導(dǎo)語：如何才能寫好一篇零售藥店醫(yī)保刷卡管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞:定點(diǎn)藥店 問題 對(duì)策

作者簡介:

姓名:羅衛(wèi)國 工作單位:中國藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心;職稱:講師; 研究方向:藥店管理。

姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。

前言

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱“定點(diǎn)藥店”)是我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革中出現(xiàn)的新生事物。其初衷是促進(jìn)醫(yī)院藥房和定點(diǎn)藥店之間的競爭,以改善藥學(xué)服務(wù),合理降低藥價(jià)。定點(diǎn)藥店管理辦法能否真正起到相應(yīng)的作用,能否給參保人帶來便利和實(shí)惠,在當(dāng)前實(shí)施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調(diào)查與深度訪談,對(duì)當(dāng)前江蘇省定點(diǎn)藥店的管理現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對(duì)江蘇省南京、鎮(zhèn)江、泰州、無錫、揚(yáng)州、鹽城六城市擁有定點(diǎn)藥店購藥經(jīng)歷的城鎮(zhèn)居民進(jìn)行的問卷調(diào)查。(2)定性資料主要來自對(duì)上述6城市的21家定點(diǎn)藥店進(jìn)行的深度訪談。(3)問卷調(diào)查與深度訪談的實(shí)施期間:2008年6月30日―9月30日。

一、我國定點(diǎn)藥店管理政策的歷史沿革

定點(diǎn)藥店是中國醫(yī)療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫(yī)院自辦藥房,既提供醫(yī)療服務(wù)又提供藥品服務(wù),患者在醫(yī)院看完病后只能在醫(yī)院進(jìn)行配藥。以后即便出現(xiàn)零星的社會(huì)藥店,但由于當(dāng)時(shí)的政策限制使得享受醫(yī)療保險(xiǎn)的居民到社會(huì)藥店配藥不能計(jì)入公費(fèi)與勞保報(bào)銷,這種政策造成了我國公立醫(yī)院對(duì)藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費(fèi)用快速上漲。

根據(jù)醫(yī)藥分開管理的思路,1998年12月國務(wù)院在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中提出通過建立定點(diǎn)藥店制度,鼓勵(lì)醫(yī)院藥房與定點(diǎn)藥店的競爭[1]。國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部下發(fā)的[1999]16號(hào)文件《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》是規(guī)范各地定點(diǎn)藥店的資格審批、日常管理、服務(wù)規(guī)范等工作的指導(dǎo)性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點(diǎn)藥店的管理引向規(guī)范化的道路。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的建立、實(shí)施使得醫(yī)院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,2003年參保人員到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥的比例已達(dá)到17.6%[2]。

定點(diǎn)零售藥店,是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查獲得定點(diǎn)零售藥店資格,并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體確定并與之簽訂有關(guān)協(xié)議和發(fā)給定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌的,為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店[3]。

二、醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理中存在的問題

1、定點(diǎn)藥店監(jiān)管部門的監(jiān)管現(xiàn)狀

(1)藥店準(zhǔn)入管理方面的問題

目前江蘇省醫(yī)保中心在藥店準(zhǔn)入方面實(shí)行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報(bào)材料,并規(guī)定申請(qǐng)藥店?duì)I業(yè)面積不得少于100平方米、年?duì)I業(yè)額不得少于20萬、開業(yè)必須在1年以上、必須配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師、營業(yè)范圍明確不得經(jīng)營生活用品等,同時(shí)藥店必須要有完善的內(nèi)部管理制度;第二步對(duì)符合以上條件的藥店進(jìn)行打分,分?jǐn)?shù)高者優(yōu)先,同時(shí)要考慮定點(diǎn)藥店布局是否合理[4]。但是很多地區(qū)在實(shí)際操作中并未嚴(yán)格執(zhí)行上述規(guī)定。在泰州市調(diào)研時(shí)我們發(fā)現(xiàn)在方圓一百米以內(nèi)有好幾家定點(diǎn)藥店。在南京市我們也看到了同樣的現(xiàn)象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內(nèi)林立著幾家定點(diǎn)藥店。定點(diǎn)藥店過于密集顯然會(huì)加劇競爭,使得定點(diǎn)藥店收益下降。另外我們發(fā)現(xiàn)很多定點(diǎn)藥店的營業(yè)面積只有三四十平米,未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。還有些地區(qū)由于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的審批不嚴(yán)格,導(dǎo)致該地區(qū)基本所有的藥店都成為了醫(yī)保定點(diǎn)藥店。

