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篇1

【關(guān)鍵詞】 細胞株

Effect of Aminopeptidase Inhibitor on Differentiation Induction Activity of All-trans Retinoic Acid in Human Acute Promyelocytic Leukemia NB4 Cells and Its Mechanism

Abstract

This study was purposed to investigate whether aminopeptidase inhibitor，bestatin，can potentiate all-trans retinoic acid (ATRA)-inducing differentiation in NB4 cells，and to explore its mechanism. The NB4 cells were exposed to either bestatin and ATRA alone or in combination，the morphological changes of NB4 cells were observed by optical microscopy，the CD11b expression was measured by flow cytometry，the function of defferentiation cells was analyzed by nitroblue-tetrazolium (NBT) reduction assay，the mRNA expressions of c-myc and c-EBPε in NB4 cells were detected by RT-PCR，the c-Myc protein expression was determined by Western blot. The results showed that treatment with bestatin alone induced no significant changes in morphology，NBT reduction activity and CD11b expression in NB4 cells. NB4 cells incubated with 10 nmol/L ATRA plus 100 μg/ml bestatin showed more morphologic feature of metamyelocyte and band neutrophil than ATRA alone treated cells. 100 μg/ml bestatin enhanced the NBT reduction activity in NB4 cells induced by various concentrations of ATRA (10，20，40 nmol/L). The effects of various concentrations of ATRA in combination with 100μg/ml bestatin were statistically different from the effect of ATRA alone (P

Key words bestatin; ATRA; cell line，NB4; differentiation

氨肽酶抑制劑烏苯美司（bestatin）能抑制氨肽酶N/CD13和亮氨酸氨基肽酶活性，通過增強宿主免疫功能及誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡等發(fā)揮抗腫瘤作用［1，2］。有研究提示，bestatin能夠誘導(dǎo)U937細胞的分化［1］，國內(nèi)未見報道。我們以NB4細胞為研究對象，通過形態(tài)、功能和表面分化抗原等多層次實驗研究，了解bestatin是否能誘導(dǎo)NB4細胞分化及（或）對ATRA的誘導(dǎo)分化作用的增強效應(yīng)，并初步探討其可能的機理。

材料和方法

主要試劑

Bestatin、ATRA均購于Sigma公司。bestatin以無菌去離子水溶解為1 mg/ml，分裝之后-20℃保存；ATRA以無水乙醇溶解成10-5 mol/L的儲存液，4℃避光保存，使用時用RPMI 1640細胞培養(yǎng)液將其稀釋為相應(yīng)工作濃度。NBT為BBI公司產(chǎn)品，以PBS配成0.1%溶液，過濾除菌后4℃避光保存，使用前1周內(nèi)配制。RPMI 1640為Gibco公司產(chǎn)品。胎牛血清為JRH公司產(chǎn)品。CD11b-FITC標記單克隆抗體為Teotech公司產(chǎn)品。CD13-PE標記單克隆抗體為Becton Dickinson公司產(chǎn)品。TRIzoL試劑為Gibco公司產(chǎn)品，M-MLV逆轉(zhuǎn)錄酶和Taq DNA合成酶為Promega公司產(chǎn)品。鼠抗人c-Myc單克隆抗體（c-33）及羊抗人β-Actin多克隆抗體（I-19）均為Santa Cruz公司產(chǎn)品，使用時以TBST液分別按1∶500和1∶1 000稀釋。ECL顯色液為Santa Cruz公司產(chǎn)品。

細胞培養(yǎng)及藥物處理

人APL細胞株NB4細胞（浙江大學(xué)腫瘤研究所惠贈）及人髓細胞白血病細胞株HL-60細胞培養(yǎng)于含10%胎牛血清的RPMI 1640細胞培養(yǎng)液中，置37℃、5% CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，2-3天傳代1次。實驗時取對數(shù)生長期的細胞，調(diào)整細胞密度為7×104/ml，以不同濃度ATRA和bestatin單獨或聯(lián)合處理，于不同時間收集細胞進行實驗。

細胞形態(tài)學(xué)觀察

取空白對照組及藥物處理各組細胞懸液，離心，制備涂片，瑞氏-姬姆薩染色，用光學(xué)顯微鏡（Leica，40×10）觀察細胞形態(tài)。

四氮唑藍（nitroblue-tetrazolium，NBT）還原實驗

按文獻［3］報道的方法進行?？瞻讓φ战M及藥物處理各組細胞與NBT共孵育后，制備涂片，瑞氏-姬姆薩染色，光學(xué)顯微鏡下（100×10）觀察，胞漿內(nèi)含有藍黑色顆粒者為陽性細胞，隨機計數(shù)200個細胞，計算陽性細胞百分率。

細胞表面分化抗原CD11b和CD13的檢測

取對數(shù)生長期HL-60細胞和NB4細胞或藥物處理后各組NB4細胞離心，用PBS（pH 7.4）洗滌，調(diào)整細胞數(shù)為2×105/50 μl，加CD13-PE標記單克隆抗體8 μl或CD11b-FITC標記單克隆抗體5 μl，避光孵育30分鐘，用PBS洗滌，上流式細胞儀檢測。以Cellquest 1.2軟件進行分析。

細胞總RNA提取和RT-PCR反應(yīng)

總RNA提取 用TRIzoL一步法抽提細胞總RNA，按試劑說明書操作。甲醛變性凝膠電泳證實為完整RNA，紫外分光光度儀定量，A260 nm/280 nm比值均在1.8-2.0之間。

逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)

樣品總RNA 4 μg及隨機引物0.5 μg，70℃ 5分鐘，立即冰浴，離心。依次加5×逆轉(zhuǎn)錄酶緩沖液5 μl、10 mmol/L dNTP 1.25 μl、M-MLV 200 U，RNase抑制劑0.6 μl，DEPC水補至反應(yīng)體積為25 μl，于27℃10分鐘，37℃ 60分鐘，72℃ 10分鐘滅活逆轉(zhuǎn)錄酶，冰浴1分鐘，結(jié)束反應(yīng)。

PCR反應(yīng)

PCR引物為上海Sangon公司合成。引物序列、反應(yīng)條件及產(chǎn)物大小見表1。反應(yīng)體系包括逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物2 μl、10×PCR緩沖液2.5 μl、25 mmol/L MgCl2 1.5 μl、10 mmol/L dNTP 0.5 μl、25 μmol/L(c-myc與c-EBPε)或2.5 μmol/L(β-actin)上游及下游引物各0.5 μl、Taq DNA聚合酶1U，用滅菌去離子水補至終體積為25 μl。預(yù)實驗確定產(chǎn)物與循環(huán)之間呈線性關(guān)系范圍。取5 μl反應(yīng)產(chǎn)物在15 g/L瓊脂糖凝膠（含0.5 μg/ml溴化乙錠）電泳，電場強度5 V/cm，紫外燈下觀察電泳結(jié)果，用凝膠成像系統(tǒng)（BIO-RAD公司）掃描分析條帶灰度，以目的基因與β-actin的灰度比做半定量分析。Table 1. Sequences of primers，condition of PCR and sizes of PCR products（略）

Western blot

收集藥物處理各組細胞（細胞數(shù)為2×106/ml），預(yù)冷的PBS漂洗2次，重懸于100 μl Lammiulis上樣緩沖液（0.125 mmol/L Tris-HCl，pH 6.8，4%SDS，5%甘油）中，超聲波裂解，于4℃離心13 000×g）15分鐘，收集上清，蛋白樣品保存于-80℃。按蛋白定量試劑盒（Bio-Rad公司）操作說明書進行蛋白定量，在10%聚丙烯酰胺凝膠電泳、轉(zhuǎn)膜，轉(zhuǎn)移后的硝酸纖維素膜以5%脫脂奶粉封閉1小時，分別與抗人c-Myc和抗人β-actin抗體及辣根過氧化酶標記的二抗孵育。ECL顯色，顯影于膠片。圖像分析處理系統(tǒng)（Image Station 2000R）掃描，測定條帶的面積和灰度，以二者之乘積進行半定量比較分析。

統(tǒng)計學(xué)分析處理

各項實驗重復(fù)3次以上，以X±D表示，多組間比較F檢驗后采用方差分析及Tukey檢驗。相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)。應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

NB4細胞表面有CD13的表達

NB4細胞CD13陽性表達率為94.79%（平均熒光強度為1739.59），對照組HL-60細胞CD13陽性表達率為95.49%（平均熒光強度為3107.49）。兩者的CD13平均熒光強度有一定的差異，但陽性百分率差異不明顯。

Bestatin與ATRA聯(lián)合處理后NB4細胞形態(tài)改變明顯

100 μg/ml bestatin單獨作用72小時后，NB4細胞形態(tài)無明顯改變。10 nmol/L ATRA單獨作用72小時后，NB4細胞呈現(xiàn)部分分化的形態(tài)，細胞核/漿比例減小，核變小有凹陷。100 μg/ml bestatin與10 nmol/L ATRA聯(lián)合處理72小時后，NB4細胞形態(tài)分化更加明顯，細胞漿內(nèi)空泡增多，核凹陷、扭曲更加明顯，形態(tài)似晚幼粒及桿狀核粒細胞的細胞增多（圖1）。

Bestatin與ATRA聯(lián)合應(yīng)用后NB4細胞NBT還原能力明顯增加

以一定濃度（50、75和100 μg/ml）bestatin單獨處理72小時后，NB4細胞的NBT還原能力無明顯改變（與空白對照組相比較，P>0.05）；不同濃度（10、20和40 nmol/L）ATRA作用72小時后，NB4細胞的NBT還原能力呈濃度依賴性增加，與空白對照組相比，差異明顯。100 μg/ml bestatin與不同濃度ATRA聯(lián)合處理72小時后，NB4細胞的NBT陽性率明顯地提高，與單用相應(yīng)濃度ATRA組相比，差異顯著（表2）。Table 2. Effect of bestatin on the NBT reduction activity of NB4 cells induced by ATRA. (略)

100 μg/ml bestatin單獨處理細胞不同時間（48小時-96小時），NB4細胞的NBT還原能力改變不明顯（與相應(yīng)時間點空白對照組相比，P>0.05）；10 nmol/L ATRA處理細胞至72小時，開始出現(xiàn)NB4細胞NBT還原能力的增強，并呈時間依賴性，與相應(yīng)時間點對照組相比，有明顯差異；而10 nmol/L ATRA與100 μg/ml bestatin聯(lián)合處理48小時，就出現(xiàn)NB4細胞NBT還原能力的明顯增強，且此作用隨時間延長而明顯增強，與相應(yīng)時間點單用10 nmol/L ATRA組相比，差異顯著（圖2）。

Bestatin與ATRA聯(lián)合處理后NB4細胞CD11b表達明顯增強

100 μg/ml bestatin單獨處理72小時后，NB4細胞CD11b陽性表達率（MFI為13.4±0.6）稍有增加，但與對照組（MFI為12.3±0.9）相比，差異不顯著（P>0.05）。10 nmol/L ATRA單獨處理72小時之后，NB4細胞CD11b陽性表達率（MFI為19.2±4.2）明顯提高，與對照組相比，差異顯著（P

Bestatin和ATRA單獨及聯(lián)合處理后NB4細胞c-EBPε mRNA表達的變化

NB4細胞低表達c-EBPε mRNA。10 nmol/L ATRA處理12小時之后，NB4細胞c-EBPε mRNA表達水平明顯提高，與對照組相比較，差異顯著(P

Bestatin和ATRA單獨及聯(lián)合處理后NB4細胞c-myc表達的變化

NB4細胞c-myc mRNA呈高水平表達。10 nmol/L ATRA單獨處理4小時后，NB4細胞c-myc mRNA表達下降，與空白對照組相比較，差異明顯（P

Figure 4. Effect of bestatin and ATRA on the expression of c-myc mRNA of NB4 cells after treatment for 4 hours. M: marker; Lane 1: control. Lane 2: bestatin (100 μg/ml). Lane 3: ATRA (10 nmol/L). Lane 4: bestatin (100 μg/ml) +ATRA (10 nmol/L).

