導(dǎo)語：如何才能寫好一篇精神疾病的治療新進展，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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精神病醫(yī)院護士對醫(yī)院感染的認知比綜合醫(yī)院護士差。精神病醫(yī)院護士對醫(yī)院感染相關(guān)基本知識的理解不深入，意識淡薄;在實際工作中，對防控醫(yī)院感染的認識不足，缺乏自身防護的知識，或在工作中操作不當，無菌觀念不強，甚至有的護士在進行無菌操作時，不戴帽子、口罩和手套;還有的護士穿著工作服隨意離開工作區(qū)域;在做各種治療及護理中，不洗手的現(xiàn)象仍時有發(fā)生;器械或物品等的清洗、消毒不徹底，導(dǎo)致院內(nèi)感染的現(xiàn)象屢有發(fā)生。

2原因分析

2．1護士對醫(yī)院感染危害性認識不足:本次調(diào)查中護士對醫(yī)院感染的總體認知方面，精神病醫(yī)院護士較綜合醫(yī)院護士差，這與2組護士服務(wù)的病種人群有關(guān)，精神患者伴有感染性疾病的患者比例小于綜合醫(yī)院患者，日常護理工作又注重精神疾病的護理，精神病醫(yī)院收費相對較低、護理服務(wù)與收費不成正比有關(guān);同時，精神病醫(yī)院護士日常護理工作中指導(dǎo)思想出現(xiàn)了偏差，對院內(nèi)感染管理的目的、意義認識不足，職業(yè)防護意識淡泊;根據(jù)我國衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)字表明，我國醫(yī)院感染率約為8．4%，據(jù)此估計我國每年發(fā)生醫(yī)院感染病例約500萬，醫(yī)療費用增加10億元［4］，造成嚴重的社會不良影響。

2．2護士對醫(yī)院感染知識掌握不夠:本次調(diào)查顯示精神病醫(yī)院護士對醫(yī)院感染基本知識的掌握低于綜合醫(yī)院護士，醫(yī)院感染的定義只有23．7%護士能掌握、診斷標準僅有11．8%的護士能掌握，分析其原因:①護士缺乏系統(tǒng)的感染知識。②臨床帶教中，忽視院感知識的傳授與教育。③在精神病醫(yī)院主要涉及的護理服務(wù)也以精神疾病護理為重點，因此，從護理重點與護理實踐上都忽視了醫(yī)院感染。④精神病醫(yī)院護士很少有機會參加醫(yī)院感染方面的學(xué)習(xí)，知識陳舊老化，對醫(yī)院感染的新進展了解不足等。

2．3護士對醫(yī)院感染基本知識學(xué)習(xí)需求積極性不高:由于種種原因，有關(guān)醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)不到位，提供學(xué)習(xí)機會很少、護士學(xué)習(xí)的主動性不高，護理管理者和護士對標準預(yù)防的概念不清楚，醫(yī)院感染管理體系和應(yīng)有的架構(gòu)不健全，甚至沒有設(shè)立專職的感染管理科，沒有配備專職人員，醫(yī)院感染監(jiān)控落實不到位，沒有及時檢查、督促及整改。

3護理管理對策

3．1加強醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，強化控制感染意識:對護理人員進行有針對性的教育培訓(xùn)，對于護理人員的培訓(xùn)工作的重點在于手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物的防護和管理、感染監(jiān)測、滅菌藥械、一次性無菌物品的應(yīng)用監(jiān)測、無菌技術(shù)操作規(guī)范等;護理部應(yīng)與感染管理專職人員密切配合，開展醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)的培訓(xùn)，使其在醫(yī)療活動中規(guī)范自己的醫(yī)療行為;對新參加工作的護理人員要在崗前培訓(xùn)中加入相關(guān)的院內(nèi)感染知識，并要求進行考核，合格之后才可以進行上崗工作?？己酥贫瓤蔀槎ㄆ诳己撕筒欢ㄆ诔椴椋瑥娀瘜W(xué)習(xí)效果;為護士提供更多學(xué)習(xí)醫(yī)院感染新進展的機會。

3．2加強精神科病房管理:精神科患者院內(nèi)感染發(fā)生率較高，改善精神科病房的管理，做好食品的管理檢查工作［6］，對患者及家屬進行衛(wèi)生知識宣傳教育、做好日常護理工作，加強康復(fù)訓(xùn)練，豐富精神生活，提高機體免疫力。

3．3充分發(fā)揮護士長的管理作用:護士長是控制科室感染管理的關(guān)鍵。護士長應(yīng)把預(yù)防醫(yī)院感染、監(jiān)督、指導(dǎo)管理工作作為日?；竟ぷ鱽碜?，并隨時監(jiān)督執(zhí)行;采取多種形式的院感知識宣傳教育，提高護士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識的積極性。

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【關(guān)鍵詞】男性;乳腺癌;心理;護理

男性乳腺癌(MBC)在臨床上比較少見,約占乳腺癌的0.8%,約占男性癌癥的1%[1，2]，腫瘤轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，目前多采用手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等,以達到減輕病人痛苦延長生命的目的[3]。對男性而言,在其乳腺癌的診斷、治療及康復(fù)過程中總是感到尷尬和郁悶,導(dǎo)致情緒波動而影響治療，并對家庭的心理健康也造成一定影響。有研究提示,良好的心理狀況有助于疾病的治療和好轉(zhuǎn)[4]我科對2000年-2007年收治的11例MBC病人心理狀況進行調(diào)查,并針對性地進行相應(yīng)的心理護理?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料和方法

1.1一般資料 本組11例男性乳腺癌病人,年56歲~79歲,平均61.6歲; 11例患者均行手術(shù)切除,其中改良根治術(shù)9例,保乳根治術(shù)1例，單純?nèi)橄偾谐?例。11例均行術(shù)后化療,8例行術(shù)后放療,10例EPR陽性行術(shù)后內(nèi)分泌治療。

1.2方法采用漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiey Scale,HAMA），共14個項目；同漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)，共24項；由護士使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語逐條講明調(diào)查問題，有效問卷以病人清醒配合能正確理解和回答問題為前提。病人回答后由護士填寫，按標準計算評分，評分越高，分別代表焦慮、抑郁程度越高。結(jié)果顯示本組11例患者均有不同程度的焦慮和抑郁。

2心理護理

一般男性患者在本病診斷、治療及康復(fù)的全過程中,會出現(xiàn)不同程度的心理障礙,很難接受自己患上了一種“女人病”。一旦確立診斷,會表現(xiàn)出驚訝、焦慮、恐懼或抑郁等心理問題。醫(yī)護人員應(yīng)正確評估病人的心理狀態(tài),給予持續(xù)有效的心理干預(yù),提供正確的疾病治療信息,使病人能盡快調(diào)整角色,積極應(yīng)對治療過程中可能發(fā)生的各種不適及并發(fā)癥,順利完成治療計劃[5]。本組11例病人通過醫(yī)護人員耐心細致的心理護理,焦慮、抑郁等心理障礙明顯減少,9例病人減輕了心理負擔(dān),6例病人消除了心理障礙。

2.1術(shù)前護理

2.1.1男性乳腺癌患者大多是60歲以上的老年人，一旦住院后置身于一個陌生的環(huán)境，改變了原有的生活規(guī)律，子女工作忙，無法守在身邊，使病人茫然，無助而產(chǎn)生孤獨感；其次患者住院后生活瑣事往往由醫(yī)務(wù)人員及家人處理，常常感到離不從心，失去獨立感而感到悲觀。會出現(xiàn)悶悶不樂、食欲減退、失眠、終日憂心忡忡。 對于固執(zhí)、情緒不穩(wěn)定、易怒的病人,要進行有針對性的疏導(dǎo),使其明確癌癥病人心理健康狀況能夠影響病人免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌功能,從而影響治療效果和預(yù)后[6],使病人自覺克服不良個性。同時爭取社會支持,消除孤獨感 做好單位領(lǐng)導(dǎo)、病人家屬及周圍人群的工作,動員他們常來醫(yī)院探望病人,為病人提供情感支持和經(jīng)濟支持,減輕或消除病人不安和孤獨感。病人心情好轉(zhuǎn)，食欲增加，每天睡眠6-8小時。

2.1.2乳腺癌診斷明確后,其治療是以手術(shù)切除為主。在做術(shù)前進行健康教育時試探性地告訴病人手術(shù)的方式、切除的范圍及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況。當時病人出現(xiàn)的反應(yīng)就是一連串提問：我能活多久、手術(shù)會不會成功、術(shù)后能不能恢復(fù)、會不會影響以后的生活等等問題。由此可見病人出現(xiàn)對死亡及手術(shù)的成功與否及術(shù)后生活質(zhì)量下降，而產(chǎn)生緊張、焦慮甚至悲觀、失望。對此要多與患者交談，要認真主動、熱情地回答患者的每一個疑問，以提高對此病的認識；向患者詳細介紹發(fā)病原因和目前治療的新進展及取得的成績，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；在談及治療和護理時，態(tài)度要嚴肅認真，以取得患者的信任；告訴患者消極不良的心理狀態(tài)，不僅可以破壞人體的身心健康，而且對治療、護理也可帶來不利影響。病人情緒穩(wěn)定，術(shù)前一天睡眠情況良好，手術(shù)成功。

2.2術(shù)后護理

2.2.1男性乳腺癌患者術(shù)后需進行化療，由于病人對化療藥物缺乏認識和了解，化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、食欲不振使病人對治療失去信心而出現(xiàn)消極負性心理，拒絕治療。對此，護士要向病人介紹化療方案及其優(yōu)越性，列舉化療后康復(fù)良好的病例，密切觀察用藥后反應(yīng)，根據(jù)病情與其它藥物配伍使用，以減輕藥物的毒副反應(yīng)，給予恰當?shù)慕忉尯桶参浚〉貌∪思覍俚拿芮信浜?，使其樹立?zhàn)勝疾病的信心。病人順利度過化療期。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,心理、社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療康復(fù)中的作用越來越被人們所重視。因此在治療、護理過程中,應(yīng)重視病人心理因素的作用,進行有效的心理干預(yù),引導(dǎo)、教育、鼓勵病人積極配合治療，調(diào)動自我調(diào)節(jié)

能力, 消除不良心理 因素對MBC病人預(yù)后的不利影響?？梢赃_到緩解疾病，延長生存時間的目的。

參考文獻

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[4] 趙耕源,黃擇香.醫(yī)學(xué)心理學(xué)概論[M].廣州:廣東高級教育出版社,1991:43.

