導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障研究，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療

目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負(fù)面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬從農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談?wù)勛约旱目捶?，以期對目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。

1農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰

建國后，中國政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民個人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預(yù)期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)—村級衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。

2合作醫(yī)療衰退的原因

合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來相當(dāng)困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。

農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的弱化。時期的農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織（公社、生產(chǎn)隊(duì)）不僅僅是經(jīng)濟(jì)組織，它們還擁有各項(xiàng)政治、社會、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項(xiàng)資源的分配，集體經(jīng)濟(jì)組織的強(qiáng)大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營自越來越大，原來的集體經(jīng)濟(jì)組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費(fèi)又比較困難，使得集體經(jīng)濟(jì)組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。

3農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問題

3．1合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的消亡或市場化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的急速攀升，大大超出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費(fèi)用的增長大大超過農(nóng)民收入的增長。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費(fèi)用為587.20元，其中用于農(nóng)村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的能力。因?yàn)橥度氩蛔?，使衛(wèi)生防疫站、保健站等機(jī)構(gòu)把主要精力用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。

4發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障的建議

4．1真正增加政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

4．2加強(qiáng)農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點(diǎn)。必須改變目前基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強(qiáng)這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實(shí)承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會失去組織基礎(chǔ)；政府的適當(dāng)（根據(jù)財政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵作用。②強(qiáng)化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護(hù)基金使用的公開、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費(fèi)用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價格，合理確定補(bǔ)償（報銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業(yè)減持國有股，所得部分資金應(yīng)用于合作醫(yī)療基金，因?yàn)檫^去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來，在這過程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。

4．4積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。上世紀(jì)80年代以來，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬人。實(shí)踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運(yùn)營的費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1]中國統(tǒng)計年鑒：2000[M].北京：中國統(tǒng)計出版社(870).

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；統(tǒng)籌發(fā)展；銜接機(jī)制；籌資機(jī)制

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”時期，是全面建成小康社會的關(guān)鍵時期，是深化改革開放、加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的攻堅時期。但長期以來，我國的社會保障制度尤其是醫(yī)療保障制度，呈現(xiàn)出嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的制度特征。因此，從黨的十“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)”的要求出發(fā)，建立健全我國的醫(yī)療保障制度，讓全體社會成員同享政治、經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展成果，并與經(jīng)濟(jì)社會同步發(fā)展的意義十分重大。隨著我國醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，理論界和政策研究者對其給予密切的關(guān)注，尤其在醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對當(dāng)前學(xué)術(shù)界的研究動態(tài)做一個盤點(diǎn)、梳理以及總結(jié)，以期促進(jìn)對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究的進(jìn)一步深化。

一、理論研究

1.研究現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌體系的建設(shè)，既是一項(xiàng)長期的戰(zhàn)略規(guī)劃又是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，內(nèi)容極為豐富，牽涉面也比較廣。目前學(xué)界對于建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度的必要性和面臨的障礙方面，已經(jīng)基本形成共識；而對于如何具體運(yùn)作等問題，不少地區(qū)也已經(jīng)進(jìn)行了積極的探索，但學(xué)者們的觀點(diǎn)還有不小的分歧，理論研究還處于初探階段。此外，對于政府責(zé)任、銜接時機(jī)、資金籌集、運(yùn)營機(jī)制、管理體制等這些關(guān)鍵問題，目前大多只是解釋清楚了概念，而并沒有對內(nèi)在機(jī)理進(jìn)行闡述。沒有對內(nèi)在機(jī)理的深挖，則相關(guān)的建議就難說具有科學(xué)性，更難以將其作為政策選擇的依據(jù)。需要指出的是，學(xué)者們還就模式和路徑進(jìn)行了探討，如“醫(yī)療保險券”模式、漸進(jìn)式三層次醫(yī)療保險體系及其三步走戰(zhàn)略等，這些都為具體的實(shí)踐提供了很好的思路，但涉及操作層面的研究則明顯不足[1]。

2.銜接機(jī)制

在“制度―行為―績效”的分析框架下研究城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制，可以發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的制度特征、城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會資本的行為選擇，需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在籌資、管理、支付、服務(wù)和環(huán)境方面的統(tǒng)籌銜接和路徑設(shè)計，以構(gòu)建國民健康責(zé)任分擔(dān)、健康管理參與和健康受益平等的績效治理體系[2]。

3.籌資機(jī)制

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展，需要建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制和科學(xué)有效的償付機(jī)制，以達(dá)到籌資公平、受益均等和健康平等的目標(biāo)。然而，目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資方式較單一、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資來源非持續(xù)、籌資水平缺乏動態(tài)增長等籌資風(fēng)險，不符合籌資機(jī)制合作信任、公平分擔(dān)、穩(wěn)定持續(xù)的內(nèi)在要求，迫切需要建立“多方籌資、合理分?jǐn)?、財政補(bǔ)貼、動態(tài)增長”的籌資機(jī)制[3]。

二、實(shí)踐探索

1.采取不同調(diào)研方法

在醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐探索過程中，各地因地制宜，采取了不同的調(diào)研方法：一是通過訪談方式了解當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障政策和運(yùn)行狀況；二是通過對各個地區(qū)的城鄉(xiāng)參保居民進(jìn)行問卷調(diào)查，進(jìn)而考察參保居民對現(xiàn)有醫(yī)療保險的滿意度以及參與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的意愿[4]。

2.著重實(shí)地調(diào)查分析

首先，成都的經(jīng)驗(yàn)是：建立和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)與社會發(fā)展相適應(yīng)的制度，積極的財政投入，醫(yī)保管理系統(tǒng)化，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、縮小醫(yī)療待遇差距[5]。

其次，從西安實(shí)地調(diào)研來看，醫(yī)療保障逐步覆蓋城鄉(xiāng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度運(yùn)行漸趨平穩(wěn)。然而，由于人群特征的不同，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的健康狀況和醫(yī)療需求具有了差異性，進(jìn)而對醫(yī)療保障制度的利益訴求各異，造成三項(xiàng)制度競爭日益凸顯。這就需要從償付機(jī)制著手，設(shè)計符合人群利益訴求的償付平臺，構(gòu)建“公平、正義、共享”的受益平衡機(jī)制，統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度[6]。

最后，江蘇省太倉市早在2007年就打破城鄉(xiāng)戶籍限制，將城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入居民醫(yī)療保險，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的道路上邁出重要一步。需要指出的是，太倉市之所以能夠建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，是與其具有較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分不開的。因此，太倉模式對于那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)具有更大的借鑒意義。此外，盡管太倉市的醫(yī)療保障體系解決了城鄉(xiāng)一體化的問題，但單獨(dú)為失地農(nóng)民建立醫(yī)療保險的做法仍是值得商榷。與其單獨(dú)為某個群體開辟新制度，不如將其整合納入現(xiàn)有制度[7]。

3.發(fā)現(xiàn)與結(jié)論

通過實(shí)地調(diào)研城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保險的滿意度、對醫(yī)療保障制度整合的態(tài)度及制度整合后的運(yùn)行情況后，分析發(fā)現(xiàn)：第一，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展呈現(xiàn)出以下規(guī)律：制度的統(tǒng)籌發(fā)展與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展相適應(yīng)，尤其與城市化進(jìn)程密切相關(guān)；當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財政投入是制度統(tǒng)籌發(fā)展的需求動力與保障；參保居民的支持是制度統(tǒng)籌的群眾基礎(chǔ)；統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦管理以及理順行政管理體制，確保了制度統(tǒng)籌發(fā)展的順利推進(jìn)。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合產(chǎn)生了以下影響：消除了參保居民在這方面的身份差異，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的權(quán)利；醫(yī)療保障的相關(guān)管理體制得以理順；醫(yī)療保險基金運(yùn)行更加穩(wěn)健；促進(jìn)了勞動力合理流動。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合應(yīng)注意以下問題：制度的整合不能使任何群體的利益受損；群眾的繳費(fèi)意愿也是需要考慮的一項(xiàng)因素[8]。

三、經(jīng)驗(yàn)借鑒

盡管我國醫(yī)療保障制度的改革已經(jīng)進(jìn)行了多年，各項(xiàng)制度的建設(shè)也取得了很大的進(jìn)步，但總體上還沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，進(jìn)一步深化改革的任務(wù)依然艱巨。因此，借鑒國外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上深入思考我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展是一項(xiàng)重要的任務(wù)。

1.醫(yī)療保障制度的改革

針對醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險費(fèi)用支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)日益嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷降低等問題，發(fā)達(dá)國家采取了以下措施：第一，增加稅收和醫(yī)療保險費(fèi)收入，如法國1991年起開征的“社會共同救濟(jì)稅”，一方面靠擴(kuò)大稅收征收范圍，另一方面提高稅率。第二，提高病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，如英國自1979年起要求對配戴眼鏡和牙科治療實(shí)施自付費(fèi)用。第三，加強(qiáng)對醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。為了控制藥品的過度使用，荷蘭規(guī)定治療慢性病所使用的處方藥品不得超過一個月的藥物量；葡萄牙則制定了只允許在住院時才能使用的2400種藥物的清單；德國更是從2000年開始，根據(jù)法定醫(yī)療保險的要求建立了醫(yī)藥處方管理機(jī)構(gòu)，制定了允許在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報銷的藥物目錄，并規(guī)定凡是沒有列在目錄上的藥物必須由患者本人支付費(fèi)用；此外，為了降低醫(yī)療費(fèi)用，美國興起了由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，日本實(shí)施了嚴(yán)格的第三方審查制度。第四，社會保險機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院。因形勢所迫，南美一些國家的社會保險機(jī)構(gòu)采取自己設(shè)立醫(yī)療單位，為被保險人服務(wù)。如墨西哥就是把醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)集中統(tǒng)一管理最徹底的國家，因此被國際稱為“南美模式”[8]。

2.衛(wèi)生體系的建設(shè)

加拿大與古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)采取了截然不同的方式，正反兩個方面的經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)尤其具有借鑒意義。首先，加拿大選擇了適度發(fā)展的模式。加拿大的醫(yī)療保障制度與其他西方國家相比具有體系完善、項(xiàng)目齊全等特點(diǎn)，它不但特別注重與經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，而且對相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾韀9]。其次，古巴選擇了激進(jìn)改革的模式。古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系既是一個包含四個互促互制的子系統(tǒng)的繁雜系統(tǒng)，同時也是整個計劃經(jīng)濟(jì)社會體制的重要組成部分。盡管如此，古巴還是從思想上和政治上一次性突破了既得利益者的層層阻力對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，并利用國家對資源的集中調(diào)動能力來保障舊體系打破之后新體系的迅速組建?？梢哉f，古巴激進(jìn)的醫(yī)療體制改革避免了漸進(jìn)式改革不徹底所帶來的各種問題，并使之無需在不停地修補(bǔ)中克服路徑依賴的影響[10]。

3.醫(yī)療保險的籌資機(jī)制

從世界各國醫(yī)療保險的籌資主體來看，醫(yī)療保險籌資機(jī)制主要可分為：以英國為代表的以國家稅收為籌資來源的“福利型模式”、以德國、韓國和我國臺灣等為代表的“社會保險模式”、以美國為代表的“商業(yè)保險模式”、以新加坡為代表的私人繳費(fèi)為主的“儲蓄模式”。然而，通過對比可以發(fā)現(xiàn)，同屬于“社會保險模式”的德國、韓國和我國臺灣在籌資機(jī)制上表現(xiàn)出：追求參保主體的籌資公平、發(fā)揮社會分擔(dān)與互助作用、重視政府籌資補(bǔ)助等一些共同的特征和發(fā)展趨勢。這為探索適合我國國情的合理持續(xù)的籌資機(jī)制提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒：一是在籌資機(jī)制的目標(biāo)選擇上，強(qiáng)調(diào)維護(hù)社會公平和健康權(quán)利；二是在籌資機(jī)制的契約治理上，重視籌資主體的分權(quán)制衡和多元參與，明確籌資主體的權(quán)益關(guān)系，構(gòu)建籌資主體多元的治理體制；三是在籌資機(jī)制的績效上，追求較低的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與較高的健康改善結(jié)果[11]。

四、政策建議

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的核心在于公平籌資和均等受益；統(tǒng)籌發(fā)展方向是分階段、有步驟地化異趨同，最終實(shí)現(xiàn)構(gòu)建城鄉(xiāng)居民健康保障體系的目標(biāo)；統(tǒng)籌發(fā)展的政策路徑可從制度框架、籌資機(jī)制、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦資源、管理體制、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面展開。有鑒于此，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展應(yīng)采取以下幾個方面的對策措施：第一，在一個制度框架下建立多檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)；第二，整合經(jīng)辦資源，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的信息管理系統(tǒng)；第三，改變部門分割管理，實(shí)現(xiàn)行政管理體制的統(tǒng)一化；第四，建立不同醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，方便參保人員流動和選擇；第五，提高統(tǒng)籌層次，發(fā)揮制度效應(yīng)；第六，確定穩(wěn)定的籌資機(jī)制和財政補(bǔ)貼機(jī)制[12]。

參考文獻(xiàn)：

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篇3

Abstract： Labor dispatching in China was from the foreign representative office workers in 1980. In the early 21st century， the development of the employment form of labor dispatching speeding up in China. In recent years， this trend has rapidly increased. The development of labor dispatching promotes the employment situation of China's workers. Many migrant workers rapidly and constantly pack into the city to seek better opportunities and living conditions. The emergence of this situation brings some problems for harmonious development of the society in China. For example， the medical security problem of migrant workers is a hidden dangerous， if not to pay attention to and solve it， there will be a series of derivative problems. From the groups with labor dispatching， this paper discuss the related problems and solutions.

