加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾矸段?/h1>
時(shí)間：2024-01-11 17:46:06
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篇1
關(guān)鍵詞:監(jiān)督;管理;擴(kuò)面;保障;待遇;支付
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ),事關(guān)參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息的公開(kāi)化,如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,確保其安全有效運(yùn)營(yíng),已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過(guò)制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開(kāi)等一系列制約手段來(lái)保護(hù)參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確?；鸢踩\(yùn)行。
在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中,有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用。《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門(mén)、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過(guò)程。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初,國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”,這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能,如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能,對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義,因?yàn)檫@種來(lái)自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門(mén)更全面的管理老百姓的“治病錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息公開(kāi)化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向,監(jiān)督基金使用,以維護(hù)自身的利益,這種合理知情權(quán),要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此,筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:
一、擴(kuò)面征繳,不斷擴(kuò)大基金規(guī)模
一抓繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)稽核,保證繳費(fèi)基數(shù)“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”,保證基金的合法來(lái)源;二抓基金收繳,采取靈活繳費(fèi)形式,確保基金“應(yīng)收盡收”,增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要確保擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)的真實(shí)性,擴(kuò)面征繳任務(wù)制定不合理,尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應(yīng)著重抓好“兩個(gè)結(jié)合”。一是擴(kuò)面征繳需結(jié)合不同地方實(shí)際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經(jīng)濟(jì)水平參差不齊,導(dǎo)致醫(yī)療保障各險(xiǎn)種發(fā)展態(tài)勢(shì)不一致,工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴(kuò)面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,而相對(duì)來(lái)說(shuō)流動(dòng)性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴(kuò)面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時(shí)段的實(shí)際,根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴(kuò)面征繳隨時(shí)間發(fā)展態(tài)勢(shì)當(dāng)為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險(xiǎn)種少,擴(kuò)面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識(shí)的增強(qiáng),擴(kuò)面征繳相對(duì)容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機(jī)的負(fù)面影響,擴(kuò)面征繳難度再次加大。
二、加強(qiáng)管理,確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行
(一)醫(yī)保基金是“救命錢(qián)”,應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個(gè)人賬戶用于門(mén)診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門(mén)診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見(jiàn),醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的,其作用為參保對(duì)象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療是“救命錢(qián)”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢(qián)都用在刀刃上,用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r(shí)候。
(二)加強(qiáng)監(jiān)察的力度,及時(shí)查堵漏洞。
目前由于種種原因,在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上確有騙取醫(yī)保基金、濫用醫(yī)保基金現(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過(guò)超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?、允許個(gè)人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)保基金等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞,確保保險(xiǎn)基金每一分錢(qián)的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。
(三)用制度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),科學(xué)實(shí)施監(jiān)管。
醫(yī)保基金的管理是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心問(wèn)題,實(shí)行全民醫(yī)保后,將有大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌,對(duì)醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn),最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無(wú)健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制,有無(wú)人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊(duì)伍,能否對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行有效的監(jiān)督管理,是醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；?從某種意義上說(shuō),可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展過(guò)程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項(xiàng)管理的核心和重中之重來(lái)抓實(shí)抓好抓到位。
(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門(mén)應(yīng)該結(jié)合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專(zhuān)戶管理,做到專(zhuān)款專(zhuān)用,收支兩條線,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用,任何一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)權(quán)亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結(jié)余部分除留一定的儲(chǔ)備金、周轉(zhuǎn)金外,只能用于購(gòu)買(mǎi)國(guó)債和定期存款,不能用來(lái)搞投資、買(mǎi)股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取,由各地財(cái)政預(yù)算解決;四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度;五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,并定期向社會(huì)公布基金收支情況,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
三、做到平衡收支,確保待遇支付
篇2
應(yīng)當(dāng)看到，這些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)形勢(shì)復(fù)雜多變、工業(yè)化城鎮(zhèn)化快速推進(jìn)，農(nóng)業(yè)資源環(huán)境約束不斷增強(qiáng)、生產(chǎn)要素價(jià)格持續(xù)上升，全球氣候變化影響加深、農(nóng)產(chǎn)品市場(chǎng)波動(dòng)加劇。在諸多困難背景下，取得糧食生產(chǎn)“八連增”、農(nóng)民增收“八連快”，實(shí)屬不易。更應(yīng)當(dāng)看到，這些困難和不利因素仍將長(zhǎng)期存在，今后保持農(nóng)產(chǎn)品供求平衡的任務(wù)將更加艱巨，促進(jìn)農(nóng)業(yè)發(fā)展、保障糧食等農(nóng)產(chǎn)品供給絕非易事，稍有閃失就會(huì)影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定大局，必須加快推進(jìn)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)建設(shè)，不斷提高農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力。
實(shí)現(xiàn)農(nóng)業(yè)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展、長(zhǎng)期確保農(nóng)產(chǎn)品有效供給，靠繼續(xù)消耗農(nóng)業(yè)水土資源余地越來(lái)越小，靠不斷增施化肥農(nóng)藥越來(lái)越難以為繼，根本出路在科技。農(nóng)業(yè)科技是確保國(guó)家糧食安全的基礎(chǔ)支撐，是突破資源環(huán)境約束的必然選擇，是加快現(xiàn)代農(nóng)業(yè)建設(shè)的決定力量。同時(shí)，促進(jìn)農(nóng)民收入持續(xù)較快增長(zhǎng)，不僅要繼續(xù)強(qiáng)化提價(jià)增收、補(bǔ)貼增收、務(wù)工增收，也要更多地通過(guò)農(nóng)業(yè)科技進(jìn)步，提高土地產(chǎn)出率、資源利用率、勞動(dòng)生產(chǎn)率，實(shí)現(xiàn)增產(chǎn)增收、提質(zhì)增收、節(jié)本增收。因此，鞏固和發(fā)展農(nóng)業(yè)農(nóng)村好形勢(shì)，必須盡快轉(zhuǎn)到依靠科技進(jìn)步和提高勞動(dòng)者素質(zhì)上來(lái)。