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1 資料與方法

1．1 病例選擇 選擇年齡在18～70歲的帶狀皰疹患者；皮損出現(xiàn)時間（定義為丘皰疹或水皰、紅斑出現(xiàn)的時間）在5 d以內(nèi)；簽署知情同意書。排除以下情況：某些特殊類型的帶狀皰疹如伴腦、眼角膜或結(jié)膜、耳部受累者；患處出現(xiàn)血皰或局部壞死者；皮損局部合并細菌或真菌感染者；已知對泛昔洛韋過敏者；有嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者；患有神經(jīng)、精神疾病或嚴重內(nèi)分泌疾病者；需長期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；治療前4周系統(tǒng)應(yīng)用過抗病毒藥物；妊娠或哺乳期婦女。共206例，其中男108例，女98例，年齡18～70歲，其中60歲及60歲以上者144例，均伴有不同程度的神經(jīng)痛。隨機分為兩組：A組（治療組）110例，其中男性60例，女性50例，年齡17～70歲，其中60歲及以上74例，平均年齡45．6歲，病期1～5 d，平均3．2 d；B組（對照組）96例，其中男52例，女44例，年齡17～70歲，其中60歲及以上70例，平均43．3歲，病期1～5 d，平均3．0 d。兩組患者的年齡、性別、病程具有可比性。

1．2 治療方法 A組：口服泛昔洛韋片（北京嘉林藥業(yè)生產(chǎn)）250 mg/次，3次/d，連服7 d，同時半導(dǎo)體激光LHH-500（北京龍慧珩科學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn)）局部照射，830 nm/500 mW，距離10 mm,每天照射10 mins，連續(xù)10 d。B組：口服泛昔洛韋片250 mg/次，3次/d，連服7 d。兩組患者同時肌注維生素B1注射液50 mg/次、維生素B12注射液250 ug/次，1次/d，連續(xù)10 d；外用虎仗擦劑（我院制劑室生產(chǎn)），疼痛劇烈者服用富馬酸異丙吡侖片（長春博奧生化藥業(yè)生產(chǎn)），2次/d，疼痛緩解后停服。

1．3 療效判斷 痊愈：水皰結(jié)痂，痂皮大部分脫落，疼痛消失；顯效：80%以上水皰結(jié)痂，疼痛明顯減輕；有效：50%～79%水皰結(jié)痂，疼痛有所減輕；無效；水皰結(jié)痂低于50%，疼痛無減輕。

2 結(jié)果

2．1 兩組治療帶狀皰疹的療效見表1。

2．2 兩組癥狀消退時間見表2。

治療組在止皰時間、結(jié)痂時間、疼痛消退時間三方面都優(yōu)于對照組。

2．3 后遺神經(jīng)痛見表3。

2．4 不良反應(yīng) 4例患者出現(xiàn)惡心，1例患者出現(xiàn)腹瀉，2～3 d后好轉(zhuǎn)。

3 討論

泛昔洛韋在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為有抗病毒活性的化合物噴昔洛韋，其對水痘帶狀皰疹病毒（VZV）有抑制作用。病毒胸苷激酶將噴昔洛韋磷酸化成單磷酸噴昔洛韋，后者再由細胞激酶將其轉(zhuǎn)化為三磷酸噴昔洛韋，三磷酸噴昔洛韋通過與三磷酸鳥苷競爭，抑制HSV-2多聚酶的活性，從而選擇性抑制皰疹病毒DNA的合成和復(fù)制。泛昔洛韋抗病毒效價高，并能縮短帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的時間[1]，是一種安全高效的抗病毒藥物。半導(dǎo)體激光治療儀屬于低功率復(fù)合激光，它是由830 nm和980 nm復(fù)合而成，低功率激光的生物學(xué)效應(yīng)能增強機體免疫力，增加和增強吞噬細胞的數(shù)量和活力，增加免疫球蛋白，并能擴張血管，提高血管通透性，加速血液淋巴循環(huán)，促進炎癥吸收，減輕水腫，對創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生均有很好效果。同時亦可以減輕損傷部位神經(jīng)末梢的化學(xué)和機械性刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)末梢興奮性，增強細胞活力，促進新陳代謝，改善局部組織營養(yǎng)，有利于神經(jīng)細胞的生長和功能恢復(fù)，從而達到消炎、消腫和鎮(zhèn)痛作用，其中，830 nm激光穿透性強，止痛效果好[4]。 筆者用泛昔洛韋聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療帶狀皰疹110例，與對照組相比，總有效率相當，但在結(jié)痂時間、止皰時間、止痛時間方面占優(yōu)勢，在痊愈率、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率方面，治療組明顯優(yōu)于對照組。國外文獻報道單純應(yīng)用泛昔洛韋帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的1月及3月發(fā)生率60歲以下患者分別為8．8%、2．0%；60歲及以上患者分別為40．8%、13．0%[2]。國內(nèi)文獻報道經(jīng)常規(guī)治療后在40歲以上的患者中出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛的比例大于18%[3]，明顯高于本組的觀察結(jié)果。通過本組的治療觀察，筆者認為對帶狀皰疹使用泛昔洛韋聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療可以縮短病程，促進受累神經(jīng)的修復(fù)，防止后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，消除帶狀皰疹給患者帶來的痛苦，有臨床應(yīng)用價值。

參考文獻

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關(guān)鍵詞：腹腔鏡；開腹；子宮肌瘤；臨床療效；并發(fā)癥

子宮肌瘤是婦科常見疾病之一，大部分子宮肌瘤是良性的，其癌變率約為0.4%--0.8%，手術(shù)剔除后有可能復(fù)發(fā)[1]。本次研究觀察我院采取腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤患者，取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般材料：選擇我院自2008年5月至2013年5月收治的57例子宮肌瘤患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式隨機分為兩組。治療組患者29例，年齡30--50歲，平均年齡（41.61±6.19）歲，肌瘤數(shù)目1--4個，直徑2.3--6.7cm；治療組患者29例，年齡31--50歲，平均年齡（41.79±6.47）歲，肌瘤數(shù)目1--4個，直徑2.7--7.8cm。兩組患者在年齡、病程、病情、肌瘤大小數(shù)目等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者具有可比性（P>0.05）。

1.2納入標準：①所有患者均行陰道超聲、宮頸薄層液基細胞學(xué)檢查等檢查，確診為子宮肌瘤[2]；②所有患者均無嚴重心、肝、肺、腎等多器官功能損害及精神疾病；③所有患者均為已婚女性。

1.3 方法：①治療組：行腹腔鏡手術(shù)，患者頭低臀高，取膀胱截石位，麻醉后常規(guī)消毒鋪單，與臍孔處作一長1.0--1.5cm切口，用于放置腹腔鏡，探查腹部情況后于左下腹及有下腹分別作一長1.0--2.0cm切口用于手術(shù)操作，置入舉宮器以便充分暴露肌瘤，抓鉗鉗住肌瘤后，分離肌瘤與子宮肌層，剔除肌瘤，電凝止血，將切除物從左下腹開口處取出，較大的肌瘤粉碎后再取出，術(shù)后沖洗并吸出液體，縫合傷口。②對照組：行常規(guī)開腹治療，進入腹腔后直視下剔除肌瘤，常規(guī)消毒后逐層關(guān)腹。

1.4 觀察指標：①觀察兩組患者術(shù)中（手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量）和術(shù)后（排氣時間、導(dǎo)尿時間、住院時間）等各項指標；②觀察兩組患者治療后的熱病、傷口感染、腹腔感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)病率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用spss17.0進行統(tǒng)計，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以百分比表示，采用x2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±S）表示，采用t檢驗。檢驗水準設(shè)定0.05，P

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后各項指標比較：治療組的各項指標均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1.兩組術(shù)中、術(shù)后各項指標比較

注：*與對照組比較P

2.2. 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率比較：治療組的并發(fā)癥發(fā)病率為10.34%，明顯低于對照組并發(fā)癥發(fā)病率21.43%，其結(jié)果比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P

表2. 兩組患者治療前后平均癥狀評分的比較（例）

注：*與對照組比較P

3.討論

子宮肌瘤好發(fā)于30--50歲女性，大多數(shù)子宮肌瘤多無明顯癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機制尚不明確，可能與性激素及其受體、遺傳因素等有關(guān)，初潮年齡小、母體妊娠期應(yīng)用雌激素、肥胖、未生育、晚育等因素可增加子宮肌瘤發(fā)病率[3]。治療子宮肌瘤的主要方法有藥物治療和手術(shù)治療，據(jù)研究表明，現(xiàn)在廣泛采取手術(shù)治療子宮肌瘤，特別是微創(chuàng)手術(shù)用于治療子宮肌瘤取得了較好的效果[4]。本次研究對比觀察腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)開腹手術(shù)的臨床效果，從研究結(jié)果來看，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、排氣時間、導(dǎo)尿時間、住院時間等方面均優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)，其對患者傷害小，術(shù)后恢復(fù)快。從治療后并發(fā)癥發(fā)病率來看，治療組并發(fā)癥發(fā)病率為10.34%，明顯低于對照組的21.43%，其結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上所述：腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果顯著，可減輕患者痛苦，安全且副作用小，值得臨床廣泛推廣。

參考文獻

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關(guān)鍵詞：睡眠障礙 臨床診斷 治療措施 新進展 探討研究

