導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1．1研究對(duì)象

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院2008級(jí)、2009級(jí)實(shí)習(xí)的本科生隨機(jī)分為循證醫(yī)學(xué)授課組和傳統(tǒng)教學(xué)授課組，分別為78人和82人，其中男性138名，女性22名，年齡為21－24歲。兩組學(xué)生性別及理論課平均成績(jī)無(wú)顯著差異。兩組學(xué)生的骨科實(shí)習(xí)授課教師一樣，且?guī)Ы痰?名教師在整個(gè)授課期間的內(nèi)容無(wú)變動(dòng)。

1．2循證醫(yī)學(xué)授課組

分為8個(gè)小組，每組9－10人，首先由帶教老師根據(jù)實(shí)綱要求，串講骨科單病種的主要癥狀，病史采集需要注意的問(wèn)題，查體需要注意的陽(yáng)性體征，影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)方式。讓學(xué)生們制定討論綱要，擬定待解決的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生去圖書(shū)館或互聯(lián)網(wǎng)上查閱參考書(shū)或文獻(xiàn)，查詢需解決問(wèn)題的方案及依據(jù)。然后由學(xué)生和帶教老師討論并制定診療方案。最后，由帶教老師對(duì)循證的結(jié)果進(jìn)行小結(jié)，教師在整個(gè)過(guò)程中主要起引導(dǎo)作用。

1．3傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組

分為8個(gè)小組，每組10－11人，入科后隨老師從事日常診療活動(dòng)，以帶教老師為核心，由教師帶領(lǐng)學(xué)生采集病史、查體、閱讀影像學(xué)檢查及提出下一步診療方案。最后由學(xué)生單獨(dú)進(jìn)行采集病史、查體及制定診療方案。教師在整個(gè)過(guò)程中起主導(dǎo)作用。

1．4評(píng)價(jià)方法

整體評(píng)價(jià)分為五部分組成，包括學(xué)生課前準(zhǔn)備時(shí)間、課間主動(dòng)發(fā)言次數(shù)，學(xué)習(xí)興趣、授課滿意率及考試成績(jī)。其中學(xué)習(xí)興趣采取視覺(jué)模擬10分制，完全沒(méi)有興趣為0分，非常有興趣為10分。授課滿意采用“是”和“否“的問(wèn)卷調(diào)查模式。

1．5統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)兩種帶教法中的學(xué)生課前準(zhǔn)備時(shí)間、平均每節(jié)課學(xué)生主動(dòng)發(fā)言次數(shù)、學(xué)習(xí)興趣評(píng)分及考試成績(jī)進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)授課滿意率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果P＜0．05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2．1基本情況教師組4人，均為男性，年齡30－35歲，均為博士學(xué)位;技術(shù)職稱:均為主治醫(yī)師。學(xué)生情況:循證醫(yī)學(xué)授課組共有學(xué)員78名，其中男性68名，女性10名;傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組共有學(xué)員82名，其中男性70名，女性12名。兩組學(xué)生的性別及理論課平均成績(jī)無(wú)顯著差異。

2．2兩組學(xué)員的課前平均準(zhǔn)備時(shí)間分別為(125±22．5)min和(56±13．2)min，循證醫(yī)學(xué)授課組學(xué)員的平均課前準(zhǔn)備時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(P=0．000)。兩組學(xué)員平均每節(jié)課發(fā)言次數(shù)為(28±1．8)次和(13±1．4)次，循證醫(yī)學(xué)授課組學(xué)員的發(fā)言次數(shù)要顯著高于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(P=0．000)。對(duì)評(píng)分為0－10分的學(xué)習(xí)興趣問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果顯示，兩組學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣分別為(8．4±0．9)分和(8．0±0．9)分，有顯著性差異(P=0．002)。對(duì)授課滿意的調(diào)查顯示，循證醫(yī)學(xué)授課組有96．2%的學(xué)員對(duì)教學(xué)方法感到滿意，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組有86．6%的學(xué)員隊(duì)教學(xué)方法感到滿意，兩組具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．032)。雖然循證醫(yī)學(xué)授課組學(xué)員的出科的考試成績(jī)(86．2±5．6)分略高于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(81．5±5．0)分，但無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3討論

篇2

【摘要】

在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過(guò)程中引入循證醫(yī)學(xué)概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實(shí)例由學(xué)生親自操作，體會(huì)如何應(yīng)用。實(shí)踐表明該方式拓寬了學(xué)生的思路，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學(xué)改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程。采用的思維方法是哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論運(yùn)用于臨床上的典型實(shí)例，思維方法運(yùn)用是否得當(dāng)直接影響到對(duì)疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評(píng)估的重要指標(biāo)［1］。我們?cè)趯?duì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生開(kāi)設(shè)的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代方法學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學(xué)是指在各種醫(yī)療行為和決策時(shí)都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”，也必將是指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，著名的臨床流行病學(xué)家David Sackert將EBM定義為“慎重準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。EBM已被當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、制定計(jì)劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價(jià)值的方法學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育研究中引入循證思想，也是近年來(lái)國(guó)外醫(yī)學(xué)教育研究較熱門的課題。

1 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學(xué)是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學(xué)的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢(shì)，更是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。然而臨床療效雖確切，但對(duì)現(xiàn)代科學(xué)研究方法重視不夠，往往對(duì)臨床療效不能進(jìn)行科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，嚴(yán)重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標(biāo)與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個(gè)很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負(fù)著提高中醫(yī)藥療效、促進(jìn)中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化、推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時(shí)也面臨著有限時(shí)間和無(wú)限知識(shí)之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進(jìn)全新的方法學(xué)——循證醫(yī)學(xué)的理念，促進(jìn)中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)變成具有確切科學(xué)依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來(lái)，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，大量報(bào)道使臨床醫(yī)生面臨著時(shí)間有限和眾多文獻(xiàn)的矛盾，如何進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，從良莠不齊的文獻(xiàn)中選擇精華則是EBM所要解決的問(wèn)題。例如國(guó)家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學(xué)課題，一些成果相繼問(wèn)世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，中風(fēng)病證候?qū)W、治療學(xué)研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項(xiàng)課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報(bào)道的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生掌握檢索、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方法，如果將這些成果評(píng)價(jià)后應(yīng)用于臨床實(shí)踐勢(shì)必會(huì)提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)各分會(huì)為規(guī)范臨床治療編寫的相應(yīng)領(lǐng)域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識(shí)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學(xué)是評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)改革的依據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，使疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，可促使學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，主動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見(jiàn)習(xí)等各種方法是以課堂教學(xué)為主，老師按照教學(xué)大綱和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生講授，考試也是強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)，學(xué)期結(jié)束時(shí)以分?jǐn)?shù)高低評(píng)價(jià)教學(xué)效果，學(xué)生無(wú)法參與到教學(xué)當(dāng)中，更沒(méi)有尋找證據(jù)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)。近年針對(duì)以往醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問(wèn)題，各種醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學(xué)手段和評(píng)估方法被越來(lái)越多地用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐。以實(shí)踐為導(dǎo)向，變灌輸式教學(xué)為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會(huì)學(xué)生如何去收集證據(jù)、檢索文獻(xiàn)、評(píng)估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生一種全新的醫(yī)學(xué)思維方式，訓(xùn)練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們?cè)谶M(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，乃至今后從醫(yī)過(guò)程中主動(dòng)運(yùn)用這種思維方法進(jìn)行臨床實(shí)踐；教會(huì)學(xué)生自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧；教會(huì)學(xué)生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計(jì)算機(jī)、英語(yǔ)與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評(píng)價(jià)同樣需要采用循證醫(yī)學(xué)方法。

1.3 循證醫(yī)學(xué)知識(shí)尚未普及目前在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段尚未接觸循證醫(yī)學(xué)， 臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設(shè)計(jì)方案缺乏經(jīng)過(guò)大規(guī)模RCT 驗(yàn)證。尤其是臨床教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當(dāng)今教學(xué)中必須重視和亟待解決的問(wèn)題［3，4］。

2 循證醫(yī)學(xué)融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學(xué)設(shè)計(jì)

2.1 教學(xué)目的通過(guò)本節(jié)學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的原則、步驟和方法。提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，教育學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣，為將來(lái)從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)方式根據(jù)華西醫(yī)學(xué)中心李幼平教授等［5］提出對(duì)新入校的醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原理，我們?cè)谥形麽t(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級(jí)學(xué)生中開(kāi)設(shè)了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時(shí)適時(shí)引入循證醫(yī)學(xué)理念。計(jì)劃用3個(gè)學(xué)時(shí)講授循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，采用案例式、問(wèn)題式教學(xué)法教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法收集資料、評(píng)價(jià)證據(jù)。并且提出問(wèn)題由學(xué)生課下通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來(lái)解決臨床問(wèn)題。