NB4細胞c-Myc蛋白呈高表達。10 nmol/L ATRA單獨處理8小時后，NB4細胞c-Myc蛋白表達水平明顯下降（P

討 論

ATRA對APL的有效治療是白血病誘導(dǎo)分化治療的成功典范。但單用ATRA治療易復(fù)發(fā)及產(chǎn)生耐藥，與其他化療藥物聯(lián)用時療效有一定的提高，但毒副反應(yīng)增加。因此，尋找能夠增強ATRA誘導(dǎo)分化作用而毒副反應(yīng)輕的藥物，成為臨床治療中的關(guān)注問題之一［7，8］。最近，Hirano等［7］根據(jù)NBT還原實驗結(jié)果提出，bestatin可能增強ATRA對NB4細胞的誘導(dǎo)分化作用，但未做進一步的研究。本研究通過對細胞形態(tài)、功能和表面分化抗原等多層次的檢測及分析對比，表明一定濃度范圍的bestatin本身不能誘導(dǎo)NB4細胞分化，但確能增強ATRA對NB4細胞的誘導(dǎo)分化作用。

Hirano等［7］認為，bestatin增強ATRA誘導(dǎo)分化作用可能與其抑制細胞表面CD13活性有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與HL-60細胞相似，NB4細胞表面CD13陽性表達率高達94.79%，該藥是否通過抑制CD13表達從而增強ATRA誘導(dǎo)NB4細胞分化的作用，尚待進一步研究證實。髓系祖細胞定向分化受轉(zhuǎn)錄因子活性的調(diào)節(jié)。ATRA調(diào)節(jié)與髓細胞定向分化有關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的表達誘導(dǎo)APL細胞向中性粒細胞分化。氨基肽酶N/CD13為Ⅱ型跨膜蛋白，胞內(nèi)端只有8-10個氨基酸，但最近研究報道，CD13分子能夠直接參與細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的過程［9］。因此，本研究從藥物對轉(zhuǎn)錄因子影響的角度對氨肽酶、抑制劑bestatin增強ATRA誘導(dǎo)分化作用的可能機制進行了初步探索。c-EBPε為C-EBP家族轉(zhuǎn)錄因子之一，ATRA誘導(dǎo)NB4細胞向中性粒細胞方向分化時，藥物作用2小時，c-EBPε mRNA表達水平即開始增高，并持續(xù)增高至細胞終末分化［10］。而酪氨酸激酶抑制劑STI571增強ATRA誘導(dǎo)NB4細胞向中性粒細胞分化時，c-EBPε基因及蛋白的表達水平均未進一步增高［8］。本研究結(jié)果顯示，10 nmol/L ATRA處理12小時后，NB4細胞c-EBPε mRNA表達水平明顯上升，而100 μg/ml bestatin與ATRA聯(lián)合處理NB4細胞時，c-EBPε mRNA表達卻未進一步增強。這提示bestatin可能與STI571相似，其增強ATRA對NB4細胞的誘導(dǎo)分化作用可能不是通過調(diào)節(jié)c-EBPε表達。

原癌基因c-myc表達異常與髓細胞性白血病的發(fā)生有關(guān)，抑制c-myc表達可以促使白血病細胞分化及誘導(dǎo)細胞終末分化后的凋亡。本研究結(jié)果顯示，10 nmol/L ATRA單獨作用能夠使NB4細胞c-myc的表達下調(diào)，這與文獻報道相似［11］。同時，bestatin與ATRA聯(lián)合應(yīng)用時c-myc表達水平的下調(diào)作用較單用ATRA時更加明顯，且藥物聯(lián)合應(yīng)用各組細胞的c-myc蛋白表達水平與藥物誘導(dǎo)的NBT還原能力之間呈明顯的負相關(guān)。這提示bestatin可能通過與ATRA協(xié)同下調(diào)c-myc表達，從而增強ATRA誘導(dǎo)NB4細胞分化的作用。1，25-(OH)2 D3在誘導(dǎo)HL-60細胞分化時，激活蛋白激酶C，引起c-myc表達下調(diào)［12］。bestatin是否也通過激活蛋白激酶C增強ATRA下調(diào)c-myc的表達，這有待進一步研究證實。

【參考文獻】

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8Gianni M，Kalac Y，Ponzanelli I，et al. Tyrosine kinase inhibitor STI571 potentiates the pharmacologic activity of retinoic acid in acute promyelocytic leukemia cells: effects on the degradation of RAR alpha and PML-RAR alpha. Blood，2001; 97: 3234-3243

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10Morosetti R，Park DJ，Chumakov AM，et al. A novel，myeloid transcription factor，C/EBP epsilon，is upregulated during granulocytic，but not monocytic，differentiation. Blood，1997; 90: 2591-2600

篇2

1對象及方法

1.1教改對象

參加的20位學(xué)生均為2007級臨床醫(yī)學(xué)班和法醫(yī)班同學(xué)。課題成員的選取面向2007級所有授課班級，以“自愿加入”為原則，主要選取對病理學(xué)有濃厚興趣的同學(xué)。課題開展時，病理學(xué)課程教學(xué)正處尾聲。此時，同學(xué)們已經(jīng)對病理學(xué)知識有了基本的掌握，并且能夠運用病理學(xué)知識分析一些簡單的病變。

1.2教改方法

1.2.1現(xiàn)場觀摩尸體解剖

隨機觀摩尸體解剖。在尸檢過程中，掌握尸檢的注意事項、解剖順序、方法、取材、自我保護等系列知識。對人體的各組織器官有一個明確、直觀認識。死者均為非自然死亡，且死亡原因多種多樣。對死者的死因，經(jīng)現(xiàn)場了解后，成員心中有一初步判斷。巨大的好奇感及探求欲望，促使成員密切關(guān)注尸檢每一個細節(jié)。在老師進行尸檢和講解時，成員需做詳細記錄：包括體表檢查、各臟器的大小、狀態(tài)、病變和各系統(tǒng)可能的致死性病變等等。

1.2.2參與病理切片的制作過程

利用課余，專門安排時間讓學(xué)生參與到病理切片制作過程。成員在實踐中，了解操作過程中可能會出現(xiàn)的問題和注意事項;熟悉如何正確使用各種實驗儀器和設(shè)備;掌握如何正確的組織處理方法及步驟，且在取材、固定、脫水、透明、浸石蠟、切片以及常規(guī)染色和特殊染色方法等各環(huán)節(jié)中可能影響切片質(zhì)量的因素。

1.2.3定期進行教學(xué)內(nèi)容討論

每隔一周開展一次教學(xué)內(nèi)容討論,內(nèi)容為上周觀摩的尸體解剖。主要討論死者的死亡原因，并根據(jù)尸檢肉眼觀察各器官實質(zhì)病變及鏡下微觀病理改變，結(jié)合所掌握病理知識，給死者下死亡診斷。最終匯總由教師統(tǒng)一點評，分析并給出最終診斷。

2效果

參與教改的成員知識結(jié)構(gòu)框架完整，思路清晰，觸類旁通。通過參與此項教改，學(xué)生開拓了思路，增強了實踐能力，運用學(xué)過的知識，對于每一個體病例能辯證的看待局部與整體的關(guān)系、內(nèi)在因素與外界影響的關(guān)系、形態(tài)變化與機能的關(guān)系、病變發(fā)生發(fā)展過程的變化規(guī)律，提高了分析問題的能力，臨床技能和科研能力也有所提高。學(xué)生通過這一活動，所學(xué)病理學(xué)知識得到復(fù)習，為今后各學(xué)科學(xué)習奠定了較為扎實的基礎(chǔ)，對后續(xù)課程學(xué)習有極大幫助。

3討論

本課題的目的是讓學(xué)生在基本掌握基礎(chǔ)病理學(xué)知識后，利用尸體解剖資源，進一步涉入到臨床病理學(xué)、診斷病理學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)的學(xué)習，鞏固和應(yīng)用所學(xué)過的各門基礎(chǔ)知識，并為今后的學(xué)習打下扎實的基礎(chǔ)。通過所遇到的尸檢案例的案情，也使學(xué)生接觸到了一些有關(guān)醫(yī)療工作中的法律法規(guī)。在病理討論過程中，成員沒有課堂束縛，激發(fā)了學(xué)生的求知欲望。此次教改，經(jīng)過現(xiàn)場觀摩尸檢、親自動手制作切片、尸檢后的病理討論這一完整過程，激發(fā)了小組成員內(nèi)心學(xué)習潛能，將病理學(xué)知識由機械性的記憶轉(zhuǎn)變成形象+理解式的記憶;提高了自學(xué)能力、分析和解決問題能力及創(chuàng)新思維能力;對強化了風險意識、規(guī)范了醫(yī)療行為等有了進一步的了解和理解。

尸體解剖應(yīng)用于教學(xué)，作為課外教學(xué)活動或第二課堂尚可豐富學(xué)生的學(xué)習內(nèi)容，同學(xué)們易于接受，學(xué)習興趣明顯提高，雖然收到了較好的效果，但是，因受尸檢例數(shù)不足、解剖室空間狹小、學(xué)生人數(shù)過多、實驗室資源缺乏、學(xué)時受學(xué)院整體教學(xué)安排所限等各種因素的影響，我們認為此種教學(xué)方式難以實施，推廣困難，在病理學(xué)教學(xué)中，如何能真正的將尸體解剖方法應(yīng)用于正常教學(xué)中，還有待于進一步的摸索和探討。

篇3

[關(guān)鍵詞]病理學(xué)；病理生理學(xué)；教學(xué)模式

病理學(xué)與病理生理學(xué)為兩門獨立的學(xué)科，屬于重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科。它們與解剖學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、生理學(xué)等有密切聯(lián)系，同時它們又是學(xué)習后續(xù)臨床專業(yè)課程的重要基礎(chǔ)，連接著正常人體機構(gòu)和機能以及臨床專業(yè)課程之間的橋梁。病理學(xué)和病理生理學(xué)都是研究疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化規(guī)律及其臨床表現(xiàn)和機體在疾病過程中的變化的科學(xué),從而認識和掌握疾病發(fā)生的規(guī)律,為疾病預(yù)防提供理論支撐[1]。但是兩者之間的側(cè)重點不同，病理學(xué)重點研究疾病的病理形態(tài)變化，屬于形態(tài)學(xué)；病理生理學(xué)重點研究疾病機能代謝的變化，屬于機能學(xué)。而疾病的整個變化過程，包括機能、代謝和形態(tài)的變化，因此兩者又是緊密結(jié)合在一起的。由于高職高專醫(yī)學(xué)學(xué)習的學(xué)制時間短，因此病理學(xué)教學(xué)中病理學(xué)包括病理學(xué)和病理生理學(xué)，其教材中分為兩方面內(nèi)容，上篇病理解剖學(xué)（即病理學(xué)）和下篇病理生理學(xué)。雖然?？平虒W(xué)中兩門學(xué)科融合為一本教材，但整個學(xué)時并沒有增加，反而比本科教學(xué)一門學(xué)科的學(xué)時還少，導(dǎo)致課程內(nèi)容不斷被壓縮，并且兩個內(nèi)容課時分配不均。大部分?？茖W(xué)校包括該校在制定教學(xué)目標時，是以病理解剖學(xué)學(xué)內(nèi)容為主，導(dǎo)致學(xué)生對病理生理學(xué)了解內(nèi)容少。這對學(xué)生以后臨床專業(yè)課程學(xué)習以及工作中臨床專業(yè)知識的掌握極其不利。因此根據(jù)?？撇±韺W(xué)教學(xué)的現(xiàn)實情況，為了提高教學(xué)效率，急需真正把兩門課程的內(nèi)容融為一體,刪除一些的重復(fù)內(nèi)容,進行了病理學(xué)與病理生理學(xué)內(nèi)容整合一體化教學(xué)模式探討[2]。

1教學(xué)體系的改革———理論課和實習課并軌

傳統(tǒng)的病理學(xué)教學(xué)是先有專業(yè)教師講授理論課，實驗課安排在理論課上完之后,中間隔時間較長,學(xué)生在實驗教學(xué)中對理論課內(nèi)容容易遺忘；再加上目前高職高專院校的病理學(xué)學(xué)時不足，實驗課內(nèi)容與理論課內(nèi)容重復(fù),造成重復(fù)教學(xué)和資源浪費，教學(xué)效率低。因此，在病理學(xué)教學(xué)中可通過顯微數(shù)碼互動教學(xué)把病理理論教學(xué)和實驗教學(xué)融合在一起，首先由專業(yè)教師主講理論知識，每一個學(xué)生都可以在自己面前的電腦中,實時看到課件;教師在講解理論內(nèi)容后,將實驗課內(nèi)容一并進行講解,再由實驗教師帶領(lǐng)各實驗室的學(xué)生進行深入的學(xué)習和討論。這樣可以一邊學(xué)習理論，一邊實踐操作，解決了病理學(xué)學(xué)時偏少，理論教學(xué)和實驗教學(xué)的脫節(jié)問題，減少理論與實驗之間的知識重復(fù)，提高教學(xué)效率和學(xué)生的學(xué)習興趣。

2系統(tǒng)編排教學(xué)內(nèi)容

傳統(tǒng)的病理學(xué)授課內(nèi)容編排為先上病理解剖學(xué)的內(nèi)容，在上病理生理學(xué)內(nèi)容，這樣就使兩門學(xué)科各自為政，沒有系統(tǒng)地將疾病時機能、代謝和形態(tài)的變化緊密結(jié)合在一起的。重新編排后將病理解剖學(xué)與病理生理學(xué)教學(xué)內(nèi)容進行優(yōu)化組合。將兩門課中的一些相關(guān)章節(jié)放在一起交叉講授，在講授一個內(nèi)容的理論課講授完后，同時開始實驗課的教學(xué)。首先將病理解剖學(xué)與病理生理學(xué)總論內(nèi)容交叉講解，比如局部血液循環(huán)障礙有血栓形成這一內(nèi)容，微循環(huán)血栓形成可能導(dǎo)致DIC，DIC則是病理生理學(xué)教學(xué)內(nèi)容，那可以安排講解完局部血液循環(huán)障礙后講解DIC這一章內(nèi)容。這樣就可將機能、代謝和認識。在講授病理解剖學(xué)各系統(tǒng)疾病時將心功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全和腎功能不全的內(nèi)容有機地融其中。例如消化系統(tǒng)疾病中各型肝炎、肝硬化、肝癌的都可能導(dǎo)致肝功能不全、肝性腦病，因此從形態(tài)學(xué)的病變基礎(chǔ)聯(lián)系肝臟代謝機能變化來闡述肝功能不全、肝性腦病的發(fā)生機制,然后，再安排相關(guān)的實驗，從內(nèi)容的連貫起來將每一個系統(tǒng)疾病無論在疾病機制還是形態(tài)學(xué)方面更深層次的了解，并將理論知識和實踐操作得以緊密結(jié)合，把學(xué)生從學(xué)習正常人體的有關(guān)知識,逐漸引向?qū)疾C體的認識。

