導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保理管制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資情況

（一）城鄉(xiāng)居民參保情況。截止6月底我縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為322778人，較2017年增加了3170人。

（二）資金籌集情況。2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)計(jì)為324805人，籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均700元，其中：各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助490元（中央財(cái)政356元、省級(jí)財(cái)政115.6元、縣級(jí)財(cái)政18.4元），個(gè)人繳費(fèi)210元（含意外傷害與大病保險(xiǎn)60元）；基金總量為22736.35萬(wàn)元，其中：各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為15915.445萬(wàn)元，個(gè)人繳費(fèi)為6820.905萬(wàn)元。意外傷害與大病保險(xiǎn)經(jīng)政府招標(biāo)確定交由人財(cái)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，按人次60元標(biāo)準(zhǔn)籌集，基金總量為1948.83萬(wàn)元，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一劃撥給人財(cái)保險(xiǎn)公司，因此2018年我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)際可用總量為20787.52萬(wàn)元。

二、2018年上半年與2017年同期數(shù)據(jù)對(duì)比

1、就診人次對(duì)基金支出的影響

2018年上半年總補(bǔ)償人次為102106人，住院補(bǔ)償35149人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院11649人次，占總住院人次的33.14%；縣級(jí)住院17752人次，占總住院人次的50.51%；市級(jí)醫(yī)院1848人次，占總住院人次的5.25%；省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)3900人次，占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次；占總住院人次的35.92%。普通門(mén)診63353人次，慢性病門(mén)診3604人，特殊病種住院1620人次。

2017年同期總補(bǔ)償人次為55254人，住院補(bǔ)償 23277人次，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院8872人次，占總住院人次的38.11%；縣級(jí)醫(yī)院住院 11674人次，占總住院人次的50.15%；市級(jí)醫(yī)院701人次，占總住院人次的3.01%；省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)2731人次，占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次，占總住院人次的28.99%。普通門(mén)診31188人次，慢性病門(mén)診789人次，特殊病種住院358人次。

由上述數(shù)據(jù)可以看出：2018年上半年補(bǔ)償人次變化為：總補(bǔ)償人次增加了46852人次，住院補(bǔ)償人次增加了11872人，增長(zhǎng)了51%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院增加了2777人次；縣級(jí)醫(yī)院住院增加了6078人次；市級(jí)醫(yī)院住院增加1147人次；省級(jí)及省外醫(yī)院住院增加了1169人次。市級(jí)以上醫(yī)院住院增加了2316人次；建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門(mén)診就診增加了32165人次，增長(zhǎng)了103.13%。慢性病門(mén)診增加了2815人次，特殊病種住院增加1262人次。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年我縣住院人次大幅增加，縣級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)最多；建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍，占增長(zhǎng)人次的一半，說(shuō)明貧困戶實(shí)際報(bào)銷(xiāo)不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫(yī)需求；普通門(mén)診也增長(zhǎng)了一倍。由補(bǔ)償人次增長(zhǎng)情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長(zhǎng)了84.79%，對(duì)基金支出影響較大，因此2018年上半年就診人次大幅增長(zhǎng)是影響2018年上半年基金支出的主要因素。

 2、基金使用情況

2018年上半年城鄉(xiāng)醫(yī)保基金支出資金14547.48萬(wàn)元，占可用基金總量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16萬(wàn)元，占可用基金總量的61.99%；普通門(mén)診基金支出1093.36萬(wàn)元，普通門(mén)診基金支出占可用基金總量的7.51%；門(mén)診慢性病基金支出565.97萬(wàn)元，門(mén)診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1866.16萬(wàn)元，占可用基金總量的8.97%；縣級(jí)醫(yī)院住院基金支出7243.4萬(wàn)元，占可用總基金的34.84%；市級(jí)醫(yī)院住院基金支出987.49萬(wàn)元，占可用總基金的4.75%；省級(jí)及省外醫(yī)院住院基金支出2791.11萬(wàn)元，占可用總基金的13.43%。

2017年同期城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬С鲑Y金8691.87萬(wàn)元，其中：住院基金支出7589.39萬(wàn)元；普通門(mén)診基金支出863.97萬(wàn)元，門(mén)診慢性病基金支出238.51萬(wàn)元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院基金支出1012.35萬(wàn)元；縣級(jí)醫(yī)院住院基金支出4105.29萬(wàn)元；市級(jí)醫(yī)院住院基金支出429.78萬(wàn)元；省級(jí)及省外醫(yī)院住院基金支出2041.97萬(wàn)元。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬(wàn)元，增幅達(dá)67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77萬(wàn)元，增幅達(dá)69.82%；普通門(mén)診基金支出增加了229.39萬(wàn)元，增幅達(dá)26.55%；慢性病基金支出增加了327.46萬(wàn)元，增幅達(dá)137.29%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加853.81萬(wàn)元，增幅達(dá)84.33%；縣級(jí)醫(yī)院增加3138.11萬(wàn)元，增幅達(dá)76.44%；市級(jí)醫(yī)院增加557.71萬(wàn)元，增幅達(dá)129.76%；省級(jí)及省外醫(yī)院增加了749.14萬(wàn)元，增幅達(dá)36.69%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)幅度均較高，其中鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院、縣級(jí)及市級(jí)醫(yī)院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據(jù)基金支出額度，縣級(jí)醫(yī)院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。

3、住院次均費(fèi)用

2018年上半年住院次均費(fèi)用為6171.8元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用1984.65元/人，縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用5904.83元/人，市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用8201.19元/人，省級(jí)及省外醫(yī)院住院次均費(fèi)用20325.67元/人，慢性病門(mén)診次均費(fèi)用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均費(fèi)用為5445.29元/人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用1452.99元/人，縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用5300.86元/人，市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用10429.97元/人，省級(jí)及省外醫(yī)院住院次均費(fèi)用19031.16元/人，慢性病門(mén)診次均費(fèi)用2650.78元/人。

由上述數(shù)據(jù)可以看出，2018年上半年住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)726.51元，增長(zhǎng)率為13.34%，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)531.66元，增長(zhǎng)率為36.59%；縣級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)603.97元，增長(zhǎng)率為11.39%；市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用降低了2228.78元，降低幅度為21.36%；省級(jí)及省外醫(yī)院住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)1294.51元，增長(zhǎng)率為6.8%；慢性病門(mén)診次均費(fèi)用增長(zhǎng)501.39元，增長(zhǎng)幅度為18.91%。

由上述數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論：2018年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上半年次均費(fèi)用都有大幅增長(zhǎng)，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級(jí)、省級(jí)以上醫(yī)院，是2018年上半年基金支出幅度增長(zhǎng)的重要因素。但市級(jí)醫(yī)院有大幅下降，主要原因是撫州光明眼科醫(yī)院開(kāi)展了免費(fèi)白內(nèi)障手術(shù)，導(dǎo)致就診人數(shù)（817人次）大幅增加，拉低了市級(jí)醫(yī)院住院次均費(fèi)用。

4、政策調(diào)整情況

1、2018年取消個(gè)人賬戶，全面實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌制度，個(gè)人門(mén)診統(tǒng)籌余額不能結(jié)余到下一年使用，導(dǎo)致門(mén)診就診人次大量增加，門(mén)診基金支出金額增加了229.39萬(wàn)元，但未超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌預(yù)算數(shù)，對(duì)2018年上半年基金支出影響不大。

2、健康扶貧政策：建檔立卡貧困戶就醫(yī)實(shí)際補(bǔ)償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82萬(wàn)元較2017年同期增加了2381.41萬(wàn)元，增長(zhǎng)幅度達(dá)142.65%，因此健康扶貧政策對(duì)2018年上半年基金支出影響較大，是導(dǎo)致基金支出增長(zhǎng)的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情況分析

1、基金支出情況：2018年上半年基金支出為14547.48萬(wàn)元，占可用總基金的69.98%，2017年同期支出8691.87萬(wàn)元，2018年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С雠c2017年同期對(duì)比，增加了5855.61萬(wàn)元，增幅達(dá)67.37%。因此2018年上半年基金支出超過(guò)控制水平線，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。

2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些醫(yī)院住院人次、次均費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快造成基金支出量增長(zhǎng)幅度過(guò)大，尤其是縣級(jí)醫(yī)院；內(nèi)因：一是醫(yī)改政策因素影響。如門(mén)診診療費(fèi)用支付過(guò)大過(guò)多，僅縣人民醫(yī)院2018年上半年就支付了35.55萬(wàn)元、縣級(jí)醫(yī)院藥占比控制導(dǎo)致各種檢查費(fèi)用大幅攀升、各種檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用及治療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策提高；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求醫(yī)院更好發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員追求利益最大化，要求他們自己主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，沒(méi)有更有效的醫(yī)改政策是很難行得通；三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫(yī)需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執(zhí)行中的諸多問(wèn)題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續(xù)也不繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、小病大治、冒名住院等，在當(dāng)前一切以扶貧工作為重的環(huán)境下希望有關(guān)部門(mén)能高度重視醫(yī)?；鸪~運(yùn)行的巨大風(fēng)險(xiǎn)；四是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后存在一定磨合期、責(zé)職劃分不明確，導(dǎo)致醫(yī)?？刭M(fèi)政策銜接不到位，醫(yī)保政策管理方面應(yīng)該出臺(tái)有效措施加大控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的力度。

四、2018年全年基金支出情況預(yù)測(cè)

