塞而不顯影，周圍可見增生的側(cè)支循環(huán)血管陰影。（2）同位素Tc掃描：同位素靜脈血管造影一樣顯示阻塞部位局部充盈缺損和側(cè)支循環(huán)影像，有時只見側(cè)支循環(huán)而未見明顯充盈缺損。（3）B超及彩超：B超二維成像顯示靜脈管腔內(nèi)實性低回聲；彩超顯示靜脈管腔內(nèi)無彩色血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷。

1.2.3 治療方法 在無抗凝禁忌證的情況下主要采用抗凝治療。（1）低分子肝素（LMWH）治療：如速避凝60~100u/kg，每日2次，皮下注射，當(dāng)患肢與正常下肢周徑相差2cm后改為華法令5mg，每日1次，口服。兩種藥重疊用藥3~5天，療程3~6個月，口服華法令期間監(jiān)測凝血酶原時間，一般為18~21s，不超過30s，如果口服抗凝藥期間需外科手術(shù)應(yīng)停藥7天。（2）普通肝素抗凝治療：負(fù)荷量100u/kg，快速靜脈滴注，維持量為每小時10~20u/kg，持續(xù)靜脈泵入，每4~6h三管法監(jiān)測活化的部分凝血活酶時間（APTT），維持在20~30s為佳，當(dāng)持續(xù)滴注達(dá)到治療水平時，APTT的監(jiān)測期改為1~2次/d，療程通常為7~14天，改為華法令口服并與肝素重疊3~5天。

1.2.4 預(yù)防治療方法 于手術(shù)中采用下肢間斷加壓裝置和彈性襪等物理方法和對高?；颊哐禾幱诟吣隣顟B(tài)采用低分子肝素等抗凝藥物的方法，于手術(shù)后第1天（術(shù)后約20h）給予速避凝100u/kg，每日1次，皮下注射，10~12天為1個療程。

1.2.5 監(jiān)測指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：治療組觀察患側(cè)下肢的周徑、皮溫、色澤、多普勒檢查血管變化及有無新血栓形成；預(yù)防治療組主要觀察下肢周徑，術(shù)后腹腔引流量，有無出血或局部血腫，切口拆線天數(shù)是否延長，并選用彩超檢測有無血栓形成。（2）實驗室指標(biāo)：于治療前、治療第3、10天分別在注射速避凝后3h測定抗凝血因子Xa（抗-FXa）、APTT以及凝血酶時間（TT）；并于治療前和治療后第10天分別測定血常規(guī)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用方差分析、方差檢驗。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡術(shù)后下肢并發(fā)DVT的高危因素 腹腔鏡術(shù)后并發(fā)下肢DVT的平均年齡為63.6歲；平均體重63kg；原發(fā)腹腔內(nèi)惡性腫瘤85.3%；故高齡、肥胖、原發(fā)病為惡性腫瘤等為腹腔鏡術(shù)后并發(fā)下肢DVT的高危因素。再加上腹腔鏡手術(shù)中建立的氣腹使腹內(nèi)壓超過下肢靜脈回流的壓力，頭高足低，腹腔鏡操作不熟練導(dǎo)致手術(shù)時間過長。

2.2 腹腔鏡術(shù)后并發(fā)下肢DVT診斷與治療 （1）采用彩超診斷8例，占72.7%。采用同位素Tc掃描診斷2例，占18.1%。采用下肢靜脈血管造影診斷1例，占9.1%。其中1例彩超沒有發(fā)現(xiàn)靜脈血栓改血管造影確診，本組病例彩超的準(zhǔn)確率為87.5%。（2）治療：1例采用手術(shù)取栓子，占9.1%，10例采用抗凝治療，占90.9%，術(shù)后其他部位又有血栓形成，再次手術(shù)。10例采用抗凝治療，占90.9%，其中4例為速避凝治療，6例為普通肝素治療，10例抗凝治療期間無一例有新血栓形成及肺栓塞發(fā)生，其中7例治療7~10天，患肢明顯消腫，超聲顯示廣泛側(cè)支循環(huán)建立，10例治療期間均無出血傾向。

2.3 腹腔鏡術(shù)后有DVT傾向患者的預(yù)防治療情況

2.3.1 臨床指標(biāo) 術(shù)中使用下肢間斷加壓裝置和彈力襪等物理方法，術(shù)后預(yù)防性使用速避凝抗凝治療期間，僅1例出現(xiàn)傷口局部血腫，拆線時間延長，無一例引流量增多、肢圍增粗，彩超檢查均為陰性。

2.3.2 實驗室檢查指標(biāo) （1）抗-FXa、APTT、TT，于治療第3、10天，在皮下注射速避凝后3h測抗-FXa活性，分別為0.405u/ml和0.455u/ml，兩者比較差異無顯著性（P＞0.05）；APTT分別為43.6s和37.7s，均比治療前（33.0s）延長（P＜0.05）；TT分別為12.4s和13.5s，均較治療前（10.1s）延長（P＜0.05）。（2）血常規(guī)變化：血紅蛋白及紅細(xì)胞在治療第10天較治療前明顯減少，兩者比較，差異有顯著性（P＜0.05），但在正常范圍。白細(xì)胞及血小板在手術(shù)前、后無變化（P＞0.05）。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)與下肢DVT的關(guān)系 多數(shù)文獻(xiàn)報道都采取各種預(yù)防措施，因而很難判斷其確切發(fā)病率。盡管如此，腹腔鏡手術(shù)過程中靜脈淤滯是客觀存在的，這就比常規(guī)開腹手術(shù)多了一個易于發(fā)生靜脈血栓的危險因素，根據(jù)本研究中治療組病例分析下肢DVT形成的原因：（1）血流改變。本組中考慮多為高齡、偏肥胖，腹腔鏡手術(shù)建立氣腹使腹腔內(nèi)壓超過下肢靜脈血流回流的壓力，使下肢靜脈擴(kuò)張，血流淤滯，再加上臥床、頭高足低位、手術(shù)時間長是血栓形成的重要條件。（2）靜脈血管壁的損傷。靜脈內(nèi)壓力增高使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，再加上手術(shù)操作，尤其是腫瘤手術(shù)范圍大，腫瘤組織本身出血壞死后產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。（3）高凝狀態(tài)。盡管采用彈性襪和下肢加壓裝置等措施，與治療組相比，腹腔鏡術(shù)后血液激活的部分凝血活酶時間（PTT）明顯縮短，表明腹腔鏡術(shù)后病人處于高凝狀態(tài)，我們體會盡管腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但仍處于高凝狀態(tài)。而且腫瘤患者血液本身處于高凝狀態(tài)，還有一些病人伴隨下肢血管疾病、心肺疾病、術(shù)中出血等?；颊咝g(shù)中、術(shù)后更易并發(fā)下肢DVT，系DVT的高危人群。

