導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障規(guī)章制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）的管理，規(guī)范服務(wù)行為，根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（暫行）》等有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二條縣衛(wèi)生局、縣勞動(dòng)和社會保障局依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及本辦法的規(guī)定，負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督。

縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)施管理、檢查和指導(dǎo)。

第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定

第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查認(rèn)定。

縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查認(rèn)定。縣勞動(dòng)和社會保障局在縣衛(wèi)生局的配合下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查認(rèn)定。

第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（一）方便就醫(yī)原則。認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理布局，優(yōu)先考慮方便參保人員看病就醫(yī)。

（二）結(jié)構(gòu)合理原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體應(yīng)當(dāng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。符合條件的中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）動(dòng)態(tài)管理原則。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制等進(jìn)行定期考核評估，并將考核評估結(jié)果作為重新認(rèn)定其定點(diǎn)資格的依據(jù)。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查、評估，不得收取費(fèi)用。

第五條申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)專業(yè)診療技術(shù)服務(wù)準(zhǔn)入許可、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證件。

（二）實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。

（三）具備與相應(yīng)級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的規(guī)模、功能、技術(shù)人員、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平，醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、制度和規(guī)定。

（六）具備承擔(dān)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)要求的信息化設(shè)施（具體標(biāo)準(zhǔn)由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站確定）。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會保障局不受理其定點(diǎn)資格申請：

（一）申請材料不齊全或不真實(shí)的。

（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療資格未按要求進(jìn)行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的。

（四）停業(yè)或歇業(yè)的。

第七條申請新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向縣衛(wèi)生局提出書面申請；申請城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣衛(wèi)生局同意，向縣勞動(dòng)和社會保障局提出書面申請。申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本復(fù)印件）；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書；

（三）主要業(yè)務(wù)科室和診療項(xiàng)目說明；

（四）近3年的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表；

（五）縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會保障局規(guī)定的其它材料；

（六）上級規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的其它資料。

第八條縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會保障局自受理申請之日起20個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)組織并完成資料審查與現(xiàn)場考察。經(jīng)審查、評估符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件的，由縣衛(wèi)生局或縣勞動(dòng)和社會保障局行文認(rèn)定。

第九條經(jīng)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站簽署并遞交相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會保障局對被批準(zhǔn)并簽署服務(wù)協(xié)議承諾書的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以公布。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期限為2年。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于有效期限到期前3個(gè)月申請延續(xù)。逾期不申請延續(xù)或經(jīng)審查、評估達(dá)不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件的，由原認(rèn)定的縣衛(wèi)生局或縣勞動(dòng)和社會保障局取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并予以公告。

第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作要求

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確一位分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和協(xié)調(diào)工作。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確一個(gè)科室專門管理，明確專職人員管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作；其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任科室，并配備熟悉計(jì)算機(jī)操作及醫(yī)療保險(xiǎn)政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員。

第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、診療技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)程，建立健全規(guī)章制度，確保參保人員享受優(yōu)質(zhì)、安全、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本單位的工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本作法和基本要求，能夠?qū)⒈Ｈ藛T及其家屬進(jìn)行宣傳、解釋、說明。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在大門口醒目處公開懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，在收費(fèi)大廳或醒目處設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算公示欄”、“醫(yī)療保險(xiǎn)意見箱”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當(dāng)位置公示醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度情況納入科室和工作人員考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核評估，并與目標(biāo)管理考核和工資福利待遇掛鉤。

第四章規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為

第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的原則，正確引導(dǎo)參保病人看病就醫(yī)，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立住院病人一覽表，并在適當(dāng)位置標(biāo)明具體參保種類的標(biāo)識。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的常見疾病診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不得接收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人。

第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄和抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保病人的臨床用藥應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在基本藥品目錄范圍內(nèi)選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費(fèi)藥物，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)本人或其親屬簽字同意。

對超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄之外的自費(fèi)藥品實(shí)行限額，目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過5%，縣級醫(yī)院不得超過10%，超過控制比例須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例應(yīng)當(dāng)控制在10%以下，超過10%必須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關(guān)的特殊檢查。

因病情需要作自費(fèi)或部分報(bào)銷的大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。

上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報(bào)告的，下級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可。同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報(bào)告視情況予以互認(rèn)，原則上不得重復(fù)檢查。

第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對參保病人采取的治療措施應(yīng)當(dāng)在基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本診療項(xiàng)目的自費(fèi)診療項(xiàng)目或部分報(bào)銷的診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)告知參保病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。

第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄內(nèi)的藥品應(yīng)當(dāng)按國家有關(guān)政策的規(guī)定實(shí)行集中招標(biāo)采購或集中配送。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。

第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保病人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行轉(zhuǎn)診審批制度，具體辦法由縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會保障局規(guī)定。

第五章費(fèi)用結(jié)算管理

第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)姆绞?，?shí)行費(fèi)用一日一清單制度，每日清單應(yīng)由參保病人或其家屬簽字認(rèn)可，以方便參保病人查詢及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)審核。參保病人出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具住院醫(yī)藥費(fèi)用詳細(xì)清單，并經(jīng)病人親屬簽字。

第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關(guān)規(guī)定，非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)安排專人或者確定有關(guān)人員負(fù)責(zé)辦理參保病人醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及有關(guān)費(fèi)用補(bǔ)償（報(bào)銷）標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自提高或者降低補(bǔ)償（報(bào)銷）標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對參保病人醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算的管理，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據(jù)等任何方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第六章管理與監(jiān)督

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗(yàn)和身份辨認(rèn)工作，認(rèn)真核對參保病人的《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口薄、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡和醫(yī)療保險(xiǎn)手冊等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。

第三十條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站及其工作人員在執(zhí)行職務(wù)時(shí)，有權(quán)行使以下權(quán)力：

（一）向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人詢問與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算等情況；

（二）調(diào)閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和收費(fèi)票據(jù)；

（三）必要時(shí)，可以暫時(shí)封存參保病人的有關(guān)資料。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站及其工作人員在職責(zé)范圍內(nèi)執(zhí)行職務(wù)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，主動(dòng)提供有關(guān)情況和資料。