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.052

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0056-02

伴隨著各種生物研究技術(shù)方式的出現(xiàn)，睡眠障礙研究水平獲得持續(xù)提升，睡眠規(guī)律及覺醒相關(guān)結(jié)構(gòu)等基礎(chǔ)理論逐一得到確定，推動睡眠醫(yī)學(xué)走上迅速發(fā)展道路。我國臨床睡眠醫(yī)學(xué)研究最早可以追溯到戰(zhàn)國時期，《齊物論》、《晏子春秋》等文章里都涉及到失眠、睡眠、夢等現(xiàn)象，而現(xiàn)代睡眠臨床研究的興起較遲[1]。1960年，美國睡眠精神生理研究協(xié)會（APSS）召開成立大會，并制定了睡眠分期的標準方法。1972年歐洲睡眠研究會（ESRS）成立。1975年，由5個睡眠障礙中心組織聯(lián)合，創(chuàng)刊了《睡眠》（Sleep）雜志，大大地促進了睡眠醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與臨床研究工作。1987年，美國睡眠障礙中心協(xié)會與臨床睡眠學(xué)會合并為“美國睡眠障礙協(xié)會”（ASDA），美國睡眠障礙協(xié)會的成立，有力地推動了睡眠障礙的診斷與治療研究工作。1988年世界聯(lián)合睡眠學(xué)會（WFSRS）成立。1994年6月，“中國睡眠研究會”與日本和印度的睡眠研究會共同于日本東京籌建和成立了“亞洲睡眠研究會”（ASRS），每隔3年舉行一次“亞洲睡眠大會”（SARS Congress）。我國于2010年9月在北京召開首屆全國睡眠科學(xué)技術(shù)大會，迄今已成功召開四屆，每屆參會人數(shù)、其他國家代表、地區(qū)專家學(xué)者及企業(yè)數(shù)量之多，表明睡眠障礙已經(jīng)逐漸發(fā)展成為社會公共問題。

1 常見的幾種睡眠障礙類型

臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見的幾種睡眠障礙情況如下：①長期失眠，30分鐘內(nèi)無法進入睡眠狀態(tài)，或者容易驚醒、早醒、睡眠質(zhì)量不高，經(jīng)常做噩夢；睡眠時間持續(xù)減少，每天減少量在少4～6小時左右，每周發(fā)生頻率在3次以上。②睡眠過多，每天睡眠時間高于9個小時，白天睡眠時囈語、磨牙、打鼾，而且嗜睡情況較嚴重，年齡較高患者打鼾頻率較高。③不安腿綜合征，患者在夜間睡眠階段時常感覺到腿部區(qū)域有螞蟻、蟲類爬行，或者針刺現(xiàn)象，由此影響平穩(wěn)情緒，進而引發(fā)焦慮、失眠，一般在活動后獲得改善[2]。④阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，這是一種較為嚴重的睡眠障礙疾病，由于患者整夜反復(fù)打鼾、呼吸暫停、憋醒，整體睡眠質(zhì)量不理想，白天頭昏腦脹、嗜睡、口干舌燥、記憶力減退，這種人易患心腦血管病和老年性癡呆，呼吸暫停時間過久，還可導(dǎo)致猝死。⑤發(fā)作性睡眠，這種睡眠障礙疾病的主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生睡眠，而且不可抗拒，也就是說患者一旦出現(xiàn)發(fā)作性睡眠，無論處于任何環(huán)境或者正在進行任何工作都不能停止進入睡眠狀態(tài)，這種人不能駕駛機動車、操縱機器和從事任何有危險的工作，情況嚴重時盡量避免單獨外出。

2 睡眠障礙病發(fā)機制

睡眠覺醒周期是中樞特定結(jié)構(gòu)活動的結(jié)果，這些結(jié)構(gòu)包括腦干的中縫核、孤束核，它們能夠誘發(fā)睡眠。位于腦橋背內(nèi)側(cè)藍斑頭部的神經(jīng)元軸突被認為對維持覺醒有作用?？刂粕镧姷慕Y(jié)構(gòu)位于視交叉上核，能使內(nèi)源性晝夜節(jié)律系統(tǒng)與外界的光――暗周期吻合。另外大腦皮層、褪黑素、丘腦也是睡眠覺醒周期的重要構(gòu)成因素[3]。睡眠障礙疾病的主要原因是患者體內(nèi)存在多種絮亂的睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠難以正常啟動與維持，且有白天嗜睡等行為障礙，與其孤束核、藍斑核、中縫核、丘腦、腦干、下丘腦泌素、褪黑素等方面發(fā)生的改變存在密切聯(lián)系[4]。

3 睡眠障礙臨床診斷措施

《國際疾病及有關(guān)健康問題的統(tǒng)計分類》（ICD-10）認為睡眠障礙主要分為睡眠失調(diào)與睡眠失常。美國《精神障礙的診斷與統(tǒng)計手冊》第四版（DSM-Ⅳ）將睡眠障礙分為三大類：原發(fā)性睡眠障礙、與精神障礙相關(guān)睡眠障礙、其他睡眠障礙?！吨袊裾系K診斷標準》第3版將非器質(zhì)性睡眠障礙定義為由各種心理社會因素引起的非器質(zhì)性的睡眠與覺醒障礙。包括失眠癥、嗜睡癥和某些發(fā)作性睡眠異常情況。

睡眠障礙與很多精神疾病之間存在密切聯(lián)系，精神癥狀會加重睡眠障礙，其病理過程之間降低睡眠質(zhì)量，而失眠則是精神癥狀的高危因素。睡眠障礙是抑郁癥患者最常見和最突出的癥狀，大部分抑郁癥患者都有睡眠障礙情況，抑郁癥的治愈從改善睡眠障礙開始，睡眠障礙具體情況是抑郁癥病情發(fā)展的重要指征。焦慮癥與睡眠障礙聯(lián)系密切，其基本特征是難以入睡且不能維持良好睡眠狀態(tài)?；颊咧饕艿侥承┦录绊?，精神緊張無法正常睡眠而引發(fā)過渡焦慮情況，還可能導(dǎo)致呼吸急促、肌肉緊張、頭暈、震顫、心悸、口干等癥狀。

睡眠障礙臨床診斷方式有：①評估量表方式，評估量表是主治醫(yī)生站在客觀角度對患者睡眠障礙情況進行合理評價的一種方式，能夠充分結(jié)合其癥狀特征、各項檢查結(jié)果、相關(guān)量表評估進行全面判斷，能夠獲取具有較高準確性的量化數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生正確分析多種睡眠障類型[5]。②多導(dǎo)睡眠描記評估方式，多導(dǎo)睡眠描記評估方式能夠獲得患者最全面、清晰的睡眠相關(guān)數(shù)據(jù)，是一種可以在整夜睡眠過程中，根據(jù)需要連續(xù)并同步的監(jiān)測與記錄多項生理指標的檢查方法。這種診斷方式首先由儀器進行自動分析，再由工作人員逐項核實，以便對睡眠的結(jié)構(gòu)與進程、監(jiān)測睡眠期的異常腦電、呼吸功能和心血管功能作出正確分析。③睡眠日記方式，睡眠日記診斷方式的使用步驟非常簡便，可以用于臨床治療和科學(xué)研究，幫助主治醫(yī)生了解患者某個階段中的睡眠模式及其他相關(guān)情況，還可以獲得患者睡眠障礙的性質(zhì)、頻率、強度等方面的信息，以及夜間睡眠的變化情況和使睡眠障礙持續(xù)存在的因素。主治醫(yī)生通過整合這些信息，可以使治療前睡眠障礙的嚴重程度變得清晰明了；可以更好了解在治療過程中患者睡眠模式的變化；還可以較好的觀察睡眠治療的進展[6]。睡眠日記是判斷睡眠障礙癥狀最經(jīng)濟實用的手段，也是目前臨床上使用頻率最高的措施。④活動記錄儀方式，人們的主觀感受同客觀現(xiàn)象有時會存在某種程度上的差異，活動記錄儀的使用同多導(dǎo)睡眠描記評估方式一樣，可以全面記錄患者的睡眠狀況。

4 睡眠障礙的科學(xué)治療方案

如果忽視睡眠障礙帶來的危害且不及時進行治療，將會為內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、心血管、神經(jīng)等方面疾病的出現(xiàn)提供可能，情況嚴重甚至?xí)苯油{其生命安全，因此在最初發(fā)現(xiàn)階段就應(yīng)該積極采取有效治療策略。

4.1 心理指導(dǎo)。一般情況下，睡眠障礙患者都存在不同程度的心理問題，由于家庭、工作、學(xué)習(xí)等各種壓力導(dǎo)致其精神方面受到創(chuàng)傷，因此必須結(jié)合其實際情況制定具有針對性的心理疏導(dǎo)方案，幫助脫離感情及負面情緒的影響[7]?？梢砸蠡颊呒覍倥浜蟻硪龑?dǎo)患者放松心情、釋放壓力，另外還可以通過開展講座、視頻觀看等方式讓患者掌握睡眠障礙相關(guān)知識。若患者在自身調(diào)節(jié)作用下無法獲得理想效果，應(yīng)要求心理醫(yī)生協(xié)助。

4.2 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。建立科學(xué)合理的生活方式，做到規(guī)律學(xué)習(xí)、工作、生活，勞逸結(jié)合。適當鍛煉有益于放松精神，促進睡眠。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，戒煙戒酒，少飲濃茶、咖啡。臨床醫(yī)學(xué)最根本的治療原則就是排除疾病影響因素，睡眠障礙的治療也必須滿足這個要求，患者應(yīng)該下意識的注重日常生活中經(jīng)常出現(xiàn)的不良睡眠行為并積極改正，例如在睡眠前服用一些具有興奮性質(zhì)的藥物等。只有從源頭上進行抑制，才能徹底解決睡眠障礙問題[8]。