關(guān)鍵詞： 勞務(wù)派遣；流動性；醫(yī)療保障

Key words： labor dispatching；mobility；medical security

中圖分類號：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2015）30-0070-03

0 引言

勞務(wù)派遣，又稱勞動派遣、勞動力租賃，是指由派遣機(jī)構(gòu)與派遣勞工訂立勞動合同，由派遣勞工向要派企業(yè)給付勞務(wù)，勞動合同關(guān)系存在于派遣機(jī)構(gòu)與派遣勞工之間，但勞動力給付的事實(shí)則發(fā)生于派遣勞工與要派企業(yè)之間。勞動派遣的最顯著特征就是勞動力的雇用和使用分離。勞動派遣機(jī)構(gòu)已經(jīng)不同于職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)，它成為與勞動者簽訂勞動合同的一方當(dāng)事人。

對于勞務(wù)派遣的特征，可以做以下介紹，勞務(wù)派遣最主要的特征就是存在派遣單位、用工單位和被派遣勞動者三方主體，和勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議兩種不同性質(zhì)的合同。通過仔細(xì)分析會發(fā)現(xiàn)勞務(wù)派遣有一些其他勞動用工方式所不具備的特征：其一，派遣單位專門從事勞動力派遣的事業(yè)，它主要針對各種經(jīng)濟(jì)組織或個人的需要，安排其所雇用的勞動者為上述主體提供勞動力資源。其二，派遣單位與被派遣勞動者之間簽訂了勞動合同，具有勞動關(guān)系，從而使被派遣勞動者在派遣單位的指揮下向特定主體提供勞務(wù)。 同時為了防止用工單位濫用勞務(wù)派遣用工形式，對于勞務(wù)派遣崗位的范圍，我國勞動法也有明確的規(guī)定，《勞動合同法》第66條規(guī)定，勞務(wù)派遣一般在臨時性、輔或替代性的崗位上實(shí)施。所謂臨時性工作崗位，是指存續(xù)時間不長的工作崗位，及非常設(shè)的崗位。所謂輔工作崗位，是指非主營業(yè)務(wù)的工作崗位。所謂替代性工作崗位，是指與用工單位建立勞動關(guān)系的勞動者在一定時期內(nèi)無法從事工作，需要其他人員暫時替代工作的崗位。

近年來，勞務(wù)派遣作為一種新型用工形式，在我國建立勞動力市場機(jī)制的過程中逐漸產(chǎn)生，并發(fā)展異常迅速，由于該用工形式具有節(jié)約人力成本、改善組織靈活性等多方面優(yōu)勢，因此，它已經(jīng)發(fā)展成為擴(kuò)大就業(yè)、緩解就業(yè)壓力的一種重要途徑。但在我國大多數(shù)被派遣勞動者都是知識水平不高，或者是年齡較大的人群。并且對勞動法不了解，同時他們工作的流動性比較大，所以就會為勞務(wù)派遣單位或是用工單位提供鍥機(jī)，不為他們繳納保險金等，損害他們的合法權(quán)益等。

1 完善派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益的必要性

1.1 促進(jìn)社會和諧發(fā)展的需要 我國多年來一直在努力促進(jìn)和諧社會的發(fā)展，通過完善勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障的權(quán)益，能夠增加人民的幸福感，整體提高人民生活水平，進(jìn)一步促進(jìn)和諧社會的發(fā)展。

1.2 滿足被派遣勞動者的需要 被派遣勞動者自身，也希望能夠被納入醫(yī)療保險的范圍內(nèi)。一方面是因?yàn)樗麄冏陨硭鶑氖碌男袠I(yè)大多數(shù)都是體力活甚至存在嚴(yán)重職業(yè)病潛在的可能。另一方面，由于大多數(shù)勞務(wù)派遣員工是外來人員，可能會因?yàn)閼艏贫榷鵁o法享受同等的住房補(bǔ)助，醫(yī)療救助等，所以他們也迫切想要改變這種現(xiàn)狀，維護(hù)自己的權(quán)益。

1.3 促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要 首先，通過完善派遣勞務(wù)員工的醫(yī)療保障權(quán)益，能夠促進(jìn)就業(yè)和再就業(yè)，增加他們的收入，提高生活和消費(fèi)水平，以此促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。其次，由于產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整，使一些單位需要更多不同類型的勞動力來滿足其發(fā)展的需要，勞務(wù)派遣可以滿足這些要求，適應(yīng)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

1.4 促進(jìn)勞務(wù)派遣行業(yè)的發(fā)展 完善了勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，就可以使更多勞動者愿意接受勞務(wù)派遣，更多人找到工作，比如一些下崗人員可以接受勞動局的技能培訓(xùn)，在掌握了一定的技能后由勞務(wù)派遣部門推薦工作，這樣就是從不同方面來促進(jìn)就業(yè)，同時也就能夠促進(jìn)勞務(wù)派遣行業(yè)的規(guī)范持續(xù)發(fā)展。

1.5 促進(jìn)社會保險制度發(fā)展成熟的需要

社會保險制度也包括醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險制度的成熟和健全可以促進(jìn)社會保險的發(fā)展和完善，能夠促進(jìn)和諧勞動關(guān)系的行成，有利于社會進(jìn)步的和發(fā)展。社會的進(jìn)步和發(fā)展同時也會更加有利于促進(jìn)社會保險制度的進(jìn)一步發(fā)展和玩善。

2 勞動派遣員工醫(yī)療保障現(xiàn)狀

2.1 被派遣員工對醫(yī)療保障的需求在不斷增加 由于被派遣員工工資水平不高，積蓄有限，所以當(dāng)他們遇到一些大病大災(zāi)，積蓄不夠支付醫(yī)療費(fèi)用的時候，他們就會迫切地想要享受醫(yī)療保險。這就使他們對醫(yī)療保障的需求在不斷增加。

2.2 醫(yī)療保險制度不夠合理，導(dǎo)致制度不能充分實(shí)施

2.2.1 制度本身的問題 醫(yī)療保障制度中，繳納保險費(fèi)有一部分是所在單位繳納，另外一部分由勞動者本人自己繳納。但如果勞動者本人無法負(fù)擔(dān)起那部分繳納費(fèi)，比如，保潔人員的工資較低，那么就是說保潔人員交不起保險費(fèi)，他們就被拒絕在該保險范圍之外了。

2.2.2 勞動者自身原因 被派遣員工，他們的工作流動性比較大，可能不會長時間停留在一個地方工作，但是由于各個地方的社會保險制度不相同，實(shí)施方式也不同。所以假如他們在甲城市繳納了保險費(fèi)，但是由于特殊原因去了乙城市，那么他們在甲城市所繳納的保險費(fèi)就不能再用，也就沒有保險待遇之說。

2.2.3 制度監(jiān)管不嚴(yán) 每個地方在實(shí)施保險制度時，由于監(jiān)管力度不同，執(zhí)行力度差別較大，可能導(dǎo)致一些勞動者即使繳納了保險費(fèi)也未能享受保險待遇。所以就導(dǎo)致被派遣勞動者的合法權(quán)益沒能得到保障。

3 導(dǎo)致勞動派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益受損的原因

3.1 被派遣勞動者觀念上的一些偏見 有些被派遣勞動者可能認(rèn)為他們多注意安全，意外就不會發(fā)生，自己也就沒必要白花錢繳納保險費(fèi)。比如單純體力勞動者的工作基本上沒有什么危險性的事情需要他們?nèi)プ?，所以他們也就理所?dāng)然的忽略可能存在的潛在危險，從而為了省錢，而拒絕繳納保險費(fèi)。

3.2 有些群體對制度的認(rèn)識不足 有些群體認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度可以覆蓋到他們，所以沒有必要去建立專門的制度。但是，在這需要說明的是，雖然進(jìn)城務(wù)工人員可以加入農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，但如果他們在外生病，考慮到成本等各方面因素，他們一般不會回指定的屬地醫(yī)院就醫(yī)。因此，這種保障制度對他們來講可能起不到任何保障功能。

3.3 保險待遇不夠合理 我國現(xiàn)行的政策是在繳費(fèi)周期內(nèi)，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險待遇，但是被派遣勞動者所從事的工作卻不同，比如，有些派遣單位可能會將員工派遣到工作環(huán)境比較差或者對身體危害程度比較大的崗位上，但是相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇卻無法及時進(jìn)行調(diào)整，對他們而言，使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險待遇可能會有失公平。

4 完善勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障權(quán)益的措施

4.1 宣傳勞務(wù)派遣員工參加醫(yī)療保險的積極意義 通過宣傳勞務(wù)派遣員工參加醫(yī)療保險的積極意義，可以改變他們對醫(yī)療保險制度的認(rèn)識，讓他們能夠更積極主動的參加醫(yī)療保險。同時也能夠增強(qiáng)勞務(wù)派遣者對醫(yī)療保險制度的信任，也能夠使他們帶動身邊的人去積極主動參保，促進(jìn)該制度的進(jìn)步和完善。

4.2 加大宣傳醫(yī)療保障制度的具體內(nèi)容 加大宣傳醫(yī)療保障制度的具體內(nèi)容，使他們能夠更全面更充分地了解這方面的知識，也有利于他們更加懂得如何維護(hù)自己的合法權(quán)益。

4.3 加強(qiáng)法律法規(guī)的監(jiān)管監(jiān)察力度 通過相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)管監(jiān)察的力度，可以更加有效的推行勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保險制度的實(shí)施和完善。政府應(yīng)當(dāng)審核勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)和用工單位使用勞務(wù)派遣工的資質(zhì)，特別是對勞務(wù)派遣的適用行業(yè)和適用崗位進(jìn)行審核。各地勞動保障部門應(yīng)加強(qiáng)對派遣單位雇傭勞動者和用工單位使用勞動者的過程進(jìn)行監(jiān)督，包括簽訂勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議、辦理社會保險等，監(jiān)督檢查勞動者工資支付、工作時間、勞動保護(hù)、休息休假的情況，并對違規(guī)者進(jìn)行嚴(yán)厲的處罰。

4.4 進(jìn)一步完善勞務(wù)派遣員工醫(yī)療保障制度 通過這一方法可以加強(qiáng)被派遣員工對該制度的信任 度，促進(jìn)被派遣勞動者的參與積極性。這一點(diǎn)可以做的就是簡化勞動者在進(jìn)行保險報銷時的手續(xù)進(jìn)程。許多勞務(wù)派遣員工的工作都是很繁瑣耗時的，他們的工作內(nèi)容非常多且復(fù)雜，同時他們的工作時間相對而言也是比較長的，這就導(dǎo)致他們并沒有那么多空閑時間去進(jìn)行繁瑣的報銷流程，所以，筆者認(rèn)為在報銷流程上可以更簡化便捷。這樣能夠加強(qiáng)勞動者的滿意度，也完善了勞務(wù)派遣員工的醫(yī)療保障制度。

4.5 國家現(xiàn)行法律制度下勞務(wù)派遣工的數(shù)據(jù)分析 國家非常重視勞務(wù)派遣工的權(quán)益保障，2008年的《勞動合同法》使勞務(wù)派遣工有了一個可以受到法律保護(hù)的身份；2012對其進(jìn)行的修訂就是更進(jìn)一步地保障了勞務(wù)派遣工的合法權(quán)益，而在2013年的《勞務(wù)派遣暫行規(guī)定》中，更是將勞務(wù)派遣工的保險問題和同工同酬問題作為一項(xiàng)重點(diǎn)來抓。在這些法律制度、規(guī)定的保障下，本文通過資料搜索和大量信息的匯總，發(fā)現(xiàn)了某機(jī)構(gòu)在對國內(nèi)的一些企業(yè)勞務(wù)派遣工的人數(shù)進(jìn)行的一次調(diào)研。該調(diào)研通過對266家企業(yè)的管理層發(fā)放了266份調(diào)查問卷，其中100人以內(nèi)的企業(yè)44家，100人到500人的42家，500人到1000人的企業(yè)22家，1000人以上的58家。調(diào)查結(jié)果如表1。

該調(diào)研中，收回有效問卷256份，其中人數(shù)增加的占有比例45%，人數(shù)減少的只有14%，由此看來，法律法規(guī)的健全和保護(hù)，提高了人們對勞務(wù)派遣工的認(rèn)可度，在基本的醫(yī)療和權(quán)益保障的條件下，提高了人們的工作積極性，不僅在一定程度上使這些勞務(wù)派遣工的生活和工作有了保障，也解決了用工單位的人員緊缺問題，是促進(jìn)勞務(wù)派遣工制度健康長期發(fā)展的一項(xiàng)有效措施。

5 結(jié)束語

伴隨著勞務(wù)派遣行業(yè)的發(fā)展，被派遣勞務(wù)員工的醫(yī)療保障制度的問題會越來越明顯，越來越不可忽視，與這個問題息息相關(guān)的人群是非常龐大的。通過對該群體權(quán)益進(jìn)行合法的保護(hù)和加強(qiáng)，能夠提高該群體工作積極性，促進(jìn)社會的發(fā)展。相關(guān)人員應(yīng)該重視這個問題，并努力解決這個問題。促進(jìn)被派遣勞動者的合法權(quán)益得到保障，促進(jìn)勞務(wù)派遣行業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從而進(jìn)一步促進(jìn)和諧社會的發(fā)展。

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篇4

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；新農(nóng)合；醫(yī)療保障；山東德州

一、調(diào)查目的和調(diào)查狀況

農(nóng)民工群體是我國社會轉(zhuǎn)型過程中隨著城市化進(jìn)程的加快而出現(xiàn)的特殊現(xiàn)象。在目前的學(xué)術(shù)界，我們對進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民在身份的界定上存在著二元性，即他們既有農(nóng)民身份又有工人身份，有工人之實(shí)卻無工人之名。再加上戶籍制度的限制，農(nóng)民工很多應(yīng)有的權(quán)利并沒有真正得到落實(shí)。到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）已經(jīng)推行了十年，在這個具有轉(zhuǎn)折意義的時刻，我們關(guān)于新農(nóng)合制度下農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的調(diào)查研究無疑對該方面的政府決策具有一定的借鑒價值和意義。