第三十一條縣衛(wèi)生行政部門及其新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣勞動(dòng)保障行政部門及其醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)情況，加強(qiáng)日常監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照縣衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障行政部門的規(guī)定，定期上報(bào)有關(guān)信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)信息監(jiān)測制度，及時(shí)收集、匯總、綜合、分析轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)藥費(fèi)用情況，并定期公布監(jiān)測信息。

第三十三條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站遇到以下情況，應(yīng)當(dāng)開展現(xiàn)場監(jiān)審：

（一）接到有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查、濫用藥，增加參保病人負(fù)擔(dān)投訴的；

（二）在審查參保病人醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用比例明顯低于同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的；

（三）發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）其它有必要進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)審的。

第三十四條縣衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)每年對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面考核評估；考核不合格的，暫停其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章違規(guī)處理

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處罰，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，暫停直接責(zé)任人從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報(bào)告單，為參保人員開具虛假醫(yī)療發(fā)票，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品串換成其它服務(wù)項(xiàng)目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（五）幫助參保人員個(gè)人帳戶套現(xiàn)的。

第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處罰，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（一）未按規(guī)定參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度審查或不按規(guī)定提交相關(guān)材料的；

（二）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂或續(xù)簽協(xié)議的；

（三）被衛(wèi)生部門注銷或吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；

（四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生部門或勞動(dòng)和保障部門責(zé)令整改而拒不整改、或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛(wèi)生部門或勞動(dòng)保障部門的行政處理決定的；

（五）不履行服務(wù)協(xié)議承諾的；

（六）發(fā)生其它符合取消定點(diǎn)資格的行為。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下列行為之一的，除追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金、按定點(diǎn)醫(yī)療與管理部門簽訂的協(xié)議處罰外，由衛(wèi)生部門或勞動(dòng)和社會保障部門責(zé)令整改，可暫?；蛉∠?zé)任人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及直接責(zé)任人給予行政處分；對情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不核對醫(yī)保手冊、醫(yī)?？ń釉\參保人員住院治療的；

（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或?qū)⒈踞t(yī)療機(jī)構(gòu)有條件診治的病人推諉給其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

（四）不因病施治、重復(fù)檢查、重復(fù)配藥、超量開藥的；

（五）不執(zhí)行國家和省、市規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大或分散收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)的；

（六）醫(yī)療費(fèi)用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；

（七）將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或?qū)⒆再M(fèi)藥品變換名稱補(bǔ)償（報(bào)銷）的；

（八）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率或基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目占已開展的醫(yī)療服務(wù)的比例不符合規(guī)定的；

（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

（十）參保病人自費(fèi)藥品數(shù)量超過規(guī)定比例的；

（十一）內(nèi)設(shè)科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫(yī)保定點(diǎn)的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動(dòng)的。

第八章舉報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)

第三十八條實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。任何人發(fā)現(xiàn)任何單位或個(gè)人有違法違規(guī)行為的，均可向監(jiān)察部門、縣衛(wèi)生行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣勞動(dòng)保險(xiǎn)保障部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。經(jīng)查證屬實(shí)的，給予舉報(bào)者一定的獎(jiǎng)勵(lì)，并為之保密。

第九章附則

第三十九條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣衛(wèi)生行政部門和勞動(dòng)保障行政部門審查認(rèn)定，與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站簽訂協(xié)議，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。

第四十一條農(nóng)村合作醫(yī)療村級衛(wèi)生組織及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診點(diǎn)管理參照本辦法執(zhí)行。

篇2

論文關(guān)鍵詞：農(nóng)民工，醫(yī)療保障，對策

 

我國是世界上最大的發(fā)展中國家，農(nóng)業(yè)人口仍然占到總?cè)丝诘?0%以上。套用舒爾茨的說法，中國經(jīng)濟(jì)可謂是典型的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)或農(nóng)村經(jīng)濟(jì)對策，或者說是農(nóng)民經(jīng)濟(jì)、窮人經(jīng)濟(jì)，農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民、農(nóng)民工問題在我國的重要性不言而喻，農(nóng)民工的本質(zhì)是農(nóng)民問題，農(nóng)民工是農(nóng)民中比較先進(jìn)的、比較積極的部分，他們是帶頭和開路的。解決農(nóng)民工問題也就是解決農(nóng)民問題。

對中國經(jīng)濟(jì)的建設(shè)和發(fā)展，農(nóng)民工可謂功不可沒。據(jù)中國社科院人口經(jīng)濟(jì)研究所所長蔡昉統(tǒng)計(jì)對策，改革開放以來，農(nóng)民工對我國GDP貢獻(xiàn)率達(dá)21%，目前我國農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工的規(guī)模約為1．5億人，在第二產(chǎn)業(yè)中農(nóng)民工占全部從業(yè)人員的57.6％，其中在加工制造業(yè)中占68.2％，在建筑業(yè)中接近79.8％；在第三產(chǎn)業(yè)中的批發(fā)、零售、餐飲業(yè)中對策，農(nóng)民工占到52％以上。

然而，長期以來，受人為的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)的影響，中國的醫(yī)療保障制度遠(yuǎn)離了人口眾多而又身處社會底層的農(nóng)民。醫(yī)療保障制度的不健全是國家社會政策缺位的一個(gè)重要表現(xiàn)。農(nóng)民工醫(yī)療保障程度低，相應(yīng)的醫(yī)療保障機(jī)制和體系發(fā)育滯后，農(nóng)民工群體近乎游離于現(xiàn)有醫(yī)療保障體系之外。

一、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性與可行性

（一）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性——價(jià)值分析

建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的必要性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

1．維護(hù)社會安全和穩(wěn)定的需要。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前農(nóng)村有1 .7億剩余勞動(dòng)力,在利益的驅(qū)動(dòng)下他們大部分來到城鎮(zhèn),而來到城鎮(zhèn)的農(nóng)民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。這些失業(yè)或沒有工作的農(nóng)民工因生活所迫,極易走上違法犯罪的道路。隨著風(fēng)險(xiǎn)的增加和保險(xiǎn)意識的增強(qiáng),他們也要求有平等的醫(yī)療保障待遇,而從整個(gè)社會來看,也只有為農(nóng)民工的基本生活提供保障,農(nóng)民工才能安心工作,才能維護(hù)社會的安全和穩(wěn)定。