4.3 物理及藥物輔助治療。物理治療手段包括電針、音樂、水療、磁療、光療、針灸、直流電離子導(dǎo)入等內(nèi)容，其中光療方式較容易開展，在特定時間內(nèi)讓患者處于在7000～12000Lux強光中，一般2～3天其睡眠覺醒節(jié)律就會發(fā)生相應(yīng)改變[9]。如果患者睡眠障礙情況沒有獲得緩解，應(yīng)酌情采用藥物進行治療，失眠癥藥物使用應(yīng)滿足最小劑量要求，間斷服用且一周不應(yīng)超過4次，療程控制在3～4周左右，停藥應(yīng)逐步降低劑量，避免藥物立即停止引發(fā)反彈。下面是幾種臨床上常用的睡眠障礙治療藥物：①抗抑郁藥，主要用來緩解由于心理壓力過大或其他因素引發(fā)的抑郁癥失眠情況，如多慮平等，初期階段應(yīng)選擇最小劑量至發(fā)揮藥物作用為止，可以連續(xù)服用數(shù)月。②抗精神病藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪等，一般用于改善精神疾病引發(fā)的躁狂癥及分裂癥，這種藥物對緩解失眠等睡眠障礙問題也有顯著療效。③褪黑素，藥物由松果體分泌而成，主要作用為調(diào)節(jié)患者生理節(jié)律紊亂，進而減輕周期性失眠癥狀，但是這種激素在治療非周期性失眠方面的說法未完全統(tǒng)一。④抗組胺藥，如苯海拉明、撲爾敏等，藥物在發(fā)揮抗過敏作用時會引發(fā)嗜睡不良反應(yīng)，這種藥物不良反應(yīng)卻對失眠情況起到改善。⑤唑吡坦，這種咪啶吡啶類藥物只要在正確的劑量條件下就能改善患者睡眠障礙現(xiàn)象，無成癮性且不會對呼吸等循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。⑥苯二氮卓類藥物，可以增加患者睡眠時長，減少覺醒次數(shù)及頻率，是目前臨床應(yīng)用最多的一種睡眠障礙改善藥物。苯二氮卓類藥物分為短、中、長效類，去甲羥安定、咪噠唑侖、三唑侖等短效類用于難以入睡，氯氮、氯羥安定、羥基安定、阿普唑侖、舒樂安定等中效類用于易醒、睡眠淺，氟硝安定、氯硝安定、硝基安定、氟基安定、安定等長效類用于驚醒后難以入睡與早醒[10]。苯二氮類藥物的優(yōu)點是使用安全、起效快、耐受性好等，缺點是精神運動性損害，記憶障礙。濫用或長期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴及撤藥后反跳性失眠。按美國食品藥品管理局規(guī)定，苯二氮類藥物作為催眠藥使用不宜超過4周。

5 結(jié)束語

目前睡眠障礙在我國臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注力度呈現(xiàn)逐年增長趨勢，越來越多學(xué)者投入巨大人力、物力進行相關(guān)探索并取得令人滿意的結(jié)果，但是在未來發(fā)展過程中這種疾病的發(fā)生機制、臨床診斷、治療措施等方面可能會受到其他各種因素的影響，仍然需要給予重視并進行深入研究。此外睡眠障礙疾病所涉及到的因素及范圍都非常廣泛，想要獲得理想的臨床治療效果需要考慮各種各樣復(fù)雜情況，并且必須結(jié)合患者具體情況制定具有針對性的治療方案，包括生活習(xí)慣、居住環(huán)境、身體條件、個性特征等方面，還需要在治療過程中嚴密觀察并根據(jù)各階段影響因素的改變及時進行調(diào)整。

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篇6

【關(guān)鍵詞】普魯卡因 靜脈封閉 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)因患者年齡大，免疫力低下；大水皰型及疤痕型的帶狀皰疹；未及時正確的治療（病程前3天效果最好，超過1周效果差）等原因，發(fā)病率呈上升趨勢。臨床治療方案及效果復(fù)雜和多變，目前沒有任何方法能滿意地緩解疼痛。作者采用普魯卡因靜脈封閉聯(lián)合vitB1、vitB12混合肌肉注射治療PHN，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至20011年1月云南省文山州皮膚防治所住院部PHN患者120例，其中男69例，女51例，年齡36～83歲，病程1月～3年。所有患者均符合PHN的診斷標準：帶狀皰疹原發(fā)皮損消退后，只遺留輕微色素沉著，但仍有持續(xù)性刀割樣神經(jīng)痛或皰疹發(fā)生后局部疼痛持續(xù)性刀割樣神經(jīng)痛或皰疹發(fā)生后局部疼痛持續(xù)1個月以上[1]。入選標準：①臨床診斷明確;②年齡在36～83歲;③入選前1 周未系統(tǒng)使用過止痛劑及免疫調(diào)節(jié)劑。排除標準：①患有嚴重心、肝、腎功能不全疾病者;②患有神經(jīng)、精神疾病或嚴重內(nèi)分泌疾病者;③已知有嚴重的免疫功能低下或長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；④磺胺藥過敏者[2]。剔除標準：未按要求用藥，無法判斷療效或資料不全者。按收治順序隨機分為對照組和觀察組，各60例，兩組患者治療前癥狀積分無明顯差異。其中對照組60例，男33例，女27例，年齡36～83歲，平均(67.4±9.69)歲，病程1～30.5個月，平均(9.40±8.14)個月，發(fā)病部位：頭面部8例，頸肩部3例，胸背部24例，腰腹部13例，四肢12例;觀察組60例，男36例，女24例，年齡36～82歲，平均(66.33±10.89)歲，病程2.3～36個月，平均(9.80±7.34)個月，發(fā)病部位：頭面部6例，頸肩部4例，胸背部22例，腰腹部14例，四肢14例。視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) 2組患者均>6分。兩組患者治療前癥狀積分無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法

(1)對照組：為VitB1_50mg、VitB12_500Ug混合肌肉注射，1日1次。(2)觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加靜脈封閉普魯卡因320mg(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H41022154)，每分鐘50滴，1日1次。2組患者均治療10天為一療程。

1.3 觀察項目

(1)疼痛改善情況：一療程結(jié)束后，采用視覺模擬評分(VAS)進行疼痛評價，向患者充分介紹VAS的相關(guān)知識，記錄相應(yīng)時點的VAS值。評分標準為0分：無痛，10分：強烈疼痛。1～3分：輕微疼痛，能耐受，4～6分：疼痛并影響睡眠，能耐受，7～10分：強烈的疼痛，疼痛難忍[3];(2)比較2組患者止痛時間(以疼痛消失或較前疼痛明顯減輕，不需服用止痛藥為準)。

1.4 隨訪

1個療程結(jié)束后每月進行電話隨訪，觀察疼痛范圍及疼痛程度，隨訪時間6個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用JMTJFX簡明統(tǒng)計分析10.34軟件統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P

2 結(jié)果

治療前對照組疼痛情況VAS評分為(6.58±0.62)分，觀察組VAS評分為(6.82±0.46)分，二者比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后對照組疼痛情況VAS評分為(3.70±1.15)分，觀察組VAS評分為(1.23±1.06)分，觀察組疼痛減輕程度明顯優(yōu)于對照組(P

3 討論

PHN是帶狀皰疹最常見也是最嚴重的并發(fā)癥，是由帶狀皰疹病毒感染后造成的外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種嚴重病變，臨床表現(xiàn)為外周神經(jīng)痛和感覺異常，多數(shù)患者因疼痛劇烈而影響正常生活。PHN的發(fā)病機制復(fù)雜：神經(jīng)損傷后初級傳入傷害感受神經(jīng)元的病理性致敏和異位沖動產(chǎn)生;周圍神經(jīng)干炎癥;因傷害感受器變性而使中樞突觸再生;傷害感受器功能亢進使中樞致敏[4]。另有文獻報道PHN不僅與急性期神經(jīng)損傷有關(guān)，還可能與供養(yǎng)神經(jīng)的動脈發(fā)生硬化所致局部缺血、神經(jīng)營養(yǎng)障礙和疤痕形成有密切關(guān)系[5]。正常情況下，神經(jīng)組織所需的能量幾乎全來自糖代謝，機體缺乏VitB1時，糖代謝發(fā)生障礙，從而影響神經(jīng)的恢復(fù)，VitB12具有重要的親神經(jīng)性作用，它與中樞及周圍的有髓纖維代謝有密切關(guān)系，可保持上述纖維功能的完整性[6]。所以該類藥物有助修復(fù)受損的周圍神經(jīng)，這類藥物與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，增強療效。另外PHN的病理變化十分復(fù)雜，每個患者的神經(jīng)損害部位和程度不同，個體差異大，約40%～50%的PHN對各種單一治療措施缺乏敏感性[7]，治療上十分困難，所以一般采取綜合治療措施。

普魯卡因靜脈滴注是治療皮膚疾病的傳統(tǒng)方法，它具有阻斷惡性刺激傳導(dǎo)、消除神經(jīng)系統(tǒng)遭受強烈刺激的作用，同時又能擴張血管，改善局部血液循環(huán)，促進組織新陳代謝，改善各種原因所致的營養(yǎng)障礙，恢復(fù)組織的正常功能，尤其能通過中樞性鎮(zhèn)靜作用有效改善患者的煩躁及焦慮狀態(tài)，避免惡性循環(huán)[8]。基于以上機制作者將普魯卡因靜脈封閉聯(lián)合vitB1、vitB12混合肌肉注射用于治療PHN，發(fā)揮二者的中樞外周效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)二者有協(xié)同作用，可明顯縮短止痛時間，改善疼痛程度，提高治療效果，在治療期間亦未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，而且遠期療效穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。提示普魯卡因靜脈封閉聯(lián)合vitB1、vitB12混合肌肉注射用于治療PHN療效確切，安全可行，且價格低廉，具有良好的臨床推廣使用價值，但需注意普魯卡因作為一種局部麻醉藥，用量過大，滴速過快可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)副作用，臨床表現(xiàn)為頭昏、心慌。如果出現(xiàn)以上表現(xiàn)，只需減慢滴注速度即可，還可口服50%葡萄糖40ml加速排泄，多觀察生命體征;另外，由于使用普魯卡因存在過敏的可能，因此用藥前應(yīng)做皮膚過敏試驗，皮膚過敏試驗陽性者放棄治療，以免發(fā)生意外。此療法應(yīng)在醫(yī)院病房使用，此藥對人體的毒性不大，但也有個別患者因特異體質(zhì)而引起嚴重超敏反應(yīng)。