2.3 教學(xué)內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)缺陷與循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，把握住循證醫(yī)學(xué)的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學(xué)理念在學(xué)生思想中的啟蒙階段，也是應(yīng)教會(huì)臨床前期醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。最后由教師提出問(wèn)題，學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的具體步驟即：提出問(wèn)題——收集證據(jù)——評(píng)價(jià)證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)——后效評(píng)估進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。例如選定一個(gè)專題“冠心病與血脂”進(jìn)行檢索嘗試。學(xué)生利用課余時(shí)間收集了大量的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學(xué)作重點(diǎn)發(fā)言。最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過(guò)檢索實(shí)習(xí)后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。②LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標(biāo)。④應(yīng)用藥物升高HDL-C以達(dá)到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴(kuò)大規(guī)模進(jìn)行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強(qiáng)效的藥物。⑥他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問(wèn)題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險(xiǎn)事件發(fā)生”。通過(guò)這種方式使學(xué)生既掌握了知識(shí)， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學(xué)習(xí)模式，提高了分析和解決問(wèn)題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學(xué)研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)融合的思路對(duì)于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教育研究水平，尤其是研究的設(shè)計(jì)水平將起到推動(dòng)和促進(jìn)作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學(xué)教育改革的正確決策提供更加可靠和有說(shuō)服力的依據(jù)。我們必須進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教育教學(xué)思想觀念，將循證醫(yī)學(xué)的思維和方法貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，為推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀(jì)人才需要“知識(shí)寬、基礎(chǔ)厚、能力強(qiáng)、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學(xué)人才而努力。

參考文獻(xiàn)

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篇3

關(guān)鍵詞：課余訓(xùn)練；背向滑步推鉛球；易犯錯(cuò)誤；糾正方法

鉛球是田徑運(yùn)動(dòng)中一項(xiàng)以力量為基礎(chǔ)，速度為核心的投擲類項(xiàng)目，其技術(shù)由原地推鉛球發(fā)展到側(cè)向滑步推鉛球，然后逐漸演變到背向滑步推鉛球以及旋轉(zhuǎn)推鉛球。由于技術(shù)難易的程度以及教練員水平等因素，在中學(xué)課余訓(xùn)練中背向滑步推鉛球被大部分教練員所采用，其技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)性、實(shí)效性強(qiáng)，但由于運(yùn)動(dòng)員的個(gè)體差異、訓(xùn)練時(shí)間不足等一系列問(wèn)題將會(huì)引起運(yùn)動(dòng)員對(duì)正確技術(shù)的理解和掌握產(chǎn)生一些偏離，甚至走入誤區(qū)，導(dǎo)致成績(jī)的停滯及下滑。筆者從事田徑鉛球訓(xùn)練十余年，并有一年多的帶隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)背向滑步推鉛球技術(shù)有一定的深入了解，并且在運(yùn)動(dòng)員到教練員角色轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，不斷反思，不斷積累，對(duì)背向滑步推鉛球訓(xùn)練中的易犯錯(cuò)誤動(dòng)作以及糾正方法手段進(jìn)行了歸類、總結(jié)，為中學(xué)課余鉛球訓(xùn)練提供一定的幫助。

一、背向滑步時(shí)肘關(guān)節(jié)下垂

很多運(yùn)動(dòng)員剛開(kāi)始接觸背向滑步技術(shù)在準(zhǔn)備姿勢(shì)的時(shí)候，握不住球，經(jīng)常下滑，習(xí)慣性將肘關(guān)節(jié)下垂來(lái)托住球，而這一動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致最后用力時(shí)肩關(guān)節(jié)伸展不充分，胸大肌拉伸不充分，最后出手經(jīng)常變成“投球”的動(dòng)作，造成手指受傷。

糾正方法：首先，教練員應(yīng)面對(duì)運(yùn)動(dòng)員的站立方向觀察，這樣才能看清楚運(yùn)動(dòng)員的肘關(guān)節(jié)是否有下垂以及握球姿勢(shì)是否正確。其次，此問(wèn)題容易解決，用語(yǔ)言提醒以及固定其投擲臂肘關(guān)節(jié)的方式讓其滑步來(lái)逐漸糾正，并且讓運(yùn)動(dòng)員體會(huì)到滑步前準(zhǔn)備姿勢(shì)的投擲臂手腕是一直處于緊張狀態(tài)的，有必要時(shí)脖子可以向有球側(cè)略微靠緊，保證鉛球在高速滑步時(shí)不掉落。

二、背向滑步時(shí)擺動(dòng)腿動(dòng)作有誤

主要存在兩個(gè)問(wèn)題：（1）擺動(dòng)腿插地不積極，運(yùn)動(dòng)員往往認(rèn)為蹬地腿是滑步速度的關(guān)鍵，而忽略了擺動(dòng)腿的作用，沒(méi)有很好地意識(shí)到擺蹬結(jié)合的重要性，而這一動(dòng)作的疏忽會(huì)導(dǎo)致滑步重心起伏、滑步與最后用力銜接慢等一系列問(wèn)題，使整個(gè)技術(shù)動(dòng)作完成的質(zhì)量大幅度下降。（2）擺動(dòng)腿落點(diǎn)過(guò)于打開(kāi)。通?；胶髷[動(dòng)腿腳尖的落地點(diǎn)剛好對(duì)應(yīng)與蹬地腿的腳跟并在一條直線上，而一些運(yùn)動(dòng)員通常會(huì)偏離這個(gè)點(diǎn)，有平行的、過(guò)于打開(kāi)的，這些問(wèn)題都會(huì)使最后用力的髖轉(zhuǎn)地不夠充分或者過(guò)于充分，導(dǎo)致最后用力不在一條直線上，將力分解，使運(yùn)動(dòng)員最后出手吃不到力以及偏離投擲方向。

糾正方法：首先，教練員應(yīng)該在運(yùn)動(dòng)員的兩側(cè)進(jìn)行觀察，這樣才能看清楚滑步結(jié)束時(shí)的擺動(dòng)腿落地情況以及擺動(dòng)腿落地時(shí)是否是全腳掌進(jìn)行制動(dòng)。其次，此問(wèn)題可以采用一些專門性的輔助練習(xí)讓運(yùn)動(dòng)員加快擺動(dòng)腿的落地速度及正確落點(diǎn)：（1）結(jié)合橡皮筋做擺動(dòng)腿向后下方插地的練習(xí)；（2）擺動(dòng)腿負(fù)重?cái)[動(dòng)下插練習(xí)；（3）擺動(dòng)腿連續(xù)單足跳練習(xí)；（4）在一條直線上或者做好擺動(dòng)腿落地標(biāo)記進(jìn)行滑步練習(xí)。通過(guò)以上練習(xí)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)員的擺動(dòng)腿向正確方向積極發(fā)力的感覺(jué)，同時(shí)教練員還要注意運(yùn)動(dòng)員在團(tuán)身時(shí)擺動(dòng)腿大小腿的折疊程度，因?yàn)榇笮⊥日郫B不夠充分也會(huì)導(dǎo)致擺動(dòng)發(fā)力不夠充分而導(dǎo)致落地不規(guī)范。

三、背向滑步時(shí)蹬地腿動(dòng)作有誤

主要存在兩個(gè)問(wèn)題：（1）蹬地腿發(fā)力不流暢，運(yùn)動(dòng)員往往在滑步時(shí)蹬地腿會(huì)出現(xiàn)跳或者拖的情況，兩者都會(huì)影響到滑步的質(zhì)量以及最后用力的效果。跳著滑步對(duì)速度的影響不是很大，但是會(huì)使重心起伏，對(duì)最后用力有不利的影響。拖著滑步對(duì)速度有一定的影響，并且有可能使蹬地腳內(nèi)扣不充分，導(dǎo)致整體的動(dòng)作質(zhì)量下降。因此，將跳與拖結(jié)合，逐步形成滑的感覺(jué)是最有利的節(jié)奏。（2）蹬地腿膝蓋不內(nèi)扣也是一個(gè)比較常見(jiàn)的問(wèn)題，很多運(yùn)動(dòng)員在原地推鉛球時(shí)最后用力很充分，一旦滑步就沒(méi)有那種原地推的感覺(jué)，很大程度上與蹬地腿腳尖的方向有關(guān)。由于剛開(kāi)始滑步時(shí)，蹬地腿的腳尖是背對(duì)投擲方向的，而滑步完成時(shí)必須要有一個(gè)內(nèi)扣的過(guò)程使腳尖垂直于投擲方向，這樣蹬轉(zhuǎn)用力才會(huì)有力量，而且內(nèi)扣的同時(shí)會(huì)使原本放松的軀干處于擰緊的狀態(tài)，有利于最后用力。