2．市場經(jīng)濟(jì)條件下風(fēng)險(xiǎn)加大及體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下,農(nóng)民靠天吃飯,依賴土地保障和家庭保障。轉(zhuǎn)入市場經(jīng)濟(jì)后,一切按照市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)則進(jìn)行,社會、家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且機(jī)械化大生產(chǎn)條件下伴隨工業(yè)化、現(xiàn)代化出現(xiàn)的各種職業(yè)病,失業(yè)、養(yǎng)老等老弱病殘問題都增加了農(nóng)民工的就業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和生活風(fēng)險(xiǎn)。這些市場化風(fēng)險(xiǎn)對他們構(gòu)成嚴(yán)重的威脅,尤其是在轉(zhuǎn)型的過程中,各種不確定性因素大量存在的今天,社會保障是必不可少的安全網(wǎng),是保障公民合法權(quán)益的必要手段。長期的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)使得城鎮(zhèn)居民可以充分享受醫(yī)療保障,而農(nóng)村居民卻相反,社會長期默認(rèn)農(nóng)民的醫(yī)療保障就是土地和家庭保障,而沒有解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題,這不利經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,不利共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),為此把農(nóng)民工醫(yī)療保障問題提到議事日程就成了必然論文開題報(bào)告范文。

（二）建立農(nóng)民工社會保障制度的可行性分析

一種新制度的建立,是一個(gè)逐步完善和發(fā)展的過程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立也一樣,對其可行性必須認(rèn)真論證。

1.農(nóng)民工應(yīng)該建立什么性質(zhì)的醫(yī)療保障制度?對為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障這已取得了高度一致的認(rèn)同,但對農(nóng)民工提供什么樣的醫(yī)療保障,應(yīng)該由誰來提供,這是理論界一直有的爭論。我認(rèn)為單純地把農(nóng)民工醫(yī)療保障歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi)是不夠的對策，因?yàn)檗r(nóng)民工畢竟與純粹的農(nóng)民存在很大的差別,而且農(nóng)村醫(yī)療保障制度還不健全,不能滿足農(nóng)民工的需要。我認(rèn)為對農(nóng)民工醫(yī)療保障應(yīng)該是整體上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),但同時(shí)應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的特殊性,建立與農(nóng)民工迫切需要相符的醫(yī)療保障,在發(fā)展到一定程度的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保障的統(tǒng)一,然后再實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一,最終建立高度一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。

2.建立歸入農(nóng)村社會保障體系內(nèi)的農(nóng)民工社會保障制度符合我國目前的實(shí)際。農(nóng)民工身份特殊,其迫切需要的是解決突出的基本健康保障問題,因此應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況走分階段逐步完善的道路。其實(shí)際情況表現(xiàn)在:一是農(nóng)民工雖然現(xiàn)在身在城鎮(zhèn),但仍是農(nóng)民,他們中的大部分最終落腳點(diǎn)是農(nóng)村。據(jù)北京市對農(nóng)民工的調(diào)查,有89 .7%的外出農(nóng)民工表示最終將回到家鄉(xiāng),吸引他們回家的重要因素之一便是土地,這是其生存保障和健康、養(yǎng)老保障的最后防線,因此把他們歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系內(nèi),這既符合人們的正常思維又符合目前農(nóng)民工的實(shí)際。二是農(nóng)民工是屬于社會弱勢群體,他們不具備像城鎮(zhèn)居民那樣的繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金的能力,其醫(yī)療保障大部分是依賴政府和社會的救濟(jì)。

二、構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的設(shè)想

建立農(nóng)民工醫(yī)療保障是一項(xiàng)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及面廣,難度大,在構(gòu)建過程中要有周詳?shù)膶Σ?應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況,從其迫切需要解決的基本健康保障入手,走“漸進(jìn)式”發(fā)展的路子。具體對策有:

（一）建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。農(nóng)民工數(shù)量龐大,流動(dòng)性極強(qiáng),不能進(jìn)行有效的統(tǒng)一管理,建立統(tǒng)一的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度顯然不合適,而應(yīng)該根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際情況建立分層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度。首先將農(nóng)民工進(jìn)行分類,可將其分成三大類:一類是經(jīng)過在城鎮(zhèn)的長期生活,有了一定的積蓄并打算在城鎮(zhèn)長期定居的農(nóng)民工,可將他們按富裕型農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供,使其接近城鎮(zhèn)醫(yī)療保障,享受較高級的福利型的農(nóng)村醫(yī)療保障待遇;一類是短期在城鎮(zhèn)生活,到了一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工不好管理,需要建立一整套的配套措施來構(gòu)建其醫(yī)療保障;另一類是臨時(shí)在城鎮(zhèn)打工的農(nóng)民工,這類農(nóng)民工的重心仍在農(nóng)村,只是農(nóng)閑時(shí)才到城鎮(zhèn)打臨時(shí)工,農(nóng)忙時(shí)還得回去務(wù)農(nóng),對這類農(nóng)民工可將其納入相應(yīng)階段的農(nóng)村醫(yī)療保障制度內(nèi)。各層次的醫(yī)療保障應(yīng)建立項(xiàng)目齊全的醫(yī)療保障內(nèi)容。農(nóng)民工醫(yī)療保障是一種基本保障,為了滿足某些農(nóng)民工基本保障之外的保障需要,可建立商業(yè)性保障作為輔助保障。