根據(jù)2017年同期基金支出數(shù)據(jù)和年終支出數(shù)據(jù)，結(jié)合2018年上半年數(shù)據(jù)可以得出全年基金支出將達(dá)到139.96%，超值39.96%，約為8306.69萬(wàn)元，其中：健康扶貧支出超值達(dá)22.91%。約為4762.82萬(wàn)元。

五、下一步工作打算

根據(jù)上半年基金支出情況，2018年下半年主要工作包括：

1、加強(qiáng)政策宣傳，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，嚴(yán)格把握病人入院指征和標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)建檔立卡貧困戶患者就醫(yī)，防止醫(yī)療資源重復(fù)浪費(fèi)。

篇2

據(jù)報(bào)道，衛(wèi)生部近日召開(kāi)針對(duì)華東六省一市的“基本藥物全覆蓋、建機(jī)制”工作會(huì)議。多位與會(huì)代表透露，為了維持當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作，部分省市衛(wèi)生部門(mén)要求調(diào)整基藥政策，這其中包括停止實(shí)施基本藥物“零差率”銷(xiāo)售。

此前，地方政府要求調(diào)整基藥制度的呼聲一直甚高。一位不愿具名的知情人士介紹說(shuō)，一些省市已開(kāi)始向國(guó)家醫(yī)改辦“叫板”，要求停止實(shí)施基本藥物零差率銷(xiāo)售。四起呼聲，能否帶來(lái)基藥政策的調(diào)整，“這要看領(lǐng)導(dǎo)的決心了”。上述人士說(shuō)。

安徽“零差率”走形

基本藥物制度是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，涉及生產(chǎn)、招標(biāo)采購(gòu)、配送、銷(xiāo)售、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)，除招標(biāo)采購(gòu)?fù)猓渥顬楹诵?、真正左右這項(xiàng)制度的是“零差率”銷(xiāo)售政策。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者多地調(diào)查了解，在財(cái)政補(bǔ)償不到位情況下，基藥“零差率”銷(xiāo)售讓一部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)走樣變形，分配機(jī)制不靈活正成為新的隱患。

隸屬于安徽淮北市的濉溪縣，早在2009年就曾作為安徽省32個(gè)實(shí)施基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)縣(區(qū))之一，推行基本藥物制度。

但今年7月《財(cái)經(jīng)》記者在當(dāng)?shù)亓私獾?，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上仍未推行基藥制度。

以濉溪縣為例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所均歸私人所有，該縣在2010年基層醫(yī)改試點(diǎn)時(shí)，對(duì)這些私人診所進(jìn)行擴(kuò)建或加掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）牌子，但是并未進(jìn)行后續(xù)的改革，例如執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄、省統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、零差率銷(xiāo)售等。

三堤口街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于淮北礦工總醫(yī)院，是當(dāng)?shù)貫閿?shù)不多實(shí)施了基本藥物制度的社區(qū)服務(wù)中心。

7月9日，服務(wù)中心內(nèi)就診人數(shù)寥寥，一旁的藥房極其簡(jiǎn)陋，擺放的藥品不足百盒（瓶）。知情人士介紹說(shuō)，該中心存在另外一個(gè)藥房，隱藏在小區(qū)內(nèi)。

位于馬路旁社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，又被稱(chēng)為門(mén)診部，實(shí)行基本藥物制度，小區(qū)深處是住院部（加掛淮北礦工總醫(yī)院集團(tuán)工程處分院牌子），執(zhí)行非基本藥物制度。

二者看似分開(kāi)，實(shí)則一體，門(mén)診部實(shí)際上也可銷(xiāo)售非基本藥物?！瓣庩?yáng)藥房”現(xiàn)象正是當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)償不到位下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)寫(xiě)照。

受訪的部分基層醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生局官員對(duì)“零差率”銷(xiāo)售頗有微詞，但由于基層醫(yī)改的推動(dòng)具有很強(qiáng)的行政力量，在實(shí)際運(yùn)作中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏實(shí)施動(dòng)力，普遍有消極態(tài)度，一些地方被迫采取變通辦法，以圖生存。

在安徽南部地區(qū)，部分縣市開(kāi)始在私下里嘗試引入?yún)f(xié)作的民營(yíng)醫(yī)院，即在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上加掛另一個(gè)民營(yíng)醫(yī)院的牌子，將醫(yī)療服務(wù)分為基本醫(yī)療和特色專(zhuān)科，基本醫(yī)療實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售，特色專(zhuān)科按照專(zhuān)科用藥，自主采購(gòu)，加成銷(xiāo)售。

特色專(zhuān)科收入按照“收支兩條線”上繳財(cái)政后返還醫(yī)院，再由醫(yī)院進(jìn)行分配。

這是基本藥物零差率政策下，基層醫(yī)院的無(wú)奈之舉。零差率銷(xiāo)售后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再有藥品銷(xiāo)售利潤(rùn)，由此帶來(lái)的損失由財(cái)政兜底，但對(duì)于濉溪縣這類(lèi)財(cái)力有限的縣市來(lái)說(shuō)，補(bǔ)償難以到位，“零差率”的運(yùn)營(yíng)模式難以維持。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬曾到安徽進(jìn)行專(zhuān)題調(diào)研，他認(rèn)為現(xiàn)行制度下，無(wú)法阻擋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售非基本藥物。

朱恒鵬指出，“安徽模式”要堅(jiān)持下去，一定會(huì)走向“三四三結(jié)構(gòu)”，即307種國(guó)家目錄藥品實(shí)際銷(xiāo)售占總藥品使用量30％左右，地方增補(bǔ)的目錄藥品實(shí)際銷(xiāo)售占40％左右，非基本藥物占30％左右。

他建議取消加價(jià)率管制，放開(kāi)二次議價(jià)，在具體操作上，以省級(jí)招標(biāo)價(jià)作為最高零售價(jià)，在此價(jià)格水平之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定零售價(jià)。

此外，應(yīng)允許二次議價(jià)，實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，政府不做干預(yù)，批零差價(jià)收益完全歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。

北京困惑

北京市是最早一批進(jìn)行基本藥物“零差率”銷(xiāo)售試點(diǎn)省市，其在推行“零差價(jià)”銷(xiāo)售中所經(jīng)歷的困惑，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自作主張式的探索，對(duì)今后的政策調(diào)整具有極大參考價(jià)值。

2006年12月，北京市王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王翠平在北京市某賓館簽署了一份藥品使用零差價(jià)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容是社區(qū)基本用藥全部使用312種零差價(jià)藥品。

協(xié)議規(guī)定，現(xiàn)有的近1000種藥品必須馬上下架，退給供應(yīng)廠商，換成北京市規(guī)定的312種藥品。

“基本藥物是由北京醫(yī)股統(tǒng)一配送，當(dāng)時(shí)因藥品供應(yīng)不全，群眾踢門(mén)，罵社區(qū)衛(wèi)生中心的場(chǎng)面很常見(jiàn)?！蓖醮淦浇榻B說(shuō)。

由于并無(wú)緩沖的余地，中心所有藥品隨即封箱，在此后一個(gè)月，服務(wù)中心的用藥處于極度短缺的境地。

該年12月25日起，北京市在全市18個(gè)區(qū)縣、納入政府規(guī)劃內(nèi)的2600個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站的常用藥，實(shí)行由政府統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送，中心站藥品收入主要到政府領(lǐng)取15％的銷(xiāo)售提成。

當(dāng)時(shí)，北京市官員稱(chēng)，此舉旨在保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入的直接聯(lián)系。經(jīng)過(guò)政府招標(biāo)，北京市最終確定了310個(gè)生產(chǎn)企業(yè)的312種藥為零差價(jià)藥。

這項(xiàng)政策對(duì)社區(qū)服務(wù)中心的沖擊前所未有，首當(dāng)其沖的是收入的減少。

2006年之前，王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有26位醫(yī)務(wù)人員，一個(gè)月的所有收入為40萬(wàn)－50萬(wàn)元，其中每月財(cái)政投入為8萬(wàn)－9萬(wàn)元，其余的收入85％來(lái)源為藥費(fèi)。

其中，衛(wèi)生院的藥品銷(xiāo)售不受二三級(jí)醫(yī)院15％加價(jià)率的限制，零售價(jià)格不超過(guò)國(guó)家規(guī)定的最高限價(jià)即可。其中的差價(jià)歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有。

一些社區(qū)衛(wèi)生院相關(guān)人士透露，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)約為80％－100％。

王翠平并未透露王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品的進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)，但從她提供的這筆錢(qián)的用途可以做大致推測(cè)：“因新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)比例低，鄉(xiāng)里的新農(nóng)合出現(xiàn)虧損，王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)中心承擔(dān)新農(nóng)合。其中，要拿出藥費(fèi)利潤(rùn)的30％給鄉(xiāng)政府，填補(bǔ)新農(nóng)合虧損的缺口，還要發(fā)放人員工資。”

為了增加收入，王翠平還在所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展一些小手術(shù)，如闌尾炎手術(shù)等。

基本藥物制度實(shí)施之后，北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨兩個(gè)選擇：一是選擇完全實(shí)行收支兩條線，所有收入上繳財(cái)政，其人員經(jīng)費(fèi)、公用定額、專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼皆由財(cái)政承擔(dān)；二是在實(shí)行收支兩條線管理外，建立合理的財(cái)政返還模式，醫(yī)療收入高于去年收入的部分合理返還，即“名義上的收支兩條線”。

對(duì)于由農(nóng)村衛(wèi)生院轉(zhuǎn)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，選擇第一種方式至少能保證人員收入的穩(wěn)定，能“把人養(yǎng)起來(lái)”。