當(dāng)今世界，新的農(nóng)業(yè)科技革命正在蓬勃興起。我們必須把農(nóng)業(yè)科技擺在更加突出的位置，推動(dòng)農(nóng)業(yè)科技跨越發(fā)展，為農(nóng)業(yè)增產(chǎn)、農(nóng)民增收、農(nóng)村繁榮注入強(qiáng)勁動(dòng)力。要大力增強(qiáng)農(nóng)業(yè)科技創(chuàng)新能力，加強(qiáng)農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)性、前沿性科學(xué)研究，抓好生物技術(shù)特別是優(yōu)良品種培育，搶占農(nóng)業(yè)高科技制高點(diǎn)；要加快科研體制改革，推動(dòng)資源整合，著力解決科技創(chuàng)新和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)脫節(jié)問(wèn)題；要大力加強(qiáng)農(nóng)技推廣體系建設(shè)，穩(wěn)定和強(qiáng)化基層公益性農(nóng)技推廣機(jī)構(gòu)，加快發(fā)展社會(huì)化農(nóng)技服務(wù)組織，著力解決“最后一公里”問(wèn)題；要積極發(fā)展現(xiàn)代種業(yè)，加快培育一批育繁推一體化的大型種子企業(yè)；要積極發(fā)展農(nóng)機(jī)裝備業(yè)，加大農(nóng)機(jī)具購(gòu)置補(bǔ)貼力度，全面提高農(nóng)業(yè)機(jī)械化水平。
篇3
但據(jù)調(diào)查顯示，參加投保的人員中，老齡化的速度明顯地在提升，醫(yī)療保險(xiǎn)基金正面臨著嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)；此外，隨著社會(huì)化進(jìn)程的不斷加快，老年人的贍養(yǎng)比例呈現(xiàn)出一定的失衡現(xiàn)象，針對(duì)這一問(wèn)題，如果不及時(shí)采取有效的措施予以應(yīng)對(duì)，任其發(fā)展下去，則后果不堪設(shè)想。第三，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管系統(tǒng)有待進(jìn)一步完善，一些騙取醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)象費(fèi)的現(xiàn)象依然非常嚴(yán)重。從實(shí)踐來(lái)看，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一味地追逐經(jīng)濟(jì)效益，在具體實(shí)踐中采取了不正當(dāng)?shù)氖侄蝸?lái)騙取醫(yī)保基金，因而造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失；同時(shí)，醫(yī)院和患者之間相互合謀，套取了大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。部分醫(yī)務(wù)人員為使患者套取醫(yī)療藥品更加方便，將“目錄外”的藥品改成了“目錄內(nèi)”的藥品；此外，還有以藥易物，來(lái)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象；有些參保職工，弄虛作假，通過(guò)掛床住院等形式，來(lái)惡意透支醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；更有甚者，故意延長(zhǎng)其住院的時(shí)間，故意進(jìn)行重復(fù)檢查和治療，因此造成了大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問(wèn)題成因
針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的問(wèn)題，筆者認(rèn)為，其成因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1、現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的設(shè)計(jì)不完善，從而降低了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平。從實(shí)踐來(lái)看，目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)還不夠健全，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理上缺少一些必要的強(qiáng)制措施，以至于有時(shí)力不從心。從我國(guó)的參保制度上來(lái)看，部分地區(qū)沒(méi)有強(qiáng)制參保的規(guī)定，參保人員可以自由選擇參保與否，這將導(dǎo)致身體不健康的人積極參保，而身體狀況良好的人不參保或少參保。這種現(xiàn)象造成的后果是：醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面小，且保險(xiǎn)基金的收入逐漸減少，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出增多。2、雖然我國(guó)醫(yī)療改革在不斷的深化，但部分地方因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而難以實(shí)現(xiàn)信息化管理。據(jù)調(diào)查顯示，目前我國(guó)一些地區(qū)商未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的微機(jī)化，多數(shù)資源數(shù)據(jù)仍然沿襲著傳統(tǒng)的管理模式。由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出很少使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和管理，防監(jiān)用及反欺詐預(yù)警系統(tǒng)更是不完善，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理技術(shù)水平相對(duì)比較滯后。對(duì)于這些地區(qū)而言，信息化管理水平的低下成為現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的桎梏。3、醫(yī)療服務(wù)方面的原因。一般而言，醫(yī)、患雙方是醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，同時(shí)也是實(shí)質(zhì)意義上的經(jīng)濟(jì)人，因此在醫(yī)療過(guò)程中總會(huì)追求自身利益的最大化。為了達(dá)到追求利益的最大化之目的，醫(yī)、患雙方便達(dá)成了一種默契，即形成利益共同體。從實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)療過(guò)程中多存在著公費(fèi)藥品及項(xiàng)目占總費(fèi)用比例過(guò)高等現(xiàn)象，甚至還存在著以藥易藥等問(wèn)題，進(jìn)而加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理難度，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力不斷地增加。
篇4
一、進(jìn)行醫(yī)保基金財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的完善具有的實(shí)際意義
具體有以下幾點(diǎn)：其一，進(jìn)行醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制度的完善是保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其二，能夠借用對(duì)相關(guān)的醫(yī)保財(cái)務(wù)的內(nèi)部控制制度的建設(shè)，有利于提升最高管理層進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化以及制度化水平的提升。其三，對(duì)于基金風(fēng)險(xiǎn)的防范具有積極的意義。
二、分析醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的基本現(xiàn)狀
（一）醫(yī)?；鸹I集方式相對(duì)較多，難以統(tǒng)一管理
醫(yī)?；鹗绽U方式多種多樣，醫(yī)?；鹕婕暗墓芾聿块T(mén)相對(duì)較多，并且需要走的流程也十分復(fù)雜，再加上各個(gè)部門(mén)信息傳達(dá)不及時(shí)，因此可能會(huì)出現(xiàn)延遲等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)?；鸸芾硐鄬?duì)困難。
（二）醫(yī)?；鹪鲋的芰ο鄬?duì)較低，難以保障基金收支平衡
醫(yī)保基金的增值能力十分有限，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)保基金收支主要是由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)獨(dú)自運(yùn)作，而地方相關(guān)財(cái)政也沒(méi)有列入補(bǔ)助行列，再加上參保單位經(jīng)濟(jì)效益與繳費(fèi)意識(shí)都相對(duì)較低，難以保障基金足額到賬。
（三）醫(yī)?；鸹I集成本相對(duì)較高
醫(yī)?；鸹I資成本相對(duì)較高，有些地方區(qū)域可能會(huì)存在資金挪用等違法行為，再加上當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為不夠規(guī)范，使得基金管理產(chǎn)生較大問(wèn)題。
（四）管理方式仍然不夠完善
由于醫(yī)?；鹗绽U程序與流程相對(duì)復(fù)雜，因此可能會(huì)產(chǎn)生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財(cái)務(wù)對(duì)賬制度仍然不夠完善，會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)量十分龐大，會(huì)計(jì)電算化資金管理模式與方法有待改善，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行調(diào)整與管理，加快會(huì)計(jì)電算化與網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，從而保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。
三、完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)內(nèi)部管理制度的應(yīng)對(duì)策略
（一）增強(qiáng)對(duì)基金籌集的監(jiān)督和管理，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行
應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)與基金財(cái)務(wù)政策對(duì)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格管理，并使用地稅協(xié)議委托的形式進(jìn)行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點(diǎn)是收繳成本相對(duì)較低和資金繳納率相對(duì)較高。構(gòu)建完善的監(jiān)督管理機(jī)制和體系，確保醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)監(jiān)測(cè)醫(yī)療基金的動(dòng)態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠定期監(jiān)測(cè)醫(yī)保病人的實(shí)際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎(chǔ)權(quán)利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲(chǔ)以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細(xì)更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當(dāng)出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國(guó)家法律法規(guī)行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行追查，并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。
（二）加強(qiáng)對(duì)基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡
根據(jù)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保發(fā)展的實(shí)際狀況，制定相應(yīng)的醫(yī)保基金保護(hù)政策，使得醫(yī)保基金使用與支出更加規(guī)范化，制定處罰標(biāo)準(zhǔn)，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)處罰當(dāng)事人。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或者不定期檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀(jì)行為。當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)地方相關(guān)財(cái)政部門(mén)與政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)和銀行進(jìn)行相互協(xié)調(diào)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好醫(yī)?；鸸芾順I(yè)務(wù)。對(duì)于醫(yī)?；鸬氖褂门c分配都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結(jié)余等狀況，維持著基金收支平衡。
（三）提高資金投入力度并建立健全財(cái)務(wù)審查機(jī)制