（二）加強(qiáng)配套改革。建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相關(guān)的阻礙農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建立和發(fā)展的制度和政策,只有為農(nóng)民工醫(yī)療保障制度掃清了障礙,它才能得到順利發(fā)展。因此,需要改革一系列相關(guān)制度和政策。主要有:一是改革戶籍制度,放松對戶口的管制。二是改革勞動(dòng)力用工制度。我國勞動(dòng)力市場不完善,對不同的勞動(dòng)力有不同的態(tài)度,如對待農(nóng)民工就有歧視,表現(xiàn)在工資收入上的歧視,工作分工上的歧視,子女入學(xué)的歧視等。三是改革土地制度。土地曾作出了歷史性的貢獻(xiàn),解決了農(nóng)民的溫飽問題,但是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,這種土地分散的制度不利經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。為了提高農(nóng)村生產(chǎn)力,釋放農(nóng)村剩余勞動(dòng)力,必須改革政策,讓分散的土地集中起來進(jìn)行規(guī)模化機(jī)械化大生產(chǎn)。集中土地的可行辦法是讓土地自由流動(dòng),甚至可以自由買賣。農(nóng)民工轉(zhuǎn)讓土地所得的費(fèi)用轉(zhuǎn)入其個(gè)人賬戶用作醫(yī)療保險(xiǎn)。四是改革計(jì)劃生育政策。盡管我國的計(jì)劃生育采用了嚴(yán)管政策并取得了成績,但是仍有大批農(nóng)民想方設(shè)法多生,這種現(xiàn)象歸結(jié)其原因就應(yīng)該是農(nóng)村醫(yī)療保障不健全。只有解決人們的后顧之憂才能使他們放棄超生的念頭。五是各實(shí)踐部門應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)民工合法權(quán)益的監(jiān)管工作。農(nóng)民工屬于社會弱勢群體,依靠他們自身的力量還難以徹底維護(hù)其合法權(quán)益。如拖欠農(nóng)民工工資就是侵犯其合法權(quán)益的典型,各實(shí)踐部門就應(yīng)該從工資、住房、工作條件等各方面維護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

（三）拓寬保障資金來源渠道。擴(kuò)大基金來源渠道,設(shè)立個(gè)人賬戶并保值增值資金是醫(yī)療保障制度運(yùn)行的“血液”,沒有充裕的資金, 醫(yī)療保障制度就無法運(yùn)行論文開題報(bào)告范文。為增加資金可考慮:一是把土地轉(zhuǎn)讓金轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶。二是把買斷“二胎”生育權(quán)的所得收入轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶。（買斷“二胎”生育權(quán)是指農(nóng)戶主動(dòng)放棄生第二胎的權(quán)利,從而政府給予資金一次性買斷生育權(quán)。）三是國家財(cái)政撥款。四是個(gè)人繳納的費(fèi)用。五是發(fā)行福利彩票。六是社會救濟(jì)和救助等。

（四）建立和完善規(guī)章制度。目前, 醫(yī)療保障制度建設(shè)滯后,嚴(yán)重阻礙醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展,對于剛剛起步的農(nóng)民工醫(yī)療保障更應(yīng)該加強(qiáng)制度建設(shè)。由于農(nóng)民工醫(yī)療保障制度宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系,因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作,盡快制定《社會保障法》。由于《社會保障法》的缺位使得現(xiàn)行法規(guī)缺乏約束力,導(dǎo)致制定和實(shí)行農(nóng)民工醫(yī)療保障制度時(shí)沒有法律依據(jù),形成混亂局面。在立法的過程中,要從我國的實(shí)際情況出發(fā),參照國際組織制定的規(guī)章和原則,借鑒各國醫(yī)療保障立法的經(jīng)驗(yàn)制定一部確立醫(yī)療保障性質(zhì)、目的、宗旨和原則的法律,規(guī)定國家財(cái)政部門、民政部門、司法部門、勞動(dòng)部門等在內(nèi)的國家、集體、企業(yè)和個(gè)人在醫(yī)療保障體系內(nèi)的權(quán)利和義務(wù),規(guī)范和協(xié)調(diào)醫(yī)療保障各參與主體之間的法律關(guān)系,以保證醫(yī)療保障制度能被公正、合理、有效地執(zhí)行,并能達(dá)到醫(yī)療保障的目的。

總之，把農(nóng)民工納入醫(yī)療保障體系，既是對他們?yōu)閲野l(fā)展做出的貢獻(xiàn)的一種認(rèn)可和回報(bào)，也是加快我國現(xiàn)代化和城市化的重要措施。只有公正地對待他們，給他們以平等的國民待遇，才能真正體現(xiàn)社會保障的本質(zhì)。這也是一個(gè)社會公平公正與否的重要標(biāo)志。

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篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；內(nèi)部控制制度；內(nèi)部控制理論

當(dāng)前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著資金籌措困難、繳費(fèi)能力不足等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理難度直線上升，對相關(guān)內(nèi)部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度策略進(jìn)行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推動(dòng)新醫(yī)療改革進(jìn)程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。

1內(nèi)部控制理論概述

內(nèi)部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國注冊會計(jì)師協(xié)會上，目的是保證資產(chǎn)安全和賬簿記錄的準(zhǔn)確性。1992年《內(nèi)部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內(nèi)部控制整體框架基本形成。針對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制在國際上建設(shè)較早，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要任務(wù)是普及基本醫(yī)療保障，構(gòu)建先進(jìn)的，符合個(gè)人、財(cái)政及社會變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用必須保證動(dòng)態(tài)平衡，但其中的制衡點(diǎn)很難找到，內(nèi)部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制與自身相結(jié)合，提升其平衡和共濟(jì)能力，保證醫(yī)保機(jī)制順利運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。

2醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度存在的問題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在一定的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

（1）醫(yī)療保障服務(wù)中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時(shí)其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問題，尚未形成網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)控局面，信息化、網(wǎng)絡(luò)化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經(jīng)濟(jì)參保擴(kuò)展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險(xiǎn)，瞞報(bào)、漏報(bào)行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產(chǎn)生各種勞動(dòng)糾紛，難以保障公民的參保權(quán)益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務(wù)人員在診斷過程中存在超過患者實(shí)際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制不健全，易誘發(fā)管理問題

很多企事業(yè)單位受上級部門剛性約束，對內(nèi)部控制尚未形成深度認(rèn)識，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設(shè)階段，認(rèn)為只要不出事，內(nèi)部運(yùn)行良好，就是內(nèi)部控制做得好。導(dǎo)致其將內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)、控制制度當(dāng)作可有可無的存在，內(nèi)部控制機(jī)制不健全，很多內(nèi)部人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理意識較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因?yàn)槠涔ぷ髁颗c人力配置之間的矛盾、有限服務(wù)能力和無限服務(wù)對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責(zé)糾紛，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理失控[2]。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財(cái)務(wù)管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關(guān)的技能培訓(xùn)和專業(yè)培訓(xùn)，但由于基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控管理創(chuàng)新性較差。內(nèi)部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內(nèi)部控制概念，缺少建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)事業(yè)單位的職工在長期工作中已經(jīng)形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導(dǎo)致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金事業(yè)發(fā)展的變化。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的策略