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論文摘要：目的 探討老年精神病患者跌倒的有效護理干預(yù)措施，以預(yù)防跌倒的發(fā)生率。方法 對102例老年精神病住院患者中發(fā)生過跌倒患者的臨床資料進行回顧性分析，針對跌倒原因制定相應(yīng)護理干預(yù)措施。結(jié)果 住院老年精神病患者跌倒發(fā)生率為14.7%（15例），其中阿爾茨海默病患者跌倒（20.0%），跌倒原因自身和環(huán)境因素（33.3%），其次為藥物不良反應(yīng)（46.7%）。 結(jié)論 對老年精神病患者在住院期間進行護理干預(yù)，可以減少跌倒事件的發(fā)生。

精神疾病的治療是一個長期的過程。由于種種原因，許多患者在醫(yī)院住院時間，少則數(shù)月，多則幾年，甚至數(shù)十年。很多長期住院患者由于與外界環(huán)境接觸少，長期生活在一個封閉的環(huán)境里，機體功能狀態(tài)明顯衰退，另外，長期服用精神科藥物，所致副作用，特別是老年病人機體各器官功能逐漸減退，感覺遲鈍，行動遲緩，反應(yīng)慢，更加容易發(fā)生跌倒，導(dǎo)致嚴重的身體損傷和自信心受挫。因此，探索老年精神病患者跌倒的相關(guān)因素及護男理干預(yù)措施，對避免糾紛，提高老年精神病患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年1月收住我院的老年精神病患者102例。入組標準：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD?3）老年精神病診斷標準。（2）年齡≥60 a。共入組102例，其中15例發(fā)生過跌倒，發(fā)生率為14.7%。

1.2 方法 對發(fā)生過跌倒的15例患者的臨床資料進行回顧性分析，針對跌倒原因制定護理干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 跌倒患者資料 男性6例，女性9例；年齡：60a~76a，平均68a；疾病種類：阿爾茨海默3例(20.0%)，精神分裂癥6例(40.0%)，器質(zhì)性精神障礙1例(6.7%)，心境障礙?躁狂發(fā)作2例(13.3%)，心境障礙?抑郁發(fā)作2例(13.3%)，癲癇性精神病1例(6.7%)；服用藥物：氯丙嗪、氯硝西泮、喹硫平、利培酮。

2.2 跌倒后損傷情況 左股骨頸鑲嵌性骨折2例，右手橈骨骨折1例，其余均有不同程度的軟組織挫傷或皮下血腫。上述骨折病例男性骨折1例，女性骨折2例。除1.例愈合不良需要輪椅外，其余無明顯不良后果。

3 跌倒危險因素分析

3.1 病區(qū)環(huán)境因素 病室陳舊環(huán)境布局不合理，病室內(nèi)無廁所，衛(wèi)生間置于走廊的一角，走廊內(nèi)扶手，地面較光滑，浴室內(nèi)無扶手，在集中洗澡時工作人員配備不足，這些因素都極易引起跌倒的發(fā)生。

3.2 生理因素 老年人由于下肢髖、膝、踝的退行性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致步態(tài)和肌肉關(guān)節(jié)僵硬，腰背脊柱的勞損退變使脊柱對下肢的重新調(diào)整代償能力下降，老年過程導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松是老年人跌倒的重要危險因素。女性患者絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)增生，易引起跌倒。

3.3 藥物因素 老年患者服用鎮(zhèn)靜劑、精神類藥品、降血壓藥，影響平衡功能，容易跌倒。如抗精神病藥氯丙嗪常會引起性低血壓，抗癲癇藥易發(fā)生共濟失調(diào)，擴血管降壓藥導(dǎo)致血管擴張，心排出量減少，腦供血及供氧不足，容易出現(xiàn)頭暈跌倒。老年人由于下肢髖、膝、踝的退行性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致步態(tài)和肌肉關(guān)節(jié)

3.4 疾病因素 精神癥狀不穩(wěn)定，興奮、沖動、行為紊亂及木僵均易導(dǎo)致患者跌倒。

3.5 其它因素 住院患者每日進餐、洗澡、洗腳等集體活動時間段，較易因擁擠而致跌倒現(xiàn)象增加。有些患者夜間上廁所，往往沒睡醒，時睜時閉著眼睛走路，容易跌倒；智力受損亦為跌倒的重要因素。

4 護理干預(yù)措施

4.1 評估危險因素 確立高危人群 對高齡體虛能活動，以往有跌倒史，定向障礙，自主活動受限，視力下降，排尿排便頻繁，經(jīng)常臥床及有暈厥可能的患者均應(yīng)特別予以關(guān)注。在患者入院時即填寫跌倒高危評估表來確立高危人群，并在患者一覽表、床頭做醒目的警示標記，采取預(yù)見性護理措施，避免意外受傷。

4.2 創(chuàng)造安全的病室環(huán)境 降低跌倒的發(fā)生率 病室的光線要充足，夜間病房開小夜燈。地面材料應(yīng)防滑、平整、干燥，病床的高度以患者坐在床沿腳能夠到地為合適，病區(qū)做清潔工作時及時提醒患者注意行走安全，廁所、洗漱間、浴室需增設(shè)防滑墊，病房、走廊安裝橫向扶手，廁所、浴室安裝豎向抓桿，便于站立時借力。

4.3 安全管理

4.3.1 對護理人員進行防范跌倒的教育，樹立防跌倒意識，并通過真實事例敲響每個人的警鐘，增加主動護理意識，嚴格遵守各項操作規(guī)范，提高判斷力和預(yù)先性，不定時巡視病房，及時觀察每個患者的動態(tài)變化。

4.3.2 發(fā)現(xiàn)患者步態(tài)不穩(wěn)、地面滑，應(yīng)及時給予扶助病負責(zé)交班，特別是對高危病人，應(yīng)給予特別關(guān)注，及時檢查病人衣著，如鞋子能否防滑，褲子是否過長，夜間使用護欄。

4.3.3 做好就餐管理，組織病人有序就坐，由工作人員分配食物，禁止病人四處走動，防止病人擁擠搶食，防范出現(xiàn)跌倒、噎食。

4.3.4 洗漱管理，病人洗澡時，為病人調(diào)節(jié)好水溫，協(xié)助擦洗，防止病人燙傷、跌倒，晨5晚洗漱時，安排專人守護，及時托干地面。

4.3.5 就寢前提醒病人先排便，減少因夜間如廁未完全清醒時可能發(fā)生的跌倒，易尿床的病人由夜班護士定時叫醒，協(xié)助如廁。對于夜間行走不穩(wěn)或軀體情況差的患者，可安置在靠近廁所的房間，必要時配備便椅或給予攙扶。

4.4 用藥護理 服用氯丙嗪的患者應(yīng)定期監(jiān)測血壓，并囑咐患者改變時動作緩慢，對服用降壓、降血糖及鎮(zhèn)靜催眠類藥物時做好療效及副作用的觀察，對于遵醫(yī)囑使用有跌倒危險的藥物及意識模糊的患者，需要有人陪伴左右，并放置護欄，調(diào)低床的高度。

4.5 健康教育 向高危人群講授跌倒不良后果及預(yù)防措施，并將圖文并茂的宣傳展板張貼在每個病區(qū)的醒目位置，指導(dǎo)病人行走時抓好扶手，穿合適的鞋子，變換要慢，生活起居要做到3個30s，即醒后30s再起床，起床后30s后再站立，站立后30s再行走。研究表明，預(yù)防跌倒意識越強，則預(yù)防跌倒的行為越好，指導(dǎo)病員多參加戶外活動，如散步、做操、曬太陽，增強體質(zhì)。

5 小結(jié)

對老年精神病患者跌倒的護理重在預(yù)防，不僅要遵循一般護理原則，而且更需要樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，針對老年患者的特點，加強生活護理，密切觀察早期用藥反應(yīng)，正確評估老年人身體狀況，積極為其創(chuàng)造一個安靜、舒適、優(yōu)雅、安全的療養(yǎng)環(huán)境，同時對高危人群進行重點防護及相關(guān)健康教育，可有效地減少住院期間老年精神病患者跌倒的發(fā)生率。

【參考文獻】

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[關(guān)鍵詞] 帕金森?。凰?；普拉克索；高壓氧艙

[中圖分類號] R742.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）06（a）-0050-04

[Abstract] Objective To observe the effect of Pramipexole combined with hyperbaric oxygen in the treatment of patients combined with Parkinson's disease and sleep disorder. Methods 90 cases of patients with Parkinson's disease （PD） and sleep disorders admitted in Outpatient and In-patient Department of Neurology in the First People's Hospital of Tongxiang City from July 2013 to July 2015 were selected and randomly divided into three groups according to the random number table， 30 cases in each group. Patients in the Pramipexole group were treated with pure Pramipexole Dihydrochloride Tablets， and patients in the hyperbaric oxygen group were treated with hyperbaric oxygen alone， while those in the joint group were treated with Pramipexole Dihydrochloride Tablets combined with hyperbaric oxygen. The related scores of Pittsburgh sleep quality index （PSQI）， Epworth sleepness scale （ESS）， unified Parkinson's disease rating scal （UPDRS-Ⅲ） and H-Y classification of Parkinson's disease were compared among the three groups before and after treatment. The related monitoring indicators among the three groups were observed， such as bed in time， total sleep time， sleep efficiency， sleep latency， arousal times， phase I-IV sleep time， slow wave sleep （SWS） time and rapid eye movement （REM） time. Results After the treatment， the scores of PSQI and ESS in the joint group were significantly lower than those of the Pramipexole group and hyperbaric oxygen group （P < 0.05）， while there were no differences in the UPDRS-Ⅲ and H-Y grade between the joint group and the Pramipexole group， hyperbaric oxygen group （P > 0.05）. The bed in time， total sleep time and sleep efficiency in the joint group were significantly increased than those of the Pramipexole group and hyperbaric oxygen group （P < 0.05）， while the arousal times was significantly reduced （P < 0.05）. After treatment， no differences of the sleep related scale scores and the related monitoring indicators were found between the Pramipexole group and the hyperbaric oxygen group （P > 0.05）. Conclusion Pramipexole combined with hyperbaric oxygen has effective effect for patients combined with Parkinson's disease and sleep disorder， which can significantly improve patients' bad sleep state and sleep quality， and it is help for patients' recovery.