山東省德州市處在山東省和河北省交界處，承接了大量的農(nóng)民工，目前，德州市本地農(nóng)民工184.9萬人，外來農(nóng)民工約有5萬人。在2008年金融危機(jī)后，德州又承接了將近15萬的返鄉(xiāng)農(nóng)民工，所以德州市在維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益上，特別應(yīng)針對醫(yī)療權(quán)益的保障問題有必要做出有效政策。在2012年8月和9月份，我們小組對德州市農(nóng)民工較為聚集的企業(yè)、工地、餐飲點(diǎn)進(jìn)行了為期大約十五天的調(diào)查，由于親身接觸到了農(nóng)民工群體，所以在問卷回收率和有效率都較高。共分發(fā)了150份問卷，其中有效問卷120份，有效回收率達(dá)到80%。這一調(diào)查雖不足以全面反映我國農(nóng)民工的整體狀況，但整個調(diào)研完全是一種純民間的行為，因此，通過對這些問卷的分析，我們可以得出一些有關(guān)農(nóng)民工的更接近真實(shí)的信息，從而對農(nóng)民工醫(yī)療保障制度上分析出相關(guān)的問題并提出合理化建議。

二、農(nóng)民工基本狀況調(diào)查分析

根據(jù)有效回收的調(diào)查問卷，被調(diào)查群體的基本概況如下表：

分析以上數(shù)據(jù)，可看出，被調(diào)查對象既有第一代農(nóng)民工，也即年齡較大的部分，其年齡一

般在30歲以上。也有新生代的農(nóng)民工，也即比較年輕的那部分群體，年齡在20歲到30之間。其文化程度也呈現(xiàn)出參差不齊的特點(diǎn)，初高中比例相對較高，占到了總數(shù)的75%，小學(xué)及以下學(xué)歷為25%。分析認(rèn)為，這些擁有高中及高中以上學(xué)歷的人多屬于第二代農(nóng)民工，也即農(nóng)村里那些初中或者高中畢業(yè)后因升學(xué)無望而輟學(xué)或者家庭貧困亟須補(bǔ)助的年輕一代，他們直接告別鄉(xiāng)村，進(jìn)城進(jìn)廠打工以掙錢補(bǔ)貼家用或?yàn)樽约何磥矸e蓄資本。從總體上來說，現(xiàn)代的農(nóng)民工群體其文化素質(zhì)是要高于改革開放之初進(jìn)城的第一代農(nóng)民工，對新事物、新觀念接受能力更強(qiáng)、對一些問題的看法更為開放。從收入角度來看，月收入大多集中在2000元以上，其比例高達(dá)40%，收入在1200元以下比例占到了10%。這就反映出仍舊存在進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工群體收入水平不高、經(jīng)濟(jì)地位較低的現(xiàn)狀，但近幾年來有扭轉(zhuǎn)的趨勢。我們認(rèn)為，這是由于在第一代農(nóng)民工逐步退潮之際，新一代農(nóng)民工大多是剛剛開始在城市的打拼歷程，因技術(shù)、人脈等各種原因，致使這一代年輕的群體收入水平不會太高，也拉低了農(nóng)民工群體的總體收入水平。從農(nóng)民工從事的行業(yè)來看農(nóng)民工大多從事餐飲服務(wù)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸?shù)纫恍﹦趧恿γ芗偷墓ぷ鳎壤紦?jù)了總體的70%，這也是和農(nóng)民工自身的素質(zhì)有著密切聯(lián)系。從外出時間的比例表明，農(nóng)民工大多是以第二代農(nóng)民工為主力軍，外出務(wù)工半年到兩年的所占總調(diào)查人數(shù)50%，而10年以上的群體幾乎為零。

三、調(diào)查結(jié)果及影響因素分析

我們針對農(nóng)民工的自身特點(diǎn)，立足于農(nóng)民工自身醫(yī)療保險權(quán)益的維護(hù)，開展了較為細(xì)致的調(diào)查，主要是從農(nóng)民工對該制度的了解和普及，以及農(nóng)民工對該制度的期望上做了量化，以方便下一步的分析。其數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果如下表所示：

由參保比例可知，在德州市打工的農(nóng)民工參保比重較大，高達(dá)80%，可在一定的情況反映出大多數(shù)農(nóng)民工用人單位能夠較好地落實(shí)政府的相關(guān)要求和政策，維護(hù)了農(nóng)民工的合法權(quán)益。從參險種類上來看，雖然用人單位主要是注重對現(xiàn)階段從業(yè)人員的權(quán)益的保障，醫(yī)療保險和工傷保險所占比重最大，分別高達(dá)30%和40%，但是對于養(yǎng)老保險40%和失業(yè)保險10%的投保比例可見政府出臺相關(guān)法規(guī)收效甚微。這是因?yàn)橛萌藛挝?，為達(dá)到政府的基本規(guī)定而做出較為保守的措施，以壓低自身的成本投入，但在長期來看，對于農(nóng)民工失業(yè)和養(yǎng)老的過低投入必然會影響到農(nóng)民工的就業(yè)選擇，影響到就業(yè)導(dǎo)向。所以，政府在引導(dǎo)用人單位的同時也要對農(nóng)民工做出相應(yīng)保障力度的深化。

其次從未來的憧憬上看，農(nóng)民工對自身的身體狀況和醫(yī)保情況表現(xiàn)出不同層次上的擔(dān)憂。從自身認(rèn)為重要性上來看，醫(yī)療保險占到50%，說明在農(nóng)民工心中，對自身健康的保障和維護(hù)仍舊是最為重要的，但是農(nóng)民工自身對于以后的發(fā)展保障意識不是很強(qiáng)，例如失業(yè)保險和工傷保險只分別占了5%，15%?？梢妼r(nóng)民工該意識的提高迫在眉睫。對于看病報銷機(jī)制上，并結(jié)合醫(yī)療轉(zhuǎn)移重要性，可得出，大約80%的農(nóng)民工認(rèn)為實(shí)現(xiàn)地區(qū)的轉(zhuǎn)移是重要的。從看病報銷上來看，調(diào)查中50%的農(nóng)民工在看病中是要求回家報銷的，只有30%能夠在工作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以報銷，在很大程度上可以看出我國針對農(nóng)民工醫(yī)療保險報銷機(jī)制上還存在很大的漏洞和亟須解決的問題。在現(xiàn)實(shí)中，農(nóng)民工所參加的醫(yī)療保險大多屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范圍，也就是其參保的地域仍然是其出生的鄉(xiāng)村，這種狀況下的醫(yī)療保險并不能減輕其在城市的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。至于工傷保險，參與者也多為第二代農(nóng)民工，因?yàn)橄鄬Ω篙叾?，其風(fēng)險意識相對較高，但是其參加比例卻仍然較低。針對我國看病貴看病難的問題出發(fā)，設(shè)計問卷中對于保障重大疾病問題上，數(shù)據(jù)顯示調(diào)查群體中85%的農(nóng)民工表示選擇重大疾病，在調(diào)查詢問當(dāng)中，不少農(nóng)民工表明平時的小病能夠自己承擔(dān)費(fèi)用，但是大病、難病就導(dǎo)致自身經(jīng)濟(jì)狀況難以支持和為繼。從醫(yī)療費(fèi)用大小與救治選擇的角度來看，倘若醫(yī)療費(fèi)用超過自身經(jīng)濟(jì)能力負(fù)擔(dān)水平時，甚至有人即使在重病的情況下放棄治療，這部分人占到了5%，但是選擇借錢繼續(xù)醫(yī)治的調(diào)查者比例占到了45%，選擇回家治療的占到30%，說明部分農(nóng)民工在選擇就醫(yī)地點(diǎn)時存在著戶籍和地域的不便。由此可見，農(nóng)民工的生命健康權(quán)無疑是處在被忽視的地步，由于戶籍制度的限制，無法參加城市醫(yī)療保障的農(nóng)民工群體只能在醫(yī)院高昂的醫(yī)療費(fèi)用面前望而卻步。

四、小部分調(diào)查群體的分析研究

雖然有80%的調(diào)查群體已參加醫(yī)保，但仍有將近20%沒有受益的調(diào)查群體。其次還有部分在打工期間應(yīng)住院而未住院的調(diào)查群體，如下表所示：

在未參加醫(yī)保的調(diào)查群眾中和可列舉的原因中可得出調(diào)查對象中的農(nóng)民工對于維護(hù)自身權(quán)益中存在很大的缺失，認(rèn)為自己身體好沒必要的占到30%，而單位沒有給參保的占到了35%，說明仍舊存在部分用人單位過分壓榨員工，違反政府規(guī)定。而其他的如“不知道能否參?！焙驼J(rèn)為“參保手續(xù)繁瑣”等都占有一定的比例，雖然比例較小，但是仍舊可以反映出我們部分少數(shù)農(nóng)民工對此項(xiàng)政策措施的敏感性不夠，維護(hù)自身權(quán)益的意識還很缺乏，并且在調(diào)查群體部分農(nóng)民工認(rèn)為“適用范圍小”和“流動性不方便”可以看出農(nóng)民工對此項(xiàng)政策還是不很熟知，導(dǎo)致了參保意識欠缺。

針對于“打工期間應(yīng)入院而未入院”的群體中可見農(nóng)民工在外打工缺少社會和單位的關(guān)愛，自身的社會認(rèn)知感很差。因“無人照顧”而未住院的群體到達(dá)40%，可見農(nóng)民工背井離鄉(xiāng)在外拼搏是極其艱辛和不易的。而排到其次的“經(jīng)濟(jì)原因”則占到了30%，可見看病的醫(yī)療費(fèi)用的確成為多數(shù)農(nóng)民工無法住院就醫(yī)的重要原因。除此之外，“工作忙”和“一般不報銷”分別占到了14%和16%，可見，農(nóng)民工的權(quán)益維護(hù)和用人單位對政策的落實(shí)密切相關(guān)。

五、小結(jié)

1.農(nóng)民工群體的特殊性處于新農(nóng)合政策邊緣。當(dāng)城市居民醫(yī)療保險制度和城市職工醫(yī)療保險制度讓城市人獲得社會醫(yī)療保障時，同樣身處城市的農(nóng)民工卻被排除在這兩項(xiàng)制度之外，農(nóng)民工卻因?yàn)樯硖幊鞘卸y以真正被這項(xiàng)醫(yī)保制度所覆蓋，新農(nóng)合對這個特殊群體意義微乎甚微。

2.地方政策的針對性不是很強(qiáng)收效較小。盡管有些地方政府已經(jīng)出臺了相關(guān)政策措施來解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題，但收效甚微。農(nóng)民工城市化還需要一個很漫長的過程，很難在較短的時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工的醫(yī)療保障。此外，這些論著提出的觀點(diǎn)很大程度上仍然停留在理論層面，在提出具有可操作性的措施和方案上明顯局限，就現(xiàn)階段而言，對于農(nóng)民工醫(yī)療保障問題解決的指導(dǎo)意義不大。

3.農(nóng)民工長期游走在城鄉(xiāng)邊緣，缺乏較為穩(wěn)定的福利政策保障。中國的醫(yī)療保障體系在農(nóng)民工醫(yī)療保障這一塊幾乎還是一片空白，因此，制定出一套真正適合農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系是目前解決民生問題的題中之義。我們從新農(nóng)合的大體系下重新探究農(nóng)民工醫(yī)療保障的出路問題將具有重大的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

篇5

摘要：伴隨著不斷深入的改革開放，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)取得了巨大成就，但是也存在很多不足，尤其是農(nóng)村的醫(yī)療保障，根據(jù)我國農(nóng)村醫(yī)保的現(xiàn)狀，分析其存在的問題，從政府，農(nóng)民，體制本身等提出一系列解決建議，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的改革創(chuàng)新，保障農(nóng)民切身利益。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療保障；醫(yī)保；農(nóng)村；農(nóng)民；政府

改革開放以來，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)取得了巨大成就，基本上實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民全覆蓋，形成了具有中國特色的醫(yī)療保障體系。但是我們在看到成績的同時也要看到不足，尤其是農(nóng)村醫(yī)療保障還需要進(jìn)一步完善。我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系還比較落后, 醫(yī)療問題比較突出，無法滿足農(nóng)民對于醫(yī)療的需求,這直接制約著農(nóng)村發(fā)展和農(nóng)民生活水平提高。怎樣進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療保障的改革創(chuàng)新，影響社會體制改革的全面推進(jìn)，影響社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。

一、我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度存在的問題

全面深化改革涉及到方方面面，其中農(nóng)村和農(nóng)民的問題是重中之重，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題也格外引人關(guān)注。我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度存在很多問題，形勢嚴(yán)峻，具體如下：

1.現(xiàn)存農(nóng)村醫(yī)療保障體系落后，亟需改革

我國自實(shí)行改革開放以來，進(jìn)行了全方位的改革。首先是建立了市場經(jīng)濟(jì)體制，在農(nóng)村也實(shí)行了大規(guī)模的改革，實(shí)行了，但是農(nóng)村醫(yī)療保障體系的改革卻沒有跟上，相對滯后，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的比例很小，參與合作醫(yī)療的更是少之又少，合作醫(yī)療覆蓋率很低，甚至還呈現(xiàn)下降趨勢，農(nóng)民自費(fèi)醫(yī)療的比重很高。我國農(nóng)民基本醫(yī)療保障的存在很多問題，局勢嚴(yán)峻，必須重視，必須通過各方面的努力，盡快建立新型的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，行之有效的保障農(nóng)民的利益。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障體系缺乏資金投入，覆蓋率低

大部分國家的衛(wèi)生醫(yī)療支出大于GDP的8%，我國近年來雖有所提高卻仍低于這個水平，在醫(yī)療方面的支出明顯偏少，城市和農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療投資也不均衡，政府在農(nóng)村醫(yī)療保障方面的投入缺乏，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會發(fā)展的需要。目前，農(nóng)村合作醫(yī)療仍然是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式，其資金來源主要是縣鄉(xiāng)政府、村集體、農(nóng)村企業(yè)和農(nóng)民。在一些邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，經(jīng)濟(jì)比較落后，政府財政比較困難，對合作醫(yī)療的資金投入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致前期的合作醫(yī)療沒有很好的資金保障，基金規(guī)模太小，農(nóng)民參保率不高，使得整個醫(yī)療體系覆蓋率偏低。在我國的東部沿海地區(qū)，經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，合作醫(yī)療開展的比較好，其他廣大農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療制度的覆蓋率仍然很低。