以朝陽(yáng)區(qū)為例，有39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇了完全的收支兩條線模式，而只有9家選擇了部分收入返還模式。

亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和勁松醫(yī)院這種居民醫(yī)療服務(wù)需求大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?qū)ψ陨硎杖胗幸欢A(yù)期，選擇了第二種。

同樣在2006年，王四營(yíng)鄉(xiāng)的五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站稱(chēng)編入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

此舉措的意圖是如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行藥品零差價(jià)，藥品價(jià)格比服務(wù)站的價(jià)格低，那么服務(wù)站就有倒閉的危險(xiǎn)，因此財(cái)政投入將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站囊括。

“非基藥”口子

當(dāng)初政策規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能使用312種藥物，在三年內(nèi)，品種和種類(lèi)卻逐漸增多。其間伴隨北京市基本藥物制度的政策變化。在2010年，北京市即已打開(kāi)了銷(xiāo)售非基本藥物的口子。

“完全使用312種基本藥物的情況只出現(xiàn)了半年?！蓖醮淦交貞浀?。2007年上半年，王四營(yíng)鄉(xiāng)政府就出現(xiàn)了新農(nóng)合虧損，原本以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥費(fèi)利潤(rùn)30％的新農(nóng)合虧損補(bǔ)償款項(xiàng)，因藥品零差價(jià)難以為繼。僅半年時(shí)間，鄉(xiāng)政府新農(nóng)合虧損達(dá)40萬(wàn)元。

擔(dān)心此后新農(nóng)合的缺口加大，王四營(yíng)鄉(xiāng)政府出臺(tái)了一個(gè)文件，在藥品使用上撕開(kāi)了一個(gè)小口，允許王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買(mǎi)312種基本藥物之外的35種藥品。這35種藥零售價(jià)在5元以下藥品可以實(shí)行非零差價(jià)，允許在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15％銷(xiāo)售。

鄉(xiāng)政府的文件無(wú)疑和北京市的基本藥物制度有了一定沖突。

鄉(xiāng)政府雖“自作主張”增加了35種藥品，但周邊百姓依然抱怨藥品品種少。

2007年上半年朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月一次的“質(zhì)控結(jié)果反饋”中，集中不滿意項(xiàng)目都是“藥品品種不全”。

造成這種現(xiàn)象的原因在于，基層醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和二三級(jí)醫(yī)院在藥品定價(jià)方面的政策斷層。王翠平解釋說(shuō)，因二三級(jí)醫(yī)院沒(méi)有實(shí)行基本藥物制度，所以醫(yī)生開(kāi)方很多不在這312種里，病人拿著處方來(lái)卻得不到藥。

“藥品種類(lèi)不全，就留不住病人。” 2007年上半年，大部分北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都出現(xiàn)了門(mén)診量下降的情況。

病人流失的原因主要為：零差價(jià)銷(xiāo)售藥品總是斷貨缺貨，主要集中在老年人用藥，比如降壓藥和治療糖尿病的藥品；部分患者反映零差價(jià)銷(xiāo)售藥品目錄中部分藥品價(jià)格比過(guò)去常用的高，但是療效卻低等。

部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)病人往大醫(yī)院返流，如亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2007年1月－5月門(mén)診量同比下降了15％－20％，而附近的中日友好醫(yī)院1月－5月門(mén)診量卻同比上升了30％。此時(shí)，一些社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萌生出退出基本藥物制度體系的念頭。

針對(duì)這些情況，北京市衛(wèi)生局也做出了相關(guān)調(diào)整，在藥品種類(lèi)方面的“口子”也越開(kāi)越大?！?007年下半年，每月一次的檢查就不那么嚴(yán)格了?！蓖醮淦秸f(shuō)。2008年，王四營(yíng)鄉(xiāng)有了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資格，中心增加部分醫(yī)保用藥。

面對(duì)此種情況，北京市衛(wèi)生局相關(guān)人士表示，在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，完全堵死非基本藥物的口子是不現(xiàn)實(shí)的。

“一些建立時(shí)間較久的大型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有充足的病源，非基本藥物使用的比例還要高一些?！?010年，王四營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的使用藥品種類(lèi)數(shù)已達(dá)664種，其中零差價(jià)藥物占比為63％。

降藥費(fèi)是系統(tǒng)工程

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王波表示，“降低藥費(fèi)是個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療行為未改革之前，單純的拿藥價(jià)開(kāi)刀不能解決問(wèn)題?！?/p>

補(bǔ)償方式，尤其是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員定崗定編，使績(jī)效考核難以在定崗定編的前提下進(jìn)行有效激勵(lì)，這不僅增加了財(cái)政負(fù)擔(dān)，而且會(huì)造成工作人員工作積極性不高，推諉病人的結(jié)果。

朱恒鵬認(rèn)為，“國(guó)際上實(shí)行基本藥物制度的國(guó)家都沒(méi)醫(yī)保，我們已經(jīng)有醫(yī)保，沒(méi)必要再建立一個(gè)基本藥物制度。按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，降低醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制完成?！?/p>

在實(shí)行基本藥物之前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷(xiāo)售價(jià)只受發(fā)改委最高限價(jià)的管制。藥品零售價(jià)與采購(gòu)價(jià)之間的差價(jià)歸衛(wèi)生院所有，采購(gòu)價(jià)越低，獲利也就越多。

由于衛(wèi)生院面臨著零售藥店和診所的競(jìng)爭(zhēng)，其零售價(jià)格不能高出競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手太多。

為了贏利，衛(wèi)生院會(huì)竭盡全力壓低采購(gòu)價(jià)，盡管加價(jià)率平均達(dá)到100％，但由于采購(gòu)價(jià)很低，其零售價(jià)還低于政府招標(biāo)價(jià)，更低于國(guó)家發(fā)改委規(guī)定的最高零售價(jià)。

篇3

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療;價(jià)格改革;調(diào)研

根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委、省物價(jià)局、省人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革調(diào)研的通知》，我局組織專(zhuān)人對(duì)文件的內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)真學(xué)習(xí)，并召開(kāi)會(huì)議，對(duì)與調(diào)研內(nèi)容相關(guān)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)調(diào)研內(nèi)容設(shè)置了相關(guān)的表格進(jìn)行填列，匯總，分析，并在相關(guān)部門(mén)的配合下，對(duì)醫(yī)改前后的收支、職工福利、基藥制度的實(shí)施、物價(jià)收費(fèi)、以及推進(jìn)契約式服務(wù)等進(jìn)行了調(diào)研。

一、醫(yī)改實(shí)施后單位收支變化及職工福利情況

二、基本藥物制度實(shí)施以來(lái)的利弊

三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的偏低，嚴(yán)重制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前行

當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是常見(jiàn)病的診治，隨著生活水平的日益提高，老百姓的健康意識(shí)明顯增強(qiáng)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以往開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目近幾年來(lái)呈明顯下滑趨勢(shì)，所看病種也嚴(yán)重受到限制，業(yè)務(wù)工作量也明顯大幅減少，最明顯的體現(xiàn)在這兩年來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈業(yè)務(wù)收支倒掛現(xiàn)象。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)前開(kāi)展的項(xiàng)目有十一項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如：高血壓，糖尿病，老年人的健康管理，健康教育宣傳，健康檔案的建立等這些基本都是免費(fèi)無(wú)償服務(wù)，中醫(yī)康復(fù)主要有針灸推拿理療按摩等，這些項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中的收費(fèi)均是按照國(guó)家統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).，收費(fèi)價(jià)格偏低.在這些項(xiàng)目的開(kāi)展上要占用大量的人力物力和財(cái)力，同樣導(dǎo)致業(yè)務(wù)收支的不平衡現(xiàn)象。

四、推進(jìn)基層契約式服務(wù)開(kāi)展，基層醫(yī)療服務(wù)需新增的服務(wù)和延伸服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率快速上升，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代人的健康需求。而契約式醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)新的服務(wù)模式，正越來(lái)越受到廣泛關(guān)注。契約式醫(yī)療服務(wù)的推行，旨在與廣大居民建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、個(gè)性化服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成，充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源最大服務(wù)效益，讓每一位居民都能享有基本健康保障。為滿足居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理服務(wù)需求，大力開(kāi)展以醫(yī)療護(hù)理康復(fù)為基本內(nèi)容，拓展日托及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康服務(wù)內(nèi)涵，根據(jù)居民不同需求，為社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民提供連續(xù)、綜合、有效、個(gè)性化的醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理一體化的健康服務(wù)。這一系列契約式服務(wù)的開(kāi)展，目前政府未能根據(jù)形勢(shì)的需要，在宏觀調(diào)控下分級(jí)分層地制訂出政府指導(dǎo)價(jià)格，此價(jià)格的制訂也應(yīng)與醫(yī)保政策相結(jié)合，做到真正做到讓利給群眾。

五、完善基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的建議

（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最基層的主體，是距離群眾最近，為城鄉(xiāng)居民提供安全、可及、均等化的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著不可替代的作用，對(duì)所付出的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)勞動(dòng)有建議權(quán)，政府制定基藥及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)充分調(diào)研廣大基層醫(yī)務(wù)工作人員的意見(jiàn)，相應(yīng)的地域差異也應(yīng)該在考慮范圍之列。