(2)有些地區(qū)監(jiān)管部門的檢查頻率較低

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地區(qū)的相關(guān)政府部門對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店的檢查頻率差別較大。規(guī)定一個(gè)月進(jìn)行一次檢查,但有些地方由于定點(diǎn)藥店的數(shù)量太多,使得相關(guān)管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變?yōu)閮蓚€(gè)月一次甚至是半年一次。這會(huì)增加定點(diǎn)藥店違規(guī)操作的發(fā)生。

(3)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不健全

江蘇省要求醫(yī)保中心通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)定點(diǎn)藥店藥價(jià)進(jìn)行實(shí)時(shí)管理,以確保藥品的銷售價(jià)格不能超過最高限價(jià)。一般國家發(fā)改委會(huì)定期公布最高限價(jià)文件,醫(yī)保中心會(huì)將最高限價(jià)錄入到網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),如果定點(diǎn)藥店上傳價(jià)格超過最高限價(jià)就則無法使用定點(diǎn)藥店系統(tǒng)。上述做法是為了保護(hù)參保人利益。但目前江蘇省內(nèi)只有南京擁有比較完善的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)。而在其它地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能完全覆蓋每一家定點(diǎn)藥店,使得應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控?zé)o法實(shí)現(xiàn)。

2、定點(diǎn)藥店內(nèi)部經(jīng)營管理方面的問題

(1)以物代藥進(jìn)行銷售

這種現(xiàn)象普遍存在。主要表現(xiàn)為在藥店中擺放一些滋補(bǔ)品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對(duì)于某些患者來說能夠用醫(yī)保卡買到保健品等非常劃算。

(2)采用附贈(zèng)藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品

我們通過走訪定點(diǎn)藥店發(fā)現(xiàn)了上述現(xiàn)象的存在。很多店面經(jīng)常打出有獎(jiǎng)銷售或是買一贈(zèng)一的促銷廣告。

(3)銷售醫(yī)保目錄以外的藥品

主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫(yī)保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算。這樣的現(xiàn)象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時(shí)也是比較難查到,只有在購藥者的結(jié)算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規(guī)行為。

(4)違反憑借處方配售藥品的相關(guān)規(guī)定

主要表現(xiàn)為違反憑借處方配售處方藥的規(guī)定或者是使用非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方配售藥品并且進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。違反憑處方配售藥品的現(xiàn)象大多主要發(fā)生在抗生素的銷售中,很多患者習(xí)慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進(jìn)行銷售和購買,所以要求藥店?duì)I業(yè)人員配藥,有部分營業(yè)員為了藥店的利益便在無處方的情況下配售處方藥,并且用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算。上述現(xiàn)象的發(fā)生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業(yè)人員并不清楚所在地區(qū)哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的原因。

(5)超量銷售藥品

表現(xiàn)為違反醫(yī)保藥品限量銷售的有關(guān)規(guī)定,超量銷售藥品。在鎮(zhèn)江市該現(xiàn)象不存在。該市的參保人員都有統(tǒng)一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫(yī)院看病時(shí)除醫(yī)?？ê蜕矸葑C以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區(qū)沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認(rèn)每天的最高刷卡額。

(6)醫(yī)保柜臺(tái)和非醫(yī)保柜臺(tái)未分開

按照有關(guān)規(guī)定,鎮(zhèn)江市的定點(diǎn)藥店醫(yī)保柜立設(shè)置于專門劃出的區(qū)域,在這個(gè)區(qū)域中的藥品都是用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算。這樣做有利于更好地進(jìn)行藥品分類,整理賬目以及盤點(diǎn)。但在其它地方,定點(diǎn)藥店并未將獨(dú)立設(shè)置醫(yī)保柜臺(tái),只是在醫(yī)保藥品的商品標(biāo)簽上表明“醫(yī)?！弊謽?。