3.1加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度

要想構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作，就要加大對相關(guān)醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級部門監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)線上監(jiān)管及審計(jì)、社會監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊冒名使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監(jiān)督機(jī)制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須要求相關(guān)部門和公眾的參與。一方面，可加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)察局、審計(jì)部門等的聯(lián)系，發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)作用，形成監(jiān)管合力，開展專項(xiàng)清理行動(dòng)，為內(nèi)部控制制度建設(shè)提供透明、干凈的內(nèi)部氛圍；另一方面，可與第三方保險(xiǎn)公司合作，借助其力量進(jìn)行三方監(jiān)管，確保社會監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內(nèi)部控制制度建設(shè)的基礎(chǔ)。

3.2完善內(nèi)部管理組織架構(gòu)

科學(xué)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)是保證內(nèi)部控制制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，具體可從組織架構(gòu)和規(guī)章制度方面入手。（1）構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進(jìn)一步細(xì)化崗位職責(zé)，排查各節(jié)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行自查、互查、上下級檢查，結(jié)合法律法規(guī)深入分析組織架構(gòu)在層層流轉(zhuǎn)的工作內(nèi)容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)關(guān)卡，發(fā)揮內(nèi)外審計(jì)作用，以專項(xiàng)審計(jì)為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)療單位的審計(jì)工作，尤其注意保證審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并責(zé)令整改。（3）建立健全內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學(xué)性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的實(shí)際需求，構(gòu)建相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳程序、醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息安全管理制度等，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，使其內(nèi)部控制制度真正發(fā)揮作用。

3.3利用績效考核強(qiáng)化基金管理

大多數(shù)事業(yè)單位績效考核主要針對重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)業(yè)務(wù)及職工對既有標(biāo)準(zhǔn)的完成情況，不符合當(dāng)下內(nèi)部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預(yù)算管理和收支管理納入績效考核，以評價(jià)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。（1）豐富相關(guān)預(yù)算績效管理內(nèi)容，明確預(yù)算績效管理指標(biāo)，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控，做好預(yù)算分析總結(jié)，使預(yù)算完成有評價(jià)，評價(jià)結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)置，保證其既能順利實(shí)現(xiàn)，又能發(fā)揮個(gè)人最大價(jià)值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支業(yè)務(wù)績效管理，加快收支風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況與職工個(gè)人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補(bǔ)貼不能及時(shí)到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機(jī)制，將資金落地效率與績效考核相結(jié)合，加快資金流轉(zhuǎn)。針對部分騙保、套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金及會計(jì)核算錯(cuò)誤導(dǎo)致的責(zé)任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結(jié)合的方式加以遏制，同時(shí)加大對相關(guān)職工的培訓(xùn)力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財(cái)務(wù)信息安全[5]。

3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息化時(shí)代，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制與信息化的結(jié)合是大勢所趨，監(jiān)督、績效考核等都需要信息化技術(shù)的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內(nèi)控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內(nèi)部控制信息化的人力、物力及財(cái)力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)基金政策、基本業(yè)務(wù)等，設(shè)置系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，避免錯(cuò)誤賦權(quán)，同時(shí)構(gòu)建剛性復(fù)核機(jī)制，保證資金的安全流轉(zhuǎn)和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部溝通系統(tǒng)建設(shè)。由于工作性質(zhì)不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度建設(shè)，因此單位可在保證工作任務(wù)完成的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)無差別傳輸[7-8]。

4結(jié)束語

當(dāng)前，我國的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅是提升其內(nèi)部管理質(zhì)量和工作效率的關(guān)鍵做法，更是其適應(yīng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內(nèi)部控制強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理勢在必行。

參考文獻(xiàn)

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篇4

一、醫(yī)療衛(wèi)生改革相關(guān)知識背景

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種特殊的服務(wù)，涉及公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、醫(yī)療保障、臨床服務(wù)等內(nèi)容，不應(yīng)由政府大包大攬全部承擔(dān)，也不能簡單地推向市場，推給社會和居民，而應(yīng)實(shí)行以政府為主導(dǎo)、適當(dāng)發(fā)揮市場機(jī)制作用的方針。

因此，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展，一個(gè)很重要的問題就是要處理好政府與市場的關(guān)系。

一方面，政府部門責(zé)無旁貸，承擔(dān)著艱巨的任務(wù)。特別是要著力健全醫(yī)療保障體系，增加經(jīng)費(fèi)投入，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管，為群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。其中，加快公共衛(wèi)生體系建設(shè)，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力；健全經(jīng)費(fèi)保障，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收機(jī)制；切實(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管，保證醫(yī)療秩序，服務(wù)質(zhì)量；加強(qiáng)醫(yī)療價(jià)格監(jiān)管，降低藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，是幾項(xiàng)最重要的任務(wù)。

同時(shí)也要看到，目前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不高，財(cái)政實(shí)力還不強(qiáng)，衛(wèi)生資源相對短缺的狀況還將長期存在。所以，也要順應(yīng)發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求，鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、個(gè)人等多方面社會力量參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，引導(dǎo)他們獨(dú)立開辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，或者參與公立醫(yī)院改組改制，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?，F(xiàn)在，不少社會團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)不但有捐助和參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的愿望，也具備這個(gè)能力，應(yīng)努力創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)他們積極參與進(jìn)來。

發(fā)展我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，必須堅(jiān)持三個(gè)原則不能變：一是堅(jiān)持走適合我國國情的發(fā)展道路不能變，不能盲目照搬外國的發(fā)展模式；二是堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨和公益性質(zhì)不能變，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能變成追求利益的場所；三是政府承擔(dān)公共衛(wèi)生和維護(hù)居民初級衛(wèi)生保健權(quán)益的責(zé)任不能變。

二、相關(guān)新聞背景

會議指出，根據(jù)國務(wù)院部署，去年9月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》再次向社會公開征求意見，引起各方面積極反響。有關(guān)部門認(rèn)真吸納各方面的建議，對《意見》作了修改完善，重點(diǎn)圍繞群眾關(guān)心的問題，明確了今后3年的階段性工作目標(biāo)：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務(wù)水平明顯提高，居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，“看病難、看病貴”問題明顯緩解。

會議決定，從2009年到2011年，重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)改革。

二是初步建立國家基本藥物制度。建立科學(xué)合理的基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制和供應(yīng)保障體系。將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄。