（二）定期調(diào)整基本藥物目錄，按照防治必需、安全有效、使用方便、中西藥并重的原則，結(jié)合實(shí)際使用情況遴選基本藥物目錄，保持合理數(shù)量、優(yōu)化品種結(jié)構(gòu)，增補(bǔ)品種時(shí)，要充分考慮基層常見(jiàn)病、慢性病用藥，適當(dāng)考慮地區(qū)性群眾用藥習(xí)慣。

（三）確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)“一般診療費(fèi)”實(shí)施到位?；鶎俞t(yī)療單位設(shè)置一般診療費(fèi)是國(guó)家醫(yī)改的一項(xiàng)重要政策，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品“零差率”銷(xiāo)售政策后健全補(bǔ)償機(jī)制的一項(xiàng)重要措施，但由于但在與市、區(qū)醫(yī)保部門(mén)結(jié)算時(shí)，不予認(rèn)可，我區(qū)僅對(duì)新農(nóng)合人員執(zhí)行了“一般診療費(fèi)”項(xiàng)目。因此，要進(jìn)一步宣傳增設(shè)一般診療費(fèi)的目的、作用和意義等，特別要發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)作用，通過(guò)他們做好宣傳解釋工作，讓政策深入民心，消除負(fù)面誤導(dǎo)。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策統(tǒng)一，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和區(qū)域基本醫(yī)保統(tǒng)籌政策，逐步建立城鄉(xiāng)一體化新型醫(yī)保制度。

（四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能開(kāi)展的收費(fèi)價(jià)格明顯偏低，比如說(shuō)有些檢驗(yàn)項(xiàng)目連試劑成本都不夠，而有些收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格雖然高，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展不了或雖能開(kāi)展但數(shù)量少，試劑成本多收不回，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中還有不少免費(fèi)項(xiàng)目，如隔年的居民體檢、老年人體檢等，因此應(yīng)適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能開(kāi)展的診療項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格。新推進(jìn)的契約式醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)依據(jù)的制定迫在眉睫，完善的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制對(duì)改善城鄉(xiāng)居民的“看病貴”的問(wèn)題有著極大的積極因素，大大促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

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篇4

以新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一的基本藥物（下稱(chēng)基藥）制度為例，從2009年開(kāi)始在全國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）推行至今，的確有一定效果。比如，各省實(shí)行了基本藥物制度試點(diǎn)，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度覆蓋率平均達(dá)50％，其中北京、安徽、天津、寧夏實(shí)行了全覆蓋。

基本藥物實(shí)施將滿三年，雖經(jīng)行政有形之手強(qiáng)力介入，但招標(biāo)采購(gòu)、零差率銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)問(wèn)題依然漸次暴露，統(tǒng)一定價(jià)面臨諸多困難，亦帶來(lái)新的麻煩。業(yè)界對(duì)于如何完善基藥制度看法不一，但都認(rèn)為采取類(lèi)似國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)等行政色彩更濃的方式，絕對(duì)不是最佳解決問(wèn)題的辦法，而注定會(huì)造成新的扭曲。

為今之計(jì)，應(yīng)強(qiáng)化“補(bǔ)需方”醫(yī)保改革路徑，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生通過(guò)提高患者滿意度來(lái)爭(zhēng)取更多患者以獲得更多醫(yī)保支付的積極性，并進(jìn)一步提高醫(yī)保的打包付費(fèi)能力，從而進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范治療行為、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。

如此，藥品將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本投入而不是利潤(rùn)來(lái)源，藥品加成自然消除，零差價(jià)自然形成，而統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一定價(jià)，層層監(jiān)督，“補(bǔ)丁”迭出等種種費(fèi)時(shí)費(fèi)力之舉，在更具前瞻性的思路指引下，自無(wú)強(qiáng)行推出之必要。

――編者

施行近三年的基本藥物制度改革，仍在艱難徘徊，最大困難還是藥品如何統(tǒng)一定價(jià)。

8月11日至12日，國(guó)家發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)審中心在北京召開(kāi)了西藥和中藥基本藥物（下稱(chēng)基藥）統(tǒng)一定價(jià)座談會(huì)。來(lái)自全國(guó)各地的25家中西藥生產(chǎn)企業(yè)代表和國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司官員參加了這次會(huì)議。

此前，國(guó)家發(fā)改委曾就基藥國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)向業(yè)界征求意見(jiàn)。據(jù)悉，這份征求意見(jiàn)稿核心內(nèi)容包括分批確立統(tǒng)一定價(jià)品種、合理確立統(tǒng)一價(jià)格水平、規(guī)范基本藥物價(jià)格行為等。

國(guó)家發(fā)改委的初步想法是，按照循序漸進(jìn)、分期分批的原則，逐步實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，品種選擇原則上是基本藥物中的獨(dú)家品種以及經(jīng)多次招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格已基本穩(wěn)定且供應(yīng)充足的品種。據(jù)悉，首批圈定了41個(gè)品種。

藥品定價(jià)分為政府定價(jià)和市場(chǎng)定價(jià)，在最初的新醫(yī)改方案草案中，有關(guān)部門(mén)曾設(shè)想把307種基本藥物全部納入政府統(tǒng)一定價(jià)范圍，在遭遇眾多人的反對(duì)后進(jìn)行了調(diào)整，即國(guó)家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)，在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)，由省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格。

對(duì)于基本藥物實(shí)施國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，依據(jù)2010年底的“56號(hào)文”，這份指導(dǎo)意見(jiàn)提出，“探索實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)”。

而在2011年2月的“醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排”中，這一點(diǎn)被再次予以明確。國(guó)家發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)審中心具體牽頭負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。

8月15日，基本藥物統(tǒng)一定價(jià)座談會(huì)召開(kāi)后第三天，國(guó)家發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)審中心向外界發(fā)出一份200余字的簡(jiǎn)要通報(bào)。據(jù)通報(bào)介紹，與會(huì)企業(yè)代表介紹了基藥的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、招投標(biāo)及成本價(jià)格等情況，并就基藥統(tǒng)一價(jià)格的制定以及相關(guān)配套政策等問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議。

《財(cái)經(jīng)》記者獲悉，目前確立了實(shí)行基藥國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)的原則和方向，但具體到品種的選擇標(biāo)準(zhǔn)、利潤(rùn)空間如何確立，以及統(tǒng)一定價(jià)后是否實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送，尚未有明確說(shuō)法，具體政策尚在醞釀。

目前基本藥物招標(biāo)普遍實(shí)行“雙信封”制度，即經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)分開(kāi)評(píng)審，兩個(gè)“信封”同時(shí)投標(biāo)，只有滿足技術(shù)標(biāo)要求的企業(yè)才能進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審。在此模式下，容易出現(xiàn)一些規(guī)模小的藥企低價(jià)入圍，而一些大型藥企因不愿降價(jià)而出局。

由于部分品種中標(biāo)價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本，導(dǎo)致出現(xiàn)所謂的“藥價(jià)虛低”。一些行業(yè)協(xié)會(huì)和企業(yè)人士擔(dān)憂，低價(jià)中標(biāo)的藥廠可能會(huì)在原材料上以次充好或偷工減料，影響藥品安全性和老百姓的用藥安全。最早實(shí)施“雙信封”制度的安徽省，廣受非議，改革“安徽模式”的呼聲不絕于耳。

旨在修補(bǔ)這一制度缺陷，正是實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)政策出臺(tái)的背景和初衷。

“安徽模式”難以為繼

2010年9月1日，安徽省在國(guó)家醫(yī)改辦授意下先行探索，率先實(shí)施以省為單位的基本藥物招標(biāo)采購(gòu)。當(dāng)時(shí)天價(jià)蘆筍片事件被曝光，在此背景下誕生的“安徽模式”在解決“藥價(jià)虛高”上用力較猛，但是招標(biāo)結(jié)果公布后不久，旋即陷入“藥價(jià)虛低”指責(zé)的泥潭。

安徽蕪湖某位藥企負(fù)責(zé)人在接受采訪時(shí)說(shuō)，“安徽模式”實(shí)質(zhì)上就是低價(jià)原則。

他舉例說(shuō)，華北藥業(yè)產(chǎn)的青霉素在臨床上質(zhì)量上乘，這是業(yè)界公認(rèn)的，這也是以前配送商配送最多的品種，但在此次招標(biāo)中由于競(jìng)標(biāo)價(jià)為0.32元（80萬(wàn)單位），較山東瑞陽(yáng)的同規(guī)格青霉素貴了0.04元，因此未能中標(biāo)。這位負(fù)責(zé)人稱(chēng)，中標(biāo)的青霉素很多醫(yī)院都沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)，也沒(méi)用過(guò)。

“僅僅因?yàn)樵靸r(jià)便宜而中標(biāo)，這不得不說(shuō)是招標(biāo)采購(gòu)制度的缺陷?！边@位負(fù)責(zé)人說(shuō)。

中國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)相關(guān)人士指出：“按照安徽省的中標(biāo)價(jià)格，其中一些中成藥的約20種產(chǎn)品，甚至低于原材料價(jià)格。同樣的情況在西藥中也出現(xiàn)，以頭孢曲松鈉為例，有一規(guī)格產(chǎn)品的中標(biāo)價(jià)為1.25元，國(guó)內(nèi)前四家最大的醫(yī)藥企業(yè)都未能中標(biāo)，而這四家企業(yè)還是頭孢菌素原材料供給者，同樣規(guī)格的原料成本已經(jīng)達(dá)到1.5元?！?/p>