糾正方法：首先，教練員應(yīng)站在運(yùn)動(dòng)員的右側(cè)進(jìn)行觀察，這樣才能看清楚滑步時(shí)是否流暢以及蹬地腿有沒(méi)有充分內(nèi)扣。其次，可以采用以下方法來(lái)進(jìn)行完善：（1）結(jié)合橡皮筋讓蹬地腿做“蹬―收―蹬”的練習(xí)；（2）蹬地腿負(fù)重蹬地內(nèi)扣練習(xí)；（3）蹬地腿單獨(dú)支撐然后做“蹬―收”練習(xí)；（4）做標(biāo)記強(qiáng)調(diào)蹬地腿用力后的內(nèi)扣練習(xí)。并且以上練習(xí)要求運(yùn)動(dòng)員盡量做到滑步后蹬地腿前腳掌落地支撐，力爭(zhēng)做到腳后跟不落地進(jìn)行最后用力的蹬轉(zhuǎn)動(dòng)作。

四、滑步與最后用力銜接不夠緊湊

滑步與最后用力的銜接快慢能直接反映到滑步速度的利用率，而一些運(yùn)動(dòng)員在剛掌握滑步的時(shí)候往往會(huì)出現(xiàn)滑步結(jié)束后一絲停頓再發(fā)力的現(xiàn)象，導(dǎo)致了滑步的加速度沒(méi)有最大化的利用。通俗說(shuō)就是，運(yùn)動(dòng)員對(duì)于蹬地腿的“蹬―收―蹬”的用力沒(méi)有較好的節(jié)奏感，并且有一定的脫節(jié)現(xiàn)象。因此，運(yùn)動(dòng)員蹬地腿必須要有較好的爆發(fā)力以及連續(xù)發(fā)力的能力才能較好地、較緊湊地完成銜接用力。

糾正方法：（1）連續(xù)的跳躍練習(xí)；（2）徒手滑步后接半蹬轉(zhuǎn)；（3）徒手滑步后接向上跳起；（4）負(fù)重滑步接蹬轉(zhuǎn)或跳起。同時(shí)，教練員還需根據(jù)運(yùn)動(dòng)員腿部力量的差異讓其滑步時(shí)控制蹬地腿的彎曲程度和重心向后下方留的程度，過(guò)度的彎曲或者后留也會(huì)造成運(yùn)動(dòng)員在滑步后與最后用力的銜接變慢。

五、擺動(dòng)腿支撐不夠充分

無(wú)論是泛化階段還是分化階段以及鞏固提高階段的技術(shù)動(dòng)作，在最后用力時(shí)都會(huì)出現(xiàn)不同程度的支撐不夠充分的情況，而導(dǎo)致用力不在一條直線上、出手方向偏離投擲方向、出手高度不夠、踩出抵制板犯規(guī)等一系列的問(wèn)題。很多運(yùn)動(dòng)員在訓(xùn)練時(shí)一直被灌輸?shù)诺赝葢?yīng)該如何發(fā)力、蹬轉(zhuǎn)要積極、軀干要帶動(dòng)投擲臂發(fā)力等思想，導(dǎo)致其忽略了擺動(dòng)腿支撐的重要性。只有在蹬地腿積極用力的同時(shí)，擺動(dòng)腿及時(shí)有效的支撐，才能使最后用力的效果更佳。簡(jiǎn)單地說(shuō)，在滑步結(jié)束后兩條腿是同時(shí)積極用力，蹬地腿向前上方用力，擺動(dòng)腿向上方用力，最后才能形成一個(gè)積極向前上方的合力。

糾正方法：支撐充分的運(yùn)動(dòng)員會(huì)有一個(gè)明顯的騰越換腿緩沖過(guò)程，并且最后用力也非常充分。而大多數(shù)運(yùn)動(dòng)員對(duì)此技術(shù)都掌握得不是很理想，通過(guò)以下練習(xí)對(duì)運(yùn)動(dòng)員的支撐效果會(huì)有一定的幫助與提高：（1）原地支撐推球；（2）持杠鈴片原地蹬轉(zhuǎn)（支撐腿踩高一點(diǎn)的地方）；（3）連續(xù)原地單足縱跳等。同時(shí)，在強(qiáng)調(diào)支撐腿制動(dòng)充分的同時(shí)不能讓運(yùn)動(dòng)員過(guò)分的屈腿支撐，過(guò)度的屈腿支撐會(huì)導(dǎo)致鉛球運(yùn)行軌跡的改變，迫使力被分解，影響最后整個(gè)用力的效果及出球方向。

綜上所述，筆者根據(jù)自身多年的訓(xùn)練和帶隊(duì)經(jīng)驗(yàn)以及不斷的研究與反思，對(duì)背向滑步推鉛球這項(xiàng)技術(shù)的一些常見(jiàn)錯(cuò)誤與不足進(jìn)行了歸納，并且設(shè)計(jì)了相應(yīng)的輔助強(qiáng)化練習(xí)，使運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)用技術(shù)以及做功時(shí)獲得最大的功率，不斷完善技術(shù)，不斷超越自我。同時(shí)，教練員在訓(xùn)練過(guò)程中必須考慮每個(gè)運(yùn)動(dòng)員的特點(diǎn)以及優(yōu)缺點(diǎn)，然后有選擇性、針對(duì)性地進(jìn)行練習(xí)，在預(yù)防和糾正一些問(wèn)題的同時(shí)要逐漸讓運(yùn)動(dòng)員形成屬于自身特有風(fēng)格的滑步技術(shù)，提高其自我效能感。筆者希望通過(guò)自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與歸納，使中學(xué)課余鉛球訓(xùn)練中教練員盡量少走彎路，運(yùn)動(dòng)員少做無(wú)用功，真正體現(xiàn)出田徑中經(jīng)濟(jì)性和實(shí)效性的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

篇4

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);臨床腫瘤學(xué);教學(xué)

1循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

1．1循證醫(yī)學(xué)的萌芽

在1789年，法國(guó)巴黎學(xué)派的PierreLouis首次將統(tǒng)計(jì)學(xué)觀念引入了臨床醫(yī)學(xué)，他反對(duì)僅僅依據(jù)既往的古典理論就對(duì)患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對(duì)患者個(gè)體進(jìn)行全面仔細(xì)的觀察，同時(shí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來(lái)對(duì)這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實(shí)踐被后世認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)始。之后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者越來(lái)越認(rèn)識(shí)到對(duì)醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學(xué)成果不僅來(lái)自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行的藥物試驗(yàn)結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)兩種情況的對(duì)比，同時(shí)要滿足可進(jìn)行重復(fù)性評(píng)價(jià)［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)康氖窃u(píng)價(jià)放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對(duì)比組的試驗(yàn)。

1．2循證醫(yī)學(xué)的成長(zhǎng)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來(lái)源是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)于1948年開(kāi)展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當(dāng)之無(wú)愧的成為了臨床醫(yī)學(xué)研究新紀(jì)元的里程碑。此后，在20世紀(jì)70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法有機(jī)的融合到了臨床醫(yī)學(xué)中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)。這一學(xué)科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個(gè)別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對(duì)某個(gè)疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進(jìn)行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法學(xué)、臨床研究設(shè)計(jì)方法、人群疾病研究方法學(xué)等等，而這些正是循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)。

1．3循證醫(yī)學(xué)的成熟

1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無(wú)前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，從而促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個(gè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐機(jī)構(gòu)－－英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個(gè)中心組成，各個(gè)中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計(jì)高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺(tái)，通過(guò)Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實(shí)現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學(xué)完全成熟并迅速發(fā)展起來(lái)。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個(gè)方面的決策和行為都是以研究所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學(xué)教育也不例外。

2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)

作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究最關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床腫瘤學(xué)研究成果更新速度之快，研究?jī)?nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)也成為了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。同時(shí)，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時(shí)獲取全球的醫(yī)學(xué)信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗(yàn)、推理和教科書(shū)理論為基礎(chǔ)而進(jìn)行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學(xué)教學(xué)早已遠(yuǎn)不能滿足時(shí)代的需求。在新時(shí)期的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，如何獲取有價(jià)值的醫(yī)學(xué)信息資源?如何合理運(yùn)用相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)?這些問(wèn)題的答案成為教學(xué)的重要目的。因此，在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的概念，并將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿教學(xué)全過(guò)程的是順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求的。