(7)藥店?duì)I業(yè)人員的構(gòu)成存在問題

定點(diǎn)藥店管理辦法硬性規(guī)定了定點(diǎn)藥店的營業(yè)人員構(gòu)成,強(qiáng)調(diào)在營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少要有一名藥師在崗。但我們?cè)L問的部分規(guī)模較小的定點(diǎn)藥店在營業(yè)時(shí)間無藥師在崗。事實(shí)上藥師在崗有利于提高服務(wù)水平,對(duì)藥店的長遠(yuǎn)發(fā)展是有好處。某定點(diǎn)藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執(zhí)業(yè)藥師或者藥師會(huì)比沒有藥師營業(yè)收入更加可觀,因?yàn)樵谶@樣的情況下店內(nèi)可以給患者(顧客)提供更多的服務(wù),只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會(huì)因?yàn)槿鎯?yōu)質(zhì)的服務(wù)再次光顧?！?/p>

另外我們?cè)趩柧碚{(diào)查中也發(fā)現(xiàn),具有定點(diǎn)藥店購藥經(jīng)歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學(xué)服務(wù),但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務(wù),這說明當(dāng)前執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)提供仍不完善。

(8)定點(diǎn)藥店24小時(shí)營業(yè)的執(zhí)行情況

在走訪過的21家定點(diǎn)藥店中,雖然大部分表示能夠24小時(shí)不間斷地提供醫(yī)療服務(wù)。但問題是其中部分藥店在夜間無執(zhí)業(yè)藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務(wù),并且不能提供刷卡服務(wù),顧客購藥只能通過現(xiàn)金支付。而此次的問卷調(diào)查結(jié)果也顯示,擁有在定點(diǎn)藥店夜間購藥經(jīng)歷的18名城市居民中,約半數(shù)人未能購買到藥品。這說明當(dāng)前相當(dāng)多的定點(diǎn)藥店實(shí)際上未能提供24小時(shí)服務(wù)。

(9)定點(diǎn)藥店對(duì)顧客的身份核對(duì)執(zhí)行不力

目前江蘇省內(nèi)操作比較規(guī)范的是鎮(zhèn)江市,在那里我們通過對(duì)定點(diǎn)藥店的暗訪以及與店員的面對(duì)面交流,了解到他們?cè)诨颊哔徦庍^程中一定要人、證、卡統(tǒng)一才會(huì)向患者售藥。這樣做能夠避免醫(yī)?？▉y用、盜用情況的出現(xiàn)。但在江蘇省其它城市,大部分定點(diǎn)藥店的店員并未嚴(yán)格檢查顧客的相關(guān)證件,只要其攜醫(yī)保卡便可刷卡。

3 參保人購藥過程中存在的主要問題

我們通過對(duì)醫(yī)保中心官員以及定點(diǎn)藥店店員的訪談,發(fā)現(xiàn)當(dāng)前參保人在購藥環(huán)節(jié)存在以下問題。

(1)冒用、出借醫(yī)保卡

表現(xiàn)為有些參保人將自己的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險(xiǎn)證借給自己的親戚和朋友等進(jìn)行就近配藥;同時(shí)有些人冒用其他參保人員的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險(xiǎn)證購藥。上述現(xiàn)象歸根結(jié)底還是因?yàn)楝F(xiàn)階段的參保率不高而導(dǎo)致。

(2)非法販賣醫(yī)保藥品

使用自己的醫(yī)療保險(xiǎn)證件以及醫(yī)?？?將從醫(yī)保定點(diǎn)藥店或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當(dāng)利益。

(3)濫用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行購藥

有少數(shù)參保人員持自己的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險(xiǎn)證,頻繁就醫(yī)購藥,有的人一天之內(nèi)跑多家醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)購藥,或是到多家定點(diǎn)藥店進(jìn)行購藥,從而造成了藥品的浪費(fèi)和醫(yī)保基金的浪費(fèi)。