3.農(nóng)村醫(yī)療市場體系不完善，衛(wèi)生資源配置不合理

⑴就我國農(nóng)村現(xiàn)階段情況來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院非常普遍，但是很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，設(shè)施不齊全，改善這些困難資金又不足，造成醫(yī)療水平低等，如此循環(huán)下去，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備受冷落。由于缺乏有效的調(diào)控和監(jiān)督體制，很多醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施都是重復(fù)建設(shè)，低水平建設(shè)，不僅提高了機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，也造成了衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)。

⑵個體診所遍地都是，安全隱患多。大部分個體診所所用的注射器、輸液器、甚至藥品，都是不符合國家藥品安全規(guī)定的，很多都是以低價從一些不正規(guī)的藥店進(jìn)購的。甚至國家明令禁止的疫苗，這些診所也通過不正規(guī)渠道低價進(jìn)購，高價出售。不僅如此，很多個體診所根本沒有行醫(yī)資格證，這些診所只從正規(guī)藥店進(jìn)少量藥品和醫(yī)療用品用來應(yīng)付檢查，而在檢查時對違規(guī)行為也僅僅是罰款或者是沒收器械。

4.農(nóng)民思想認(rèn)識的局限

⑴農(nóng)民的就醫(yī)行為很大程度上受其傳統(tǒng)歷史文化因素影響。很多農(nóng)民對疾病采取的是在不威脅到生命的情況下，能忍則忍、能拖則拖的態(tài)度。

⑵農(nóng)民自身思想認(rèn)識的局限性，看問題只看到眼前利益，在加上農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入不高，使得很多農(nóng)民在醫(yī)療保健方面的投入不會太多。愿意積極參保的，很多都是年齡偏大，健康狀況較差，經(jīng)濟(jì)收入較低。面對高風(fēng)險的參保人群，合作醫(yī)療基金很難支持。

⑶農(nóng)民認(rèn)識觀念上存在誤區(qū)。很多農(nóng)民不重視醫(yī)療保障問題，所以不積極主動配合政府部門工作，導(dǎo)致政府部門在處理相關(guān)工作時效率低下，基于這樣的情況，農(nóng)民又會認(rèn)為政府沒有能力解決出現(xiàn)的問題，對政府的信任度降低，這樣就影響到新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)進(jìn)程。

二、對于農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革的一些建議

要根據(jù)農(nóng)村自身的特點(diǎn)和今后農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的長遠(yuǎn)目標(biāo)，逐步推進(jìn)，建立農(nóng)村社會保障制度。

1.從政府方面來看，要強(qiáng)化政府責(zé)任⑴要有長期穩(wěn)定的資金籌集來源，建立完善的資金籌措機(jī)制，實(shí)行政府、集體經(jīng)濟(jì)與農(nóng)民三方合理出資的辦法。政府要加大對于農(nóng)村醫(yī)療保險的財力、物力和人力的支持，在資金方面給予農(nóng)村以更大的支持，減輕個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政府應(yīng)該建立獨(dú)立的醫(yī)療救助基金，可以通過特定的方式籌集資金，比如政府投入、社會捐助和發(fā)行福利彩票等。中央和省級政府對于基層政府財政困難的應(yīng)給予補(bǔ)助，幫助他們建立醫(yī)療救助體系。另外要建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌，各級政府都應(yīng)出資，并且做好動員和宣傳工作，通過農(nóng)村的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，群眾團(tuán)體參與，新聞媒體宣傳等提高農(nóng)民在思想觀念上的認(rèn)識，通過制度的保障切實(shí)讓農(nóng)民感受到好處，從而積極參加醫(yī)保，自愿出資，使農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋面不斷得到提高。

⑵對于基金要強(qiáng)化監(jiān)管與審查，建立嚴(yán)格的財務(wù)審查和管理機(jī)制。成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員，由農(nóng)民推舉代表參加，農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心要定期向其匯報合作醫(yī)療運(yùn)行情況。除此以外，還要向社會各界匯報和公布基金的收支使用情況，可以采取張榜公布的形式，接受群眾的監(jiān)督咨詢。建立投訴與舉報制度。對住院患者補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用采取及時張榜公布形式，實(shí)行輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督和制度監(jiān)督相結(jié)合，接受農(nóng)民的監(jiān)督監(jiān)管，專款專用，公開透明、公正公平。

⑶簡化報銷途徑。建立合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，對參保農(nóng)民的基本信息進(jìn)行收錄。當(dāng)農(nóng)民看病住院時，對農(nóng)民的報銷手續(xù)要簡化，按規(guī)定結(jié)算，電腦直接結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對補(bǔ)償金額進(jìn)行匯總統(tǒng)計，定期上報，使農(nóng)民能夠及時、足額地領(lǐng)取到醫(yī)療補(bǔ)助，這樣可以在很大程度上可以增加農(nóng)民對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)同度和參與程度，取得農(nóng)民的信任，打好群眾基礎(chǔ)，加快建設(shè)進(jìn)程。

⑷對農(nóng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，提高其服務(wù)水平以及技術(shù)水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平普遍不高是突出問題，所以根本途徑是提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。對現(xiàn)有的醫(yī)生進(jìn)行再培訓(xùn)，提高其技術(shù)水平；招收優(yōu)秀專業(yè)大學(xué)生，注入新鮮血液。使農(nóng)民能夠不出村就能看病醫(yī)治，并且能夠及時就醫(yī)，這樣就降低了醫(yī)療成本，減少農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用。

⑸進(jìn)行深入的宣傳，進(jìn)一步提高農(nóng)民群眾積極性。可以從以下三點(diǎn)進(jìn)行：一宣傳農(nóng)民參保收益的事例，以此為典型并以多種方式配合共同進(jìn)行宣傳。二可以通過公示公告進(jìn)行宣傳，對于農(nóng)民補(bǔ)償兌現(xiàn)的情況及時進(jìn)行公示，增加農(nóng)民對于新醫(yī)保的信任度。三可以根據(jù)農(nóng)村的實(shí)際情況，具體問題具體分析。采取農(nóng)民比較喜歡，容易接受的形式進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳，對于農(nóng)民關(guān)心的問題比如參保辦法、參保人的權(quán)利義務(wù)、審核結(jié)算流程等，更是要進(jìn)行詳細(xì)的講解宣傳，提高農(nóng)民的參保意識和主動性。

2.從實(shí)際出發(fā)，建立不同形式的醫(yī)保制度

⑴在邊遠(yuǎn)的貧困地區(qū)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，要繼續(xù)推廣和完善合作醫(yī)保制度。對實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，要采取相應(yīng)措施解決，不斷完善。

⑵在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)推行大病醫(yī)療保險制度，重點(diǎn)解決農(nóng)民患大病無錢醫(yī)治和因治療大病導(dǎo)致返貧的問題。各地區(qū)因地制宜，從本地實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，農(nóng)民大病醫(yī)療統(tǒng)籌的籌資水平以及疾病譜的不同，采取不同的報銷比例。在已經(jīng)實(shí)行了農(nóng)民醫(yī)療統(tǒng)籌的地區(qū)，采取“保大病”又“保小病”的模式，這些地區(qū)普遍農(nóng)民都比較富裕，而且農(nóng)民都?xì)g迎這種模式，應(yīng)該繼續(xù)開展下去。

⑶在東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)，農(nóng)民普遍都比較富裕，生產(chǎn)力水平較高，農(nóng)民的生活水平也較高，對于醫(yī)療保障的要求也較高，已經(jīng)具備建設(shè)農(nóng)村社會保障制度的條件，比較容易全面推進(jìn)，應(yīng)該從本地實(shí)際情況出發(fā)，采取相應(yīng)的措施，全面建立農(nóng)村社會保障的各項(xiàng)制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。實(shí)行城鄉(xiāng)一體化，結(jié)合城鎮(zhèn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，逐步向城鎮(zhèn)過渡。并鼓勵農(nóng)民購買商業(yè)保險。

3.建立醫(yī)療救助制度

對于一些低收入人群，鼓勵他們參加當(dāng)?shù)氐拇蟛♂t(yī)療統(tǒng)籌。如果他們患病，按照相關(guān)規(guī)定報銷部分醫(yī)藥費(fèi)，對于經(jīng)濟(jì)上仍有困難的，就要啟動大病醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)制，給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。在沒有建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌的地區(qū)，對于收入低的救助對象，直接給予一定的醫(yī)療補(bǔ)助。

4.完善農(nóng)村醫(yī)保的工作機(jī)構(gòu)

農(nóng)村醫(yī)保的工作機(jī)構(gòu)必須要認(rèn)真貫徹和落實(shí)相關(guān)政策方針，形成完整的工作系統(tǒng)，使農(nóng)村醫(yī)保走上正軌。對于合作醫(yī)療組織，要明確其性質(zhì)為民辦性、公的社團(tuán)組織，應(yīng)有相應(yīng)的法律法規(guī)來進(jìn)行管理。

5.重視法律制度的建設(shè)

法律可以確保農(nóng)村醫(yī)保在國家保障體系中的地位和作用，可以保持其持續(xù)性和穩(wěn)定性，可以保證其不受其他因素的影響。醫(yī)療保險所涉及的各方，比如政府、集體、保險公司、用人單位、參保農(nóng)民等，如果發(fā)生糾紛，產(chǎn)生責(zé)任問題，法律都會保證每一方的權(quán)利和義務(wù)，依照法定規(guī)章，法定程序來解決問題，保證國家的方針政策得到貫徹落實(shí)，保證農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)的規(guī)范化和健康化。目前我國農(nóng)村醫(yī)保還存在著一些問題：一方面，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少有效的監(jiān)督管理措施，缺少嚴(yán)格的規(guī)章制度，使得一些人容易為己謀私。另一方面，對于患者的行為要制定相關(guān)的法律法規(guī)來進(jìn)行約束。有一些患者為了貪圖小便宜，往往不按規(guī)定辦事，法律意識淡薄，不按法規(guī)辦事。對于這些問題，我們要建立相應(yīng)的約束和監(jiān)督機(jī)制，制定嚴(yán)格的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)患雙方的行為，人人依法參與醫(yī)保。

總之，農(nóng)村醫(yī)療保障的建設(shè)任重道遠(yuǎn)，一直是我國醫(yī)療保障工作的重中之重。發(fā)展農(nóng)村醫(yī)保可以切實(shí)保障農(nóng)民的利益，讓農(nóng)民有更大的熱情投入到經(jīng)濟(jì)建設(shè)上來，發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，維持農(nóng)村社會秩序的穩(wěn)定性?，F(xiàn)階段，我國農(nóng)村的基本現(xiàn)狀是經(jīng)濟(jì)還不夠發(fā)達(dá)，要解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問題，僅僅依靠國家是不夠的，還要提高農(nóng)民的參保意識，積極主動的投身到醫(yī)保建設(shè)中來，各級政府要加大對農(nóng)村醫(yī)保的資金投入，通過全社會的共同努力，建設(shè)新型的農(nóng)村醫(yī)保，使農(nóng)民切實(shí)受益。

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篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；人口健康；勞動供給

中圖分類號：F241.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1000-4149（2014）04-0014-09

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2014.04.002

A Study on the Effect of Medical Care and Health Status of the Population on the Labor Supply in Megapolis：A Case Study of Shenzhen City

WANG Jinying1， LI Jingbo1， SHI Beibei1， ZENG Xuchun2

（1. School of Economics，Hebei University，Baoding 071002，China；

2. Shenzhen Institute of Population and Family Planning Research， Shenzhen 518048，China）

Abstract：This article studied the effect of population health and health care system on the labor supply of Shenzhen using factor analysis and Logistic regression model. The quantitative analysis showed that the development of health care system will promote the labor supply， while with the society and economy development， it’s necessary to coordinate the level of health care and labor supply， to provent excessive welfare which could level reduce labor supply， and respond to reduction of future labor supply actively in the development of population and reduce the possible financial pressure on possible future caused by labor supply reduction.