2．1指導(dǎo)學(xué)生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、甚至直覺(jué)都是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療的依據(jù)，而對(duì)治療的有效性評(píng)價(jià)則完全依賴于非實(shí)驗(yàn)性的結(jié)論。與之相對(duì)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)而制定的［10］。循證醫(yī)學(xué)要求每一項(xiàng)臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對(duì)海量的文獻(xiàn)，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級(jí)管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來(lái)衡量分級(jí)的評(píng)價(jià)辦法。具體而言:I級(jí)證據(jù)可靠性最高，主要來(lái)自于高質(zhì)量設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級(jí)證據(jù)有較高的可靠性，來(lái)自于嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級(jí)證據(jù)有一定的可靠性，主要來(lái)自于設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究，如非隨機(jī)的、單組對(duì)照的、時(shí)間序列、前后隊(duì)列或配對(duì)病例對(duì)照系列等;IV級(jí)證據(jù)可靠性較差，主要來(lái)自于設(shè)計(jì)良好的非前瞻性或非隨機(jī)性研究;V級(jí)證據(jù)可靠性最差，主要來(lái)自于個(gè)案報(bào)道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國(guó)NCCN腫瘤指南是當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個(gè)好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時(shí)，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見(jiàn)。專家具有豐厚的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對(duì)科學(xué)證據(jù)能進(jìn)行正確解讀和合理解釋，在決策過(guò)程中能夠運(yùn)用自身經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)來(lái)融合多方面意見(jiàn)。但是，專家意見(jiàn)是非結(jié)構(gòu)化的，在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)無(wú)法完全做到自覺(jué)的、準(zhǔn)確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對(duì)某一臨床問(wèn)題，由持有不同觀點(diǎn)的專家討論而取得一致性意見(jiàn)，并形成對(duì)處理這類問(wèn)題的推薦意見(jiàn)以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見(jiàn)屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實(shí)驗(yàn)室研究向臨床實(shí)踐過(guò)渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過(guò)匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)估結(jié)論，進(jìn)而形成對(duì)某病種的臨床診治規(guī)范，以指導(dǎo)階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)一定量的文獻(xiàn)檢索學(xué)會(huì)對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分類、分級(jí)，依據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)方法對(duì)已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)不同的可靠性程度進(jìn)一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學(xué)者應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生使用臨床指引，結(jié)合臨床實(shí)踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而得到對(duì)證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過(guò)不斷的練習(xí)與使用，學(xué)生學(xué)會(huì)了尋找證據(jù)，并且學(xué)會(huì)正確的解讀證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)，才能進(jìn)一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實(shí)施

2．2．1循證醫(yī)學(xué)理論與腫瘤學(xué)理論結(jié)合在學(xué)習(xí)

臨床腫瘤學(xué)期間應(yīng)該安排合理的課時(shí)數(shù)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)。具體可分為三個(gè)階段開(kāi)展學(xué)習(xí):第一階段學(xué)習(xí)內(nèi)容囊括循證醫(yī)學(xué)概念、意義、主要研究方法、文獻(xiàn)檢索方法等等，使得醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)有理論上的充分認(rèn)識(shí)，并且了解循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應(yīng)用文獻(xiàn)檢索方法。總體上做到能夠通過(guò)文獻(xiàn)檢索找到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)而能夠讀懂循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機(jī)對(duì)照研究、甚至是個(gè)案報(bào)道等等;第二階段學(xué)習(xí)臨床腫瘤學(xué)理論知識(shí)，在臨床腫瘤學(xué)理論學(xué)習(xí)中會(huì)不斷遇到已有可靠證據(jù)證實(shí)的腫瘤診斷及治療知識(shí)，在這一學(xué)習(xí)階段可以參照這些可靠證據(jù)來(lái)復(fù)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，并分析、學(xué)習(xí)、總結(jié)臨床腫瘤學(xué)理論與循證醫(yī)學(xué)理論之間的對(duì)應(yīng)性和契合點(diǎn);第三階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的典型臨床決策。這一階段的學(xué)習(xí)是對(duì)前兩階段學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體實(shí)踐，教學(xué)者應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生針對(duì)臨床中的具體問(wèn)題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理并結(jié)合臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行證據(jù)檢索，對(duì)獲得的證據(jù)進(jìn)行評(píng)判和解讀，并在實(shí)踐中結(jié)合臨床指引進(jìn)行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療中，針對(duì)出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認(rèn)知和生活經(jīng)驗(yàn)上來(lái)講應(yīng)該給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)對(duì)患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費(fèi)。這樣的學(xué)以致用不但提高了學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，也逐漸培養(yǎng)了學(xué)生在臨床診斷與決策過(guò)程中善于利用循證醫(yī)學(xué)來(lái)解決問(wèn)題。因此，臨床腫瘤學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這兩項(xiàng)理論學(xué)習(xí)缺一不可，并要求兩者相互融會(huì)貫通，促使在臨床腫瘤學(xué)的實(shí)踐中時(shí)刻貫徹循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

篇5

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)學(xué)；教學(xué)

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，起源于20世紀(jì)90年代初的美國(guó)，并迅速席卷整個(gè)醫(yī)學(xué)界乃至全世界。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一David Sackett教授[1]認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。這句話定義了一種新的醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求的結(jié)合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會(huì)等方面達(dá)到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療決策結(jié)合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是必然趨勢(shì)。

1 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體，是積累了傳統(tǒng)醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合獨(dú)特的執(zhí)業(yè)范圍與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行有機(jī)整合的一門綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧。由于全科醫(yī)學(xué)自身的學(xué)科特點(diǎn)，全科醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中往往需要面對(duì)比普通?？漆t(yī)生更為復(fù)雜的情況，而這些情況很有可能是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育所無(wú)法涵蓋的，這就需要全科醫(yī)生運(yùn)用批判性思維，通過(guò)循證和系統(tǒng)分析等手段，最后創(chuàng)造性地解決實(shí)際問(wèn)題[2]。Shin等將以問(wèn)題為基礎(chǔ)的、自我教育式的EBM課程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識(shí)上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫(yī)學(xué)案例教學(xué)中，學(xué)生更喜歡采用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)案例討論的教學(xué)方式。因此需要在全科醫(yī)學(xué)教育中滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法。引入循證醫(yī)學(xué)促使學(xué)生不斷探求新的知識(shí)，樹(shù)立循證的思想。只有循證的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)才能塑造眾多優(yōu)秀的具有橫向整合知識(shí)的社區(qū)醫(yī)療工作者。

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步于20世紀(jì)后期，與此同時(shí)，信息時(shí)代也帶來(lái)了醫(yī)學(xué)科研的迅猛發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計(jì)，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻(xiàn)，掌握正確評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)真實(shí)性、科學(xué)性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設(shè)計(jì)科學(xué)、結(jié)果真實(shí)的文獻(xiàn)用于醫(yī)療、科研實(shí)踐中，是全科醫(yī)生必須具備的能力。

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burwell教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)中，有一半在十年內(nèi)將被證明是錯(cuò)誤的。” 劉昌文在臨床教學(xué)中應(yīng)注重實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)一文中提到，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)的水平與其畢業(yè)年限呈顯著負(fù)相關(guān)[5]。尤其基于全科醫(yī)學(xué)基層醫(yī)療保健的特點(diǎn)，更注重常見(jiàn)病、多發(fā)病診治，而這些知識(shí)最容易被忽略而疏于更新。有專家認(rèn)為目前高等教育的重點(diǎn)應(yīng)該由教授新知識(shí)轉(zhuǎn)為教會(huì)學(xué)習(xí)，教會(huì)學(xué)生如何提出問(wèn)題、并通過(guò)獨(dú)立思考找到解決問(wèn)題方法，這將使他們終身受益。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，它以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找目前有最佳證據(jù)、評(píng)價(jià)并綜合分析最佳證據(jù)，從而正確使用結(jié)果指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。因而正是培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，實(shí)現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)最佳路徑。

2 全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中如何實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。要想在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)： 第一，要求教師具備良好的包含醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等方面的背景知識(shí)， 同時(shí)還必須對(duì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識(shí)。第二，學(xué)校要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件， 為學(xué)生提供查閱研究證據(jù)的方便。除具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)， 如Med line數(shù)據(jù)庫(kù)、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（ CBM ）及提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)或雜志如循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫(yī)學(xué)雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數(shù)據(jù)庫(kù)如中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、springerlink全文數(shù)據(jù)庫(kù)、ScienceD irect全文數(shù)據(jù)庫(kù)等。第三，采用PBL教學(xué)法， 要求教師在教學(xué)過(guò)程運(yùn)用啟發(fā)式、引導(dǎo)式等方法，改變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)、死記硬背的現(xiàn)狀，強(qiáng)化學(xué)生的主體意識(shí)，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，真正達(dá)到“授之以漁”的教學(xué)目的[6]。

3 在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

全科醫(yī)學(xué)跨越了各個(gè)臨床學(xué)科并與預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理和社會(huì)問(wèn)題，在建立醫(yī)患關(guān)系，實(shí)施以患者為中心的服務(wù)和重點(diǎn)人群保健中，還涉及社會(huì)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、替代醫(yī)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學(xué)科橫向整合的知識(shí)。作為一個(gè)復(fù)雜又新生的學(xué)科，目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系還不完善，傳統(tǒng)的教學(xué)模式灌輸式教育難以學(xué)生帶領(lǐng)完成知識(shí)整合的重任。循證醫(yī)學(xué)是一種新興的醫(yī)學(xué)模式，他強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者需求三者的結(jié)合，要做到這些，同樣需要知識(shí)的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的有機(jī)整合成為可能。