三、完善醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理的若干建議

我們認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關(guān)部門的監(jiān)管不力有關(guān)。因此在改進(jìn)建議中首先強(qiáng)調(diào)須加強(qiáng)監(jiān)管力度。雖然許多監(jiān)管部門強(qiáng)調(diào)監(jiān)察人員數(shù)量不足。但通過對(duì)違規(guī)現(xiàn)象采取從嚴(yán)從重的的懲罰措施同樣也能達(dá)到很好的監(jiān)管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區(qū)對(duì)定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入審查不夠嚴(yán)格,有必要對(duì)江蘇省所有的定點(diǎn)藥店進(jìn)行重新審核,對(duì)一些不符合規(guī)定的定點(diǎn)藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點(diǎn)藥店的數(shù)量,便于管理;另一方面有利于緩減定點(diǎn)藥店之間的過度競爭。(2)加大對(duì)定點(diǎn)藥店監(jiān)管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對(duì)于存在嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象的定點(diǎn)藥店直接取消其定點(diǎn)藥店資格,并剝奪其今后重新申請(qǐng)定點(diǎn)藥店的資格。(4)應(yīng)規(guī)定參保人使用特制的醫(yī)保病歷本。(5)建立舉報(bào)制度,鼓勵(lì)參保人及定點(diǎn)藥店對(duì)違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行舉報(bào)。

參考文獻(xiàn):

[1] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定, 省略/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2] 曹俊山.醫(yī)保定點(diǎn)藥店購藥影響因素分析(J).中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,209(11):665.

[3] 勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司.中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策與管理.中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社.1999年:23.

篇2

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);信息化管理;醫(yī)保信息管理系統(tǒng)

中圖分類號(hào):TN948.61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1007-9599 (2010) 04-0000-01

Web-based Information Technology Costs Under Status of County Health Insurance Information Management

Cai Jingtao

(Cost of labor and Social Security Bureau,Linyi276000,China)

Abstract:The medical insurance management information is an important Social Security information content,is to strengthen the effective supervision of medical insurance fund and improve the level of macroeconomic policy-making powerful magic, is to improve healthcare management,an effective means to improve the management level is an in-depth people's convenience project.This paper analyzes the cost status of the county medical insurance information management,medical insurance information management issues and the strengthening of the existing medical insurance information management measures.

Keywords:Health insurance;Information management;Health insurance information management System

近年來,隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系及其相應(yīng)制度、法規(guī)的日臻完善,其信息化的管理也在逐漸走向成熟,醫(yī)療保險(xiǎn)信息化在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的應(yīng)用日趨深入。醫(yī)保管理信息化是社會(huì)保障信息化的重要內(nèi)容,是加強(qiáng)醫(yī)?；鹩行ПO(jiān)管,提高宏觀決策水平的有力法寶,是改進(jìn)醫(yī)保管理方式,提高管理水平的有效手段,是一項(xiàng)深入民心的便民工程。搞好醫(yī)保信息管理,能有效地降低醫(yī)保成本,防止漏洞,提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平,使醫(yī)保管理工作走上規(guī)范化、信息化,更好地為參保職工提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和諧、健康發(fā)展。

