導(dǎo)語：如何才能寫好一篇精神醫(yī)學(xué)的概念，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：精神醫(yī)學(xué)；PBL；案例分析；角色扮演

目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評(píng)估和處理的醫(yī)生極少，這和精神醫(yī)學(xué)（包括精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)等）教育的錯(cuò)位有關(guān)。精神醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)不僅涉及到本學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳授，還要結(jié)合其它醫(yī)學(xué)課程來講授（如相關(guān)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、影像學(xué)等）。同時(shí)鑒于精神疾病的復(fù)雜性，精神醫(yī)學(xué)往往涉及到其它方面的問題，如社會(huì)問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)更加復(fù)雜。雖然國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)均有欠缺，但國內(nèi)和國外醫(yī)學(xué)院校的精神病學(xué)教學(xué)相比尚存在一定的差距，主要體現(xiàn)在開展理論課程的教學(xué)學(xué)年、教學(xué)課時(shí)、教學(xué)模式以及見習(xí)實(shí)習(xí)的教學(xué)課時(shí)、教學(xué)模式等。本文通過對(duì)國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

1精神醫(yī)學(xué)教學(xué)課程特點(diǎn)

1.1精神醫(yī)學(xué)具有一般臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和其它醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)也講求疾病的癥狀認(rèn)識(shí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學(xué)基礎(chǔ)，精神活動(dòng)與大腦有著密切關(guān)系。很多精神疾病需要生物學(xué)治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)思路與其它臨床學(xué)科有共同之處。

1.2精神醫(yī)學(xué)的學(xué)科聯(lián)系更加廣泛精神醫(yī)學(xué)除了與其它臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科有密切聯(lián)系外，還與各種心理學(xué)的分支學(xué)科密不可分。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床上更加注重患者的心理健康和對(duì)患者的人文關(guān)懷，在精神醫(yī)學(xué)上更加如此，因此精神醫(yī)學(xué)與人文學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)等聯(lián)系更加廣泛。同時(shí)與司法上的聯(lián)系也隨著社會(huì)問題的被重視而受到關(guān)注。

1.3精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方式受限精神疾病具有抽象的特點(diǎn)，其癥狀涉及到思維、意識(shí)等抽象概念，常常難以形象表達(dá)，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)手段較單一。隨著患者隱私意識(shí)的提高以及社會(huì)對(duì)精神疾病的特殊觀念使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)案例緊缺，大部分院校使用的教學(xué)錄像還是幾十年前的作品。學(xué)生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對(duì)知識(shí)的深入理解。

1.4精神病學(xué)的不受重視（國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院中，精神醫(yī)學(xué)或精神科都被認(rèn)為是"小科"）使得學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度受到影響，難以提高學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)動(dòng)力下降，很多學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)只是為了得到學(xué)分或考試及格，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)更加困難，要取得好的教學(xué)成果較為困難。

2目前國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

2.1日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)本科六年制，在第四學(xué)年中設(shè)置精神病學(xué)課程。其中精神病學(xué)的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個(gè)月內(nèi)集中完成。第5年時(shí)進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生以4人為一組，開展床邊實(shí)習(xí)，以1w為限。在此期間中，主要是體驗(yàn)精神科醫(yī)療加深學(xué)生對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)。第6年，開展4個(gè)月精神科實(shí)習(xí)，一般2～4人一組，學(xué)生參加到研修醫(yī)師、醫(yī)生、主治醫(yī)生中去，成為一個(gè)小型團(tuán)體，連續(xù)開展1個(gè)月的床邊實(shí)習(xí)研修[2]。

2.2英國皇家精神學(xué)院精神科本科階段課程設(shè)置遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業(yè)課程。見習(xí)實(shí)習(xí)時(shí)間也多于我國，如牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系的見習(xí)實(shí)習(xí)課程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w見習(xí)，以及在老年精神病科，法醫(yī)精神病科，青春期精神病科和一般醫(yī)院的精神科共4w的見習(xí)[3]。

2.3中國香港地區(qū)精神病學(xué)教學(xué)延續(xù)了英國的模式，如香港中文大學(xué)六年制臨床醫(yī)學(xué)本科階段精神病學(xué)理論教學(xué)達(dá)38.25學(xué)時(shí)，見習(xí)教學(xué)達(dá)89學(xué)時(shí)，共計(jì)127.25學(xué)時(shí)。精神病學(xué)教學(xué)安排在本科第四學(xué)年。課程設(shè)置比較國內(nèi)增加了許多。89個(gè)學(xué)時(shí)的見習(xí)又分為7次教學(xué)查房、5次醫(yī)療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個(gè)別輔導(dǎo)；在整個(gè)精神病學(xué)教學(xué)期間，學(xué)生只學(xué)習(xí)一門課程，在沒有安排的其它時(shí)間，學(xué)生也要求到病房學(xué)習(xí)[4-5]。

2.4中國醫(yī)科大學(xué)孫寶志[6]對(duì)比了中國和美國的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置情況，其中精神病學(xué)也有差異，尤其在實(shí)習(xí)教學(xué)方面，美國有106所院校安排精神病學(xué)實(shí)習(xí)課程，平均時(shí)間約6.2w，而中國只有2所院校有精神病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，平均只有2w左右?？梢娭辽僭趯?shí)習(xí)教學(xué)方面，中美有巨大的差別。

3目前國內(nèi)的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革的現(xiàn)狀

3.1問題啟發(fā)式教學(xué)（problem-basedlearning，PBL）。強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，將學(xué)習(xí)與環(huán)境、實(shí)際問題緊密結(jié)合，通過設(shè)計(jì)問題或任務(wù)，使學(xué)生投入其中，通過學(xué)生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學(xué)方法中，學(xué)生為主，教師為輔，學(xué)生課前并未接受過相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)或講解，其必須發(fā)揮自主學(xué)習(xí)的積極性，通過不斷思考、查閱文獻(xiàn)資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)的訓(xùn)練。這種方法充分發(fā)揮了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，利于其創(chuàng)造性思維的開發(fā)。教師雖然不是學(xué)習(xí)的主體，但對(duì)教師素質(zhì)和教學(xué)技巧的要求卻很高，除了設(shè)計(jì)合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學(xué)科知識(shí)及相關(guān)學(xué)科知識(shí)，并且具備良好的控制課堂節(jié)奏、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)等技巧。對(duì)于精神醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)來說，這一教學(xué)方法較大地提高了教學(xué)效果[7-8]。對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)來說，各位老師均受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，因此對(duì)學(xué)科及相關(guān)知識(shí)掌握得較為全面，應(yīng)用PBL方法具有一定優(yōu)勢(shì)。其不足之處在于國內(nèi)的生源和師資現(xiàn)狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生人數(shù)眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設(shè)備也難以跟進(jìn)，這就使得PBL這種需要小組討論的教學(xué)方式難以很好的進(jìn)行，預(yù)計(jì)無法完全發(fā)揮這種學(xué)習(xí)方法的最高效率。3.2案例分析教學(xué)法[10]醫(yī)學(xué)是以人為本的，這就決定了案例分析必然會(huì)帶來講授法無法帶來的學(xué)習(xí)效果。這一方法與上述PBL教學(xué)法的問題引導(dǎo)方式不同，案例分析法是在學(xué)生掌握一定的學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學(xué)生對(duì)所學(xué)過的理論知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，從而更加融會(huì)貫通，這一教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)課程中已被廣泛使用，尤其在見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中。對(duì)于精神醫(yī)學(xué)教學(xué)，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復(fù)雜性以及主觀性、經(jīng)驗(yàn)性診斷的特點(diǎn)，如果只是課堂講授，學(xué)生永遠(yuǎn)無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學(xué)生形成對(duì)疾病的初步印象，積累一定的形像經(jīng)驗(yàn)和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對(duì)于精神醫(yī)學(xué)來說，其缺點(diǎn)主要在于精神疾病多設(shè)計(jì)患者隱私，即使是教學(xué)醫(yī)院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。

3.3角色扮演（情景模擬）法[11]與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時(shí)，部分教師采用角色扮演法進(jìn)行教學(xué)。在精神醫(yī)學(xué)教學(xué)中也時(shí)有被采用。這種方法是在課前由教師設(shè)計(jì)各種場(chǎng)景，在與參加角色扮演的同學(xué)進(jìn)行一定協(xié)商的基礎(chǔ)上，有學(xué)生分別扮演醫(yī)生、患者和家屬的角色，模擬臨床實(shí)際就診程序，從而使學(xué)生親臨其境般運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問題。這一方法在精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學(xué)生對(duì)學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通。這種教學(xué)法不但調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和參與性，提高了實(shí)際操作能力，同時(shí)訓(xùn)練了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。這一方法較為容易設(shè)計(jì)和執(zhí)行，不足之處在于角色扮演與真實(shí)案例仍有一定差距，需要學(xué)生在以后的工作和學(xué)習(xí)中去調(diào)整。

3.4遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)這種教學(xué)往往以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行教學(xué)。這一方式改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，離開了課堂，學(xué)生與教師不需要面對(duì)面教授。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的強(qiáng)大使得學(xué)習(xí)變得容易。但其缺點(diǎn)也顯而易見：首先，無法保證學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)積極性；其次，學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之見缺少面對(duì)面的交流，對(duì)于人際關(guān)系、相互合作能力的培養(yǎng)欠缺。目前國內(nèi)也有少數(shù)院校建立了精神醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，但大多數(shù)形式單一、內(nèi)容單一，且使用起來較為繁雜，版權(quán)的問題也影響了其共享性。因此，以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程教育的發(fā)展仍處于起步階段。

3.5利用多種多媒體技術(shù)的混合教學(xué)法這種方法是在課堂講授法的基礎(chǔ)上，輔以多媒體技術(shù)，包括PPT、圖片、視頻、動(dòng)畫等技術(shù)手段進(jìn)行教學(xué)，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達(dá)的觀點(diǎn)通過多媒體技術(shù)形象地表達(dá)出來。部分教學(xué)通過網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)的形式，加強(qiáng)了教師與學(xué)生之間的交流，一定程度上增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。但這些充其量只能說是教學(xué)手段的豐富，而非教學(xué)方式的改革。這是在精神醫(yī)學(xué)和其它臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動(dòng)使用多媒體技術(shù)手段，但并沒有一套系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，而是各自為政。也有部分學(xué)校的教學(xué)流于表面，為應(yīng)用多媒體而應(yīng)用多媒體，忽視了教學(xué)的根本目的--使學(xué)生掌握科學(xué)知識(shí)。

4討論

19世紀(jì)末西醫(yī)精神病學(xué)傳入中國，20世紀(jì)初北京、上海等一些城市的醫(yī)學(xué)院校開始設(shè)置了精神病學(xué)課程。20世紀(jì)50年代到60年代中期，衛(wèi)生部對(duì)精神病學(xué)教學(xué)的內(nèi)容和時(shí)數(shù)有了統(tǒng)一的規(guī)定（72h），1980年以后衛(wèi)生部不再嚴(yán)格規(guī)定各門課的教學(xué)時(shí)數(shù)，目前多數(shù)院校精神病學(xué)課程僅有20～30學(xué)時(shí)，內(nèi)容也僅限于緒論癥狀學(xué)、精神分裂癥、情感性障礙、神經(jīng)癥、心因性精神障礙等[12]。見習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)很少甚至根本沒有實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院。

理想的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)該是建筑在為臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，究其根本就是能夠培養(yǎng)解決精神科常見病和多見病的醫(yī)學(xué)生；目前的矛盾就在于舊的精神病學(xué)教學(xué)不能滿足現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)的要求，培養(yǎng)的醫(yī)生對(duì)精神疾病診斷的誤診率高（如大多數(shù)通科醫(yī)生對(duì)抑郁癥的誤診），本世紀(jì)是腦科的世紀(jì)，表現(xiàn)在醫(yī)院就是神經(jīng)精神科的發(fā)展，其中的精神科是目前最有潛力、也是發(fā)展最滯后的一門學(xué)科。作為醫(yī)學(xué)教育的重要一環(huán)-精神醫(yī)學(xué)正面臨一個(gè)重大機(jī)遇，我們要跟上時(shí)代的發(fā)展步伐，改革醫(yī)學(xué)教育，讓教育出來的學(xué)生能夠與時(shí)俱進(jìn)。

篇2

【中圖分類號(hào)】13922．16；r749

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】 1007—9297(20__)01—0071—06

- l --l．

刖 舌

保護(hù)弱者是社會(huì)文明進(jìn)步的體現(xiàn)，依法管理國家的精神衛(wèi)

生事業(yè)也是社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志之一?？v觀歷史，人們發(fā)現(xiàn)，除

公共衛(wèi)生外，再?zèng)]有一個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域吸引了立法者如此多的關(guān)

注① ——早在1800年英國便頒布了《精神錯(cuò)亂者法》，其后歐

美、日本等國家也相繼進(jìn)行精神衛(wèi)生方面的立法；其中英國和日

本的立法還經(jīng)過多次修訂；我國的香港和臺(tái)灣地區(qū)則相繼于20

世紀(jì)90年代初修訂和頒布了“精神衛(wèi)生法”。

此外國際社會(huì)對(duì)精神障礙者的權(quán)利保護(hù)、精神衛(wèi)生立法等

問題的特別關(guān)注也不斷增強(qiáng)，并通過了一系列的國際性特別宣

言。世界精神病學(xué)會(huì)、世界心理衛(wèi)生聯(lián)合會(huì)等國際機(jī)構(gòu)還通過

了《夏威夷宣言》(1983)、《保障精神患者權(quán)利的聲明》(1989)、

《精神患者的人權(quán)宣言》(1989)等文件。1995年世界衛(wèi)生組織

(who)精神衛(wèi)生處又提出了《精神衛(wèi)生保健法一 十項(xiàng)基本原

則》，作為各國政府制訂和修改精神衛(wèi)生法的參考。②

我國的精神衛(wèi)生立法起草工作始于1985年，至今已歷時(shí)十

余年，修改了20余次，并于20__年被列為衛(wèi)生部立法項(xiàng)目，20__

年12月形成了目前最新的精神衛(wèi)生法草案(以下簡稱《草案》)，

20__年精神衛(wèi)生立法被列為法監(jiān)司重點(diǎn)立法項(xiàng)目，目前各方面

工作也正在積極進(jìn)行當(dāng)中。

應(yīng)當(dāng)說，近年來我國精神衛(wèi)生立法工作的步伐已經(jīng)大大加

快了，而且距離最終出臺(tái)也應(yīng)為期不遠(yuǎn)。同時(shí)有學(xué)者也意識(shí)到

在依法治國的今天，我國精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展亟須一部既適合

中國國情又與世界發(fā)達(dá)國家接軌的精神衛(wèi)生法。那么怎樣才能

達(dá)到這種要求，是個(gè)令人深思的問題，尤其是在這部法律正式頒

布實(shí)施之前。從總體上說，不僅要對(duì)國際發(fā)展趨勢(shì)和通行做法

進(jìn)行深入理解和研究，更要兼顧中國的具體國情。我們需要的、

已經(jīng)久久期盼的，最好是一部“行之有效”的，而非“束之高閣”的

《精神衛(wèi)生法》。

為此，本文中筆者將根據(jù)掌握的相關(guān)醫(yī)學(xué)和法學(xué)知識(shí)，結(jié)合

在司法精神病學(xué)實(shí)務(wù)操作中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，從考察人類對(duì)精神

障礙現(xiàn)象的理解和認(rèn)識(shí)，以及現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀等基本問題

出發(fā)，結(jié)合我國的相關(guān)實(shí)際情況，對(duì)精神衛(wèi)生立法工作中以及

· 71 ·

· 學(xué)位論文·

《草案》中所涉及的幾個(gè)重要法學(xué)問題— — 自愿就醫(yī)原則、醫(yī)療

看護(hù)制度以及法律責(zé)任中的一些相關(guān)問題，予以分析探討，希望

能引起人們對(duì)我國精神衛(wèi)生立法工作的真正關(guān)注，同時(shí)能對(duì)此

領(lǐng)域問題的學(xué)術(shù)研究起到拋磚引玉的作用。本文共六個(gè)部分：

第一部分，前言；第二部分，概論；第三部分，診斷和治療；第四部

分，醫(yī)療看護(hù)制度；第五部分，精神障礙者的相關(guān)權(quán)利保障；第六

部分，關(guān)于法律責(zé)任制度中的若干問題。

第一章 概論

“精神障礙”是個(gè)古老而充滿爭議的話題。雖然其起因不

明，但人類從未停止過對(duì)其進(jìn)行控制的種種嘗試和努力。盡管

“當(dāng)前現(xiàn)實(shí)還難令人滿意，最常見的幾種精神病的病因仍十分不

明確”，⑧ 但人類目前主要還是通過精神醫(yī)學(xué)對(duì)精神障礙進(jìn)行控

制的。

第一節(jié)描述性概念

有學(xué)者指出，“精神障礙”是在實(shí)踐中形成的概念，它現(xiàn)在仍

在發(fā)展變化之中。參加這一實(shí)踐的人并不限于醫(yī)生和生物學(xué)

家，還有為數(shù)更多的心理學(xué)家、社會(huì)學(xué)家、教育工作者、社會(huì)工作

者、法律工作者和人類學(xué)家等。為了便于不同學(xué)科和專業(yè)之間

共同探討這一問題，為了避免陷入一種“從一開始就糾纏于誰也

說不服誰的”的爭論，人們采用了“描述性概念”的方式，即它本

身不涉及任何理論性假設(shè)，而只限于對(duì)事實(shí)和現(xiàn)象的辨認(rèn)和界

定。④ 這并不能從根本上解決問題，但卻能夠使大家對(duì)所要探討

的對(duì)象有一個(gè)相對(duì)共同的認(rèn)識(shí)。

以下所要討論的，也就是關(guān)于這樣一大類現(xiàn)象，即在不同的

時(shí)代、不同的國度、不同的人群中，有些人的某些行為，與其周圍

的大多數(shù)人存在著或多或少的差異。大干世界，蕓蕓眾生，人們

的行為當(dāng)然不可能一模一樣，如果從根本上就否認(rèn)差異的存在，

將很難獲得一種共同探討的基礎(chǔ)。

實(shí)際上對(duì)于大部分行為差異，通常并不會(huì)引起人們的特別

注意。但筆者這里將要討論的這種差異，之所以不能為人們所

忽視．不一定因?yàn)槠湟呀?jīng)達(dá)到了違反風(fēng)俗、道德、行政或者法律

等等社會(huì)規(guī)則那樣嚴(yán)重的地步，有時(shí)它違反的只是一種被稱為

“殘余規(guī)則”(residual rules)的東西。違反殘余規(guī)則的行為使人們

感到古怪，但除了這種感受以外似乎說不出更多的道理，⑤ 比

如：有些人反穿衣服是因?yàn)樗?她)認(rèn)為這是其“表里如一”的一

種表達(dá)方式；或者喜歡在街上隨便找一個(gè)不認(rèn)識(shí)的人，請(qǐng)他大吃

一頓；又或者睡眠很差終日覺得生不如死? ?

① 引自，[英j威廉·f·拜納姆著：《l9世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)史》，曹珍芬譯，復(fù)旦大學(xué)出版社，20__年版，頁243 。

② 參見，劉協(xié)和：“精神衛(wèi)生立法傾注對(duì)精神患者的關(guān)愛”，www．ejr．org．en／whd／14．htm。

③ 引自，沈漁 5主編：《精神病學(xué)》(第3版)，人民衛(wèi)生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，頁ll。

④ 參見，許又新：《精神病理學(xué)—— 精神癥狀的分析》，湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998年版，頁4-6。

⑤ 參見，許又新：《精神病理學(xué)—— 精神癥狀的分析》，湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998年版，頁7。

· 72 ·

縱觀歷史，盡管具體所指并不完全相同，但人類對(duì)這一大類

現(xiàn)象曾賦予過許多不同的稱謂：先知、中魔、附體、圣病、癲、狂、

癡、瘋子、精神病、精神障礙、心理障礙等等，而相應(yīng)的處理手段

也很不同。目前人類對(duì)此類現(xiàn)象已經(jīng)基本達(dá)成一致，至少認(rèn)為

其中的相當(dāng)一部分“差異”現(xiàn)象，是由于人類的精神活動(dòng)功能異

常造成的。甚至發(fā)現(xiàn)有些“精神障礙者”在其“頭腦清醒”時(shí)，也

會(huì)認(rèn)為其“精神活動(dòng)功能異?！睍r(shí)的種種行為“有問題”。

這無疑會(huì)增強(qiáng)這種解釋的可信度。

由此現(xiàn)代精神病理學(xué)也創(chuàng)造出～ 個(gè)重要的詞匯來對(duì)類似現(xiàn)

象加以概括— — 自知力(關(guān)于“自知力”的探討，詳見本章第三

節(jié))。

本文中筆者將這類現(xiàn)象稱為“差異”現(xiàn)象或者“精神障礙”現(xiàn)

象，而將表現(xiàn)出這類現(xiàn)象的人稱為“行為人”或者“精神障礙者”。

第二節(jié)跛足的醫(yī)學(xué)

有學(xué)者稱生物醫(yī)學(xué)是“跛足的醫(yī)學(xué)”。① 而如果將診斷和治

療(或日對(duì)精神障礙的“控制”措施)這兩大支柱相比較的話，筆

者認(rèn)為從整體上說現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)也是跛足的。

一

、現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)診斷的尷尬

傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，每一種疾病都應(yīng)在器官、細(xì)胞或生

物分子上找到可測(cè)量的形態(tài)學(xué)或化學(xué)的變化，都可以確定出生

物的或理化的特定原因，都應(yīng)找到特異的治療手段。② 按此理推

斷，在產(chǎn)生人類精神活動(dòng)的器官—— 大腦，也應(yīng)當(dāng)能夠找到上述

變化，確定其特定原因，并找到特異的治療手段。這在精神醫(yī)學(xué)

領(lǐng)域中也不是沒有：比如感染、缺氧、創(chuàng)傷對(duì)于智能障礙；嗜酒對(duì)

于腦器質(zhì)性精神障礙等等，可與醫(yī)學(xué)中的其他亞學(xué)科相比，上述

情況所占比例實(shí)在太小了，除了少數(shù)幾種能夠被證明的中樞神

經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)之外，對(duì)于大多數(shù)精神障礙者，從腦電圖到各

種影像學(xué)檢查，從各種生化檢查到病理切片，人們并未發(fā)現(xiàn)什么

系統(tǒng)的、有實(shí)際操作意義的證據(jù)。因此迄今為止人類精神活動(dòng)

的具體生理、病理機(jī)制在生物醫(yī)學(xué)上始終是個(gè)謎，生物醫(yī)學(xué)病因

學(xué)在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中遇到了前所未有的困難，它未能為人類，尤

其是人類在以法律調(diào)整相應(yīng)社會(huì)關(guān)系時(shí)，做出人們習(xí)慣性期待

的貢獻(xiàn)。

然而這恰恰更激發(fā)了人類對(duì)自身的精神活動(dòng)機(jī)制進(jìn)行不懈

探索的興趣，包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的多角度的、尤其是在社會(huì)學(xué)參與下

的共同研究，導(dǎo)致社會(huì)精神病學(xué)在二戰(zhàn)后確立了其目前在精神

醫(yī)學(xué)中的重要地位。但盡管社會(huì)精神醫(yī)學(xué)開始從更加廣闊的視

角來研究精神障礙現(xiàn)象，可還是未能徹底解開人們心底的那個(gè)

謎團(tuán)：精神活動(dòng)和精神障礙到底是如何產(chǎn)生的!