地方相關(guān)政府部門(mén)與財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財(cái)政補(bǔ)貼制度，使得財(cái)政支出比重逐漸提升。開(kāi)拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍，并開(kāi)拓至合資與私營(yíng)企業(yè)等。建立健全會(huì)計(jì)管理制度與機(jī)制，使得財(cái)務(wù)賬簿更加準(zhǔn)確和真實(shí)，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財(cái)務(wù)內(nèi)審機(jī)制，定期審查基金賬目與會(huì)計(jì)憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實(shí)際支出與實(shí)際收入相符。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)不定期的核實(shí)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)以及報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)等基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，保障財(cái)務(wù)支出與收入符合真實(shí)狀況，從而確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定且健康運(yùn)行。
（四）積極推行會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用
積極推動(dòng)會(huì)計(jì)電算化在財(cái)務(wù)管理上的應(yīng)用，讓財(cái)務(wù)管理與核算更加的快捷和準(zhǔn)確。會(huì)快電算化管理使得會(huì)計(jì)核算更加的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有助于提升財(cái)務(wù)管理的基本水平。由于醫(yī)?；鹳Y金量相對(duì)較大，再加上所覆蓋的范圍相對(duì)廣，而資金核算任務(wù)量也十分巨大，借助于會(huì)計(jì)電算化能夠及時(shí)并準(zhǔn)確的處理財(cái)務(wù)信息，規(guī)范財(cái)務(wù)憑證填制。因此，各大區(qū)域應(yīng)當(dāng)積極推行會(huì)計(jì)電算化，使得財(cái)務(wù)管理工作趨向于網(wǎng)絡(luò)信息化。
篇5
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任
區(qū)成立新華區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立聯(lián)系會(huì)議制度，與各鎮(zhèn)街道（管委會(huì)）簽訂年度目標(biāo)責(zé)任書(shū)，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入政府目標(biāo)考核體系，以加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
（二）廣泛宣傳，深入動(dòng)員
采取多種有效形式，深入宣傳居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民增強(qiáng)參保意識(shí)，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的積極性。一是專(zhuān)門(mén)成立了宣傳動(dòng)員小組，實(shí)行分片包干、責(zé)任到人，深入各鎮(zhèn)、街道，各單位、個(gè)體工商戶、學(xué)校、社區(qū)居民家中逐門(mén)逐戶進(jìn)行宣傳。二是充分利用新華公眾信息網(wǎng)和手機(jī)短信相關(guān)信息；在臨街、廣場(chǎng)等設(shè)立咨詢(xún)臺(tái)，發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場(chǎng)解答等形式，廣泛宣傳參保目的意義、籌資政策、保障水平及待遇支付等相關(guān)內(nèi)容。三是聯(lián)合教育部門(mén)作出統(tǒng)一部署，積極做好各中小學(xué)學(xué)生參保登記工作，實(shí)現(xiàn)全區(qū)中小學(xué)生全員參保。
（三）網(wǎng)絡(luò)覆蓋，強(qiáng)化服務(wù)
2010年，我們將盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)平臺(tái)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及繳費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)的全面聯(lián)網(wǎng)，同時(shí)在社區(qū)建立公共服務(wù)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療信息共享，醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，居民登記參保、信息變更、政策咨詢(xún)、就醫(yī)管理一條龍、一站式服務(wù)。一是以社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)為依托，以管理信息系統(tǒng)為支撐，建立社區(qū)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。把宣傳醫(yī)保規(guī)定、提供政策咨詢(xún)、匯集醫(yī)保信息、經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)、監(jiān)控費(fèi)用支出等延伸到社區(qū)平臺(tái)；二是完善信息化辦公手段，提高業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)電算化管理水平，推進(jìn)基金管理規(guī)范化和科學(xué)化。三是利用金融系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)資源，開(kāi)展社會(huì)化服務(wù),方便居民繳費(fèi)。四是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)明確、相互銜接的服務(wù)體系，強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，為廣大參保居民提供方便、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
（四）規(guī)范管理，嚴(yán)密監(jiān)督
去年以來(lái)，區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室嚴(yán)格執(zhí)行《平頂山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）》等社?；鸸芾淼母黜?xiàng)制度，將醫(yī)?；鸺{入社?；鹭?cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算，切實(shí)做到了應(yīng)收盡收、管理規(guī)范。今年，我們將充分借鑒其他社保基金監(jiān)管的做法和經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)基金管理，確保運(yùn)行安全。一是建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等制度，促進(jìn)基金管理的規(guī)范化、制度化；二是合理確定基金的支付范圍和比例，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出管理，提高基金使用效率；三是建立基金風(fēng)險(xiǎn)防范和預(yù)警分析機(jī)制，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力；四是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)基金的財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督，有效控制基金管理風(fēng)險(xiǎn)；五是建立基金管理使用情況公示制度，定期向社會(huì)公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)余情況，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督；六是建立健全醫(yī)?；鹭?zé)任追究制度。財(cái)政、勞動(dòng)、審計(jì)、監(jiān)察四家部門(mén)定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
篇6
（哈爾濱愛(ài)爾眼科醫(yī)院有限公司，黑龍江哈爾濱150076）
摘 要：醫(yī)?；鹗菄?guó)家統(tǒng)籌建立的用于提供醫(yī)療服務(wù)保障的公益性基金，其管理效率和效益直接關(guān)系參保人群的切身利益。對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行預(yù)算控制，能夠有效解決當(dāng)前醫(yī)?；鸸芾淼哪承﹩?wèn)題，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用效率。本文將就醫(yī)保基金的預(yù)算管控問(wèn)題進(jìn)行研究，并提出相關(guān)措施建議。
關(guān)鍵詞 ：預(yù)算控制；醫(yī)保基金；稽查；信息化
中圖分類(lèi)號(hào)：F275文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1000-8772（2015）25-0181-02
一、預(yù)算控制模式對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義
早在2010年，國(guó)務(wù)院就頒發(fā)了《關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2010〕2號(hào)），推動(dòng)將醫(yī)?；鸺{入預(yù)算管控體系。2012年，人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2012]70號(hào)），推進(jìn)和深化醫(yī)?；痤A(yù)算管理。對(duì)于醫(yī)保基金而言，實(shí)施預(yù)算管理是對(duì)公共資源管理和使用的回歸。醫(yī)?；鹱鳛橐环N公共和公益資源，政府不僅需要承擔(dān)管理職能，而且必須相應(yīng)地接受監(jiān)督，這樣才能夠達(dá)到權(quán)責(zé)的統(tǒng)一，形成管理的閉環(huán)。之前許多地方政府將醫(yī)?；鸱湃脬y行代管，這無(wú)疑使得醫(yī)?；鹛与x監(jiān)管范圍之外，給不法分子予以可乘之機(jī)。同時(shí)，實(shí)施預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)保基金進(jìn)行合理的管控、協(xié)調(diào)和分配，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鸬男в?，避免醫(yī)保資源的浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)制度化、規(guī)范化和合理化發(fā)展，保障醫(yī)療公平。
二、預(yù)算控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮的作用
（一）管理收束作用
預(yù)算是一種資源分配計(jì)劃，它能夠科學(xué)合理的統(tǒng)籌調(diào)度資源，并使之發(fā)揮出最大效用。在醫(yī)?；鸬墓芾硎褂蒙?，要通過(guò)預(yù)算編制對(duì)醫(yī)?；鸬闹С鰳?gòu)成進(jìn)行科學(xué)合理的測(cè)算，既保證參保人員的合法權(quán)益，又要避免醫(yī)保基金的無(wú)端浪費(fèi)。借助預(yù)算控制能夠遏制醫(yī)院隨意支出使用醫(yī)保基金增加收入的沖動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)?；鹬С龊侠砘?、規(guī)范化。人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部2012年啟動(dòng)實(shí)施的醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理模式，就旨在規(guī)避醫(yī)?；馂E用、浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)指標(biāo)分解、超支分擔(dān)等方式，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)保基金使用中的主體責(zé)任，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為起到約束和監(jiān)督的作用。
（二）財(cái)務(wù)監(jiān)督作用
預(yù)算控制的一項(xiàng)重要職能就是財(cái)務(wù)監(jiān)督。發(fā)揮好預(yù)算控制的這個(gè)職能，就能夠有效促進(jìn)和推動(dòng)醫(yī)?；鸸芾硎褂煤戏?、健康、陽(yáng)光、透明。預(yù)算監(jiān)督主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：醫(yī)?；痤A(yù)算的編制，醫(yī)保基金預(yù)算的執(zhí)行和醫(yī)?；鹬贫取⒇?cái)經(jīng)紀(jì)律的執(zhí)行情況。而且，預(yù)算監(jiān)督涉及多個(gè)部門(mén)，人大、財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)被賦予各自相應(yīng)的預(yù)算監(jiān)督職能，這就從主體上擴(kuò)大了監(jiān)督范圍。預(yù)算控制的這種財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，如同懸在醫(yī)保基金管理單位和管理者頭上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫(yī)生在診療過(guò)程中通過(guò)開(kāi)高價(jià)藥、大處方、全檢查的方式，增加醫(yī)院收入，虧蝕醫(yī)?；稹＿@些就有必要通過(guò)預(yù)算結(jié)算審計(jì)等方式進(jìn)行監(jiān)督和問(wèn)責(zé)。