一、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理現(xiàn)狀

從幾年前醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革到今天醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋,幾乎所有的醫(yī)療保險(xiǎn)決策管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都高度重視信息管理,配備專業(yè)人員,建立專門組織,配置計(jì)算機(jī)硬件,開發(fā)實(shí)用的軟件,形成了參保登記、費(fèi)用征繳、待遇審核、費(fèi)用記錄處理、費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)監(jiān)督等一套較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。我縣于2005年8月份實(shí)現(xiàn)了與市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)聯(lián)接,成立了醫(yī)保局信息中心和醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理中心,配備了專職的信息管理人員。全縣20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),12家定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息管理系統(tǒng)全面鋪開,參保人員就診、購藥和住院信息由終端計(jì)算機(jī)接送到中心數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)、處理,其間將相關(guān)信息傳回終端,并將處理的結(jié)果告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保患者。2006年5月份我縣依托全市聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng),實(shí)行全市“醫(yī)保一卡通”,參保人員可持醫(yī)保證、醫(yī)保IC卡自由地在全市范圍內(nèi)任何聯(lián)網(wǎng)縣(市)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶就診和購藥,滿足了參保人員在全市持醫(yī)保證、醫(yī)?？〞惩ㄏM(fèi)的需要?！搬t(yī)保一卡通”的實(shí)行,大大方便了參保人員,使參保人員可以享受到更靈活更便捷更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),能合理地引入競爭機(jī)制,使定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理水平得到提高。我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)性工作,如檔案管理、IC卡管理、繳費(fèi)管理等各項(xiàng)管理,都是由醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)來完成,使我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作邁向信息化管理進(jìn)程。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),是基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的樞紐,對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)處理信息化,加強(qiáng)基金收、支動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測,對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估,合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長,減少醫(yī)療資源浪費(fèi),加快決策科學(xué)化進(jìn)程,支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長期安全運(yùn)行等有著極其重大的意義。

(一)領(lǐng)導(dǎo)重視,加大投入力度

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的建設(shè)是一項(xiàng)投資大、技術(shù)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在系統(tǒng)建設(shè)和實(shí)施過程中不僅涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各個(gè)部門、人員的職責(zé)和利益,還涉及參保人員的切身利益。在進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃和整體運(yùn)作中,主管領(lǐng)導(dǎo)要親自主持,統(tǒng)一協(xié)調(diào)和指揮,制定整套行之有效的各項(xiàng)管理制度,確保醫(yī)保系統(tǒng)規(guī)范、有效、安全運(yùn)行。要加大對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)軟、硬件和安全管理的投入力度,可爭取政府投入資金、軟件投資銀行吸納資金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌集資金等多方籌措辦法,保證各項(xiàng)資金的及時(shí)到位,確保醫(yī)保信息管理系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)穩(wěn)定暢通。

(二)提高醫(yī)保信息工作人員的整體素質(zhì)

醫(yī)保信息化建設(shè)離不開專業(yè)的技術(shù)人員,工程技術(shù)和維護(hù)技術(shù)隊(duì)伍是醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成敗的關(guān)鍵。信息管理工作人員強(qiáng)調(diào)的是多功能、多面手的整體素質(zhì),突出政策意識(shí),科學(xué)知識(shí),組織才能,迅速反應(yīng)能力和科學(xué)管理能力,尤其要注重既懂計(jì)算機(jī)技術(shù)又懂醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才的培養(yǎng)。這就要求信息人員不但要有強(qiáng)烈的探索性和創(chuàng)造性精神,還必須具備工作認(rèn)真踏實(shí),埋頭苦干的獻(xiàn)身精神和工作責(zé)任感。要熟練地掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù),充分調(diào)動(dòng)信息人員的積極性和創(chuàng)造性,只有提高了信息人員的整體素質(zhì),才能把醫(yī)保信息管理做好。

(三)建立一套完善的應(yīng)急機(jī)制

醫(yī)保信息系統(tǒng)保障就醫(yī)的要求,決定了它非同一般的功能,它是廣大參保人員的健康保障線。出現(xiàn)故障,沒有一套快速反應(yīng)的應(yīng)急機(jī)制,不能及時(shí)地排除故障是萬萬不行的。為此要成立一支快速反應(yīng)的應(yīng)急機(jī)構(gòu),區(qū)分軟、硬件和安全系統(tǒng)等各個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié),確立專人負(fù)責(zé),協(xié)調(diào)人、財(cái)、物等方面需求,制定一套快速反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,做到遇事不慌,分工負(fù)責(zé),計(jì)劃周密,安排合理,確保故障能盡快排除。