3應(yīng)用多種教學(xué)方法

以往傳統(tǒng)的病理教學(xué)模式是以教師在課堂上講授為主。隨著科學(xué)技術(shù)進步，多媒體技術(shù)的發(fā)展，多媒體教學(xué)已滲透于病理老師的教學(xué)中。但是多媒體教學(xué)也有弊端，如淡化課堂上師生情感的交流；多媒體教學(xué)內(nèi)容多不利于學(xué)生的消化吸收；多媒體課件的應(yīng)變能力差等。因此，教學(xué)不能單純以多媒體教學(xué)講授學(xué)習內(nèi)容，還要根據(jù)學(xué)習內(nèi)容配合啟發(fā)式教學(xué)、比較教學(xué)、PBL教學(xué)、案例教學(xué)等多種教學(xué)方法。3.1PBL教學(xué)法在近幾年的醫(yī)學(xué)教學(xué)中比較流行的一種教學(xué)方法以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習（Problembasedlearned,PBL）強調(diào)把學(xué)習設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習者的合作來解決真正的問題，從而學(xué)習隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習的能力。激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習興趣，培養(yǎng)同學(xué)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，以適應(yīng)新形勢發(fā)展的需要。3.2案例教學(xué)法案例教學(xué)法最先由由美國哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)，通過選取來自于商業(yè)管理的真實情境或事件的案例來教學(xué)，透過此種方式，有助于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動參與課堂討論，實施之后，頗具績效[3]。病理學(xué)和病理生理學(xué)是基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的橋梁，是與臨床聯(lián)系最緊密的基礎(chǔ)學(xué)科之一。在病理學(xué)教學(xué)過程中案例可改成病例討論。組織臨床病例討論，讓學(xué)生初步接觸到臨床知識，可以提高學(xué)生的學(xué)習興趣，從而提高整個病理教學(xué)質(zhì)量。3.3PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法相統(tǒng)一PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法都有一個共同特點就是設(shè)計提出問題，然后解決問題。那么可以通過一個病例討論題來向?qū)W生提出問題，然后分組討論，最后解決問題，使PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法相統(tǒng)一。具體到病理學(xué)教學(xué)中，①教師根據(jù)某些章節(jié)教學(xué)大綱的要求，精心準備一些典型病例，然后設(shè)計討論問題，問題的設(shè)計需有利于鼓勵學(xué)生以整合的方式討論基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)。一個好的病例討論題應(yīng)該包括一個疾病的概念、病因、發(fā)病機制、病理變化及臨床表現(xiàn)等病理學(xué)和病理生理學(xué)知識的全部覆蓋。②課前兩周向?qū)W生發(fā)放PBL教學(xué)資料，教師進行簡單的課前指導(dǎo)。由于該階段的學(xué)生接觸臨床知識比較少，對一些臨床術(shù)語和檢驗指標感到陌生，但為了解決問題，會利用課間或休息時間主動通過教材和網(wǎng)絡(luò)等學(xué)習資源查閱收集相關(guān)的知識并思考問題，從而培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習的能力。③在課堂上講解完相關(guān)知識后將學(xué)生分組進行討論，討論的問題圍繞該病例的主要病理診斷及診斷依據(jù)、主要病理變化及其發(fā)生機制等方面。在討論過程中，先讓學(xué)生各抒己見，爭取讓每個同學(xué)都能發(fā)表自己的觀點，做到人人都參與、人人都討論。在整個討論中學(xué)生是主體，教師主要起引導(dǎo)作用。討論完后每組選代表針對討論的問題來闡述這一組的討論結(jié)果，其他同學(xué)可以補充。④最后由教師圍繞病例進行總結(jié)和歸納，將難點、重點再次進行精講，使學(xué)生準確掌握知識點。

4建設(shè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)教育資源獲取方式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代職業(yè)教育的需求,教學(xué)手段越來越多地依賴于以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在教學(xué)中的應(yīng)用,成為學(xué)校教學(xué)改革、提高教學(xué)質(zhì)量的重要途徑。因此建立病理學(xué)課程網(wǎng)絡(luò)資源庫，其使用的對象為教師、學(xué)生，從教學(xué)檔案(教學(xué)大綱、教學(xué)計劃、電子教案)、教學(xué)資源(多媒體課件、習題庫、試題庫)和案例庫三方面進行建設(shè)。在建設(shè)過程中將病理學(xué)與病理生理學(xué)的知識和內(nèi)容融會貫通，尤其是案例庫建設(shè)時，其里面的案例要包含病理學(xué)和病理生理學(xué)兩方面知識點，讓學(xué)生真正掌握疾病從病因、發(fā)病機制、病理變化、預(yù)后和結(jié)局整個疾病的過程。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源庫使教學(xué)資源的充分共享,不但有利于教師備課和課堂教學(xué),提高教學(xué)效率,減少重復(fù)勞動[4],而且有利于學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)資源庫自學(xué),擴展更多更新的知識，將被動學(xué)習變?yōu)橹鲃訉W(xué)習，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習積極性。病理學(xué)和病理生理學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的過渡，由于專科這兩門學(xué)科教學(xué)的特殊性，為了提高教學(xué)效率，必須采用多種方法和手段，有效地融合兩門課程的教學(xué)內(nèi)容,,促使學(xué)生更好地把器官的病理變化和患者的機能代謝等臨床癥狀和體征聯(lián)系起來,真正完成病理學(xué)與病理生理學(xué)課程的橋梁作用。

作者:劉潔 劉懷 彭微 徐筱紅 單位:湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校

[參考文獻]

[1]黃萱.構(gòu)建病理學(xué)與病理生理學(xué)創(chuàng)新性教學(xué)模式的研究[J].中國科學(xué)創(chuàng)新導(dǎo)刊,2013(1):40.

[2]王崇宇,吳偉建.病理學(xué)與病理生理學(xué)形態(tài)機能理論一體化教學(xué)探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012(8):74-75.

篇4

【關(guān)鍵詞】病理學(xué)教學(xué)；病例教學(xué)法；體會

【中圖分類號】R-4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2014）01-0373-01病理學(xué)是基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，具有較強的實踐性。病例教學(xué)以臨床病例和臨床問題為材料，引導(dǎo)學(xué)生將病變與臨床表現(xiàn)相互聯(lián)系，并通過討論提高學(xué)生理論聯(lián)系實際的臨床思維能力，已成為目前醫(yī)學(xué)教育改革中的一個熱點[1]。筆者將自身應(yīng)用病例教學(xué)法的體會和經(jīng)驗淺談如下。

1 重視病例資料的收集和整理

收集整理臨床病例資料是有效實施病例教學(xué)的第一步，我們主要根據(jù)以下原則進行病例挑選。首先依據(jù)教學(xué)大綱的要求，選擇典型、適用、具有現(xiàn)實性的病例。比如，在總論中講解急性炎癥時，可以選擇急性蜂窩織性闌尾炎，這種病例雖然簡單，但可以比較全面的闡明教學(xué)要點。其次，病例收集盡可能完整，包括臨床資料、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等。最后，對所收集的病例進行加工處理并制成課件。多媒體技術(shù)為課堂教學(xué)提供了一種有效的實施手段，充分利用多媒體技術(shù)，可以把整個病例及相關(guān)的圖片制成圖、文、聲、動畫并茂的課件，很受學(xué)生歡迎。在制作課件時，注重圍繞疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)生發(fā)展過程、診斷依據(jù)等展開，突出強調(diào)臨床表現(xiàn)與病理變化之間的相互聯(lián)系，并注意其他學(xué)科相關(guān)知識的運用及貫通。其實，在我們進行臨床病例選擇時，發(fā)現(xiàn)不典型病例比較多見。比如，都是急性闌尾炎，有些病例臨床表現(xiàn)和病理特征典型，有些就不典型。對此，我們嘗試根據(jù)學(xué)生層次的差別，適當挑選少量不典型病例貫穿于教學(xué)實踐中。經(jīng)過對比教學(xué)后發(fā)現(xiàn)，不典型病例的討論可以增加學(xué)生深入思考的學(xué)習機會，提高學(xué)生對不同疾病的診斷、鑒別診斷以及全面客觀認識疾病的能力。除此之外，我們嘗試將部分病例的臨床處理措施及患者病情轉(zhuǎn)歸列入課堂教學(xué)的內(nèi)容中，收到了較好的教學(xué)效果，學(xué)生學(xué)習的興趣和積極性確有提高。

2 注意加強學(xué)生相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習

病理學(xué)是形態(tài)學(xué)科，實踐性很強，而疾病的病因及進展是復(fù)雜、動態(tài)的，學(xué)好這門課程涉及多個學(xué)科，尤其是臨床醫(yī)學(xué)知識。在病理課教學(xué)過程中，大多數(shù)學(xué)生尚處于低年級醫(yī)學(xué)學(xué)習階段，他們尚未接觸診斷學(xué)以及婦、幼、內(nèi)、外等臨床學(xué)科，因此，在進行病例教學(xué)時，需要教師全面引導(dǎo)并逐步拓展學(xué)生對疾病的認識[2]。我們常用的方法是課前導(dǎo)入法。該方法要求在新課講授的前一次課時布置好預(yù)習內(nèi)容，將典型病例發(fā)給學(xué)生，并對病例進行簡單說明，使學(xué)生能夠通過病例引導(dǎo)預(yù)習新課內(nèi)容。這種方法可以充分發(fā)揮學(xué)生的主動性。需注意的是，教師應(yīng)對一些臨床術(shù)語、檢驗結(jié)果在病史上作注釋，以免學(xué)生花費過多的時間查閱臨床書籍，糾結(jié)一些難以在現(xiàn)階段理解的臨床問題，失去對病例討論的興趣。另外，我們還嘗試向?qū)W生推薦閱讀一些較為簡易的臨床醫(yī)學(xué)教材讀物，讓他們對一些臨床知識先建立初步印象和概念，以利于課堂病例教學(xué)的展開。

3 強調(diào)病例教學(xué)法的實施技巧

與純理論講授相比，病例教學(xué)具有生動、趣味的特點。但是，教師需要清楚，如果認為只要引入病例教學(xué)就可以提高學(xué)生學(xué)習病理學(xué)的興趣和教學(xué)質(zhì)量是不對的。病例教學(xué)有許多技巧，技巧應(yīng)用是否得當將直接影響學(xué)生學(xué)習病理課程的興趣和積極性以及教學(xué)效果。比如，多數(shù)教師喜歡帶領(lǐng)學(xué)生進行病例討論，此時應(yīng)注意鼓勵學(xué)生不同看法和不同觀點的提出，靈活調(diào)節(jié)課堂氣氛。在討論結(jié)束時，教師要及時對病例進行總結(jié)，對理論知識做到恰到好處的升華，使學(xué)生逐步理清思路、鞏固所學(xué)的基礎(chǔ)知識。此外，還可以采用定期病例考核評價的辦法，來評估已實施的病例教學(xué)是否達到教學(xué)目的，學(xué)生是否已牢固掌握知識要點，從而較為客觀地評價教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習知識的深度及廣度，及時調(diào)整教學(xué)方式和改進教學(xué)方法。最后，還需要注意合理分配課堂講授時間，因為展開病例教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生進行討論往往會花費比較多的時間，這會在一定程度上影響基礎(chǔ)理論知識的講授，作為理論課授課老師，我們需要清楚教科書理論知識的清楚闡述是進行病例討論的基礎(chǔ)和前提，病例教學(xué)是講解理論知識的輔助手段，二者不可本末倒置。

4 注重病理學(xué)教師自身素質(zhì)的不斷提高

病例教學(xué)法要求教師具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗及一定的臨床知識，須掌握相關(guān)專業(yè)及相關(guān)學(xué)科知識，這就促使教師不斷學(xué)習，提高自身素質(zhì)。課前需要教師充分理解教材，精心做好病例設(shè)計，找出教學(xué)中的重點和難點，將病例與病理基礎(chǔ)知識點密切相連。課中需要教師合理引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生進行發(fā)散性思維和創(chuàng)造性思維，需對有關(guān)問題進行正確、精煉而又合理的解釋，并且具有駕權(quán)一個充分而又熱烈的討論課堂的能力。這些都是對教師業(yè)務(wù)能力的挑戰(zhàn)。筆者所在學(xué)校，校方經(jīng)常鼓勵教師參與教學(xué)改革，鼓勵并督促教師定期學(xué)習教育學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科，以便更好地把握學(xué)生學(xué)習的心理特點。另外，病理學(xué)教研室還很重視加強新教師崗前培訓(xùn)，建立新教師聽課和試講課制度，注重發(fā)揮高年資教師的傳、幫、帶作用。這些都對提高病理學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量和授課老師的教學(xué)水平有著積極的作用，有利于病例教學(xué)法的實施和應(yīng)用。

結(jié)語

通過在病理理論課教學(xué)中引入病例教學(xué)，筆者體會到，合理靈活地實施病例教學(xué)對于提高學(xué)生學(xué)習興趣和培養(yǎng)學(xué)生臨床思維分析能力具有重要的意義，值得積極推廣和應(yīng)用。

參考文獻

篇5

關(guān)鍵詞：計算機　信息網(wǎng)絡(luò)　病理學(xué)

引言

病理學(xué)的發(fā)展與研究工具和方法的創(chuàng)新密切相關(guān).尸體檢查的實施，出現(xiàn)了器官病理學(xué)或大體病理學(xué)；顯微鏡的應(yīng)用建立了細胞病理學(xué)；電子顯微鏡的發(fā)明，發(fā)展了超微病理學(xué)；免疫細胞化學(xué)的完善促進了免疫病理學(xué)；分子生物學(xué)的發(fā)展帶動了分子病理學(xué)的興起.后三者都是本世紀的成就.目前計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展已經(jīng)深入到社會及個人生活的方方面面.同時也對醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響，也必將帶動病理學(xué)進入信息病理學(xué)時代.特別是，病理學(xué)又是形態(tài)影像為主的學(xué)科，迫切要求病理學(xué)工作者適應(yīng)信息時代的要求，將計算機及其網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)用于病理學(xué)中，為探求病理學(xué)新的發(fā)展作出貢獻.