與此同時(shí)，學(xué)科間的有機(jī)融合仍需面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興學(xué)科，許多全科醫(yī)學(xué)老師本身還缺乏必須的循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與實(shí)踐，對(duì)循證醫(yī)學(xué)模式的理解還不夠完善，很多時(shí)候在授課過(guò)程中不自覺(jué)的出現(xiàn)偏重推理和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，輕證據(jù)和客觀事實(shí)，對(duì)已有證據(jù)視而不見(jiàn)等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學(xué)涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學(xué)在其各領(lǐng)域的發(fā)展卻存在嚴(yán)重的不平衡，在基層醫(yī)療版塊有大量相關(guān)證據(jù)；但有關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)、健康危險(xiǎn)因素評(píng)估等的證據(jù)嚴(yán)重不足，不能滿足全科醫(yī)學(xué)的需要。因此，循證的全科醫(yī)學(xué)雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

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篇6

1.1研究對(duì)象

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的本科生有150名，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各75名，各組平均年齡、在校成績(jī)等均無(wú)明顯差異，帶教教師均由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.2研究方法

對(duì)照組由帶教教師采用講授、查房、病例討論等傳統(tǒng)教學(xué)方法，用帶教教師的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床診療。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)入臨床兩周后則由循證醫(yī)學(xué)專業(yè)教師講授循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，包括循證醫(yī)學(xué)的定義、步驟、在呼吸內(nèi)科疾病診療的應(yīng)用等內(nèi)容。3個(gè)月后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行臨床技能考試，包括病史采集、查體、病歷書(shū)寫、病例分析、疾病診斷和治療，總分100分。

2結(jié)果

3個(gè)月后兩組學(xué)生均進(jìn)行臨床技能考核，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)（87.2±5.1）分，對(duì)照組平均成績(jī)（77.5±4.9）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組成績(jī)有顯著性差異（P<0.05）。

3討論

篇7

臨床實(shí)踐對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)講，是將來(lái)進(jìn)入臨床工作的必經(jīng)之路，通過(guò)臨床實(shí)踐，將理論付諸于實(shí)踐，并進(jìn)行融會(huì)貫通，從而培養(yǎng)科學(xué)、規(guī)范的臨床思維能力。臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)教學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備，為日后的工作奠定良好基礎(chǔ)。但傳統(tǒng)的以臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)理論為主的教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，探索新型的、科學(xué)的的教學(xué)實(shí)踐模式刻不容緩。近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)理念在臨床上迅速興起，其對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐和教學(xué)發(fā)揮了重要的作用，是我國(guó)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的有效方法。為了探究循證醫(yī)學(xué)在外科臨床實(shí)踐及教學(xué)中的應(yīng)用效果，本文進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，現(xiàn)闡述如下。

1循證醫(yī)學(xué)的概述

循證醫(yī)學(xué)（EBM）又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)或證據(jù)醫(yī)學(xué)，本意是指遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心思想為在現(xiàn)有的、科學(xué)的臨床研究證據(jù)及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)臨床疾病進(jìn)行決策。在20世紀(jì)70年代，英國(guó)研究者首次對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了闡述，提出制定臨床診療措施應(yīng)依據(jù)大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)不同地區(qū)的研究結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。其后加拿大研究者對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念進(jìn)行了概括，循證醫(yī)學(xué)是指慎重、明智、準(zhǔn)確的應(yīng)用現(xiàn)有的最好的臨床研究數(shù)據(jù)，在充分結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)，以及患者的個(gè)人價(jià)值和愿望的基礎(chǔ)上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有較大區(qū)別，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在診治患者時(shí)更加注重臨床資料、臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的臨床知識(shí)，而循證醫(yī)學(xué)是在其基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究證據(jù)的重要性，其更加科學(xué)、規(guī)范及合理。隨著循證醫(yī)學(xué)概念的不斷發(fā)展，其已在臨床得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

2循證醫(yī)學(xué)在外科臨床實(shí)踐中的作用

在傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)生在診治患者時(shí)更加注重個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在教科書(shū)、研究文獻(xiàn)及高年資醫(yī)師的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行處理，導(dǎo)致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的改革，它要求醫(yī)生以臨床最新科學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，在充分結(jié)合患者意愿及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、科學(xué)、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到外科臨床實(shí)踐中，應(yīng)注意遵循以下幾點(diǎn)原則：①通過(guò)詳細(xì)、全面的檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題及確立問(wèn)題。②為了解決確定的問(wèn)題，對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行搜集及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。③依據(jù)收集的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)制定的臨床診斷及治療措施進(jìn)行不斷調(diào)整。④充分運(yùn)用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及新的臨床診療方案對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）及系統(tǒng)性評(píng)價(jià)方法已成為循證醫(yī)學(xué)判定某種治療方法有效的原則，根據(jù)大樣本觀察、對(duì)照組設(shè)立、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)等要求嚴(yán)格進(jìn)行臨床研究，從而獲得科學(xué)、可靠、客觀的臨床結(jié)果。

3循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的作用

循證醫(yī)學(xué)建立的基礎(chǔ)為發(fā)現(xiàn)、提出及確定問(wèn)題，其主要目標(biāo)為解決問(wèn)題。外科臨床教學(xué)更應(yīng)注重對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的啟發(fā)及指導(dǎo)，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實(shí)踐工作奠定良好基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的外科臨床教學(xué)模式過(guò)于單一與枯燥，實(shí)習(xí)醫(yī)師積極性不高，對(duì)問(wèn)題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)對(duì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的要求。外科循證醫(yī)學(xué)的引入，能將問(wèn)題導(dǎo)向模式進(jìn)行應(yīng)用，通過(guò)問(wèn)題的拋出，能激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師的好奇心和興趣，使其能夠針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導(dǎo)下，分析、總結(jié)相關(guān)論點(diǎn)與證據(jù)，進(jìn)而得出最為滿意的結(jié)果。通過(guò)這種教學(xué)方式，能轉(zhuǎn)化實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)模式，使其更加科學(xué)、靈巧的掌握知識(shí)，并形成自身的、獨(dú)特的思考模式，為日后的外科臨床實(shí)踐打下夯實(shí)基礎(chǔ)。大量的臨床實(shí)踐研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法比較，以學(xué)生為主導(dǎo)、以患者為中心的外科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法效果更好，學(xué)生對(duì)外科相關(guān)知識(shí)的掌握水平從原來(lái)的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來(lái)的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。

4結(jié)論

篇8

神經(jīng)外科醫(yī)師,如何從數(shù)量繁多、質(zhì)量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實(shí)、有用的資料,如何評(píng)價(jià)證據(jù),系統(tǒng)總結(jié)現(xiàn)有資料并為我所用,如何將外部證據(jù)與已有的經(jīng)驗(yàn)完美結(jié)合,用于臨床實(shí)踐,如何自我評(píng)估,這些都是眾多神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的問(wèn)題。以醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)為主進(jìn)行的醫(yī)療實(shí)踐及青年醫(yī)生培養(yǎng)制度已不能完全適應(yīng)時(shí)代的需要。注重積極、獨(dú)立地獲取、掌握和運(yùn)用新知識(shí)、新技術(shù)的意識(shí)和能力,是未來(lái)醫(yī)生教育培養(yǎng)目標(biāo)之一[1]。循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine,EBM)即以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué),或稱遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),是近年來(lái)國(guó)際上在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一種新體系。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是神經(jīng)外科醫(yī)生保持知識(shí)更新、跟上時(shí)展的必由之路,是以治療患者為目的,不斷獲得有關(guān)重要的診斷、治療、病因、預(yù)后及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)[2]。本文主要探討如何將神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的新知識(shí)、新方法、新技術(shù)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教育的觀念,運(yùn)用到臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)診療的理念,造就新型的醫(yī)學(xué)人才,將來(lái)能更好地服務(wù)于廣大患者。

1循證醫(yī)學(xué)的概念及對(duì)醫(yī)學(xué)教育的作用

在長(zhǎng)期臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次確切提出了循證醫(yī)學(xué)的概念,并對(duì)如何將這一觀念引入臨床教學(xué),如何在證據(jù)基礎(chǔ)上實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了探討[3]。循證醫(yī)學(xué)就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,是指醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳臨床研究依據(jù)、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及患者的需求三者有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)之上[4]。在醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的今天,我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育采取的“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式,已不能適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[5]。循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)教育也必須順應(yīng)這一趨勢(shì),使臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式。在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法已勢(shì)在必行[6]。

2神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)教育的必要性

2.1規(guī)范新技術(shù)、新療法的使用

神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展迅速,新技術(shù)、新療法大量引入和使用,迫切需要對(duì)其進(jìn)行規(guī)范。例如,神經(jīng)外科手術(shù)器械不斷改進(jìn),為微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展提供了物質(zhì)基礎(chǔ),但對(duì)于具體的病人選擇什么切口、入路等,才能達(dá)到微創(chuàng)的目的,仍需進(jìn)行廣泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更豐富、更準(zhǔn)確的診斷依據(jù),但過(guò)度使用卻是對(duì)醫(yī)療資源的一種浪費(fèi)。使用導(dǎo)航系統(tǒng),使大腦深部微小病變不再難尋,并且可以設(shè)計(jì)手術(shù)入路,避開(kāi)腦部重要結(jié)構(gòu)和功能區(qū),最大限度地減輕對(duì)腦組織損傷,但是怎樣才能達(dá)到這種要求,仍需進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)和研究,以提供最有效的依據(jù)。