3.2 下肢DVT診斷方法的選擇 以往DVT的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，有時診斷相當(dāng)困難，既往有經(jīng)驗的醫(yī)生也難確診。特征性的臨床表現(xiàn)有：患側(cè)下肢水腫、疼痛及不明原因的低熱等，特別是高齡、肥胖、下肢血管炎，腹腔腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時，應(yīng)高度懷疑DVT的發(fā)生。輔助診斷方法有：（1）靜脈血管造影是DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)傷病人不愿意接受，臨床應(yīng)用較少。（2）核素靜脈顯像，如同位素Tc掃描，病人痛苦少，但圖像分辨率不如X線靜脈造影。（3）注射12I-標(biāo)記纖維蛋白原后做γ攝像，是檢測腓腸肌、窩、大腿遠(yuǎn)端DVT的敏感方法，但也有缺點，如需口服碘化鉀24~36h，并需暫停抗凝治療，如腿部有傷口或血腫，標(biāo)記的纖維蛋白原會出現(xiàn)，造成假象，且該法不能檢出大腿上部的血栓。（4）多普勒超聲：隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，血管多普勒超聲已成為臨床診斷DVT的主要方法。雖然這種非創(chuàng)性的檢查方法的診斷準(zhǔn)確性不如X線靜脈造影，但綜合應(yīng)用時可檢出90%~95%。采用多普勒超聲時，檢查者可以對肢體的各段血管進(jìn)行聽診，這樣可提高準(zhǔn)確率。彩超血流顯像目前已成為篩選靜脈閉塞性疾病的首選方法。

3.3 下肢DVT的治療和預(yù)防 DVT診斷一旦明確，患者應(yīng)立即住院，絕對臥床休息，抬高患肢，急性期每天用彈力繃帶加壓包扎，待腫脹消退后使用合適彈力襪。并開始治療，治療方法主要有手術(shù)取栓、下肢靜脈濾器置入、全身給藥溶栓、介入溶栓、腔內(nèi)支架成形術(shù)、抗凝等，溶栓治療越早越好，血栓形成5天內(nèi)治療效果好。目前采用的主要方法是抗凝治療，目的是防止血栓進(jìn)一步發(fā)展以及肺動脈栓塞。本治療組病例主要采用低分子肝素治療，抗凝治療可于溶栓前、中、后均進(jìn)行。低分子肝素皮下注射或肝素靜滴，持續(xù)5~10天，以后口服華法令5mg每日1次。檢測凝血4次，PT、FIB（纖維蛋白原）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、TT，治療過程中加強(qiáng)抗生素及輔助活血化淤藥物治療。停藥指征：PT＞對照值2倍，F(xiàn)IB明顯下降或APTT、TT明顯延長，患肢消腫、溶栓治療3天無效。

腹腔鏡手術(shù)，再加上患者存在高危因素，易患下肢血栓，因此應(yīng)采用預(yù)防措施。

（1）物理預(yù)防方法：腹部手術(shù)中應(yīng)用下肢加壓裝置預(yù)防術(shù)后下肢DVT和肺栓塞已被證實是行之有效的措施，這種裝置周期性壓迫，促使下肢靜脈的回流，防止靜脈擴(kuò)張，同時還能激活纖維溶解酶系統(tǒng)［2］，對實施腹腔的大手術(shù)的病人有益［1］，而加繃帶不能起到這種作用，它僅適用于無需建立氣腹和改變的手術(shù)。氣腹解除后，下肢靜脈血流速和血管截面積迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)值，使靜脈淤滯迅速改善因而在腹腔鏡手術(shù)中多次充氣放氣有可能從某種程度上預(yù)防DVT［2］。（2）藥物預(yù)防方法：常規(guī)在手術(shù)后使用肝素可以減少靜脈血栓的發(fā)生率。皮下注射肝素常用量是5000u/12h，并可考慮加用麥角胺等從藥理方面預(yù)防DVT，肝素可防血塊形成，麥角胺可引起靜脈收縮，減小靜脈直徑，從而減少對血管壁結(jié)締組織的刺激及血管內(nèi)皮的損害。

綜上所述，由于氣腹及等影響，再加上一些高危因素存在，腹腔鏡手術(shù)后病人下肢靜脈血流處于淤滯狀態(tài)，血液凝固性增高，血栓栓塞并發(fā)危險性增大，采用綜合措施，術(shù)前2h開始至出院使用長腿彈性襪，術(shù)中和術(shù)后初期在雙腿彈性襪上使用連續(xù)氣壓裝置，對于易患DVT的高危病人皮下注射小劑量肝素等抗凝藥物，由此可望減少腹腔鏡術(shù)后下肢DVT的并發(fā)癥。

［參考文獻(xiàn)］

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，437-438。

篇6

神經(jīng)病學(xué)留學(xué)生教學(xué)模式自2009年起，我院首次承擔(dān)了天津醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生的本科教育實習(xí)工作，神經(jīng)病學(xué)作為一門臨床課程，是每名留學(xué)生必修的課程，其重要性不言而喻。通過對留學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)的臨床實習(xí)教育教學(xué)過程中，老師們從漢語教學(xué)到全英文帶教經(jīng)歷了前所未有的挑戰(zhàn)，也為我們改革留學(xué)生實踐教學(xué)帶來一些思考。

一、醫(yī)學(xué)留學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)所面臨的問題

留學(xué)生有一些不同于本國學(xué)生的特點：（1）文化背景：我校招收的醫(yī)學(xué)留學(xué)生主要來自印度，他們普遍使用的印式英語有其自身的構(gòu)音和表達(dá)特點，與國人從小就接觸到的美式或英式英語的發(fā)音存在較大差異。而絕大部分學(xué)生完全不懂漢語，這導(dǎo)致了師生之間語言交流障礙。（2）學(xué)習(xí)能力方面：留學(xué)生由于教育背景不同，學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)態(tài)度也存在極大差異，知識結(jié)構(gòu)參差不齊。（3）臨床醫(yī)學(xué)教育，臨床實踐是最重要的教學(xué)環(huán)節(jié)。留學(xué)生的課間見習(xí)、實習(xí)等都要在醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行，學(xué)生交流的對象是病人，這對于那些不具備漢語條件留學(xué)生來說，僅從帶教老師那里獲得信息，很難完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

目前，我院神經(jīng)病學(xué)教研室教師梯隊的學(xué)歷層次較高，均具有研究生及以上學(xué)歷，具備一定的專業(yè)英語帶教條件。作為醫(yī)學(xué)專業(yè)教師，當(dāng)務(wù)之急是建立留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)臨床實踐質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，更好地指導(dǎo)臨床教學(xué)實習(xí)。

二、解決醫(yī)學(xué)留學(xué)生的神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)問題的對策

為更好地進(jìn)行教學(xué)活動，國內(nèi)外學(xué)者提出形式多樣的教學(xué)方法。為此，我們探索了幾種可行的解決方法：

1.教師培訓(xùn)經(jīng)?；?。留學(xué)生教育，教師是關(guān)鍵。為此，我們盡可能加強(qiáng)教師隊伍的英語水平，尤其是口語水平的訓(xùn)練。具體措施有：（1）創(chuàng)造留學(xué)生教育氛圍。堅持每周在科里開展教師英語讀書活動及組織青年教師、研究生進(jìn)行晨讀，強(qiáng)化教師口語的訓(xùn)練，在授課中應(yīng)盡可能使用簡單易懂的詞匯和句型。（2）堅持分層帶教。為了讓教師樹立信心，科主任和高級職稱教師定期進(jìn)行英語教學(xué)查房；青年教師床旁帶教、組織留學(xué)生病例討論、英語小講課和參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的留學(xué)生專題講座活動，教學(xué)相長，不斷提高英語教學(xué)能力。（3）堅持“請進(jìn)來和走出去”。科主任曾由天津醫(yī)大選派赴英國鄧迪大學(xué)研修，系統(tǒng)學(xué)習(xí)世界高水平醫(yī)學(xué)院的教學(xué)理念、方法，提高留學(xué)生和醫(yī)學(xué)生的授課質(zhì)量并與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌，同時在神經(jīng)科病房和卒中單元參觀學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)對英國的醫(yī)學(xué)教育體系、醫(yī)療體系和神經(jīng)科的工作有了深入、系統(tǒng)的了解。通過以上努力，目前已逐步在教研室培養(yǎng)出了一支專業(yè)素質(zhì)高、外語教學(xué)能力強(qiáng)的教師隊伍。