三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。重點(diǎn)加強(qiáng)縣級醫(yī)院(含中醫(yī)院)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室和困難地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。

四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。制定并實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，從2009年開始，逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案。增加公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用。

五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革。今年開始試點(diǎn)，2011年逐步推開。改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。加快形成多元化辦醫(yī)格局。初步測算，為保障上述五項(xiàng)改革，3年內(nèi)各級政府預(yù)計(jì)投入8500億元。

會議指出，推進(jìn)五項(xiàng)改革，旨在落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并為全面實(shí)現(xiàn)《意見》確定的目標(biāo)創(chuàng)造條件，奠定基礎(chǔ)。會議強(qiáng)調(diào)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及面廣，情況復(fù)雜，政策性強(qiáng)，一些重大改革要先行試點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)。

三、新醫(yī)改方案中七大創(chuàng)新之處

理念創(chuàng)新： 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品

《意見》要求：以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。

全民醫(yī)保： 緩解“看病貴”頑疾的良藥

根據(jù)《意見》，我國將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。國家還將把關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工、大學(xué)生、非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保范圍。

服務(wù)均等： 首次確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)

從今年開始，國家“逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭讓群眾少生病。同時(shí)，國家將免費(fèi)給15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗。降低藥價(jià)： 建立基本藥物制度 遏制虛高藥價(jià)。

針對《意見》提出我國將建立基本藥物制度的決定，葛延風(fēng)說，國外很多國家都建有基本藥物制度，推進(jìn)這一制度旨在降低費(fèi)用，是保證老百姓有藥可用，用得起藥，能合理用藥的手段。

醫(yī)藥分開： 增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi) 推行醫(yī)藥分開

《意見》指出，通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

管辦分開： 管辦分開 轉(zhuǎn)換政府職能

《意見》提出從強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。胡祖才認(rèn)為，上述改革將解決政府衛(wèi)生行政部門既辦醫(yī)院又管醫(yī)院的問題，有利于多元化辦醫(yī)和加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管。

四、醫(yī)療衛(wèi)生改革中存在問題

問題之一：醫(yī)改不成功，各方不滿意。國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)接受媒體專訪時(shí)說：“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。”據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國公立醫(yī)院擁有的床位、設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員等醫(yī)療資源，仍占到全國醫(yī)療資源的90%以上，其中30%集中在大醫(yī)院。官方2004年公布的數(shù)據(jù)顯示，有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。這些人看什么病都得自己掏腰包，而醫(yī)院為了提高收入和提成，還對病人濫開處方、濫做檢查，這使眾多患者生病后只能躺在家里“自己扛”。另一方面，縣級以下公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有三分之一能夠維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，另外三分之一處在倒閉的邊緣，還有三分之一基本癱瘓。造成農(nóng)村群眾看病難，一旦生病，農(nóng)村人只能往城市跑，有錢有勢的人則往大城市的大醫(yī)院跑。結(jié)果是大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。病人不滿意，醫(yī)院不滿意，有錢人不滿意，窮人不滿意，政府也不滿意。

問題之四：衛(wèi)生監(jiān)管不力，導(dǎo)致醫(yī)療問題嚴(yán)重。這是一個(gè)普遍性問題，不論是醫(yī)療行業(yè)還是其他行業(yè)，腐敗現(xiàn)象仍然存在。近年來衛(wèi)生行政部門，盡管做了大量工作，但由于法制還不夠健全、人員素質(zhì)有待提高等原因，在行政執(zhí)法、加強(qiáng)監(jiān)管等方面還不夠有力，致使部分地方、部分醫(yī)院問題層出不窮，醫(yī)療事故不斷，人民群眾生病后得不到良好的治療，白衣天使的形象受到影響。

五、解決措施

第一，要正確認(rèn)識和評價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生改革。醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個(gè)世界性問題。我們不能單單說在改革的制度上出現(xiàn)問題。改革不成功是多方面因素綜合造成的。老百姓看病難也不是每一個(gè)白衣天使的錯(cuò)。我們應(yīng)該首先認(rèn)清是在什么環(huán)節(jié)上出現(xiàn)差錯(cuò)，而不是一棍子打死。我個(gè)人認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生在中國走市場化道路，在目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的情況下，是不夠現(xiàn)實(shí)的。因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生屬公益性事業(yè)，需要國家的投入和支持，其服務(wù)內(nèi)容也包括一些社會貢獻(xiàn)，不能完全用金錢來衡量。否則，就容易損害患者利益。因此，要穩(wěn)步進(jìn)行，要在提高服務(wù)質(zhì)量，增加多元化服務(wù)能力上下功夫，滿足人民群眾日益增長的健康需要。

第二，要善于借鑒和利用國外的成功經(jīng)驗(yàn)。把別人成功的經(jīng)驗(yàn)?zāi)眠^來取其精華，去其糟粕，走出一條中國特色社會主義醫(yī)療衛(wèi)生體制之路。一是分級而治。居民看病必須先到所在社區(qū)的衛(wèi)生站，如醫(yī)治不好，則根據(jù)病情分級轉(zhuǎn)向設(shè)備和醫(yī)生水平較高的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院。實(shí)行“分區(qū)”的好處是便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨時(shí)了解當(dāng)?shù)鼐用竦慕】禒顩r，及時(shí)防治傳染病和流行病，控制病源，開展健康教育。“分級”的好處是可以合理配置人力和醫(yī)療設(shè)備，節(jié)約開支，避免患者不管大病小病都到大醫(yī)院就診。目前，巴西實(shí)行的這種醫(yī)療體制很大程度上依賴于政府財(cái)政開支，這與我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代相差不大，所以人民滿意度很高，不會出現(xiàn)看病難的問題。我國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院的小病治療與大醫(yī)院的大病治療進(jìn)行互補(bǔ)，不僅可以改變醫(yī)療資源80%在大城市的狀況，還能加快農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施建設(shè)。二是強(qiáng)制進(jìn)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)。建議對農(nóng)村和城鎮(zhèn)人口實(shí)行國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過國家出一點(diǎn)、個(gè)人繳一點(diǎn)、社會籌一點(diǎn)的辦法，解決醫(yī)療保障問題，確保人民群眾能夠看得起病，看得好病，而不是小病拖、大病坐而等死。三是評分給報(bào)酬。政府根據(jù)醫(yī)院醫(yī)術(shù)水平實(shí)行醫(yī)療報(bào)酬打分制，水平高的醫(yī)院財(cái)政撥款就高，反之則低。通過經(jīng)費(fèi)競爭機(jī)制，提高醫(yī)療效率，減少浪費(fèi)。