[Key words] Parkinson's disease； Sleep； Pramipexole； Hyperbaric oxygen

帕金森病（Parkinson's disease，PD）以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常等為主要臨床表現(xiàn)[1]。PD的臨床研究在國內(nèi)外一直以來以運動障礙為主，但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，PD患者在發(fā)病早期及相關(guān)藥物治療之前，患者生活質(zhì)量更容易受非運動癥狀的影響[2]。PD非運動癥狀主要包括神經(jīng)精神癥狀、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙及感覺異常四大類，其中，睡眠障礙是PD最常見的非運動癥狀，是神經(jīng)學(xué)與睡眠學(xué)關(guān)注的焦點[3]。目前，PD睡眠障礙最為有效和常用的方法為藥物治療，服用一定量的普拉克索能明顯改善快速眼動睡眠（rapid eye movement，REM）行為障礙的發(fā)病頻率和嚴重程度，并且臨床治療效果持續(xù)時間較長[4]。高壓氧使機體對氧的攝取和利用方式改變明顯，使血氧含量增加，血氧彌散能力增強，全身缺氧狀態(tài)得到改善，對多種缺血和缺氧性疾病的治療效果均較好[5]。但普拉克索聯(lián)合高壓氧艙治療睡眠障礙的相關(guān)報道較少，本研究選擇桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部收治的PD合并睡眠障礙患者90例進行分組對比，觀察普拉克索聯(lián)合高壓氧艙的治療效果，為以后的臨床研究提供有價值的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2015年7月我院收治的PD合并睡眠障礙患者90例，其中，男48例，女42例，年齡50～78歲，平均（62.42±11.98）歲；病程1～7年，平均（3.78±2.62）年。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為普拉克索組、高壓氧艙組和聯(lián)合組，每組各30例。普拉克索組，男17例，女13例；年齡50～77歲，平均（61.18±10.54）歲；病程1～7年，平均（3.26±2.13）年。高壓氧艙組，男16例，女14例；年齡52～76歲，平均（60.95±11.36）歲；病程2～8年，平均（3.96±2.02）年；聯(lián)合組，男、女各15例，年齡51～75歲，平均（61.75±11.18）歲；病程1～8年，平均（3.69±1.93）年。三組患者性別、年齡及病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。所有患者的臨床資料均不公開，充分尊重患者的隱私權(quán)。

入選標準：①所有患者均符合PD診斷標準[6]；②所有患者同時合并睡眠障礙，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）總分≥7分；③帕金森病Hoehn-Yahr（H-Y）分級評分在3級及以上。

排除標準：①嚴重帕金森異動癥、帕金森疊加綜合征；②認知功能障礙，簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini mental state exam，MMSE）評分≤24分（≤20分為文盲及小學(xué)文化）；③精神疾病類型為腦器質(zhì)性或原發(fā)性；④并發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征；⑤依賴酒精或藥物，患影響睡眠的其他疾病，無自理生活能力，患前列腺增生并且夜間排尿頻繁（≥3次）；⑥使用非法或違禁藥品。

1.2 方法

入組后所有患者先給予常規(guī)處理，普拉克索組患者給予鹽酸普拉克索片（商品名：森福羅，鹽酸普拉克索片，生產(chǎn)企業(yè)：Booehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批準文號：H20110355，規(guī)格：0.25 mg×30片/盒）口服，2片/次，3次/d，連續(xù)治療2個月。高壓氧艙組患者給予國產(chǎn)NG240/750A中型多人高壓氧艙治療，加壓壓縮空氣至0.2 MPa，戴面罩吸60 min純氧，中間間隔10 min，同步播放輕松歡快的音樂，每次2 h，在治療過程中保證患者處于清醒狀態(tài)，連續(xù)治療2個月。聯(lián)合組患者采用普拉克索口服聯(lián)合高壓氧艙治療，方法同上，連續(xù)治療2個月。

1.3 評價指標

1.3.1 睡眠相關(guān)量表評價 比較治療前后3組患者睡眠相關(guān)量表評分情況，包括PSQI評分表[3]、愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth sleepness scale，ESS）[3]、帕金森病綜合評分表（Unified Parkinson's Disease Rating Scal Ⅲ，UPDRS-Ⅲ）[3]、H-Y分級[3]等。采用PSQI評價患者最近1個月的睡眠質(zhì)量，最低為0分，最高為21分，總分越高，表明睡眠質(zhì)量越差，PSQI總分≥7分評定為睡眠質(zhì)量差。采用ESS評價患者日間嗜睡程度，共有8個條目，每個條目0～3分，0分為從不打盹，1分為偶爾或有時打盹，2分為經(jīng)常打盹，3分為極易打盹，總分為24分，得分越高，表明嗜睡程度越重。采用UPDRS-Ⅲ評估PD患者神經(jīng)精神癥狀、運動癥狀、日常生活能力及治療并發(fā)癥等病情程度，分值越高表示病情越重。H-Y分級用于評價疾病受累程度，分為0～5期，分期越高表示病情越重。

1.3.2 睡眠相關(guān)監(jiān)測指標 3組患者在治療結(jié)束后連續(xù)進行2晚睡眠，采用多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）聯(lián)合視頻監(jiān)測錄像觀察患者睡眠運動狀況，并結(jié)合睡眠分期以確定性質(zhì)。①臥床時間：從上床關(guān)燈睡覺到第2天早上起床的時間，并將夜間下地時間刨除；總睡眠時間：所記錄的真正睡眠時間總和；睡眠效率=總睡眠時間/臥床時間×100%。②睡眠潛伏期：從上床關(guān)燈到第1個任何睡眠時段出現(xiàn)的時間。③睡眠中覺醒次數(shù)：從開始入睡到睡眠結(jié)束這一時間段內(nèi)清醒的次數(shù)，覺醒必須持續(xù)15 s以上。④Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期睡眠、慢波睡眠（slow wave sleep，SWS）和REM時間。Ⅰ期睡眠：在30 s時段內(nèi)，腦電圖顯示低波幅混合頻率的腦電活動，頻率主要3～7 Hz，α活動頻率少于50%，存在較慢眼球運動，偶爾出現(xiàn)標記性頂尖波；Ⅱ期睡眠：在30 s時段內(nèi)，腦電圖顯示出現(xiàn)睡眠紡錘、K-復(fù)合波和指數(shù)在20%以下的δ波；Ⅲ期睡眠：在30 s時段內(nèi)，腦電圖顯示高波幅δ波出現(xiàn)的概率為20%～50%，波幅75 V以上；Ⅳ期睡眠：在30 s時段內(nèi)，腦電圖顯示高波幅δ波出現(xiàn)的概率為50%；REM：在30 s時段內(nèi)，腦電圖顯示，和Ⅰ期睡眠類似的低幅混合頻率腦電活動出現(xiàn)，下頜肌電檢查提示肌張力消失，眼電圖提示出現(xiàn)周期性鋸齒樣快速眼動波；SWS也稱深度睡眠，為Ⅲ+Ⅳ期睡眠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用t檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后睡眠相關(guān)量表評分比較

3組患者治療前睡眠相關(guān)量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，聯(lián)合組PSQI和ESS評分與普拉克索組和高壓氧艙組比較降低明顯（P < 0.05），UPDRS-Ⅲ和H-Y分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；普拉克索組和高壓氧艙組治療后各項睡眠相關(guān)量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 3組治療后睡眠相關(guān)監(jiān)測指標比較

治療后，聯(lián)合組臥床時間、總睡眠時間、睡眠效率與普拉克索組和高壓氧艙組比較明顯增加，覺醒次數(shù)與普拉克索組和高壓氧艙組比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；3組間其他指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

PD屬于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病中的一種，在中老年人群中多發(fā)。PD發(fā)病率隨人口老齡化和環(huán)境惡化而逐年上升，其病理特征主要表現(xiàn)為中腦黑質(zhì)致密部的多巴胺能神經(jīng)元變性，導(dǎo)致殘存神經(jīng)元細胞合成多巴胺能力下降和乙酰膽堿失衡[7-8]。PD合并睡眠障礙的發(fā)病率較高，屬于PD非運動癥狀之一，對患者生活質(zhì)量和病情轉(zhuǎn)歸造成嚴重影響[9]。睡眠障礙可發(fā)生在PD任意階段，但睡眠障礙的強度和頻度隨PD病情進展而進一步增加，這就提示疾病進展與睡眠質(zhì)量有密切關(guān)系[10]。有研究報道，PD同時具有REM異常的患者，其病情隨患病時間延長而加重，提示PD病理變化和REM異常有關(guān)[11]。相關(guān)研究認為，具有REM異常的PD患者通常同時具有多個非運動系統(tǒng)功能受損，并且臨床特征和不伴REM異常的PD患者不完全一致，因此推測它們的病理基礎(chǔ)可能不同[12]。另外，隨著疾病的進一步發(fā)展，PD本身帶來的震顫、強直、肌陣攣等一系列癥狀也嚴重影響患者睡眠質(zhì)量[13]。