2.教學(xué)內(nèi)容現(xiàn)代化。全程英語教學(xué)模式?jīng)Q定了英文教材的選用。目前國內(nèi)沒有適合的英文版神經(jīng)病學(xué)實習(xí)教材，所以，在教學(xué)的同時，結(jié)合國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容及我們在多年臨床工作中積累的案例，教研室組織編寫了內(nèi)容豐富、知識前沿的神經(jīng)病學(xué)留學(xué)生英文教學(xué)提綱和實習(xí)講義。

3.帶教方法多樣化。在診療過程中會涉及許多很難理解的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，這也給臨床神經(jīng)病學(xué)的實習(xí)帶來了困難。為此，我們采取了很多方法：（1）用計算機(jī)輔助教學(xué)（CAI）：它是以計算機(jī)作為教學(xué)媒體和教學(xué)手段的一種全新的教學(xué)方法。通過多媒體技術(shù)，將神經(jīng)解剖學(xué)知識、神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰椎穿刺等神經(jīng)科基本操作、神經(jīng)疾病的常見臨床癥狀體征等直觀地進(jìn)行動態(tài)演示，進(jìn)行模擬教學(xué)訓(xùn)練，使他們能盡快地了解和掌握疾病及神經(jīng)病學(xué)臨床技能。（2）對留學(xué)生實習(xí)教學(xué)的難點——神經(jīng)系統(tǒng)查體，通過電子模擬人在神經(jīng)系統(tǒng)查體中的運用，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)查體等基本技能。（3）編寫了適合留學(xué)生書寫的神經(jīng)科英文?？撇±?，通過病例書寫，強(qiáng)化神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史、癥狀體征的學(xué)習(xí)。在學(xué)生問診過程中，組織英語口語較好的中國醫(yī)學(xué)生參與到留學(xué)生教學(xué)中，采用“一對一”幫扶模式，中國醫(yī)學(xué)生作為患者與留學(xué)生之間的“橋梁”。此方式不僅能進(jìn)一步加強(qiáng)留學(xué)生與患者的溝通，同時還能提高中國醫(yī)學(xué)生的專業(yè)英語素養(yǎng)及交流能力。（4）采用PBL（Problem—Based Learning）模式。PBL是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方式，即互動式教學(xué)模式。實習(xí)中以鍛煉學(xué)生臨床思維為主，穿插典型的病例分析，以個體病案來揭示普遍規(guī)律，并適當(dāng)?shù)亟榻B新進(jìn)展，使學(xué)生由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃铀伎?，以加深理解和記憶?/p>

4.完善留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評估體系，建立適合留學(xué)生技能培訓(xùn)量化標(biāo)準(zhǔn)及臨床實習(xí)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

（1）技能培訓(xùn)量化標(biāo)準(zhǔn)。在留學(xué)生教學(xué)過程中，完善留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評估體系。內(nèi)容包括病歷書寫、專業(yè)基本技能、病案分析、人文能力（漢語能力、與病人交流能力、實習(xí)紀(jì)律等）。（2）實習(xí)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)： 通過實習(xí)使學(xué)生初步掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、治療和急救處理；在技能訓(xùn)練方面，掌握神經(jīng)科病例的書寫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查和定位、定性診斷原則，神經(jīng)內(nèi)科常見病的概況，CT和MRI閱讀；示教腰椎穿刺步驟，理解腰椎穿刺基本過程；能對病史、檢查結(jié)果、病情變化和診療經(jīng)過做出簡明扼要的綜述病歷整理；另外，對留學(xué)生的漢語能力、與病人交流能力、實習(xí)紀(jì)律等做出評價。

目前留學(xué)生醫(yī)學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)道德素質(zhì)是醫(yī)學(xué)院校的責(zé)任，也是中外醫(yī)學(xué)院校極為重視的內(nèi)容。教學(xué)過程中教師以身作則，親身示范如何與患者更好地溝通，尊重患者的隱私，邀請經(jīng)驗豐富的老醫(yī)生給留學(xué)生做講座，介紹他們從醫(yī)以來的心得和體會，培養(yǎng)學(xué)生高度的責(zé)任心和良好醫(yī)德。

我們在帶教過程中，應(yīng)使學(xué)生養(yǎng)成主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，能時刻跟隨醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，做到終身學(xué)習(xí)，不斷提高自身能力，為以后的從醫(yī)生涯打下堅實的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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敦化市民主社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 吉林省敦化市 133700

【摘　要】目的：分析健康教育在糖尿病周圍神經(jīng)血管病變臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選取糖尿病周圍神經(jīng)血管病變患者84 例，隨機(jī)分為兩組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加健康教育，比較兩組患者心理狀況及生化指標(biāo)。結(jié)果：護(hù)理后兩組焦慮評分、抑郁評分、空腹血糖、餐后2h 血糖、三酰甘油水平均顯著改善，且觀察組各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)論：為糖尿病周圍神經(jīng)血管病變患者實施健康教育，可促使患者不良情緒及生化指標(biāo)顯著改善。

關(guān)鍵詞 糖尿病周圍神經(jīng)血管病變；健康教育；不良情緒

隨著糖尿病發(fā)生率逐漸升高，糖尿病并發(fā)癥在臨床中也日益常見[1]，糖尿病周圍神經(jīng)血管病變?yōu)槠渲凶顬槌Ｒ姷牟l(fā)癥之一。在為此類患者展開護(hù)理工作時，我院嘗試展開健康教育，取得了顯著效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014 年2 月至2015 年2 月收治糖尿病周圍神經(jīng)血管病變患者84 例，男53 例，女31 例，年齡45-73 歲，平均（58.4±12.9）歲，平均病程（8.4±1.6）年；主要表現(xiàn)為四肢末端有燒灼、刺痛或麻木感，有淺感覺障礙。將其隨機(jī)分為兩組各42 例，對照組與觀察組基本資料無顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行健康教育，結(jié)合患者病情制定個體化、多方位健康教育方案，為患者提供多種教育方法，如一對一針對性宣教、大講堂集中教育、分組討論展開交流、集體播放錄像或圖片、印刷相關(guān)知識成冊并向患者發(fā)放。健康教育內(nèi)容包括：糖尿病基礎(chǔ)知識，糖尿病危害、常見慢性與急性并發(fā)癥、糖尿病周圍神經(jīng)血管病變治療與控制方法、自我監(jiān)測血糖的意義與方法、運動及飲食療法、胰島素作用及注意事項、患者自我管理與注意事項等。同時，為患者展開心理健康教育，通過主動溝通對患者需求明確把握，并以溫和、耐心、理解、支持的態(tài)度給予心理鼓勵，消除患者不良情緒。兩組護(hù)理時間均為2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