所以在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，迄今為止只有對(duì)精神障礙的診斷是以

癥狀學(xué)為主要根據(jù)的，而且精神癥狀只能通過精神活動(dòng)異常的

人的外顯行為，如言談、書寫、表情、動(dòng)作行為等表達(dá)或表現(xiàn)出

來。③ 對(duì)于精神障礙的診斷，尤其是像“精神分裂癥”、“情感性精

神障礙”等等這樣經(jīng)典的精神障礙的診斷，“癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”這種帶

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)

有明顯主觀評(píng)價(jià)色彩的標(biāo)準(zhǔn)仍占主導(dǎo)地位；而“社會(huì)功能明顯受

損、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p”等“嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)”，則更有賴于評(píng)價(jià)者

的主觀認(rèn)識(shí)。

因此，對(duì)于一個(gè)人是否存在精神障礙的評(píng)價(jià)，不是根據(jù)人類

精神活動(dòng)狀況本身，而是根據(jù)其“外顯行為”，由其周圍人來做出

的。所以與其說某人的精神狀態(tài)正常與否，不如說某人的“外顯

行為”正常與否—— 是否會(huì)被周圍人定義為“差異”行為。

這種診斷方式需要一個(gè)前提條件— — “精神活動(dòng)”與“外顯

行為”之間在客觀上存在一種絕對(duì)精密的對(duì)應(yīng)關(guān)系，或者人們目

前已經(jīng)有能力把握這種客觀存在的精密對(duì)應(yīng)關(guān)系?？墒屡c愿

違，人類目前還沒有能力完全把握這種精密對(duì)應(yīng)關(guān)系，所以在實(shí)

踐操作中常常遭到極大挑戰(zhàn)，比如人們可能會(huì)問“醫(yī)生預(yù)見嚴(yán)重

精神障礙者可能出現(xiàn)危害行為的準(zhǔn)確性到底有多大”、“發(fā)病期

的精神病人能否有如同正常人那樣的辨認(rèn)和控制力”等等。④

與此同時(shí)，更為尷尬的是，對(duì)于這些“差異”行為，很難形成

一種絕對(duì)普適的、客觀的、甚至是量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。按照信息學(xué)

理論，對(duì)同一對(duì)象的同一信息的內(nèi)容理解，不同的主體基于不同

的背景條件會(huì)產(chǎn)生歧義性，⑤ 由此人們很容易陷入一種關(guān)于“對(duì)

與錯(cuò)”的爭論，以至于“病與非病”有時(shí)變得很有爭議，難怪在反

精神病觀點(diǎn)看來，“發(fā)瘋是為了構(gòu)筑精神帝國，控制社會(huì)對(duì)離經(jīng)

叛道的異端分子或替罪羊政治迫害的象征”。⑥ 現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的

這種診斷狀況無疑會(huì)面臨種種責(zé)難，尤其是對(duì)于立法者：法律還

應(yīng)不應(yīng)當(dāng)相信現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)?精神醫(yī)學(xué)診斷應(yīng)當(dāng)在多大范圍內(nèi)

和程度上發(fā)揮作用?

需要明確，筆者絕不認(rèn)為目前這種通過“外顯行為”來判斷

“精神活動(dòng)”的診斷方式全無道理。而是要說明這種診斷方式往

往難以滿足人們的“高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式雖然在整體

上也完成了從生物一醫(yī)學(xué)模式到生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的

轉(zhuǎn)變，但這種轉(zhuǎn)變更集中于對(duì)待病人的態(tài)度、治療和護(hù)理等環(huán)節(jié)

上，如果僅談及診斷問題，不會(huì)對(duì)筆者的上述分析產(chǎn)生影響。

二、以現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的治療為主的控制措施

人類盡管可以弄不明白“精神障礙”為什么會(huì)出現(xiàn)，但總得

在其出現(xiàn)以后甚至出現(xiàn)之前就決定如何處理。對(duì)于人類歷史上

所出現(xiàn)的種種處理手段，筆者將其概括為控制。而目前人類所

選擇的控制方式則主要是由現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)來承擔(dān)的。

(一)隔離

歷史上人類所做的一切，都圍繞著控制“外顯行為”或者“異

常精神活動(dòng)”的出現(xiàn)與否而展開，并且看到了一些明確的效果，

但在根除問題上則一直未取得過成功。

對(duì)于各種控制方式的選擇，曾經(jīng)過相當(dāng)長時(shí)間的“摸索”階

段：驅(qū)魔、鞭笞、放逐、禁閉和隔離的分別使用或者并用。但人們

可能會(huì)發(fā)現(xiàn)：驅(qū)魔并不總是那么“奏效”；鞭笞除了在肉體上留下

了一些痕跡以外，并沒有得到人們最想要的結(jié)果；放逐畢竟不是

長久之計(jì)，雖然那些“罐裝”在能夠四處活動(dòng)的肉體當(dāng)中的“異常

精神活動(dòng)”暫時(shí)離去了，但“異常精神活動(dòng)”還是不能被徹底消

① 參見，許又新：《精神病理學(xué)—— 精神癥狀的分析》，湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998年版，頁4。

② 參見，李心天主編：《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，1991年版，頁5。

③ 引自，沈漁 5主編：《精神病學(xué)》(第3版)，人民衛(wèi)生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，頁24。

④ 參見，林準(zhǔn)主編：《精神疾病患者刑事責(zé)任能力和醫(yī)療監(jiān)護(hù)措施》，人民法院出版社，19 96年版，頁39～42。

⑤ 參見，熊先樹、鄔餛：《信息與社會(huì)發(fā)展》，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，1998年版，頁107。

引自，美羅 ．波特：《劍矯醫(yī)學(xué)史》，張大慶等譯，吉林人民 版社，20__年版，頁448。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)

滅，相反那些“還沒有等到規(guī)定的時(shí)刻，船員和水手們就提前把

這些令人厭惡的受難者趕下船”【參見，余風(fēng)高：《聲中的思

索》，山東畫報(bào)出版社，1999年版，頁9l。】的做法，常常可能造成

這些“罐裝的異常精神活動(dòng)”到處流竄。而相比之下，隔離這種

方式恐怕是人們所能找到的最有效的方式了，因此“瘋?cè)怂薄?/p>

“瘋?cè)嗽骸薄ⅰ隘側(cè)伺铩钡男问接欣碛筛妆蝗藗儽４嫦聛?，并“發(fā)

揚(yáng)光大”。

(二)心靈隔離

如果說“醉漢之舟”或者“愚人船”是文藝復(fù)興時(shí)期文藝作品

里的一些意象，那么這正是人類對(duì)于精神病人態(tài)度的一種表達(dá)。

隔離是有形的，但在人們心靈中的“醉漢之舟”卻是無形的，是一

直都存在的。在人們的心靈深處，不能無視自己與精神病人之

間的那些“差異”。盡管這種“差異”并不清晰，盡管“差異”并不

一定都會(huì)出現(xiàn)危害，但誰也不能保證“危害”不會(huì)發(fā)生，更沒人能

對(duì)其出現(xiàn)與否做到絕對(duì)控制。

而隔離這種方式有個(gè)優(yōu)點(diǎn)，有利于消滅那些可能會(huì)造成危

害的東西，即使不消滅，也不會(huì)令人們?cè)馐芪：?。所以沒有理由

要求人們只有在看到具體的危害行為后，才對(duì)“差異”采取有形

的“隔離”措施，更不可能要求人們?cè)谟行蔚母綦x措施出現(xiàn)以后，

才在內(nèi)心產(chǎn)生對(duì)“差異”的排斥感。因此“心靈隔離”早在采取有

形的隔離措施之前就發(fā)動(dòng)了?！皩?duì)于精神障礙要進(jìn)行控制”這種

念頭，在人們的內(nèi)心深處已經(jīng)發(fā)生了，不管我們此刻是否在有意

識(shí)地這樣去做。

人們對(duì)精神障礙者要么干脆“敬而遠(yuǎn)之”，要么非?！靶⌒摹?/p>

地同他們“交往”，又或者其他。一個(gè)較好的例證就是：“20世紀(jì)

70年代以來，隨著‘社區(qū)治療’政策的出臺(tái)，歐洲國家和美國許多

精神病患者紛紛被迫離開長期居住的醫(yī)院? ? 這些人通常變成

無家可歸的流浪漢”。①

(三)人類對(duì)現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)治療措施的依賴

隔離并非專門為了對(duì)付瘋癲才設(shè)計(jì)出來的，“??麻風(fēng)病消

失了，麻風(fēng)病人也幾乎從人們的記憶中消失了。但是這些結(jié)構(gòu)

卻保留下來? ? ”。② 同時(shí)隔離并不排斥野蠻行為的同時(shí)發(fā)生。

到了“大禁閉”時(shí)期，此種方式發(fā)揮到了極致，包括精神病人自由

在內(nèi)的一切權(quán)利都將被剝奪，甚至是生命，而引發(fā)這一切后果的

原因可能僅僅是被確定為精神病人。終于，勇敢的皮內(nèi)爾站出

來了，而自皮內(nèi)爾、埃斯基洛以后，人們則一直致力于使精神病

· 73 ·

人獲得人道的待遇，同時(shí)歷數(shù)著種種曾經(jīng)的“罪惡”，“總醫(yī)院”現(xiàn)

象固常成為迫害行為的典型代表或者進(jìn)行討論的主要背景資

料。 而以“氯丙嗪”為代表的抗精神病藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，使人

類依靠現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)對(duì)“精神障礙”進(jìn)行控制的手段邁出了偉大

的一步，同時(shí)使后來的“家庭醫(yī)療看護(hù)”和“精神障礙者回歸社

會(huì)”變得比以前更容易實(shí)現(xiàn)。那種集中的、機(jī)構(gòu)性的，純監(jiān)禁、隔

離式的“醫(yī)療”措施，似乎真正成為人類對(duì)其同類進(jìn)行迫害的歷

史。不過從“控制”角度看來，這兩種方式?jīng)]有本質(zhì)區(qū)別。因?yàn)椋?/p>

對(duì)于藥物是如何發(fā)揮作用的，⑤ 我們并不完全清楚，但可以肯定

的是，藥物并沒有根除“異常的精神活動(dòng)功能”，而僅僅是抑制了

它的出現(xiàn)，這意味著人類利用藥物將其“隔離”在大腦中；同時(shí)利

用藥物為主的這種“控制”方式，并不是100％ 可靠的。這種“治

標(biāo)不治本”的方式不能確保對(duì)異常的精神活動(dòng)進(jìn)行完全有效地

控制。

通過上述分析不難看出，單就“控制”手段的效果而言，盡管

還有不盡如人意之處，但現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)畢竟“還算成功”，并且

“還算體面”地為全人類肩負(fù)起這一重任。所謂“還算成功”，主

要是在橫向上相對(duì)于其他學(xué)科而言的，“還算體面”則是縱觀人

類歷史，并比較了曾經(jīng)的種種控制手段后得出的結(jié)論。從此意

義上講，即使再具有說服力的理論，只要它不能為人類解決“如

何切實(shí)對(duì)精神障礙現(xiàn)象進(jìn)行有效控制”的問題，人類就不能擺脫

對(duì)現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的依賴，更不會(huì)對(duì)這種理論給予徹底的認(rèn)同，這

其中當(dāng)然包括法律的認(rèn)同。

因此不存在“法律應(yīng)不應(yīng)當(dāng)相信現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)”這樣的疑

問。由于診斷與治療早已發(fā)展成為現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)學(xué)科體系的兩

大密不可分、相互交融的支柱，所以人們不可能做到“取其精華

去其糟粕”，只利用現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)對(duì)精神障礙現(xiàn)象進(jìn)行控制，而

不接受其診斷的“缺陷”。法律要做的是在充分相信現(xiàn)代精神醫(yī)

學(xué)的基礎(chǔ)上，做出盡量合理的制度設(shè)計(jì)。

第三節(jié)精神衛(wèi)生及其相關(guān)概念

一

、精神衛(wèi)生的界定

(一)精神障礙的范圍

隨著人類對(duì)精神活動(dòng)異?，F(xiàn)象進(jìn)行解釋的主要角度從生物

精神醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變到社會(huì)精神醫(yī)學(xué)，對(duì)這種現(xiàn)象的稱謂也經(jīng)歷了從

“精神錯(cuò)亂”到“精神疾病”再到“精神障礙”的轉(zhuǎn)變。病因?qū)W的現(xiàn)

① 引自，[美]羅伊·波特：《劍橋醫(yī)學(xué)史》，張大慶等譯，吉林人民出版社，20__年版，頁49l。

② 引自，[法]米歇爾·?？?；《瘋癲與文明》，劉北成楊遠(yuǎn)嬰譯，三聯(lián)書店，1999年版，頁4 e

③ 參見，余風(fēng)高：《聲中的思索》，山東畫報(bào)出版社，1999年版，頁92～96。

④ 至于中國的情況，限于篇幅和本文所討論的主題，筆者不再展開，但需要提及一點(diǎn)：可能是源于宗教的原因，傳統(tǒng)中醫(yī)(與現(xiàn)代中醫(yī)模式相區(qū)

別的)的行醫(yī)模式中有一個(gè)非常重要的特點(diǎn)，即始終沒有形成西方的那種對(duì)病人采取集中管理的制度和機(jī)構(gòu)——“住院治療”和“醫(yī)院”，而在具體

行醫(yī)形式上有些類似于現(xiàn)代意義上的“門診治療”。在中國近代以前的歷史當(dāng)中．無法找到哪怕是從任何其他機(jī)構(gòu)演化而來的“醫(yī)院”或類似機(jī)

構(gòu)。換句話說，在我國歷史上缺乏西方歷史上的那種對(duì)精神病人集中進(jìn)行迫害的“結(jié)構(gòu)”。

同時(shí)我國傳統(tǒng)對(duì)待“瘋癲”的態(tài)度卻是在中醫(yī)理論思想的影響下形成的，這又明顯不同于西方，也絕不是近現(xiàn)代才開始在中國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中占

主導(dǎo)地位的西醫(yī)學(xué)，在短期內(nèi)就能徹底予以改變的。舉個(gè)例子，根據(jù)在以往的學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)和工作中的經(jīng)歷，筆者注意到：重癥精神病人在精神病院

并不少見，但被宣布為“無民事行為能力’’的并不多。當(dāng)然，其根本原因非常復(fù)雜，但直接原因就在于：沒有利害關(guān)系人向法院提出申請(qǐng)，家屬也不

會(huì)。

然而現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于精神障 礙現(xiàn)象進(jìn)行處理的方式可都是建立在“西醫(yī)學(xué)”基礎(chǔ)上的，從醫(yī)療到法律都是如此。這將給法律的本土化研究提供

一個(gè)非常廣闊的空間。

不過與西方相同的是：“心靈隔離”現(xiàn)象的出現(xiàn)在我國傳統(tǒng)上一樣無法幸免。

⑤ 應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，藥物確實(shí)在發(fā)揮著作用，尤其是控制諸如幻覺或者妄想等等典型的病理性精神活動(dòng)。而對(duì)于這種現(xiàn)象，僅僅用有關(guān)“馴服”的理論(或

類似理論)來解釋其作用機(jī)理恐怕是不合適的。

· 74 ·

狀以及主觀性強(qiáng)、邊界模糊的界定方式不可能使精神障礙的概

念趨于精確化，因此隨著上述稱謂的變化過程，精神障礙的范圍

實(shí)際發(fā)生了擴(kuò)大化。

目前的“精神障礙”② 一詞，與“精神疾病”③ 在精神醫(yī)學(xué)上

的范圍基本相同，但前者更傾向于是一種心理社會(huì)概念，更容易

為不同學(xué)科、專業(yè)的人們所接受。一般認(rèn)為其范圍囊括了從經(jīng)

典的精神分裂癥、情感性精神障礙、神經(jīng)癥，到那些容易引起爭

議的如人格障礙、性心理障礙、精神發(fā)育遲滯等等所有的異常精

神活動(dòng)。

(二)精神衛(wèi)生的概念

如不涉及對(duì)“影響人的精神活動(dòng)健康因素”的范圍進(jìn)行界

定，精神衛(wèi)生的概念很容易理解?！靶l(wèi)生”指為維護(hù)人的健康所

進(jìn)行的一切個(gè)人和群體的社會(huì)活動(dòng)，可將其概括為“優(yōu)生優(yōu)育、

防疫與保健、醫(yī)療與康復(fù)”，@ 精神衛(wèi)生當(dāng)然是指針對(duì)“人的精神

活動(dòng)健康”這方面的衛(wèi)生問題。然而一旦涉及對(duì)“影響人的精神

活動(dòng)健康因素”的范圍進(jìn)行界定，則會(huì)有不同的理解方式，對(duì)此

必須借助“精神障礙”來加以理解，～ 般分為廣義和狹義兩種表

述方式。

按照wh0對(duì)健康延伸的定義，廣義的精神衛(wèi)生概念，指為

維護(hù)人類精神活動(dòng)“處于身體上、心理上和社會(huì)上的完好狀態(tài)或

完全安寧”所進(jìn)行的一切個(gè)人和群體的社會(huì)活動(dòng)。而“影響人的

精神活動(dòng)健康”的因素應(yīng)當(dāng)包括“精神障礙”，此外還包括日常生

活中常見的睡眠障礙、情緒以及精神活性物質(zhì)濫用等等其他因

素，因此“精神障礙范圍”的大小，不會(huì)在總體上對(duì)廣義的精神衛(wèi)

生概念造成很大影響；而狹義的精神衛(wèi)生概念通常指為避免人

的精神活動(dòng)處于“精神障礙(或精神疾病)”狀態(tài)所進(jìn)行的相關(guān)活

動(dòng)，⑤ 如此精神障礙的范圍大小對(duì)于精神衛(wèi)生的概念就顯得非

常重要，尤其是在法律上應(yīng)如何對(duì)其進(jìn)行界定。

對(duì)于“精神衛(wèi)生”的界定應(yīng)采用廣義概念，因?yàn)檫@符合社會(huì)

發(fā)展的趨勢(shì)，也是目前人類對(duì)精神活動(dòng)的認(rèn)知水平所決定的。

廣義概念的范圍較大，可以避免人們僅從“精神障礙”甚至“精神

病”的角度去看待并解決“人的精神活動(dòng)健康”問題，因此對(duì)于精

神衛(wèi)生醫(yī)療、心理咨詢、精神障礙的預(yù)防以及精神衛(wèi)生康復(fù)等與

人類精神活動(dòng)健康有關(guān)的行為，都是精神衛(wèi)生法要予以規(guī)制的

對(duì)象。

但在廣義的精神衛(wèi)生概念范圍內(nèi)，也要對(duì)“精神障礙的范

圍”問題進(jìn)行界定。對(duì)此，目前世界各國家和地區(qū)的立法態(tài)度并

不一致。具體分歧主要集中在如何看待“酒精等精神活性物質(zhì)

所引起的精神障礙”以及“精神發(fā)育遲滯”等問題上；⑨ 同時(shí)定義

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第ll卷(第l期)

方式也不同，有些采取的是列舉式的定義方式(如日本)，而有些

則是概括式的(如我國臺(tái)灣地區(qū)等)。列舉式的定義方式不利于

保持法律的穩(wěn)定性，因?yàn)樵趯?shí)踐操作中對(duì)于精神障礙的認(rèn)識(shí)和

分類還在不斷的發(fā)展和變化。因此筆者認(rèn)為對(duì)于“精神障礙”的

界定應(yīng)采用概括式的定義方式，鑒于《草案》也持此態(tài)度，筆者不

再贅述。

二、自知力

“知人者智，自知者明”，古人很早就意識(shí)到，對(duì)自身進(jìn)行認(rèn)

識(shí)和判斷對(duì)一個(gè)人，尤其是生活在社會(huì)中的人而言，是非常重要

的。當(dāng)然，這個(gè)“自知”的含義遠(yuǎn)較此處要討論的“自知力”更為

豐富。自知力本身是精神病理學(xué)中的一個(gè)特有概念，通常指病

人對(duì)自己精神狀態(tài)認(rèn)識(shí)的判斷能力，⑦ 它是確定人的精神狀態(tài)

的一個(gè)重要指標(biāo)，同時(shí)也是精神病與一切非精神病的區(qū)別所在，

病人對(duì)病的認(rèn)知和態(tài)度是構(gòu)成精神病的～ 個(gè)組成部分。

《草案》第61條第7項(xiàng)以及20__年4月1日起施行的《上海

市精神衛(wèi)生條例》(以下簡稱《上海條例》)第47條當(dāng)中都對(duì)自知

力的含義做了規(guī)定，且表述一致：“對(duì)自己不正常的狀態(tài)及病態(tài)

行為的認(rèn)識(shí)、理解和做出恰當(dāng)表述的能力”。但二者不同的是，

《草案》除在第6l條對(duì)“自知力”做過界定后，此概念在文中再未

出現(xiàn)過；而《上海條例》則主要借助此概念并將其作為設(shè)立醫(yī)療

看護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)(如第17條：精神疾病患者完全或者部分喪失自知

力的，有獲得醫(yī)療看護(hù)的權(quán)利? ?)和人院、出院標(biāo)準(zhǔn)以及行使

知情權(quán)和決定權(quán)的前提，由此“自知力”在《上海條例》當(dāng)中就具

有了相當(dāng)重要的法律含義，而非僅僅是個(gè)精神病理學(xué)專業(yè)詞匯。

但根據(jù)david提出的“對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)精神病性經(jīng)驗(yàn)的正確分