2.2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)選擇最佳治療方法

在臨床實(shí)踐中,神經(jīng)外科醫(yī)師常常遇到各種治療方法的選擇問(wèn)題,某個(gè)病例的最佳治療方法是什么各種各樣的治療方法如何選擇,如何應(yīng)用,如何規(guī)范如何實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化和最優(yōu)化如何在患者的治療上形成整體的符合新醫(yī)學(xué)模式的治療決策如何處理費(fèi)用、效益與患者具體情況三者間的關(guān)系只有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法,才能正確和滿意地回答上述問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)最核心的內(nèi)容,就是對(duì)如何搜尋證據(jù)、評(píng)價(jià)其有效性和實(shí)用性、如何與臨床技能和患者的實(shí)際結(jié)合而應(yīng)用于臨床實(shí)踐提出的一整套正在不斷完善的標(biāo)準(zhǔn)和方法[7-9]。在神經(jīng)外科復(fù)雜的臨床決策中,如疑難病例的確診方案,風(fēng)險(xiǎn)大或費(fèi)用高的治療措施的采取,新技術(shù)、新療法的使用,如重型顱腦損傷、腦干腫瘤、顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤、顱底巨大腫瘤的治療、戒毒外科治療及功能神經(jīng)外科等等,單憑經(jīng)驗(yàn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。許多診療措施既可能給患者帶來(lái)好處,也可能給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)和傷害,即所謂雙刃劍效應(yīng)。因此在神經(jīng)外科臨床實(shí)踐中,遵循循證醫(yī)學(xué)決策模式,在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上,考慮患者的具體情況,如患者的性別、年齡、主要危險(xiǎn)因素、患者意見(jiàn)以及本院診治水平等,結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),做出最佳科學(xué)決策。

2.3應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)決策模式

目前在神經(jīng)外科教學(xué)中仍采用“先基礎(chǔ),后臨床,再實(shí)習(xí)”的三部曲方法,客觀上形成了理論與實(shí)踐的脫節(jié);方法也偏重于灌輸式傳授知識(shí),過(guò)于強(qiáng)調(diào)課堂授課的系統(tǒng)完整,助長(zhǎng)了學(xué)生對(duì)課堂和書(shū)本的依賴性。這種教學(xué)模式已暴露出很多弊端,尤其表現(xiàn)在以下方面:教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期較長(zhǎng),教學(xué)內(nèi)容滯后于目前神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展;教學(xué)方法單一、抽象,不注重學(xué)生思維培養(yǎng),不利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力,不利于創(chuàng)造性醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng);長(zhǎng)期強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),使得一些理論上有效而實(shí)際效果不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用,并會(huì)阻礙一些新療法在臨床的推廣應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還可以從每一例病案中表達(dá)出來(lái),神經(jīng)外科本身的專業(yè)特點(diǎn)是急、重、快、風(fēng)險(xiǎn)高、操作時(shí)間長(zhǎng),這些都應(yīng)是每一位醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)書(shū)寫病案時(shí)特別關(guān)注的。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師“慎重、準(zhǔn)確和公正”,所以只有讓醫(yī)學(xué)生充分了解和掌握神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的新知識(shí)、新方法、新技術(shù),認(rèn)真遵循循證醫(yī)學(xué)決策模式,將來(lái)在臨床工作中才能做出利于患者的最佳的科學(xué)治療的決策。

3實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)

首先,要培養(yǎng)一批能實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí),并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床教師。其次,學(xué)校和醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡(jiǎn)捷。目前,世界多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)在利用Cochrane圖書(shū)館對(duì)全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn),將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一,納入醫(yī)學(xué)生必修課程[10、11]。最后,要實(shí)施以問(wèn)題為中心的臨床教學(xué)研究方法學(xué),教師必須運(yùn)用啟發(fā)式、學(xué)導(dǎo)式等教學(xué)方法開(kāi)展教學(xué)活動(dòng),改變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的局面,強(qiáng)化學(xué)生的主體意識(shí),激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神,真正做到“授之以漁”[12]。這樣才能達(dá)到應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力以及終身自我教育能力,推動(dòng)神經(jīng)外科實(shí)踐不斷發(fā)展的目的,對(duì)于提高神經(jīng)外科臨床教育質(zhì)量有重要的意義。在教學(xué)中舉例說(shuō)明具體的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。例如,某醫(yī)院急診收治一名患者,經(jīng)檢查診斷為急性腦動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)師向患者家屬介紹病情及各項(xiàng)常規(guī)救治措施,并建議進(jìn)行急診腦血管造影及介入栓塞手術(shù)治療,同時(shí)說(shuō)明已有的成功救治經(jīng)驗(yàn)。家屬要求詳細(xì)了解該手術(shù)的成功率及風(fēng)險(xiǎn)。作為應(yīng)用者,具體的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程如下:

#p#分頁(yè)標(biāo)題#e# 3.1提出臨床問(wèn)題可根據(jù)臨床的不同方面,如病因、鑒別診斷、治療、預(yù)后等提出問(wèn)題。對(duì)于該患者,臨床醫(yī)師要解決的問(wèn)題是:應(yīng)用急診介入栓塞手術(shù)治療是否能改善患者的狀況?有何風(fēng)險(xiǎn)?

3.2收集相關(guān)證據(jù)按照循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),從高級(jí)到低級(jí)依次檢索。推薦使用Cochrane圖書(shū)館、因特網(wǎng)、光盤和中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)計(jì)算機(jī)檢索等電子信息源。用動(dòng)脈瘤破裂和急性蛛網(wǎng)膜下腔出血隨機(jī)試驗(yàn)組合的策略進(jìn)行檢索,發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)。

3.3嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)用治療性實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)發(fā)現(xiàn)的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià),確認(rèn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性,并具有一定普遍意義的進(jìn)行應(yīng)用。但應(yīng)用中應(yīng)向家屬交代該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),救治的最佳時(shí)期等。

3.4應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策由于這個(gè)研究所納入的患者與接診患者的情況相似,醫(yī)師將這些最新的研究結(jié)果告訴家屬后,家屬感到很滿意,同意采用急診介入手術(shù)治療,并積極配合完成治療。

3.5對(duì)臨床決策的應(yīng)用效果進(jìn)行追蹤和再評(píng)價(jià),完善證據(jù)并提高醫(yī)生的臨床技能和理論水平[13-17]出院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪,為進(jìn)一步評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性介入手術(shù)遠(yuǎn)期療效收集資料,資料詳實(shí)后可以提交國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng),使更多的醫(yī)師從中受益。

4目前開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的困難

神經(jīng)外科學(xué),由于課程難度大,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的理解困難,國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期以來(lái)一直采用傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法,重教輕學(xué)。要開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué),目前還存在以下幾方面的困境:

(1)循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科,許多神經(jīng)外科臨床教師和臨床醫(yī)師對(duì)其了解甚微或理解較膚淺;

(2)循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科疾病臨床領(lǐng)域的應(yīng)用尚不平衡,如“腦外傷”,“腦血管病”等領(lǐng)域的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)相對(duì)較多,而另一些少見(jiàn)疾病“癲痛”,“帕金森病”的證據(jù)則相對(duì)較少,與心血管領(lǐng)域相比,目前神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域總體上高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏,不能滿足需要[18]。

(3)人力資源及資金設(shè)備不足。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的工作量較大,針對(duì)一項(xiàng)課題需要查閱大量文獻(xiàn)資料,制訂臨床對(duì)比研究方案,實(shí)施研究計(jì)劃,最終還要對(duì)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,因此這是一項(xiàng)集體合作項(xiàng)目,需要眾多人員參與。人力資源的嚴(yán)重不足,在一定程度上限制了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

(4)目前神經(jīng)外科臨床教師及臨床醫(yī)生還缺少必須的循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與實(shí)踐。以至其研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施欠規(guī)范,研究質(zhì)量不高,結(jié)果的真實(shí)性和可靠性不佳,從而浪費(fèi)有限的資源。

篇9

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；研究生培養(yǎng)；科學(xué)思維；創(chuàng)新

中圖分類號(hào)：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是國(guó)際臨床領(lǐng)域近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”（科研型）和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實(shí)踐中遇到疑難問(wèn)題時(shí)往往束手無(wú)策，不能很好地利用科學(xué)的思維模式解決工作中遇到的實(shí)際科學(xué)問(wèn)題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和臨床綜述的寫作，還應(yīng)立足于運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S意識(shí)、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質(zhì)。通過(guò)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維模式解決臨床實(shí)踐中存在的實(shí)際科學(xué)問(wèn)題，可使臨床型研究生能有效運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實(shí)際問(wèn)題，然后再利用循證醫(yī)學(xué)的重視證據(jù)的科學(xué)思維方法解決遇到的臨床實(shí)際問(wèn)題的意識(shí)和能力。