（三）政策導(dǎo)向作用
預(yù)算體現(xiàn)的是一種計(jì)劃性，是前瞻性的將統(tǒng)籌資源進(jìn)行合理分配、調(diào)撥、管理和支出使用的一種規(guī)劃。在部門(mén)預(yù)算中，預(yù)算的這種計(jì)劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導(dǎo)向職能。當(dāng)醫(yī)?；鸺{入預(yù)算管理控制模式之下，預(yù)算的這種政策導(dǎo)向功能將更加凸顯出來(lái)。就醫(yī)?；鸲?，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統(tǒng)籌和分配過(guò)程中的地位和作用，由于醫(yī)療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經(jīng)濟(jì)能力，使得政府必須通過(guò)合理的政策調(diào)控來(lái)最大限度發(fā)揮資源的效用。預(yù)算控制恰好就能夠體現(xiàn)出政府的這種政策控制和導(dǎo)向能力，如政府在大病醫(yī)保、住院診療、基本藥物目錄上的預(yù)算投入等，就體現(xiàn)出政策對(duì)于貧困群體的關(guān)懷和傾向性。
（四）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用
醫(yī)?；鹗巧鐣?huì)統(tǒng)籌資源，將醫(yī)?；鸺{入預(yù)算管理控制之中，有助于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和調(diào)配醫(yī)療資源。如當(dāng)前存在的大醫(yī)院和中小醫(yī)院資源分配不均的問(wèn)題，由于大醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施完善、診療設(shè)備齊全先進(jìn)、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)精湛等，使得病患在初診選擇時(shí)，會(huì)盡量選擇醫(yī)療服務(wù)能力和接待能力更為突出的大醫(yī)院，這就使得本來(lái)因?yàn)榫驮\患者不多的中小醫(yī)院更加捉襟見(jiàn)肘。但中小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）在醫(yī)療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過(guò)預(yù)算這種控制管理模式來(lái)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，以促進(jìn)醫(yī)療資源使用優(yōu)化。如當(dāng)前對(duì)社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的醫(yī)保預(yù)算投入和報(bào)銷(xiāo)政策比例都體現(xiàn)了預(yù)算的這種統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能。
三、完善預(yù)算控制模式對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對(duì)策建議
（一）科學(xué)提高醫(yī)保預(yù)算編制水平
預(yù)算編制是預(yù)算管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，預(yù)算編制是為醫(yī)保基金管理和使用規(guī)劃和確定科學(xué)的方向。就醫(yī)保基金而言，要本著“以收定支，總額控制”的原則科學(xué)編制年度醫(yī)保預(yù)算。預(yù)算的編制要結(jié)合本地區(qū)的醫(yī)療資源、群體規(guī)模、參保人數(shù)、物價(jià)水平、離退休人員規(guī)模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫(yī)保實(shí)際總額支出及支出構(gòu)成，全面綜合各類(lèi)因素后科學(xué)合理編制。預(yù)算編制過(guò)程中要注重溝通與協(xié)商，各級(jí)政府、醫(yī)保部門(mén)要充分動(dòng)員與溝通，增強(qiáng)上下之間的溝通與互動(dòng)，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。同時(shí)，要廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、相關(guān)行業(yè)專(zhuān)家等的意見(jiàn)建議，夯實(shí)醫(yī)保預(yù)算的群眾基礎(chǔ)。
（二）加強(qiáng)基金監(jiān)管和財(cái)務(wù)稽查
預(yù)算執(zhí)行和績(jī)效管理也是預(yù)算管理中的重要內(nèi)容。醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要是做好幾個(gè)方面的工作：一是做好醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核工作。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)支出是醫(yī)保基金支出的主要構(gòu)成部分，要結(jié)合預(yù)算指標(biāo)和政策要求，對(duì)報(bào)銷(xiāo)賬目進(jìn)行仔細(xì)審核，糾正和控制不合理的預(yù)算支出。二是要加強(qiáng)各類(lèi)稽查工作。如加強(qiáng)住院稽查、跨區(qū)域轉(zhuǎn)院等工作，看住院、轉(zhuǎn)院等是否符合要求、手續(xù)是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題。三是要合理控制藥費(fèi)支出。藥費(fèi)是診療費(fèi)用中的一項(xiàng)重要支出，要關(guān)注是否存在開(kāi)高價(jià)藥、濫開(kāi)藥等問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。此外，要注重醫(yī)?；痤A(yù)算管理的制度建設(shè)，看制度是否符合政策規(guī)范、要求，是否齊全，通過(guò)制度來(lái)保障預(yù)算管理的實(shí)施效果。
（三）構(gòu)筑信息化的預(yù)算控制管理模式
諸多領(lǐng)域的實(shí)踐證明，信息化能夠激發(fā)和創(chuàng)造出新的活力，是一種新型的創(chuàng)造力和生產(chǎn)力。在預(yù)算管理領(lǐng)域，尤其是在企業(yè)預(yù)算管理方面，關(guān)于信息化控制和管理的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍。在部門(mén)預(yù)算中，不少行政事業(yè)單位也開(kāi)始部署和推進(jìn)預(yù)算管理信息化建設(shè)。對(duì)于醫(yī)保預(yù)算而言，由于涉及眾多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理部門(mén)等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規(guī)模都非常龐大。構(gòu)筑信息化的預(yù)算管理系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)保單位之間信息的互聯(lián)互通，有助于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸸芾砗褪褂玫谋O(jiān)管，同時(shí)也能夠通過(guò)數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行挖掘和分析，便于醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調(diào)度和使用。預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)同其他財(cái)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)功能對(duì)接，便于資源共享和服務(wù)擴(kuò)充。
（四）抓好人員素質(zhì)教育和政策培訓(xùn)
以往在醫(yī)保基金的監(jiān)管過(guò)程中僅僅關(guān)注執(zhí)行人員的能力和素質(zhì)教育是有失偏頗的，在醫(yī)保基金的預(yù)算管理過(guò)程中，預(yù)算編制和預(yù)算監(jiān)督人員的能力和素質(zhì)對(duì)預(yù)算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對(duì)預(yù)算編制人員、執(zhí)行人員和稽查人員的能力和素質(zhì)教育，加大培訓(xùn)力度、加強(qiáng)資源投入，培育出一批素質(zhì)高、業(yè)務(wù)強(qiáng)、品德優(yōu)、能吃苦的預(yù)算管理隊(duì)伍，用堅(jiān)實(shí)、優(yōu)秀的人才隊(duì)伍來(lái)夯實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)算監(jiān)管的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的福利工具，在醫(yī)保基金的運(yùn)用和管理中要時(shí)刻關(guān)注政策的走向和變化，及時(shí)在預(yù)算管理中貫徹和執(zhí)行政策。為此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保人員的政策培訓(xùn)，并做好信息公開(kāi)和宣傳工作。
四、結(jié)論
運(yùn)用預(yù)算管理控制模式對(duì)醫(yī)?；鸺訌?qiáng)監(jiān)管，有助于科學(xué)合理使用醫(yī)?；?，提高基金利用效率，保護(hù)參保對(duì)象的切身利益，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范、健康管理，更好促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]張文英.醫(yī)?；痤A(yù)算存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)
篇7
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；探討；措施
目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的建立是醫(yī)療行業(yè)管理工作的重中之重，占據(jù)著極其重要的行業(yè)地位，已經(jīng)得到了醫(yī)保行業(yè)內(nèi)部普遍的重視和關(guān)注。建立健全縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)說(shuō)具有深遠(yuǎn)的影響，可以及時(shí)化解醫(yī)療保險(xiǎn)基金中存在的風(fēng)險(xiǎn)性因素，從而推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全穩(wěn)健運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)保障的目標(biāo)。
一、影響縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的成因分析
1.分級(jí)管理的運(yùn)行體制風(fēng)險(xiǎn)因素醫(yī)療保險(xiǎn)縣市級(jí)規(guī)劃是基于以往縣級(jí)和市級(jí)分別統(tǒng)籌而出現(xiàn)的，此種規(guī)劃模式的重在解決制度層面上的統(tǒng)籌，基金的財(cái)務(wù)管理依舊實(shí)施市級(jí)和縣級(jí)的分級(jí)運(yùn)作相關(guān)的經(jīng)辦財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)屬地內(nèi)的基金收支進(jìn)行了統(tǒng)一化的核算?？h市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶管理模式中基金的引入，一定程度上會(huì)加大市級(jí)直接管理的基金量，基金風(fēng)險(xiǎn)管理也會(huì)隨之增加；同時(shí)，可能使赤字運(yùn)行的區(qū)縣過(guò)于依賴(lài)市級(jí)，會(huì)嚴(yán)重影響到基金結(jié)余的區(qū)縣工作的熱情。區(qū)域之間的不平衡、不協(xié)調(diào)，勢(shì)必會(huì)降低縣市級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的自控意識(shí)，從而出現(xiàn)基金收不抵支的基金風(fēng)險(xiǎn)。2.財(cái)務(wù)管理能力的欠缺引發(fā)的基金風(fēng)險(xiǎn)因素在縣市級(jí)規(guī)劃之后，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)人員普遍的銳減，人員的專(zhuān)業(yè)水平和技能素養(yǎng)普遍較低，并不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理需求，進(jìn)而使財(cái)務(wù)信息出現(xiàn)了嚴(yán)重的不準(zhǔn)確性，很難為基金風(fēng)險(xiǎn)管理提供必要的參考和依據(jù)，造成嚴(yán)重的基金風(fēng)險(xiǎn)管理漏洞。3.政策制度的不合理造成的基金風(fēng)險(xiǎn)因素在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，《社會(huì)保險(xiǎn)法》是重要的參照內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和監(jiān)督經(jīng)辦工作給予一定的制定性保障。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面比較廣泛，參保人數(shù)也比較多，進(jìn)而使醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系過(guò)于繁瑣復(fù)雜。比如在醫(yī)保征繳政策中，對(duì)于部分困難企業(yè)和破產(chǎn)企業(yè)等都制定出不同的參保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展特點(diǎn)大大決定了醫(yī)療保險(xiǎn)政策標(biāo)準(zhǔn)的多樣性和繁瑣性，進(jìn)而造成了嚴(yán)重的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。