措施三，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生秩序。藥品由政府直接向藥廠購買，然后從政府手中交到醫(yī)院，同時(shí)醫(yī)院在顯要位置處公布藥品價(jià)格，以方便患者查閱。為此，建議國家成立醫(yī)藥采購部，醫(yī)院由專人在國家的醫(yī)藥站點(diǎn)購買藥品。醫(yī)院在銷售過程中按一定比例加價(jià)后賣給患者，但藥品所得利潤不得與醫(yī)生工資掛鉤。對需要使用醫(yī)療器械進(jìn)行診斷檢測，產(chǎn)生費(fèi)用也不應(yīng)與醫(yī)生收入掛鉤。如需要做手術(shù)，則另外發(fā)給醫(yī)生特殊補(bǔ)貼。醫(yī)院所得利潤除去平常開銷運(yùn)轉(zhuǎn)，其余用于發(fā)放工資、獎(jiǎng)金。對優(yōu)秀醫(yī)療工作者、患者滿意醫(yī)生，實(shí)行社會獎(jiǎng)勵(lì)制度，如乘坐公共汽車免費(fèi)、子女高考加分照顧等，提高“白求恩”式人物的社會待遇，調(diào)動(dòng)其工作積極性。

措施四，健全法制，嚴(yán)格監(jiān)管。針對醫(yī)療衛(wèi)生中存在的問題，有關(guān)部門要加強(qiáng)法制建設(shè)，用法律的手段規(guī)范行為。同時(shí)，要提高執(zhí)法能力，加強(qiáng)管理。無規(guī)矩不成方圓。秦始皇統(tǒng)一六國，正是用了韓非子的法家思想。“人們看見猛烈的大火會害怕，因此很少人被燒死；人們喜歡在平靜的溪流里嬉戲，卻往往被淹死。”用寬容的政策來管理，只會使國家陷入更加混亂。用寬容的方法管理衛(wèi)生事業(yè)，是對老百姓生命健康極度不負(fù)責(zé)的態(tài)度。所以，要嚴(yán)格規(guī)章制度，整合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行綜合性全面治理，從源頭上提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

六 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作 維護(hù)人民群眾利益

衛(wèi)生部日前通報(bào)了甘肅省金塔縣人民醫(yī)院偽造臨床檢驗(yàn)結(jié)果事件和福建省三明市第二醫(yī)院麻醉醫(yī)療安全事件的有關(guān)情況，對兩所醫(yī)院予以通報(bào)批評，要求各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從這兩起事件中汲取教訓(xùn)，引以為戒，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾利益。

2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二醫(yī)院陸續(xù)發(fā)生4起患者在施行麻醉術(shù)過程中和麻醉術(shù)后出現(xiàn)呼吸心跳停止、經(jīng)搶救無效死亡的事件。經(jīng)調(diào)查，這4起麻醉醫(yī)療安全事件均與該院圍手術(shù)期患者管理不當(dāng)有關(guān)，主要存在問題為：醫(yī)療安全意識不強(qiáng)，規(guī)章制度落實(shí)不夠，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制不健全。

三明市委、市政府已給予三明市衛(wèi)生局局長行政警告處分，分管局長和醫(yī)政科長行政記過處分，三明市第二醫(yī)院院長處分，分管麻醉科的副院長和醫(yī)務(wù)科長免職處分，分管醫(yī)療的副院長行政記大過處分。三明市衛(wèi)生局根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對3名責(zé)任醫(yī)師已作出吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)12個(gè)月的行政處罰，同時(shí)責(zé)令三明市第二醫(yī)院對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行全面整改。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，甘肅省衛(wèi)生廳對金塔縣人民醫(yī)院給予了警告處分，撤銷了其二級甲等醫(yī)院稱號，并吊銷檢驗(yàn)科主任陳玉蘭的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。衛(wèi)生廳同時(shí)向全省發(fā)出通報(bào)，要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)汲取教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決杜絕類似事件的發(fā)生，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。金塔縣縣委、縣政府決定免除金塔縣人民醫(yī)院院長職務(wù)，給予副院長留黨查看兩年，行政撤職處分;給予縣衛(wèi)生局局長黨內(nèi)警告、行政記過處分，副局長黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分;責(zé)令主管副縣長做出深刻檢查。

衛(wèi)生部通報(bào)認(rèn)為，三明市第二醫(yī)院發(fā)生的4起麻醉醫(yī)療安全事件，暴露出部分衛(wèi)生行政人員、醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識不強(qiáng)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不健全，貫徹落實(shí)不到位，在醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理方面存在諸多薄弱環(huán)節(jié)。金塔縣人民醫(yī)院偽造檢驗(yàn)結(jié)果事件反映出目前個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)背離正確的辦院方向，無視人民群眾健康和生命安全，片面追求經(jīng)濟(jì)利益的錯(cuò)誤傾向，同時(shí)說明一些醫(yī)院臨床檢驗(yàn)和管理工作仍然存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，亟需改進(jìn)。

鑒于以上事件，衛(wèi)生部要求各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從這些事件中汲取教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，加強(qiáng)醫(yī)院管理：

一是堅(jiān)決以人民健康為重，明確辦院目的和服務(wù)宗旨。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中，一定要牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，始終堅(jiān)持正確的辦院方向，把追求社會效益貫穿于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理工作的始終，堅(jiān)決克服和糾正各種單純追求經(jīng)濟(jì)收益的行為，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革創(chuàng)造良好的條件。各地要結(jié)合醫(yī)師定期考核和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評工作，加強(qiáng)對管理人員和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)宗旨、職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。要切實(shí)采取有力措施，堅(jiān)決防范、杜絕在醫(yī)療活動(dòng)中弄虛作假、危害群眾健康權(quán)益的惡劣行為。