現(xiàn)階段，臨床醫(yī)師主要還是重點關(guān)注PD運動癥狀的治療，而對患者睡眠存在的問題并沒有引起足夠的重視。普拉克索屬于多巴胺受體激動劑中的一種，與多巴胺受體D2亞家族結(jié)合使其選擇性和特異性極高，并具有完全的內(nèi)在活性，對其中的D3受體有優(yōu)先親和力[14]。普拉克索通過興奮紋狀體的多巴胺受體來減輕PD患者的運動障礙。相關(guān)研究已證實，普拉克索治療PD后，患者抑郁、尿頻和睡眠障礙發(fā)生率和非普拉克索組比較明顯較低[15]。提示普拉克索對改善PD患者伴發(fā)的非運動癥狀有一定療效。高壓氧為自然療法中的一種，可增強機體免疫能力，有助于抵抗和消除疾病，使形成的病理狀態(tài)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，最后回歸正常，而且對機體并無不良反應(yīng)[16-17]。本組研究結(jié)果顯示，普拉克索和高壓氧聯(lián)合治療后，患者睡眠相關(guān)生理指標得到了改善，其中，PSQI和ESS評分與普拉克索組和高壓氧艙組比較降低明顯，臥床時間、總睡眠時間、睡眠效率與普拉克索組和高壓氧艙組比較明顯增加，覺醒次數(shù)明顯減少。提示普拉克索和高壓氧艙聯(lián)合治療可以提高睡眠效率，延長睡眠時間，減輕白天嗜睡程度，使睡眠狀態(tài)保持穩(wěn)定。有研究顯示，聯(lián)合治療使SWS和REM時間延長，睡眠結(jié)構(gòu)得到了合理改善，最終改善患者睡眠質(zhì)量[18-19]。

近年來，PD合并睡眠障礙檢測的電生理項目較多，本組研究采用普遍應(yīng)用的PSG研究睡眠狀態(tài)，但由于PSG監(jiān)測結(jié)果容易受樣本量、監(jiān)測時長、入選標準和分組標準等多方因素的影響，使檢測結(jié)果存在較多問題[20-24]。為此，本組研究為了保證結(jié)果的客觀性，設(shè)定了PSG監(jiān)測具體時段，還將患者進一步分類細化等。之前對于PD合并睡眠障礙的相關(guān)研究均只停留在藥物治療方面，本組研究將普拉克索和高血壓氧艙聯(lián)合起來治療PD合并睡眠障，這在臨床上尚屬少見，使本組研究較其他相關(guān)研究有一定臨床優(yōu)勢。

總之，PD合并睡眠障患者采用普拉克索和高血壓氧艙聯(lián)合治療的臨床效果確切，能明顯改善患者不良睡眠狀態(tài)，患者睡眠質(zhì)量明顯提高，有助于進一步恢復(fù)身體健康。

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篇9

關(guān)鍵詞：外傷性顱內(nèi)血腫；清除術(shù)；臨床護理；探究分析

外傷性顱內(nèi)血腫是顱腦損傷繼發(fā)病變的一種，多由于外力作用頭部所致，具有病情急、發(fā)展快、治療復(fù)雜的特點，因此具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和致殘致死率[1]。就目前臨床治療情況來看，首選血腫清除術(shù)進行臨床治療，并結(jié)合有效的針對性護理，可以有效提高手術(shù)效果，控制死亡率[2]。在本組探究中，通過選取自2010年7月至2012年6月在我院接受清除術(shù)治療的外傷性顱內(nèi)血腫患者120例，采取對照護理的方法，評價針對性護理的臨床價值?；仡櫹嚓P(guān)資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取120例外傷性顱內(nèi)血腫患者，男性70例，女性50例，年齡13-62歲，統(tǒng)計患者致病原因，其中交通事故58例，跌傷22例，墜落傷20例，擊打傷10例，其他傷害10例。其中50例硬膜外血腫，38例硬膜下血腫，32例腦內(nèi)血腫。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的顱內(nèi)血腫診斷標準，并排除嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、精神疾病的患者，事先告知患者或其家屬本次探究的方法與目的，征得其同意后，采取隨機數(shù)字表法，將其分為對照組與觀察組，每組患者60例，比較兩組患者臨床資料無顯著差異，具有可比性。

1.2方法 治療方法：患者入院后，進行準確診斷后，均采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)進行治療，進行麻醉后，采取開顱置管引流的方法清除顱內(nèi)血腫，期間嚴密監(jiān)測患者血壓、心率等各項體征指標。護理方法：手術(shù)治療期間，采取對照護理模式，其中對照組采取常規(guī)護理，對意識清醒的患者進行術(shù)前宣教，同時建立靜脈通道，使用甘露醇進行顱內(nèi)降壓，并在術(shù)中配合術(shù)中進行手術(shù)治療，及時告知術(shù)者病人的體征信息，術(shù)后做好體征監(jiān)測，進行用藥護理、引流護理、飲食護理、健康指導(dǎo)等；觀察組采取針對性護理，術(shù)前做好臨床資料調(diào)查，結(jié)合不同患者的病情，制定針對性的護理措施，必要時進行專人護理，術(shù)前采取心理護理與臨床宣教，術(shù)中采取預(yù)見性護理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后完善常規(guī)護理步驟，并加以呼吸護理與恢復(fù)護理[3]。觀察評價方法：首先統(tǒng)計兩組患者血腫清除效果，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，之后根據(jù)預(yù)后效果，比較患者切口一期愈合情況，最后采取自制問卷，對患者進行護理滿意度調(diào)查，采取滿意、一般和不滿意的評價標準，其中滿意度包括滿意與一般。統(tǒng)計學(xué)方法：采取SPSS11.3統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采取手術(shù)治療和對照護理后，兩組患者病情得到有效控制，沒有死亡出現(xiàn)。其中比較兩組患者血腫清除率，觀察組91.7%顯著優(yōu)于對照組78.3%；而且觀察組一期愈合率91.7%顯著優(yōu)于對照組78.3%，P<0.05，在護理中，觀察組患者并未出現(xiàn)并發(fā)癥，而對照組有4例并發(fā)癥，其中1例顱內(nèi)感染，3例術(shù)后出血；之后進行護理滿意度調(diào)查，觀察組也顯著占優(yōu)（96.8%，3 討論

外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)病率較高，多數(shù)患者是由于交通事故、墜落傷或摔傷、以及暴力傷所致，因為產(chǎn)生的血腫會壓迫腦組織與血管的正常運作，因此對患者生命威脅極大[4]。并且該類患者往往會合并其他病癥，如果不做好有效的預(yù)防措施，很可能會對手術(shù)治療產(chǎn)生影響。目前臨床治療中，主要采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)加針對性護理的治療模式，而且經(jīng)過本次探究，也對針對性護理的臨床價值予以肯定。筆者則結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，對本次探究進行如下總結(jié)。

外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)，是通過開顱手術(shù)，安置引流管的方法將血腫清除掉，因此具有一定的危險性，并且如果抗感染護理不到位，就會引發(fā)顱內(nèi)感染，最終影響手術(shù)療效。因此臨床護理的有效與否就成為治療的關(guān)鍵之一。在本組探究中，觀察組患者所采取的針對性護理就具有極高的臨床價值。首先通過心理護理與宣教護理，可以使意識清醒的患者減輕心理壓力，這對保證術(shù)中心率、血壓等監(jiān)測指標的穩(wěn)定性有顯著意義；其次在手術(shù)時，加強抗感染和預(yù)見性護理，避免誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的高危因素；再者術(shù)后完善常規(guī)護理的方法，提高引流管的無菌護理，確保飲食護理與藥物護理的針對性，并結(jié)合病情觀察，確保患者恢復(fù)效率；最后還要進行健康指導(dǎo)，以及康復(fù)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)患者身體機能，而且筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過有效的康復(fù)訓(xùn)練，多數(shù)患者的身體機能都有顯著改善。而且根據(jù)本組探究的結(jié)果也不難發(fā)現(xiàn)，采取針對性護理的觀察組，其各項監(jiān)測指標都顯著優(yōu)于對照組，而且患者護理滿意度較高，這對減少醫(yī)療糾紛有顯著意義。

綜上，采取針對性護理可以有效提高外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床效果，對保證患者臨床治療效果有顯著意義，值得推廣。

參考文獻：

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[2]蘇潔靜.外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)的護理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐.2008，21（2）：220.