1　計算機將成為病理學(xué)教學(xué)的主要工具

計算機及其軟件發(fā)展之快，應(yīng)用之廣，大有令人頭暈?zāi)垦Ｖ?1991年香港大學(xué)病理教研室已經(jīng)把思考題、考試題及其答案存儲在計算機內(nèi)，供學(xué)生復(fù)習和自我測驗之用.1996年美國加洲大學(xué)Davis分校病理系已開始用計算機作為教學(xué)工具，其中有大體及顯微鏡圖像、思考題及病例.1998年美國新津西大學(xué)口腔病理系主任Trelstad教授來我校訪問，介紹了以計算機為主要教學(xué)工具的病理學(xué)教學(xué)改革，基本上廢除了講大課及觀察標本的實習課.用計算機或VCD盤存有數(shù)本教科書的內(nèi)容、主要參考文獻、供各章節(jié)教學(xué)用的典型的大體和鏡下標本圖像、各章節(jié)的思考題、考試題以及臨床病例討論的病例及圖像;學(xué)生10人～20人1組，由教師簡單介紹病理學(xué)名詞和概念后，學(xué)生利用教學(xué)計算機自學(xué)，熟悉理論，認識標本，進行思考，瀏覽文獻并進行病例討論.啟發(fā)學(xué)生思維，使其主動地進行學(xué)習，從而提高了學(xué)生獨立自學(xué)和獨立工作的能力，達到掌握專業(yè)知識和識別標本能力的目的.目前在病理教員思想中總有一個問題在矛盾著，這就是計算機圖像能替代真實的大體及切片標本嗎？理論上及實際上兩者都是視覺模擬圖像，在人腦中的反映應(yīng)不存在絲毫差別，所以不能讓這個問題拖著我們的后腿.我校圖書館、網(wǎng)絡(luò)中心以及計算機教研室都配備有較多數(shù)量的計算機，發(fā)揮它們在教學(xué)中的潛力和作用，專業(yè)教學(xué)的設(shè)備問題就會迎刃而解.關(guān)鍵的問題是要建立相應(yīng)的教材.目前國內(nèi)尚缺乏成套的病理多媒體教材，國外教科書的價格昂貴，目前教研室已初步制備了教學(xué)VCD光盤并已投入使用.教科書、鏡下典型彩色圖像及黑白的典型的大體標本圖像都不難得到，但由于尸檢率急劇下降，獲得齊全的新鮮的典型大體標本圖片是困難的，限于知識產(chǎn)權(quán)，要使我們制備的VCD具有市場競爭能力，需要向國內(nèi)外有關(guān)學(xué)者合作.

2　完善國內(nèi)外遠程病理體系

目前在互聯(lián)網(wǎng)上，已出現(xiàn)了遠程教室等以資源共享為特點的網(wǎng)絡(luò)教育.計算機及其網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在臨床病理工作中的應(yīng)用是多方面的，檔案管理是重要的方面.一所上千張病床的醫(yī)院，活檢病例及細胞學(xué)檢查常超過萬例，每例都有實物切片及大量文字檔案，用計算機儲存，通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)發(fā)送報告到有關(guān)科室，既快速方便，又節(jié)約大量人力，是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的必經(jīng)之路.

在病理學(xué)診斷方面，瘤細胞DNA定量分析，核型分析，倍體分析，流式細胞分析及分離等，以及免疫組化結(jié)果分析都是臨床病理的深入發(fā)展，均離不開計算機的幫助.

在臨床病理工作中，最最重要的還是遠程病理體系的建立.即使一個先進的病理科，其人力及診斷水平總是有限的，必然為一些疑難病例的診斷所困惑；即使是診斷明確的病例，有條件的患者或其家屬，為了爭取更可靠的診斷意見，往往攜帶標本，長途跋涉去外地會診，既浪費人力、財力，還會延誤治療.而對于邊遠落后地區(qū)，或者縣一級醫(yī)院的病理科，長期一個人工作，診斷水平及工作經(jīng)驗受到很大限制，以上等等都可能而且可以用計算機向遠處的較先進的單位發(fā)送病理資料和圖像會診.鑒于遠程病理會診需要 多幅清晰的彩色圖像，因而需要更高的設(shè)備及技術(shù)基本要求.通常需要一臺質(zhì)量較好的顯微鏡，帶有照相機接口，以便安裝上一個攝像機，將顯微鏡中的影像輸入計算機中.為了使計算機上圖像高度清晰，嚴格使用Koller照明，使進入顯微鏡的光線按物鏡的孔徑進入鏡筒，而不外露，以增強成像的清晰度.這樣由低倍到高倍采取足夠數(shù)量的圖像，壓縮儲存在計算機內(nèi)，然后將病史及手術(shù)所見寫在電子郵件（E-mail）上，插入或粘貼上的圖像，一起發(fā)送到遠方會診單位.我們自行設(shè)計和安裝了一套遠程病理會診系統(tǒng)，已向美軍病理研究所發(fā)去了會診病例的清晰圖像.該所有125名各?？撇±韺＜谊犖?，不到10小時即可發(fā)回免費的會診意見.所以遠程病理的建立，可以借助外界力量，使醫(yī)院的病理水平迅速提高到先進水平.

另外要考慮的是設(shè)備的費用. 我們用還不到8萬元人民幣自行設(shè)計的遠程會診系統(tǒng)，可以發(fā)出清晰的圖像（反饋意見）.相應(yīng)的設(shè)備在美國據(jù)說要13萬美元.所以研究一套廉價而性能好的標準設(shè)備以便推廣是當前的迫切任務(wù).

3　科學(xué)研究

篇6

關(guān)鍵詞：臨床病理診斷；見習；接觸臨床

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）07-0059-02

病理學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，研究疾病病因，發(fā)病機制，病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，在醫(yī)學(xué)教育、臨床診療和科學(xué)研究上都扮演著極其重要的角色。不僅作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，病理學(xué)同時也是一門高度實踐性的學(xué)科。為了適應(yīng)時代的需要和達到GMER的要求，國內(nèi)外高等院校紛紛采取“三早”的方法，即“早期接觸臨床，早期接觸科研，早期接觸社會”。而病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中具有重要的地位，應(yīng)作為醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的切入點。適當組織安排臨床病理診斷的見習，可以增加學(xué)生的感性認識，增強責任感，激發(fā)學(xué)習興趣，既能有效地將病理理論知識與臨床實踐相結(jié)合，又能讓學(xué)生早期體會做醫(yī)生的責任感和使命感，為學(xué)生早期接觸臨床提供重要的途徑。為此，我科近年寒暑假期間均組織安排醫(yī)學(xué)生參加臨床病理診斷學(xué)見習，探討如何更合理地計劃、安排和實施學(xué)生參加臨床病理見習，且收效良多。

一、臨床病理診斷學(xué)見習具體實施方案和主要內(nèi)容

臨床病理診斷學(xué)見習的質(zhì)量保證有賴于見習環(huán)節(jié)的管理，通過對見習前期，見習期間，見習后期三個環(huán)節(jié)的管理，對見習的全過程進行了有效控制，可使見習教學(xué)計劃目標的制訂、見習過程的組織與執(zhí)行、見習效果和質(zhì)量的評估等見習教學(xué)管理要素更加客觀和合理。

1.見習前期。充分的見習前期準備工作是見習效果保證的重要基礎(chǔ)。制訂臨床病理見習管理制度和計劃要求，讓學(xué)生明確見習目的。編寫一本適合學(xué)生見習使用的工作手冊，其中包含有臨床病理診斷的基本流程和詳細步驟，常見疾病和多發(fā)疾病的基本診斷要點，與臨床科室醫(yī)生和患者及其家屬交談注意事項等方面。臨床病理診斷見習主要在已學(xué)過病理學(xué)理論的大二學(xué)生中開展，采取自愿報名的方式確定見習人員，見習前對同學(xué)進行培訓(xùn)，簡要介紹相關(guān)注意事項并發(fā)放見習資料。

2.見習期間。見習期間的有效組織和合理安排是整個見習管理的中心環(huán)節(jié)。見習時間在寒暑假，根據(jù)同學(xué)的要求安排不同的時段，見習時間1周，每次安排10人左右。見習期間對同學(xué)進行分組，讓他們分別參與到取材，切片制作，免疫組織化學(xué)，特殊染色，冰凍切片制作，圖文報告制作和電腦查詢系統(tǒng)的使用，病理檔案管理的學(xué)習。可在有限的時間內(nèi)安排盡可能多的同學(xué)參加病理見習，保證每個參與病理見習的同學(xué)盡可能全方位了解整個臨床病理診斷的過程和具體內(nèi)容。

3.見習后期。見習后期的總結(jié)和客觀分析體現(xiàn)見習過程的收效，亦為今后工作的改進提供重要提示。見習結(jié)束后，讓學(xué)生書寫見結(jié)、心得體會并以不記名方式完成調(diào)查問卷，可以掌握學(xué)生的思想動態(tài)，了解學(xué)生的需要，通過總結(jié)和對結(jié)果的分析可取得本次見習工作的組織管理成效，發(fā)現(xiàn)存在的問題以及不足之處，根據(jù)學(xué)生的反饋意見及時整改和完善相關(guān)工作，為今后工作提供經(jīng)驗。

二、臨床病理診斷見習的一些體會

1.理論聯(lián)系實際，學(xué)生學(xué)習自主性提高。臨床病理見習的開展，學(xué)生最直接的收獲就是通過見習，親身參與到整個臨床病理診斷的日常工作中，不但了解了臨床病理診斷的一般操作流程，還可以將學(xué)到的理論知識運用到具體工作中，達到理論聯(lián)系實際的目的。例如在圖文采集系統(tǒng)操作的見習中，學(xué)生可以見到一些熟悉的切片圖，可以喚醒相關(guān)的理論知識的記憶，并通過帶教老師對典型切片的講解，學(xué)生對理論知識的理解更透徹，記憶更深刻。傳統(tǒng)的病理學(xué)教學(xué)方式只為理論授課和實習課，教科書上的內(nèi)容和實習課的的標本和切片一般都是比較典型和固定的，但疾病是個發(fā)展的過程且疾病有表現(xiàn)的多樣性，使得傳統(tǒng)的授課方式表現(xiàn)出明顯的局限性，不利于醫(yī)學(xué)生的學(xué)習和能力的培養(yǎng)。通過臨床病理診斷見習，這樣既可以讓學(xué)生看到實際與所學(xué)的理論知識相符的一面，使相關(guān)理論印象更深刻，亦可以看到實際中與教科書上或?qū)嵙曊n上較為單一的內(nèi)容是有差別的，擴展了學(xué)生的知識面，也很好地補充了學(xué)校內(nèi)學(xué)習的不足，鍛煉了學(xué)生運用整體和聯(lián)系的觀點看問題的能力。在整個見習過程中，學(xué)生還需要將綜合學(xué)過的解剖學(xué)，生理學(xué)、微生物與免疫學(xué)以及病理學(xué)知識，運用在臨床診斷中，培養(yǎng)了他們綜合思考問題的能力。而遇到問題的時候，學(xué)生可以通過翻閱專業(yè)書籍或是通過網(wǎng)上查閱資料等方式尋找答案，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習的興趣和學(xué)習自主性。初步的臨床思維培養(yǎng)，為醫(yī)學(xué)生以后的專業(yè)課學(xué)習和日后臨床工作打下基礎(chǔ)。

2.培養(yǎng)了學(xué)生的溝通能力和職業(yè)道德素質(zhì)。臨床病理見習，讓學(xué)生以醫(yī)生的身份參與到日常工作中。接待患者及其家屬，為其查詢病理結(jié)果，或是與臨床各科室醫(yī)生進行必要的交流，都是臨床病理診斷工作中的內(nèi)容，學(xué)生通過與患者及其家屬，臨床醫(yī)生的交談，解答其疑問，可以提高與人溝通的能力與技巧。職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的首要目標，在接待病人或其家屬的過程中，可使學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系有正確的認識，這是醫(yī)療服務(wù)需求變化及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念變化對醫(yī)務(wù)工作者所要求的。學(xué)生對“醫(yī)者父母心”感受更為深刻，懂得如何關(guān)心愛護和體恤病人，應(yīng)該怎樣樹立良好的醫(yī)務(wù)人員的形象，明白到做為一名合格和優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，不僅要求有扎實的專業(yè)知識和高超的技術(shù)，同時必須具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，強烈的責任心和使命感。

3.使學(xué)生進一步認識病理科和病理醫(yī)生。因病理科不同于臨床科室，通常不是直接面對病人進行診療工作，這一點使得剛學(xué)習病理學(xué)的醫(yī)學(xué)生甚至一些臨床醫(yī)生對病理科及病理醫(yī)生的認識有所偏差，認為病理醫(yī)生猶如機械的閱片器，只憑顯微鏡下的圖像就可作出診斷。但病理學(xué)是臨床聯(lián)系非常緊密和實踐性非常強的學(xué)科，在醫(yī)學(xué)中尤其是臨床診斷工作中的地位極其重要，病理診斷通常認為是診斷的“金標準”，一個好的病理醫(yī)生，除了積累一定的病理診斷經(jīng)驗外，還必有豐富的臨床知識和寬廣的知識面，因為病理與臨床密不可分。

4.教師亦從見習帶教中收益良多。在臨床病理見習中，帶教老師具有雙重身份，既是老師亦是醫(yī)生。一方面要傳授醫(yī)學(xué)知識，另一方面要有良好的醫(yī)療道德，因為在與學(xué)生的交談中，教師往往會有意無意地傳授自身的價值觀和態(tài)度，這一切都可能會影響到學(xué)生。在帶教過程中，教師必須提前梳理病理學(xué)的知識，復(fù)習相關(guān)的理論。老師必須重視帶教工作，對教學(xué)工作認真負責，以身作則，為學(xué)生樹立良好的形象。對教師來說這是一個很好自我學(xué)習和提高的過程。

三、存在問題及不足之處

從學(xué)生的心得體會及調(diào)查問卷的結(jié)果分析，見習過程中也體現(xiàn)出一些問題和不足之處。如很多同學(xué)都要求參加見習，但病理科容納量有限，因此，有必要聯(lián)系其他附屬醫(yī)院病理科給與安排更多的學(xué)生學(xué)習。學(xué)生普遍反映見習時間太少，并沒有真正掌握臨床病理診斷的步驟和要點。另一方面，臨床病理診斷是一門實踐性很強的學(xué)科，與學(xué)生所學(xué)病理理論知識要有機地結(jié)合，且見習學(xué)生尚未學(xué)習診斷學(xué)、內(nèi)、外、婦、兒等臨床專業(yè)知識，對專業(yè)術(shù)語理解有一定的難度，需要有專門的帶教老師進行指導(dǎo)和介紹相關(guān)的專業(yè)理論知識。學(xué)生亦希望見習過程中能有更多的動手機會。這些都需要在今后工作的安排與組織中不斷地完善和改進。總之，臨床病理診斷學(xué)見習為醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床提供簡便、快捷的途徑，具有很強的可行性和實踐性，值得一直推廣實施。且應(yīng)在實施過程中不斷完善和改進工作，提高教學(xué)管理質(zhì)量，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量，高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻：

[1]王琪，毛榮，劉晨.見習環(huán)節(jié)管理對臨床見習教學(xué)質(zhì)量影響的研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（1）：18-20.