利用Zung 氏焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)，分值越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。統(tǒng)計護(hù)理前后患者生化指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2h 血糖、三酰甘油。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件spss 17.0 分析數(shù)據(jù)，以（ ） 表示計量資料并行t 檢驗，P<0.05 為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后心理狀態(tài)分析

護(hù)理前兩組SAS、SDS 評分為：對照組（59.6±5.8） 分、（60.7±5.4） 分， 觀察組（59.5±6.3） 分、（61.0±6.0） 分； 護(hù)理后兩組SAS、SDS評分為：對照組（48.5±6.3）分、（49.0±6.5） 分， 觀察組（32.3±5.7）分、（33.9±6.1）分；兩組護(hù)理前兩指標(biāo)無顯著差異（P>0.05），護(hù)理后均顯著降低，且觀察組SAS、SDS 評分均顯著低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組護(hù)理前后生化指標(biāo)分析

護(hù)理前兩組空腹血糖、餐后2h 血糖、三酰甘油水平為： 對照組（12.3±2.1）mmol/L、（15.4±3.8）mmol/L、（4.1±0.8）mmol/L， 觀察組（12.5±2.6）mmol/L、（15.9±3.6）mmol/L、（4.2±0.9）mmol/L；護(hù)理后兩組各項指標(biāo)為：對照組（8.7±1.9）mmol/L、（12.1±2.5）mmol/L、（2.8±0.5）mmol/L， 觀察組（6.0±1.6）mmol/L、（10.2±1.8）mmol/L、（1.7±0.4）mmol/L；兩組護(hù)理前無顯著差異（P>0.05），護(hù)理后各指標(biāo)均明顯改善，且觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

近年來全國生活水平逐漸提高，與此同時人們的生活及飲食習(xí)慣也逐漸改變，糖尿病發(fā)病率不斷升高，給人們的身心健康及生活質(zhì)量造成了巨大影響。周圍神經(jīng)血管病變?yōu)樘悄虿∽畛Ｒ姴l(fā)癥[2]，病因不明且癥狀復(fù)雜，在臨床護(hù)理中需促使患者掌握正確的健康知識，提高其對抗疾病的信心。

我院對糖尿病周圍神經(jīng)血管病變患者展開護(hù)理時，觀察組給予健康教育。糖尿病為慢性代謝系統(tǒng)障礙疾病，病程較長[3]，在長期治療過程中患者掌握必要的治療信息及應(yīng)采取的正確生活、飲食方式十分重要。因此在為此類患者展開健康教育時，我院采取一對一、集體授課、小組討論等形式為患者定期展開健康教育，從糖尿病基礎(chǔ)知識到常見并發(fā)癥，從周圍神經(jīng)血管病變發(fā)病原因到治療方法，從藥物使用到飲食及運動調(diào)節(jié)，均展開了詳細(xì)指導(dǎo)。另外，由于該病病程較長，很多周圍神經(jīng)血管病變患者容易出現(xiàn)恐慌、消極、不安、焦慮等不良情緒，逐漸喪失治療信心，或者中斷或者放棄治療，這無疑不利于患者病情的有效控制。因此護(hù)士在健康教育中需重視為患者展開心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者積極面對疾病，堅持接受治療，并形成良好的生活習(xí)慣。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者焦慮抑郁評分、各項生化指標(biāo)均優(yōu)于對照組，由此可見，健康教育在糖尿病周圍神經(jīng)血管病變患者中應(yīng)用價值顯著。

參考文獻(xiàn)

[1] 崔琳. 中藥足浴放松疏導(dǎo)糖尿病周圍神經(jīng)血管病變患者抑郁的療效觀察[J]. 湖北民族學(xué)院學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版,2012,29(3):83-84.

篇8

【摘要】 本研究旨在觀察葡萄糖神經(jīng)酰胺合酶（glucosylceramide synthase ，GCS）基因及其蛋白在人白血病細(xì)胞的表達(dá)及其與腫瘤多藥耐藥的關(guān)系。首先以β-actin基因為內(nèi)參照物，采用RT-PCR方法分析了53例耐藥/非耐藥白血病患者外周血標(biāo)本，并對藥物敏感的HL-60細(xì)胞株和對阿霉素耐藥的HL-60/ADR細(xì)胞株中GCS基因的表達(dá)水平進(jìn)行檢測，同時與多藥耐藥基因（mdr1）的表達(dá)進(jìn)行比較。繼而采用Western blot法分析HL-60細(xì)胞株及HL-60/ADR細(xì)胞株中GCS蛋白及P-gp蛋白的表達(dá)情況。結(jié)果表明：白血病患者耐藥組臨床標(biāo)本中的GCS基因擴(kuò)增條帶光密度相對比值明顯高于非耐藥組（P

【關(guān)鍵詞】 葡萄糖神經(jīng)酰胺合成酶；多藥耐藥 ；白血病 ；HL-60細(xì)胞；HL-60/ADR細(xì)胞

Relation Between Glucosylceramide Synthase and Multidrug Resistance in Leukemia Cells

AbstractThis study was purposed to explore the expression of glucosylceramide synthase (GCS) in human leukemia cells and its relationship with multidrug resistance. RT-PCR was used to analyze peripheral blood samples from 53 leukemia patients with multidrug resistance/non-resistance， and to detect the expression level of GCS gene in HL-60 cells and HL-60/ADR cells， the expression level was compared with the level of mdr-1. The expressions of GCS protein and P-gp prolein in HL-60 cells and HL-60/ADR cells were assayed by Western blot analysis. The results showed that the relative optical density ratio of GCS gene amplified bands in samples of leukemia patients with drug- resistance was significantly higher than that in samples of leukemia patients with drug non-resistance group (P

Key wordsglucosylceramide systhase; multidrug resistance; leukemia; RT-PCR; Western blot analysis

化療是治療白血病的主要手段，而多藥耐藥（multidrug resistance， MDR）導(dǎo)致的化療失敗則是白血病治療中困擾臨床的重大難題。目前國內(nèi)對MDR的研究較集中在藥物轉(zhuǎn)運泵的作用致藥物外排增加從而產(chǎn)生耐藥。為了進(jìn)一步探討白血病耐藥的相關(guān)機(jī)制及尋找逆轉(zhuǎn)白血病細(xì)胞耐藥的靶標(biāo)，我們將從另一條新的途徑即神經(jīng)酰胺信號系統(tǒng)中葡萄糖神經(jīng)酰胺合酶（glucosylceramide synthase， GCS）的表達(dá)水平對白血病細(xì)胞耐藥作用進(jìn)行研究。

材料和方法

臨床標(biāo)本

53例白血病患者標(biāo)本全部來自無錫市第一人民醫(yī)院，其中男31例，女22例，年齡18-82歲。經(jīng)臨床、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)等項檢查，符合全國統(tǒng)一的白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 治療緩解標(biāo)準(zhǔn)按照 1987 年全國白血病防治研究協(xié)作會議擬訂的白血病療效標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)為耐藥。在53例中耐藥27例，非耐藥26例。

細(xì)胞株

包括人類白血病細(xì)胞株HL-60及阿霉素耐藥株HL-60/ADR。

細(xì)胞培養(yǎng)

將細(xì)胞維持在含10％胎牛血清、100 U/ml青霉素、100 μg/ml鏈霉素的RPMI 1640培養(yǎng)液里，并置于37℃，5％ CO2的培養(yǎng)箱中進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)和傳代。