和低價(jià)原則一樣，安徽模式另一個(gè)核心內(nèi)容――量?jī)r(jià)掛鉤也飽受爭(zhēng)議。

“量?jī)r(jià)掛鉤”指的是在招標(biāo)前公布投標(biāo)藥品的采購(gòu)數(shù)量，生產(chǎn)企業(yè)可以按照數(shù)量進(jìn)行成本核算、報(bào)價(jià)，此舉意在通過(guò)市場(chǎng)份額換取藥品價(jià)格的降低。不過(guò)，在實(shí)際運(yùn)作中，往往存在量?jī)r(jià)背離的現(xiàn)象。

“安徽省招標(biāo)辦承諾，如果我以1.5元（價(jià)格）中標(biāo)，即給我們一年3億支的市場(chǎng)份額，我們咬牙簽了。但第一個(gè)月的訂單才100萬(wàn)支，3億支的市場(chǎng)份額根本無(wú)法保證，成本根本降不下來(lái)?！鄙綎|一家藥品生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

2010年安徽省基本藥物招標(biāo)中，該企業(yè)有多個(gè)品種中標(biāo)，其主打產(chǎn)品之一的青霉素以極低價(jià)格入圍。但很快發(fā)現(xiàn)原本承諾的量未能兌現(xiàn)，因此拒絕供貨。在相關(guān)部門(mén)前去調(diào)查時(shí)，該企業(yè)負(fù)責(zé)人作出上述解釋。

在量?jī)r(jià)掛鉤的誘惑下，一些藥企曾希望以量取勝，薄利多銷(xiāo)，因此以低價(jià)甚至低于成本價(jià)投標(biāo)。不過(guò)在臨床上，醫(yī)生習(xí)慣于、也有動(dòng)力去用價(jià)格更高的同類(lèi)藥，這導(dǎo)致低價(jià)藥采購(gòu)量很小。

一份來(lái)自浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的調(diào)研報(bào)告，直指量?jī)r(jià)掛鉤之弊。

該報(bào)告認(rèn)為，量?jī)r(jià)結(jié)合在實(shí)際執(zhí)行中形同虛設(shè)，省招標(biāo)辦在企業(yè)投標(biāo)前公布每個(gè)品規(guī)的參考采購(gòu)量，根據(jù)公布的采購(gòu)量與中標(biāo)價(jià)進(jìn)行測(cè)算，其承諾的采購(gòu)總額高達(dá)388億元，而從2010年9月20日到2011年4月1日的190天實(shí)際采購(gòu)額僅4.45億元，完成參考采購(gòu)額的1.14％。

《財(cái)經(jīng)》記者在安徽淮北市、宣城市等地調(diào)查，也證實(shí)了量?jī)r(jià)無(wú)法掛鉤的判斷。

宣城市一位官員介紹，過(guò)去有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的動(dòng)力，現(xiàn)在取消這種機(jī)制后，賣(mài)藥的動(dòng)力沒(méi)有以往那么強(qiáng)，同時(shí)受到藥品品種限制，實(shí)際銷(xiāo)售量跟醫(yī)改之前統(tǒng)計(jì)的量不太吻合。但是在量?jī)r(jià)掛鉤談判時(shí)，依據(jù)的是醫(yī)改前的銷(xiāo)售量，所以出現(xiàn)難以兌現(xiàn)情況。

這導(dǎo)致部分品種的藥品斷供，或未能及時(shí)配送，在省級(jí)招標(biāo)平臺(tái)上，很多廠家雖然有著100％的配送率，但是從銷(xiāo)售終端鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院了解到，反映實(shí)際送達(dá)的入庫(kù)率并不高。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬告訴《財(cái)經(jīng)》記者，基本藥物制度剛剛實(shí)行，一些不懂得游戲規(guī)則的人認(rèn)為低價(jià)中標(biāo)拿下市場(chǎng)，事實(shí)上低價(jià)中標(biāo)根本拿不下這個(gè)市場(chǎng)。在朱恒鵬看來(lái)，“藥價(jià)虛低”僅是過(guò)渡現(xiàn)象，今后招標(biāo)的價(jià)格只會(huì)越招越高。

一般而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)量越大，供應(yīng)商的平均成本越低，問(wèn)題是省級(jí)集中招標(biāo)只能確定中標(biāo)價(jià)格，卻不能確定一個(gè)省份的采購(gòu)量，在無(wú)法判斷銷(xiāo)售量的情況下，制藥企業(yè)只能保守地報(bào)出較高的競(jìng)標(biāo)價(jià)格，防止陷于中標(biāo)價(jià)偏低而采購(gòu)量很小情況出現(xiàn)。

同時(shí)，二次議價(jià)、返點(diǎn)現(xiàn)象依然潛行，這也會(huì)推高藥價(jià)。業(yè)內(nèi)人士介紹說(shuō)，安徽省采取“一品三劑型兩規(guī)格”和“單一貨源承諾”制度的初衷是為了提倡合理用藥和遏制藥品購(gòu)銷(xiāo)活動(dòng)中的二次議價(jià)等不正之風(fēng)，盡管起到了一定作用，但是在“以藥補(bǔ)醫(yī)”的體制下，難以得到根本性改觀。

上述業(yè)內(nèi)人士舉例說(shuō)，同品種最多有六個(gè)規(guī)格，加之同類(lèi)品種之間的替代競(jìng)爭(zhēng)，二次議價(jià)現(xiàn)象依然存在，尤其是對(duì)一些獨(dú)家產(chǎn)品、附加值高、毛利率高的產(chǎn)品顯得更為突出，其表現(xiàn)形式是返點(diǎn)返利、現(xiàn)金回扣、采購(gòu)點(diǎn)單費(fèi)等。

朱恒鵬悲觀地認(rèn)為，最遲到2011年底就能證明“安徽模式”是難以為繼的。

從“天花板價(jià)”到“地板價(jià)”

政府制定藥品零售指導(dǎo)價(jià)，這是此前使用多年的藥品定價(jià)方式，由于招標(biāo)價(jià)不能超過(guò)這個(gè)最高上限的標(biāo)準(zhǔn)，因此被人稱(chēng)為“天花板價(jià)”。這一定價(jià)機(jī)制，主要目的是防止出現(xiàn)“藥價(jià)虛高”。

及至安徽省出現(xiàn)“藥價(jià)虛低”現(xiàn)象后，有業(yè)內(nèi)人士向價(jià)格管理部門(mén)建議設(shè)立“地板價(jià)”，即通過(guò)政府統(tǒng)一定價(jià)，劃定藥品招標(biāo)價(jià)格的下限，招標(biāo)時(shí)價(jià)格降到下限后，就不再比拼價(jià)格。對(duì)基藥實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)，由此應(yīng)運(yùn)而生。

從“天花板價(jià)”到“地板價(jià)”，定價(jià)機(jī)制發(fā)生變化，掌握定價(jià)權(quán)的部門(mén)也發(fā)生了微妙變化。

在“天花板價(jià)”下，零售指導(dǎo)價(jià)雖然由國(guó)家發(fā)改委制定，但真正左右銷(xiāo)售價(jià)的是省級(jí)招標(biāo)部門(mén)，而在“地板價(jià)”下，則又回到了國(guó)家發(fā)改委。

對(duì)于有望于今年底實(shí)施的基藥國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，國(guó)內(nèi)制藥企業(yè)看法不一。

大型藥企對(duì)于現(xiàn)行“雙信封”招標(biāo)模式質(zhì)疑較多，認(rèn)為這導(dǎo)致“藥價(jià)虛低”，影響用藥安全，也不利于醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，因此呼吁提高技術(shù)標(biāo)的門(mén)檻。

小型藥企則恰恰相反，它們以低價(jià)入圍，意在擴(kuò)大覆蓋面，占領(lǐng)基層醫(yī)療市場(chǎng)。而一旦實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，它們將喪失價(jià)格優(yōu)勢(shì)，由于在技術(shù)標(biāo)上并沒(méi)有劣勢(shì)，最終會(huì)痛失陣地。

國(guó)藥集團(tuán)一位不愿具名研究人員介紹說(shuō)，國(guó)內(nèi)大的制藥企業(yè)傾向于實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)。在現(xiàn)行的基藥招標(biāo)采購(gòu)模式下，國(guó)內(nèi)大型制藥企業(yè)出于份額更大的非基本藥物市場(chǎng)考慮，大多不愿降價(jià)，最終被迫退出基層醫(yī)療市場(chǎng)。

在哈爾濱珍寶島醫(yī)藥貿(mào)易有限公司執(zhí)行總經(jīng)理余波看來(lái)，大企業(yè)的訴求和小企業(yè)的訴求不一樣，企業(yè)都在做不同的選擇，不同企業(yè)也有著不同的生存法則。

對(duì)于藥品價(jià)格與藥品質(zhì)量關(guān)系，余波認(rèn)為要辯證看待，一般而言，大企業(yè)的藥品質(zhì)量更有保障些，但就某個(gè)品種來(lái)說(shuō)，不是大企業(yè)的藥品質(zhì)量就一定比小企業(yè)好。

業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)，一旦實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，意味著基藥招標(biāo)“只招質(zhì)量和服務(wù)，不招價(jià)格”，現(xiàn)行招標(biāo)體系重要性大大降低，甚至?xí)S為可有可無(wú)。

九州通醫(yī)藥集團(tuán)業(yè)務(wù)總裁耿鴻武認(rèn)為，通過(guò)統(tǒng)一定價(jià)，對(duì)于緩解各地招標(biāo)中可能出現(xiàn)的“低于合理成本價(jià)格中標(biāo)”亂象起到一定抑制作用，但并不能解決基藥質(zhì)量保證的根本問(wèn)題。