篇7

2006年2月，呂福東來到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院檢驗醫(yī)學(xué)研發(fā)中心，先后任病理室副主任、主任。2009年，根據(jù)自身發(fā)展的需要和醫(yī)院對病理的認識和重視程度，呂福東毅然選擇了另一條路――到北京佑安醫(yī)院干?？撇±?。面對記者，已經(jīng)在北京佑安醫(yī)院病理科工作了4年的呂福東侃侃而談，分析國內(nèi)病理科發(fā)展趨勢，談病理科學(xué)科建設(shè)，還有他的病理科10年發(fā)展規(guī)劃……

正確認識病理學(xué)科

呂福東教授分析認為，我國的病理學(xué)科在許多地方被人為分割為“實驗病理學(xué)”和“診斷病理學(xué)”，不能形成一個整體的病理學(xué)科，在大部分醫(yī)學(xué)院的病理系基本是以實驗病理學(xué)為主，診斷病理功能缺失，大部分醫(yī)院卻以診斷病理學(xué)為主，而實驗病理學(xué)弱化，所以，靠近基礎(chǔ)的“實驗病理學(xué)”不被基礎(chǔ)重視或者說不是真正的基礎(chǔ)學(xué)科，所以拿不到更大、更多的科研基金項目，學(xué)科基礎(chǔ)被嚴重削弱；靠近臨床的“診斷病理學(xué)”在醫(yī)院的病理科也不是真正的臨床科室，只能與影像科、檢驗科和藥房并列為醫(yī)技科室，或者稱為輔助科室，不為醫(yī)院所重視，難以匹敵分子生物和生化室。病理學(xué)科在國內(nèi)發(fā)展最好的是北京大學(xué)病理系和華西醫(yī)院病理科，原因是前者是病理系與北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科合二為一，病理系承擔了北大三院病理科的功能，后者是四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院病理系與病理科合為一體，都是集醫(yī)教研于一體。兩者均是把實驗病理與臨床病理有機結(jié)合的典型代表。但是在其他諸多醫(yī)學(xué)院校病理學(xué)系與附屬醫(yī)院病理科，則嚴重割裂，難以形成拳頭，發(fā)展嚴重受限。因此，他建議把醫(yī)學(xué)院校的病理學(xué)系與醫(yī)院病理科有機結(jié)合為一體，全面促進病理學(xué)科的發(fā)展。

有人說病理診斷是金標準。作為一個從業(yè)多年的“病理人”，呂福東卻認為，說病理診斷是金標準并不確切。這首先是因為許多非腫瘤性疾病和少部分腫瘤在病理上并無特征性改變，很難單純依靠病理作出明確診斷。其次病理診斷含有一定的經(jīng)驗性和主觀性，一定的誤差在所難免。再者，從更高的角度看，從發(fā)展的角度看，病理診斷標準和指標也在發(fā)生著變化，也在不斷進展。WHO隔幾年一次最新版的腫瘤分類就是很好的證明。所以，病理科就是醫(yī)療的一個分支，很重要，但不要拔得太高。

呂福東主任建議我國盡快與國際接軌，把病理學(xué)科作為臨床學(xué)科之一。他介紹說，在歐美發(fā)達國家，以美國為代表的病理醫(yī)生培養(yǎng)體制和臨床其他各科醫(yī)生是一樣的。在美國，要成為一個病理醫(yī)生，要上4年的普通大學(xué)本科畢業(yè)后，經(jīng)過嚴格考試選拔再上醫(yī)學(xué)院，又是4年，畢業(yè)后授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位；然后，經(jīng)過USMLE第一步和第二步的考試后，才可以接受病理學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)，這一階段三至四年不等。美國的病理住院醫(yī)師分為解剖病理和臨床病理――相當于檢驗醫(yī)學(xué)。這兩項都參加的培訓(xùn)時間是4年，如果只選擇之一則是3年。病理常規(guī)培訓(xùn)結(jié)束，可以參加消化、婦科等常見病理的求職，一旦錄用就相當于我們國內(nèi)的主治醫(yī)師，但是要從事皮膚、血液、分子病理等還需要額外時間的病理亞?？婆嘤?xùn)，才有資格從事該項工作。

國內(nèi)的北京、上海和浙江等許多省市已經(jīng)實施了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制，但仍有部分省份還沒有實行，而且國內(nèi)已經(jīng)實施的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與美國不完全相同，缺乏規(guī)范和監(jiān)督，流于形式，效果較差。全國實行規(guī)范化培訓(xùn)的省市除了上海和深圳是醫(yī)科院校畢業(yè)后找到了工作，再由醫(yī)院派出去參加培訓(xùn)，效果大打折扣。全國各省市之間培訓(xùn)制度和流程差距很大，不同地區(qū)甚至同一地區(qū)具備培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院和科室醫(yī)療水平和質(zhì)量差距較大，發(fā)展不平衡，管理上也難以規(guī)范。這給各省市之間醫(yī)生的正常流動產(chǎn)生了障礙，提出了新的問題。

基于此，呂福東主任建議我們真正學(xué)習和理解發(fā)達國家通行的的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度和方式，從形式到內(nèi)容全部深化改革，建立全國統(tǒng)一的培訓(xùn)體制和標準，設(shè)立國家認可的培訓(xùn)醫(yī)院和培訓(xùn)點，真正做到有制度、有實施、有監(jiān)管，培訓(xùn)結(jié)束考試通過拿到了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)（行醫(yī)執(zhí)照），才能從事醫(yī)療工作――執(zhí)業(yè)行醫(yī)。只有這樣才能做到培訓(xùn)的標準化和規(guī)范化。他還建議發(fā)展亞?？撇±恚焊鞔筢t(yī)院病理科應(yīng)該擴大規(guī)模，增加標本量，在某一領(lǐng)域有足夠的樣本數(shù)量支撐實施亞?？撇±斫ㄔO(shè)，提高各亞專科病理水平，培養(yǎng)亞專科病理專家。改進目前國內(nèi)的病理醫(yī)生絕大部分為萬金油式的、如同全科醫(yī)生什么都懂一些，但都不深不透的現(xiàn)狀――這也是與國際發(fā)達國家病理水平差距最大的地方，當然也需要發(fā)展一部分類似于北京佑安醫(yī)院病理科這種以肝膽為特色的亞專科病理中心。加強和重視學(xué)科建設(shè)，增加病理科醫(yī)教研的人才建設(shè)和力量，解決目前絕大部分醫(yī)院病理科人員編制偏少，不論是專家教授還是年輕醫(yī)生都在疲于應(yīng)付臨床工作，用于科研和教學(xué)的精力和時間太少的局面。這也是造成病理學(xué)術(shù)水平底下的原因之一。

建設(shè)以肝膽疾病為特色的

國際知名病理中心

北京佑安醫(yī)院病理科近幾年迅速發(fā)展，分析其原因，呂福東主任認為主要有以下幾點：一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視病理學(xué)科的發(fā)展，近幾年投入很大，病理科人才建設(shè)有了很大進步，病理設(shè)備也有了很大改觀。二是現(xiàn)有的人員辦公場地和病理科儀器設(shè)備能夠滿足病理工作的需要。三是作為肝臟特色的綜合性醫(yī)院，在肝臟?？撇±矸矫嬗兄罅亢筒》N齊全的肝臟樣本，肝臟疾病病理診斷有較高的水平，接收來自全國各地的疑難病理會診。四是建立了設(shè)備齊全的分子病理實驗室，開展了肝臟相關(guān)的臨床基礎(chǔ)科研工作和分子病理檢測項目。

來到佑安醫(yī)院病理科后，根據(jù)醫(yī)院的要求，呂福東主任制定了科室10年發(fā)展總目標：依托醫(yī)院傳染和感染特色和優(yōu)勢，建立肝臟病理標本庫和科研技術(shù)平臺，全面推動臨床病理學(xué)科發(fā)展，提高臨床病理診斷水平，加強人才培養(yǎng)、建立科學(xué)合理的人才梯隊，提高科學(xué)研究水平，使學(xué)科功能在醫(yī)、教、研三方面全面提升，10年內(nèi)建設(shè)成為全國一流、國際知名的以肝膽疾病為特色的病理診斷和會診中心。

“要實現(xiàn)這一總目標，就需要加快步伐做許多具體的工作?！眳胃|主任介紹說，他將盡快帶領(lǐng)科室人員以現(xiàn)在的LIS為基礎(chǔ)，建立標準化、規(guī)范化、信息化病理流程和質(zhì)控標準，使病理診斷高效、安全、準確和規(guī)范。充分建立和整合專家資源，利用網(wǎng)絡(luò)遠程會診系統(tǒng)，成立高水平的、規(guī)范的肝膽疾病病理診斷和會診中心，為北京市和全國各地的患者提供便捷和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

第一步面向“佑安聯(lián)盟（以肝病和傳染病為主的全國近60家醫(yī)院單位）”，建立肝臟和傳染病病理診斷中心，加強資源共享、信息溝通和進修學(xué)習，實行實物（蠟塊、切片）和網(wǎng)絡(luò)遠程會診，初步解決目前國內(nèi)肝病傳染病在醫(yī)教研各方面較為落后的局面。

第二步依托病理科組織庫，建立大型肝臟病理標本數(shù)據(jù)庫和科研技術(shù)平臺。對肝臟病理組織庫進行標準化整理、整合，使數(shù)據(jù)庫和共享平臺建設(shè)做到標準化、信息化、數(shù)字化，為大型臨床轉(zhuǎn)化研究、隊列研究提供支持。

同時加強人才培養(yǎng)，建立科學(xué)合理的人才梯隊，使每個人在主治醫(yī)師之前打下寬闊和堅實的科研基礎(chǔ)，再之后要尋找和產(chǎn)生自己的專業(yè)方向，方向相似的人之間合作建立具有特色的科研和教學(xué)小組。以2012年舉辦的全國肝臟病理診斷班繼教項目為起點，以后每年都要舉辦，逐漸擴大影響，形成優(yōu)勢和特色。以病理科標本資料為基礎(chǔ)，以醫(yī)生和技術(shù)為班底，撰寫《肝臟病理學(xué)》一書，爭取做到內(nèi)容全面、新穎、實用，圖文并茂，對病理醫(yī)生日常工作起到幫助和指導(dǎo)作用。精心鉆研和備課，繼續(xù)把首都醫(yī)大7年制學(xué)生和碩博研究生傳染病病理課程以及全國傳染病專科培訓(xùn)班傳染?。ǜ尾。┎±碚n程完成好。

加強肝病病理檢查的

標準化和規(guī)范化建設(shè)

我國肝癌的發(fā)病率位居全球首位，約占全球總數(shù)的50%。雖然新技術(shù)的發(fā)展使肝癌治療有了一些進步，但是早期發(fā)現(xiàn)和早期治療仍然是世界性難題，肝癌的死亡率仍居高不下。我國是肝病的發(fā)病大國，而乙型肝炎、肝硬化導(dǎo)致的肝癌病例占90%以上。北京佑安醫(yī)院設(shè)有肝移植外科中心和介入治療中心，每年手術(shù)切除肝癌標本400例左右，肝移植標本100例左右，肝穿標本2000例以上，所以“開展和加強臨床醫(yī)療工作和常規(guī)病理檢查的同時，必需重視和樹立臨床就是科研、科研就是臨床的先進理念。從人身體采取和切除的任何一份標本都是非常珍貴的，如果僅僅是常規(guī)檢查，甲醛固定、常規(guī)制片、光鏡檢查然后發(fā)出一份報告，這是非常可惜的，也是一個巨大的浪費?！眳胃|主任指出，一份標本要發(fā)揮它的更大價值，必需配有新鮮標本或者冷凍標本，必需進一步做分子病理檢查和后續(xù)的分子生物學(xué)實驗研究，還要有完整的臨床資料、檢驗和影像學(xué)資料以及預(yù)后隨訪資料。圍繞這個學(xué)科建設(shè)目的，呂福東提出加強肝病病理檢查的標準化和規(guī)范化建設(shè)，提高病理診斷和服務(wù)水平，并由此為契機，整合專家資源，建立肝病的會診中心，并逐步輻射到全國。

呂福東主任解釋說，要達到這一目標，首先要制定肝臟手術(shù)切除標本和肝穿標本一系列流程制度和操作規(guī)范（SOP），包括常規(guī)檢查、分子生物學(xué)檢查（科研）標本的分類處理和儲存，病理申請單的填寫，標本接收、登記、大體檢查、染色和制片，蠟塊、切片和資料管理，切片掃描數(shù)字化，與醫(yī)院臨床資料和隨訪資料庫建立溝通方式和聯(lián)網(wǎng)等。為常規(guī)病理檢查和后續(xù)的分子病理檢查及應(yīng)用性科研奠定基礎(chǔ)。