一、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)理論知識(shí)的培養(yǎng)

擁有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學(xué)的臨床型研究生的質(zhì)量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學(xué)后，要更加重視基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與積累，重視知識(shí)結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)的廣度和深度，特別是充分利用學(xué)校的各種有利條件，如圖書(shū)館、校際資源等，學(xué)習(xí)掌握一些跨學(xué)科的綜合知識(shí)，尤其加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的培養(yǎng)，提高個(gè)人綜合水平與能力。通過(guò)把臨床所面臨的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)并進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問(wèn)題的研究進(jìn)展，并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的科學(xué)性。以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，加強(qiáng)理論知識(shí)的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維意識(shí)，為今后利用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的綜合素質(zhì)與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學(xué)問(wèn)題奠定堅(jiān)實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想拓展醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力

臨床科學(xué)是一門基于實(shí)踐的科學(xué)，而臨床思維能力是臨床實(shí)踐科學(xué)中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是醫(yī)生對(duì)疾病理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測(cè)能力，這種能力往往通過(guò)分析病例、解決具體問(wèn)題等方面表現(xiàn)出來(lái)。臨床思維的質(zhì)量主要取決于詳實(shí)的臨床資料、扎實(shí)的理論知識(shí)、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學(xué)作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)是一種實(shí)踐，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉、整合，進(jìn)行二次應(yīng)用的過(guò)程。循證醫(yī)學(xué)可以把臨床思維的模式科學(xué)化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動(dòng)力。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強(qiáng)的合格醫(yī)學(xué)生。一般認(rèn)為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)以及遵循循證醫(yī)學(xué)研究的思維模式，把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)，把臨床實(shí)踐的精華與理論知識(shí)有機(jī)系統(tǒng)的掌握扎實(shí)并系統(tǒng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式加以指導(dǎo)，同時(shí)盡可能多地參加各學(xué)科的臨床疑難病例討論、會(huì)診、術(shù)前討論及術(shù)后總結(jié)等，進(jìn)一步擴(kuò)大知識(shí)面，理解并掌握許多書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)，從而開(kāi)拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。

三、以循證醫(yī)學(xué)思想改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)機(jī)制

傳統(tǒng)的教學(xué)模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識(shí)型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過(guò)程中，積極采用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實(shí)施基于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段。通過(guò)對(duì)臨床實(shí)踐中遇到的典型病例，凝練出科學(xué)問(wèn)題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，分析匯總相關(guān)的解決科學(xué)問(wèn)題的證據(jù)，并客觀評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性；通過(guò)將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過(guò)正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來(lái)，同時(shí)，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識(shí)組織研討，歸納總結(jié)病例并進(jìn)行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過(guò)讓學(xué)生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關(guān)臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過(guò)利用循證醫(yī)學(xué)的思維模式對(duì)案例進(jìn)行深入剖析，進(jìn)一步提高研究生提出問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，全面提高研究生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

四、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)

（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研意識(shí)和創(chuàng)新能力

臨床型研究生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)與訓(xùn)練，是未來(lái)臨床學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質(zhì)，牢固樹(shù)立創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時(shí)，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。即要求其研究選題一定要結(jié)合臨床實(shí)踐，并將科學(xué)訓(xùn)練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實(shí)踐的全過(guò)程，通過(guò)培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、運(yùn)用科學(xué)手段與方法解決問(wèn)題，從而達(dá)到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過(guò)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法對(duì)待現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論，敢于質(zhì)疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，通過(guò)尋找各種科學(xué)證據(jù)，解決自己遇到的疑問(wèn)，提高科學(xué)思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識(shí)水平。因此，臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時(shí)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思想為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學(xué)問(wèn)題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。

（二）加強(qiáng)研究生文獻(xiàn)閱讀的能力

循證醫(yī)學(xué)是利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是科學(xué)、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學(xué)研究生對(duì)于專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀是提升專業(yè)素質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)研究生對(duì)于專業(yè)知識(shí)和綜合能力的提高除了在臨床實(shí)踐中通過(guò)學(xué)習(xí)獲得以外，還可以通過(guò)大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，汲取他人寶貴的經(jīng)驗(yàn)，豐富自己的閱歷與知識(shí)，提高自己的業(yè)務(wù)水平。臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時(shí)，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，也要經(jīng)過(guò)大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，找到自己在臨床實(shí)踐中的突破口，找到解決問(wèn)題的思路與方法。目前很多醫(yī)學(xué)研究生缺乏提出自己科學(xué)問(wèn)題的能力，主要與知識(shí)面狹窄、閱讀文獻(xiàn)過(guò)少、不善于總結(jié)有關(guān)。通過(guò)大量調(diào)研閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法找到提出科學(xué)問(wèn)題和解決科學(xué)問(wèn)題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生科研寫作能力

現(xiàn)代的科學(xué)文化知識(shí)是人類智慧的結(jié)晶，也是人類所特有巨大精神財(cái)富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學(xué)文化知識(shí)的承載與傳播。人類的醫(yī)學(xué)知識(shí)具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識(shí)和一定的寫作能力。在研究生臨床實(shí)踐過(guò)程中，導(dǎo)師通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生撰寫個(gè)案報(bào)道、病案分析、文獻(xiàn)綜述等，逐步提高學(xué)生的閱讀總結(jié)與科研寫作能力。因此，通過(guò)撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識(shí)的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，為社會(huì)輸送合格的人才奠定基礎(chǔ)；在科研論文的撰寫過(guò)程中，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)科研寫作的全過(guò)程，通過(guò)撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識(shí)的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)；通過(guò)協(xié)助導(dǎo)師進(jìn)行各項(xiàng)基金課題的撰寫，根據(jù)導(dǎo)師提出的思路進(jìn)行相關(guān)資料的收集與知識(shí)凝煉，進(jìn)一步鍛煉學(xué)生的綜合科學(xué)思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會(huì)輸送合格的醫(yī)學(xué)研究生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)改革并加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，對(duì)臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學(xué)生不但應(yīng)具有精湛的醫(yī)術(shù)，還要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并能及時(shí)產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床教學(xué)以及臨床實(shí)踐是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，因此，在教師和臨床研究生中應(yīng)進(jìn)一步普及循證醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)，在研究生學(xué)習(xí)期間樹(shù)立終生自我教育的意識(shí)，樹(shù)立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S意識(shí)，從根本上促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化、合理化，為推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供不竭的動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬寬生.循證醫(yī)學(xué)思想與臨床研究生科研[J].循證醫(yī)學(xué)，2003，3（1）.

篇10

[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)；口腔醫(yī)學(xué)教育；口腔醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)字面譯意是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，其發(fā)展源于20世紀(jì)90年代，在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)教中屬新興學(xué)科，精確、謹(jǐn)慎、智慧地利用當(dāng)前獲取的具客觀價(jià)值的研究證據(jù)，再整合醫(yī)生自己臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)醫(yī)學(xué)技能，理性化評(píng)價(jià)患者期望值，最終整合研究資料訂制合理診治計(jì)劃，這是循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容[1]。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的價(jià)值極大影響了醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)教育、傳統(tǒng)實(shí)踐，若在口腔醫(yī)學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行教學(xué)，可顯著提高口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，提升口腔醫(yī)療工作者的專業(yè)素養(yǎng)。