二、建立縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的具體措施
1.制定基金風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任分級(jí)體系縣市級(jí)醫(yī)療在規(guī)劃之前，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)管理的主要負(fù)責(zé)人，都能恪盡職守管轄好自身的職能。醫(yī)?？h市級(jí)在進(jìn)行規(guī)劃基金管理權(quán)限之后，使基金管理出現(xiàn)了極大地缺陷和問(wèn)題。建立縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，可以大大提升基金的使用效率。縣市級(jí)財(cái)務(wù)可以利用內(nèi)部往來(lái)科目核算區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳和支付的醫(yī)?；鹆?，針對(duì)基金結(jié)余情況進(jìn)行深入的分析；如果區(qū)縣沒(méi)有完成資金的額，征繳任務(wù)，可以實(shí)施延續(xù)基金的撥付時(shí)間。由此可見(jiàn)，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的體系，可以有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金縣市級(jí)規(guī)劃的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。2.加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系建設(shè)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析制度，重點(diǎn)集中在全面分析預(yù)測(cè)基金運(yùn)行現(xiàn)狀和預(yù)警運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等方面。通過(guò)以往工作中的相關(guān)指標(biāo)和基金運(yùn)行狀態(tài)的關(guān)聯(lián)性來(lái)看指標(biāo)體系的建設(shè)要包含以人均結(jié)余率、住院報(bào)銷(xiāo)比例以及住院人均費(fèi)用等方面的內(nèi)容，并且利用曲線圖和表格等形式展現(xiàn)出來(lái)，進(jìn)行必要的對(duì)比和分析，以便于充分表現(xiàn)出基金實(shí)際的運(yùn)行狀況.與此同時(shí)，要不斷加強(qiáng)征繳和稽查工作的開(kāi)展，制定系統(tǒng)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)制，確?；鹆己玫闹Ц赌芰?。通過(guò)對(duì)基金收支結(jié)余的整體情況和預(yù)警指標(biāo)來(lái)分析，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，并且采取切實(shí)可行的應(yīng)對(duì)措施和解決方法，從而為縣市級(jí)醫(yī)?；鸸芾頉Q策提供真實(shí)有效地依據(jù)。3.加強(qiáng)監(jiān)督和宣傳，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管行為第一，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，提高社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視程度與認(rèn)知程度，使參保人樹(shù)立正確的醫(yī)療消費(fèi)觀念，并且根據(jù)自身的病情正確選擇就診機(jī)構(gòu)，也就是要做到“因地制宜”?？梢猿浞掷冕t(yī)療衛(wèi)生資源滿足于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)需求，也可以將醫(yī)療費(fèi)用控制在最合理的范圍之中。制定社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，大力嚴(yán)懲醫(yī)保違規(guī)行為；邀請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督人員，將網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地巡查有機(jī)地結(jié)合在一起，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的監(jiān)督檢查與考核工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。此外，對(duì)于違規(guī)次數(shù)較多且情況嚴(yán)重者的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要實(shí)施一定的退出機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為的舉報(bào)者要給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，以促進(jìn)社會(huì)各界人士都能積極參與到縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督工作上來(lái)，打造健康良好的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督環(huán)境。第二，對(duì)醫(yī)?；鸬闹С鲞^(guò)程要實(shí)行全方位、多角度領(lǐng)域地監(jiān)控，特別對(duì)于慢性病種費(fèi)用、大病住院費(fèi)用以及大型檢查費(fèi)用等。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用專(zhuān)家會(huì)審機(jī)制，還要不斷完善網(wǎng)絡(luò)信息化的監(jiān)管行為，縣市級(jí)要充分借助于基本醫(yī)療信息的網(wǎng)絡(luò)化傳輸系統(tǒng)，要對(duì)參保人在就醫(yī)取藥的過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)事先預(yù)防、事中控制以及事后審核的目標(biāo)。綜上所述，建立縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制勢(shì)在必行，可以促進(jìn)縣市級(jí)醫(yī)?；鸬暮侠磉\(yùn)作，增強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，注入嶄新的生命力。因此，要深入分析縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)性因素，結(jié)合其實(shí)際情況，采取行之有效的治理措施，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，提升防范醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)的能力，為醫(yī)保行業(yè)提供更為廣闊的發(fā)展空間。
參考文獻(xiàn)
[1]馬偉玲,孫婷,王俊華.我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度公私合作路徑研究[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2016(4):34-40
篇8
《意見(jiàn)》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了六統(tǒng)一的要求：
一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過(guò)渡。
三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門(mén)診保障水平。
四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。
五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。
《意見(jiàn)》提出，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。
《意見(jiàn)》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。
篇9
一、醫(yī)保基金安全評(píng)估的目標(biāo)和原則
（一）評(píng)估目標(biāo)
科學(xué)設(shè)置反映醫(yī)?；鸢踩珷顩r的評(píng)估結(jié)構(gòu)、評(píng)估方式、評(píng)估指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)?；鸢踩珷顩r，增強(qiáng)政策制定、經(jīng)辦管理和基金監(jiān)督的預(yù)見(jiàn)性和針對(duì)性，防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)、健康和可持續(xù)發(fā)展。
（二）評(píng)估原則
1、全面性。全面分析醫(yī)?；鸹I集、支付、管理、監(jiān)督過(guò)程中存在的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，形成科學(xué)的評(píng)估結(jié)構(gòu)、指標(biāo)體系。
2、重要性。區(qū)分不同指標(biāo)性質(zhì)，加大重要指標(biāo)評(píng)估分值，充分體現(xiàn)關(guān)鍵指標(biāo)在基金安全中的作用。
3、預(yù)防性。通過(guò)收支趨勢(shì)，預(yù)測(cè)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)，既要關(guān)注確保當(dāng)期待遇支付，也要著眼基金長(zhǎng)期平衡，做到靜態(tài)和動(dòng)態(tài)相結(jié)合、定量和定性相結(jié)合。
4、實(shí)效性。注重抓好對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)隱患的排查和整改，完善制度機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)管措施，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。
二、醫(yī)?；鸢踩u(píng)估的結(jié)構(gòu)和方式
醫(yī)?；鸢踩u(píng)估結(jié)構(gòu)分為四個(gè)模塊，一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估參保擴(kuò)面狀況、征繳預(yù)算等年度工作目標(biāo)任務(wù)完成情況、基金收入基本趨勢(shì)等。二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估基金支撐能力、當(dāng)年收支匹配程度、重點(diǎn)項(xiàng)目支出變化趨勢(shì)等。三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況及基金資產(chǎn)管理狀況。四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督環(huán)節(jié)的安全評(píng)估，主要評(píng)估當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)工作各部門(mén)、參保單位及人員涉及社會(huì)基金違法違規(guī)及查處情況等。評(píng)估工作由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)牽頭組織，財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等相關(guān)部門(mén)共同參與。根據(jù)評(píng)估工作需要，可以聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所、社會(huì)保險(xiǎn)研究機(jī)構(gòu)等有關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和人員參加評(píng)估。評(píng)估工作按年度開(kāi)展，采取本級(jí)自評(píng)和上級(jí)復(fù)評(píng)相結(jié)合的方式，由本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行自評(píng)、上級(jí)組織復(fù)評(píng)。評(píng)估采取百分制，醫(yī)?；鸹I集、支付、管理及監(jiān)督四個(gè)環(huán)節(jié)分值均為100分。四項(xiàng)內(nèi)容各自評(píng)分，并按評(píng)分劃定相應(yīng)等級(jí)，按照評(píng)估分值由高到低評(píng)為安全、比較安全、基本安全、不安全四類(lèi)。醫(yī)保基金安全評(píng)估得分、評(píng)估類(lèi)別、評(píng)估排序等形成評(píng)估結(jié)果后，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)在本轄區(qū)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并報(bào)上級(jí)主管部門(mén)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立基金安全定期分析制度，依據(jù)安全評(píng)估結(jié)果，深入分析影響基金安全的主要因素及風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)走向，找準(zhǔn)問(wèn)題癥結(jié)，提出整改措施，及時(shí)整改處理，促進(jìn)完善政策制度，規(guī)范經(jīng)辦管理，有效化解基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)要推行以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的基金監(jiān)督模式，對(duì)不同評(píng)估類(lèi)別的地區(qū)采取有針對(duì)性的差異化監(jiān)管措施，合理配置監(jiān)督資源，將評(píng)估分值較低的地區(qū)、險(xiǎn)種列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，加大監(jiān)督檢查的頻度和力度。