其次，需要培養(yǎng)一支具有科研素養(yǎng)的高素質(zhì)病理診斷和技術(shù)人才團隊：學(xué)科帶頭人必須是從事醫(yī)、教、研工作，能力全面的管理型專業(yè)人才，要站得高、看得遠，頂層設(shè)計科學(xué)化合理化，年富力強，能夠帶領(lǐng)一批基礎(chǔ)科研、臨床醫(yī)療和實驗技術(shù)組成的技術(shù)團隊（包括標本組織庫專職人員、病理技術(shù)、病理診斷和科研人員）全面向前發(fā)展。團隊整體呈一個金字塔形狀，其基底部就是穩(wěn)定、熟練和認真負責的技術(shù)實驗和輔助人員，中間部分是從事醫(yī)療診斷、科研和技術(shù)的骨干力量，頂端就是不同方向領(lǐng)域的學(xué)科帶頭人。

加強肝癌的早期診斷

分子標志物研究

呂福東主任認為，發(fā)現(xiàn)肝癌的早期重要分子標志物，是對肝癌進行分子診斷、靶向治療和個體化治療最重要的前提。他分析說，在不同組織內(nèi)腫瘤干細胞的相繼發(fā)現(xiàn)，使人們對腫瘤發(fā)生的認識及治療策略均產(chǎn)生了新的轉(zhuǎn)變。越來越多的證據(jù)顯示，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及耐藥與腫瘤干細胞的存在有關(guān)，因此，如何找到腫瘤干細胞的特異分子標志物，并保證我們能夠通過這些標志物準確地把腫瘤干細胞從腫瘤實體中鑒別出來，是一項意義重大且極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。

呂福東主任表示，肝癌中存在肝癌干細胞目前已經(jīng)得到越來越多的學(xué)者的認可，但不同研究團隊在其各自的研究中顯示了這些干細胞標志物的不一致性，比如Stephanie Ma等發(fā)現(xiàn)CD133陽性肝癌細胞具有干細胞的特性；Hu等發(fā)現(xiàn)ABCG2陽性表達的側(cè)群細胞（SP）也具有干細胞的特性；顏政等根據(jù)不同的卵圓細胞表面標記分選的肝癌細胞亞群移植裸鼠后,發(fā)現(xiàn)不同亞群細胞成瘤能力存在一定的差別，結(jié)果顯示CD34、CK7、c-kit可能是人肝細胞癌腫瘤干細胞的部分表型標志；Liu等從肝癌細胞系中分離出表達肝干細胞標志物c-kit、CD34 和CK-19的細胞，占癌細胞總數(shù)的1%至2%；EpCAM最近被確認為新的肝癌干細胞標志物；還有CD49、SDF-1α、CXCR4、CD44、GPC-3、Bmi的報道……“但讓所有研究者能夠達成共識的是肝癌實體中確實存在這樣一群細胞，它們無論在自我更新，還是在自我分化以及克隆形成等方面都表現(xiàn)出比一般癌細胞更強的能力?！?/p>

篇8

關(guān)鍵詞：病理學(xué)；PBL；臨床病理討論；教學(xué)法

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2013）47-0051-02

病理學(xué)是一門重要的醫(yī)學(xué)主干課程，它以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，具有較強的理論性和實踐性，是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程。病理學(xué)內(nèi)容不僅涉及人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，還涵蓋了各臨床學(xué)科，而病理實驗課不僅為學(xué)生提供形態(tài)學(xué)病理知識，同時也提供在學(xué)習形態(tài)過程中把學(xué)習的形態(tài)理論聯(lián)系相關(guān)實際、基礎(chǔ)知識聯(lián)系臨床知識的機會。那么怎樣在短暫的課堂時間內(nèi)讓學(xué)生接受更多的知識，提高他們的學(xué)習興趣，從而培養(yǎng)其主動學(xué)習和獨立思考能力，訓(xùn)練其語言表達和共同協(xié)作能力，使其成為適應(yīng)社會需要的具有創(chuàng)新性的合格醫(yī)學(xué)人才，是擺在我們醫(yī)學(xué)教育工作者面前的現(xiàn)實問題。因此，我們必須順應(yīng)教學(xué)改革潮流，探索新的教學(xué)模式，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

一、PBL與CPC的概念

PBL（problem-based learning）是20世紀60年代，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立的一種教學(xué)方法。然而經(jīng)典的PBL教學(xué)與傳統(tǒng)的課程教學(xué)有很大的不同，它摒棄了以“教師”為中心的模式，而是強調(diào)以“學(xué)生”主動學(xué)習為主，倡導(dǎo)以“問題”為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)模式。

CPC（Clinical Pathological Conference）教學(xué)法是以病例討論為核心，將病理學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合的教學(xué)方法。它主要通過臨床病案討論的方法來完成，通過病案討論，既可以加強學(xué)生對所學(xué)習的病理知識的理解和掌握，又可以靈活地將其運用于臨床實踐，從而鍛煉學(xué)生分析和解決問題的能力，養(yǎng)成良好的醫(yī)學(xué)思維模式，對以后進入臨床學(xué)習和走上工作崗位，適應(yīng)現(xiàn)在激烈的社會競爭大有益處。同時，通過CPC教學(xué)，對教師的專業(yè)理論水平和知識儲備，以及在教學(xué)過程中的教學(xué)組織能力也提出了更高的要求。因此，CPC教學(xué)在教與學(xué)兩方面可以起到教學(xué)相長的作用。

二、PBL教學(xué)法的七步模式

PBL教學(xué)法的“Maastricht七步模式”（The Maastricht Seven Step），主要分為七個步驟〔4〕：（1）Clarify & agree working definitions，unclear terms and basic concepts：將學(xué)生分組，各自梳理關(guān)于問題的基礎(chǔ)知識，并且與同組成員分享，最終整理出不理解的內(nèi)容；（2）Define the problem（s），agree which phenomena need explanation：對問題進行定義并思考，明確需要學(xué)習的內(nèi)容；（3）Analyse the problems：針對問題，小組成員分頭查找資料，獲取新知識并展開活躍的討論；（4）Arrange possible explanations and working hypotheses：通過交流討論，查閱資料，歸納出眾多的觀點和解釋，得出初步結(jié)論；（5）Generate and prioritise learning objectives：在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生就學(xué)習目的進一步達成共識；（6）Research the learning objectives - mostly through independent study：針對學(xué)習目的，學(xué)生形成自己的觀點，并和組員一起分享自己的觀點及發(fā)現(xiàn)；（7）Report back，synthesise explanations，and apply newly acquired information to the problem：學(xué)生回到各自小組，互相交流學(xué)習成果，對新發(fā)現(xiàn)的問題重新查資料、討論。最后教師進行檢查總結(jié)，根據(jù)檢查結(jié)果評價討論是否達到了預(yù)期的教學(xué)目標。

三、PBL結(jié)合CPC教學(xué)的主要過程

在病理實驗課中，我們運用了PBL結(jié)合CPC教學(xué)法。先將學(xué)生每8人分為一組，提前發(fā)給他們臨床病例資料，比如在學(xué)習完病理學(xué)各論中“消化系統(tǒng)疾病”一章后，提供以下病例：男性，60歲。因上腹部隱痛2年余，頭昏、乏力3月，黑便2周伴進行性消瘦入院，入院以后反復(fù)嘔吐咖啡色液體并鞏膜黃染，意識模糊，病情惡化，終因全身衰竭死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)：全身皮膚、粘膜、鞏膜黃染，左鎖骨上窩淋巴結(jié)黃豆大，胃小彎距幽門2cm處粘膜面有一個形態(tài)不規(guī)則的巨形潰瘍，鏡下在潰瘍的周邊及潰瘍的底部均見有大量異型細胞，這些細胞可見到多量核分裂像；胰頭體積增大，質(zhì)較硬，鏡下見胰頭實質(zhì)內(nèi)有上述異型細胞浸潤；膽總管及膽道口見灰白色腫塊并堵塞管腔，顯微鏡下見腫塊內(nèi)也有大量上述異型細胞；肝重1360g，表面光滑，呈淺黃綠色，有多個圓形的結(jié)節(jié)，鏡下結(jié)節(jié)內(nèi)為上述異型細胞；左鎖骨上窩淋巴結(jié)黃豆大、胃小彎及幽門下淋巴結(jié)約黃豆至蠶豆大、膽總管周圍及肝門周圍淋巴結(jié)約黃豆大，切面灰白灰黃色，鏡下淋巴結(jié)內(nèi)也可見有大量異型細胞。接著提出問題：（1）根據(jù)上述病史摘要及尸檢發(fā)現(xiàn)，分析其死亡原因。（2）根據(jù)上述資料，分析疾病原發(fā)部位可能在哪兒，依據(jù)是什么，并根據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)進一步分析各個臟器病變的相互關(guān)系。（3）最后總結(jié)疾病整體的發(fā)生發(fā)展的過程。病案提供完了以后，讓學(xué)生課后通過復(fù)習相關(guān)基礎(chǔ)知識或查閱相關(guān)文獻，最后形成書面報告。這樣學(xué)生就會課后主動去復(fù)習所學(xué)過的病理學(xué)相關(guān)內(nèi)容，并且還需要復(fù)習以前學(xué)過的生理學(xué)、解剖學(xué)和組織學(xué)的內(nèi)容。下次課時，以小組為單位展開自由討論，同學(xué)們各抒己見、自由發(fā)揮。這個階段可能相互分歧很大。比如原發(fā)灶究竟在哪兒，轉(zhuǎn)移是通過哪些途徑進行的等等。然后，每個小組推選一位發(fā)言人負責組織、歸納本組眾多觀點和解釋，并提出初步結(jié)論。在這個過程之中，教師積極引導(dǎo)和指點，比如指出病例分析時的著手點在哪里等。下一步，學(xué)生再次對該病例主要問題進一步再認識，從而形成自己的基本觀點。最后，學(xué)生再回到小組，與組內(nèi)成員交流。教師進行總結(jié)，判斷討論是否達到預(yù)期教學(xué)目標，根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果做最后總結(jié)補充，并提出其中重點掌握的內(nèi)容及注意事項等。

在整個教學(xué)過程中，始終堅持以學(xué)生為主體，教師起輔助作用，僅擔當引導(dǎo)者或起催化劑的角色。與傳統(tǒng)的單純討論式教學(xué)不同，這種教學(xué)模式更能夠全程充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習的主動性和積極性，必然由此產(chǎn)生的對知識的理解和掌握更為深刻，學(xué)習效果肯定也更好。

四、運用PBL進行CPC教學(xué)實踐中的意義

PBL作為一種教學(xué)方法，它在實際的教學(xué)中不僅提高了學(xué)生的學(xué)習興趣，同時還可以培養(yǎng)學(xué)生思考、分析問題的能力。第一，提高學(xué)生的學(xué)習興趣和熱情。PBL教學(xué)中提出的問題與學(xué)生平時的學(xué)習和生活息息相關(guān)，因而可以激發(fā)學(xué)生積極思考，并努力尋求解決問題方法的興趣，進而最大限度地發(fā)揮其主觀能動性，活躍課堂氣氛，從而提高教學(xué)質(zhì)量，同時也加深了學(xué)生對所學(xué)知識的記憶和理解。第二，通過討論，學(xué)生可以將現(xiàn)在學(xué)習的病理學(xué)基礎(chǔ)知識和以后進入臨床學(xué)習的實踐知識有機地結(jié)合起來，這樣就有助于其形成完整的知識體系，使其知識有機統(tǒng)一而不至于脫節(jié)。第三，教學(xué)過程中，每位同學(xué)既能自主陳述觀點，又能通過組間互相討論交流最終達成一致，既訓(xùn)練了他們的語言表達能力和人際交往能力，同時對他們的團隊協(xié)作能力也是一種鍛煉和提高。第四，可以做到教學(xué)相長，PBL教學(xué)法對教師的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高要求，促進教師不斷更新相關(guān)知識，在知識的深度和廣度上有所拓展，并時刻關(guān)注學(xué)科前沿學(xué)術(shù)動態(tài)。因此，運用PBL結(jié)合CPC教學(xué)在病理學(xué)教與學(xué)兩方面都具有很重要的作用，是值得我們大力推廣的一種教學(xué)方法。

參考文獻：

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篇9

關(guān)鍵詞：pbl 病理學(xué) 教學(xué)

建立與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的高等教育體制，是21世紀高等教育所面臨的一項艱巨而浩瀚的工程。在這種歷史背景下，醫(yī)學(xué)教育模式亦發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，確定了以加強理論基礎(chǔ)、拓寬專業(yè)口徑、強化能力培訓(xùn)，提高綜合素質(zhì)的人才培養(yǎng)模式。在高等醫(yī)學(xué)教育改革上要做到更新教育觀念、創(chuàng)新教學(xué)模式、推進以課程體系及教學(xué)內(nèi)容改革為重點的教學(xué)改革。

病理學(xué)作為醫(yī)學(xué)院校的一門基礎(chǔ)學(xué)科，有著不可取代的重要作用。willian osler稱“病理學(xué)為醫(yī)學(xué)之本”。它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，在醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習中起到承上啟下的作用?？梢哉f，學(xué)好病理學(xué)是為臨床課程的學(xué)習打下扎實的基礎(chǔ)。在病理學(xué)的教學(xué)當中，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校均采用了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即以教師講授為主的“填鴨式”教學(xué)模式，而學(xué)生則被動接受知識。這在一定程度上忽略了學(xué)生在整個學(xué)習過程中主觀能動性的調(diào)動，使其對知識的掌握只局限于表層，造成學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力的欠缺。以至于現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生只會死讀書，讀死書，一旦接觸到臨床，面對患者復(fù)雜多變的病情時就毫無頭緒、手忙腳亂。這也是在病理教學(xué)中經(jīng)常困擾我們的問題：如何使學(xué)生對知識的掌握能夠“活學(xué)活用”，“舉一反三”？如何更好地讓學(xué)生把所學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床知識充分結(jié)合？如何調(diào)動學(xué)生的學(xué)習興趣，變被動學(xué)習為主動學(xué)習？如何培養(yǎng)與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)高等人才？