1循證醫(yī)學(xué)及其內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)來(lái)源于最基礎(chǔ)的臨床研究（以患者為主），專業(yè)醫(yī)學(xué)技能即為醫(yī)生臨床診療經(jīng)驗(yàn)；患者選擇，即患者特別指定診療方案的要求，選擇存在差異化[2]。循證醫(yī)學(xué)著重指明臨床醫(yī)生需在科學(xué)證據(jù)充分條件下為患者診治，而當(dāng)前客觀價(jià)值最高的證據(jù)可用作科學(xué)證據(jù)。依據(jù)臨床研究證據(jù)的可靠性、科學(xué)性，可分為5級(jí)：①第1級(jí)，特定病種特殊治療，采集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所有高質(zhì)量結(jié)果，系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析結(jié)果；②第2級(jí)，樣本量高的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③第3級(jí)，有對(duì)照且無(wú)分組隨機(jī)研究，例如，病例、隊(duì)列設(shè)計(jì)良好的對(duì)照研究；④第4級(jí)，研究缺乏足夠病例數(shù)觀察對(duì)照；⑤第5級(jí)，專業(yè)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)。在上述提及的5個(gè)級(jí)別中，可信度較高的當(dāng)屬前兩級(jí)，其次第3、4級(jí)，而第5級(jí)易被個(gè)人經(jīng)驗(yàn)主管意識(shí)干擾，可信程度低。傳統(tǒng)、循證兩種醫(yī)學(xué)模式具差異化，這種差異性表現(xiàn)在諸多方面，具體如下：①證據(jù)出處。以往傳統(tǒng)化醫(yī)學(xué)的證據(jù)以教科書(shū)、零散臨床研究、實(shí)驗(yàn)室及動(dòng)物試驗(yàn)研究為主；循證醫(yī)學(xué)重在患者實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。②證據(jù)采納。由于臨床研究缺少充裕的時(shí)間及充分的條件，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)無(wú)全面性可言；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)則強(qiáng)調(diào)全面化這一特性。③證據(jù)評(píng)定。以往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)缺少證據(jù)評(píng)價(jià)這一環(huán)節(jié)，循證醫(yī)學(xué)須對(duì)證據(jù)做一系統(tǒng)評(píng)估。④醫(yī)學(xué)對(duì)象。疾病是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究對(duì)象，患者是循證醫(yī)學(xué)研究對(duì)象。⑤療效測(cè)定。實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)結(jié)果是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)定療效指標(biāo)；終點(diǎn)指標(biāo)、生活質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)療效評(píng)定指標(biāo)。⑥療法選用?；A(chǔ)研究、動(dòng)物試驗(yàn)推論、個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療參考依據(jù)；臨床研究最佳證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)治療參考依據(jù)。

2口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的必要性

近年來(lái)，人們?cè)桨l(fā)重視口腔衛(wèi)生、口腔醫(yī)療保健，因此，人們也嚴(yán)格要求口腔科的專業(yè)服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量，這為我國(guó)發(fā)展口腔醫(yī)學(xué)醫(yī)生提供機(jī)遇，亦要求現(xiàn)行口腔醫(yī)療體制做出改革。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)口腔科學(xué)發(fā)展，許多新型的設(shè)備、技術(shù)、材料等入續(xù)投入口腔醫(yī)療中，為口腔醫(yī)生提供多種選擇。以往我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)是沿用前蘇聯(lián)教學(xué)手段，在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、臨床、口腔等專業(yè)醫(yī)學(xué)課基礎(chǔ)上，再進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)、口腔實(shí)習(xí)，故專業(yè)課學(xué)習(xí)時(shí)間短。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育多采取傳統(tǒng)教學(xué)法，重在關(guān)注知識(shí)灌輸，所教出的醫(yī)學(xué)生具備良好的基礎(chǔ)理論、基本訓(xùn)練，但缺乏創(chuàng)新、創(chuàng)造。因此，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)授課模式是必須的，目的在于鍛煉醫(yī)學(xué)生靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)能力，加強(qiáng)其探索、解決問(wèn)題的自主學(xué)習(xí)態(tài)度。循證醫(yī)學(xué)享有“新世紀(jì)醫(yī)學(xué)”之稱，教學(xué)是基于“問(wèn)題”模式開(kāi)展的。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)首要工作是鼓舞、激勵(lì)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)在實(shí)踐中探索、總結(jié)問(wèn)題，其次在于鍛煉學(xué)習(xí)者查閱文獻(xiàn)，并分析、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)所提結(jié)論，總結(jié)出問(wèn)題具體針對(duì)性答案，最后可以培養(yǎng)學(xué)習(xí)者熟練掌握循證醫(yī)學(xué)教育的方法、技巧.

3在口腔醫(yī)學(xué)教育中循證醫(yī)學(xué)的具體應(yīng)用

該院結(jié)合口腔科實(shí)際情況，對(duì)教學(xué)稍微做出改革，以便于循證醫(yī)學(xué)適用于口腔醫(yī)學(xué)教育。該院有針對(duì)性地訂制教學(xué)方案，例如，學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)討論會(huì)、多媒體教學(xué)等，在教學(xué)開(kāi)展過(guò)程中，注重醫(yī)學(xué)生主體性原則，教師為輔，旨在激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，取得滿意教學(xué)成效，將醫(yī)學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動(dòng)提問(wèn)狀態(tài)，于短時(shí)間內(nèi)，基于臨床問(wèn)題，熟悉并了解口腔醫(yī)學(xué)中有利用價(jià)值且迫切需要的專業(yè)知識(shí)，以優(yōu)化學(xué)習(xí)質(zhì)量，不僅可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力，還可提升口腔專業(yè)綜合素養(yǎng)?，F(xiàn)將循證醫(yī)學(xué)的具體應(yīng)用做如下介紹。

3.1口腔醫(yī)學(xué)以“問(wèn)題為中心”實(shí)施教學(xué)

基于醫(yī)學(xué)教育視角來(lái)看，循證醫(yī)學(xué)的出發(fā)點(diǎn)在于解決臨床實(shí)際問(wèn)題，其介紹了在臨床實(shí)踐中如何探索問(wèn)題、如何探索最佳證據(jù)及如何綜合評(píng)價(jià)證據(jù)、疾病參考結(jié)果診治及指定預(yù)后的系列全面性的理論方法，這不但可幫助醫(yī)學(xué)生塑造科學(xué)、正確的醫(yī)學(xué)觀念，也為今后規(guī)范口腔醫(yī)療工作者臨床實(shí)踐行為奠定基礎(chǔ)條件[4]。此外，教師還應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)參與循證的全過(guò)程，包括問(wèn)題的提出、證據(jù)的尋找、系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)。在口腔醫(yī)學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的施教過(guò)程中，不但要重視學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，還要鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生積極提問(wèn)，獨(dú)立思考問(wèn)題，對(duì)查閱的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)做出選擇性、批判性的評(píng)價(jià)，再綜合臨床研究，以獲取最佳客觀證據(jù)?？谇谎C醫(yī)學(xué)的教學(xué)強(qiáng)點(diǎn)能力培養(yǎng)，教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生怎樣靈活學(xué)習(xí)，鍛煉自身成為學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)者、領(lǐng)導(dǎo)者，從接受知識(shí)的被動(dòng)者轉(zhuǎn)為探索知識(shí)的主動(dòng)者，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生終身鉆研醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

3.2灌輸循證醫(yī)學(xué)理念，訂制治療最佳策略

將循證醫(yī)學(xué)理念灌輸至口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，可有利于提高醫(yī)學(xué)生的思維邏輯、實(shí)踐能力及醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在循證過(guò)程中，實(shí)踐主體是醫(yī)學(xué)生，除了掌握口腔醫(yī)學(xué)理論知識(shí)外，還應(yīng)掌握計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，以尋找最佳臨床證據(jù)?？谇谎C醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格要求結(jié)合以下提及的4個(gè)要素決策臨床診療，分別為：①有關(guān)臨床科學(xué)證據(jù)；②口腔科醫(yī)師的專業(yè)判斷與臨床經(jīng)驗(yàn)；③患者提出的需求及價(jià)值觀；④當(dāng)前社會(huì)環(huán)境。臨床口腔疾病制定診療決策，并非只考慮口腔醫(yī)師提出的決策，還應(yīng)尊重患者意愿。在循證醫(yī)學(xué)中，需培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備人本主義的“以患者為中心”思想?？谇会t(yī)生有義務(wù)實(shí)情告知患者其得到的臨床證據(jù)，告知患者臨床有效診治方法，告知患者診治方法的價(jià)格及有關(guān)不良反應(yīng)等，從而幫助患者按照其自身價(jià)值觀，做出人性化的知情選擇。通過(guò)臨床循證，提供給患者有效、風(fēng)險(xiǎn)小、不良反應(yīng)或并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)型的最佳治療策略，以體現(xiàn)出醫(yī)院的人本主義精神。

3.3循證醫(yī)學(xué)分層次開(kāi)設(shè)課程教授醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)生

針對(duì)前期臨床?？漆t(yī)學(xué)生及未參與臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，通過(guò)課堂講授方式擴(kuò)充與循證有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，知識(shí)內(nèi)容包括：①基本循證醫(yī)學(xué)概要，包括其含義、起源、發(fā)展進(jìn)程、用途等；②檢索循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)放法，涵蓋了課題探析、搜索工具、時(shí)間等；③循證證據(jù)的出處、搜素；④評(píng)價(jià)循證證據(jù)。通過(guò)了解最基本醫(yī)學(xué)循證知識(shí)，為今后醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供幫助。對(duì)于已經(jīng)參與臨床工作的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生，教師教導(dǎo)其應(yīng)綜合實(shí)際臨床情況應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，參考患者具體病況評(píng)估文獻(xiàn)提及的結(jié)果來(lái)處理臨床出現(xiàn)的問(wèn)題；同時(shí)，教師需嚴(yán)格要求其遵從循證醫(yī)學(xué)提出的要求分析臨床問(wèn)題，以便于提升隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量，以提供價(jià)值性高的研究成果服務(wù)于口腔循證醫(yī)學(xué)[5]。

4口腔醫(yī)學(xué)教育中循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用缺陷和前景