(四)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防范措施

安全防范,是醫(yī)保信息系統(tǒng)安全、有效運(yùn)行的重要舉措。一是要建立軟、硬件防火墻和有效的防病毒措施,以防黑客、木馬、病毒侵入系統(tǒng)。二是確定不同管理人員的使用權(quán)限,各部門操作人員的職能不同,分配的權(quán)限也不同,如醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有檔案管理、繳費(fèi)管理等權(quán)限,定點(diǎn)機(jī)構(gòu)只能按定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議分配管理權(quán)限。三是完善醫(yī)保登入識(shí)別系統(tǒng)。現(xiàn)行的醫(yī)保系統(tǒng)登入,只是輸入用戶名(工號(hào))、密碼即可,缺乏有效的識(shí)別和登入人員的身份驗(yàn)證,存在操作人員在各個(gè)網(wǎng)點(diǎn)都能進(jìn)行醫(yī)保登入操作,造成系統(tǒng)的安全隱患?？刹扇⒉僮魅藛T的身份驗(yàn)證信息(如姓名、工號(hào)、身份證號(hào)、指紋等)寫入一張IC卡上,當(dāng)操作人員登入系統(tǒng)時(shí),通過IC卡刷卡識(shí)別,驗(yàn)證人員身份,方可登入系統(tǒng)。四是采取當(dāng)前用戶普遍公認(rèn)的Oracle數(shù)據(jù)庫,確保數(shù)據(jù)庫具有安全級(jí)別高、查詢速度快、并發(fā)性能好、使用方便和良好在線分析功能,采用安全可靠的小型機(jī)雙機(jī)系統(tǒng),確保數(shù)據(jù)的安全穩(wěn)定;五是采用DDN等專線連接方式建立網(wǎng)絡(luò),保障網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行。

當(dāng)前,我們正處在一個(gè)信息技術(shù)飛速發(fā)展的時(shí)期,現(xiàn)代化、科學(xué)化的醫(yī)保管理向信息化管理提出了更高的要求。因此,加強(qiáng)醫(yī)保信息管理,是體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的最佳途徑,我們將沿著這條途徑,更進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保信息管理,使我縣信息管理工作日臻完善。

參考文獻(xiàn):

篇3

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《勞動(dòng)和社會(huì)保障部 衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）及《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）以及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指自愿為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）高等院校、各類學(xué)校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（六）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室；

（七）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外有償服務(wù)的部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（八）符合國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議應(yīng)具備以下條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)須同時(shí)取得《營業(yè)執(zhí)照》）并經(jīng)營滿6個(gè)月以上；

（二）遵守《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和國家、自治區(qū)有關(guān)的法律、法規(guī)和政策，建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)章制度；

（三）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）無勞動(dòng)用工、社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價(jià)和工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格；

（五）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)；

（六）醫(yī)療服務(wù)場所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生生部門的規(guī)定要求。從提交申請(qǐng)材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場所的使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；

（七）醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證；

（八）依法與本單位員工建立勞動(dòng)關(guān)系、簽訂勞動(dòng)合同、參加社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下材料：

（一）書面申請(qǐng)；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件；

（三）《營業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件；

（四）《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件；

（五）法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明材料；

（七）就醫(yī)管理和醫(yī)療質(zhì)量控制管理等內(nèi)部管理制度；

（八）營業(yè)期間的服務(wù)能力、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、信息系統(tǒng)建設(shè)、價(jià)格收費(fèi)、財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)收支、用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目、各科室服務(wù)范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費(fèi)用、住院人次人數(shù)、每百人門診住院人次、次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用等方面的材料。營業(yè)時(shí)間超過1年以上的按年度提供；

（九）人員花名冊(cè)并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書材料；

（十）依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料（可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接查詢）；

（十一）營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；

（十二）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件；

（十三）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供《中國人民事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國人民事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》或《中國人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件。

第七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定多方參與的評(píng)估規(guī)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)議管理的程序，對(duì)申請(qǐng)材料符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可每半年組織評(píng)審1次，也可通過委托第三方評(píng)價(jià)的方式開展評(píng)估。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)管理人員3-7人，對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，核查人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估表格內(nèi)容，進(jìn)行量化評(píng)分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)分R85分以上的，可以與其簽訂服務(wù)協(xié)議；綜合評(píng)分