辨和描述，和對(duì)治療的順從”的觀點(diǎn)，完整的自知力還應(yīng)包括是

否服從治療的問題。采用哪種學(xué)術(shù)意見并不重要，之所以提出

這個(gè)問題，是因?yàn)椤恫莅浮返?o條在規(guī)定設(shè)立醫(yī)療看護(hù)人的醫(yī)學(xué)

建議標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，出現(xiàn)了“不能配合治療”的表述?！恫莅浮返囊庖娛?/p>

自知力不涉及對(duì)“是否配合治療”的討論，但“不能配合治療”是

設(shè)立醫(yī)療看護(hù)人的一個(gè)條件。筆者認(rèn)為，“不能配合治療”能否

作為判斷醫(yī)療看護(hù)人設(shè)立的條件，立法者應(yīng)充分予以考慮。因

為“能否對(duì)自己的精神狀態(tài)及行為做出正確的認(rèn)識(shí)、理解和恰當(dāng)

表述”與“能否配合治療”是兩回事。比如有些精神病人既相信

幻聽有客觀的來源，卻又主動(dòng)要求醫(yī)生給他們藥吃以控制討厭

的說話聲，似乎病人吃藥可以控制別人不說話或者少說話，這本

身就暴露了病人的思維出了問題。此時(shí)病人主動(dòng)求醫(yī)問藥的行

為，難說是不配合治療的表現(xiàn)，但照此而做出不設(shè)立醫(yī)療看護(hù)人

的醫(yī)學(xué)建議，是有危險(xiǎn)的。再者，“不配合治療”并不100％ 的意

① 比如我國刑法上對(duì)“精神病”的理解就是如此。參見，林準(zhǔn)主編：《精神疾病患者刑事責(zé)任能力和醫(yī)療監(jiān)護(hù)措施》，人民法院出版社，1996年版，頁6

— 8。

② 如《草案》第61條規(guī)定：??精神障礙，是指在各種生物、心理以及社會(huì)環(huán)境因素影響下大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致感知、情感、思維、意志和行為等精神

活動(dòng)出現(xiàn)的不同程度的障礙。

③ 參見《上海市精神衛(wèi)生條例》第47條：??精神疾病，是指在各種生物、心理以及社會(huì)環(huán)境因素影響下大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致感知、情感、思維、意志

和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)的不同程度障礙的疾病。

④ 參見，朱新力王國平主編：《衛(wèi)生法學(xué)》，人民出版社，20__年版，頁1。

⑤ 如：狹義的精神衛(wèi)生，是指對(duì)精神疾病患者進(jìn)行廣泛的防治，積極地采取對(duì)策，改善他們處境和待遇，促進(jìn)其康復(fù)，減少復(fù)發(fā)率?? ；參見，吳崇其

達(dá)慶東：《衛(wèi)生法學(xué)》，法律出版社，1999年版，頁290。

⑥ 比如：酒精等精神活性物質(zhì)所引起的·‘精神障礙’’(d pendence on alcoh。1 or dnl )在英國精神衛(wèi)生法中不屬于精神障礙(mental disord )，但在日本

精神保健福利法中則屬精神障礙范疇。另參見，胡澤卿：‘‘國際精神衛(wèi)生立法概況”，《中華精神科雜志》，20__年11月第33卷第4期，頁248

⑦ 引自，沈漁 主編：《精神病學(xué)》(第三 版)，人民衛(wèi)生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，貝36。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l1卷(第1期)

味著“需要治療”或者“治療能奏效”，因此筆者認(rèn)為不應(yīng)將“不能

配合治療”作為設(shè)立醫(yī)療看護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)，否則很可能使后述的“自

愿就醫(yī)原則”歸于無效。

所以筆者認(rèn)為立法要么就“更加謹(jǐn)慎地”像《上海條例》那樣

對(duì)“自知力”賦以法定概念，然后在其他條款中直接使用；要么就

在立法中干脆不要使用“自知力”這一專業(yè)詞匯，更不要將“不能

配合治療”作為設(shè)立醫(yī)療看護(hù)人的一個(gè)條件。相比之下，筆者傾

向于后者。

第四節(jié)結(jié)論

必須明確，關(guān)于“精神障礙”的上述狀況是人類目前有限的

認(rèn)知水平造成的，法律不可能從根本上解決這些問題。因此這

就要求立法者應(yīng)當(dāng)正視并深刻理解這種狀況，從而實(shí)事求是地

進(jìn)行相對(duì)合理的制度設(shè)計(jì)。

“無法可依”的狀態(tài)是與現(xiàn)代社會(huì)不相符的。因?yàn)榍拔囊炎?/p>

過分析，對(duì)“差異”現(xiàn)象采取有形的隔離措施并不以出現(xiàn)“危害行

為”為限；心靈隔離的形成又不以存在有形的隔離措施為必要條

件。但無論是有形的還是無形的隔離，處于被隔離地位的人都

將面臨十分嚴(yán)峻甚至是殘酷的生存處境?！盁o法可依”的狀態(tài)不

可能對(duì)各種形式的隔離進(jìn)行有效控制，而只能任其隨意發(fā)動(dòng)，從

而使公民的各種合法權(quán)利很容易遭受侵害，所以必須加緊精神

衛(wèi)生領(lǐng)域的立法工作。

結(jié)合《上海條例》和《草案》，筆者以為，在我國精神衛(wèi)生立法

工作中，應(yīng)對(duì)以下幾方面問題予以特別關(guān)注：

一

、將“自愿就醫(yī)原則”確立為精神衛(wèi)生法的基礎(chǔ)性原則

現(xiàn)代社會(huì)主要通過現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)對(duì)精神障礙實(shí)現(xiàn)有效控

制，法律的制定無疑會(huì)強(qiáng)化現(xiàn)代社會(huì)對(duì)這種方式的依賴性。這

種“強(qiáng)化”的最終效果是：大部分非法行為可能被禁止了，但同時(shí)

也可能使一些合法權(quán)利遭到制度性的剝奪，甚至將一部分惡意

行為合法化。

惡意行為合法化不是現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，更非精神衛(wèi)生

領(lǐng)域所獨(dú)有，但現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)診斷的弱點(diǎn)，即主觀因素多、客觀

因素少、診斷范圍模糊、精神醫(yī)學(xué)診斷極易出現(xiàn)爭議① 的特點(diǎn)，

更容易被“惡意行為”所利用，而且不利于被評(píng)價(jià)者尋求救濟(jì)。

再加上“心靈隔離”的出現(xiàn)又可能使人們對(duì)于惡意行為缺乏足夠

的警惕性和同情心，這會(huì)使被評(píng)價(jià)者尋求救濟(jì)變得更為困難。

現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r，不可能在短期內(nèi)使上述困境出

現(xiàn)根本性改觀，但為了盡量減少“惡意行為合法化”的出現(xiàn)，國際

社會(huì)普遍接受了“自愿就醫(yī)原則”。筆者認(rèn)為，“自愿就醫(yī)原則”

的確立具有以下兩層含義：

一方面，將“自愿就醫(yī)原則”確立為一項(xiàng)基礎(chǔ)性原則，使“非

自愿就醫(yī)行為”成為對(duì)這一原則的例外，由此非自愿就醫(yī)行為的

發(fā)生必須具有法律所明確規(guī)定的條件，這實(shí)際上是嚴(yán)格了“精神

醫(yī)學(xué)診斷”的啟動(dòng)條件，也最大限度地排除了“自知力”概念所帶

來的不利影響，從而盡量減少“惡意行為合法化”的發(fā)生。

另一方面，一切就醫(yī)行為，包括非自愿就醫(yī)行為，必須嚴(yán)格

· 75 ·

依照法律規(guī)定，尤其是依法律的程序性規(guī)定進(jìn)行，這是規(guī)范“精

神醫(yī)學(xué)診斷和治療”的實(shí)施過程，如“醫(yī)學(xué)建議”應(yīng)當(dāng)如何產(chǎn)生、

能否直接發(fā)揮作用，提出“醫(yī)學(xué)意見”的人員資格和產(chǎn)生辦法等

等，從而提高了“惡意行為合法化”的成本，也有助于各種救濟(jì)措

施的實(shí)現(xiàn)。

對(duì)于“自愿就醫(yī)原則”的相關(guān)具體內(nèi)容，本文將在第二章診

斷和治療及第三章醫(yī)療看護(hù)制度中進(jìn)行探討。

二、“精神障礙者權(quán)利保護(hù)”與“社會(huì)利益保護(hù)”間的平衡

為了實(shí)現(xiàn)對(duì)精神障礙者的權(quán)利保護(hù)，法律往往會(huì)針對(duì)一些

“心靈隔離”的外顯行為做出禁止性規(guī)定。但要注意到“在現(xiàn)代

社會(huì)，權(quán)利相互性是一種極其普遍的法律現(xiàn)象”，有時(shí)“我們必須

回答的真正問題實(shí)際上是允許甲損害乙還是允許乙損害甲”。

如果處理不當(dāng)，“在社會(huì)普遍有保護(hù)‘弱者’的心態(tài)下，弱者未必

就弱，強(qiáng)者也未必就強(qiáng)”。② 在這種情況下，很可能會(huì)違背立法者

要保護(hù)精神障礙者權(quán)利的初衷。因?yàn)樯鐣?huì)利益的損失，反而會(huì)

加深“心靈隔離”的程度。

然而“精神障礙者的權(quán)利保護(hù)”是一個(gè)涉及面非常廣泛的問

題，筆者在本文中僅就上述觀點(diǎn)，對(duì)精神障礙者的就業(yè)、求學(xué)，以

及與精神衛(wèi)生有關(guān)的一些法律責(zé)任問題，在本文第四章“精神障

礙者的相關(guān)權(quán)利保障”及第五章“關(guān)于法律責(zé)任制度中的若干問

題”中予以粗淺探討。

三、弱化“心靈隔離”

法律不可能禁止“心靈隔離”的出現(xiàn)，而只可能盡量使其弱

化。因?yàn)橐环矫妫鳛橐环N社會(huì)規(guī)則，法律只能對(duì)人們的行為做

出規(guī)制，但無法約束人們的內(nèi)心活動(dòng)；而另一方面，法律當(dāng)然可

以對(duì)“心靈隔離”所釋放出來的、包括“歧視”在內(nèi)的種種行為作

禁止性規(guī)定，這在一定程度上能夠解決一些問題，但絕非全部。

因?yàn)槿藗兺耆梢詫?duì)那些有限的、針對(duì)具體行為的禁止性規(guī)定

采取法律規(guī)避行為。

因此世界各國的相關(guān)立法中，均有關(guān)于鼓勵(lì)弱化“心靈隔

離”出現(xiàn)的相關(guān)規(guī)定，《草案》也不例外。對(duì)于精神障礙相關(guān)知識(shí)

的宣傳和普及工作是必須加強(qiáng)的，尤其是關(guān)于現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)所

擁有的對(duì)于各種精神障礙的了解和控制能力。同時(shí)也不應(yīng)僅僅

圍繞精神衛(wèi)生知識(shí)本身展開，更應(yīng)當(dāng)對(duì)“精神障礙者的權(quán)利以及

相應(yīng)的法律能力狀況”、“精神障礙的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)和法律評(píng)價(jià)，以及

醫(yī)學(xué)或法律評(píng)價(jià)所產(chǎn)生的程序規(guī)定”等法律知識(shí)的宣傳普及工

作給予高度重視，為增強(qiáng)公民的人權(quán)保護(hù)意識(shí)，使司法救濟(jì)機(jī)制

能夠真正發(fā)揮作用，做好基礎(chǔ)性工作。

此外，對(duì)于種種協(xié)助精神病人康復(fù)、回歸社會(huì)的組織和機(jī)

構(gòu)，政府應(yīng)鼓勵(lì)依法設(shè)立。如《草案》中所提到的社區(qū)精神衛(wèi)生

康復(fù)機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及心理咨詢機(jī)構(gòu)。其中“社會(huì)辦

機(jī)構(gòu)”對(duì)于彌補(bǔ)國家資金的不足當(dāng)然意義重大，但應(yīng)注意加強(qiáng)管

理，尤其是對(duì)于精神障礙的診斷和治療。而對(duì)于提供“非自愿醫(yī)

學(xué)評(píng)價(jià)和住院治療”服務(wù)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，筆者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格

控制在“由政府依法設(shè)立的、經(jīng)公安機(jī)關(guān)或人民法院指定的精神

衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)”范圍內(nèi)。對(duì)此將在下文相關(guān)內(nèi)容中予以論述。

① 這種例子很多，比較典型的一個(gè)就是江蘇南通的一例“硫酸毀容傷害案件”，先后出自南通醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南京腦外醫(yī)院、司法部上海司法鑒定

中心的3份鑒定結(jié)論均相互沖突，即使在后來由最高人民法院所組織的、由全國最權(quán)威專家所組成的鑒定隊(duì)伍內(nèi)部(在筆者看來，這已經(jīng)是目前

我國境內(nèi)的、能實(shí)際組合成功的、精神醫(yī)學(xué)專業(yè)水平最強(qiáng)的司法鑒定隊(duì)伍了)，還是存在不同觀點(diǎn)的。對(duì)此，僅僅是“學(xué)術(shù)爭議”或者“對(duì)于司法鑒

定標(biāo)準(zhǔn)的掌握存在不同’’都不足以解釋這種現(xiàn)象。詳情參見：20__年6月18日中央電視臺(tái)一套《今日說法》節(jié)目。

② 引自，蘇力：《法治及其本土資源》，中國政法大學(xué)出版社，1996年版，頁181、182、199。

· 76 ·

四、建立相對(duì)完善、切實(shí)可行的審查機(jī)制及司法救濟(jì)途徑

目前精神障礙者 的權(quán)利易遭受侵害是無法改變的事實(shí)，現(xiàn)

代精神醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實(shí)狀況也必須接受。因此法律除了加強(qiáng)程序性

規(guī)定、強(qiáng)化行政管理制度和建立嚴(yán)格的審查機(jī)制之外，沒有更好

的解決辦法。救濟(jì)途徑往往是通過審查機(jī)制來的實(shí)現(xiàn)，包括醫(yī)

療體系內(nèi)部的復(fù)核機(jī)制以及醫(yī)療體系外部的司法審查機(jī)制，其

方式大致可分為“實(shí)質(zhì)性審查”和“形式性審查”。

醫(yī)療體系內(nèi)部的復(fù)核通常由系統(tǒng)內(nèi)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)

行，審查方式包括“實(shí)質(zhì)性”和“形式性”審查。而就司法審查而

言，筆者認(rèn)為法律很難以“實(shí)質(zhì)性”審查作為解決問題的終極方

· 國外參閱資料·

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)

式，更不可能在這些“專業(yè)意見”發(fā)揮影響作用前就從法律角度

對(duì)其進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查，否則很可能被卷入一種無休無止的學(xué)術(shù)

爭議當(dāng)中。因此筆者認(rèn)為司法審查應(yīng)側(cè)重于“形式性”審查，即

由法官對(duì)啟動(dòng)醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(尤其是非自愿醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià))的條件是否合

法、醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)是否依照法定程序做出、提出“醫(yī)學(xué)建議”的主體是

否具有法定資格等問題進(jìn)行審查。

對(duì)于建立相對(duì)完善、切實(shí)可行的審查機(jī)制及司法救濟(jì)途徑

篇3

【摘要】目的探討精神病醫(yī)院心理咨詢門診患者心理障礙的類型與治療。方法對(duì)心理咨詢門診154例患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果心理障礙的類型依次為焦慮障礙，抑郁障礙，適應(yīng)障礙，精神分裂癥，失眠癥及其他心理障礙。男性多見焦慮障礙，女性多見抑郁障礙。男性心理障礙發(fā)生率顯著高于女性（χ2=10.68，P<0.01）。治療方法多采用心理與藥物相結(jié)合。結(jié)論心理咨詢門診患者的疾病類型較多，心理咨詢是干預(yù)的有效手段。

【關(guān)鍵詞】心理障礙；心理咨詢；疾病類型；治療方法

隨著我國改革開放的不斷深入，精神衛(wèi)生日益受到人們的關(guān)注。心理門診的開設(shè)為解決社會(huì)大眾的心理行為問題提供了更為便利和專業(yè)的服務(wù)［1］。作者對(duì)2003年以來我院心理咨詢門診的大量心理咨詢資料進(jìn)行了總結(jié)分析，以期為心理咨詢工作者提供有益的參考。

1資料與方法

1.1對(duì)象樣本選自2003年1月～2006年1月在我院心理門診咨詢的患者，共154例，其中男97例（63.0%），年齡19a～60a；女57例（37.0%），年齡19a～65a。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者的診斷均根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD3）進(jìn)行診斷。

1.2.2治療與評(píng)定咨詢時(shí)，首先建立具有治療功能的咨詢關(guān)系，全面了解咨詢者的情況，明確咨詢問題的實(shí)質(zhì)，進(jìn)行必要的軀體檢查及心理測(cè)驗(yàn)，作出初步診斷，確定治療原則、復(fù)診時(shí)間。治療方法多采用系統(tǒng)的支持性心理治療、行為治療、認(rèn)知治療、整合性心理治療。根據(jù)患者不同情況可選用抗抑郁劑、抗焦慮劑及抗精神病等藥物治療。療效評(píng)定采用癥狀自評(píng)量表（SCL90）、BECK抑郁問卷（BDI）［2］。

2結(jié)果

2.1疾病類型構(gòu)成154例患者中，焦慮障礙59例（38.3%，焦慮癥30例、強(qiáng)迫癥17例、恐怖癥4例、其他8例）；抑郁障礙30例（19.5%，單項(xiàng)抑郁癥18例、惡劣心境7例、雙相抑郁癥5例）；適應(yīng)障礙14例（9.1%）；精神分裂癥13例（8.4%）；失眠癥8例；人格障礙6例；疑病癥3例；性心理障礙3例；進(jìn)食障礙2例；神經(jīng)衰弱1例；急性心因反應(yīng)1例；不符合CCMD3診斷標(biāo)準(zhǔn)14例（9.1%）。

2.2不同性別構(gòu)成116例焦慮障礙、抑郁障礙、適應(yīng)障礙及精神分裂癥患者中，男性77例（66.38%），其中焦慮障礙47例（61.04%），抑郁障礙15例（19.48%），適應(yīng)障礙9例（11.69%），精神分裂癥6例（7.77%）。女性39例（38.62%），其中抑郁障礙15例（38.46%），焦慮障礙12例（30.77%），精神分裂癥7例（17.95%），適應(yīng)障礙5例（12.82%）。男性心理障礙發(fā)生率顯著高于女性（χ2=10.68，P<0.01）。

2.3心理治療方法，見表1。

表1心理治療方法（略）

表1顯示，116例焦慮障礙、抑郁障礙、適應(yīng)障礙及精神分裂癥患者中84例進(jìn)行了心理治療，對(duì)其中30例有效患者進(jìn)行了療效評(píng)定，結(jié)果痊愈6例，顯效15例，好轉(zhuǎn)9例。

3討論

本資料顯示，心理咨詢門診患者以焦慮障礙、抑郁障礙、適應(yīng)障礙、精神分裂癥及失眠癥為多（80.5%）。焦慮障礙包括焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐怖癥等；抑郁障礙包括重性抑郁癥、雙相障礙、心境惡劣等［3］。在心理咨詢門診患者中，男性心理障礙發(fā)生率顯著高于女性，差異有顯著性（χ2=10.68，P<0.01）。男性以焦慮障礙為多，女性以抑郁障礙為多。對(duì)30例心理干預(yù)有效患者進(jìn)行療效評(píng)定顯示，顯效率為70.0%，總有效率為100%。提示心理咨詢是心理障礙有效的干預(yù)手段。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)健康的概念已發(fā)生了根本的改變，健康的概念已不僅僅是軀體的健康，還包括心理的健康和社會(huì)的適應(yīng)能力。臨床心理咨詢工作的開展，在很大程度上為解決社會(huì)人群的心理問題和心理困境提供了一個(gè)寬松、專業(yè)性的健康咨詢途徑。

參考文獻(xiàn)

［1］沈怡芳，張曉莉，李澤愛.精神?？漆t(yī)院心理門診首診患者和來訪者構(gòu)成分析［J］.臨床心身疾病雜志，2004，10（1）：44

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【關(guān)鍵詞】阿瑟?克萊曼；疾痛的故事；醫(yī)學(xué)人類學(xué)

阿瑟?克萊曼（Arthur Kleinman，又名凱博文）教授是國際人類學(xué)界和精神衛(wèi)生研究領(lǐng)域的代表人物，是世界聞名的醫(yī)學(xué)人類學(xué)專家。他在1967年獲得美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，1980年獲得英國皇家人類學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)人類學(xué)勛章，1982年起任哈佛大學(xué)和哈佛醫(yī)學(xué)院終身教授；1983年起擔(dān)任美國科學(xué)院醫(yī)藥學(xué)部的終身委員，現(xiàn)任哈佛研究生院以及醫(yī)學(xué)院終身教授。他曾獲2001年Franz Boas Prize（美國人類學(xué)學(xué)會(huì)的最高殊榮――博厄斯獎(jiǎng)）、美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的杰出終身會(huì)員等等。作為二十世紀(jì)引領(lǐng)醫(yī)學(xué)和人類學(xué)以及心理學(xué)展開對(duì)話的先行者之一，三十多年來，他桃李滿天下，足跡遍布全球，帶領(lǐng)過無數(shù)的醫(yī)生、公衛(wèi)學(xué)家、心理學(xué)家和人類學(xué)家，進(jìn)入醫(yī)學(xué)人類學(xué)的領(lǐng)域，國際上幾乎有一半的醫(yī)學(xué)人類學(xué)專家是他的學(xué)生。他的在1988年通過New York Basic Books出版的一部重要的醫(yī)學(xué)人類學(xué)著作，《疾痛的故事：苦難、治愈與人的境遇》（ The Illness Narratives Suffering， Healing， and The Human Condition）很能代表他的學(xué)術(shù)思想，對(duì)于開拓醫(yī)學(xué)人類學(xué)的新領(lǐng)域也有著劃時(shí)代的意義，我將通過此書來對(duì)阿瑟?克萊曼教授對(duì)于疾痛和治療的學(xué)術(shù)見解進(jìn)行梳理和簡單分析。