篇10

【關(guān)鍵詞】去骨瓣減壓術(shù);遲發(fā)腦梗塞

【中圖分類號】R651.5【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0206-02

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）本組病例36例，男性23例，女性13例。年齡3～70歲：其中3～20歲8例，21～40歲17例，41～60歲7例，61～70歲4例；所有患者均有明確頭部外傷腦挫裂傷史。

（2）主要臨床表現(xiàn):不同程度伴有頭痛、眩暈、嘔吐、失語、煩躁、精神癥狀、意識障礙等癥狀；呈淺、中昏迷狀態(tài)。入院時GCS評分

（3）影像學(xué)表現(xiàn):所有病例均行頭顱CT/MRI掃描， 8例在24h左右出現(xiàn)梗死灶，12例在48h后見低密度梗塞灶改變，15例在3d-7d復(fù)查CT出現(xiàn)明顯梗塞灶，1例7d后復(fù)查CT出現(xiàn)。梗塞灶大小多在4cm以上，以枕葉為多，累及基底節(jié)區(qū)，波及單個甚至多個腦葉，以幕上為主。并經(jīng)CT證實，動態(tài)觀察到腦梗塞范圍進行性擴大，腦梗塞范圍波及2至3個腦葉者23例，單葉者13例；主要以大腦后動脈供血區(qū)梗塞為主者23例,伴有大腦前或中動脈供血區(qū)梗塞者13例。CT檢查主要顯示梗塞動脈供血區(qū)片狀低密度影，中線結(jié)構(gòu)有不同程度的移位，同側(cè)腦室受壓變小或閉塞，側(cè)裂池及腦溝消失，環(huán)池、四疊體池顯示不清、腦干受壓；其中有7例梗塞灶內(nèi)有點狀出血。術(shù)后72小時內(nèi)復(fù)查CT，所有患者中線均明顯回復(fù)，環(huán)池、四疊體池顯示清楚，腦干受壓解除。

1.2 手術(shù)方法:全麻插管下手術(shù)。 患者取平臥位，病側(cè)朝上，手術(shù)采用大骨瓣開顱。額顳頂部馬蹄形或倒問號形切口， 前方位于發(fā)際內(nèi)近中線,后方達頂結(jié)節(jié),向下延伸達中顱窩， 切開頭皮時沿顳淺動脈后緣切開，保留顳淺動脈主干及前、后支，切開顳肌,逆行分離顳肌，盡可能保護顳肌下骨膜，連同皮瓣-顳肌向下翻轉(zhuǎn)，去骨瓣并咬除顳骨達中顱窩底水平， 形成骨瓣10×10C以上，于骨窗緣懸吊硬膜以防硬膜外血腫，放射狀剪開硬膜，即見到向外膨出的缺血水腫的腦組織，如見碎裂滅活腦組織應(yīng)吸除并沖洗，梗塞灶內(nèi)點片狀出血不作特殊處理。連同頭皮與顳肌貼附于缺血的腦組織上,縫合顳肌，不縫合顳肌筋膜，分層縫合帽狀腱膜和頭皮。考慮術(shù)后短時間無法清醒者，同時行氣管切開術(shù)，以改善呼吸道通暢。

1.3 術(shù)后處理:（1）保證呼吸道通暢：及早氣管切開，避免出現(xiàn)低氧血癥，加重腦水腫。（2）保守治療：多數(shù)采用此治療，維持有效循環(huán)血量，提高腦灌注壓，在脫水降顱壓同時，積極補液，維持一定的血液稀釋度，并應(yīng)用激素、活血化瘀、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療。（3）注意防止感染，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血者，反復(fù)多次腰穿，緩慢放出血性腦脊液，以減少其對顱內(nèi)血管的刺激，防止和緩解腦血管痙攣。（4）此外，待病情穩(wěn)定后盡早功能鍛煉及高壓氧治療，改善大腦血液循環(huán)并促進肢體功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

經(jīng)上述處理后，大部分患者預(yù)后良好，36例中32例存活，4例死亡。32例幸存者中隨訪3－6月，其中ADLⅠ級15例，ADLⅡ級8例，ADLⅢ級4例，ADLⅣ級5例。梗塞面積大或原發(fā)腦挫裂傷嚴重者則預(yù)后較差。其跟影響預(yù)后的多種因素有關(guān)，包括梗塞部位及大小、年齡、有否系統(tǒng)性疾病，以及行減壓術(shù)的早晚等有關(guān)。

3 討論

腦創(chuàng)傷致遲發(fā)性腦梗塞較少見，隨著CT/MRI的臨床普及使神經(jīng)外科醫(yī)生對該病的認識日益增多并得到高度重視。

3.1 發(fā)生機制 考慮與下列幾方面有關(guān)：

（1）血管機械性損傷:外傷性機械性損傷血管內(nèi)膜，血管內(nèi)膜與中層產(chǎn)生撤離出血，形成壁內(nèi)血腫或夾層動脈瘤，引起血管狹窄導(dǎo)致腦梗塞；同時血管損傷釋放組織凝血活酶，啟動凝血系統(tǒng)而形成血栓，導(dǎo)致腦梗塞，這種梗塞常在傷后1～3d即可出現(xiàn)，但應(yīng)與原發(fā)性腦挫裂傷灶鑒別[1]。

（2）大腦后動脈血栓性閉塞較常見，大腦后動脈主要分出枕支、顳支及脈絡(luò)膜后動脈，供血區(qū)主要是枕葉、顳下回及基底節(jié)區(qū)后部，顱內(nèi)壓增高可將大腦后動脈壓閉于天幕緣引起枕葉、顳下回、基底節(jié)區(qū)缺血壞死。

（3）大腦中動脈血栓性閉塞，大腦中動脈供血區(qū)主要是基底節(jié)區(qū)，其供血到豆紋動脈、穿支動脈，走行成直角或接近直角且走行細長迂曲，屬終末動脈，側(cè)支循環(huán)少。一旦閉塞后果嚴重。

（4）腦血管痙攣：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是引起腦血管痙攣的主要原因，其在早期即可發(fā)生；外傷后血管內(nèi)膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)性增強，造成血管內(nèi)膜的炎性損傷，也可引起血管痙攣[2]。這類原因引起的腦梗塞常發(fā)生于術(shù)后或傷后2～7d，如能及時發(fā)現(xiàn)，采取積極措施，則預(yù)后較好。

（5）顱內(nèi)壓增高：原因為顱內(nèi)壓增高及腦灌注壓下降，腦血流量減少；由于腦血管直接受壓、拉長、屈曲、痙攣收縮致供血區(qū)缺血，引起缺血改變。這類缺血梗塞灶常為多發(fā)，且面積較大，預(yù)后差。

（6）局灶占位效應(yīng)：腦創(chuàng)傷后血腫及腦水腫等引起的占位效應(yīng)，引起顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝，使供血動脈受壓、牽拉、扭曲。

（7）血液流變學(xué)的改變：腦損傷后血液呈高粘滯狀態(tài)，使腦血流淤滯，循環(huán)阻力增加，加重了腦微循環(huán)的障礙，引起腦梗塞[3]。

（8）兒童和老年易發(fā)生腦梗塞：兒童的腦動脈纖細、迂曲，側(cè)支循環(huán)少，血管的內(nèi)膜發(fā)育不完善，血管調(diào)節(jié)能力差，一旦發(fā)生痙攣，無足夠的側(cè)支循環(huán)。老年人存在生理性腦萎縮，大腦在顱腔內(nèi)活動度增大，受傷時不能緩沖暴力，易出現(xiàn)嚴重腦挫裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血：且老年人有不同程度的腦血管硬化致血管痙攣，硬化斑塊易脫落栓塞血管[4]。

3.2 臨床特點:（1）頭部外傷史，多為閉合性顱腦損傷。（2）外傷距腦部癥狀出現(xiàn)有間隔期，意識障礙和神經(jīng)系統(tǒng)體征在傷后一度好轉(zhuǎn)又迅速加重或在恢復(fù)過程中出現(xiàn)新的癥狀和體征，多數(shù)24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，少數(shù)在傷后第2周；（3）病情持續(xù)，無預(yù)期的改善，多發(fā)生于少年；（4）腦CT/MRI掃描，可以幫助診斷。

3.3 影像學(xué)特點

（1）頭顱CT：常在外傷后6～12h，在CT片上見低密度區(qū)，其形態(tài)和大小取決于受犯血管的大小和部位。（2）頭顱MRI是診斷腦梗塞的主要手段，在T1加權(quán)像上，缺血區(qū)呈現(xiàn)為低信號強度；在T2加權(quán)像上，成高信號。T2加權(quán)像對顯示亞急性和慢性腦梗塞病灶更為敏感，表現(xiàn)為明顯異常的高信號區(qū)。其中DW1作為腦梗塞的超早期診斷具有臨床意義，在DW1上急性腦梗塞為高信號，表現(xiàn)為局部水分子的彌散活動減弱；而陳舊性腦梗塞灶在DW1上為低信號，表現(xiàn)因軟化灶形成，局部水分子的彌散活動明顯加快。

3.4 手術(shù)時機與預(yù)后的關(guān)系:當病情經(jīng)積極內(nèi)科治療后，仍進行性加重，且處于腦疝早期，頭顱CT直接征象：大面積低密度影，中線結(jié)構(gòu)移位>5mm，基地池受壓，顱內(nèi)壓（ICP）>30mmHg，年齡

3.5 影響預(yù)后的有關(guān)因素

（1）手術(shù)早晚：昏迷時間較短者，一般經(jīng)手術(shù)治療愈后較好；時間長者，易發(fā)生并發(fā)癥，死亡率高。（2）梗塞的大小和部位：大面積梗塞較局部梗塞嚴重，不僅可引起腦的多處梗塞，且伴發(fā)血腫發(fā)生較多，預(yù)后差；腦干梗塞出現(xiàn)去腦強直和丘腦下部梗塞伴有昏迷高熱者，病情多較重。（3）并發(fā)癥：合并胸、腹重要臟器病變者多較嚴重，故預(yù)后差。（4）年齡:年齡較輕者尤其是兒童和青年預(yù)后較好，老年人預(yù)后最差。文獻報道：大面積腦梗塞合并腦疝的發(fā)生率為15～20%，死亡率高達80～90%[5]。綜上所述，腦創(chuàng)傷致遲發(fā)性腦梗塞，多由血管損傷、血管痙攣、動脈閉塞等因素所致，CT/MRI是診斷的主要依據(jù)，其中DW1作為腦梗塞的超早期診斷手段具有臨床意義，治療上除內(nèi)科保守治療外，應(yīng)熟練掌握手術(shù)治療時機及影響預(yù)后相關(guān)因素，才能合理有效的提高患者生存質(zhì)量。

4 結(jié)論

腦挫裂傷并發(fā)遲發(fā)性腦梗塞病情較重，進展較快，死亡率和致殘率較高，部分病人保守治療有效，對保守治療無效的病人，在符合手術(shù)適應(yīng)證的條件下及時行去骨瓣減壓術(shù)往往可迅速改善缺血腦組織供血，改善神經(jīng)功能，減少腦梗死面積，降低死亡率和致殘率。所以，去骨瓣減壓術(shù)是搶救大面積腦梗塞所致腦疝的有效方法。

參考文獻

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