三、醫(yī)保基金安全評(píng)估指標(biāo)設(shè)置
醫(yī)?；鸢踩u(píng)估指標(biāo)采取定量指標(biāo)與定性指標(biāo)相結(jié)合的方式設(shè)置，基金籌集、支付采取定量指標(biāo)評(píng)估，基金管理采取定性與定量相結(jié)合指標(biāo)評(píng)估，基金監(jiān)督采取定性指標(biāo)評(píng)估。
（一）醫(yī)?；鸹I集環(huán)節(jié)
1、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面：期末參保人數(shù)/應(yīng)參保人數(shù)任務(wù)×100%。三項(xiàng)保險(xiǎn)的應(yīng)參保人數(shù)=本地區(qū)人口數(shù)+應(yīng)在本地區(qū)參保的流動(dòng)人口數(shù)，期末參保人數(shù)即為評(píng)估期末實(shí)際參保人員數(shù)量。該項(xiàng)指標(biāo)不僅可以評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋程度，從各期數(shù)據(jù)對(duì)比還可以顯示醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面參保的發(fā)展趨勢(shì)。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員實(shí)際繳費(fèi)率：期末實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)/期末參保人數(shù)×100%。醫(yī)?；鹫骼U過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)參保人員因繳費(fèi)能力不足、流動(dòng)到異地、企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)等原因不能持續(xù)繳費(fèi)的情況,因此有必要統(tǒng)計(jì)分析實(shí)際繳費(fèi)狀況，評(píng)價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的有效程度。在統(tǒng)計(jì)期末實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)時(shí)，要注意剔除在三個(gè)險(xiǎn)種之間重復(fù)參保的人數(shù)。
3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入預(yù)算完成率：年度實(shí)際征繳收入/年度征繳收入預(yù)算×100%。該指標(biāo)評(píng)估政府批復(fù)的醫(yī)療保險(xiǎn)征繳預(yù)算完成狀況。
4、上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位率：（當(dāng)年上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助實(shí)際到賬數(shù)＋補(bǔ)撥歷年未到位數(shù)）/（當(dāng)年上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算數(shù)+歷年補(bǔ)助未到位數(shù)）×100%。該指標(biāo)評(píng)估上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金是否及時(shí)、足額劃撥到位，防止當(dāng)?shù)卣畬⑸霞?jí)補(bǔ)助資金挪作他用或平衡財(cái)政收支。
5、本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)資金到位率：（當(dāng)年本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助實(shí)際到賬數(shù)＋補(bǔ)撥歷年未到位數(shù)）/（當(dāng)年本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算數(shù)+歷年補(bǔ)助未到位數(shù)）×100%。該指標(biāo)評(píng)估按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助政策，本級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)將本級(jí)財(cái)政安排的補(bǔ)助資金劃撥到財(cái)政專(zhuān)戶的進(jìn)度。6、在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)占上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)/上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資×100%。該指標(biāo)評(píng)估職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)審核工作的成效。
（二）醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)
1、醫(yī)?；鸾Y(jié)余可支付月數(shù)：基金滾存結(jié)余/基金本年度預(yù)算月均支出額。指醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余資金靜態(tài)支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余是指統(tǒng)籌基金結(jié)余，不包括個(gè)人賬戶結(jié)余。
2、基金收支增長(zhǎng)率比率：年度基金收入增長(zhǎng)率/年度基金支出增長(zhǎng)率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)；其他基金收支數(shù)指基金收支總額數(shù)。
3、個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用比率：年度個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用金額/年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額×100%。個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用是指除醫(yī)?；鹬Ц兑酝?，患者個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。用以衡量定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)中個(gè)人負(fù)擔(dān)狀況。該項(xiàng)指標(biāo)值越高，顯示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保范圍以外的項(xiàng)目、金額越大，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)越重，背離醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌原則的程度越大。
4、職工醫(yī)保贍養(yǎng)系數(shù)：退休的參保人員人數(shù)/在職參保人員人數(shù)。用以評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)構(gòu)狀況，贍養(yǎng)系數(shù)越高，顯示現(xiàn)有繳費(fèi)人員供養(yǎng)的不繳費(fèi)人員越多，是影響醫(yī)保基金支付能力的重要因素。
（三）醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)
1、定性指標(biāo)。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定性指標(biāo)主要指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況,包括以下四個(gè)部分的內(nèi)容。一是組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制：崗位設(shè)置、授權(quán)管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設(shè)置是否體現(xiàn)不相容職務(wù)的相互分離，授權(quán)是否符合集權(quán)與分權(quán)相結(jié)合、執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業(yè)務(wù)運(yùn)行內(nèi)部控制：業(yè)務(wù)操作流程情況，包括參保登記管理、繳費(fèi)基數(shù)核定、費(fèi)率確定、賬戶管理、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、待遇領(lǐng)取資格確認(rèn)、待遇審核、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、個(gè)人賬戶管理、檔案管理、稽核監(jiān)督等。三是財(cái)務(wù)收支內(nèi)部控制：會(huì)計(jì)制度、預(yù)決算管理、基金收支管理等。四是信息系統(tǒng)內(nèi)部控制：規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)，制定與業(yè)務(wù)流程相匹配的信息系統(tǒng)操作流程，建立信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)系統(tǒng)，信息系統(tǒng)處理事項(xiàng)應(yīng)具有可復(fù)核性、可追溯性、責(zé)任認(rèn)定性和責(zé)任追究制。
2、定量指標(biāo)。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定量指標(biāo)主要是醫(yī)?；鸸芾硇?、管理效益，包括以下三項(xiàng)指標(biāo)。一是醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)，其他醫(yī)?；鹗罩?shù)指基金收支總額數(shù)。二是醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存率：醫(yī)?；鹌谀┙Y(jié)存數(shù)/年度基金收入×100%。醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存率過(guò)高，說(shuō)明醫(yī)保基金沒(méi)有充分運(yùn)用到參保人員的醫(yī)療統(tǒng)籌中；醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存率過(guò)低，說(shuō)明醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力不足。三是醫(yī)保結(jié)存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計(jì)結(jié)余季度平均值，其中年度基金利息收入應(yīng)按權(quán)責(zé)發(fā)生制對(duì)一年期以上定期存款、中長(zhǎng)期國(guó)債、委托投資收益等進(jìn)行調(diào)整后再確定，用于衡量基金收益情況，當(dāng)前主要反映結(jié)余基金投資結(jié)構(gòu)的合理性。
（四）醫(yī)保基金監(jiān)督環(huán)節(jié)
1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)主管行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、其它部門(mén)及從業(yè)人員違法違規(guī)情況。收集評(píng)估期內(nèi)上述單位及相關(guān)人員醫(yī)療保險(xiǎn)涉案人次、涉案金額，評(píng)估社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門(mén)、從業(yè)人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度狀況。