第八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)參保人群的數(shù)量、分布、醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化評(píng)分結(jié)果，與具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、變更注冊(cè)地址、改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)或私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人的，應(yīng)當(dāng)在取得新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)持相關(guān)證明材料及變更申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，并辦理相關(guān)變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更等級(jí)或歇業(yè)的，應(yīng)在其行業(yè)行政主管部門審核同意后30日內(nèi)持新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)材料或歇業(yè)申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；未按規(guī)定辦理變更等級(jí)或歇業(yè)審核備案手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下藥品目錄管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用品目錄明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未經(jīng)申報(bào)的藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減藥品或變更藥品規(guī)格的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）應(yīng)當(dāng)按照《藥品目錄》中規(guī)定的藥品名稱、劑型、適應(yīng)證，合理用藥，對(duì)癥治療。

（三）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到80%以上、中成備藥率應(yīng)達(dá)到50%以上。藥占比達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內(nèi)容。

（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應(yīng)證和限二線用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔用藥，輔助治療用藥的費(fèi)用不得高于主要治療用藥的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊檢查項(xiàng)目部位陽性率應(yīng)分別達(dá)到R50%、R60%。

（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價(jià)200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批；單價(jià)800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核，再報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔診療項(xiàng)目，輔助治療項(xiàng)目的費(fèi)用不得高于主要治療項(xiàng)目的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）堅(jiān)持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定。

（二）嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)證，對(duì)特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院治療，按規(guī)定辦理手續(xù)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部收費(fèi)管理，各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚，主要收費(fèi)項(xiàng)目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范收費(fèi)行為，不得自立收費(fèi)項(xiàng)目，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收費(fèi)范圍，或以其他名義分解收費(fèi)項(xiàng)目。

（五）嚴(yán)格掌握各種診療項(xiàng)目使用的適應(yīng)證和禁忌證。參保人員1天內(nèi)接受物理治療、中醫(yī)治療和民族醫(yī)治療的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，原則上不得超過4項(xiàng)。

（六）控制乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)（包括乙類藥品和乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）在總費(fèi)用中的使用比例，原則上三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類醫(yī)藥費(fèi)使用比例應(yīng)分別達(dá)到60%、75%、85%以上。

（七）使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料、高價(jià)乙類藥品、特殊檢查特殊治療項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)書面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關(guān)費(fèi)用。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)與社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息的實(shí)時(shí)傳送、實(shí)時(shí)審核。按要求向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料、賬目清單等有關(guān)信息。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作，定期接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第十六條 人力資源和社會(huì)保障部門依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，違反法律法規(guī)的，行政部門依法處理；違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議處理。

第十七條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月進(jìn)行整改：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷樣本總費(fèi)用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費(fèi)占比超過10%的；

（二）特殊檢查陽性率低于規(guī)定的；

（三）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的；

（四）由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開具處方、檢查單、醫(yī)囑并使用醫(yī)保基金結(jié)算的；

（五）無故未及時(shí)傳輸醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不完整的；

（六）存在分解住院、掛床住院的；

（七）拒絕、推諉病人住院的；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)系統(tǒng)未能專機(jī)專用的；

（九）未經(jīng)申請(qǐng)，擅自改變收費(fèi)系統(tǒng)終端設(shè)備使用地點(diǎn)的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一的，終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公布：

（一）有第十七條情形之一的，且年內(nèi)停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議2次及以上的；

（二）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用以減免應(yīng)由個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院的；

（三）因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問題出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為受到處罰的；

（四）將科（診）室或分支機(jī)構(gòu)以合作等方式對(duì)外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保障卡刷卡服務(wù)的；

（五）冒名住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（六）利用醫(yī)保專用讀卡器、計(jì)算機(jī)及線路為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

（七）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過年度校驗(yàn)仍提供醫(yī)療服務(wù)的；

（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑的；

（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會(huì)保障部門依法進(jìn)行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的；

（十）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為，在社會(huì)上造成重大不良影響，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失的；

（十一）連續(xù)2年年度考核不合格的。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議之日起，2年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核內(nèi)容原則上包括日常考核、年度考核、滿意度測評(píng)。年度考核結(jié)果作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)總額控制指標(biāo)、質(zhì)量保證金兌付和下年度簽約的依據(jù)。