早在2008年新醫(yī)改方案征求意見(jiàn)稿中，也曾提出實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，但遭到了市場(chǎng)派專(zhuān)家的強(qiáng)烈反對(duì)，認(rèn)為統(tǒng)一定價(jià)、定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送是典型的“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)”模式，已被歷史證明是行不通的。

在正式公布的新醫(yī)改方案中，這些反對(duì)者的建議被采納，方案刪除了“定點(diǎn)生產(chǎn)”內(nèi)容，放棄了“統(tǒng)一定價(jià)”思路，在表述上修改為“國(guó)家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)，由省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格”。

但三年后，這一思路被重拾起來(lái)。在統(tǒng)一定價(jià)座談會(huì)召開(kāi)前，國(guó)家發(fā)改委進(jìn)行了多輪生產(chǎn)成本調(diào)查，意在摸清藥品真實(shí)成本價(jià)，但是這并不能打消業(yè)界對(duì)政府部門(mén)“定不準(zhǔn)價(jià)格”的擔(dān)憂。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，“定不準(zhǔn)”原因有三：

其一，產(chǎn)品原料隨行就市，不同季節(jié)會(huì)有不同漲跌，往往難以準(zhǔn)確掌握價(jià)格變化并及時(shí)反映到國(guó)家定價(jià)中。

其二，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，勞動(dòng)力價(jià)格也不相同，如何計(jì)算社會(huì)平均勞動(dòng)成本，兼顧地區(qū)差異是個(gè)難題。

其三，企業(yè)合理利潤(rùn)，政府部門(mén)如何確定，彈性較大。

其四，如何杜絕企業(yè)公關(guān)和“領(lǐng)導(dǎo)打招呼、批條子”等干預(yù)行為。

這些因素都會(huì)導(dǎo)致價(jià)格部門(mén)難以準(zhǔn)確定價(jià)，國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)的準(zhǔn)確性、合理性歷來(lái)備受爭(zhēng)議。更為讓人擔(dān)憂的是，在嚴(yán)格的價(jià)格管制下，價(jià)格反映并調(diào)節(jié)市場(chǎng)供求的機(jī)制將失靈。

上述國(guó)藥集團(tuán)研究人員稱(chēng)，政府此舉是“病急亂投醫(yī)”。嚴(yán)格的價(jià)格管制不能解決藥品“虛高”“虛低”問(wèn)題，反而會(huì)使得基藥招標(biāo)采購(gòu)體系形同虛設(shè)。目前不應(yīng)對(duì)招標(biāo)采購(gòu)“安徽模式”全盤(pán)否定，進(jìn)行改良、調(diào)整，完善藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系或許更為合適。

地方糾偏

對(duì)高度競(jìng)爭(zhēng)品種設(shè)立“地板價(jià)”，意在彌補(bǔ)“安徽模式”的缺陷，但是能否奏效，有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

在國(guó)家層面配套政策尚未出臺(tái)前，一些地方開(kāi)始探索有異于安徽的操作方式，避免“安徽模式”的弊端。

針對(duì)安徽模式出現(xiàn)的超低價(jià)中標(biāo)問(wèn)題，上海市采取了非基藥招標(biāo)采購(gòu)的思路。

該市放棄了“安徽模式”中先評(píng)技術(shù)標(biāo)、再評(píng)商務(wù)標(biāo)的做法，轉(zhuǎn)而采取綜合評(píng)議法，把技術(shù)標(biāo)成績(jī)帶入商務(wù)標(biāo)，這有利于大藥企、外資藥企的進(jìn)入，因?yàn)榭梢酝ㄟ^(guò)技術(shù)標(biāo)的優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)價(jià)格上的劣勢(shì)。

上海對(duì)基本藥物實(shí)施質(zhì)量分層，包括專(zhuān)利、原研、單獨(dú)定價(jià)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)和GMP標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)不再?gòu)?qiáng)調(diào)實(shí)施量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾。

該市的基藥實(shí)施方案對(duì)國(guó)家基藥招標(biāo)采購(gòu)的“56號(hào)文”只字未提，含蓄地否定了安徽乃至國(guó)家的基藥招標(biāo)方式。

“整體來(lái)說(shuō)，上海做法比安徽做法理性，安徽過(guò)于在價(jià)格上較真了，所以一些企業(yè)為了中標(biāo)被迫做了一些不好的事情，導(dǎo)致藥價(jià)虛低?！庇嗖▽?duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

在余波看來(lái)，安徽基藥招標(biāo)的總體方向沒(méi)有問(wèn)題，但需要制定一些補(bǔ)丁性政策――比如已經(jīng)接近成本的高競(jìng)爭(zhēng)品種，發(fā)改委要加一個(gè)成本評(píng)價(jià)因素，對(duì)于接近成本的藥品就不要在價(jià)格上比拼。同時(shí)為了確保競(jìng)爭(zhēng)，可以多放幾家藥企進(jìn)入，而不是獨(dú)家壟斷，最后的選擇權(quán)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

篇5

中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的較大差異促進(jìn)了中國(guó)人口的大規(guī)模流動(dòng)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2013年全國(guó)農(nóng)民工總量為2．69億人，外出農(nóng)民工約為1．66億人。人口流動(dòng)不僅給流入地帶去廉價(jià)勞動(dòng)力，同時(shí)也帶去了健康紅利。健康紅利是指一定時(shí)期內(nèi)某個(gè)地區(qū)年輕人口比重較高，疾病風(fēng)險(xiǎn)較小，醫(yī)療衛(wèi)生資源使用較少，則該地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多;在既定的繳費(fèi)條件下，參?；颊呖梢垣@得較高的保障水平，進(jìn)而有利于該地區(qū)人們健康水平的提高。健康紅利產(chǎn)生的主要原因有兩個(gè):一是人口流動(dòng)，即一個(gè)地區(qū)主要是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)年輕勞動(dòng)者，向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，從而使流入地人口結(jié)構(gòu)年輕化;一是國(guó)家整體人口結(jié)構(gòu)中年輕人口比重較高，疾病風(fēng)險(xiǎn)較小。健康紅利實(shí)質(zhì)上只是在時(shí)間縱向上和地區(qū)橫向上的一個(gè)特殊節(jié)點(diǎn)。因?yàn)殡S著時(shí)間變化，國(guó)家整體上非勞動(dòng)人口比重會(huì)大幅度上升，即老年人口比重越來(lái)越大，而老年人口疾病風(fēng)險(xiǎn)較大，健康水平較差，花費(fèi)醫(yī)療資源較多，醫(yī)?；鹬С鲚^多。此外，中國(guó)的公務(wù)員和事業(yè)單位的職工在退休后不需要繳納醫(yī)療費(fèi)用，這些因素共同作用，使中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨巨大的挑戰(zhàn)。而地區(qū)的人口紅利，會(huì)造成不同地區(qū)之間的健康剪刀差，即流出地年輕勞動(dòng)力流失，老年人口比重較高，疾病風(fēng)險(xiǎn)較大，醫(yī)療支出較多，基金收支平衡壓力大。加之中國(guó)較嚴(yán)格的戶籍管理制度，人口紅利時(shí)期的勞動(dòng)者，年老退出勞動(dòng)力市場(chǎng)后，主動(dòng)或者被動(dòng)地返回原戶籍所在地，即流出地。這樣進(jìn)一步加劇了流出地的醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)，而且這些流動(dòng)勞動(dòng)力年輕時(shí)往往從事技術(shù)含量低、工作環(huán)境較差、工作時(shí)間較長(zhǎng)和健康損耗大的工作，職業(yè)病風(fēng)險(xiǎn)較大。在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)實(shí)行分級(jí)管理，地方政府承擔(dān)主要的責(zé)任。流出地往往是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，本身財(cái)力有限，投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源較少，這會(huì)加劇落后地區(qū)醫(yī)療資源供求矛盾，進(jìn)而影響到當(dāng)?shù)厝巳航】邓降奶岣?，造成新的不公平。健康的公平是全民醫(yī)保中重要的內(nèi)容，而健康紅利導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的剪刀差，尤其是在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低的情況下，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大地區(qū)之間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分配不均，使得患者看病就醫(yī)行為非理性化。