Keywords：health care system； population health； labor supply

一、引言

眾所周知，一個國家或者一個地區(qū)、一個城市的經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長不僅僅需要有足夠的資本積累，更重要的是需要持續(xù)的勞動供給。因此，勞動力作為最重要的社會經(jīng)濟(jì)投入要素，其供給與需求的平衡與否決定了社會能否穩(wěn)定、健康發(fā)展。在人口規(guī)模和結(jié)構(gòu)及其變動趨勢既定的條件下，個體向社會提供勞動時間的長短和總體人口勞動參與的水平是決定勞動力供給的一個重要因素。是什么因素決定和影響個人是否參與勞動以及其勞動時間的長短？是什么因素影響人口的整體勞動參與率？有關(guān)這一領(lǐng)域研究的文獻(xiàn)林林總總，其結(jié)論不外乎是認(rèn)為影響因素有年齡[1～2]、性別[3]、婚姻狀況[4]、受教育程度[5～6]、人口健康等微觀特征[7]，工資水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r[8]、城市化水平等宏觀經(jīng)濟(jì)因素[9]。此外，也還有少量研究者探討了公共政策如教育政策[10]、社會保障制度[11]、稅收制度[12～13]、公共衛(wèi)生政策[14]等對勞動參與和勞動供給的影響。然而，從現(xiàn)有的研究文獻(xiàn)看，對于人口健康狀況和醫(yī)療保障與大城市勞動供給之間關(guān)系的研究文獻(xiàn)較少見諸報刊，特別是從理論到實(shí)證的探究這兩個方面直接或者間接地作用于微觀個體的勞動選擇、勞動時間以及整體人口勞動參與和勞動供給的途徑、機(jī)制的研究略顯欠缺，探究醫(yī)療保障制度設(shè)計、保障執(zhí)行等從福利和收入效應(yīng)角度對個人勞動供給的影響的研究更是少之又少。

對于深圳市這樣一個特大城市，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展雖有國家優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略指引的政策優(yōu)惠的原因，但是更重要的是與深圳特區(qū)在市場經(jīng)濟(jì)體制下通過不斷創(chuàng)新而吸引眾多勞動力（特別是具有較高人力資本存量的人才）的流入并充分利用分不開的。隨著我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，特別是中西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)的追趕，深圳市對于勞動力和人才的吸引力會逐漸減弱；同時，深圳市外來流入人口居多，隨著時間的推移，人口老齡化必然加速。在人口規(guī)模增長減慢的前提上，特別是外來人口增速減緩的背景下，一個特大城市如何獲得保證經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)持續(xù)增長的足夠勞動供給是一個需要深入探討研究的重要課題。本研究基于深圳市這樣一個快速成長并對未來城市發(fā)展具有一定代表性的特大城市，對公共服務(wù)和政策如何調(diào)整資源開展研究，對如何利用現(xiàn)有人口和勞動力資源促進(jìn)經(jīng)濟(jì)更好更快發(fā)展進(jìn)行分析，為后來新興大城市健康和醫(yī)療保障制度設(shè)計提供借鑒依據(jù)，這便是本研究的意義所在。

二、人口健康、醫(yī)療保障與勞動供給之間關(guān)系的理論分析

1.微觀家庭的勞動決策研究

從微觀上講，勞動供給是指在一定的市場工資率的條件下，勞動力供給的決策主體（家庭或個人）愿意并且能夠提供的勞動時間。微觀主體的勞動供給直接決定了宏觀經(jīng)濟(jì)主體的經(jīng)濟(jì)效率，因此，對微觀主體的勞動供給最大化開發(fā)具有重要的意義。勞動力的供給包括現(xiàn)實(shí)勞動力資源，也包含了潛在勞動力資源，勞動供給挖掘空間主要集中在潛在勞動力資源上。作為理性經(jīng)濟(jì)人，普通勞動者是以追求利益最大化為動力而支配勞動力供給的，但是受不同因素的影響，勞動供給不單單僅受利益驅(qū)使，它是綜合多個因素進(jìn)行優(yōu)化配置的結(jié)果，受到諸多因素影響：①個人勞動決策的性別差異。由于生理特征及其社會分工、婚姻和孩子撫養(yǎng)等多種因素的差異，男女在勞動供給行為方面有顯著的差異，就業(yè)過程中女性普遍受到性別歧視的影響[15]，導(dǎo)致就業(yè)性別差異不斷增大[16～18]。②不同人口年齡結(jié)構(gòu)對勞動供給的影響。人口年齡結(jié)構(gòu)變動對勞動力供給和市場參與的影響，主要通過總撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比和老年贍養(yǎng)比等指標(biāo)的變化來體現(xiàn)；布魯姆（Bloom）和威廉姆森（Williamson）認(rèn)為，人口年齡結(jié)構(gòu)變動使得“人均勞動時間投入”增加從而促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長[19]。③人力資本對勞動供給行為的影響研究。健康狀況是反映個人人力資本水平的一個重要指標(biāo)，健康狀況越好，則越有利于勞動者進(jìn)入勞動力市場[20]；反之亦然。在控制其他變量的情況下，受教育水平對參與勞動力市場有正向的影響，并且隨著受教育程度的提高，勞動者參與勞動力市場的程度也會提高[21]。

2.宏觀因素的影響研究

從宏觀上看，所謂的勞動供給就是一個國家（或地區(qū)）在一段時間內(nèi)（或時間點(diǎn)上），勞動者在一定條件下所愿意提供的勞動能力的總和。廣義的勞動供給是建立在狹義勞動力供給的基礎(chǔ)之上的，其供給量取決于勞動力供給決策主體的經(jīng)濟(jì)決策分析。影響整個社會或某個空間區(qū)域勞動力供給的因素還取決于人口規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、人口遷移以及國家政策法規(guī)等因素。①社會保障對勞動供給行為的影響。伯克豪塞爾（Burkhauser）和特納（Turner）利用時間序列數(shù)據(jù)檢驗(yàn)了社會保障收入對主要年齡的男性勞動力市場的影響，發(fā)現(xiàn)有社會保障比沒有社會保障時每周的工作時間多2～3小時[22]。莫菲特（Moffitt）利用1955～1981年的時間序列數(shù)據(jù)測算社會保障對25～34、35～44、45～64、 65歲以上組的勞動供給的影響，得出的結(jié)論是保障收入對勞動參與率存在負(fù)效應(yīng)[23]。學(xué)者們研究中對社會保障減少老年人勞動參與的結(jié)論幾乎是一致的。②公共衛(wèi)生服務(wù)對勞動供給行為的影響。布魯姆和坎寧（Canning）總結(jié)了健康作用于經(jīng)濟(jì)繁榮的四條途徑：第一，身體健康的人微觀勞動供給更多并且生理和認(rèn)知上更強(qiáng)壯，從而更具生產(chǎn)力；第二，身體健康的人預(yù)期壽命更長，更傾向于進(jìn)行人力資本投資，從而增加勞動供給效率；第三，更長的壽命會引致在工作期間更多的儲蓄，為經(jīng)濟(jì)提供更多的投資，一個健康狀況良好的勞動力還可以增加外國資本投資；第四，死亡率的降低也減少了一國對新生兒的需求，使人口增長率下降，勞動年齡人口占總?cè)丝诒戎厣仙?，而這一人口群體是經(jīng)濟(jì)增長與人均收入的重要決定因素之一[24]。③工資變動對勞動供給行為的影響。除性別、年齡、教育等個人特征的影響外，勞動力市場狀況也成為個人勞動參與的影響因素。

3.待檢驗(yàn)命題和研究方法

本文的目的在于以深圳市為例，通過調(diào)查研究，分析人口健康和醫(yī)療保障對于勞動參與的作用途徑和機(jī)制；揭示深圳市勞動年齡人口的勞動參與決策和勞動力的勞動時間長短取舍的決定因素，闡明人口健康、醫(yī)療保障對勞動參與率的影響程度和方向。為此，本文的待檢驗(yàn)假設(shè)（命題）如下。

命題1：健康改善促進(jìn)個體勞動者的勞動供給，因此，醫(yī)療保障在促進(jìn)人口健康的情況下有利于勞動供給。

命題2：醫(yī)療保障對勞動者具有收入效應(yīng)，在醫(yī)療保障水平較低的情況下，勞動供給會隨醫(yī)療保障水平的提高而增加，但是當(dāng)醫(yī)療保障提高到一定程度后，便會出現(xiàn)替代效應(yīng)，勞動供給的增速會減緩。

命題3：高水平的醫(yī)療保障以及低比例的繳費(fèi)人口會造成醫(yī)療保障賬戶的收支不平衡，適度的醫(yī)療保障水平，在保障人口基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，可以促進(jìn)勞動供給。

為了對上述命題給予實(shí)證檢驗(yàn)，本文將分別采用量表分析、主成分分析、Logistic回歸方法，對以上命題予以驗(yàn)證。

Logistic模型公式為：

本文研究的微觀數(shù)據(jù)是來源于深圳市2012年“深圳常住人口就醫(yī)調(diào)查”抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)。該調(diào)查除了諸如性別、年齡、教育、工作情況和戶籍等個人基本情況外，還涉及人口健康、醫(yī)療保障、勞動供給等相關(guān)指標(biāo)，具體包括個人身體健康狀況自評，就醫(yī)意愿、醫(yī)療保險參加情況以及工作時間等。該抽樣調(diào)查采用隨機(jī)抽樣調(diào)查方法，隨機(jī)抽取來自深圳市9個區(qū)的居民（總計1613戶家庭，4466人，其中男性2301名，女性2165名）作為研究對象，就深圳市居民人口健康、醫(yī)療保障與勞動供給情況進(jìn)行了深入的訪問。

2.樣本描述

本文選取了深圳市9個區(qū)的1613戶家庭作為調(diào)查對象，以龍崗區(qū)、寶安區(qū)最多，分別占總樣本的26.6%、22.6%（見表1）。深圳市受訪家庭以3人戶為主，占38.3%，同時，60.8%的受訪家庭戶來自于省外，深圳市本地家庭僅占19.0%。受訪戶主參加綜合醫(yī)療保險及勞務(wù)工醫(yī)療保險的分別占36.0%和17.7%。調(diào)查涉及人群以青壯年為主，大概占76.6%，老年人最少。從受訪人群受教育程度來看，受訪人群以高中及以上學(xué)歷為主，將近半數(shù)（49.4%），低學(xué)歷者（小學(xué)及以下）為少數(shù)。

3.量表分析

（1）深圳市人口健康狀況。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，深圳市大多數(shù)人認(rèn)為自己的健康狀況很好，僅有0.12%的居民認(rèn)為自己的健康狀況很不好。不同年齡組遇到健康問題有不同的反應(yīng)（見表2），25～59歲之間的大部分居民會選擇立即就醫(yī)，而15～24歲及60歲以上居民大部分去藥店買藥解決，且22.9%的65歲以上老人會拖著不積極就醫(yī)。由此可見，作為創(chuàng)造家庭主要經(jīng)濟(jì)來源的25～59歲組青壯年，遇到身體健康受到威脅時往往會及時就醫(yī)，以更健康的身體素質(zhì)去追求更高的收入。女性較之男性而言，住院意愿更為明顯，且最近三年住過院的比率為9.02%，而男性住過院的比例達(dá)到5.11%。結(jié)合個人健康狀況自評指標(biāo)及最近三年住院情況兩項(xiàng)指標(biāo)，居民整體身體狀況良好，但男性與女性略有差異。

（2）深圳市居民醫(yī)療保障以及居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)識狀況。

深圳市全方位、多層次的社會醫(yī)療保險體系，具有參保人群大，保險層次多，繳費(fèi)率低，待遇高的特點(diǎn)。這大大提高了居民的參保意愿，實(shí)際調(diào)查中71.2%的居民參加了醫(yī)療保險，這其中84.8%的參保人參加了深圳市醫(yī)療保險。根據(jù)調(diào)查顯示，在居民對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)看法的研究中，發(fā)現(xiàn)居民對市級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、街道醫(yī)院和社康中心的滿意程度均達(dá)到50%以上，70%以上居民對私人醫(yī)院及個人診所的態(tài)度不清楚。居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度也呈相同的趨勢?？床∈召M(fèi)太高依然是限制居民選擇性就醫(yī)的主要因素，87.6%的居民認(rèn)為收費(fèi)太高，77.4%的居民認(rèn)為看病手續(xù)繁瑣，這在很大程度上限制了居民就醫(yī)的主動性。

居民遇到健康問題時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇有一定的偏好差異（見表3），小病發(fā)生時，44.6%的居民首選去藥店，32.4%的居民選擇社康中心；大病發(fā)生時，超過半數(shù)（65.5%）的居民選擇公立醫(yī)院就醫(yī)，僅有小部分的人群選擇其他就醫(yī)方式；與此同時，住院、急診、普通門診及特診發(fā)生時，居民同樣首選公立醫(yī)院。值得注意的是，去廠里就診及個體診所并不受居民的青睞，整體而言，公立醫(yī)院是普通市民遇到健康問題就醫(yī)的首選，深圳特色醫(yī)療機(jī)構(gòu)――社康中心也發(fā)揮了重要的作用，使“有病能醫(yī)”成為可能。同時，醫(yī)療保障體系的健全與否直接關(guān)系居民遇到健康問題以后的反應(yīng)。加入醫(yī)療保障以后，大大提高了患病就醫(yī)的主動性，患病立即就醫(yī)的比例達(dá)到75.6%，而沒有加入醫(yī)療保障時，患病立即就醫(yī)的比例僅為24.4%。

（3）深圳市居民勞動供給情況。

根據(jù)抽樣調(diào)查結(jié)果，當(dāng)工資率維持在低水平時（如工資率在13.33元/小時保持不變的情況下，月收入由2800元增長到4000元），工作時間隨收入的增加而增加，此時閑暇成本增大，勞動者寧愿放棄閑暇時間而從事工作以獲取收入，即替代效應(yīng)大于收入效應(yīng)，勞動供給增加；而當(dāng)工資率在高水平的情況下（如在33.33元/小時高工資率的情況下，當(dāng)月收入由8000元漲到10000元），勞動者寧愿放棄高工資而追求閑暇，即收入效應(yīng)超過了替代效應(yīng)，勞動供給減少。在被調(diào)查的樣本中，48.6%的居民一天工作8小時，為國家法定工作時間，不會因工資收入增加的吸引而放棄閑暇，延長勞動時間。而就閑暇時間選擇來看，呈偏左態(tài)分布，即勞動者月休息時間偏少，34.9%的勞動者選擇休息8天。

參與市場勞動的群體中，已婚女性僅占31.9%，少于未婚女性，而已婚男性勞動參與率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于未婚男性，比例為1∶2.60，顯示了婚姻狀況對男女勞動者市場勞動時間投入的影響差異。調(diào)查中的已婚家庭成員之間的收入及工作情況可以驗(yàn)證道格拉斯-有澤法則，即丈夫收入越高，妻子的勞動參與率越低；妻子本人的市場工資率越高，其勞動參與率越高。同時，男性和女性對勞動供給反應(yīng)存在明顯差異，這緣于兩者在時間分配上存在的差異。女性除了用于社會勞動時間和閑暇之外，還要留部分時間做家務(wù)，向后彎曲的勞動供給曲線解釋了女性勞動供給反應(yīng)的乏力。

四、健康、醫(yī)療保障對微觀勞動供給影響的定量分析

1.人口健康、醫(yī)療保障與勞動供給主成分分析

主成分分析法是揭示大樣本、多變量數(shù)據(jù)或樣本之間內(nèi)在關(guān)系的一種方法，旨在利用降維的思想，把多指標(biāo)轉(zhuǎn)化為少數(shù)幾個綜合指標(biāo)，降低空間維數(shù)，以獲得最主要的信息。主成分分析法主要是通過對協(xié)方差矩陣進(jìn)行特征分解，以得出數(shù)據(jù)的主成分（即特征向量）與它們的權(quán)值。