在本書的第一章開頭第一句話便是他對(duì)疾痛（Illness）和疾?。―isease）的概念定義?？此浦改闲缘母拍钫f明卻恰恰彰顯了阿瑟?克萊曼教授對(duì)于區(qū)分籠統(tǒng)“疾病”概念的學(xué)術(shù)思想。他認(rèn)為，疾痛和疾病這兩個(gè)詞的涵義有根本的區(qū)別。疾痛（Illness）指的是種種鮮活的經(jīng)驗(yàn)，是病人對(duì)疾病引起的身體異常和不適反應(yīng)的切身感受，例如腹痛、哮喘、鼻塞等，是一種病人以及其家人甚至更廣泛的社會(huì)關(guān)系，是如何接受病患事實(shí)，帶病生活的，又是如何對(duì)付和處理病患的癥狀以及由其引起的各種困苦煩惱；疾痛體驗(yàn)還包括了病人對(duì)這些不適反應(yīng)的自我評(píng)估，比如嚴(yán)重程度的判斷等；當(dāng)然還包括以“外行人”的眼光對(duì)于種種不適進(jìn)行初步排查和分析；最后，疾痛體驗(yàn)還包括患者嘗試通過一些方法來解決病患（如自行用藥、改變飲食、增加鍛煉、使用偏方等）。而疾?。―isease）則是醫(yī)生根據(jù)病理理論解釋和重組疾痛時(shí)提出或發(fā)明的，患者及其家人抱怨的疾痛問題，在醫(yī)生的頭腦中重組簡化成狹隘的科技問題，即疾病問題。然后，一系列的專業(yè)術(shù)語最終取代了患者豐富的“疾痛”經(jīng)歷被寫進(jìn)病歷，它們匯集在一起指向了某種或某些“疾病”：生物結(jié)構(gòu)或生理功能的缺損。這種通過病人和醫(yī)生兩種角度解讀的疾病概念，正體現(xiàn)了人類學(xué)中主位（Emic）和客位（Etic）的概念，是將醫(yī)學(xué)和人類學(xué)相結(jié)合的重要成果，對(duì)于實(shí)際情況也具有指導(dǎo)意義。病人對(duì)于“疾痛體驗(yàn)”的最終判斷（主位），往往是依靠醫(yī)院及醫(yī)生的診斷（客位）來確定的，所以，“疾病”的“確診”與否就很有可能左右病人對(duì)于自身疾痛體驗(yàn)的定義。比如一些神經(jīng)癥（如抑郁癥、焦慮癥等）雖然有諸如失眠、進(jìn)食困難、消化不良、頭痛等的疾痛體驗(yàn)，但很可能在現(xiàn)代西方醫(yī)療的檢測(cè)中并無“疾病”征兆，身體組織、器官等并沒有發(fā)生典型的病變。但是類似“抑郁癥”或“焦慮癥”這樣的疾病診斷卻會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)于自身疾痛的消極判斷，往往不利于身體的康復(fù)；反之，若以非疾病觀念帶入主位判斷，就很有可能對(duì)病癥能起到積極影響，進(jìn)而扭轉(zhuǎn)情志病類的“病勢(shì)”，加速病人康復(fù)。所以，可以看出阿瑟?克萊曼這種從醫(yī)患雙方角度來區(qū)分疾痛和疾病，是為醫(yī)學(xué)人類學(xué)的開展奠定了基礎(chǔ)。

我還要特別介紹的就是，阿瑟?克萊曼教授開創(chuàng)的對(duì)于（慢性）疾病治療的一套醫(yī)學(xué)人類學(xué)的方法論。它對(duì)我們的傳統(tǒng)醫(yī)療觀念、倫理和手段都提出了全新的詮釋。在本書第十五章，他提出了一個(gè)為慢性病治療的實(shí)用臨床方法論，此方法論的要旨可以說是要求醫(yī)療工作者對(duì)于患者要“設(shè)身處地的傾聽、轉(zhuǎn)譯和詮釋”。具體地來說，首先他建議將人類學(xué)中的民族志方法應(yīng)用于醫(yī)療，建立“微型民族志”。為的是要讓醫(yī)生使自己深入到患者疾痛的生活經(jīng)驗(yàn)中去，醫(yī)生盡可能地了解（甚至發(fā)揮想象力去感知、感覺）疾痛經(jīng)驗(yàn)，就像患者那樣去理解、領(lǐng)會(huì)和感受它。其次，完善患者的生活簡歷?；颊叩暮啔v展示了他的生活內(nèi)容，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)之加以詮釋，以便對(duì)患者的情感特征和個(gè)性風(fēng)格獲得更深的了解。再次，就是建立醫(yī)患雙方的對(duì)于疾病的“解釋模式”，并通過“協(xié)商處理”在醫(yī)療過程中間“外行模式”和“生物醫(yī)療模式”之間產(chǎn)生的種種問題。阿瑟?克萊曼強(qiáng)調(diào)，在此期間回顧和研究患者的微型民族志是極其重要的。最后就是“重振精神”，對(duì)慢性病人來說，疾病可能是痊愈無望的，對(duì)于這種絕望和無助的心境是亟待進(jìn)行心理安慰的，進(jìn)而力求使患者接納事實(shí)以及最大限度地配合治療。

結(jié)語

阿瑟?克萊曼教授作為西方學(xué)界經(jīng)過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的專家，他首倡以文化人類學(xué)方法重構(gòu)心理醫(yī)學(xué)體系，探索“以病人為主體”的研究和診療手段，借鑒非西方文化中醫(yī)治病痛的經(jīng)驗(yàn)，來改革純粹依賴科技和儀器“缺乏人情化”的治療制度。通過強(qiáng)調(diào)文化在治療中的重要性，豐富了醫(yī)學(xué)人類學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。此書詳細(xì)、全面地展現(xiàn)了他不同于生物醫(yī)學(xué)模式將疾病僅僅看作是患者的生物結(jié)構(gòu)或生理功能變異的結(jié)果，解決之道就是給患者服用藥物或者實(shí)施手術(shù)那種狹隘的科技論點(diǎn)。關(guān)注患者對(duì)病患的切身經(jīng)驗(yàn)――疾痛，其根源也不僅僅是生理病變那么簡單，而有可能跟整個(gè)社會(huì)文化環(huán)境有關(guān)，解決起來則要通過醫(yī)生施展人文關(guān)懷和病人發(fā)揮能動(dòng)性。阿瑟?克萊曼教授的人文關(guān)懷和對(duì)道德的終極考量使醫(yī)學(xué)人類學(xué)在新時(shí)期走向了另一個(gè)偉大的高峰。

參考文獻(xiàn)：

[1][美]阿瑟?克萊曼Arthur Kleinman.疾痛的故事[M].方筱麗譯.上海：上海譯文出版社，2010：1-9，63-65，276-279

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論文摘要:我國法律未規(guī)定所致精神障礙者的刑事責(zé)任問題,國內(nèi)法學(xué)界和司法精神病學(xué)界對(duì)此問題仍有分歧。爭論的焦點(diǎn)主要集中在吸毒者陷于辨認(rèn)或控制能力喪失狀態(tài)下實(shí)施危害行為時(shí)該如何評(píng)定其刑事責(zé)任能力上。[1]本文從法律的角度來探討所致精神障礙者的刑事責(zé)任能力評(píng)定,主張不能由司法鑒定人員以精神病學(xué)的角度來認(rèn)定有無刑事責(zé)任能力。

改革開放后,在我國死灰復(fù)燃,近年來更有愈演愈烈之勢(shì)。隨著吸毒人群數(shù)量日趨上升,所致精神障礙引發(fā)的各類案件也屢見不鮮,其中部分情節(jié)已涉嫌構(gòu)成犯罪。近年來興起的新型更具有很強(qiáng)的致幻效果,經(jīng)問卷調(diào)查,使用新型后產(chǎn)生幻覺、妄想等精神病性癥狀的情況十分普遍,辨認(rèn)和控制能力明顯下降[2]。根據(jù)CCMD3(中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版):精神活性物質(zhì)(包括)所致精神障礙是醫(yī)學(xué)概念上的精神疾病的一種,其中“急性中毒”和“精神病”直接影響到吸毒者的辨認(rèn)和控制能力。實(shí)踐中多以精神疾病司法鑒定來評(píng)定此類人員的刑事責(zé)任能力。

一、再議刑法上精神病人的概念

精神疾病司法鑒定中評(píng)定刑事責(zé)任能力的法律依據(jù)是刑法第18條前3款,這3款規(guī)定了不同情況下“精神病人”的刑事責(zé)任能力狀況。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為“凡是符合中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的,均是我國刑法第18條中所指的‘精神病人’”[3]。因此有人認(rèn)為,由于刑法并未對(duì)吸毒者的刑事責(zé)任問題進(jìn)行特別規(guī)定,吸毒所致的精神障礙者就應(yīng)等同于刑法意義上的“精神病人”。但筆者對(duì)此觀點(diǎn)具有不同的認(rèn)識(shí)。

首先:刑法中的精神病應(yīng)當(dāng)是一個(gè)法律術(shù)語,而不是醫(yī)學(xué)術(shù)語,就如同英美的“INSANITY”,日本和臺(tái)灣的“心神喪失”。立法者不是醫(yī)學(xué)專家,他們并非從醫(yī)學(xué)的角度來選擇立法的用詞,這從第2款中“間歇性精神病”一詞也可看出,醫(yī)學(xué)上并無“間歇性精神病”的概念。所以對(duì)精神病的把握不應(yīng)由醫(yī)學(xué)的角度出發(fā),而更多應(yīng)考慮立法者的意圖。立法者給予精神病人無辨認(rèn)、控制能力時(shí)的絕對(duì)免責(zé)的待遇,其出發(fā)點(diǎn)肯定不是給予某幾種精神疾病的特赦,而是給予某一類特殊狀態(tài)病人給予保護(hù)。所以法律術(shù)語的“精神病”并非與某幾種病有對(duì)應(yīng)關(guān)系,而是一個(gè)法律意義上的精神狀態(tài)。

其次:將所致精神障礙認(rèn)定為刑法上的精神病,不符合立法原意。筆者認(rèn)為刑法中對(duì)精神病人的規(guī)定免責(zé)和減責(zé)還基于一個(gè)常識(shí)性的認(rèn)識(shí),即患有精神疾病的被動(dòng)性、無過錯(cuò)性。在一般常識(shí)中,精神疾病的患病和發(fā)作過程中,當(dāng)事人均不存在任何過錯(cuò),我們常將患病者作為受害者看待,認(rèn)為患病是一種不幸?，F(xiàn)代社會(huì)的法律和道德都不曾要求對(duì)任何人因其患有精神疾病而給予懲治或譴責(zé)。故在精神疾病影響下的危害行為不具有相應(yīng)的罪過性,刑法據(jù)此給予寬緩。而法律和道德對(duì)吸毒者的評(píng)價(jià)則明顯不同于精神病人。

再次:若認(rèn)為所致精神障礙者屬于刑法意義上的精神病人,應(yīng)依法認(rèn)定其在發(fā)生危害行為期間不具有刑事責(zé)任能力。立法者未區(qū)別對(duì)待進(jìn)入精神病狀態(tài)是否存在過錯(cuò),不能以故意進(jìn)入精神病狀態(tài)為由認(rèn)定精神病人具有刑事責(zé)任能力[4]。如果吸毒時(shí)存在故意過失,那從法律角度只能追究其故意或過失進(jìn)入中毒危險(xiǎn)狀態(tài)的責(zé)任,但我國刑法尚無類似規(guī)定[5]。吸毒者只要喪失辨認(rèn)和控制能力,就只能做出無責(zé)任能力的鑒定結(jié)論。這與我們實(shí)踐中對(duì)所致精神障礙后的犯罪行為需要打擊的理念相沖突。

綜上,筆者認(rèn)為在現(xiàn)有的刑法結(jié)構(gòu)中,所致精神障礙不屬于刑法意義上的精神病。

二、不宜由鑒定來評(píng)定所致精神障礙者的刑事責(zé)任能力

所致精神障礙者由于其吸毒行為屬于可控制之原因行為,具有違法性和自陷性。且吸毒不同于其他原因自由行為,吸毒的目的是追求的興奮或致幻效果,故在吸毒后產(chǎn)生相應(yīng)生理反應(yīng)導(dǎo)致無法辨認(rèn)、控制自己行為時(shí),行為人對(duì)此狀況處于一個(gè)放任的故意。理論上對(duì)所致精神障礙者應(yīng)承擔(dān)危害行為的法律后果并無爭議。

由于我國法律對(duì)吸毒所致精神障礙沒有特別規(guī)定,理論上被大多數(shù)人認(rèn)可的“原因自由行為”“理論實(shí)踐中無法得到適用。該理論支持“行為人因故意或過失而使自己陷于無責(zé)任能力或限制責(zé)任能力狀態(tài),且在此狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)構(gòu)成要件”[6]。但這必須得到立法的支持。如《意大利刑法典》第87條、《瑞士刑法典》第12條、《日本改正刑法草案》第17條均規(guī)定,對(duì)故意或過失使自己陷入無能力狀態(tài)者的犯罪,排除關(guān)于精神障礙狀態(tài)中犯罪減免刑事責(zé)任條款的適用。而我國刑法條文中并沒有類似規(guī)定,在理論上也無法突破“無刑事責(zé)任能力者不具有犯罪主體資格”的認(rèn)識(shí),故“原因自由行為”理論并不能用于實(shí)踐。

實(shí)踐中往往采用司法鑒定的形式“在評(píng)定時(shí)結(jié)合行為人對(duì)的心理態(tài)度與辨認(rèn)和控制能力受損程度兩者考慮[7],對(duì)如自愿吸毒者,如果說發(fā)生危害行為當(dāng)時(shí)確實(shí)陷于辨認(rèn)或控制能力喪失時(shí),可評(píng)定為限定責(zé)任能力,其余狀態(tài)下評(píng)定為完全責(zé)任能力”。該一做法以吸食的心理態(tài)度作為評(píng)定刑事責(zé)任能力的主要標(biāo)準(zhǔn),明顯缺乏法律依據(jù)。《關(guān)于精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》第十九條同刑法第18條相同,僅將辨認(rèn)和控制能力作為評(píng)定有無刑事責(zé)任能力的唯一標(biāo)準(zhǔn),而吸毒的態(tài)度并非司法鑒定中評(píng)定有無刑事責(zé)任能力的指標(biāo)。

在我國,精神疾病司法鑒定中作出的被鑒定人有無刑事責(zé)任能力的鑒定結(jié)論,對(duì)案件處理產(chǎn)生直接影響。特別在刑事訴訟程序進(jìn)入庭審前,無刑事責(zé)任能力的結(jié)論意味著犯罪嫌疑人無需要受到刑事追究,僅通過一個(gè)內(nèi)部的審查程序,公安和檢察機(jī)關(guān)將立即撤銷案件、釋放嫌疑人,整個(gè)案件不再經(jīng)過任何形式的司法審查。鑒定結(jié)論作為法定證據(jù)種類之一,其主要作用是認(rèn)定犯罪事實(shí),而非直接對(duì)案件實(shí)體作出結(jié)論性的判定。否則鑒定人員就成了“穿著白袍的法官”。因此,筆者認(rèn)為對(duì)所致精神障礙的鑒定中不宜因無辨認(rèn)和控制能力而直接做出無刑事責(zé)任能力的結(jié)論。

三、關(guān)于吸毒所致精神障礙者的刑事責(zé)任應(yīng)由法官作出

有學(xué)者認(rèn)為,吸毒者對(duì)吸毒的態(tài)度,是司法機(jī)關(guān)在判定刑事責(zé)任時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的問題。[8]筆者同意將吸毒者對(duì)吸毒的態(tài)度交由司法機(jī)關(guān)評(píng)判。查證行為人是否自愿吸食,隨后是否出于故意或過失的心態(tài)進(jìn)入中毒狀態(tài),據(jù)此評(píng)價(jià)其是否應(yīng)負(fù)有刑事責(zé)任。這是一個(gè)典型的法律判斷,其核心是吸毒者對(duì)于吸毒的過錯(cuò)程度,而非對(duì)其行為辨認(rèn)、控制能力的干擾,主觀上的過錯(cuò)判斷不屬于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,這一判斷不應(yīng)由鑒定人員作出,只能由法官作出。

1984年,美國《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》第704條增加規(guī)定“刑事案件中,關(guān)于被告人精神狀態(tài)或境況的專家證人證詞,不能對(duì)該被告是否具有屬于被指控的犯罪構(gòu)成要素或相關(guān)辯護(hù)要素的精神狀態(tài)或境況表態(tài),此類最終爭議應(yīng)由事實(shí)裁判者獨(dú)立決定?！盵9]即美國精神病學(xué)專家證言只能描述被告人的精神狀況、精神病學(xué)診斷,不能就被告人應(yīng)否負(fù)責(zé)等“最終問題”作證。在日本也存在“是如果法官認(rèn)為其具有可以了解的動(dòng)機(jī),而且在行為時(shí)也是經(jīng)過精心準(zhǔn)備的場(chǎng)合,就不能認(rèn)定為心神喪失”的判例[10]。在德國、韓國同樣認(rèn)為責(zé)任能力的判定屬于法律問題,由法官根據(jù)鑒定人意見作出。在我國的鑒定結(jié)論雖是訴訟的法定證據(jù)之一,但其只是一種證據(jù)形式,不具有“天然”的證據(jù)能力,也不等同于科學(xué)結(jié)論、“最終結(jié)論”,法官判斷才是真正有權(quán)確定責(zé)任能力的。但考慮到目前司法人員專業(yè)知識(shí)的缺乏,普通精神疾病司法鑒定中可以由鑒定人員作出有無刑事責(zé)任能力的判斷,法官?zèng)Q定是否采信。而所致精神障礙的鑒定中,鑒定人員應(yīng)對(duì)被鑒定人過在犯罪時(shí)精神狀態(tài)、其辨認(rèn)和控制能力作出鑒別、分析和判斷,而以吸毒者對(duì)于吸毒的過錯(cuò)程度來判斷其有無刑事責(zé)任能力的結(jié)論,只能由法官作出。

注釋:

[1] 蔡偉雄,所致精神障礙者刑事責(zé)任能力評(píng)定問題探討,中國司法鑒定,2006年4期

[2] 參見夏國美、楊秀石,轉(zhuǎn)向的文化透視,社會(huì)科學(xué),2008年第2期

[3] 胡澤卿,精神病人的刑事責(zé)任能力(續(xù)),法律與醫(yī)學(xué)雜志,1998年第4期

[4] 以刑法上的“間歇性精神病”為例,我們?cè)阼b定間歇性精神病人發(fā)病時(shí)也從不考慮其為何發(fā)病,是否存在過錯(cuò)的情況,對(duì)擅自停藥的行為也不作為刑事責(zé)任能力的判定標(biāo)準(zhǔn)。

[5] 德國刑法330條a為例,其規(guī)定“故意或過失飲用酒精或其他麻醉品,置自己于無責(zé)任能力之酩酊狀態(tài),并在此狀態(tài)中實(shí)施違法行為者,處5年以下自由刑或罰金”,正式針對(duì)這種違法方式的處罰,而我國沒有相類似的規(guī)定。如果危害嚴(yán)重,可以適用(過失)以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪,但明顯不利于打擊犯罪以及吸毒違法行為

[6] (臺(tái))林山田:《刑法通論》,三民書局,1984年修訂版,第176頁

[7] 許昌麒,對(duì)精神疾病司法鑒定中幾個(gè)問題的商榷,上海精神醫(yī)學(xué),1999年11期

[8] 同[1]

篇6

上下求索

唐江陵出生在一個(gè)依山傍水的小山村，火熱的天氣賦于了他火熱的激情，說話做事都風(fēng)風(fēng)火火。唐江陵從小就對(duì)母親祖?zhèn)鞯膵D科病治療絕技產(chǎn)生了濃厚的興趣。唐江陵高中畢業(yè)時(shí)，不但學(xué)了婦科疑難癥的診治和止血、無名腫毒等外科治療術(shù)，還學(xué)了收嚇、收魂、墮胎等巫術(shù)，其中婦科病的治療最神奇，治法最獨(dú)特，療效最顯著。

一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，給唐江陵帶來人生的第一個(gè)重大轉(zhuǎn)機(jī)。他認(rèn)識(shí)了有“黔南神醫(yī)”之稱的苗醫(yī)楊坤平，他將祖?zhèn)鞯恼y(tǒng)苗醫(yī)絕學(xué)傾囊相授。唐江陵將苗醫(yī)絕學(xué)和母親的醫(yī)術(shù)融會(huì)貫通，去粗取精，去偽存真，在臨床用藥上首次有了得心應(yīng)手之感。

他回到家鄉(xiāng)懸壺濟(jì)世，兩年時(shí)間治好了許多疑難雜癥，收獲了信心，贏得了名聲。他覺得自己在醫(yī)學(xué)理論上還沒有完全通透，于是求知欲望更加熾烈。他系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了中醫(yī)理論，同時(shí)在臨床上繼續(xù)深入，多方面收集國內(nèi)同行信息。并掌握了人體信息診病技術(shù)，通過電子儀器測(cè)定耳穴上的生物電位變化，以此判斷人體內(nèi)部的生理變化。唐江陵到新疆，一邊懸壺謀生，一邊尋師學(xué)習(xí)，先后向多位隱世大德學(xué)習(xí)了維吾爾民間醫(yī)藥和先天自然功、意拳氣功、導(dǎo)引功等中醫(yī)氣功，掌握了天山派傷科療法；通過修持，他對(duì)母親的醫(yī)術(shù)和巫術(shù)有了新的認(rèn)識(shí)――法術(shù)的外表掩蓋著心理暗示、心靈疏導(dǎo)和人體感應(yīng)等諸多精神診療方法。通過不斷的學(xué)習(xí)，臨床和修持，唐江陵深切體會(huì)到，人的健康取決于兩個(gè)方面的陰陽平衡――體內(nèi)物質(zhì)的陰陽平衡，生理與精神之間的陰陽平衡。治療疾病的關(guān)鍵就是老祖宗講了幾千年的太極陰陽。于是，“太極醫(yī)學(xué)”的概念在腦中萌生。