RT-PCR mRNA 分析

RNA抽提采用TRIzoL提取法抽提外周血標(biāo)本的單核細(xì)胞及培養(yǎng)細(xì)胞的總RNA，并通過檢測其在A260和A280處的吸光度，計算RNA含量及純度。

引物設(shè)計利用計算機(jī)軟件primer premier 5.0輔助設(shè)計3對引物，經(jīng)BLAST比對確認(rèn)其特異性后由上海生工生物公司合成，其核苷酸序列見表1。Table 1. Oligonucleotide sequences of primers for GCS， mdr1 and β-actin（略）

RT-PCR 擴(kuò)增使用隨機(jī)引物對GCS 、mdr1及β-actin基因的mRNA進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)。PCR擴(kuò)增條件為：94℃ 5分鐘， 94℃ 60秒， 55℃ 45秒， 72℃ 45秒，共30個循環(huán)，72℃ 5分鐘。

PCR擴(kuò)增產(chǎn)物檢測RT-PCR擴(kuò)增產(chǎn)物在2％瓊脂糖凝膠上經(jīng)100 V恒壓電泳30分鐘后，取出該凝膠在凝膠分析系統(tǒng)上拍照，分析各樣本擴(kuò)增條帶的光密度值。

轉(zhuǎn)貼于

Western blot 分析

蛋白質(zhì)樣品制備將細(xì)胞培養(yǎng)至3×107，去除培養(yǎng)液并用PBS 溶液沖洗2遍。使用1 mmol/L的冷TNT溶液（20 mmol/L Tris-HCl， pH 7.4， 200 mmol/L NaCl， 1.0% Triton X-100， 1.0% mmol/L PMSF， 1.0%抑蛋白酶肽）裂解細(xì)胞，60分鐘 后經(jīng)12 000×g離心 15分鐘以去除未溶解的細(xì)胞碎片，并收集上清液測定其蛋白濃度。

SDS-聚丙烯酰胺凝膠（PAGE）電泳取150 μg總蛋白上樣進(jìn)行SDS- PAGE（Invitrogen公司產(chǎn)品），于125 V恒壓電泳90分鐘以分離蛋白質(zhì)樣品。

蛋白質(zhì)電轉(zhuǎn)移及免疫學(xué)檢測經(jīng)25 V，2小時電轉(zhuǎn)移后，用封閉試劑（3％去脂奶粉，10 mmol/L Tris-HCl，pH 8.0， 150 mmol/L NaCl， 0.05% Tween-20）對轉(zhuǎn)移膜進(jìn)行封閉。分別使用抗GCS抗體或抗人Pgp單克隆抗體（抗體濃度稀釋1∶1 000）檢測樣本中的GCS蛋白或P-gp蛋白。最后采用ECL試劑 （Amersham 公司產(chǎn)品）曝光顯色。

統(tǒng)計學(xué)分析

將各樣本的GCS和mdr1基因擴(kuò)增條帶的光密度數(shù)據(jù)分別與β-actin基因的光密度數(shù)據(jù)相比得出各樣本的光密度相對比值，然后對耐藥組和非耐藥組GCS、mdr1基因表達(dá)的光密度相對比值進(jìn)行兩樣本均數(shù)比較的t檢驗及線性相關(guān)分析。數(shù)據(jù)以X±SD表示，P

結(jié)果

臨床標(biāo)本中GCS和mdr1基因的表達(dá)

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，耐藥組GCS、mdr1基因擴(kuò)增條帶的相對光密度值較非耐藥組均顯著增高（P

Table 2. Comparison of relative OD values of GCS and mdr1 genes in clinical samples between drug-resistance and non-drug resistance groups（略）

培養(yǎng)細(xì)胞中GCS mRNA 和蛋白的表達(dá)

RT-PCR檢測結(jié)果顯示，HL-60/ADR耐藥細(xì)胞株的GCS mRNA表達(dá)明顯高于HL-60細(xì)胞株； 同樣Western blots 分析也顯示，HL-60/ADR耐藥細(xì)胞株的GCS表形即GCS蛋白的表達(dá)亦明顯增高，與RT-PCR實驗結(jié)果相符（圖1）。

培養(yǎng)細(xì)胞中mdr1 mRNA和P-gp蛋白的表達(dá)

實驗結(jié)果表明，HL-60/ADR耐藥細(xì)胞株的mdr1 mRNA和P-gp蛋白的表達(dá)非常顯著，而在HL-60細(xì)胞株卻幾乎未見mdr1基因及其蛋白的表達(dá)（見圖2）。

討論

神經(jīng)酰胺（ceramide）被認(rèn)為是作為一種介導(dǎo)細(xì)胞凋亡和導(dǎo)致細(xì)胞分化生長阻滯的脂質(zhì)類第二信使，其在腫瘤細(xì)胞對抗癌治療（包括化療和放療）的反應(yīng)中起到了重要作用［1-4］。阿霉素、紫杉醇及依托泊苷等抗腫瘤藥物可促進(jìn)從頭合成神經(jīng)酰胺或加速神經(jīng)鞘磷脂水解并生成神經(jīng)酰胺，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡［5］。若神經(jīng)酰胺生成障礙，則會導(dǎo)致抗癌治療對腫瘤細(xì)胞的毒性效應(yīng)減弱，從而產(chǎn)生耐藥。

葡萄糖神經(jīng)酰胺合成酶（GCS）則是一種細(xì)胞膜蛋白，可催化神經(jīng)酰胺生成葡萄糖神經(jīng)酰胺（glucosylceramide），繼而阻斷神經(jīng)酰胺的第二信使作用，并促進(jìn)細(xì)胞分裂、增殖與生長。因此，MDR細(xì)胞內(nèi)GCS含量的升高可能是其逃避凋亡，從而導(dǎo)致細(xì)胞耐藥的一條重要通路［6，7］。我們采用白血病患者外周血臨床標(biāo)本、白血病細(xì)胞株HL-60及耐藥株HL-60/ADR對GCS與白血病細(xì)胞耐藥的關(guān)系進(jìn)行了研究。實驗結(jié)果顯示，GCS基因在臨床白血病耐藥及非耐藥組中的表達(dá)水平存在差異，即耐藥組GCS基因的表達(dá)明顯強(qiáng)于非耐藥組，兩組間具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。而白血病細(xì)胞株體外培養(yǎng)實驗結(jié)果亦表明：HL-60/ADR耐藥株GCS的 mRNA及蛋白均過度表達(dá)，且明顯高于HL-60細(xì)胞株。由此說明了GCS可能與白血病細(xì)胞的耐藥相關(guān)。此外，我們還發(fā)現(xiàn)臨床白血病標(biāo)本GCS基因表達(dá)顯著增高的同時伴有mdr1基因的高表達(dá)，GCS基因表達(dá)與MDR存在正相關(guān)；HL-60/ADR細(xì)胞株的mdr1 mRNA和P-gp蛋白亦顯著增高，因此應(yīng)進(jìn)一步證實在白血病耐藥的產(chǎn)生過程中存在著幾種機(jī)制的共同作用及相互影響。

參考文獻(xiàn)

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篇9

關(guān)鍵詞：活血化瘀;精神病;療效

精神失常屬于祖國醫(yī)學(xué)“癲狂”的范疇。“癲”相當(dāng)于精神分裂癥，“狂”相當(dāng)于躁郁性精神病躁狂癥和某些精神病的亢奮狀態(tài)。本病多由情志內(nèi)傷所致。治療有滌痰開竅，疏肝解郁，調(diào)氣破血，清熱瀉火，養(yǎng)心健脾，安神定志，溫腎壯陽等法[1]。選取2012年8月到2013年12月我院收治的精神病患者72例，進(jìn)行治療，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料及方法