2、參保單位、個(gè)人違法違規(guī)情況。收集評(píng)估期內(nèi)參保單位及享受待遇人員醫(yī)療保險(xiǎn)涉案人次、涉案金額，評(píng)估參保單位、個(gè)人通過(guò)欺詐等手段騙取醫(yī)?；鹚婕暗氖马?xiàng)發(fā)生情況，信息來(lái)源主要是上級(jí)部門(mén)查處事項(xiàng)，被紀(jì)檢、司法部門(mén)查處事項(xiàng)，不包括由本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、行政主管部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、其它部門(mén)查處的案件，因?yàn)槿绻麑⑨t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門(mén)已經(jīng)查處的案件包含在內(nèi)，將會(huì)抑制上述部門(mén)查處違法違規(guī)事項(xiàng)的積極性。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)情況。收集評(píng)估期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店醫(yī)療保險(xiǎn)涉案人次、涉案金額，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；鹚婕暗氖马?xiàng)發(fā)生情況，評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度的狀況。
4、審計(jì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改進(jìn)度。本年度已經(jīng)整改事項(xiàng)涉及金額/上年末尚未整改數(shù)+當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)的應(yīng)整改數(shù)，評(píng)估在審計(jì)、檢查中發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的整改情況，防止醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題長(zhǎng)期不能整改的現(xiàn)象發(fā)生。
四、醫(yī)?；鸢踩u(píng)估工作應(yīng)當(dāng)重視的幾個(gè)問(wèn)題
（一）醫(yī)保基金安全評(píng)估要充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)，確保評(píng)估工作能起到警示引領(lǐng)作用
我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了統(tǒng)籌基金與醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，但個(gè)人賬戶基金結(jié)余額大小與醫(yī)?；鸢踩P(guān)聯(lián)度較小，在評(píng)估職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力時(shí)，如果不考慮此項(xiàng)因素，個(gè)人賬戶的大量結(jié)余就對(duì)醫(yī)保基金的支撐能力產(chǎn)生誤導(dǎo)，因此應(yīng)將職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余限定為“統(tǒng)籌基金結(jié)余”，剔除個(gè)人賬戶因素。
（二）評(píng)估范圍包括社會(huì)保險(xiǎn)工作全部流程，而不僅僅是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要體現(xiàn)出各部門(mén)在基金安全中的職責(zé)
醫(yī)?；鸢踩u(píng)估不僅僅是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打分和對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)估?；鸢踩u(píng)估既涉及到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，又涉及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；既涉及到行政主管部門(mén)，又涉及到財(cái)政、地稅、銀行甚至當(dāng)?shù)卣?jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際上并不能對(duì)所有的違紀(jì)違規(guī)事項(xiàng)承擔(dān)責(zé)任。如果在處理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)行為與其他部門(mén)違規(guī)行為的關(guān)系時(shí)一概而論，會(huì)引起經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估工作的抵觸。因此，在制訂評(píng)估方案時(shí)，應(yīng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理產(chǎn)生的問(wèn)題與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以外因素產(chǎn)生的問(wèn)題分別計(jì)分，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制作為一個(gè)獨(dú)立的模塊評(píng)估，將違紀(jì)違規(guī)問(wèn)題查處情況單設(shè)為風(fēng)險(xiǎn)管控模塊，并充實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控的評(píng)估內(nèi)容，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門(mén)、財(cái)政部門(mén)及其他部門(mén)、參保單位及個(gè)人違紀(jì)違規(guī)事項(xiàng)分別計(jì)分，分清不同主體的違規(guī)責(zé)任。
（三）醫(yī)?；鸢踩u(píng)估要充分體現(xiàn)地方政府對(duì)醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任履行情況
醫(yī)保基金與其它社會(huì)保險(xiǎn)基金相比，其顯著特點(diǎn)是地方政府對(duì)職工醫(yī)保有困難企業(yè)職工參保補(bǔ)貼、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)有繳費(fèi)補(bǔ)貼，但在實(shí)際工作中，少數(shù)地方財(cái)政部門(mén)由于資金不足等原因，對(duì)本級(jí)財(cái)政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的補(bǔ)貼資金不能按時(shí)撥付到位，甚至連中央、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評(píng)估時(shí)，應(yīng)區(qū)別上級(jí)補(bǔ)助資金到位與同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位的不同性質(zhì)，分別考核補(bǔ)貼資金到位情況，防止將上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助與本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)計(jì)分，掩蓋本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不及時(shí)的問(wèn)題。
（四）評(píng)估工作要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，不能由評(píng)估機(jī)構(gòu)自說(shuō)自話
如果不調(diào)動(dòng)相關(guān)部門(mén)、單位的積極性，僅僅靠基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)一手包辦，不僅難以保證評(píng)估工作質(zhì)量，也會(huì)使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估工作產(chǎn)生隔閡，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果束之高閣，不利于發(fā)揮評(píng)估的警示促進(jìn)作用。在自評(píng)階段，我們要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起主導(dǎo)作用。在復(fù)評(píng)階段，縣級(jí)復(fù)評(píng)工作由對(duì)口市本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，市本級(jí)復(fù)評(píng)工作由局基金監(jiān)督部門(mén)牽頭，局機(jī)關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)科室均按職責(zé)分工參與。市局基金監(jiān)督部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)全市復(fù)評(píng)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。這就調(diào)動(dòng)了局機(jī)關(guān)業(yè)務(wù)科室、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估工作的積極性，加深了他們對(duì)評(píng)估結(jié)果的認(rèn)可度。在評(píng)估內(nèi)容上，對(duì)各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的內(nèi)涵、解釋、計(jì)算公式、數(shù)據(jù)來(lái)源做了明確規(guī)定。通過(guò)這些細(xì)則的制定，讓經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為安全評(píng)估的重要參與者，促使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)評(píng)估進(jìn)一步規(guī)范、完善基礎(chǔ)工作。
（五）評(píng)估結(jié)果不宜用綜合性的唯一分值來(lái)判定醫(yī)?；鸬陌踩?/p>
正如我們到醫(yī)院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內(nèi)科、外科、婦科等指標(biāo)的體檢結(jié)果加權(quán)平均，以一個(gè)最終分值來(lái)衡量我們的健康狀況一樣，醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來(lái)判斷。醫(yī)?；鹗杖?、支出、管理、監(jiān)督四個(gè)環(huán)節(jié)的指標(biāo)之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個(gè)環(huán)節(jié)指標(biāo)得分簡(jiǎn)單累加綜合，其最后得分并不能說(shuō)明某一地區(qū)基金安全真實(shí)狀況。基金征繳預(yù)算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強(qiáng)，基金收支能力與結(jié)余資金管理中的保值增值也并無(wú)相關(guān)性，監(jiān)督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評(píng)估基金安全，往往會(huì)產(chǎn)生顯而易見(jiàn)的政策風(fēng)險(xiǎn)。安全評(píng)估猶如體檢。醫(yī)院體檢報(bào)告單不會(huì)將體檢者的各項(xiàng)體檢結(jié)果綜合起來(lái)打分，來(lái)說(shuō)明體檢者身體健康程度是多少分，因?yàn)槊恳豁?xiàng)指標(biāo)的異常都有可能徹底摧垮一個(gè)人的健康，基金安全評(píng)估也是這個(gè)道理。因此，本文建議，醫(yī)?；鸢踩珣?yīng)當(dāng)實(shí)行體檢式評(píng)估報(bào)告制度，分四個(gè)環(huán)節(jié)各自表述評(píng)估結(jié)果，避免不同類(lèi)型指標(biāo)之間的相互干擾。
作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學(xué)金城學(xué)院
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篇10
1文獻(xiàn)綜述
學(xué)者陳起風(fēng)（2019年）將醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)劃分為基金征收環(huán)節(jié)、基金管理環(huán)節(jié)、基金支出環(huán)節(jié)，基于百余起騙保案的實(shí)證研究將研究視角集中于醫(yī)?；鹜庋拥暮髢蓚€(gè)階段。學(xué)者袁濤（2018年）認(rèn)為，籌資和給付是醫(yī)?；鹬贫冗\(yùn)行的核心，籌資和給付的可持續(xù)是制度發(fā)展的基石，“以支定收”編織醫(yī)保資金的預(yù)算，堅(jiān)持“以收定支”確定醫(yī)保資金的支出預(yù)算。學(xué)者焦衛(wèi)平（2020年）認(rèn)為，在提高基金的使用效率的同時(shí)使群眾能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵是醫(yī)?；鹗罩У膭?dòng)態(tài)平衡。