1.結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式，部分章節(jié)引入pbl教學(xué)

在《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2011年）》人才培養(yǎng)體制改革中也提到，教育要注重學(xué)思結(jié)合，倡導(dǎo)啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)，幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習。激發(fā)學(xué)生的好奇心，培養(yǎng)學(xué)生的興趣愛好，營造獨立思考、自由探索、勇于創(chuàng)新的良好環(huán)境?；诖?，在做了大量前期工作后，我教研室在2007級臨床專業(yè)班級中隨機挑選一個班級作為試點，開展部分章節(jié)的pbl教學(xué)模式。pbl（problem-based learning）即基于問題的學(xué)習，指在問題情境中，在教師的指導(dǎo)和同組成員的幫助下，通過查閱資料、分析、討論，構(gòu)建新舊知識體系的聯(lián)系，并最終有效地解決問題、獲取新知識的學(xué)習過程[1]。pbl最早是由美國的神經(jīng)病學(xué)教授barrow于1969年在加拿大的mcmaster大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育中首先推行，此種教學(xué)模式已逐漸推廣至全球200多所院校實施。我國在1986年開始引入pbl教學(xué)，至今已有很多醫(yī)學(xué)院校進行了pbl教學(xué)的探索。

2.pbl教學(xué)主要過程及實施

2.1 pbl教學(xué)的maastricht七步模式 pbl[2]的觀點認為知識獲得是一種自我建構(gòu)的過程，教育的歷程不再被視為“知識即數(shù)據(jù)”，是一個師生共同合作建構(gòu)知識的歷程。國外大學(xué)pbl教學(xué)常用的模式是“maastricht七步模式”，主要分為七個步驟[3，4]：①charify：指學(xué)生分組閱讀問題后，界定、整理出他們不理解的內(nèi)容；②define：即學(xué)生在組內(nèi)對問題進行思考；③analyse：即針對問題，展開積極活躍的討論；④review：指學(xué)生們試著組織、歸納眾多觀點和解釋，提出初步結(jié)論；⑤identify learning objectives：指在教師指導(dǎo)下，學(xué)生對學(xué)習目的進一步達成共識；⑥self study：指學(xué)生已針對學(xué)習目的形成自己的觀點，并和組內(nèi)其他成員共享其發(fā)現(xiàn)；⑦report and synthesise：是最后的階段，學(xué)生再次回到小組，互相交流其結(jié)果。然后教師進行檢查，根據(jù)檢查結(jié)果判斷討論是否達到預(yù)期教學(xué)目標。

2.2 我教研室的具體實施過程 在“maastricht七步模式”的指導(dǎo)下，我教研室pbl教學(xué)實施具體過程如下：

①病例編寫：請本教研室有多年帶教經(jīng)驗的兩位老教授和一位博士生導(dǎo)師，就病理學(xué)中肝炎、肝硬化、肝癌相關(guān)知識，結(jié)合臨床和尸解所見編寫病例。如病例：50歲男性患者，十年前偶然發(fā)現(xiàn)gtp波動于100-500u/l之間，ttt8u/l，蛋白電泳γ球蛋白在20-40%之間，hbsag（+），經(jīng)用中西醫(yī)藥保肝治療后好轉(zhuǎn)。而后gtp常有波動性升高，并伴有消化不良癥狀，一周前因過度勞累后感覺乏力，尿色深黃，雙下肢水腫、腹脹、腹痛而入院。查體：面色灰黃，鞏膜黃染，肝掌，腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，肝大于右肋下3cm，明顯觸痛，質(zhì)硬不平滑，脾大于左肋下2cm，腹水征（+），雙下肢凹陷性水腫。x線：雙肺多個結(jié)節(jié)狀陰影。化驗：尿膽紅素（++），gpt，a/g比例倒置，afp300μg/l。入院后經(jīng)積極治療效果不佳，并出現(xiàn)意識模糊，血氨升高，次日大量嘔血，繼之昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。問題：a、本病的病理診斷是什么？闡述本病例病變發(fā)生發(fā)展的因果關(guān)系。b、試述死者生前出現(xiàn)的各種臨床癥狀體征的病理機制？導(dǎo)致患者死亡的直接原因是什么？

另外一方面，為了加強學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握，適當加入相關(guān)基本理論知識的問題。如病毒性肝炎的基本病變有哪些？肝硬化的概念和who的分類等等。

最后，為了拓寬學(xué)生的知識面，在這部分我們也適當加入了新知識的學(xué)習，而這部分知識是傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)大綱中不涉及和要求的內(nèi)容。如：為什么肝癌是繼發(fā)性腫瘤的好發(fā)部位？病毒性肝炎、肝硬化、肝癌三者之間的關(guān)系？

②分組：將學(xué)生分為15人一組，共4組。每組學(xué)生均采用異質(zhì)分組，并在每組安排一名組長、一名副組長和一名書記員。

③預(yù)查資料：提前兩周將pbl教學(xué)內(nèi)容發(fā)放給學(xué)生，并要求學(xué)生利用教材、圖譜、圖書館資料、網(wǎng)絡(luò)等方式查閱相關(guān)資料。

④小組討論：在小組內(nèi)就同一個問題學(xué)生根據(jù)個人所查資料各抒己見，自由發(fā)揮，積極討論，最終組內(nèi)同學(xué)相互取長補短、對問題初步歸納總結(jié)。在這個過程中組長、副組長負責組織協(xié)調(diào)，書記員負責記錄。

⑤匯報：每組推選一名同學(xué)總結(jié)發(fā)言，其余同學(xué)補充匯報。匯報方式有多媒體幻燈片、板書。有的同學(xué)通過制作幻燈片來進行該部分知識的講解；有的同學(xué)在黑板上邊寫邊畫圖來進行講解；有的同學(xué)還通過相互提問來解決問題。⑥總結(jié)：教師根據(jù)各組同學(xué)準備資料和發(fā)言情況對相關(guān)問題進行適當引導(dǎo)、點評并總結(jié)。

3.教學(xué)評估及效果

3.1 教學(xué)評估 課程結(jié)束后發(fā)放給每位同學(xué)一份多元評價體系（見表1），通過學(xué)生自評、組內(nèi)互評和教師評價來給本階段教學(xué)打分，將分數(shù)記入考核成績（占期末總成績的10%）。發(fā)放相關(guān)的問卷調(diào)查以了解學(xué)生對pbl教學(xué)方式的評價。多元評價體系發(fā)放56份，收回56份；問卷調(diào)查發(fā)放56份，收回56份。

3.2 教學(xué)效果 統(tǒng)計結(jié)果表明：大多數(shù)學(xué)生認為新的教學(xué)模式加深了對該段知識的掌握和理解，提高了自學(xué)能力和查閱文獻的能力，激發(fā)了學(xué)習熱情，拓寬了知識面，對自身團隊協(xié)作能力有一定的提高。

4.討論

4.1 pbl教學(xué)模式優(yōu)點 通過在醫(yī)學(xué)院校病理教學(xué)中引入pbl教學(xué)模式，我們充分體會到這種新的教學(xué)模式有以下優(yōu)點：①pbl教學(xué)模式是讓學(xué)生帶著問題去查資料、學(xué)習和思考，在整個過程中能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習的積極性，變被動學(xué)習為主動學(xué)習；在查閱資料的過程中拓寬學(xué)生知識面；在思考、討論問題的過程中加深了對知識的記憶和理解。②pbl教學(xué)法突破了課堂教學(xué)的限制，使學(xué)生的學(xué)習時間和空間得到了拓展[5]。③更好地將基礎(chǔ)理論知識和臨床實踐相聯(lián)系，確實做到基礎(chǔ)為臨床服務(wù)。④提高學(xué)生學(xué)習能力、思維能力、語言表達能力、人際交往能力和解決問題的能力，更好地培養(yǎng)與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)高等人才。

4.2 pbl教學(xué)模式缺點 在pbl教學(xué)模式的實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)階段開展pbl教學(xué)模式存在一定的問題：①醫(yī)學(xué)教育需要全面、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識體系，但pbl教學(xué)模式在這方面存在一定的缺陷。②醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)負擔較重，病理課時數(shù)有限，實行全程pbl教學(xué)模式存在一定的難度。③近幾年由于醫(yī)學(xué)院校的擴招，造成學(xué)生人數(shù)大幅度增加，對開展pbl分組討論在人力、物力、經(jīng)濟上造成一定困難。④開展pbl教學(xué)模式對教師有較高的要求。如具有扎實的基礎(chǔ)理論知識、豐富的臨床實踐工作經(jīng)驗、較強的教學(xué)組織能力、教學(xué)技巧、應(yīng)變能力和對pbl教學(xué)模式深層次的認識等，這樣才能在pbl教學(xué)中更好的發(fā)揮啟發(fā)學(xué)生思維、導(dǎo)向和監(jiān)控的作用。而在實際工作中由于種種原因造成教師在以上幾方面存在一定的差異，從而影響pbl教學(xué)模式的實施效果。⑤我國應(yīng)試教育模式下培養(yǎng)起來的學(xué)生，已經(jīng)習慣了“填鴨式”的教學(xué)模式，少數(shù)學(xué)生短時間內(nèi)對新的教學(xué)模式的適應(yīng)存在一定的困難。

總之，在病理學(xué)教學(xué)中引入pbl教學(xué)模式，通過問題情境激發(fā)學(xué)生的學(xué)習興趣，變被動學(xué)習為主動學(xué)習，在一定程度上更注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，為今后臨床工作打下更加堅實的基礎(chǔ)。盡管在具體實施過程中，pbl教學(xué)模式也存在一些問題和一定的局限性，這些都需要加以注意。只有深刻領(lǐng)會pbl教學(xué)模式的內(nèi)涵，并與實際工作充分結(jié)合，因地制宜，解放思想，開拓創(chuàng)新，不斷探索和實踐，才能更好的培養(yǎng)出與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)高等人才。

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篇10

【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合；病理學(xué)；教學(xué)改革

【中圖分類號】R228【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2012）11-0123-03

1954年7月《人民日報》號召全國西醫(yī)界學(xué)習中醫(yī)，標志著中西醫(yī)結(jié)合正式登上歷史舞臺。從這一刻起，中西醫(yī)結(jié)合至少承擔了兩個歷史任務(wù)：一是中醫(yī)和西醫(yī)共同應(yīng)用于臨床，治病救人；二是挖掘中醫(yī)藥寶庫，發(fā)展中醫(yī)學(xué)，并使之科學(xué)化?；谥形麽t(yī)結(jié)合的歷史責任，中西醫(yī)結(jié)合教育培養(yǎng)的人才，不僅是單純掌握中西醫(yī)兩套醫(yī)療方法去治病的一般醫(yī)生，而且應(yīng)該是對中西醫(yī)學(xué)的理論體系、認識范疇、邏輯方法、臨床思維特點、科研方法等都有所洞識、有所發(fā)展、有所成就的復(fù)合型人才。

然而，經(jīng)過50多年的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合方向培養(yǎng)的人才似乎沒有很好的完成中西醫(yī)結(jié)合的任務(wù)，業(yè)內(nèi)和業(yè)外人士對中西醫(yī)結(jié)合的研究成果似乎都不滿意。這表明中西醫(yī)結(jié)合教育長期可能存在問題，需要進行改革。病理學(xué)是研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律、闡明疾病本質(zhì)的一門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，在高等醫(yī)學(xué)教育環(huán)節(jié)中起重要的橋梁作用，因此在醫(yī)學(xué)體系中占有極其重要的地位。為此，本文決定以病理學(xué)課程教學(xué)改革為例，探索中西醫(yī)結(jié)合教育改革的方向，拋磚引玉，以明確中西醫(yī)結(jié)合教育的培養(yǎng)目標，從而實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的歷史使命。

1中西醫(yī)結(jié)合教育存在的問題及后果

1.1結(jié)而不合： 結(jié)而不合是目前中西醫(yī)結(jié)合教育存在的主要問題，導(dǎo)致的原因和目前中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的培養(yǎng)目標有關(guān)。筆者查閱了北京、上海、南京等中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合方向的培養(yǎng)目標，大體表述如下：“系統(tǒng)掌握扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能；掌握西醫(yī)的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能；熟練運用中醫(yī)、西醫(yī)處理臨床疾病，能夠從事中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)”。

在該培養(yǎng)目標的指導(dǎo)下，各院校的中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)師資基本上就是由中醫(yī)學(xué)專業(yè)和西醫(yī)學(xué)專業(yè)的教師分別擔任；教材基本是中醫(yī)教材加西醫(yī)教材的常規(guī)組合；各院校該專業(yè)的特色無非就是體現(xiàn)在中西醫(yī)知識的比重上。因此，目前中西醫(yī)結(jié)合教育根本沒有自己獨特的教學(xué)體系，而就是中醫(yī)學(xué)或者是西醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的翻版。這樣的教學(xué)體系教給學(xué)生的無非就是中醫(yī)和西醫(yī)各自的醫(yī)學(xué)認識和醫(yī)學(xué)實踐，至于能不能夠結(jié)合、怎么結(jié)合，以后完全看學(xué)生個人的造化。