唐江陵在邵陽，長沙兩地設(shè)立研究機(jī)構(gòu)，開始了具有針對(duì)性的理論探索和臨床研究。唐江陵不斷尋訪民間高人，足跡遍及大江南北，接觸面從醫(yī)學(xué)延伸到武學(xué)、佛學(xué)，道學(xué)、儒學(xué)，易經(jīng)。他不斷汲取精華，刻苦鉆研人體生命內(nèi)證實(shí)驗(yàn)方法，為日后形成完整的醫(yī)學(xué)內(nèi)證體系打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。他還廣泛涉獵量子力學(xué)、宇宙學(xué)、納米技術(shù)。電磁學(xué)、生物學(xué)，人類學(xué)、社會(huì)學(xué)和西醫(yī)診斷，檢測(cè)等領(lǐng)域，將中醫(yī)藥知識(shí)和現(xiàn)代科研成果有機(jī)交融，最終形成了一套有別于中西醫(yī)的比較完整獨(dú)立的醫(yī)學(xué)體系――太極醫(yī)學(xué)。太極醫(yī)學(xué)認(rèn)為宇宙、人體均為“太極”，太極者，陰陽也，從宏觀上說，陰為信息能量，陽為物質(zhì)空間，對(duì)應(yīng)到人身上就是元身和肉身，而舌相是五臟六腑陰陽變化的指針，因此觀舌相就可處方。

花紅果碩

原湖南省政協(xié)副主席劉國安對(duì)太極醫(yī)學(xué)做出了“三個(gè)圓滿”的高度評(píng)價(jià)――內(nèi)容圓滿、方法圓滿，效果圓滿。唐江陵創(chuàng)建太極醫(yī)學(xué)研究院，廣泛傳播太極醫(yī)學(xué)文化，大力推廣“太極三妙療法”，治愈了多種慢性疾病和疑難雜癥，其中包括腰頸椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出、脊椎退行性病變，高血壓，冠心病、糖尿病、乙肝、不孕不育、腫瘤、癌癥(術(shù)后康復(fù))，胃炎、腎炎、尿毒癥、前列腺炎、前列腺肥大，及乳腺炎、乳腺增生

陰道炎、宮頸糜爛、卵巢囊腫、子宮肌瘤等各種婦科病，受到醫(yī)界同行的好評(píng)和不少領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注。

進(jìn)一步集眾家之長，成一家之專。他想，科學(xué)家提出宇宙是多維的，人體是小宇宙，也應(yīng)該是多維的，醫(yī)學(xué)不僅可以跨越空間，醫(yī)治不同地域、不同人種的疾病，還可以跨越時(shí)間，治療過去、現(xiàn)在和未來的疾病。唐江陵走訪了中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院著名中醫(yī)專家黃建平教授，國務(wù)院特殊津貼獲得者，湘雅醫(yī)學(xué)院著名博士生導(dǎo)師易新元教授，河北省石家莊市著名中醫(yī)師、空間醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人郭志辰博士，四川合江縣五代相傳的中草藥熱灸療法傳人符天升醫(yī)師，獲得了一些新感悟。

太極醫(yī)學(xué)升級(jí)為時(shí)空醫(yī)學(xué)，真正成為一個(gè)新興的完整的醫(yī)學(xué)體系和大健康之法。太極是人體空間模型，沒有強(qiáng)調(diào)時(shí)間概念，空間+時(shí)間，才是一個(gè)完整的生命模型。時(shí)空醫(yī)學(xué)帶給廣大患者巨大的希望，甚至從某種程度上可以說，它的誕生將是中華醫(yī)學(xué)的新生。

宣戰(zhàn)慢性病

唐江陵推出了“一妙慢性病休養(yǎng)”，正式向慢性病宣戰(zhàn)。堅(jiān)持以傳統(tǒng)草藥為主、西藥為輔，除了中草藥，其他民族的傳統(tǒng)草藥均是驗(yàn)方的重要組成，一些民間特色療法也煥發(fā)更為強(qiáng)大的魅力，如火療，熏蒸等。之所以提倡休養(yǎng)而非治療，是因?yàn)闀r(shí)空醫(yī)學(xué)注重增強(qiáng)人體自身的修復(fù)能力，極力杜絕治療的副作用。休是休息，休整，通過推拿、按摩。熱療等方法，使病人肢體的不適狀態(tài)得到調(diào)理：養(yǎng)是滋養(yǎng)，調(diào)養(yǎng)，用中草藥調(diào)理平衡細(xì)胞間能量、滋補(bǔ)人體五臟六腑的不足。俗話說，藥食同源，說的就是中草藥。

篇7

上海市精神衛(wèi)生中心始建于1935年，是當(dāng)時(shí)遠(yuǎn)東最大、設(shè)備最完善的精神科?？漆t(yī)院之一。如今上海市精神衛(wèi)生中心已成為上海市三級(jí)甲等精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院，擔(dān)負(fù)著全市精神衛(wèi)生的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)、心理咨詢/治療和對(duì)外學(xué)術(shù)交流等任務(wù)，是全國規(guī)模最大、業(yè)務(wù)種類最全、領(lǐng)銜學(xué)科最多的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2006年5月，上海市精神衛(wèi)生中心成為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

上海市精神衛(wèi)生中心徐匯院區(qū)地處宛平南路600號(hào)；閔行院區(qū)地處滬閔路3210號(hào)。總建筑面積約10萬平方米。中心同時(shí)也是上海市疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心、上海市精神衛(wèi)生臨床質(zhì)量控制中心、上海市心理咨詢培訓(xùn)中心、國家精神藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、WHO――上海精神衛(wèi)生研究與培訓(xùn)合作中心。

上海市精神衛(wèi)生中心臨床科室齊全、技術(shù)力量雄厚，主要診治精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙、兒童青少年及老年期精神障礙、神經(jīng)癥等各類精神障礙患者及藥物依賴患者。中心設(shè)有普通精神科以及老年、康復(fù)、臨床心理、兒少、傳染、自愿戒毒等臨床科室。核定床位1878張，目前實(shí)際開放床位2136張。

上海市精神衛(wèi)生研究所成立于1981年3月，設(shè)有14個(gè)研究室，主要從事精神醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用研究。近十余年來，榮獲國家級(jí)、省部級(jí)和局級(jí)科研成果獎(jiǎng)共26項(xiàng)。目前作為上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科有：上海市精神疾病臨床醫(yī)學(xué)中心、老年精神醫(yī)學(xué)、預(yù)防精神醫(yī)學(xué)。

位于零陵路604號(hào)的上海市心理咨詢與治療中心，主要為各類心理障礙患者及受心理困擾的來詢者提供心理咨詢服務(wù)，并開展多種心理治療?！吧虾Ｊ行睦碓鸁峋€（上海12320-5）”為上海市民提供心理危機(jī)干預(yù)和心理健康促進(jìn)服務(wù)。

精神分裂癥，不僅是各類電影里經(jīng)久不衰的討論話題，也是奧斯卡常見的得獎(jiǎng)熱點(diǎn)。然而，現(xiàn)實(shí)里的精神分裂癥是不是如《搏擊俱樂部》般高深玄妙，抑或是如《美麗人生》般感人肺腑，抑或是如《精神病患者》那般恐怖驚悚？揭開精神分裂癥的面紗，我們也許會(huì)發(fā)現(xiàn)這種最難以治愈、最痛苦的精神疾病并沒有我們想得那么神秘。

《科學(xué)生活》：吳醫(yī)生，您好！生活中我們接觸“精神分裂癥”這個(gè)詞匯時(shí)，它基本都是貶義詞，或許還有侮辱性――這部分源自于普通市民對(duì)精神分裂癥的不了解，甚至可能還有誤解。您能和我們談一談什么是精神分裂癥嗎？它是否有類型之分？

吳彥醫(yī)生：精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好。精神分裂癥是精神科最常見的精神疾病，精神分裂癥之所以說是重型疾病，主要是因?yàn)樗陌l(fā)病期會(huì)影響患者的學(xué)習(xí)、工作，并伴有反復(fù)發(fā)作的傾向，可能會(huì)維持終生，影響患者的社會(huì)生活。

我們對(duì)精神分裂癥的認(rèn)識(shí)只有短短100年左右，以前把精神分裂癥叫做“早發(fā)性癡呆”，也是由于病患年輕時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知能力的下降，給人感覺似乎是癡呆的癥狀。到了1911年，瑞士精神病學(xué)家E.Bleuler將相關(guān)病例歸納總結(jié)后，命名了“精神分裂癥”這一疾病，后來全世界診斷該類疾病就用了“精神分裂癥”這個(gè)名稱。上世紀(jì)末，日本在其國內(nèi)針對(duì)精神分裂癥名稱發(fā)起調(diào)查，認(rèn)為這個(gè)名字有些不雅，便改名為“統(tǒng)合失調(diào)癥”，現(xiàn)在日本統(tǒng)一把精神分裂癥稱為統(tǒng)合失調(diào)癥。其實(shí)怎么稱呼并不重要，關(guān)鍵是人們的觀念，若是帶著歧視的心態(tài)，無論叫什么名字都會(huì)被認(rèn)為是帶侮辱性的詞匯。

精神分裂癥有著不同分型：偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型等。

偏執(zhí)型是比較多見的精神分裂癥類型，以幻覺、妄想為主要表現(xiàn)?；寐犑侵付淅锫牭铰曇?，多是評(píng)價(jià)其做得不好或?qū)ζ渲甘之嬆_等內(nèi)容，人受幻覺影響。妄想則比較多的表現(xiàn)為被害妄想等。

青春型精神分裂癥的主要特征為想象力豐富，發(fā)病期多在青春期，患者多有聯(lián)想散漫、無目的，講話、做事無邏輯，情緒表達(dá)不協(xié)調(diào)，裝扮奇怪瘋癲為主。就好像30年前在牛仔褲外面套一件裙子一樣，也許現(xiàn)在看來時(shí)尚，但在當(dāng)時(shí)是很奇怪的打扮。

緊張型以木僵、緘默、違拗、蠟樣屈曲等為主要表現(xiàn)，平時(shí)不言不語不動(dòng)，問之不答，甚至不吃東西，可以長時(shí)間維持同一姿勢(shì)。把緊張型患者的手抬起來，他也會(huì)維持這一動(dòng)作，像一座雕像。

單純型精神分裂癥起病緩慢，一般多發(fā)于青少年時(shí)期，表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠、意志要求減退，疏懶、邋遢，沒有特別的喜悲，有些病人甚至?xí)幌搭^、不洗臉、不理發(fā)等等。有研究認(rèn)為“家里蹲”即那些不出房門、不洗漱甚至無法正常工作的人群，可能是單純型精神分裂癥的表現(xiàn)――當(dāng)然，這只是推測(cè)而已。

四種類型中，緊張型的預(yù)后是最好的，緊張狀態(tài)消除后對(duì)生活基本沒有影響；而單純型的預(yù)后是最差的，其適應(yīng)社會(huì)的能力也會(huì)下降。

《科學(xué)生活》：我們通常認(rèn)為精神分裂癥的病人一般會(huì)否認(rèn)自己有病，但又不知道怎樣的情況是說明一個(gè)人患有精神分裂癥，這往往延誤了精神分裂癥的診斷。您能跟我們說說精神分裂癥的發(fā)病原因嗎？

吳彥醫(yī)生：病人如果在發(fā)病期，那他一般不能意識(shí)到自己的狀態(tài)是病態(tài)，即使知道自己有病也不能分清現(xiàn)實(shí)與幻覺。緩解期的病人了解自己發(fā)病期的異樣后，會(huì)接受這一問題并積極治療，甚至可以正常工作生活，與常人無異。

我國對(duì)精神分裂癥的認(rèn)識(shí)只有短短100多年，其病因也至今未明，研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥與多種因素有關(guān)，主要有以下幾種。

社會(huì)應(yīng)激事件。有資料顯示，社會(huì)動(dòng)亂時(shí)精神分裂癥患病率有所增高，所以社會(huì)應(yīng)激事件被認(rèn)為是引發(fā)精神分裂癥的因素之一。但這并不意味著所有經(jīng)受社會(huì)應(yīng)激的人都會(huì)患精神分裂癥。

性格問題。有研究顯示，內(nèi)向、孤僻、少話、不合群的人易得精神分裂癥。不過這也同樣不是唯一因素，開朗性格的人也會(huì)患病。

遺傳因素。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有家族史的人比沒有家族史的人患病率要高（上海調(diào)查為6.2倍），且血緣越近患病率越高。雙生子研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。

中樞多巴胺功能亢進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)，提高中樞多巴胺水平的藥物會(huì)使人產(chǎn)生幻覺妄想，而幻覺妄想是精神分裂癥的常見癥狀，并且拮抗多巴胺的藥物可以改善精神分裂癥的癥狀，目前使用的抗精神病藥物多有此作用。

感染因素。早在20世紀(jì)初精神病學(xué)家就注意到精神分裂癥與感染性因素的關(guān)系，尤其是1918～1919年的流感病毒大流行后，一些患過流感的人表現(xiàn)出精神分裂樣癥狀；另外，還發(fā)現(xiàn)嗜睡性腦炎患者經(jīng)常表現(xiàn)出精神分裂癥的癥狀；孕婦在懷孕期間感染慢病毒會(huì)導(dǎo)致孩子的精神分裂癥患病增高等。但大多數(shù)精神分裂癥患者缺乏感染的證據(jù)。

總而言之，精神分裂癥病因依然還在探索中，確切原因還不清楚，所以只能說與眾多原因有關(guān)。

《科學(xué)生活》：如今，我們?cè)絹碓筋l繁地聽到精神分裂癥這一疾病，這是否意味著其發(fā)病率逐年增高？該病在全國的發(fā)病情況和發(fā)展趨勢(shì)是怎樣的呢？

吳彥醫(yī)生：精神分裂癥發(fā)病率從統(tǒng)計(jì)上來說的確呈上升趨勢(shì)，當(dāng)然這和資料的收集方式、信息傳播的發(fā)達(dá)也有一定關(guān)系。不同國家精神分裂癥發(fā)病率確有不同，同一國家的不同城市精神分裂癥發(fā)病率也有不同。發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率較高，但是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率也不低。其實(shí)每個(gè)人患精神分裂癥的概率是相同的，終生患病率約是1%。

《科學(xué)生活》：吳醫(yī)生，精神分裂癥作為一個(gè)重型精神病，它是否有多發(fā)人群？他們有哪些共同點(diǎn)呢？預(yù)后又是如何？病人家屬該如何辨別呢？

吳彥醫(yī)生：18～35歲是精神分裂癥的首發(fā)年齡，過了這個(gè)階段患病可能性就會(huì)減少。50歲以后首發(fā)的精神分裂癥被稱為晚發(fā)型精神分裂癥，這相對(duì)較少。但是，有些老人出現(xiàn)了精神分裂癥癥狀但并不能診斷為精神分裂癥，因?yàn)榫穹至寻Y癥狀可以繼發(fā)于其他疾病，如腦部血管性改變――腦梗、腦溢血等，就會(huì)由于腦部器質(zhì)性損害導(dǎo)致出現(xiàn)精神分裂癥癥狀。

總體而言，精神分裂癥預(yù)后是不好的，但也不絕對(duì)，有些因素提示預(yù)后會(huì)相對(duì)較好。一是起病年齡越晚，預(yù)后相對(duì)會(huì)越好，起病年齡越早的預(yù)后不佳。二是病前性格外向的人要比性格內(nèi)向的人預(yù)后要好。三是發(fā)病前有誘因的要比發(fā)病前無誘因的要好。四是無家族史的預(yù)后要好。從臨床表現(xiàn)來說，以陽性癥狀為主的緊張型、偏執(zhí)型精神分裂癥要比以思維貧乏、情感淡漠陰性癥狀為主的精神分裂癥預(yù)后要好。家庭、社會(huì)的支持情況也會(huì)影響精神分裂癥預(yù)后。

病人家屬可以從縱向與橫向兩個(gè)方面來觀察?？v向就是目前與以前的言行作比較；橫向就是和周圍的人作比較。兩方面比較下來，若是言行出現(xiàn)明顯異常，家屬應(yīng)及時(shí)帶其就醫(yī)，不至耽擱治療。

《科學(xué)生活》：網(wǎng)上看到不少精神分裂癥有的發(fā)展到精神衰退狀態(tài)，造成精神殘疾。有的受幻覺、妄想、邏輯障礙、情緒障礙等精神癥狀的影響，可能出現(xiàn)傷害自己和他人的行為。精神分裂癥對(duì)我們的日常生活有多大的影響呢？到底這些患者的“幻覺”和“妄想”會(huì)不會(huì)在社會(huì)中接觸到實(shí)際事物后消失？

吳彥醫(yī)生：早期患者會(huì)有一些過激行為。早期患者在發(fā)病期，其情緒、行為受到感知、幻覺、妄想的影響會(huì)做出不合常理的事情，這包括可能出現(xiàn)傷害自己和他人的行為。

在我接觸的病人中，有些人癥狀消失、自知力恢復(fù)，言行與常人無異，可他卻自殺了，調(diào)查下來最后的原因是由于不堪忍受周圍人對(duì)他有歧視導(dǎo)致其產(chǎn)生自殺的念頭。精神分裂癥說到底還是一種疾病，我們要公平地對(duì)待病患，不要帶有歧視的眼光。對(duì)精神分裂癥患者的隔離只會(huì)使其社會(huì)功能受影響。相反，一些緩解期的患者可以勝任日常生活、學(xué)習(xí)和工作，并與常人無異。

《科學(xué)生活》：吳醫(yī)生，精神分裂癥有哪些治療方法？是否要從生理、心理兩方面雙管齊下？治療上有哪些

要點(diǎn)？

吳彥醫(yī)生：精神分裂癥的治療可分為四個(gè)方面。

藥物治療。藥物對(duì)精神分裂癥的癥狀是有效的，如今抗精神分裂癥藥物較多，選擇余地較大，新型藥物療效明確、不良反應(yīng)也較少，很少會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)藥物帶來遲鈍等不良反應(yīng)。

物理治療。對(duì)相對(duì)興奮、沖動(dòng)的病患，或是處于失控狀態(tài)時(shí)的病患，以及有頑固性幻覺妄想的病患可以進(jìn)行物理治療――電休克治療。電休克治療是使用極弱的電流誘發(fā)大腦皮層放電來達(dá)到治療效果。相關(guān)研究認(rèn)為精神分裂癥患者的腦電波異常，通過人工誘導(dǎo)放電起到治療作用。

心理治療。一般認(rèn)為，心理治療對(duì)精神分裂癥核心癥狀是無效的，但對(duì)病患認(rèn)知自身疾病有著極大的幫助。讓病患知曉自己的疾病，可以在發(fā)病時(shí)自我約束，也可提高治療依從性及自信心，明白自己的病和糖尿病、高血壓一樣，需要堅(jiān)持用藥、注意隨訪。

社會(huì)支持治療。完善的醫(yī)療體系、有力的社區(qū)支持、穩(wěn)定的職業(yè)保障以及和諧的家庭結(jié)構(gòu)均有利于精神分裂癥患者的康復(fù)。

《科學(xué)生活》：據(jù)我們所知，精神分裂癥的終身患病率較高，而且會(huì)反復(fù)發(fā)作。電影《美麗人生》的男主角一生都在和自己的幻覺作斗爭。請(qǐng)吳醫(yī)生給我們談一談您對(duì)如何減少終生患病率、提高病人生活質(zhì)量的

見解。

吳彥醫(yī)生：應(yīng)該說精神分裂癥容易復(fù)發(fā)。在治療上，就有控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)這兩個(gè)目的，所以現(xiàn)在倡導(dǎo)堅(jiān)持全病程治療。一般首發(fā)精神分裂癥藥物治療期需要2～3年，有過一次復(fù)發(fā)的藥物治療期需要3～5年，三次以上復(fù)發(fā)建議終生服藥。終生用藥時(shí)間雖長，但大多數(shù)人可以用小劑量藥物控制病情；經(jīng)常復(fù)發(fā)的話服藥的劑量就需要加大，這樣不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也加大。任何藥物都會(huì)有不良反應(yīng)，即使是感冒藥也會(huì)致人嗜睡，治療精神分裂癥藥物的不良反應(yīng)一般是病人會(huì)過度鎮(zhèn)靜。醫(yī)生用藥時(shí)會(huì)權(quán)衡利弊，爭取做到最佳的療效，最小的不良反應(yīng)，病人可以放心服藥。

《科學(xué)生活》：精神分裂癥患者在日常生活的衣食住行中需要有哪些注意點(diǎn)呢？

吳彥醫(yī)生：我們要尊重精神分裂癥患者的人格，當(dāng)然，也要尊重其有精神異常的事實(shí)，要給其一個(gè)穩(wěn)定的家庭、社會(huì)環(huán)境，盡量不要有太多波動(dòng)。作為家屬需要細(xì)心觀察，如發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)、失眠言行異常，就要及時(shí)就醫(yī)。

篇8

【關(guān)鍵詞】 奎硫平；氯丙嗪；精神分裂癥；生活質(zhì)量

Efficacy Quetiapine in the Treatment of Schizophrenic Patients and Effect on theQuality of Life. Guo Zhenyu, Liu Jiamei, Yang Jianzhang, et al. Zhumad ian Mental Hospital, Zhumadian 463000, P.R.China

【Abstract】 Objective To compare the efficacy and the quality of lifeof schizophrenic patients treated with quetiapine and Chlorpromazine. M ehtods The schi zophrenic patients were randomly divided into quetiapine group and Chlorpromazin e group. Treated for 16 weeks, the efficacy was measured with the positive and n egative symptoms scale(PNSS), the side effects was assessed with TESS, while thequality of life was assessed with WHO QOL-100. Results There w as significant difference between the score of PANSS in two groups after two wee ks (P＜0.05), and the significant difference still existed affter16 weeks (P＜0.01); There wassignificant difference in two groups in the treatment of negative symptoms for 8weeks (P＜0.01). The difference was very signficant after 16 week s; There was significant difference between the score of TESS in two groups at t he end of 2 weeks, 4 weeks, 8 weeks and 16 weeks (P均＜0.01); Ther e was significant differencebetween the score of WHOQOT-100 in two groups except circumstance (P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion Schizophrenic patients treadedwith quetiapine mend better and more quickly, and their quality of life is moreimproved.