2現(xiàn)行問(wèn)題
基本醫(yī)保基金管理中存在的制度缺陷，尤其是支付方式的漏洞為醫(yī)療服務(wù)提供方侵占醫(yī)保統(tǒng)籌基金創(chuàng)造了可乘之機(jī)，相較于基金的籌集環(huán)節(jié)和基金的監(jiān)管環(huán)節(jié)，發(fā)生在醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)的欺詐更常見(jiàn)、更復(fù)雜、更惡劣、更為隱蔽，是醫(yī)保基金管理中的重中之重。學(xué)者陳起風(fēng)（2019年）認(rèn)為，使用本人醫(yī)?？ǖ膫€(gè)人賬戶余額在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)“醫(yī)保三目錄”之外用品的行為，只能算作是參保人不合理的支配了個(gè)人賬戶資金，并未侵犯代表公共利益的門(mén)診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金，因此客觀來(lái)看這種行為不能稱(chēng)之為騙保行為。
2.1醫(yī)療服務(wù)提供方
我國(guó)基層公立醫(yī)院的首診能力薄弱，分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)模式落地開(kāi)花的難度較大。我國(guó)固有看中醫(yī)院口碑、高技術(shù)水平醫(yī)師、認(rèn)準(zhǔn)三甲大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)習(xí)慣，使得基層公立醫(yī)院面收入有限、維持運(yùn)行成本高的生存壓力。迫使基層公立醫(yī)院走上了靠騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金度日的不法之路。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高技術(shù)門(mén)檻，以及醫(yī)患之間信息的不對(duì)等使得醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有明顯優(yōu)勢(shì)的議價(jià)能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給方出于規(guī)避診療風(fēng)險(xiǎn)或謀取私利的動(dòng)機(jī)，采取非法行為謀求不當(dāng)?shù)美?/p>
2.2醫(yī)療服務(wù)接受方
參保者通過(guò)購(gòu)買(mǎi)假發(fā)票向藥販子銷(xiāo)售藥品、偽造個(gè)人的就醫(yī)材料、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、倒賣(mài)處方藥、謊報(bào)傷因等多樣化的手段，謀求減輕三大目錄之外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、“兩線”之間諸多限制的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，以達(dá)到家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的，或非法占用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的目的。我國(guó)現(xiàn)階段面臨著疾病譜由傳染病轉(zhuǎn)向慢性病為主的基本國(guó)情。我國(guó)積極出臺(tái)了對(duì)慢性病患者用藥給予一路“綠燈“的政策支持，然而這樣的制度便利卻被有心人利用，“一人持證，全家吃藥”的現(xiàn)象層出不窮，慢性病患者與藥販長(zhǎng)期合作倒賣(mài)處方藥的現(xiàn)象也屢見(jiàn)不鮮。
2.3兩方聯(lián)合騙保
醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施后，單一主體獨(dú)自騙保的可能性基本被扼殺。因此，騙保主體由單打獨(dú)斗的單一主體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)勢(shì)互補(bǔ)、利益共享的復(fù)合主體聯(lián)合，復(fù)合主體騙保的手段也由顯性手段轉(zhuǎn)變?yōu)殡[形手段，更加隱蔽。
3支付方式比較
從世界范圍來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式總體上可以分為預(yù)付制和后付制。本文通過(guò)介紹這六種醫(yī)保支付方式的概念，對(duì)比這六種醫(yī)保支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革提供參考。
3.1預(yù)付制
3.1.1總額預(yù)付制，是指醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)依據(jù)當(dāng)?shù)貧v年醫(yī)療費(fèi)用、年齡分布、服務(wù)規(guī)模、數(shù)量和質(zhì)量等諸多相關(guān)因素后，與醫(yī)療服務(wù)的提供方協(xié)商以確定該機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額。具有支付程序簡(jiǎn)便，實(shí)施成本低，能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲的優(yōu)點(diǎn)。在加拿大、德國(guó)、英國(guó)、澳大利亞有更為廣泛的實(shí)踐。
3.1.2按人頭付費(fèi)制，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同期內(nèi)，按照參保人數(shù)和人均收費(fèi)的固定標(biāo)準(zhǔn),預(yù)先向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)為：內(nèi)在成本控制機(jī)制；積極降低疾病發(fā)生率；提高醫(yī)療資源利用率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在英國(guó)、美國(guó)、丹麥意大利、荷蘭、印尼更為普遍。
3.1.3按病種付費(fèi)制，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先將個(gè)人特征等因素對(duì)疾病分組,然后在對(duì)大量同類(lèi)病例進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并在此基礎(chǔ)上確立費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。以形成有效的內(nèi)在成本控制，同時(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不下降。主要應(yīng)用于美國(guó)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.1.4按服務(wù)單元付費(fèi)制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程劃分為不同服務(wù)單元,如單次門(mén)診、單個(gè)床位或單一住院日等,再按照預(yù)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付?？梢杂行Ъs束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)降低成本，控制醫(yī)藥費(fèi)。德國(guó)、日本更為常見(jiàn)。
3.1.5基于價(jià)值的補(bǔ)償制，醫(yī)療服務(wù)提供方依據(jù)患者診療效果付費(fèi),杜絕濫用高成本、低效的服務(wù)項(xiàng)目。以實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)，保障醫(yī)療服務(wù)效果，并鼓勵(lì)高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)提供，在美國(guó)有廣泛的實(shí)踐。
3.2后付制
3.2.1按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是世界各國(guó)改革前的主要支付方式，是指按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容和數(shù)量報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。具有操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用范圍廣的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)缺點(diǎn)也很明顯，表現(xiàn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方出于牟利的動(dòng)機(jī)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方通過(guò)小病大治、過(guò)度醫(yī)療、分解門(mén)診和住院、增加診療次數(shù)等方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的增加，以牟取更多利潤(rùn)。
4對(duì)策及啟示
4.1以分級(jí)診療為契機(jī)，加強(qiáng)基層公立醫(yī)院建設(shè)
隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭嗣袢找嬖鲩L(zhǎng)的美好生活需要和不均衡不充分發(fā)展之間的矛盾”，人民有權(quán)利享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。基層公立醫(yī)院應(yīng)該注重口碑的建立，引進(jìn)高技術(shù)醫(yī)師、培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)人員，能力范圍內(nèi)改善硬件設(shè)備，發(fā)揮好基層首診應(yīng)有的作用，做基層群眾健康的“守門(mén)人”
4.2對(duì)醫(yī)院實(shí)行超支自負(fù)機(jī)制和結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制相結(jié)合
讓醫(yī)院不僅有意愿為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而且主動(dòng)選擇合理的醫(yī)療手段，減少過(guò)度醫(yī)療“小病大治”。防范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方哄抬醫(yī)療費(fèi)，防范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少提供必要衛(wèi)生服務(wù)，既激勵(lì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，又防范醫(yī)療服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量，保障患者能夠享有享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。4.3建立與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的支付方式學(xué)者許建仁（2020年）認(rèn)為，醫(yī)保支付方式的改革是協(xié)調(diào)醫(yī)?；鹗罩У膹椥愿軛U，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，選擇符合我國(guó)基本國(guó)情的切實(shí)有效的醫(yī)保支付方式迫在眉睫。任何一種醫(yī)保支付方式都有其自身的局限性，總額預(yù)付制下自負(fù)盈虧的醫(yī)療服務(wù)供給方出于節(jié)約成本、實(shí)現(xiàn)自身利益最大化的目的，難以避免得會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降；人頭付費(fèi)制存在單個(gè)人頭標(biāo)準(zhǔn)虛高以牟取醫(yī)療費(fèi)用的可能；按病種付費(fèi)存在小病大治惡意診斷高費(fèi)用組別的風(fēng)險(xiǎn)，管理難度大；按服務(wù)單元付費(fèi)存在醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)保費(fèi)用連年增長(zhǎng)的問(wèn)題等。學(xué)者宣建偉（2020年）認(rèn)為，DIP是具有中國(guó)特色的、國(guó)際首創(chuàng)的病種組合方式。利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，在數(shù)據(jù)中發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，只要數(shù)據(jù)量越接近整體，就更能得到接近事實(shí)的結(jié)論。學(xué)者于保榮（2020年）認(rèn)為，美國(guó)、英國(guó)等，分開(kāi)支付醫(yī)療服務(wù)與藥品的方式是值得我們學(xué)習(xí)的；而我國(guó)按病種、按床日、按人頭、等打包式的支付方式，呈現(xiàn)相反的作用抵消。然而未來(lái)政策的設(shè)計(jì)，具體操作政策的出臺(tái)，還有一段很長(zhǎng)的路要走。需要探索的未知領(lǐng)域和政策實(shí)施的限制因素還太多，雖然我國(guó)各地都在緊鑼密鼓得盡興醫(yī)保支付方式改革的試點(diǎn)行為，雖取得了一定成效，但目前還不能過(guò)分樂(lè)觀，畢竟結(jié)合我國(guó)復(fù)雜的醫(yī)保支付現(xiàn)狀，并沒(méi)有一種支付方式或者一種復(fù)合支付是“放之四海皆準(zhǔn)”的，因此現(xiàn)在推出指導(dǎo)性政策的條件還不成熟。