1.1一般資料 選取2012年8月到2013年12月我院收治的精神病患者72例，隨機(jī)分成兩組，每組各36例，其中對照組男16例，女20例，年齡20-56歲，平均年齡33.07±10.02歲，治療組男17例，女19例，年齡21-55歲，平均年齡32.97±10.21歲，兩組在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，具有可比性。

1.2方法 其中對照組采用精神病西藥常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用活血化瘀法，桃仁15g，紅花12g，三棱30g，莪術(shù)30g，赤芍15g，大黃15g，丹皮15g，丹參15g，香附15g，青皮15g。觀察兩組治療效果。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用數(shù)理統(tǒng)計軟件SPSS19.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計分析，并進(jìn)行卡方檢驗，P<0.05顯著差異具有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

兩組患者采用兩種方法治療相比于對照組住院日期明顯縮短，療效顯著，治療組總有效率83.3%，明顯高于對照組的55.6%，P<0.05顯著差異具有統(tǒng)計意義。

3結(jié)果

氣血與精神?。òd狂）之關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》、《諸病源候論》、《千金方》、《外臺秘要》、《丹溪心法》、《醫(yī)學(xué)入門》等書籍中均略有記載，至《醫(yī)林改錯》始以調(diào)氣逐瘀之“癲狂夢醒湯”，為治療精神病獨創(chuàng)新方。但在精神科中醫(yī)領(lǐng)域，長期以來始終拘泥于“癲狂由痰火所生”，對此法并未曾注意[2]。如按西醫(yī)之精神病分類，則又分為精神分裂癥等不同疾病。但在應(yīng)用活血化瘀法治療之后，皆有一些效果，有些病例又具有興奮躁動，陽狂有余等一些共同征象。根據(jù)我們的經(jīng)驗，凡屬有興奮躁動、陽狂有余之征象者，臨床療效較好;反之，以淡漠呆滯、幻覺妄想為主要征象者，療效不佳。我們初步發(fā)現(xiàn)這樣一個趨向，也能與異病同治之理論相符。但如欲進(jìn)一步掌握此法治療精神病的客觀規(guī)律，則尚須作深入研究。對應(yīng)用活血化瘀之機(jī)制，至今尚未明了。中醫(yī)學(xué)治療精神疾病的主流思想，自朱丹溪之后，多從“痰”論治。陽性病證如狂病，多從痰火擾心論治，用生鐵落飲等方劑治療;陰性病證如癲病，則多從痰氣郁結(jié)論治，用滌痰湯等方劑治療。對于金元以前從瘀論治的思想，則并未得到后世醫(yī)家的廣泛重視?！端貑?靈蘭秘典論》曰：“心為君主之官，神明出焉”，指出了心在精神活動中的主宰地位?！鹅`樞?本神篇》曰：“心藏脈，脈舍神”，說明心對精神活動的主宰是通過其主血脈的功能實現(xiàn)的[3]。因此，心氣充沛、心血充盈，才能保證血脈的通暢無礙，也是精神活動正常進(jìn)行的重要保證。如果氣虛、血虛、痰濁、痰火等各種病理因素影響到心主血脈的功能，使得血脈瘀阻、神明失養(yǎng)，就會出現(xiàn)各種精神異常的癥狀?？傊?，上述各種因素為病之本，血瘀為病之標(biāo)。

對于血瘀在何處，歷代醫(yī)家有著不同的觀點。張仲景認(rèn)為，“血在下焦，少腹當(dāng)硬滿”，“熱入血室”，“熱結(jié)膀胱”，提出了血蓄下焦血室的觀點。當(dāng)代老中醫(yī)胡希恕據(jù)此提出血蓄下焦，惡血上沖是精神疾病的主要原因。張錫純說：“神明之功用，原心與腦相輔而成”，“癲狂之證，乃痰火上泛，瘀塞其心與腦相連竅絡(luò)，以致心腦不通，神明皆亂”;他認(rèn)為心竅瘀阻，心腦之間的脈絡(luò)不通是精神疾病的原因。王清任也提出癲狂“乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢一樣”，認(rèn)為血瘀于腦絡(luò)、腦與臟腑氣不通是精神疾病的根本原因。綜合來看，血瘀有三個部位：腦、心、血室。腦，古人稱為泥丸，為上丹田;心，為中丹田;血室，即胞宮，為下丹田。丹田者，神所聚之處，若因氣虛、血虛、痰濁等病理因素，使得氣機(jī)阻滯，瘀血凝結(jié)，神機(jī)失用而影響正常的精神活動則為病。因此，在活血化瘀療法的應(yīng)用上，應(yīng)當(dāng)綜合考慮病因、病機(jī)，抓住主證、辨清標(biāo)本進(jìn)行治療。如狂病以痰火為主證者，先滌痰降火，后活血化瘀。癲病以痰濁為主證者，先滌痰化濁，后活血化瘀，是先治其本，后治其標(biāo);如表現(xiàn)以血瘀為主證者，先活血化瘀以治其標(biāo)，再尋其本而治之[4]。歷代醫(yī)家多從痰論治，是治病之本;從瘀論治，是治病之標(biāo)。兩種治療思想在具體的臨床運用上并不矛盾，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的實際，靈活運用，而不可將活血化瘀當(dāng)成精神疾病的萬能治法來應(yīng)用。

現(xiàn)代學(xué)者對活血化瘀治療精神疾病的作用機(jī)制做了深入的探討。通過對一些精神分裂癥患者的血液流變學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在其血液呈高濃、黏、凝、聚狀態(tài)下，活血化瘀治療之后，全血黏度明顯下降。這說明血液流變學(xué)的改善和血瘀證的消除可能是精神分裂癥病情轉(zhuǎn)歸的重要因素，也可能是活血化瘀治療精神疾病的作用機(jī)制之一。本組資料顯示，活血化瘀，是我國古代治療精神病的基本法則之一，加用本治療，對精神病的防治大有作用，療效顯著，病程能明顯縮短，對精神病人的康復(fù)確有廣闊的前景，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[2]王英娜. 活血化瘀法在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中的應(yīng)用[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2014，02：239-240.