通過交叉表相關(guān)性檢驗(yàn)，選取相關(guān)性較高的指標(biāo)做主成分分析，選定以下變量，設(shè)x1：最近三年內(nèi)是否住過院；x2：健康狀況自評；x3：個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用滿意程度；x4：住院意愿；x5：住院時間；x6：就醫(yī)及時性；x7：最近一個月休息的天數(shù)；x8：最近一個月是否帶病工作；x9：最近一個月是否因病請假。把上述數(shù)據(jù)用于主成分分析，可知KMO=0.672，適合做主成分分析，同時sig.=0.000

根據(jù)表4可以看出，f1對變量 x7、x8、x9的因子負(fù)荷較大，f2對變量 x3、x4、x5、x6的因子負(fù)荷較大，f3對變量x1、x2的因子負(fù)荷較大。x7、x8、x9與第一個因子高度相關(guān)，這些指標(biāo)主要概括了人口健康水平，因此以f1作為評價人口健康的綜合因素具有代表性，這里命名f1為人口健康因子；x3、x4、x5、x6與第二個因子高度相關(guān)，這些指標(biāo)主要涵蓋了醫(yī)療保障的主要評價，因此以f2作為評價醫(yī)療保障的綜合因素具有代表性，命名f2為醫(yī)療保障因子；x1、x2與第三個因子高度相關(guān)，這兩個指標(biāo)主要概括了勞動供給的變化情況，因此以f3作為評價勞動供給的綜合因素具有代表性，命名f3為勞動供給因子。

為了明確各個因子對勞動供給的影響程度，利用主成分提取法的因子分析來做進(jìn)一步的探討。將各變量進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)以后，以x7（即最近一個月休息天數(shù)）作為評價勞動供給的變量，各因子與變量關(guān)系如下：

x7=0.332f1-0.017f2-0.012f3（1）

將x8（最近一個月是否帶病工作）作為評價勞動供給的變量，通過因子分析各因子對變量的影響如下：

x8=0.356f1-0.009f2+0.005f3（2）

將x9（最近一個月是否因病請假）作為評價勞動供給的變量，因子分析的結(jié)果為：

x9=0.356f1-0.009f2+0.006f3（3）

通過上述變量的解釋程度，選取最近一個月休息天數(shù)作為勞動供給的指標(biāo)更佳，對于這個反向指標(biāo)所構(gòu)建的模型，因子對模型整體的解釋能力都很強(qiáng)。以上的數(shù)據(jù)分析可以得出：人口健康因素對勞動供給的影響程度更大些，且呈正向的影響，而醫(yī)療保險對勞動供給的影響雖然相對小很多，但是已經(jīng)呈現(xiàn)負(fù)向的影響。如此則驗(yàn)證了命題1、2，即健康改善促進(jìn)個體勞動者的勞動供給，因此醫(yī)療保障在促進(jìn)人口健康情況下有利于勞動供給。醫(yī)療保障對勞動者具有收入效應(yīng)，在醫(yī)療保障水平較低的情況下，勞動供給會隨醫(yī)療保障水平的提高而增加，但是醫(yī)療保障提高到一定程度后，便會出現(xiàn)替代效應(yīng)，勞動供給的增速會減緩。因此，有效提高勞動的供給，可以在人口健康因素方面尋求突破點(diǎn)，就人口健康的影響因子而言，應(yīng)加大身體與心理健康兩方面積極的作用，勞動者身心健康的加強(qiáng)，能有效增加單位時間內(nèi)的勞動產(chǎn)出，更大程度地提高勞動供給效率；對于醫(yī)療保障方面而言，不宜采取過度保障，因?yàn)獒t(yī)療保障對勞動供給的影響雖很顯著，卻為負(fù)向影響，當(dāng)醫(yī)療保障水平過高時，只會增加勞動成本，而不能很好地增加勞動供給。高水平的醫(yī)療保障以及低比例的繳費(fèi)人口會造成醫(yī)療保障賬戶的收支不平衡，適度的醫(yī)療保障水平，在保障人口基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，可以促進(jìn)勞動供給。將醫(yī)療保障水平維持在適度的范圍之內(nèi)，這樣既能吸引勞動力的投入，又能降低勞動成本，實(shí)現(xiàn)勞動的最優(yōu)化產(chǎn)出。

2.人口健康、醫(yī)療保障與勞動供給二元Logistic模型

綜合人口健康與醫(yī)療保障的作用探討其對勞動供給的影響，為了研究各影響因素對勞動參與的作用，通過構(gòu)建二元Logistic模型來研究調(diào)查中影響勞動參與的不同因素，以“是否有工作”作為因變量來擬合Logistic模型，其中參照項(xiàng)為有工作，模型表示勞動者不參與工作的概率的對數(shù)值，擬合模型見表5。

模型的sig.=0.00

加入人口健康因素影響之后，人口基本要素對于勞動參與情況的影響并無太大變化。而健康狀況越好，勞動者參與工作的概率越高。健康改善促進(jìn)個體勞動者的勞動供給，因而醫(yī)療保障在促進(jìn)人口健康情況下有利于勞動供給。隨著居民追求高品質(zhì)生活需求的增加，勞動者將身體健康放到了首要的位置，當(dāng)勞動者身體狀況惡化時，勞動者會及時對身體惡化做出反應(yīng)，選擇增加閑暇時間，減少參與工作的概率。

最后將醫(yī)療保障因素加入模型，明顯可以看出，受教育狀況與婚姻狀況對勞動參與的影響加大，醫(yī)療保障因素的加入更加強(qiáng)化了人口素質(zhì)的重要性，只有勞動參與者認(rèn)識到在工作參與過程中醫(yī)療保障的重要性，才能更加深刻地發(fā)揮醫(yī)療保障促進(jìn)勞動參與行為的作用。是否有醫(yī)療保險成為參與工作的重要考慮因素。醫(yī)療保障制度的存在能保障勞動者在勞動過程中一旦受到疾病的困擾，能及時獲得基本的治療和護(hù)理。也就是說，在相同的就業(yè)條件下，醫(yī)療保險可以吸引更多的勞動力。居民對于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度不同程度地影響勞動參與情況，市級醫(yī)院及個體診所信任度越高，勞動參與概率就越大，而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度并不顯著影響勞動參與。這從另一個側(cè)面反映出，現(xiàn)階段，并不是所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都參與到了勞動者保障過程中，這恰恰就為未來醫(yī)療改革創(chuàng)造了巨大的發(fā)展空間。

五、主要結(jié)論

1.完善醫(yī)療保障供給，提高人口健康狀況

在不考慮人口健康因素的前提下，醫(yī)療保障并不會顯著影響勞動者的勞動供給，在考慮人口健康因素后，定量分析顯示，適度的醫(yī)療保障制度可以促進(jìn)勞動參與行為。無論加入醫(yī)療保障與否，男性較之于女性而言，更容易對健康狀況惡化作出回應(yīng)，同時男性參與工作的概率高于女性。人口健康狀態(tài)的變化會直觀地表現(xiàn)在勞動力供給意愿方面，身體健康可以提高勞動者工作出勤率，降低因病請假的概率，減少由于傷病而損失的工作時間從而增加勞動生產(chǎn)時間。

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；動態(tài)共付率；影響因素

一、現(xiàn)有研究――最優(yōu)共付率

1.定義及其作用

根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，參保人的醫(yī)療費(fèi)用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍需負(fù)擔(dān)一定比例，即個人與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這就是所謂的醫(yī)療保險共付比例。

2.最優(yōu)共付率的文獻(xiàn)綜述

目前我國對于共付率的研究主要集中于最優(yōu)共付率的確定。學(xué)者普遍認(rèn)為醫(yī)療保險機(jī)制能夠通過成本分?jǐn)偟姆椒ㄓ绊憛⒈Ｕ叩男l(wèi)生服務(wù)利用和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。面對衛(wèi)生服務(wù)價格的相對降低，價格彈性促使參保者更多地利用衛(wèi)生服務(wù)，包括一些不必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即出現(xiàn)道德風(fēng)險損失。部分研究探討了道德風(fēng)險損失的存在，通過估算費(fèi)用分?jǐn)傋兓瘞淼男l(wèi)生服務(wù)需求的改變，如Manning等人1996年的研究得出“當(dāng)共付比例為45%時，增加的邊際效益等于由于道德風(fēng)險增加帶來的邊際損失，即個人支付比例為45%時為理論上的最優(yōu)比例，但是由于個體的差異性與醫(yī)療保險項(xiàng)目的復(fù)雜性，最優(yōu)的共付率水平在實(shí)際中很難確定。

成本分?jǐn)傉撸ㄖ饕ü哺堵逝c起付線標(biāo)準(zhǔn)）已經(jīng)成為許多國家醫(yī)療保險制度實(shí)施費(fèi)用控制的重要手段，不管是公共醫(yī)療保險制度還是私人醫(yī)療保險制度，都在制度運(yùn)行中不斷協(xié)調(diào)成本分?jǐn)傉撸掖蠖鄶?shù)實(shí)現(xiàn)了對總醫(yī)療費(fèi)用或者單個疾病費(fèi)用的有效控制。隨著我國醫(yī)藥費(fèi)用的日益增長，不但需要考慮對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行價格上的控制，還需要考慮運(yùn)用醫(yī)療保險手段來調(diào)整成本分?jǐn)傉摺４送猓糠謬以诮档涂傂l(wèi)生費(fèi)用、調(diào)整成本分?jǐn)傉叩耐瑫r，加重了參保者特別是低收人人群和慢性病患者等群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于不同特征老年人對共付率變化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的醫(yī)療服務(wù)價格彈性是不同的，因此我們提出了的對策是對共付率進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

二、動態(tài)共付率

1.定義：共付率的動態(tài)調(diào)整

動態(tài)共付率是指以參保老人的年齡，收入，健康狀況（患病種類）以及上一年度醫(yī)療消費(fèi)情況等因素為依據(jù)，為每位參保人制定不同的共付率，同時由于這些因素可能會變化，因此需要每年度進(jìn)行調(diào)整，故稱為動態(tài)共付率。

圖1動態(tài)共付率簡表

這是我們根據(jù)老年醫(yī)療保障與生活質(zhì)量之間基本特征研究得出的全新的概念，是以醫(yī)保制度中已有的共付率（亦稱共保率或共付比例）為基礎(chǔ)，著重提出動態(tài)二字。

動態(tài)主要體現(xiàn)在兩個地方，第一是每個個體不同，不同老年人的收入、年齡、健康水平和醫(yī)療消費(fèi)狀況都不相同，因此他們對醫(yī)療服務(wù)的價格彈性曲線都不相同，需要針對個體異質(zhì)性建立不同的共付率；第二是動態(tài)調(diào)整，因?yàn)樵跁r間維度上要素也會產(chǎn)生變化，所以每年都應(yīng)根據(jù)上一年度要素的變化對共付率進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

建立動態(tài)共付率的目的是保障低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求的消費(fèi)，減少或避免高收入人群過度醫(yī)療的現(xiàn)象，促進(jìn)基本醫(yī)療制度的持續(xù)健康發(fā)展，打造健康老齡化社會。

2.基本原則：?；?、多層次、可持續(xù)

根據(jù)上述基本點(diǎn)――“動態(tài)”，本文在為老年醫(yī)療保障制度提出建議時會考慮以下五點(diǎn)：

（1）上一年度的醫(yī)療消費(fèi)情況，是我們調(diào)整的主要參考因素；

（2）參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力，適當(dāng)拉開不同收入人群的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)；

（3）不同類型衛(wèi)生服務(wù)的價格彈性；

（4）不同健康狀況人群制定有差別的適合各人群的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)；

（5）該政策的變化將可能導(dǎo)致的短期效應(yīng)和長期效應(yīng)，根據(jù)醫(yī)療保險制度的完善程度和實(shí)施狀況來制定相應(yīng)的成本分?jǐn)傉摺?/p>

因此，我國醫(yī)療保障制度下實(shí)行成本分?jǐn)傉咭瑫r考慮到每種成本分?jǐn)偡椒ǖ奶攸c(diǎn)，和不同患病人群對不同類型衛(wèi)的生服務(wù)價格變化的敏感程度，特別是可能引起弱勢群體衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，最大程度地體現(xiàn)公平健康。

動態(tài)共付率的數(shù)據(jù)來源來自于醫(yī)療信息系統(tǒng)中建立的健康檔案與信譽(yù)檔案。

①上年度醫(yī)療消費(fèi)情況

老年人的上年度醫(yī)療消費(fèi)情況我們主要考慮是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。結(jié)合老年人健康檔案中的身體狀況，綜合考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)價格水平，對老年人是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象進(jìn)行評價，將該評價成為信譽(yù)檔案。當(dāng)老年人多年的信譽(yù)檔案記錄較差時，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，對老年人的起付線和共付率進(jìn)行調(diào)整。

②參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力

不同收入的老年人對醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性不同，這可能造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不公平。

我們認(rèn)為在考慮動態(tài)共付率時，必須討論參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力。對于高收入的老年人，為了避免其進(jìn)行過度醫(yī)療，可以適度降低起付線并提高共付率。這樣既不會增加老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以利用共付率降低過度醫(yī)療的可能性。而對于低收入的老年人，則適度降低共付率，以減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同時醫(yī)療需求是老年人的基本需求之一，醫(yī)療費(fèi)用支出不能影響老年人的基本生活，因此動態(tài)共付率成本分?jǐn)傉咧械纳舷抟彩莿討B(tài)的。以杭州市為例，有學(xué)者認(rèn)為杭州最低生活標(biāo)準(zhǔn)約為1083.5/月，每年約為1.3萬元。那么假設(shè)老人每年收入為5萬，那么該老人自付上限小于3.7萬元，這可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指不同級別醫(yī)院不同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國社會醫(yī)療保險應(yīng)建立更加完善的分級診療制度?，F(xiàn)行的基本醫(yī)療保險由于缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度、對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的約束和激勵機(jī)制不完善以及基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高等原因?qū)е禄颊卟还芗膊〈笮≈苯泳歪t(yī)大型醫(yī)院，造成大型醫(yī)院的擁堵嚴(yán)重，看病困難；同時由于大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本相對于中小醫(yī)院和基層醫(yī)院較高，從而導(dǎo)致相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也較高；基層醫(yī)院陷入就醫(yī)患者較少，資源利用率低，醫(yī)療技術(shù)水平越來越弱的堪憂狀況。因此，醫(yī)療保險管理部門應(yīng)運(yùn)用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的“信息甄別”理論，設(shè)置一、二、三級醫(yī)院對應(yīng)的不同個人自付比例，而不是單純的以不同的起付線作為區(qū)分，促使參保人員根據(jù)病情的輕重和種類在不同級別醫(yī)院合理就醫(yī)，引起合理的醫(yī)療服務(wù)需求，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。同時同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠展開公平的競爭，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，提升服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