1.2各自為政： 各自為政是中西醫(yī)結(jié)而不合的后果之一?？v觀中西醫(yī)結(jié)合臨床，大體西醫(yī)辨病之后，中醫(yī)辨證，然后各自用藥，最后觀察臨床療效，判斷中醫(yī)和西醫(yī)共同治療同一患者后是否可以達到減毒增效的效果。筆者以為，這種臨床結(jié)合模式基本用不著中醫(yī)和西醫(yī)集中在同一個人身上，因為只要懂西醫(yī)和懂中醫(yī)的兩個人一合作就能解決問題。因此，幾十年來中西醫(yī)結(jié)合培養(yǎng)的人才如果在臨床一直是從事這樣的工作，恰恰說明了中西醫(yī)間僅是合作，根本沒有結(jié)合，基本上還是按照各自的醫(yī)學(xué)實踐去診治。

1.3誤讀科學(xué)： 對科學(xué)的誤讀是中西醫(yī)結(jié)而不合的嚴重后果。學(xué)生分別學(xué)習了中醫(yī)和西醫(yī)之后，很容易就可以發(fā)現(xiàn)西醫(yī)在臨床上表現(xiàn)出的強大優(yōu)勢似乎與大量現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的運用以及從物質(zhì)的角度認識生命有關(guān)。在“西醫(yī)是科學(xué)的”潛移默化影響下，中醫(yī)科學(xué)化似乎就是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)探索中醫(yī)基礎(chǔ)理論、病機理論、證候及方藥的微觀物質(zhì)基礎(chǔ)，實現(xiàn)對中醫(yī)理論的解釋和驗證。這也成了50多年來中西醫(yī)結(jié)合最主要的研究方向。然而，筆者以為該研究方向一定程度上體現(xiàn)了對科學(xué)的誤讀，是中西醫(yī)結(jié)而不合的又一現(xiàn)象。

什么是科學(xué)？科學(xué)并不就是指從物質(zhì)的角度認識自然和生命，它的真諦在于不斷的實踐，去偽存真，實現(xiàn)對不以人的意識而轉(zhuǎn)移的客觀真理的追求。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生由于西醫(yī)課時不足，再加上中醫(yī)先入為主，因此對西醫(yī)缺乏深層次的認識，僅看到了研究西醫(yī)的技術(shù)手段，沒有學(xué)到西醫(yī)認識生命和疾病的科學(xué)過程。當然，造成這種現(xiàn)象的原因不能歸咎于學(xué)生，而應(yīng)是中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)體系。這個教學(xué)體系沒有啟發(fā)學(xué)生中西醫(yī)能不能結(jié)合、怎么結(jié)合，只是簡單把兩種醫(yī)學(xué)體系填鴨給學(xué)生。當兩種醫(yī)學(xué)體系在“腦袋里打架”時，結(jié)而不合自然就成了必然現(xiàn)象。

2中西醫(yī)結(jié)合教育改革的方向

2.1培養(yǎng)科學(xué)精神： 不可否認，50多年的中西醫(yī)結(jié)合研究的確取得了一定的成果，比如中西醫(yī)結(jié)合臨床治療疾病、針灸的臨床實踐以及方藥的作用機理闡述等。然而，中醫(yī)學(xué)沒有進步是不能回避的一個事實，也就是說中西醫(yī)結(jié)合的中醫(yī)科學(xué)化任務(wù)沒有完成，甚至幾乎沒有涉足該領(lǐng)域，中醫(yī)里面依然是真真假假。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？筆者以為，原因在于中西醫(yī)結(jié)合教育培養(yǎng)出來的人才認為：中西醫(yī)臨床結(jié)合治療以及用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來闡釋中醫(yī)、中藥就是在發(fā)展中醫(yī)，就是在實現(xiàn)中醫(yī)科學(xué)化。而實際上，中醫(yī)科學(xué)化應(yīng)是一條通過不斷實踐，實現(xiàn)對中醫(yī)去偽存真，不斷探索真理的一條艱辛之路。因此，中西醫(yī)結(jié)合教育首要的改革方向應(yīng)是通過課程教育重點培養(yǎng)該專業(yè)學(xué)生的科學(xué)精神。下面筆者以病理學(xué)發(fā)熱的相關(guān)章節(jié)談一談這方面的探索。

按照常規(guī)的講解模式，發(fā)熱這一章節(jié)會讓學(xué)生掌握發(fā)熱、發(fā)熱激活物及內(nèi)生性致熱愿的概念，熟悉發(fā)熱的分期、發(fā)熱時體溫的調(diào)節(jié)機制及熱代謝的特點，了解發(fā)熱時機體的代謝及功能改變。最后會告訴學(xué)生，發(fā)熱是機體重要的防御手段。如果通過該章節(jié)培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神，筆者以為要利用一些實驗，重點講解對發(fā)熱的認識過程，比如：為什么前列腺素E（PGE）是重要的中樞發(fā)熱介質(zhì)；為什么發(fā)熱是機體重要的防御手段。筆者在講解后面一個問題的時候，給學(xué)生舉了個前輩做過的嗜水氣單胞菌感染蜥蜴的實驗：

首先，實驗分兩組：一組給感染的蜥蜴解熱藥阿司匹林，另外一組給感染的蜥蜴安慰劑。結(jié)果顯示：給阿司匹林的蜥蜴全部死亡，而給安慰劑組的蜥蜴僅是輕微感染。這個實驗觀察了抑制發(fā)熱對感染的影響，闡述發(fā)熱對機體抗感染的積極意義。

其次，實驗分五組，分別把蜥蜴放到34℃、36℃、38℃、40℃及42℃的環(huán)境中去。結(jié)果顯示：環(huán)境溫度越高，蜥蜴的死亡率越低。由于蜥蜴是變溫動物，這個實驗通過升高蜥蜴的體溫觀察了發(fā)熱對感染的影響，同樣闡述發(fā)熱對機體抗感染的積極意義。

隨后，多中心通過類似的實驗得到了相同的實驗結(jié)果。這樣，發(fā)熱是機體重要的防御手段的觀點逐漸得到公認。如果一開始提出這個觀點是唯心的，那么通過眾多科學(xué)家正反兩個方面、嚴密的邏輯論證最終把唯心的觀點轉(zhuǎn)變成了唯物的真理，并且明確指出這個真理還是相對的，繼續(xù)接受質(zhì)疑和檢驗。

筆者以為，這樣的講解才能告訴學(xué)生什么是科學(xué)精神。如果中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的教材都能按照這樣的思路進行編寫，增加重要論點得出的實踐過程，那么學(xué)生就會用科學(xué)精神去審視中醫(yī)，早晚會走上中醫(yī)科學(xué)化的道路，去驗證“辨證論治是不是美麗的謊言”、“中藥是不是有如書上所述的功效”及“針灸的臨床效果有多少是安慰劑效應(yīng)”等，實現(xiàn)對中醫(yī)的去偽存真。只有這樣，中西醫(yī)才實現(xiàn)了真正的結(jié)合，也只有這種結(jié)合才能實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的歷史使命。

2.2

2.2.1中西醫(yī)各自醫(yī)學(xué)體系的特點： 不可置否，中西醫(yī)在認識生命和疾病上具有本質(zhì)的差異。西醫(yī)展現(xiàn)出的鮮明特色：用物質(zhì)來了解人體，用物質(zhì)的變化來衡量人體的健康狀況。專業(yè)人士通常用“白箱法”來概括西醫(yī)的這種研究模式。由于人體發(fā)生疾病的時候，往往都是很多處會同時發(fā)生物質(zhì)變化，如果只是固定某一處物質(zhì)變化加以研究和治療，就會顯得局限和機械。

中醫(yī)展現(xiàn)出的鮮明特色：用系統(tǒng)比對和療效反推的方式來認識生命和疾病。所謂系統(tǒng)比對就是指把自然界和人類社會總結(jié)出的客觀規(guī)律運用到人體身上（比如：陰陽、五行、氣血），認為人體內(nèi)部的運行規(guī)律也和自然界、人類社會相似，這是一種哲學(xué)思維模式。然后，通過四診將客觀觀察到的疾病癥狀和體征用這些術(shù)語進行概括性描述，認識疾病的證候就此產(chǎn)生了。除了系統(tǒng)比對，中醫(yī)的許多理論是通過臨床療效推求而出的。比如：經(jīng)絡(luò)理論就是基于針灸在臨床表現(xiàn)出的療效而總結(jié)出來的；歸經(jīng)理論也是由于方藥在臨床上表現(xiàn)出的特定效果而得出的。某些中藥在治療過程中發(fā)現(xiàn)可以化痰濕的癥狀，當再次用這些中藥治好了某種病理狀態(tài)后，就把這種病理狀態(tài)稱為痰濕證。專業(yè)人士通常用“黑箱法”來概括中醫(yī)的這種研究模式。

2.2.2減少隔閡的教學(xué)模式： 兩類不同的醫(yī)學(xué)體系放在一起勢必會相互排斥并產(chǎn)生隔閡，進而誘發(fā)“中醫(yī)和西醫(yī)根本就不能結(jié)合”的想法。這本是一個合理的現(xiàn)象，但如果這種情緒進一步蔓延，勢必會危害中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展。因此，減少隔閡、相互吸引，把中醫(yī)和西醫(yī)構(gòu)建成矛盾雙方可能是中西醫(yī)結(jié)合教育重要的改革方向。可能也就是課程教學(xué)改革的切入點。下面筆者以病理學(xué)課程教學(xué)談一談這方面的探索。

⑴總論教學(xué)： 病理學(xué)總論部分系統(tǒng)概括了西醫(yī)對疾病的理解。疾病是機體在一定病因和條件作用下，因動態(tài)平衡被打破而發(fā)生損傷和抗損傷反應(yīng)的異常生命活動。筆者認為，中西醫(yī)對疾病的理解是的切入點之一。事實上，中西醫(yī)對疾病的理解基本一致。筆者在講解時作了相應(yīng)的比較。比如：“動態(tài)平衡被打破”對應(yīng)于中醫(yī)的“陰陽失調(diào)”；“損失和抗損傷反應(yīng)”對應(yīng)于中醫(yī)的“正邪相斗”。西醫(yī)對病因的大體分類“遺傳因素和環(huán)境因素”，對應(yīng)于中醫(yī)的“先天和后天、內(nèi)因和外因”。西醫(yī)認為，疾病的轉(zhuǎn)歸取決于“損傷和抗損傷的勢力對比”，對應(yīng)于中醫(yī)的“正邪此消彼長”。兩者對疾病理解的不同點僅限于：這些概念是不是用具體的物質(zhì)來描述而已，這屬于認識手段上的差異。而事實上，中西醫(yī)采用各自的認識手段，最后實現(xiàn)了對疾病相同的認識。這也側(cè)面證明了：不同的認識手段都可以用來探索客觀真理。

⑵各論教學(xué)： 病理學(xué)各論主要涉及各個系統(tǒng)的疾病，重點在于講述疾病的病理變化。筆者認為，目前的各論教學(xué)過于強調(diào)了疾病的某個狀態(tài)，而弱化了疾病的發(fā)生發(fā)展過程。這樣可能會給學(xué)生留下西醫(yī)對疾病的研究是局限的、靜態(tài)的印象。這種印象可能會與中醫(yī)留給學(xué)生的系統(tǒng)性印象產(chǎn)生沖突。因此，動態(tài)、系統(tǒng)的講解某個疾病可能是的又一個切入點。下面筆者以慢性支氣管炎為例談一談這方面的探索。

探索的總原則：從疾病的發(fā)生一直講解到死亡。慢性支氣管炎按照該原則講解的線路如下：①慢性支氣管炎-肺氣腫-自發(fā)性氣胸-死亡（搶救不及時）；②慢性支氣管炎-肺氣腫-呼吸衰竭-缺氧-機體的代償反應(yīng)-肺源性心臟?。ㄊТ鷥敚?靜脈淤血、低排出量綜合征-喪失勞動、自理能力-死亡。按照該線路圖，筆者在講解時，把呼吸衰竭、缺氧、機體代償反應(yīng)、失代償?shù)日鹿?jié)的內(nèi)容調(diào)整到了呼吸系統(tǒng)疾病章節(jié)。筆者認為，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的病理學(xué)教材可以按照這樣的思路進行編寫，從而體現(xiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展過程。這樣可能有利于降低不同醫(yī)學(xué)體系間的隔閡，并能促進兩者之間的交流。

⑶細節(jié)教學(xué)： 中西醫(yī)的相通點還可能存在于一些細微的地方。比如：神經(jīng)系統(tǒng)疾病章節(jié)談到抑郁癥，將臨床使用有效的抗抑郁藥用于小鼠后，可以減少強迫游泳試驗中其靜止不動的時間，那么就把小鼠強迫游泳試驗中靜止不動的行為稱為“抑郁樣行為”。這種認識模式和中醫(yī)療效反推的思維方式極為相似。再如：發(fā)熱章節(jié)里面談到體溫正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負調(diào)節(jié)介質(zhì)，這和中醫(yī)的陰陽觀念一致。這樣的哲學(xué)思維模式如今也正廣泛運用于病理生理機制的研究之中，這不也說明了系統(tǒng)比對的思維方式在西醫(yī)的微觀世界里其實也在運用。

3結(jié)語

中西醫(yī)兩套醫(yī)學(xué)體系存在認識手段上的差異，但也存在很多的共同點。因此，如果把中醫(yī)和西醫(yī)放在一起，它們注定會成為矛盾雙方。哲學(xué)認為，矛盾是一切事物發(fā)展的動力。那么，中西醫(yī)結(jié)合定會成為中醫(yī)發(fā)展和西醫(yī)發(fā)展的動力，這不僅可以促進中醫(yī)科學(xué)化，還可以形成有中國特點的西醫(yī)研究模式。為此，中西醫(yī)結(jié)合教育改革應(yīng)以維持這對矛盾為總體方向。通過課程教學(xué)改革，一方面，避免兩者沖突，從而營造中西醫(yī)結(jié)合的氛圍；另一方面彰顯各自的特色，培育可實現(xiàn)各自發(fā)展的可結(jié)合點，從而實現(xiàn)中西醫(yī)真正的結(jié)合。

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