篇10

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)學(xué)；方證相關(guān)；運動神經(jīng)元病；痿證

“方證相關(guān)”是中醫(yī)辨證論治的核心，是方劑學(xué)中一個重要的邏輯命題，已成為臨床防治疾病的最基本技術(shù)規(guī)范。方藥與病證一脈相承，兩者之間具有高度的相關(guān)性或針對性。運動神經(jīng)元病(motor nerve disease，MND)是神經(jīng)科的疑難病癥，屬于中醫(yī)“痿證”范疇。我們基于中醫(yī)學(xué)“方證相關(guān)”的內(nèi)涵，即“方證相關(guān)”是在中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治基礎(chǔ)上探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合“最佳匹配方”，并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床思想體系來治療運動神經(jīng)元病。

1 中醫(yī)學(xué)方證的相關(guān)內(nèi)涵

“方證相關(guān)”學(xué)說是探討臨床處方藥物應(yīng)用規(guī)律的學(xué)說之一。“方從法出，法隨證立”，方劑與證候是中醫(yī)學(xué)兩個最基本的概念。病證是疾病處于某一階段的病因、病性、病位、病勢、邪盛正衰等病理要素的綜合性表征；方劑是在一定的治則、治法指導(dǎo)下，針對所主病證的基本病機(jī)，根據(jù)藥物的性味功能及其配伍關(guān)系，將多味藥物合并在一起運用的形式，并在長期醫(yī)療實踐中逐漸固化；“方證相關(guān)”則是指一個方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其針對的病證病機(jī)或病理環(huán)節(jié)之間具有高度相關(guān)性或針對性[1-2]，強(qiáng)調(diào)了方劑的功用是特定方藥與其作用對象特定證之間相互作用的效應(yīng)程度及其結(jié)果，即“方藥-機(jī)體”密切的整體相關(guān)性。作為醫(yī)療實踐過程中的基本要素，病、證、方、藥在理論上存在必然的相關(guān)性[3]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之?！逼渲小扒笾薄ⅰ柏?zé)之”均與“病機(jī)”相應(yīng)，是“方證相關(guān)”內(nèi)涵的體現(xiàn)。筆者現(xiàn)將其學(xué)術(shù)內(nèi)涵分述如下。

1.1 “方證相關(guān)”是中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治的有機(jī)統(tǒng)一體

辨證論治一直被認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)理論體系中最具特色的學(xué)術(shù)精髓，而且作為一種普遍適用的臨床指導(dǎo)原則、最基本的技術(shù)規(guī)范，支撐與支配著中醫(yī)臨床實踐的全過程[1-2]?！胺阶C相關(guān)”理論是在整體觀的基礎(chǔ)上對辨證論治的具體應(yīng)用，達(dá)到“有是證用是方，用是方而治是證”。方劑作為一復(fù)雜系統(tǒng)干預(yù)了復(fù)雜系統(tǒng)的人體，病證亦是一個非線性的“內(nèi)實外虛”、“動態(tài)時空”、“多維界面”的復(fù)雜巨系統(tǒng)[4-5]，“方證相關(guān)”規(guī)律是一種復(fù)雜的對應(yīng)關(guān)聯(lián)性規(guī)律，反映了方證在多系統(tǒng)、多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次、多時空效應(yīng)的整體相關(guān)性。方藥-機(jī)體密切關(guān)聯(lián)性的整體觀即“方證相關(guān)”是中醫(yī)學(xué)臨床辨證論治的核心，而以方證相關(guān)性為核心的中醫(yī)學(xué)辨證論治體系則是臨床辨證、立法、選方、遣藥的有機(jī)統(tǒng)一體，也是中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治的有機(jī)統(tǒng)一體。

1.2 “方證相關(guān)”是探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合“最佳匹配方”的有效途徑

張仲景在《傷寒論》中指出“證以方名，方由證立”。孫思邈亦主張“方證同條，比類相附”，有是證用是方，方證相關(guān)，方證一體?！胺阶C相關(guān)”包含著證與方之間相關(guān)性的程度，方證的高度相關(guān)性是臨床所尋求的，從而在理、法、方、藥、效的一體上反映了醫(yī)者的水平。所謂“同證異治”、“異證同治”的法則，也取決于臨床方證相關(guān)性。方劑的本質(zhì)是關(guān)系學(xué)[6]，方藥與證實質(zhì)上都是關(guān)系學(xué)[7]，方與證之間存在著特定的關(guān)系，一首方劑總是有其適應(yīng)的病證，而機(jī)體的一種病證在方證相關(guān)體系的指導(dǎo)下定會有與其最佳匹配的方藥。故方證之間的關(guān)系具有類似鎖-鑰間的對應(yīng)關(guān)系[8]。中醫(yī)臨床尋求最佳匹配方主要依靠經(jīng)驗摸索，豐富的臨證經(jīng)驗與實現(xiàn)方證高度相關(guān)性之間成正比關(guān)系，名老中醫(yī)在臨床上治療病證取得的較高療效，表明了臨床實踐對正確發(fā)揮中醫(yī)療效的重要性。因而，方藥與病證高度相關(guān)性及針對性的原則是指導(dǎo)臨床從中醫(yī)理、法、術(shù)上探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合的“最佳匹配方”。

1.3 “方證相關(guān)”是中醫(yī)臨床指向兼合具體定量、微觀精確特征的循證中醫(yī)學(xué)趨勢

縱觀中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史，是一個繼承-總結(jié)-創(chuàng)新-繼承的過程[9]，是建立在實踐上的以經(jīng)驗為主的醫(yī)學(xué)科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利價值和期望，三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施?？梢?，循證的特點是中醫(yī)本身已具有的。然而，如何構(gòu)筑中醫(yī)學(xué)從抽象到具體、從定性到定量、從宏觀到微觀、從模糊到精確，以及兼而有之的循證辨證論治體系，“方證相關(guān)”體系顯然成為其最好的指導(dǎo)原則。證的物質(zhì)基礎(chǔ)應(yīng)是一組相關(guān)物質(zhì)[10]，隨著對“方證相關(guān)”療效物質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的逐漸深入研究，方與證的相關(guān)性研究必然使中醫(yī)臨床導(dǎo)向具體、定量、精確、微觀的趨勢，以及兼合抽象、定性、宏觀、模糊自身特點的更為完善的循證中醫(yī)學(xué)體系?！胺阶C相關(guān)”是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究思路取向的邏輯依據(jù)[1]，在很大程度上是中醫(yī)藥與世界主流醫(yī)學(xué)接軌的橋梁。由此可見，“方證相關(guān)”實質(zhì)上是在中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治基礎(chǔ)上探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合“最佳匹配方”，并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床思想體系。

2 基于“方證相關(guān)”內(nèi)涵治療運動神經(jīng)元病

MND是指一組病因未明，選擇性地侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干顱神經(jīng)運動核及大腦運動皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束受損的上、下運動神經(jīng)元的運動系統(tǒng)進(jìn)行性變性病，包括運動神經(jīng)元障礙和運動神經(jīng)病，屬于中醫(yī)“痿證”范疇。方證相關(guān)體系在臨床上具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性，我們結(jié)合臨床經(jīng)驗，基于“方證相關(guān)”內(nèi)涵將MND分為以下7個證型。

2.1 血虛肝熱，筋脈拘急

由于感受寒濕之邪，寒濕侵犯于下，血虛不養(yǎng)筋，故以筋急而攣為主。如《素問·痿論》云：“肝氣熱則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣?！币詢缮现d攣性癱瘓為主，肌肉拘急，或有大小便失禁，晚期可有強(qiáng)哭強(qiáng)笑，并有肝氣郁滯、情志失常等癥狀，脈弦數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。肌電圖和肌活檢提示神經(jīng)源性損害。治宜養(yǎng)血清肝、柔筋通絡(luò)，取大定風(fēng)珠加減。若伴下肢抽搐、肌肉僵硬者加白僵蠶、全蝎、白花蛇舌草；大小便失禁者加覆盆子、菟絲子；強(qiáng)哭強(qiáng)笑甚至神志不寧、失眠者加茯苓、茯神、遠(yuǎn)志。