【Key words】 Quetiapine; Chlorpromazine; Schizophrenia; Quality of lif e

精神分裂癥患者的生活質(zhì)量是近年才關(guān)注到的課題，既往的精神病治療更傾向于對(duì)精神癥狀 的緩解，控制，而病人是否能在治療后有效提高生活質(zhì)量，還有待于研究。非典型抗精神藥 物的出現(xiàn)，為解決這一問題提供了契機(jī)?？蚱阶鳛橐环N新型的抗精神藥 物，臨床應(yīng)用證明 其療效好，不良反應(yīng)少，但對(duì)精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響，有關(guān)報(bào)道較少，因此我們進(jìn) 行了臨床對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 資料 全部病例來自2005年10月～2006年11月我院住院治療的精神分裂癥患者。入組 標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神分裂癥障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－Ⅲ）中精神分裂癥診斷標(biāo) 準(zhǔn)；②陰性與陽性量表（PANSS）≥60分；③年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有臟器性質(zhì)疾 病及心、脾、腎等嚴(yán)重錐體疾病的患者；②合并精神活性物質(zhì)的精神障礙者；③合并兩種及 其以上的抗精神病藥物的患者；④入組前1周應(yīng)用抗精神藥物的病例。所有病例入組均征得 病人或家屬的知情同意。共入組86例，最后完成83例。研究組43例，無脫離生活病例，對(duì)照 組43例，脫離3例，完成40例，1例治療后2周療效不好家屬要求換藥，2例因藥物不良反應(yīng)而 退出，脫離病例納入不良反應(yīng)分析。

研究組：男21例，女22例：年齡18～58歲，平均30±10歲，已婚31例，未婚11例，離異1人 ；首診發(fā)病26例，復(fù)發(fā)17例；病程＜1年30例，＞1年13例；受教育年限8～17年，平均10±3 年；農(nóng)村24例，城市19例，PANSS總分平均88.4±1

2.3；對(duì)照組：男18例，女22例：年齡18 ～55歲，平均29.6±9.8歲，已婚28例，未婚12例；首診發(fā)病25例，復(fù)發(fā)15例；病程＜1年27 例，＞1年13例；受教育年限9～16年，平均8±2.5年；農(nóng)村28例，城市12例，PANSS總分平 均86.3±13.0。兩組患者的人口學(xué)資料，病程，受教育年限，城鄉(xiāng)差異及量表評(píng)分統(tǒng)計(jì) 分析，均無明顯差異（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)。本研究隨機(jī)雙盲，臨床對(duì)照研究。按隨機(jī)數(shù)字法把入組病例隨機(jī)分為兩 組?；颊呒隘熜гu(píng)定者均不知應(yīng)用何種精神藥物治療。

1.2.2 給藥方法。研究組應(yīng)用奎硫平治療（商品名舒思），對(duì)照組應(yīng)用氯丙嗪治療。兩組 起始量均為100mg/日，氯丙嗪最高達(dá)1000mg/日。觀察16周。觀察期間可在必要時(shí)短期應(yīng)用 苯二氮卓類藥物及苯海索。

1.

2.3 評(píng)定方法。由我院心理測(cè)量室2名高年資主治醫(yī)師對(duì)評(píng)定，以PANSS總分成績作為治 療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，≥75%為臨床痊愈；50%～74%為顯著好轉(zhuǎn)；30%～49%為好轉(zhuǎn)；＜30%為無效。以 臨床痊愈＋顯著進(jìn)步計(jì)算有效率。于治療后第1、2、4、8、16周各評(píng)定1次。以世界衛(wèi)生組 織生活質(zhì)量問卷（WHOQOT-100）評(píng)定生活質(zhì)量，于治療后第2、4、8、16周各評(píng)定1次。治療 中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表（TESS）評(píng)定不良反應(yīng)。治療前及治療中均定期檢查心電圖、 肝功能、腎功能、血糖、血脂和血常規(guī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有資料使用SPSS 1.0版軟件處理未用信度檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效分析 兩組各時(shí)點(diǎn)PANSS評(píng)分比較，見表1；有效率比較見表2。

研究組起效較快，第2周PANSS評(píng)分兩組比較顯著差異（P＜0.05），第16周 兩組比較差異更顯著（P＜0.01），可能主要因?yàn)閷?duì)陽性癥狀改善較明顯之 故。對(duì)陰性癥狀改善，研究組起效較快，對(duì)照組起效較慢，16周時(shí)兩組評(píng)分未見顯著差異（ P＞0.05）。

2.2 生活質(zhì)量分析 兩組各時(shí)點(diǎn)WHOQOT-100評(píng)分比較見表3。

研究組可較快地改善病人的生活質(zhì)量，其中軀體功能、心里功能維度評(píng)分治療后2周與對(duì)照 組比較有顯著差異（P＜0.05），且這種情況，在治療后16周比較顯著（P＜0.01）。在獨(dú)立性與社會(huì)交往維度改善較為緩慢，但治療后16周，兩組間評(píng) 分差異顯著（P＜0.01）。總之 ，兩組治療后均可改善生活質(zhì)量，研究組改善得更快，更全面，兩組間評(píng)分比較，除環(huán)境維 度外，其余維度，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異均（P＜0.05～0.01）。

2.3 安全性分析

2.3.1 不良反應(yīng)發(fā)生率。研究組13/43（30.2%）；對(duì)照組22/42（52.4%），兩組比較差異 顯著（χ2=4.3，P＜0.05）。研究組出現(xiàn)2種及以上不良反應(yīng)者2例，對(duì) 照組出現(xiàn)兩種及以上不良反應(yīng)者6例。兩組治療后各時(shí)點(diǎn)TESS評(píng)分于2、4、8、16周分別為： 研究組（2.8±2.0，3.2±1.9，2.2±2.6，1.9±1.6）；對(duì)照組（3.9±2.5，4.4±2.9，3. 7±2.4，2.8±2.2），兩組間比較P均＜0.01。

2.3.2 兩組治療中不良反應(yīng)比較 見表4。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查。治療后研究組竇性心動(dòng)過速3例，對(duì)照組2例；肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，對(duì) 照組2例。其他實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

生活質(zhì)量是隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念。它促使人們建立現(xiàn)代康復(fù)評(píng) 估新觀念，即醫(yī)學(xué)的目的不僅僅在于治療，而要著眼于人的整體在生理、心理、社會(huì)功能等 各方面的康復(fù)。精神分裂癥作為一種高致殘性慢性疾病，其對(duì)生活質(zhì)量的影響是不言而喻的 。在諸多影響因素中，包括藥物治療在內(nèi)的各種治療手段會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量。臨床研 究證明，傳統(tǒng)康精神藥物由于其較多且重的副反應(yīng)，使患者生活療后并未很好地提高質(zhì)量， 有些藥物可能會(huì)加重認(rèn)知功能損害而降低生活質(zhì)量，非典型抗精神藥物由于副作用較少且輕 ，有可能會(huì)改善這一局面。

本研究結(jié)果顯示：兩組均可明顯改善精神癥狀，治療16周后。兩組PANSS評(píng)分均明顯降低 ，兩組各時(shí)點(diǎn)有效率比較亦無明顯差異（P＞0.05）。治療后患者的生活質(zhì) 量均可提高，各時(shí)點(diǎn)WHOQOT-100評(píng)分均升高。但研究組改善精神癥狀比較對(duì)照組時(shí)。緩解程 度高，治療兩周時(shí)PANSS評(píng)分兩組比較顯著差異（P＜0.05）。尤其是陽性癥 狀的緩解，治療后2、4、8周兩組PANSS評(píng)分有顯著差異（P＜0.01）。對(duì)陰 性癥狀治療后8、16周時(shí)，兩組評(píng)分有顯著差異（P＜0.05或0.01），說明陰 性癥狀的改善較為緩慢。從安全性分析看，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及TESS評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析有顯 著差異（P＜0.05或0.01），說明研究組不良反應(yīng)少且輕。因 此研究組能較好地提高病人的生活質(zhì)量。治療16周時(shí)WHOQOT-100評(píng)分除環(huán)境維度外，其余各 維度評(píng)分均較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05或P＜0.01），此與 有關(guān)報(bào)道基本一致。產(chǎn)生這種差異的原因從根本講可能與不同之藥理特性有關(guān)，應(yīng)用奎硫平 作為一種新興的非典型抗精神病藥物，與氯丙嗪相比，可明顯改善病人的生活質(zhì)量，值得在 臨床上推廣使用。由于生活質(zhì)量評(píng)估受社會(huì)環(huán)境及社會(huì)功能損害等諸多因素的影響，加之奎 硫平本身所具備的嗜睡、體重增接等副作用亦可降低病人的生活質(zhì)量，因此也需要對(duì)這些因 素進(jìn)行控制和處理。

4 參考文獻(xiàn)

［1］張喜梅,朱風(fēng)艷.精神分裂癥病人的生活質(zhì)量機(jī)器影響因素.國外醫(yī)學(xué)抗精神病 分冊(cè),2004,3:150-152

［2］趙靖平,朱榮華.奎硫平―一種新興的非典型抗精神病.國外醫(yī)學(xué)抗精神病分冊(cè), 2002,(1):36-39

［3］李凌江,楊德森,周光,等.世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量問卷在中國應(yīng)用信度及效度研 究.中華精神科雜志,2003,3:143-147

篇9

    【關(guān)鍵詞】疑似精神病人 刑事責(zé)任能力 評(píng)定 原則

    一、疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定的困境

    疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定是各國立法和司法實(shí)踐普遍面臨的一個(gè)嚴(yán)峻課題,因疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定結(jié)論偏離公眾的預(yù)期而引發(fā)其不滿和抨擊的現(xiàn)象程度不同地存在于現(xiàn)代各國。正如英國學(xué)者所指出的:“如何處理精神失常的犯罪人及其刑事責(zé)任認(rèn)定問題是擺在刑法和精神健康法面前的一道難題。一方面,作為一種基本的概念,既然精神失常的犯罪人責(zé)任能力降低,那么他們就應(yīng)該被寬恕或至少應(yīng)更多地接受治療,而不是處罰。然而另一方面,公共安全、社會(huì)防御和精神失常者犯罪所帶來的可見風(fēng)險(xiǎn)等問題對(duì)政策的制定造成了很大的威脅,以至于現(xiàn)有的英國法律體系緊張地發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題很難得到滿意的解決?！雹旁诋?dāng)下中國,這種情況表現(xiàn)得尤為突出。近些年來,在諸如陜西邱興華、福建鄭民生等社會(huì)影響較大的刑事命案中,圍繞應(yīng)否對(duì)被追訴人進(jìn)行精神病鑒定以明確其刑事責(zé)任能力狀態(tài)的問題,常常演化為社會(huì)各界一時(shí)熱議不已的焦點(diǎn)話題,使法院陷入一種左右為難的境地。

    據(jù)統(tǒng)計(jì),我國15歲以上的人口中大約有1600余萬重性精神病患者,其中30%至40%有暴力傾向。而每年由精神障礙者引起的刑事案件已達(dá)萬起以上,并逐年遞增。⑵由此,實(shí)踐中,疑似精神病人犯罪案件的處理牽扯了司法機(jī)關(guān)相當(dāng)一部分辦案時(shí)間和精力。但綜觀我國司法機(jī)關(guān)對(duì)疑似精神病人犯罪案件刑事責(zé)任能力問題的評(píng)定實(shí)踐,不難發(fā)現(xiàn),突出存在著以下幾種緊張狀態(tài):

    一是,根據(jù)我國現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定,精神病鑒定專家不僅負(fù)責(zé)鑒定被追訴人是否患有精神病,而且還要對(duì)本屬法律問題的被追訴人刑事責(zé)任能力狀態(tài)做出評(píng)定,對(duì)于鑒定專家出具的意見,法官則通常“拿來即用”,從而使被追訴人罪與非罪以及要否承擔(dān)刑事責(zé)任的命運(yùn)掌握在精神病鑒定專家手中,但與此同時(shí),精神病鑒定方面的科學(xué)發(fā)展還不夠成熟,鑒定機(jī)構(gòu)混亂,鑒定人的資質(zhì)不一、水平不同、責(zé)任心有異、職業(yè)道德有別,鑒定人的制約機(jī)制也不完善,鑒定腐敗現(xiàn)象時(shí)有所見,鑒定意見的客觀性、科學(xué)性和公正性缺乏堅(jiān)實(shí)的支撐。

    二是,由于當(dāng)事人權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)或者投機(jī)取巧的心理作祟,刑事案件中被追訴人一方申請(qǐng)啟動(dòng)精神病鑒定程序的較多,但與此同時(shí),司法機(jī)關(guān)因害怕鑒定專家做出被追訴人患有精神病所以無(或者限制)刑事責(zé)任能力的鑒定結(jié)論后會(huì)引起被害人一方的不服乃至上訪,或者遭遇社會(huì)公眾的質(zhì)疑和批評(píng),抑或是擔(dān)心被追訴人無罪釋放后因缺乏有效的監(jiān)護(hù)而再次危害他人,所以出于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的考慮而往往不啟動(dòng)精神病鑒定程序,導(dǎo)致所謂的“啟動(dòng)難”現(xiàn)象。

    三是,精神病鑒定專家在從事鑒定活動(dòng)中普遍具有較重的“有病推定”傾向,鑒定結(jié)論中的“泛精神病”、“泛無(或限制)刑事責(zé)任能力”現(xiàn)象突出⑶,但與此同時(shí),犯罪受害人和社會(huì)公眾的報(bào)應(yīng)意識(shí)和實(shí)質(zhì)正義觀念較強(qiáng),尤其是在一些惡性殺人案件中,對(duì)于被追訴人是精神病人且無刑事責(zé)任能力的鑒定意見通常很難接受,由此極易導(dǎo)致重新鑒定或者補(bǔ)充鑒定程序的啟動(dòng)乃至多次啟動(dòng),不僅增加了訴訟成本和當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且使訴訟難以及時(shí)終結(jié)。 由此,深入分析疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定實(shí)踐中存在的種種緊張狀態(tài),進(jìn)而尋求合理的化解之道,成為刑事法學(xué)者義不容辭的責(zé)任。本文擬就處于法制轉(zhuǎn)型期的我國對(duì)疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定程序的啟動(dòng)、權(quán)力配置、程序運(yùn)行、結(jié)論制作等環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)遵循的原則展開探討,以期有助于疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定制度的完善。

    二、疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定程序的啟動(dòng)原則

    在當(dāng)今中國語境下,疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定程序的啟動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循理性適度的原則。具體可從以下兩方面來理解:

    1.不能輕易啟動(dòng)疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序。這也是中國司法機(jī)關(guān)目前在處理疑似精神病人犯罪案件中的基本態(tài)度。應(yīng)當(dāng)說,這種做法具有一定的實(shí)踐合理性,因?yàn)閱?dòng)疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序并不難,難的是如何走出評(píng)定結(jié)論做出以后可能遭遇的司法困局,處理不好容易兩敗俱傷。具體而言,司法實(shí)踐中,我國精神病鑒定專家出具的鑒定意見無非兩種:一是被追訴人沒有精神病,故有刑事責(zé)任能力;二是被追訴人有精神病,故無(或者限制)刑事責(zé)任能力。前者較易處理,法官只要根據(jù)被追訴人犯罪行為的社會(huì)危害性和人身危險(xiǎn)性子以相應(yīng)的刑事處分即可,但如前所述,由于我國精神病鑒定實(shí)踐中存在著“泛精神病”、“泛無(或限制)刑事責(zé)任能力”現(xiàn)象,所以出現(xiàn)此種情況的比率較低。而一旦出現(xiàn)后一種鑒定意見即行為人有精神病故無(或者限制)刑事責(zé)任能力,則法官常常就會(huì)因遭遇強(qiáng)大的社會(huì)壓力而陷入難以自拔的困境,這尤其表現(xiàn)在一些惡性殺人案中。法官如果認(rèn)可鑒定人的鑒定意見,則難以有效地應(yīng)對(duì)社會(huì)輿論和滿足犯罪被害人的訴求;但倘若不認(rèn)可鑒定人的鑒定意見的話,則又很難向被告人一方(有時(shí)也包括社會(huì)公眾)做出滿意的交代。實(shí)踐中,相對(duì)于啟動(dòng)疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序,不啟動(dòng)所遭遇的指責(zé)可能要小得多,因此,法院通常會(huì)選擇后者。 不僅如此,不輕易啟動(dòng)疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序還具有理論上的正當(dāng)性。這首先是因?yàn)?精神鑒定方面的科學(xué)目前尚不夠成熟,精神病的診斷還存在很多不確定因素,鑒定結(jié)論存在較大的不穩(wěn)定性。一方面,刑事訴訟中的精神鑒定,其對(duì)象是行為人實(shí)施危害行為時(shí)的精神狀態(tài),是一種回顧性的事后鑒定,往往在行為人實(shí)施危害行為一段時(shí)間后才能進(jìn)行。間隔的時(shí)間越長,鑒定中遇到的客觀困難就越多。⑷另一方面,人類社會(huì)至今對(duì)精神疾病的病因、精神癥狀與腦結(jié)構(gòu)、腦的生理生化障礙之間的關(guān)系尚難確切說明,對(duì)精神疾病的本質(zhì)尚未全部了解,以致精神科的診斷主要依據(jù)病史及精神檢查所見,而缺少客觀的“生物學(xué)指標(biāo)”,精神科診斷較其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的診斷更多地受主觀因素的影響,易出現(xiàn)鑒定結(jié)論的不同。⑸由此也就難怪有法國律師做出這樣的斷言:盡管精神病科醫(yī)生常常是一些杰出的人土,但精神病學(xué)確實(shí)是一門靠不住的科學(xué)。⑹其次是因?yàn)?在精神鑒定標(biāo)準(zhǔn)尚不能做到明確、統(tǒng)一的情況下,不輕易啟動(dòng)疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序,能夠有效地防范當(dāng)事人因?qū)υu(píng)定結(jié)論不服而申請(qǐng)啟動(dòng)的重新鑒定、多次鑒定現(xiàn)象,節(jié)約訴訟成本,提高訴訟效率。

    2.對(duì)疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序也不能過分封堵。隨著我國刑事案件當(dāng)事人和社會(huì)公眾權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)以及刑事程序正當(dāng)化改革的推進(jìn),疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序在功能追求上應(yīng)當(dāng)逐步進(jìn)行調(diào)整,由傳統(tǒng)上過于偏重社會(huì)穩(wěn)定向合理兼顧社會(huì)穩(wěn)定與被告人利益的方向轉(zhuǎn)化,由此,必須改變目前司法機(jī)關(guān)對(duì)當(dāng)事人的鑒定申請(qǐng)一拒了之的做法,適度開放疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序。事實(shí)上,只要做好配套改革,將精神鑒定專家的意見作為法官評(píng)定被追訴人刑事責(zé)任能力的一個(gè)證據(jù),而非免除其刑事責(zé)任的充分條件,那么,司法機(jī)關(guān)就大可不必過度擔(dān)憂這種功能性的調(diào)整會(huì)引發(fā)什么不利的后果,恰恰相反,從權(quán)力行使技術(shù)的角度來看,適度啟動(dòng)疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序能夠促進(jìn)當(dāng)事人雙方對(duì)裁判結(jié)論的認(rèn)同和接受。 概言之,對(duì)于疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序,應(yīng)當(dāng)確立理性適度的啟動(dòng)原則。司法機(jī)關(guān)在綜合權(quán)衡被害人安撫、社會(huì)穩(wěn)定和被追訴人的訴訟權(quán)利、治療成本、監(jiān)護(hù)成本的基礎(chǔ)上,可以有選擇地慎重啟動(dòng)鑒定程序;對(duì)于當(dāng)事人的啟動(dòng)申請(qǐng),既不能一律拒絕,也不宜隨意允許。

    當(dāng)然,為增強(qiáng)可操作性,減少不必要的混亂,可以在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,通過立法明確規(guī)定司法機(jī)關(guān)準(zhǔn)許啟動(dòng)疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定程序的具體標(biāo)準(zhǔn)。在這方面,有精神醫(yī)學(xué)者提出的以下參考標(biāo)準(zhǔn)值得借鑒:(1)案件發(fā)生前有精神異常史或有精神病家族史的;(2)雖無明確的精神疾病發(fā)作史,但犯罪嫌疑人家屬及周圍人員均反映犯罪嫌疑人性格怪戾、情緒不穩(wěn)、行為沖動(dòng)、睡眠規(guī)律反常、頭腦笨拙、動(dòng)作幼稚、有抽搐發(fā)作等癥狀的;(3)作案過程有悖常理的:缺乏作案目的或動(dòng)機(jī),或其動(dòng)機(jī)顯得荒謬離奇,不易用常情理解,或雖有一定目的和動(dòng)機(jī),但與嚴(yán)重后果不相稱;(4)作案后有精神反常表現(xiàn)的;(5)作案人有酒精或藥物依賴史,或者是既往品質(zhì)表現(xiàn)良好的老年人。⑺不過,就當(dāng)下中國的語境來說,這一范圍可能有些過寬,給法官留下的裁量空間太小,有待進(jìn)一步研究。盡管如此,筆者認(rèn)為,在前三種情形下,原則上應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)疑似精神病人刑事責(zé)任能力的評(píng)定程序。 據(jù)此分析,在陜西邱興華殺人、搶劫案件中,盡管在應(yīng)否啟動(dòng)疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定程序方面存在很大的爭議,實(shí)踐中也存在這樣那樣的約束和困難,但基于以下兩點(diǎn)考慮,筆者認(rèn)為法院沒有啟動(dòng)該程序是不妥的。一是,邱興華的妻子證明邱興華的家族有精神疾病史,先后出過4個(gè)“癲子”,邱興華本人作案前后也有不少精神反常跡象,難以合理解釋,因而有鑒定的必要,這也是邱興華作為被追訴人本應(yīng)享有的訴訟權(quán)利;二是,據(jù)新浪網(wǎng)的網(wǎng)民調(diào)查顯示,在近6萬名參與調(diào)查的網(wǎng)民中,63.78%的被調(diào)查人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)賦予邱興華啟動(dòng)鑒定的權(quán)利;⑻相關(guān)領(lǐng)域的專家也不斷呼吁對(duì)邱興華做司法精神病鑒定,就連中國司法精神病鑒定的泰斗級(jí)人物、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院的楊德森教授也強(qiáng)烈表示:“二審法院如果不對(duì)邱興華做鑒定,公眾就無法信服,司法部門就是瀆職。”⑼由此,啟動(dòng)對(duì)邱興華的精神鑒定和刑事責(zé)任能力評(píng)定程序,可以較好地回應(yīng)社會(huì)公眾對(duì)程序法治的期待,促進(jìn)國民權(quán)利意識(shí)的提升。

    三、疑似精神病人刑事責(zé)任能力評(píng)定權(quán)的配置原則

篇10

【關(guān)鍵詞】 輕度認(rèn)知障礙；阿爾茨海默病；研究概況；述評(píng)

老年人輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment， MCI）于 1996 年被美國著名精神科專家 Petersen 正式命名，現(xiàn)已被公認(rèn)為是“癡呆的前期狀態(tài)”。目前許多學(xué)者認(rèn)為，MCI 代表阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease， AD）的極早期階段，以記憶障礙為其最基本和最主要的特征。由于 AD 是不可逆轉(zhuǎn)的，因此對(duì)老年人 MCI 患者的早期干預(yù)治療尤為重要[1-2]。下面對(duì)最近的 MCI 研究作一綜述。

1

MCI 的概念

過去許多學(xué)者曾針對(duì)認(rèn)知功能損害提出過多種術(shù)語和概念[3]，如良性衰老性健忘（BSF）、年齡相關(guān)性記憶障礙（AAMI）、年齡相關(guān)性認(rèn)知衰退（AACD）、輕度認(rèn)知衰退、輕度神經(jīng)認(rèn)知衰退、非癡呆的認(rèn)知障礙（CIND）、可疑癡呆等。這些概念或包括對(duì)象太泛或不能準(zhǔn)確概括其特征，且多數(shù)缺乏操作性，現(xiàn)在少用。

時(shí)下普遍認(rèn)為 MCI 代表了癡呆流行病學(xué)調(diào)查中除認(rèn)知正常和癡呆之外的一個(gè)內(nèi)涵廣泛、程度各異的認(rèn)知狀態(tài)，它是指介于正常老化和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，處于這種狀態(tài)的個(gè)體存在超出其年齡和文化所允許范圍的記憶障礙，但其他功能完好，達(dá)不到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2

MCI 的診斷及分型

2.1

MCI 的診斷

目前大多學(xué)者同意 MCI 不是一個(gè)疾病實(shí)體，僅僅是一種認(rèn)知過渡階段。Peterson 等在研究正常老年人的認(rèn)知水平時(shí)，提出了一套操作性較強(qiáng)的 MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，為大家所認(rèn)同。標(biāo)準(zhǔn)如下：①存在由患者自己、家屬或知情人提供的記憶損害主訴；②記憶測(cè)驗(yàn)成績低于年齡和文化程度匹配的正常對(duì)照 1.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③總體認(rèn)知分級(jí)量表輕度異常，即總體衰退量表（global deterioration scale， GDS）2~3 級(jí)或臨床癡呆評(píng)定量表（clinical dementia rating， CDR）0.5 分；④一般認(rèn)知功能正常；⑤日常生活能力（ADL）保持正常；⑥除外癡呆或任何可以導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和精神疾患，同時(shí)滿足上述幾條才能診斷為 MCI。MCI 認(rèn)知損害特征與 AD 的早期或臨床前階段極其相似。據(jù)此許多學(xué)者認(rèn)為 MCI 是前 AD 狀態(tài)，或者是一種更廣泛的前癡呆狀態(tài)?