二、醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中的成本

由于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)師崗位的特殊性，醫(yī)師的成長(zhǎng)也會(huì)產(chǎn)生成本。醫(yī)師的工作實(shí)踐性很強(qiáng)，需要長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累。而在這個(gè)過(guò)程中，患者就有可能成為醫(yī)師成長(zhǎng)的成本。即實(shí)際中由于醫(yī)師技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)等導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡。Brennan等對(duì)大量隨機(jī)抽取的紐約住院患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有3．7%的人遭遇逆向選擇，即由治療過(guò)程導(dǎo)致的傷害，其中13．6%的傷害導(dǎo)致了死亡。因此，在醫(yī)師成長(zhǎng)的過(guò)程中有不少患者成為醫(yī)師技術(shù)提升、經(jīng)驗(yàn)積累的隱性成本的承擔(dān)者。尤其在中國(guó)缺少很好的責(zé)任承擔(dān)機(jī)制的情況下，只有出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或死亡時(shí)，才有可能通過(guò)制度的渠道追究醫(yī)師或醫(yī)院的責(zé)任。因而作為一個(gè)理性的患者，在合理避險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)下，不會(huì)主動(dòng)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。這就造成中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源使用率不高的現(xiàn)象，如2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)病床使用率為54．6%，衛(wèi)生院病床使用率為62．1%。隨著醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)水平的提升，對(duì)患者病癥的判斷能力提高，治愈效果也大大提升。由于患者對(duì)健康的特殊偏好，其治愈后獲得的健康效用往往高于其支付醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，而且中國(guó)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)受到一定程度的管制，整體上價(jià)格偏低，因此，患者的邊際收益要大于邊際成本，從而導(dǎo)致患者過(guò)度利用醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。如果醫(yī)師不存在流動(dòng)的話，在其成長(zhǎng)過(guò)程中同一個(gè)地區(qū)的一部分患者承擔(dān)成本，另外一部分患者受益，那么整體上該地區(qū)在時(shí)間縱軸中能實(shí)現(xiàn)均衡。但是中國(guó)醫(yī)療資源存在較嚴(yán)重的向上集中趨勢(shì)，即當(dāng)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)增長(zhǎng)、技術(shù)水平提升后，其會(huì)向上一級(jí)醫(yī)院、大城市流動(dòng)。如庾波等采取分層抽樣方法調(diào)查全國(guó)5219家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)2012年有1135家存在非離退休人員流出現(xiàn)象，共流出2918人，并且流出人員中高素質(zhì)人才比例相對(duì)較高。這樣原來(lái)時(shí)間縱向上的平衡由于醫(yī)師的流動(dòng)而被打破，尤其當(dāng)醫(yī)師流出了醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)后，在異地報(bào)銷(xiāo)制度的約束下，患者不能隨醫(yī)師流動(dòng)，否則患者需要承擔(dān)較低報(bào)銷(xiāo)比例的后果。因此，流出地的患者雖然承擔(dān)了醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中的成本，但無(wú)法充分獲得醫(yī)師成長(zhǎng)后的較高收益。相反流入地區(qū)得到了醫(yī)師成長(zhǎng)后的較高收益，而不需要承擔(dān)醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中的成本，因此，從這個(gè)角度上說(shuō)流入地獲得一定程度的健康紅利，而流出地承擔(dān)了健康紅利的成本。由于健康紅利的存在，對(duì)于具有風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避傾向的理性患者來(lái)說(shuō)，在經(jīng)濟(jì)成本允許下一般較少選擇在社區(qū)、基層醫(yī)院看病就醫(yī)，而是直接找最好的醫(yī)院和級(jí)別最高的醫(yī)師。這實(shí)質(zhì)上也是患者避免承擔(dān)醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中的成本，而希望直接獲得醫(yī)師成長(zhǎng)后帶來(lái)的收益的一種理性選擇。若患者都采取這種避險(xiǎn)行為，選擇去級(jí)別高的大醫(yī)院看病，就會(huì)造成這些醫(yī)院的擁擠、排隊(duì)，從而形成了中國(guó)的看病難問(wèn)題。因此，看病難實(shí)質(zhì)上是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源沒(méi)有得到合理有效的配置。

三、“看病難、看病貴”的交易成本

大醫(yī)院特別是三級(jí)醫(yī)院掛號(hào)難，排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)增加患者的交易成本?；颊?ldquo;舍近求遠(yuǎn)”也會(huì)產(chǎn)生各種間接成本，如路費(fèi)、食宿費(fèi)等，此外，部分患者還要承擔(dān)異地就診導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)水平下降的成本。但是，目前中國(guó)還沒(méi)有建立完善、有效的雙向轉(zhuǎn)診制度，以及家庭醫(yī)師或者全科醫(yī)師的守門(mén)人機(jī)制，尤其是在門(mén)診個(gè)人自費(fèi)較高的情況下。由此可見(jiàn)，難以從經(jīng)濟(jì)和制度的方面約束患者。患者尋找一個(gè)最佳的醫(yī)師，會(huì)產(chǎn)生大量的搜索信息的交易成本，但目前中國(guó)并不存在一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)師個(gè)人技術(shù)水平的機(jī)制。因此，對(duì)一個(gè)普通患者來(lái)說(shuō)，要尋找到一個(gè)最合適的醫(yī)師，實(shí)際要花費(fèi)的交易成本非常大。這樣就促使患者從搜尋最合適醫(yī)師向搜尋好醫(yī)院轉(zhuǎn)變。因?yàn)橄鄬?duì)醫(yī)師來(lái)說(shuō)醫(yī)院的數(shù)量要少得多，搜尋醫(yī)院信息的成本也大幅度降低。而且，中國(guó)醫(yī)院存在明顯的分級(jí)制度，醫(yī)院級(jí)別的高低由政府按照一定的標(biāo)準(zhǔn)綜合審核、評(píng)定，這樣根據(jù)政府公布的信息，患者收集醫(yī)院等級(jí)信息的交易成本幾乎下降到零。這也進(jìn)一步加劇了好醫(yī)院如三級(jí)醫(yī)院、三甲醫(yī)院的擁擠，加劇了看病難問(wèn)題。此外，中國(guó)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值并沒(méi)有完全通過(guò)貨幣的形式表現(xiàn)出來(lái)，醫(yī)師技術(shù)服務(wù)費(fèi)明顯被壓低，與醫(yī)師的人力資本投入不匹配。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)師收入往往是社會(huì)平均工資水平的3～5倍。而中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局年度數(shù)據(jù)顯示，2013年衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為57991元，略高于城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資51474元。即使按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查，中國(guó)醫(yī)生平均年收入為67516元，約為城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1．31倍，也僅為發(fā)達(dá)國(guó)家的1/5～1/3。此外，在中國(guó)，不同級(jí)別醫(yī)師技術(shù)服務(wù)的價(jià)值沒(méi)有通過(guò)貨幣方式充分體現(xiàn)出來(lái)，即不同級(jí)別醫(yī)師醫(yī)事服務(wù)費(fèi)沒(méi)有形成合理的梯度，在價(jià)格上幾乎不能實(shí)現(xiàn)病人的有效分流，增加了患者就診級(jí)別較高醫(yī)師的排隊(duì)時(shí)間，進(jìn)而加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足的問(wèn)題。這些患者的很多疾病可以通過(guò)次優(yōu)級(jí)醫(yī)療資源得到解決，但由于患者的邊際成本小于邊際收益，又缺乏有效的制度引導(dǎo)，其過(guò)度擠占了本應(yīng)用于那些更需要的患者身上的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。而這些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對(duì)急需它的患者來(lái)說(shuō)不具有彈性，即價(jià)格不能影響這部分患者的需求量，因此，這些患者愿意花費(fèi)更多排隊(duì)時(shí)間成本來(lái)?yè)Q取這些服務(wù)，這樣看病難問(wèn)題進(jìn)一步嚴(yán)重。由于醫(yī)師的工資與其人力資本投資不匹配，醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)值和工資存在一個(gè)較大的差值。醫(yī)師為了彌補(bǔ)差值，獲得人力資本投資回報(bào)，就會(huì)采取其他方式來(lái)補(bǔ)償，如縮短給患者看病的時(shí)間，開(kāi)大處方和讓患者做許多不必要的檢查。這樣實(shí)際上是減少了和病人充分交流的時(shí)間，降低了服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)師通過(guò)服務(wù)水平下降(服務(wù)時(shí)間減少)和給患者多做檢查得到的提成等方式彌補(bǔ)其損失。而患者雖然獲得了差值，但是排隊(duì)產(chǎn)生的成本，大處方的費(fèi)用，各種不必要檢查導(dǎo)致的額外成本，以及服務(wù)時(shí)間縮短，服務(wù)質(zhì)量下降，其得到低于市值的差價(jià)被這些方式抵消甚至超出。最終顯性的醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)值失衡通過(guò)隱性的方式得到均衡。而這個(gè)過(guò)程造成租值消散、社會(huì)損失，如醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲、醫(yī)師聲望不斷下降，醫(yī)患矛盾不斷加劇，進(jìn)而使中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展陷入困境。

四、醫(yī)患沖突的外部性

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，醫(yī)師水平、技術(shù)以及病人的體質(zhì)和病情都可能影響醫(yī)療結(jié)果。隨著國(guó)民對(duì)健康和治療效果期望越來(lái)越高，醫(yī)患關(guān)系氛圍越來(lái)越緊張，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的暴力沖突越來(lái)越多，而政府采取的壓制手段并不能從根本上解決醫(yī)患沖突。因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系緊張，暴力不斷的根本原因不是患者單方面造成，而且醫(yī)患沖突的受害者不僅僅有醫(yī)師，也包括患者。導(dǎo)致醫(yī)患沖突的原因有:衛(wèi)生服務(wù)向消費(fèi)主義轉(zhuǎn)移，患者要求和期望更高;醫(yī)院公益性較弱，醫(yī)患雙方信任不足;信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，患者期望值過(guò)高，治療達(dá)不到預(yù)期效果。隨著醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，沖突中暴力事件不斷，醫(yī)師對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大的患者可能會(huì)采取不治療的消極對(duì)抗方式，來(lái)避免自己承擔(dān)不利后果。因?yàn)獒t(yī)師掌握絕對(duì)信息優(yōu)勢(shì)，病人及其家屬?zèng)]有能力判斷病人的病情是否嚴(yán)重以及能不能治療，這樣導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)患者會(huì)被醫(yī)師的消極對(duì)抗而失去搶救的機(jī)會(huì)。同時(shí)為了避免不利的后果，醫(yī)師一般會(huì)主動(dòng)或者被動(dòng)運(yùn)用“防御性的醫(yī)術(shù)”，也就是說(shuō)讓病人做一些只對(duì)減少醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)有用而沒(méi)有醫(yī)學(xué)價(jià)值的實(shí)驗(yàn)測(cè)試和程序。在中國(guó)出現(xiàn)的“以械養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，就是其中的一種表現(xiàn)，而做大量?jī)r(jià)值并不大的檢查將加大患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又進(jìn)一步加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