2.2 肝腎陰虛，筋肌枯萎

久病內(nèi)傷精血，肝腎陰虛。肝主筋，腎主骨，精血虧損，精虛不能濡養(yǎng)筋骨，血虛失于灌溉肌肉，則筋骨失榮、肌肉萎縮消瘦。首先多見于兩手肌肉，以大小魚際肌肉、骨間肌、蚓狀肌肌肉萎縮為主，嚴(yán)重則成爪形手、握固無力。肌肉萎縮從遠(yuǎn)端向上發(fā)展則有前臂、上臂及肩胛肌萎縮，前臂抬舉困難，形體消瘦，情緒不穩(wěn)，脈沉細(xì)，舌體萎縮，舌紅，少苔。肌容積變小，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血柔筋，施地黃飲子加減。若伴四肢萎縮、肌肉攣急者加地龍、僵蠶；肌膚干澀、握力不固者加女貞子、白芍；陰虛有熱、掌熱顴紅者加玄參、知母。

2.3 脾胃氣虛，精血不足

久病氣虛，脾胃不足，精微虧虛，肌肉失于水谷精微之溉養(yǎng)，上肢肌肉萎縮，下肢萎縮無力，此即《素問·太陽陽明論》“脾病而四肢不用……令脾不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。臨床見上肢肌肉萎軟，其后相隔數(shù)日，下肢也發(fā)生肌肉無力，或僵直，動作不協(xié)調(diào)，行走困難，疲乏無力，但無明顯肌肉萎縮；由于肌肉拘攣，行路呈痙攣步態(tài)，肌張力增高，肌肉拘緊，運動不靈活，或肢體麻木、發(fā)涼，脈沉弱無力，舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄白。肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。治宜益氣養(yǎng)血、生精潤脈，方用補(bǔ)中益氣湯加減。若伴食少腹脹者加砂仁、枳殼、焦三仙；四肢乏力者加枸杞子、冬蟲夏草、刺五加；氣虛心悸者加龍眼肉、遠(yuǎn)志、柏子仁。

2.4 陰虛內(nèi)熱，精虧肉陷

由于體弱，病久傷陰，精血不足，筋肌失養(yǎng)，肌肉陷下。主要癥狀為肌肉枯萎，手掌肌肉最為明顯，肌膚干枯，肉消陷下，手指間肌肉萎枯，肌腱間呈現(xiàn)凹溝，握之無力，或見肌顫，伴有頭暈耳鳴，兩目昏花，或見兩顴潮紅，陰虛盜汗，口燥咽干，心煩口渴，聲音嘶啞，脈沉細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅絳少津、有裂紋，少苔?；颊叩难搴湍X脊液中可能存在免疫復(fù)合物增高，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變。治應(yīng)益精填髓、育陰清熱，取大補(bǔ)陰丸合左歸丸加減。若伴腰背疼痛酸軟、肌肉消瘦者加續(xù)斷、狗脊、肉蓯蓉、巴戟天；聲音嘶啞、言語蹇澀明顯者加木蝴蝶、錦燈籠；陰虛內(nèi)熱明顯者加秦艽、雞血藤、銀柴胡。

2.5 脾腎兩虛，津精匱乏

脾主津液，腎主藏精；脾主肌肉，腎主閉藏；脾主倉廩，腎主作強(qiáng)。脾氣虛則津液匱乏，肌肉痿軟無力；腎氣不固，精關(guān)失守。臨床表現(xiàn)為肢體痿軟，活動乏力，肌肉瘦剝，皮膚松弛，舉握無力，精神疲憊，面浮氣短，面色不華，或伴腎虛陽痿，精關(guān)不固，遺精，脈沉細(xì)，舌體胖質(zhì)淡，苔薄白。生化檢查提示神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變。治以溫腎健脾、固精生肌，方從右歸丸加減。若伴陽氣虛衰者加人參、黃芪；遺精者加金櫻子、蓮須、生龍骨、生牡蠣；陽痿者加巴戟天、肉蓯蓉、羊藿。

2.6 氣虛血滯，筋肌失煦

由于氣虛不能運血，血滯肌膚，肌筋失于溫煦，故肌肉枯萎，筋弛無力。主要癥狀為手指及手肌肉削陷萎軟，雙手痿軟無力，運動功能障礙，抬舉握固無力，神疲乏力，肌倦懈怠，易汗出肢冷，心慌氣短，口不干，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯、有瘀斑，脈細(xì)澀。血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。治宜益氣活血、壯筋起痿，方取人參歸脾湯合虎潛丸加減。若伴氣虛明顯者加紫河車、冬蟲夏草；肌肉萎枯明顯者加川芎、白芍、丹參；肌束顫動者加白僵蠶、蜈蚣、鉤藤。

2.7 邪中廉泉，喑痱失語

病久纏綿不愈，病邪侵入，內(nèi)犯廉泉，發(fā)聲障礙，而為喑痱失語癥，多屬于疾病的晚期。臨床可見構(gòu)音不清，聲音嘶啞，鼻音重，飲水嗆咳，吞咽困難，流涎，可兼見表情淡漠，呆板，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，肢體痿軟無力等癥。電生理可能顯示多灶性傳導(dǎo)阻滯，肌電圖提示運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變。治從滋補(bǔ)肝腎、開關(guān)通竅，投以地黃飲子加減。若伴痰盛者加貝母、竹瀝、膽南星、天竺黃；口流涎、吞咽困難者加旋覆花、法半夏。

3 結(jié)語

在中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證論治基礎(chǔ)上，探求與患者疾病及其病變狀態(tài)高度契合“最佳匹配方”并趨向兼合具體定量、微觀精確的臨床辨治體系即“方證相關(guān)”的指導(dǎo)下治療MND取得較好療效?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫八歲……八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！币虼?，腎之精氣虧損應(yīng)為MND之本。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MND主要損害腦與脊髓，即延腦及上下運動神經(jīng)元。中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨生髓，腦為髓之海，腎精虧損必腦髓空虛，精氣虧損無以化生氣血，可見肌肉萎縮、肢體軟弱無力之氣血不足之虛象，臨證分析應(yīng)為陰血虧虛、內(nèi)風(fēng)擾動、筋骨失養(yǎng)、痰熱內(nèi)盛、經(jīng)絡(luò)阻滯之證，病位涉及腦髓、腎、脾、肝及三臟相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)。若三臟受損或邪氣侵襲可生“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”，即所謂“三痿”。本病的病機(jī)應(yīng)概括為髓海不足、腎精虧損、肝血不足、脾虛失健、痰瘀阻絡(luò)，臨床表現(xiàn)為“三痿”并存。MND的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查包括肌電圖、肌活檢、血生化、免疫組化檢查以及基因診斷等。早期階段癥狀單一，僅涉及單一肢體、單側(cè)肢體，或僅現(xiàn)吞咽、語言困難，以經(jīng)絡(luò)病變?yōu)橹?，臟腑之氣未見大衰，治療以調(diào)理脾胃、疏通經(jīng)絡(luò)、滌痰化瘀祛邪為主；中期病情加重，病損范圍擴(kuò)大；晚期易合并呼吸麻痹，以臟腑病變?yōu)橹?，病勢由淺入深，臟腑之氣衰敗，病情較復(fù)雜，治療以填精補(bǔ)髓、補(bǔ)益肝腎、化痰熄風(fēng)、開竅補(bǔ)虛為主。總之，早期診斷、早期治療最為重要，做到“方證相關(guān)”，有的放矢，可減輕癥狀，能穩(wěn)定病情，或延緩病情的發(fā)展。

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