④健康狀況

健康狀況對老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響非常大，它幾乎決定了老年人基本醫(yī)療服務(wù)需求。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)所患疾病種類，根據(jù)疾病的醫(yī)療消費(fèi)特征設(shè)置不同的共付率，如針對感冒、風(fēng)寒等所需醫(yī)療消費(fèi)較少的疾病設(shè)置較高的共付率。

3.作用：促進(jìn)家庭供養(yǎng)，減少過度醫(yī)療

動態(tài)共付率主要可以解決兩部分問題。

首先對家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的促進(jìn)，對家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平的促進(jìn)主要體現(xiàn)在兩個部分。第一是不同的醫(yī)療保障水平對家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的促進(jìn)水平不同，通過對共付率的調(diào)整，可以很好地促進(jìn)家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平。第二是根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究，保險金的交付可以對子女起到教育作用，促進(jìn)他們提高供養(yǎng)水平。

其次是動態(tài)共付率可以減少過度醫(yī)療現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，從而持續(xù)保障老年人口的晚年生活質(zhì)量。我們在動態(tài)共付率中考慮老年人上一年度的醫(yī)療消費(fèi)情況，如果存在過度醫(yī)療，則對其共付率進(jìn)行調(diào)整，這對老年人進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)生了約束作用。

4.實(shí)現(xiàn)路徑

（1）建立老人的健康檔案和信譽(yù)檔案

個人信息檔案主要由兩部分組成，一是參保者個人的健康檔案；二是參保者個人的信譽(yù)檔案。分開建立檔案是為了方便管理和保護(hù)患者的隱私。健康檔案有利于及時掌握參保人的健康信息，避免重復(fù)檢查，提高診療效率；個人的信譽(yù)檔案便于監(jiān)督參保人的消費(fèi)行為，對違規(guī)行為進(jìn)行處罰。這可以強(qiáng)化對參?；颊叩闹Ц都s束，強(qiáng)化患者節(jié)約意識，有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L(fēng)險。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素研究，完善動態(tài)共付率建立機(jī)制

現(xiàn)有大多數(shù)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素研究是基于理論研究，而實(shí)證分析不足。我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素的研究，根據(jù)各地的情況選擇合理的因素納入動態(tài)共付率的建立機(jī)制中。

（3）設(shè)置科學(xué)的動態(tài)調(diào)整頻率

以往醫(yī)療保障的成本分?jǐn)傉叩恼{(diào)整時間跨度大，現(xiàn)代社會瞬息萬變，過長的調(diào)整頻率使成本分?jǐn)傉邿o法適應(yīng)社會的發(fā)展。因此各地應(yīng)科學(xué)設(shè)置動態(tài)共付率的調(diào)整頻率，甚至可以將其指數(shù)化，這樣更易于進(jìn)行調(diào)整。

（4）統(tǒng)籌部門的統(tǒng)一

建立統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一結(jié)算平臺和信息系統(tǒng)，既可以降低運(yùn)行成本、節(jié)約社會資源，又方便群眾，便于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因而這一措施具有較強(qiáng)的可行性。同時明確將這項(xiàng)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)交予一個政府部門主管，有利于調(diào)整和協(xié)調(diào)社會醫(yī)療保障政策，也為今后醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。

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篇8

【關(guān)鍵詞】 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生; 公共財政; 政策建議

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設(shè),是我國全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要組成部分,也是建設(shè)社會主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。發(fā)改委在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針,實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強(qiáng)化政府責(zé)任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強(qiáng)監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機(jī)制,鼓勵社會參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進(jìn)社會和諧。由此可見,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標(biāo)是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較典型的公共產(chǎn)品特征,正是一個存在市場失靈的領(lǐng)域,此時,僅依靠市場機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障負(fù)有不可推卸的責(zé)任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當(dāng)前公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。

一、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎(chǔ)

市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下,常常存在公共產(chǎn)品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發(fā)點(diǎn)是“市場失靈”的現(xiàn)實(shí),其理論核心是“公共產(chǎn)品”理論,其關(guān)鍵是正確處理政府與市場的關(guān)系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領(lǐng)域,政府不必介入,而市場機(jī)制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領(lǐng)域,才是政府公共財政的活動范圍。

公共財政的存在是為了彌補(bǔ)市場失靈,如果把政府為彌補(bǔ)市場失靈而采取的干預(yù)、調(diào)控和其他所有的政策和制度安排等無形產(chǎn)品都看作是政府部門提供、生產(chǎn)的“公共產(chǎn)品”,那么“市場失靈”和“公共產(chǎn)品”理論實(shí)質(zhì)上是從不同角度來說明同一問題的。衛(wèi)生領(lǐng)域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領(lǐng)域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)中的信息不對稱、疾病風(fēng)險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛(wèi)生服務(wù)的外部性。許多衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入能提高效率和促進(jìn)社會公平,不致于讓部分人因?yàn)樨毟F而不能享受基本的健康權(quán),是公共財政實(shí)現(xiàn)資源配置、收入分配和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定職能的要求。

二、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題

伴隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛(wèi)生體制也由計劃經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場經(jīng)濟(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制過渡。20世紀(jì)80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會公共服務(wù)性質(zhì)的行業(yè)推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問題,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面問題尤為突出。

(一)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析

衛(wèi)生總費(fèi)用是一定時期內(nèi)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個國家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構(gòu)成。這三者間構(gòu)成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責(zé)任分?jǐn)偟淖兓６l(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重則是衡量一國衛(wèi)生投入的總體水平,標(biāo)志著一個國家整體對衛(wèi)生領(lǐng)域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出,體制轉(zhuǎn)型以來,我國衛(wèi)生總費(fèi)用支出數(shù)量急劇增長,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達(dá)國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發(fā)達(dá)國家相比,我國衛(wèi)生投入在總量上嚴(yán)重不足。而且,從衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預(yù)算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點(diǎn)15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達(dá)60%,之后逐步下降到2007年的45.2%?？梢?體制轉(zhuǎn)型以來,衛(wèi)生總費(fèi)用雖在快速增長,但政府和社會的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個人的衛(wèi)生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛(wèi)生支出責(zé)任在減少,而個人的衛(wèi)生責(zé)任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實(shí)踐來看,都是很不合理的。一般隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求會不斷增長,政府的衛(wèi)生支出也應(yīng)不斷提高。

分析20世紀(jì)90年代以來我國農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用構(gòu)成時,發(fā)現(xiàn)問題更為嚴(yán)重。由圖1可以看出,我國農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點(diǎn),年均上漲0.7個百分點(diǎn);而同期農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比重一直低于40%?？梢?占我國總?cè)藬?shù)70%以上的農(nóng)村人口享受到的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用要自己承擔(dān),加之農(nóng)村收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農(nóng)民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。

(二)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結(jié)構(gòu)問題

1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括的種類很多,如農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)等,依據(jù)產(chǎn)品的競爭性、排他性和外部性,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本屬于純公共物品或準(zhǔn)公共物品。為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供財政支持是財政的責(zé)任。通常,外部性越強(qiáng)的公共產(chǎn)品應(yīng)由高端政府負(fù)責(zé)投入,地區(qū)內(nèi)、外部性弱的公共產(chǎn)品由低端政府負(fù)責(zé)投入。我國政府間衛(wèi)生投入責(zé)任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數(shù)據(jù)為例,國家財政衛(wèi)生總支出為1 320.23億元,其中地方財政支出1 296億元,占國家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉(zhuǎn)型以來,我國政府在衛(wèi)生領(lǐng)域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負(fù)責(zé)本級衛(wèi)生機(jī)構(gòu),農(nóng)村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財政投入體制等衛(wèi)生政策相關(guān)。這種中央財政和地方財政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴(yán)重不足。而且在這種以地方政府負(fù)責(zé)籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政收入能力上的差異,進(jìn)而導(dǎo)致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責(zé)任主要在于地方政府的政策下,因各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政能力的差異,導(dǎo)致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大。可見,以地方政府負(fù)責(zé)衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政能力省市之間在衛(wèi)生服務(wù)上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下,政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費(fèi)用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費(fèi)用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費(fèi)用的65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)只有301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為1261.9元②,是農(nóng)村人均費(fèi)用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進(jìn)展,越來越多的農(nóng)村人口流向城市,占據(jù)了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內(nèi)城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的非均衡性難以扭轉(zhuǎn)。這種支出結(jié)構(gòu)的不合理,加劇了衛(wèi)生服務(wù)獲得的不公平性。財政用于衛(wèi)生的投入,更加側(cè)重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。

(三)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析

我國財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學(xué)的運(yùn)作機(jī)制。財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運(yùn)用效果缺乏科學(xué)的考核、監(jiān)測指標(biāo)體系,缺乏資金運(yùn)用效果的信息機(jī)制和改善資金運(yùn)用的決策機(jī)制,造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出資金的不足與浪費(fèi)并存,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè);重房屋設(shè)備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經(jīng)常性維護(hù),使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務(wù)。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術(shù)、服務(wù)和管理上已經(jīng)越來越不適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的變化,不適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療市場的激烈競爭,服務(wù)質(zhì)量下降,服務(wù)能力萎縮,大部分面臨著生存危機(jī),已經(jīng)嚴(yán)重影響了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和農(nóng)民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

三、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議

(一)增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的公共財政支持

要實(shí)現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標(biāo),要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標(biāo)應(yīng)走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強(qiáng)對欠發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農(nóng)村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。

根據(jù)公共財政原則,基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級財政和上級財政共同負(fù)擔(dān),但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因?yàn)橹醒胝紤]了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區(qū)的影響,把所有的外部性都內(nèi)部化了,再加上地方政府稅收權(quán)力和財政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè),所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對于地方政府而言,農(nóng)村衛(wèi)生投入應(yīng)納入政府的總體預(yù)算,以防止地方在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經(jīng)費(fèi)。

(二)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉(xiāng)財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權(quán)、財權(quán)、財力,使三者達(dá)到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進(jìn)真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設(shè)計中,在合理配置財權(quán)之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度,以確保經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同的地區(qū)的財力與其事權(quán)大體相一致。這是因?yàn)樵谖覈?基層政府擔(dān)負(fù)著直接向70%的居民提供大部分公共服務(wù)的任務(wù),但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務(wù)。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實(shí)的。因此,為了實(shí)現(xiàn)各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平均等化,要加強(qiáng)中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度,尤其是要建立對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移制度,通過加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)資金,控制一般性轉(zhuǎn)移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項(xiàng)撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達(dá)地區(qū)提供了便利,而對貧困地區(qū)來說,專項(xiàng)撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據(jù)政策目標(biāo)和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對稱性專項(xiàng)撥款,比如對于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè),每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項(xiàng)撥款的形式予以扶持,使那里的農(nóng)村居民盡早享受到一般標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和達(dá)到最基本的生存需求。

(三)轉(zhuǎn)變公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補(bǔ)貼方式

長期以來,政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務(wù)供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)),衛(wèi)生服務(wù)的需求方(農(nóng)民)補(bǔ)貼很少。這種補(bǔ)貼機(jī)制是適應(yīng)傳統(tǒng)時期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實(shí)情況而建立起來的。而目前,大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥問題已經(jīng)解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補(bǔ)貼模式也就失去了意義。因此,除對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏的偏遠(yuǎn)地區(qū),政府加大對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量交給市場來調(diào)節(jié),通過市場競爭提高服務(wù)質(zhì)量、降低價格。政府轉(zhuǎn)而補(bǔ)貼服務(wù)需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè),增強(qiáng)農(nóng)民購買醫(yī)療和抵抗疾病風(fēng)險的能力。

(四)改進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公共財政投入方式,提高產(chǎn)出效率

公共衛(wèi)生是典型的公共產(chǎn)品,政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域負(fù)有責(zé)任,但并非一定要由政府來直接組織生產(chǎn)經(jīng)營。長期以來,我國一直是采取政府包辦農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的方式直接生產(chǎn)和組織實(shí)施農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)踐證明,這種政府直接提供農(nóng)村公共衛(wèi)生方式已經(jīng)越來越不適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)改革的發(fā)展要求,其弊端也日益顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在,監(jiān)督機(jī)構(gòu)缺乏,導(dǎo)致國有資產(chǎn)的流失;經(jīng)營者的自得不到真正落實(shí);人員負(fù)擔(dān)過重;缺乏競爭意識導(dǎo)致的低效率等。

若將財政支持和市場經(jīng)濟(jì)結(jié)合起來,政府負(fù)責(zé)公共產(chǎn)品的提供,但并不需要完全由政府自身生產(chǎn),政府可以通過外包的方式將公共服務(wù)交由市場上其他主體生產(chǎn),政府向外包者購買這些服務(wù),再提供給居民。對于生產(chǎn)公共服務(wù)的主體,只要其能在市場經(jīng)濟(jì)條件下,以較少的支出生產(chǎn)出更好的服務(wù),就可以獲得來自政府的購買支持,而不論生產(chǎn)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。具體到我國的衛(wèi)生領(lǐng)域,現(xiàn)有研究傾向于依據(jù)市場規(guī)則,將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)外包出去,采取政府采購的方式購買服務(wù)。允許提供方獲得正常的私人利益,引進(jìn)競爭機(jī)制,按照市場原則為廣大農(nóng)民提供價廉質(zhì)優(yōu)的公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù),實(shí)現(xiàn)公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的保障,同時,改革傳統(tǒng)的財政衛(wèi)生資金使用方式,從主要對供給方提供財政支持向供需雙方提供財政資金調(diào)整,提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)財政資金的使用效率。