五、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

(一)提高統(tǒng)籌層次，成本內(nèi)部化

對(duì)于因?yàn)椴煌貐^(qū)人口流動(dòng)產(chǎn)生的健康紅利和成本，可以通過(guò)內(nèi)部化的方式化解。首先，提高統(tǒng)籌層次。使流入地和流出地的勞動(dòng)者屬于同一基金支付范圍，這樣醫(yī)療保險(xiǎn)基金在橫向上可以實(shí)現(xiàn)健康的均衡。流入地和流出地同屬于一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域，健康的成本和受益都在同一個(gè)范圍內(nèi)得到了分擔(dān)和共享。最理想的統(tǒng)籌層次是全國(guó)統(tǒng)籌，這樣既有利于全國(guó)人口的流動(dòng)也有利于實(shí)現(xiàn)公平，但是目前各地經(jīng)濟(jì)條件相差較大，籌資和待遇無(wú)法短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，因此，可以逐步提高統(tǒng)籌層次。如在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，目前省級(jí)統(tǒng)籌具有有利的條件，因?yàn)橹袊?guó)流動(dòng)勞動(dòng)力省內(nèi)流動(dòng)的比例開(kāi)始反超跨省流動(dòng)，2013年外出農(nóng)民工中，7739萬(wàn)人為跨省流動(dòng)，8871萬(wàn)人為省內(nèi)流動(dòng)，分別占外出農(nóng)民工的46．6%和53．4%。在實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的情況下可以推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑，根據(jù)勞動(dòng)力人口流動(dòng)的情況和集散程度，實(shí)現(xiàn)流入地和流出地的統(tǒng)籌。其中區(qū)域統(tǒng)籌不僅僅是流動(dòng)勞動(dòng)人口個(gè)人醫(yī)保權(quán)益的統(tǒng)籌，更重要的是其家屬尤其是兒童醫(yī)保權(quán)益的統(tǒng)籌，保障其家屬能夠合理分享流動(dòng)勞動(dòng)者對(duì)流入地的勞動(dòng)貢獻(xiàn)價(jià)值。這也是在中國(guó)戶籍制度短期內(nèi)無(wú)法得到根本改變的情況下，降低戶籍制度上所附著的社會(huì)保障權(quán)益的權(quán)宜之策，當(dāng)條件成熟時(shí)可以取消戶籍制度對(duì)國(guó)民權(quán)利的限制，使得勞動(dòng)者年老后愿意且有能力在流入地生活和居住，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和其他福利，這樣通過(guò)對(duì)勞動(dòng)者生命周期的調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)健康紅利和成本的均衡。

(二)明確產(chǎn)權(quán)，完善轉(zhuǎn)移接續(xù)制度

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)有利于實(shí)現(xiàn)健康成本和受益的均衡。但是醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)不是簡(jiǎn)單的關(guān)系確認(rèn)，而是醫(yī)保權(quán)益的轉(zhuǎn)移和承認(rèn)，而影響醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的核心是醫(yī)保基金的轉(zhuǎn)移。如何實(shí)現(xiàn)基金公平和高效率轉(zhuǎn)移涉及基金中個(gè)人產(chǎn)權(quán)的界定?？扑拐J(rèn)為，不管產(chǎn)權(quán)歸屬誰(shuí)，只要產(chǎn)權(quán)明確，都能實(shí)現(xiàn)資源配置的最優(yōu)，也就是效率最高。轉(zhuǎn)移接續(xù)過(guò)程中基金的轉(zhuǎn)移問(wèn)題，主要是個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌中產(chǎn)權(quán)的界定。由于個(gè)人賬戶中基金產(chǎn)權(quán)較為明確，雖然個(gè)人賬戶受到一定程度的限制，但是產(chǎn)權(quán)屬于個(gè)人。因此，在實(shí)踐中個(gè)人賬戶資金的轉(zhuǎn)移相對(duì)來(lái)說(shuō)比較容易，而關(guān)鍵的是社會(huì)統(tǒng)籌部分。因?yàn)橹贫仍O(shè)計(jì)時(shí)并沒(méi)有明確產(chǎn)權(quán)歸屬，這樣就導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)的沖突。需要解決的重要問(wèn)題是在實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)明確的前提下實(shí)現(xiàn)對(duì)不同主體(參保人、流出地和流入地)的公平。因?yàn)樯鐣?huì)統(tǒng)籌中有一個(gè)隱性的產(chǎn)權(quán)，這個(gè)產(chǎn)權(quán)是職工退休后的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益對(duì)應(yīng)的產(chǎn)權(quán)。中國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第27條明確規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定的年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這實(shí)際上確定了社會(huì)統(tǒng)籌基金中有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的勞動(dòng)者退休后的產(chǎn)權(quán)。如果不能計(jì)算一個(gè)合理的比例，流入地和流出地都沒(méi)有動(dòng)力積極實(shí)現(xiàn)勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的轉(zhuǎn)移接續(xù)。因此，需要中央政府通過(guò)大數(shù)據(jù)計(jì)算勞動(dòng)者勞動(dòng)年限和健康之間的權(quán)重，引入質(zhì)量調(diào)整生命年，它實(shí)質(zhì)上是一個(gè)權(quán)重系統(tǒng)，它對(duì)每年的生命質(zhì)量q進(jìn)行賦值，賦值范圍從1(完全健康)至0(死亡)。質(zhì)量調(diào)整生命年是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來(lái)進(jìn)行成本－效用分析的最基本的方法，科學(xué)確定勞動(dòng)者轉(zhuǎn)移接續(xù)資金的比例和大小，使得流入地和流出地達(dá)到合理的均衡。

(三)增加醫(yī)師顯性收入，懲罰隱性收入

醫(yī)療服務(wù)具有較強(qiáng)的外部性，需要政府進(jìn)行積極干預(yù)，如行醫(yī)資格考核，頒發(fā)許可。行醫(yī)許可是保護(hù)患者免于承擔(dān)無(wú)行醫(yī)資格者所造成成本的一種手段，即社會(huì)成本大于私人成本。由于提高了進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)門(mén)檻，會(huì)增加醫(yī)師人力資本成本，也需要對(duì)其較高的投入進(jìn)行補(bǔ)償。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)師的收入是社會(huì)平均收入水平的3～5倍，這其實(shí)是對(duì)醫(yī)師價(jià)值和人力資本投入的認(rèn)可。而在中國(guó)，醫(yī)師的顯性收入不能充分體現(xiàn)其價(jià)值，導(dǎo)致其需要通過(guò)其他隱性方式獲得彌補(bǔ)，從而造成整個(gè)社會(huì)的損失。可以通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼或者增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的方式提高醫(yī)師的收入水平，使其獲得一個(gè)正當(dāng)?shù)氖杖胨?，與其人力資源投資匹配。同時(shí)制定嚴(yán)格的監(jiān)管制度，對(duì)在有較高收入保障下，繼續(xù)通過(guò)不正當(dāng)手段獲得利益的醫(yī)師，采取嚴(yán)格的制裁措施，如5年、10年甚至終身禁止從醫(yī)等?？傊?，通過(guò)制度和經(jīng)濟(jì)手段增加醫(yī)師違規(guī)的成本，使其不敢也不需要通過(guò)開(kāi)大處方、多做檢查等途徑來(lái)獲得收入，保障醫(yī)師回歸到以治病救人為本的角色中。

(四)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，減少不信任因素

減少醫(yī)療事故導(dǎo)致的醫(yī)患沖突和暴力事件，一方面需要在治療前充分告知患者及其家屬相關(guān)的情況和后果，降低對(duì)醫(yī)療技術(shù)的過(guò)高期望;另一方面由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在治療過(guò)程中不可避免，因此，需要建立多方籌資的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。通過(guò)醫(yī)師、醫(yī)院、社會(huì)等多方籌資，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，用來(lái)分擔(dān)醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中的成本和風(fēng)險(xiǎn)，改變患者單方面承擔(dān)的局面，減少患者向上集中的避險(xiǎn)傾向，緩和醫(yī)患關(guān)系。美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)顯示，單一依靠市場(chǎng)來(lái)解決醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療事故保險(xiǎn)的失靈，如美國(guó)20世紀(jì)70年代中期醫(yī)療事故保險(xiǎn)市場(chǎng)的瓦解，就因?yàn)獒t(yī)療事故保險(xiǎn)金無(wú)法與上漲的醫(yī)療事故索賠并駕齊驅(qū)，這導(dǎo)致了許多保險(xiǎn)公司完全從市場(chǎng)上撤出。由此可知，建立中國(guó)獨(dú)特的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制，也是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的有效途徑，但是醫(yī)院調(diào)解機(jī)制需要改變患者信任度不高的現(xiàn)狀，建立多方參與的調(diào)解機(jī)制，在調(diào)解之后作為申請(qǐng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金或者醫(yī)療事故基金賠償?shù)囊罁?jù)。而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金可以交給非營(yíng)利性的組織管理和運(yùn)營(yíng)。只有建立合理有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和化解機(jī)制，醫(yī)患互信才能得以加強(qiáng)，病人充分信任醫(yī)師，醫(yī)師能夠更有效和高效率地治療病人。

六、結(jié)論