2.2

MCI 分型

有人[6]認(rèn)為可根據(jù) MCI 的認(rèn)知特點(diǎn)（如：遺忘型與非遺忘型 MCI、記憶障礙與多個(gè)認(rèn)知功能區(qū)損害的 MCI）、臨床神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如有無帕金森綜合征的 MCI 或抑郁型 MCI）、可能的病因、神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)（如有無海馬萎縮的 MCI）、基因特征（如有無 APOEε4 基因型的 MCI）或病情進(jìn)展情況將 MCI 分為幾個(gè)亞型。

Peterson 等[4]認(rèn)為 MCI 主要存在三種類型：①以記憶損害為主，其他認(rèn)知領(lǐng)域相對(duì)保持完整，其的主要結(jié)局是發(fā)展成 Ad。故建議將此類 MCI 稱為遺忘型 MCI（Amnestic MCI）；②多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的輕度損害（不一定包括記憶），但其嚴(yán)重程度達(dá)不到癡呆標(biāo)準(zhǔn)，這種類型的 MCI 可能進(jìn)展成 AD，也可能進(jìn)展成血管性或其他癡呆以及其他非癡呆疾?。虎蹎蝹€(gè)非記憶認(rèn)知領(lǐng)域的損害，如單純語言障礙或單純注意或動(dòng)作和執(zhí)行功能障礙，前者可以進(jìn)展成原發(fā)性進(jìn)行性失語，后者可以進(jìn)展成額顳癡呆。MCI 患者存在神經(jīng)心理評(píng)分、影像學(xué)、腦電圖（EEG）、最終轉(zhuǎn)歸等事實(shí)上的差異，這可能是其亞型存在的原因。對(duì) MCI 的認(rèn)識(shí)和分型還存在爭議。

3

MCI 發(fā)病率與 AD 轉(zhuǎn)歸率

3.1

MCI 的發(fā)病率

以 Petersen 的標(biāo)準(zhǔn)診斷 MCI 的患病率為 3.2%，而在其他的調(diào)查研究[7]中，各種形式的認(rèn)知障礙的流行率在 17%~85%。由于年齡組不同以及使用的標(biāo)準(zhǔn)有別，MCI 的患病率差異較大。Barker 等人發(fā)現(xiàn) 50~95 歲老年人群中 MCI 發(fā)生率由于確定記憶損害的標(biāo)準(zhǔn)不同而變動(dòng)于 5.8%~18.5% 之間[8]。發(fā)病率與研究所采用的標(biāo)準(zhǔn)（如單純記憶障礙或任何障礙）、受試者的人口特征（如年齡、受教育水平、性別分布）[9]、樣本的大小（全部人口、老年人口還是其他特殊人）及樣本篩選率等有關(guān)。盡管流行病調(diào)查數(shù)據(jù)報(bào)道不一，但老年人群中存在著 MCI 龐大患者群是不爭的事實(shí)。

3.2

MCI 的 AD 轉(zhuǎn)歸率

關(guān)于 MCI 向癡呆或 AD 的轉(zhuǎn)化率的研究很多，但同樣受到不同研究中 MCI 概念和標(biāo)準(zhǔn)不同的影響。美國神經(jīng)病學(xué)研究所（ANN）報(bào)道 MCI 每年進(jìn)展為 AD 的發(fā)生率為 6%~25%。Hogan 等[10]在加拿大的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，根據(jù) 7 種不同的 MCI 標(biāo)準(zhǔn)診斷的 MCI 的年轉(zhuǎn)化率在 4.0%~10.2% 之間。在 Petersen 等[5]的研究中，MCI 向 AD 的轉(zhuǎn)化率平均每年約為12.0%，明顯高于正常人群。另外的研究表明，MCI 患者中約 44% 在 3 年后轉(zhuǎn)化為 AD，平均年轉(zhuǎn)化率為 15%[11]。Ritchie 等發(fā)現(xiàn)只有 22% 的 MCI 患者在 8 年后進(jìn)展為 AD[12]。Morris 等則認(rèn)為只要有足夠的時(shí)間，大多數(shù)甚至所有 MCI 者病情將加重并進(jìn)展為癡呆，特別是 AD[13]。MCI 向癡呆或 AD 的高轉(zhuǎn)化率一方面說明 MCI 是癡呆的高危人群，另一方面也支持 MCI 可能在一定程度上代表癡呆的臨床前或早期階段的觀點(diǎn)。

然而，并不是所有 MCI 者都將轉(zhuǎn)化為癡呆。這可能是 MCI 包含了穩(wěn)定的記憶障礙個(gè)體，也可能是 MCI 及抑郁之間存在混淆[14]，或是的確存在 MCI 亞型。

4

臨床診斷

臨床常通過神經(jīng)心理學(xué)量表〔韋氏智能量表、韋氏記憶量表、聽覺詞語實(shí)驗(yàn)、臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）、癡呆擴(kuò)充量表和 Hachinski 缺血指數(shù)量表（HIS）等〕、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）與日常生活能力量表（ADL）評(píng)分、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合臨床特征（臨床資料包括既往史、主訴、體格檢查）進(jìn)行綜合診斷，最終確診要靠尸體解剖。

4.1

臨床癥狀

一般 MCI 患者沒有明顯的既往史，即無明顯抑郁、精神錯(cuò)亂、精神發(fā)育遲滯或其他精神疾病，無顱腦外傷、腫瘤、顱內(nèi)占位性病史。MCI 病人有認(rèn)知功能逐漸下降的主訴且至少持續(xù) 6 個(gè)月以上，且有記憶力減退、學(xué)習(xí)能力下降的客觀證據(jù)，其他認(rèn)知功能一般未受損[15]。一個(gè)老人有無認(rèn)知障礙，最好要與同文化程度的同齡人進(jìn)行比較，這是最重要的。

4.2

神經(jīng)心理學(xué)評(píng)分

有些老年人因各種原因可能有記憶力減退的主訴，但在記憶力測(cè)驗(yàn)中卻無客觀損害的證據(jù)，神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)顯得尤為重要。

4.2.1

記憶力評(píng)價(jià)

對(duì)臨床前 AD 和 MCI 的橫斷面和前瞻性研究發(fā)現(xiàn)情節(jié)記憶是最突出的認(rèn)知損害領(lǐng)域，最早損害的是言語性情節(jié)記憶，然后是視覺性情節(jié)記憶[16，17]。MCI 的神經(jīng)心理學(xué)改變與臨床前 AD 非常相似。語義記憶包括詞語流暢性和命名和其他認(rèn)知領(lǐng)域在最初是不受累的，當(dāng)病程進(jìn)展到臨床發(fā)病前后，才出現(xiàn)其他認(rèn)知領(lǐng)域和總體認(rèn)知功能（MMSE）的下降[17-19]。Ostberg P 等認(rèn)為動(dòng)詞流暢表達(dá)（Verb fluency performance）在 AD 和 MCI 的初期已經(jīng)存在[20]。楊氏[21]發(fā)現(xiàn)正常老年人和 MCI 患者（MCI、NC 各 10 名）漢語言語產(chǎn)生中雙詞素詞語音編碼模式相同，均受詞義和詞素意義激活程度的影響，但激活的速度 MCI 患者慢于正常老年人。人們還發(fā)現(xiàn) MCI 者即刻記憶、近記憶、遠(yuǎn)記憶均有不同程度的損害。詞語情節(jié)記憶損害可能是 MCI 和MCI 是否進(jìn)展成 AD 的預(yù)示指標(biāo)。該標(biāo)準(zhǔn)客觀性不強(qiáng)，尚需其他方面資料的支持。

4.2.2

認(rèn)知評(píng)價(jià)

MCI 在認(rèn)知功能如語言序列學(xué)習(xí)及記憶任務(wù)方面有缺陷，并且均存在執(zhí)行功能異常、口頭記憶減退、命名損害等[15，19，22-25]。有研究報(bào)道臨床前 AD 和 MCI 存在除記憶損害外，其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害，包括注意、語言、視空間和執(zhí)行功能等[26]。王蔭華等[28] 認(rèn)為輕度 AD 和 MCI 漢字整體認(rèn)知加工速度減慢，語音加工過程受損。周氏[29]應(yīng)用精確計(jì)時(shí)軟件 DMDX 編制程序，測(cè)查 MCI 患者的注意功能，發(fā)現(xiàn)與正常老人相比 MCI 患者〔MCI（18±1）例、NC（19±1）名〕選擇注意功能有下降趨勢(shì)，持續(xù)和分散注意能力正常。這些結(jié)果差異可能與不同研究中所采用的病例入選標(biāo)準(zhǔn)、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)工具及其反映的認(rèn)知損害嚴(yán)重程度不同有關(guān)。

在 Petersen 等[27]的隨訪研究中，MCI 患者的一般認(rèn)知能力和其他非記憶領(lǐng)域認(rèn)知能力與正常對(duì)照組差別不大，而記憶損害在兩組之間有顯著不同；與極輕度 AD 比較，兩組的記憶損害程度相似，而其他認(rèn)知損害在 AD 組更顯著。

Ready 等[30]采用額葉系統(tǒng)行為量表（FrSBe）檢查 MCI 和 AD 病人，發(fā)現(xiàn)兩者均表現(xiàn)出淡漠和執(zhí)行能力異常，且無明顯差別。說明額葉管理的行為改變?cè)谡J(rèn)知損害的早期和極早期即已出現(xiàn)，甚至在日常生活能力減退之前就已經(jīng)表現(xiàn)得比較明顯了。短期精神狀態(tài)量表（short test of mentalstal status， STMS）是一種用于癡呆評(píng)估的特殊方法，在評(píng)價(jià) MCI 病人的學(xué)習(xí)能力和思維敏捷度方面比常用的 MMSE 更靈敏，主要用于發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能基本正常但以后會(huì)發(fā)展為 MCI 或 AD 的個(gè)體[31]。

目前使用的所有精神量表對(duì)于準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn) MCI 或早期 AD 病人都不理想，只能作為一種有價(jià)值的參考手段。

4.3

影像學(xué)診斷

4.3.1

結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像學(xué)

資料顯示 MCI 影像學(xué)主要表現(xiàn)為顳葉和海馬結(jié)構(gòu)萎縮，特別是內(nèi)嗅區(qū)和經(jīng)內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)明顯萎縮，同時(shí)伴有腦溝增寬、腦室系統(tǒng)對(duì)稱性輕度擴(kuò)大，并以幕上腦室擴(kuò)大為主。DeLeon 等應(yīng)用 CT、MRI 發(fā)現(xiàn) MCI 至 AD 海馬萎縮發(fā)生率分別為 76%（MCI）、84%（輕度 AD）、96%（重度 AD），且與年齡無關(guān)，在老年人中海馬萎縮與延遲回憶成績有相關(guān)性[38]。當(dāng) MCI 者海馬結(jié)構(gòu)改變時(shí)即預(yù)示著將出現(xiàn)新皮質(zhì)的改變和 AD 到來。這提示海馬萎縮導(dǎo)致了認(rèn)知下降。

應(yīng)用磁共振（magnetic resonance imaging， MRI）定量技術(shù)測(cè)定海馬 - 海馬周圍和內(nèi)嗅皮質(zhì)區(qū)容積，海馬結(jié)構(gòu)容積越小，AD 轉(zhuǎn)化率越高。連接海馬的顳葉新皮質(zhì)區(qū)或前扣帶回萎縮是發(fā)展為 AD 的最佳預(yù)測(cè)。此技術(shù)測(cè)定大腦萎縮率對(duì)預(yù)測(cè) MCI 轉(zhuǎn)歸 AD 較神經(jīng)心理測(cè)量評(píng)分價(jià)值高[34，35]，可不依賴于其他因素，如神經(jīng)心理評(píng)分和 ApoEε4 基因型[36，37]。

4.3.2

功能性神經(jīng)影像學(xué)

4.3.2.1

腦血流與灌注

單光子放射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)（single photon emission computed tomography， SPECT）主要是估測(cè)腦血流灌注，正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（positron emission tomography， PET）主要觀察腦部氧代謝、葡萄糖代謝和腦血流。Okamura N[39] 用 I123-IMP（N - 異丙基 - P - 碘 123 苯丙胺，IMP-SPECT）研究發(fā)現(xiàn) MCI 患者存在后扣帶回血流灌注不足，AD 患者則在額、顳和頂葉皮質(zhì)均灌注不足。其他研究者運(yùn)用大腦激活顯像技術(shù)研究記憶過程及內(nèi)側(cè)顳葉皮層反應(yīng)模式時(shí)發(fā)現(xiàn)，有記憶障礙的老年人在編碼階段右側(cè)海馬、左側(cè)前額和左側(cè)顳葉皮層的激活顯著降低且沒有發(fā)現(xiàn)功能代償[17]。Cardebat 等[40]觀察發(fā)展 AD 患者的記憶評(píng)分與右額前區(qū)皮質(zhì)血流增加顯著相關(guān)，但該區(qū)在對(duì)照組中并不激活，提示可能存在代償機(jī)制。SPECT 還顯示隨著認(rèn)知功能的衰退腦血灌注量減少也波及其它腦區(qū)（如枕區(qū)），與正常人、AD 者不同。

4.3.2.2

葡萄糖代謝

脫氧葡萄糖熒光標(biāo)記正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)〔（18F）- fluoro-deoxy-glucose PET，F(xiàn)DG-PET〕發(fā)現(xiàn)向癡呆轉(zhuǎn)化的 MCI 者右側(cè)顳頂皮質(zhì)及內(nèi)嗅皮質(zhì)局部葡萄糖代謝降低，血流灌注也降低，這些改變比結(jié)構(gòu)改變?cè)?1~2 年。這種神經(jīng)功能影像的改變可以篩選向癡呆轉(zhuǎn)化的 MCI，其正確率為 56%~75%，若與神經(jīng)心理評(píng)估相結(jié)合篩選的準(zhǔn)確率為 90%[41]。

MCI 的代謝障礙部位多為顳葉、頂葉，而基底神經(jīng)核、丘腦等腦區(qū)較少受累。這種改變?cè)谏窠?jīng)元缺失、神經(jīng)突觸聯(lián)系減少之前即可出現(xiàn)。MCI 患者的 PET 檢查常見顳頂部聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)有明顯氧代謝與葡萄糖代謝低下，病變雙側(cè)對(duì)稱。大腦局部葡萄糖代謝及灌注的差異對(duì)預(yù)測(cè) MCI 轉(zhuǎn)化可能有幫助。血流量和葡萄糖代謝減少是認(rèn)知功能進(jìn)行性降低的高危因素，物質(zhì)和能量代謝的障礙往往早于癡呆患者的病理學(xué)改變。所以 SPECT 和 PET 是診斷 MCI 和早期 AD 的有用工具。

4.3.2.3

活體化學(xué)成分

磁共振波譜（MRS）可無創(chuàng)檢查活體內(nèi)化學(xué)成分。質(zhì)子磁共振分光譜（H1MRS）檢查發(fā)現(xiàn)[42] MCI 者和 AD 者 NAA/Cr （N-乙酰天冬氨酸/肌酸）比值在顳上葉、扣帶回后部的感興趣區(qū)（volumes of interest， VOI）顯著地低，而在枕中央部 VOI 無差異。AD 者扣帶回后部VOI 處的 MI/Cr（肌醇/肌酸）比值比 MCI 者和正常者高。

質(zhì)子磁共振分光譜（H1MRS）檢查可發(fā)現(xiàn) MCI 者腦內(nèi) DA 神經(jīng)遞質(zhì)的代謝異常。

4.3.2.4

細(xì)胞凋亡與受體

Fox（2000）提出運(yùn)用連續(xù)腦 MRI 記錄能分析腦細(xì)胞凋亡的速率，發(fā)現(xiàn) MCI 者腦細(xì)胞凋亡速度加快，尤以海馬部最為明顯，可作為辨認(rèn) MCI 的手段。他的縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn)，衰退的 MCI 者比穩(wěn)定的 MCI 者腦整體凋亡速率顯著地升高；顳葉和海馬部的細(xì)胞凋亡對(duì)癡呆的發(fā)生有重要意義。

有人[43]用 11C 標(biāo)記的尼古丁（nicotine）通過 PET 和 SPECT 研究 AD 患者發(fā)現(xiàn)起顳葉皮質(zhì)部煙堿受體的明顯減少。MCI 者有缺損并與 MCI 者認(rèn)知功能顯著相關(guān)。

盡管如此，海馬定量測(cè)量很難在個(gè)體水平區(qū)別 MCI、正常老化和早期 AD。不過，它在動(dòng)態(tài)觀察 MCI 患者是否進(jìn)展為 AD 有較好的應(yīng)用前景，為 AD 的早期診斷和干預(yù)提供幫助，但費(fèi)用昂貴。

4.4

其他輔助診斷

4.4.1

嗅覺測(cè)試

有研究發(fā)現(xiàn) MCI（28 例）者嗅覺識(shí)別能力減退明顯，且嗅覺識(shí)別能力評(píng)分和認(rèn)知測(cè)驗(yàn)結(jié)果呈正相關(guān)，即認(rèn)知功能好的人嗅覺識(shí)別能力也較好，并認(rèn)為嗅覺障礙可出現(xiàn)在認(rèn)知功能障礙之前[45]嗅覺減退合并 ApoEε4 陽性者發(fā)展為 AD 的風(fēng)險(xiǎn)增加 5 倍[46]。

4.4.2

MCI 事件相關(guān)電位

事件相關(guān)電位（ERP）研究[47]表明，MCI 老年人部分腦誘發(fā)電位（RP、N100、N200 和 P200）有健康老年人的特點(diǎn)，但 MCI 組 P50、P300 潛伏期都比對(duì)照組明顯延長，P50 的波幅也增加。P300 潛伏期延長，反應(yīng)時(shí)間變慢則類似于 AD 患者。P50 的差異可能反映了在 AD 的超早期階段聽覺皮質(zhì)就有了病理學(xué)改變。MCI 的 N400（反映與語言加工過程有關(guān)的電位）潛伏期延長，Olichney[49]利用 N400 檢查 MCI 病人的語義變化能力，發(fā)現(xiàn) N400 在臨床應(yīng)用中對(duì) MCI、AD 病人了解其語言障礙的情況和機(jī)制以及與語言加工有關(guān)的認(rèn)知過程有很大幫助。也有研究認(rèn)為 MCI 者的 ERP 沒有變化，可能是聽覺刺激誘發(fā)的 ERP 不如視覺和嗅覺刺激穩(wěn)定?這些研究提示 P300 在臨床診斷 MCI 和早期 AD 中有一定的價(jià)值[47，48]。

4.4.3

腦電圖（electroencephalography， EEG)

Jelic 等[50]運(yùn)用定量 EEG（quantitative electroencephalography， QEEG）研究發(fā)現(xiàn) QEEG 比普通 EEG 能更好地提示 MCI 的進(jìn)展程度。在 MCI 患者的顳部、顳枕部及中央頂部，有明顯θ波的功率增高，而α和β波的功率降低，EEG 的基線無變化。

4.5

生物化學(xué)標(biāo)記物

4.5.1

血液指標(biāo)