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篇9

定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保剔除醫(yī)療費(fèi)用的賬務(wù)處理研究

一、醫(yī)保剔除費(fèi)用的種類和產(chǎn)生的原因

由于各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用的醫(yī)保費(fèi)用付費(fèi)方式不同，醫(yī)保剔除費(fèi)用的種類也各不相同，大致可以歸納為以下幾種。

①不符合指定的用藥、檢查治療。醫(yī)保對某些藥品、診療項(xiàng)目限定了使用范圍，醫(yī)生在臨床用藥、診療時未按醫(yī)保政策限定范圍執(zhí)行而被剔除。

②用藥與病情不符。慢性病門診時，患者持規(guī)定病種病歷就診，根據(jù)醫(yī)保政策只能使用規(guī)定病種的藥品、診療。而臨床醫(yī)生將非規(guī)定病種的用藥（如高血壓、糖尿病等常用普通用藥）、檢查項(xiàng)目錄入規(guī)定病種費(fèi)用內(nèi)。

③超劑量用藥。一方面在臨床治療時，沒有嚴(yán)格按醫(yī)保政策對藥品用量進(jìn)行控制；另一方面是參保患者手拿幾本病歷同時配藥，而臨床醫(yī)生在開藥時沒有查看上一次診療記錄，或前一次沒有認(rèn)真書寫門診病歷，從而造成超量用藥。

④未按物價政策收費(fèi)。例如，收費(fèi)與醫(yī)囑或出具的報告不符。重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。

⑤冒用醫(yī)?？ㄅ渌幒蜋z查。病人冒用醫(yī)?？ň驮\，醫(yī)院工作人員沒有及時核對人證卡或醫(yī)院工作人員參與冒用醫(yī)?？ㄅ渌?、檢查而被醫(yī)保部門查處的應(yīng)追回的醫(yī)保資金或罰款。

⑥超總控費(fèi)用。實(shí)行“總額預(yù)付”付費(fèi)方式時，醫(yī)院實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過總額預(yù)算指標(biāo)而被扣除的費(fèi)用。

⑦均次費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。實(shí)行“單病種付費(fèi)”和“定額結(jié)算”時，醫(yī)院實(shí)際均次費(fèi)用超過結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)而對拒付的費(fèi)用。

⑧藥品比例超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。有些地方醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)院的藥品比例進(jìn)行考核，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院的藥品比例超過規(guī)定指標(biāo)時，要剔除或收繳的費(fèi)用。

二、醫(yī)保剔除費(fèi)用的賬務(wù)處理

新的醫(yī)院會計制度規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)保剔除費(fèi)用分別在“壞賬損失”和“醫(yī)療收入”的“結(jié)算差額”二級明細(xì)科目核算，“結(jié)算差額”二級明細(xì)科目核算醫(yī)院同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)結(jié)算時，因醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)實(shí)際支付金額不同，而產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額（不包括醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)拒付所產(chǎn)生的差額）。醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)拒付而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款，應(yīng)按規(guī)定確認(rèn)為壞賬損失，在“壞賬損失”科目中核算。

根據(jù)醫(yī)保剔除費(fèi)用的性質(zhì)和產(chǎn)生的原因，本文認(rèn)為，上述醫(yī)保剔除費(fèi)用中，“不符合指證用藥和檢查治療”、“用藥與病情不符”、“超劑量用藥”、“未按物價政策收費(fèi)”和“冒用醫(yī)?？ㄅ渌幒蜋z查治療被查處的應(yīng)追回費(fèi)用和罰款”屬于醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因而造成的，應(yīng)確認(rèn)為壞賬損失，在“壞賬損失”中核算，定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生上述原因被醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)拒付而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款時，按照拒付金額，借記壞賬損失，貸記應(yīng)收醫(yī)療款——××醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。“超總控費(fèi)用”、“均次費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用”、“藥品比例超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用”三項(xiàng)并非醫(yī)院違規(guī)治療等管理不善原因而造成的，而是屬于醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)確認(rèn)金額之間的差額，應(yīng)在“醫(yī)療收入”的“結(jié)算差額”二級明細(xì)科目中核算，定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生上述原因被醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)剔除而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款時，按照剔除金額借記醫(yī)療收入（門診收入、住院收入——結(jié)算差額），貸記應(yīng)收醫(yī)療款——××醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。

三、建議

3.1 醫(yī)院會計制度規(guī)定，“結(jié)算差額”二級明細(xì)科目的余額要在每月月末按比例攤?cè)肫渌壝骷?xì)科目，“結(jié)算差額”月末沒有余額，不在會計報表中反映。筆者認(rèn)為，這種做法不妥，不能真實(shí)反映每個定點(diǎn)醫(yī)院被醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)剔除費(fèi)用的金額，也不能反映醫(yī)療收入的真實(shí)情況。平時應(yīng)該保留“結(jié)算差額”科目的余額，并在會計報表中進(jìn)行反映，到年終結(jié)算時和其他科目一并轉(zhuǎn)賬。

3.2 醫(yī)院會計制度規(guī)定，醫(yī)院會計采用權(quán)責(zé)發(fā)生制基礎(chǔ)。醫(yī)院以在院病人該核算期實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用作為醫(yī)療收入，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般要到下個月才能與醫(yī)院結(jié)算，這樣就形成了該核算期的醫(yī)療收入結(jié)算差額到下個核算期才沖減，即跨期沖減結(jié)算，與權(quán)責(zé)發(fā)生制相抵觸，影響了當(dāng)期醫(yī)療收入的真實(shí)反映，建議有關(guān)部門對這兩點(diǎn)作出統(tǒng)一規(guī)定。

參考文獻(xiàn)：

[2]醫(yī)院會計制度。財政部、衛(wèi)生部制定，2011年5月。

篇10

關(guān)鍵詞：高海拔；醫(yī)療保障費(fèi)用；計價標(biāo)準(zhǔn)

四川甘孜州、阿壩州、涼山木里地區(qū)位于青藏高原邊緣地帶，地形復(fù)雜、氣候惡劣，建設(shè)費(fèi)用計算中所涉及的人工費(fèi)、材料費(fèi)及機(jī)械費(fèi)等都與國內(nèi)其他地區(qū)存在很大差異，其施工環(huán)境與地區(qū)較為類似。2015年四川省電力建設(shè)定額站了“關(guān)于《定額在其他高海拔地區(qū)應(yīng)用研究》成果試用的通知(川電定[2015]22號文)”，明確四川省甘孜、阿壩地區(qū)、涼山州木里藏族自治縣，海拔3000m以上的工程參照試用電網(wǎng)工程定額和預(yù)規(guī)①。將高原醫(yī)療保障費(fèi)、高原習(xí)服費(fèi)列入間接費(fèi)，以人工費(fèi)為基數(shù)計取，具體費(fèi)率為：高原醫(yī)療保障費(fèi)計算費(fèi)率：變電建筑工程2.16%，變電安裝工程5.6%，送電線路工程1.57%，通信線路工程4.16%；高原習(xí)服費(fèi)計算費(fèi)率：變電建筑工程2.11%，變電安裝工程2.82%，送電線路工程1.7%，通信線路工程2.69%。本文選取了涵蓋四川省內(nèi)甘孜、阿壩地區(qū)，海拔高度2000～5000m，35kV及110kV已完成工程結(jié)算的樣本輸變電工程共17個。經(jīng)對比，在工程施工中實(shí)際支出的醫(yī)療保障費(fèi)用遠(yuǎn)高于依據(jù)定額費(fèi)率計價方式計算出的醫(yī)療保障費(fèi)用，差異對比見下圖：圖1-1醫(yī)療保障費(fèi)用比較分析圖為確保工程造價更具合理性，在本章中考慮通過費(fèi)用和費(fèi)率兩個層面，對四川高海拔地區(qū)醫(yī)療保障費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正和完善。

一、定額計價方式下的費(fèi)用項(xiàng)目完善

在實(shí)際的結(jié)算費(fèi)用當(dāng)中，醫(yī)療站的設(shè)置費(fèi)用和醫(yī)療車輛購置及租用費(fèi)是一項(xiàng)比較特殊的費(fèi)用，具有較強(qiáng)的獨(dú)立性。從具體項(xiàng)目分析可以看到，并不是所有的項(xiàng)目都發(fā)生此類費(fèi)用，有的項(xiàng)目僅計列醫(yī)療站使用費(fèi)，或者同一個項(xiàng)目建設(shè)地區(qū)的醫(yī)療站可以一次建設(shè)供多個項(xiàng)目共同使用。在樣本工程中，醫(yī)療站設(shè)置費(fèi)往往由項(xiàng)目業(yè)主與提供醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接簽訂合同并結(jié)算，而定額計價中的費(fèi)率則是作為間接費(fèi)進(jìn)入施工單位的結(jié)算成本，最終由業(yè)主和施工單位結(jié)算。因此，建議通過增列費(fèi)用項(xiàng)目，將醫(yī)療站的設(shè)置費(fèi)(含車輛購置及租賃費(fèi))作為一項(xiàng)業(yè)主費(fèi)用在其他費(fèi)用報表中計列，用以彌補(bǔ)高海拔地區(qū)的醫(yī)療保障費(fèi)用的不足，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照已結(jié)算工程扣除預(yù)規(guī)中費(fèi)率已包含部分②．2.二級站醫(yī)療費(fèi)用單個二級醫(yī)療站醫(yī)療費(fèi)用及聯(lián)系費(fèi)用預(yù)估為15萬元。3.單臺車輛費(fèi)用合計。

二、定額計價方式下的費(fèi)率修正

在實(shí)際結(jié)算的醫(yī)療保障費(fèi)用中，扣除醫(yī)療站的設(shè)置費(fèi)(含車輛購置及租賃費(fèi))后，以實(shí)際結(jié)算的單項(xiàng)工程人工費(fèi)為基數(shù)反算費(fèi)率，得到高原醫(yī)療保障費(fèi)的實(shí)際費(fèi)率并進(jìn)行統(tǒng)計分析，匯總形成下表：1.變電建筑工程依據(jù)樣本工程測算，變電建筑工程的高原醫(yī)療保障費(fèi)反算費(fèi)率的方差為0.001，標(biāo)準(zhǔn)差為0.025，表明本組數(shù)據(jù)離散程度較小，數(shù)據(jù)波動不大，與平均值的偏離程度較低，均值在數(shù)據(jù)組中的代表性較強(qiáng)。反算費(fèi)率的平均值為4.7%，中值為4%，除去極大值和極小值后的均值為4.17%。2.變電安裝工程變電安裝工程的高原醫(yī)療保障費(fèi)反算費(fèi)率的方差為0.002，標(biāo)準(zhǔn)差為0.048，反算費(fèi)率的平均值為9.35%，中值為8%，除去極大值和極小值后的均值為8.22%。3.架空線路工程架空線路工程的高原醫(yī)療保障費(fèi)反算費(fèi)率的方差為0.000，標(biāo)準(zhǔn)差為0.02，反算費(fèi)率的平均值為3.76%，中值為3%，除去極大值和極小值后的均值為3.19%。4.通信線路工程通信線路工程的高原醫(yī)療保障費(fèi)反算費(fèi)率的方差為0.002，標(biāo)準(zhǔn)差為0.041，反算費(fèi)率的平均值為7.8%，中值為7%，除去極大值和極小值后的均值為6.78%。與實(shí)際水平(除去極大值和極小值后的均值)相比，13版預(yù)規(guī)中對各單項(xiàng)工程規(guī)定的高原醫(yī)療保障費(fèi)率水平較低。但根據(jù)已簽訂高原醫(yī)療保障服務(wù)合同內(nèi)容，實(shí)際結(jié)算的高原醫(yī)療保障費(fèi)中實(shí)際已涵蓋高原習(xí)服③工作內(nèi)容，因此與高原醫(yī)療保障及高原習(xí)服費(fèi)率做出比較后，可以看到13版預(yù)規(guī)中對各單項(xiàng)工程的設(shè)置的高原醫(yī)療保障及習(xí)服費(fèi)率已基本滿足需要。費(fèi)率及比較情況詳見下圖：圖2-1高原醫(yī)療保障費(fèi)費(fèi)率比較分析圖

三、結(jié)論與建議

本文從已竣工投產(chǎn)的35kV及110kV輸變電工程結(jié)算的實(shí)際醫(yī)療保障費(fèi)用入手，與2013版預(yù)規(guī)的費(fèi)率水平做出了比較詳細(xì)的對比。根據(jù)總體測算情況，在具體實(shí)踐中，盡管已增列高原醫(yī)療保障費(fèi)用，但工程項(xiàng)目結(jié)算的醫(yī)療保障費(fèi)用與工程施工中實(shí)際支出的醫(yī)療保障費(fèi)用還存在一定差異，故而需要對現(xiàn)行的費(fèi)用計算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析和修正，對目前正在執(zhí)行的“關(guān)于《定額在其他高海拔地區(qū)應(yīng)用研究》成果試用的通知(川電定[2015]22號文)”做出進(jìn)一步的補(bǔ)充。根據(jù)分析結(jié)果，為滿足目前四川省高海拔地區(qū)電網(wǎng)工程建設(shè)的需要，建議將醫(yī)療站的設(shè)置費(fèi)及車輛購置費(fèi)等一次性支出費(fèi)用通過增列費(fèi)用項(xiàng)目的方式在其他費(fèi)用報表中補(bǔ)充計列。除此之外，13版預(yù)規(guī)中對各單項(xiàng)工程規(guī)定的高原醫(yī)療保障及習(xí)服費(fèi)率基本能夠滿足建設(shè)現(xiàn)狀和工程實(shí)際造價。在下一階段的研究中，將進(jìn)一步研究高原醫(yī)療保障費(fèi)中的各項(xiàng)組成費(fèi)用的歸口管理界面，明確在實(shí)際結(jié)算工作中高原醫(yī)療保障費(fèi)和高原習(xí)服費(fèi)的劃分，從而保障工程參建各方的利益。

參考文獻(xiàn)：

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