4.5.1.1

血小板 APP

淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein， APP）是 AD 的 Aβ沉積發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵所在。Borroni[51]對(duì)血小板 APPr 異常的 MCI 患者進(jìn)行為期 2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn) 83% 的 MCI 轉(zhuǎn)變成了 AD。Padovani 等[52]用 Western blot 分析法發(fā)現(xiàn) MCI 和早期 AD 病人血小板中 APP 形式（APPr）同正常老年化相比發(fā)生了明顯的改變。他們認(rèn)為血小板中 APPr 比率可以作為診斷 MCI 和早期 AD 的生物學(xué)指標(biāo)。

4.5.1.2

炎癥因子

Weaver 等[53]通過嚴(yán)格的回歸分析發(fā)現(xiàn)血漿中白介素-6（IL-6）水平升高同認(rèn)知功能損害有密切的關(guān)系，是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。他們利用過表達(dá) IL-6 的轉(zhuǎn)基因鼠發(fā)現(xiàn) IL-6 在導(dǎo)致記憶和學(xué)習(xí)能力降低等神經(jīng)病理生理方面發(fā)揮著作用。通過檢測(cè)血漿中 IL-6 水平有助于早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能的損害。

Schmidt 等[54]對(duì)一組人群進(jìn)行了 25 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)血清中非特異性的高靈敏度 C 反應(yīng)蛋白量比正常高出至少 3 倍，顯著增加了發(fā)展為癡呆的危險(xiǎn)性，認(rèn)為 C 反應(yīng)蛋白也可作為診斷 AD 的生物指標(biāo)。

4.5.1.3

氧化因子

Isoprostane 8，12-iso-iPF （2α）- VI 是體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的特異指標(biāo)，在 AD 病人的血漿中升高。Pratico 等[57]發(fā)現(xiàn) MCI 病人的大腦氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，其血漿、腦脊液和尿液中均檢測(cè)到 8，12-iso-iPF（2α）VI 水平顯著升高，且預(yù)示著有發(fā)展為 AD 的趨勢(shì)。通過 Isoprostane 的檢測(cè)可以預(yù)測(cè)脂質(zhì)體過氧化增強(qiáng)的 MCI 病人是進(jìn)展為 AD 的危險(xiǎn)因素。

4.5.1.4

氨基酸

認(rèn)知功能和營養(yǎng)狀況的關(guān)系一直受到研究者的關(guān)注。Seshadri 在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)血漿中高半胱氨酸水平在癡呆發(fā)病以前就已升高，升高到 2 倍以上就可認(rèn)為是發(fā)展為 AD 的危險(xiǎn)因素，同時(shí)還檢測(cè)到血清中葉酸水平下降[58，59]。高半胱氨酸的升高可能與亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因的 T/T 基因型有關(guān)。已有研究表明體內(nèi)葉酸、維生素B12 不足可以引起血中高半胱氨酸水平增高，從而促進(jìn)認(rèn)知障礙的發(fā)生[60]。因此，體內(nèi)葉酸和維生素 B12 不足也可以間接反映認(rèn)知障礙。

MCI 組（91~104 歲）和癡呆組的苯丙氨酸比值較社區(qū)正常老年人組（90~103 歲）和青年對(duì)照組（20~50 歲）高。所有老年人組（90~104 歲）的酪氨酸或其他中性氨基酸的比值較青年對(duì)照組高。苯丙氨酸和酪氨酸都是神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素的前體，二者可與其他大分子中性氨基酸競(jìng)爭入腦[61]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，健康和癡呆老年人血漿苯丙氨酸和酪氨酸水平在多個(gè)點(diǎn)都升高。二者相對(duì)升高可能是對(duì)已發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生的認(rèn)知功能障礙的一種代償反應(yīng)[62]。

4.5.1.5

其它

Coquer（2000）曾提出外周血血漿中 n-3 脂肪酸的低水平可能是認(rèn)知功能損害的一個(gè)危險(xiǎn)因子，但這對(duì) MCI 和 AD 特異性并不強(qiáng)。

4.5.2

脊液指標(biāo)

由于血腦屏障的阻擋作用，外周血中的 Aβ40、Aβ42、P97 等不能較好地反映大腦功能、結(jié)構(gòu)變化，近年來多研究腦脊液（CSF）中的變化。

4.5.2.1

脊液 tau 和磷酸化蛋白（hyperphosphorylated tau）

一項(xiàng)隨訪研究表明 MCI（均發(fā)展為 AD，44 例）組腦脊液總 Tau 蛋白、磷酸化 Tau 蛋白水平均比對(duì)照組高[63]。對(duì) MCI 不同轉(zhuǎn)歸者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，腦脊液 Tau 蛋白在發(fā)展為 AD 或呈進(jìn)行性發(fā)展的 MCI 者較穩(wěn)定型 MCI 者明顯升高，Logistic 回歸分析表明，升高的腦脊液 Tau 蛋白是認(rèn)知功能減退的預(yù)測(cè)因素[64]。另有研究認(rèn)為，是磷酸化 Tau 231 而不是總 Tau 蛋白與認(rèn)知功能障礙和 MCI 向 AD 轉(zhuǎn)化有關(guān)[65]。也有研究發(fā)現(xiàn)，MCI 的腦脊液 Tau 蛋白最初并無明顯升高，在轉(zhuǎn)化為 AD 后才升高。

KanaiM 等測(cè)得正常老年人腦脊液中 Tau 蛋白水平輕微增加，高齡者顯著增加，而老年組腦脊液蛋白 Aβ1~42 的平均水平高于中年組[66]。Hulstaert 等[67] 研究提示腦脊液 Tau 蛋白增加而腦脊液 Aβ1~42 水平下降在 MCI 患者進(jìn)展預(yù)測(cè)方面可能有一定幫助作用。Arai 等[68]研究 20 例 MCI 后來均發(fā)展為 AD，其中 13 例（65.0%）有高 tau 蛋白水平，表明 MCI 可以導(dǎo)致某些腦區(qū)不正常磷酸化 tau 蛋白的聚集和神經(jīng)元的死亡，出現(xiàn) AD 的病理改變。

這些結(jié)果不一致的原因可能包括 MCI 的異質(zhì)性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同以及腦室容積的影響。對(duì) MCI 者隨訪時(shí)只有校正腦室容積的影響后，腦脊液磷酸化 Tau231 才隨病情進(jìn)展呈增加趨勢(shì)[69]。

4.5.2.2

Aβ和 APP（Aβ前體蛋白）

腦脊液Aβ42 水平在早中期 AD 患者中升高，以后隨病情進(jìn)展降；Aβ40 則相反，在早中期 AD 患者表現(xiàn)為降低。對(duì) MCI 患者的研究則不太一致[70]。還有研究發(fā)現(xiàn)，MCI 者腦脊液 Aβ42 與對(duì)照組無差異，當(dāng)這些 MCI 發(fā)展為 AD 后，Aβ42 才明顯降低[71]。對(duì) MCI 者隨訪后發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展為癡呆的 MCI 或呈進(jìn)行性發(fā)展的 MCI 者的腦脊液 Aβ42 水平比穩(wěn)定型 MCI 低。Andreasen 等[72]研究 MCI 患者（16 例）的 CSF tau 蛋白和 Aβ1-42 水平，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，MCI 患者的 CSFtau 蛋白顯著升高而 CSF Aβ1-42 水平顯著降低，與 AD 患者類似。 ELISA 法[73]檢測(cè)腦脊液中的Tau、Tau 總量、Aβ42 等指標(biāo)，Tau 總量升高、Aβ減少（因?yàn)?Aβ在大腦沉積形成老年斑），Tau/Aβ42 比率發(fā)生改變是認(rèn)知衰退的預(yù)兆，可作為診斷 MCI 和早期 AD 的特異敏感指標(biāo)。特別是磷酸化 Tau231 更預(yù)示著 MCI 的發(fā)生。同時(shí)，這些指標(biāo)也是 MCI 演化為 AD 的有力證據(jù)。測(cè)定 CSFTau 蛋白和 Aβ42 濃度水平有助于 AD 的早期診斷，但是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是上述工作的鑒別意義是針對(duì)群體的，針對(duì)個(gè)體的預(yù)言價(jià)值尚未確定。

4.5.2.3

炎性因子（IL-1β，TNFα，GM-CSF，TGFβ）

Tarkowski E 等[74]用 ELISA 法檢測(cè)MCI（56 例）和正常老年人（25 例）腦脊液中 IL-1β、TNFα、GM-CSF、TGFβ、tau 蛋白、Aβ的水平，結(jié)果 MCI 者 TNFα與 tau 蛋白明顯升高于對(duì)照組，TGFβ和 Aβ則低于對(duì)照組。9 個(gè)月后，31 人 MCI 轉(zhuǎn)為 AD，只有轉(zhuǎn)為 AD 的 MCI 腦脊液中 TNFα高于對(duì)照組。另外，腦脊液 Aβ42 降低僅僅發(fā)生在轉(zhuǎn)為 AD 的 MCI 者身上。這支持 AD 者早期存在 Aβ代謝紊亂。研究提示 MCI 腦脊液 TNFα增加和 TGFβ降低是轉(zhuǎn)為 AD 的危險(xiǎn)因素；中樞炎癥是 AD 病理變化的早期特征，建議對(duì) MCI 進(jìn)行抗炎處理。

4.5.2.4

膽固醇

Papassotiropoulos 等[75]用氣相色譜分析 - 物質(zhì)光譜測(cè)定法發(fā)現(xiàn)早期 AD 和 MCI 病人腦脊液中 24 - 羥基膽固醇水平升高，這是神經(jīng)元變性過程中膽固醇轉(zhuǎn)化為 24 - 羥基膽固醇過程加速的結(jié)果。認(rèn)為 24 - 羥基膽固醇可以作為認(rèn)知障礙發(fā)生和發(fā)展的指標(biāo)。

4.6

織膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（ChAT）

MCI 老年人 ChAT 活性在優(yōu)勢(shì)額葉、海馬比無認(rèn)知功能障礙老年人明顯增高。非優(yōu)勢(shì)頂葉、優(yōu)勢(shì)顳葉和扣帶前回皮質(zhì)的 ChAT 活性在有無認(rèn)知功能障礙老年人相當(dāng)。該結(jié)果表明，MCI 和輕度 AD 患者的認(rèn)知障礙和 ChAT 活性無關(guān)，至少不僅僅是膽堿能系統(tǒng)功能失調(diào)引起的。額葉和海馬 ChAT 活性的上調(diào)可能是機(jī)體為防止輕度認(rèn)知功能障礙惡化的一個(gè)重要因素[55]。值得注意的是，MCI 老年人 ChAT 活性顯著升高選擇性地出現(xiàn)在 Braak 分期的邊緣系統(tǒng)期，即內(nèi)嗅區(qū) - 海馬Ⅲ/Ⅳ期。MCI 者存在短時(shí)記憶障礙可能不是膽堿能系統(tǒng)功能發(fā)生障礙，而可能是內(nèi)嗅區(qū)和海馬的聯(lián)系受到破壞所致[56]。有假設(shè)認(rèn)為 ChAT 活性在 MCI 的升高可能是海馬失去內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)輸入信息的代償反應(yīng)。

4.7

遺傳學(xué)標(biāo)志

ApoE4 僅僅對(duì)于相對(duì)早期發(fā)病的遺忘型 MCI 來說，可能代表了向癡呆轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)，而不代表其他亞型的 MCI 向癡呆轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)[76]。也有研究指出認(rèn)知水平的減退與 ApoE4 基因型無關(guān)。ApoE4 基因型對(duì)于評(píng)價(jià) MCI 向癡呆轉(zhuǎn)化的價(jià)值存在很大爭議。

5

MCI 的病理和病理生理過程

5.1

病因不明

MCI 病因研究報(bào)道較少?，F(xiàn)有資料提示老年、家族史以及其他慢性疾病與 MCI 發(fā)病相關(guān)，它們可能是促使 MCI 發(fā)生的重要因素。另外，神經(jīng)、心理及機(jī)體系統(tǒng)狀態(tài) （如慢性腎衰、腔隙性腦梗塞、抑郁性假癡呆）、感染（如 HIV 性腦病）或營養(yǎng)障礙（如吡哆醇、維生素 B12 缺乏）、內(nèi)分泌失衡（T3、T4[77]）可能是誘因。退行性病變和血管性因素可能是引發(fā)認(rèn)知功能損傷的直接因素。

5.2

MCI 的病理變化

MCI 患者獲得尸檢的幾率遠(yuǎn)少于 AD，有限的病理資料表明似乎大多數(shù) MCI 患者其腦內(nèi)病理改變處于正常老化與 AD 之間的界限狀態(tài)[78]。

有些 MCI 患者在病理學(xué)上已表現(xiàn)出 AD 極早期病理變化[79]，一般在海馬和內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)。但對(duì)有 MCI 典型表現(xiàn)者死后進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，其皮層中并沒有出現(xiàn) MCI 或早期 AD 有的膽堿能改變[79]。

MCI 的神經(jīng)元丟失最常見于海馬 CA1 區(qū)，內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)的Ⅱ、Ⅳ層。Petersen 等對(duì)死亡 MCI（11 名）尸檢，發(fā)現(xiàn)所有遺忘型 MCI 患者顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)都有神經(jīng)纖維退行性改變。MCI 的內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)比對(duì)照者的神經(jīng)細(xì)胞少 32%，而Ⅱ?qū)由窠?jīng)細(xì)胞丟失達(dá) 60%。這個(gè)結(jié)果表明內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)Ⅱ?qū)由窠?jīng)細(xì)胞明顯丟失可區(qū)別十分輕度 AD 與非癡呆的老化[80]。Meynert 核團(tuán)亦可出現(xiàn)神經(jīng)元減少。

Bennett 等采用多元回歸分析檢測(cè) AD 變和腦梗死與死亡前的最后臨床診斷之間的關(guān)系，并控制年齡、性別和受教育程度。研究資料表明，輕度認(rèn)知障礙可能是常見的年齡相關(guān)性神經(jīng)疾病最早的臨床表現(xiàn)[81]。

5.2

MCI 病理生理過程

MCI 可能的病理生理過程可能涉及：①APP 代謝異常；②氧化應(yīng)激、自由基損傷；③免疫炎癥反應(yīng)；④能量代謝異常；⑤膽堿能神經(jīng)異常；⑥神經(jīng)元 Ca2+ 失衡；⑦IR；⑧神經(jīng)遞質(zhì)與受體異常。

Yao 等[82]與正常人比，AD 者的額、顳葉區(qū) 12/15 脂氧酶（12/15 lipoxygenase， 12/15 LOX）活性增強(qiáng)，MCI 和 AD 者 CSF 中的 12（S）- HETE and 15（S）- HETE（12/15 LOX 的酶解產(chǎn)物）濃度升高，與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)水平和 Tau 蛋白濃度有相互關(guān)聯(lián)。提示此酶激活發(fā)生在 AD 的早期，并介導(dǎo)了脂質(zhì)過氧化。富宏等[83]研究認(rèn)為在 MCI 發(fā)病過程中膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)生物學(xué)效應(yīng)降低與機(jī)體抗氧化酶系統(tǒng)的保護(hù)功能減弱有著重要關(guān)系。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，足夠的資料表明氧化損傷與輕度認(rèn)知障礙密切相關(guān)。Farr 等發(fā)現(xiàn)抗氧化劑α- 硫辛酸及 N - 乙酰半胱氨酸能逆轉(zhuǎn)老年 SAMP8 大鼠記憶障礙，通過檢測(cè)脂質(zhì)代謝產(chǎn)物 TBARS 以及行為學(xué)試驗(yàn)證明氧化損傷可加重認(rèn)知損害[84]。

Tarkowski E 等[74]用 ELISA 法檢測(cè) 56 MCI 和 25 正常老年人腦脊液中 IL-1β，TNFα，GM-CSF，TGFβ tau 蛋白 Aβ的水平，提示中樞炎癥是 AD 病理變化的早期特征，建議對(duì) MCI 進(jìn)行抗炎處理。

周衛(wèi)東研究[85]發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照、MCI 以及其他神經(jīng)科疾病比較，AD 患者血漿存在顯著的 HO-1 下降和血漿總膽紅素水平較低。后者支持老年期癡呆病人血漿中具有抗氧化活性的膽紅素減少。HO-1 在區(qū)別 AD 和其他各組時(shí)有較好的敏感性和特異度，這點(diǎn)與 Schipper 等的研究結(jié)果基本一致[86]。AD 人腦中血紅素加氧酶-1（hemeoxygenase 1，HO-1）酶活性下降，淀粉樣前體蛋白（APP）通過和 HO-1 結(jié)合，抑制 HO-1 活性，可加速神經(jīng)元損害。

轉(zhuǎn)貼于 6

MCI 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并沒有“輕度認(rèn)知障礙”一詞。根據(jù)MCI 的臨床表現(xiàn)、最后轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有關(guān)認(rèn)識(shí)，周永紅[87]認(rèn)為，可以把 MCI 作為中醫(yī)學(xué)“呆病”的輕證來認(rèn)識(shí)。

楊氏[88]參照《血管性癡呆辨證量表》擬訂 MCI 的辨證草案，對(duì) MCI 患者進(jìn)行辨證，并對(duì)證候進(jìn)行半定量積分，發(fā)現(xiàn) MCI 患者的最常見證候是腎精虧虛證，其次是痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、熱毒內(nèi)盛證、肝陽上亢證。經(jīng)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候積分與認(rèn)知指標(biāo)得分呈負(fù)相關(guān)。并認(rèn)為腎精虧虛、痰濁、瘀血、熱毒和肝陽是 MCI 患者認(rèn)知損害的基本病理因素；腎精虧虛是導(dǎo)致 MCI 患者記憶智能障礙的病理基礎(chǔ)，而痰濁、瘀血、熱毒、肝陽是基本病理因素。虛實(shí)錯(cuò)雜，相互作用，以致元神失用，記憶智能障礙。

周永紅[87]以為 MCI 基本病機(jī)當(dāng)為腦萎髓空，神機(jī)失用，其發(fā)生不外乎虛、痰、瘀三端，為本虛標(biāo)實(shí)之證。其本虛為氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)，或虧空，髓減腦消；其標(biāo)實(shí)為痰濁阻滯，蒙蔽清竅，或瘀血阻痹，腦脈不通。提出中醫(yī)治療 MCI 的思路，即益腦填髓、活血滌痰、芳香開竅、寧腦安神。

7

治

療

MCI 的治療分為藥物治療和非藥物治療。日本科學(xué)家發(fā)現(xiàn)腦越用越聰明[89]，增加 MCI 的腦力勞動(dòng)，應(yīng)能有效地降低患阿爾茲海默病的危險(xiǎn)性。俄勒岡州老年病研究所一項(xiàng) 5 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，不管是智能訓(xùn)練還是強(qiáng)體能訓(xùn)練 MCI 均與進(jìn)展為癡呆的危險(xiǎn)性下降相關(guān)[90]。不管臨床治療與家庭康復(fù)都應(yīng)將二者有機(jī)結(jié)合。

一些人認(rèn)為 MCI 是 AD 的臨床前期，將一些用于治療 AD 的新療法也用于 MCI 治療。包括乙酰膽堿酯酶抑制劑（AChEI）、抗谷氨酸能藥物、益智藥、抗氧化劑、抗炎藥物、中醫(yī)治療和理療，

王學(xué)美等[91]根據(jù)中醫(yī)補(bǔ)腎生髓是益智的重要途徑，用加味五子衍宗顆粒（枸杞子、菟絲子、五味子、覆盆子、車前子和羊藿）治療 MCI，研究結(jié)果表明加味五子衍宗顆粒對(duì)指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認(rèn)、人像特點(diǎn)聯(lián)系回憶的 5 項(xiàng)記憶均有明顯提高作用，經(jīng) CT 檢測(cè)證明加味五子衍宗顆?？墒?MCI 患者的海馬指數(shù)和顳角寬度變小。李浩等[92]用還腦益聰膠囊（由人參、何首烏、石菖蒲、黃連、葫蘆巴、川芎組成）合并燈盞花素治療中風(fēng)后 MCI 有效。

金麗英等[93]用半導(dǎo)體激光療法治療 25 例 MCI 發(fā)現(xiàn)可影響β- 淀粉樣蛋白代謝過程，對(duì)延緩 MCI 發(fā)展具有一定的臨床意義。

8

面臨的問題與研究對(duì)策

由于 AD 是不可逆轉(zhuǎn)的，因此對(duì)老年人群中 MCI 患者的早期干預(yù)治療意義重大。雖然對(duì) MCI 的特征、定義、轉(zhuǎn)歸存在不少爭議，MCI 的研究已經(jīng)引起國內(nèi)外越來越多學(xué)者的興趣，也受到醫(yī)藥學(xué)術(shù)界的普遍重視和關(guān)注。我們認(rèn)為，今后對(duì) MCI 研究應(yīng)著力解決如下幾個(gè)問題：①診斷標(biāo)準(zhǔn)化，建立一整套合適的 MCI 的篩選手冊(cè)，制訂完整的易于推廣的標(biāo)準(zhǔn)化危險(xiǎn)人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立 MCI 愈后的判斷標(biāo)準(zhǔn)，確立特異的、敏感的生化標(biāo)志物；②從分子水平找出 MCI 發(fā)展為 AD 和不發(fā)展為 AD 的機(jī)制，進(jìn)而建立“易發(fā)展為 AD 的 MCI”標(biāo)準(zhǔn)和不易發(fā)展為 AD 的 MCI 的標(biāo)準(zhǔn)；③需要干預(yù)的最佳時(shí)間——時(shí)間窗的研究確定；④MCI 的最佳干預(yù)方案與手段的研究：認(rèn)知障礙是分子水平的復(fù)合級(jí)聯(lián)反應(yīng)結(jié)果，今后認(rèn)知障礙的治療發(fā)展方向應(yīng)該堅(jiān)持多靶點(diǎn)、多層次的綜合調(diào)控；⑤研究重點(diǎn)可從減少 Aβ的生成和集聚、阻斷 tau 蛋白異常磷酸化、提高神經(jīng)細(xì)胞的可塑性、免疫干預(yù)及基因治療等方面著手；⑥中醫(yī)藥在防治老年記憶障礙方面積累千百年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中西醫(yī)結(jié)合更能取長補(bǔ)短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，我國對(duì) MCI 的防治研究應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合的特色和優(yōu)勢(shì)。

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