二是切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)工作的管理，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。各地要以縣級醫(yī)院為重點(diǎn)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》及《醫(yī)院管理評價(jià)指南(2008版)》等有關(guān)規(guī)定，立即開展對臨床檢驗(yàn)工作的自查自糾，通過梳理問題，完善制度，強(qiáng)化措施，加強(qiáng)管理，保障并持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量。各醫(yī)院要通過健全規(guī)章制度，完善組織管理結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對內(nèi)部科室的管理和考核，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

篇5

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 參與模式

一、引言資料來源：作者根據(jù)相關(guān)資料報(bào)道總結(jié)

以上三種模式的試點(diǎn)可以說基本取得了成功，這說明商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合有其獨(dú)特的優(yōu)勢，充分發(fā)揮了政府、市場兩個(gè)主體的互補(bǔ)作用，降低了運(yùn)營成本，提高了效率，保證了基金運(yùn)作的安全性。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的基本情況

為了減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村居民因病返貧的現(xiàn)象，我國在2003年推出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，截止2012年末，2556個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新農(nóng)合醫(yī)療工作，參合率為98.1%。在基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋的新農(nóng)合試點(diǎn)過程中，形成了合作醫(yī)療管理中心、社保中心、商業(yè)保險(xiǎn)公司三種類型的經(jīng)辦模式。

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合本身就是一種制度創(chuàng)新，而保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合又有三種模式，分別為：基金管理模式，政府委托保險(xiǎn)公司收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用提供經(jīng)辦服務(wù)；保險(xiǎn)合同模式，政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)；混合性模式，介于基金管理型和保險(xiǎn)合同型之間。在商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的實(shí)踐中，先后出現(xiàn)了新鄉(xiāng)模式、江陰模式、湛江模式等具有代表性的例子。下面對代表性模式進(jìn)行比較與分析：

資料來源：作者根據(jù)相關(guān)資料報(bào)道總結(jié)

以上三種模式的試點(diǎn)可以說基本取得了成功，這說明商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合有其獨(dú)特的優(yōu)勢，充分發(fā)揮了政府、市場兩個(gè)主體的互補(bǔ)作用，降低了運(yùn)營成本，提高了效率，保證了基金運(yùn)作的安全性。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的隱憂

通過商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合，在提高政府服務(wù)效率、節(jié)約成本、提高保障水平等方面都有了較顯著的改善，但是在具體落實(shí)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)還存在著一些問題和障礙。

（一）政府與市場的定位問題。

社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)是兩種性質(zhì)截然不同的保險(xiǎn)方式，政府和市場的定位不能混淆?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的特征決定了應(yīng)由政府來管理，不能完全進(jìn)行市場化，湛江模式中人保健康介入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的核心服務(wù)，容易造成合作界限不清，責(zé)任不明的問題。

（二）信息管理規(guī)范問題。

在商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的合作中，要特別重視參保人員的信息安全。與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行信息共享或者共用醫(yī)保管理信息系統(tǒng)都可能使個(gè)人信息被承包者利用，直接或者間接服務(wù)于其他盈利性項(xiàng)目。政府有責(zé)任做好參保人社保信息的保密工作，應(yīng)當(dāng)從規(guī)章制度方面進(jìn)行規(guī)范。

（三）商補(bǔ)醫(yī)保的可持續(xù)性問題。

從多年的合作經(jīng)驗(yàn)來看，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合并不是一帆風(fēng)順的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合需要商業(yè)保險(xiǎn)公司的可持續(xù)經(jīng)營、穩(wěn)健經(jīng)營，保證服務(wù)質(zhì)量，才能維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益。但是商業(yè)保險(xiǎn)盈利性的市場化運(yùn)營模式容易導(dǎo)致基本醫(yī)療保障水平不足，只保贏不保虧的方式難以持久。

四、對策及建議

綜前所述，由商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的模式分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和存在的隱憂，考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會政策目標(biāo)性，筆者認(rèn)為就現(xiàn)階段來說，基金管理模式適宜于經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；保險(xiǎn)合同模式及混合模式適宜于經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。總的來說商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的發(fā)展勢頭是好的，應(yīng)從以下方面推進(jìn)：

（一）合理界定保險(xiǎn)公司在參與新農(nóng)合中可承擔(dān)的職責(zé)。

一是有限參與，主要承擔(dān)新農(nóng)合結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)膶徍酥Ц稑I(yè)務(wù)等服務(wù)性工作，收取管理費(fèi)；二是要自覺遵守新農(nóng)合財(cái)務(wù)會計(jì)管理制度，嚴(yán)格基金使用，自覺接受審計(jì)部門的監(jiān)督；三是監(jiān)管部門應(yīng)從法律的角度明確參與的性質(zhì)，將保險(xiǎn)管理服務(wù)列入保險(xiǎn)公司的經(jīng)營范圍。

（二）進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合與大力發(fā)展補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

未來醫(yī)療保障體系的發(fā)展趨勢應(yīng)該是進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，使城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、重復(fù)參保、社會資源浪費(fèi)等問題得到有效的解決。對于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及效益較好的的企業(yè)，補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的需求就會出現(xiàn)增長，對于商業(yè)保險(xiǎn)提供了廣闊的發(fā)展空間。

參考文獻(xiàn)：

[1]柯毅萍.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題探析[J].保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，（3）.

[2]丁少群，莊惠榮.商業(yè)保險(xiǎn)介入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前景及對策[J].上海保險(xiǎn)，2009，（2）.

篇6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1005-0019(2009)7-0253-01

[摘要]自費(fèi)病人欠費(fèi)所形成的醫(yī)療應(yīng)收款中導(dǎo)致壞賬所占比例長期以來一直非常高。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善,醫(yī)保病人所占比例越來越大。醫(yī)療應(yīng)收款占醫(yī)院總收入的比例越來越大,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款的管理應(yīng)該引起醫(yī)院的高度重視。本文將就當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款的會計(jì)核算要求、存在的一些問題、如何加強(qiáng)醫(yī)院這方面的管理提出一些粗淺的看法。

[關(guān)鍵詞]應(yīng)收醫(yī)療款;醫(yī)療保障制度;核銷壞賬

1應(yīng)收醫(yī)療款的會計(jì)核算要求

應(yīng)收醫(yī)療款是指醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而向門診病人和出院病人應(yīng)收而未收的醫(yī)療款。

《醫(yī)院會計(jì)制度》中規(guī)定

(1)應(yīng)收醫(yī)療款科目核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向門診病人和出院病人收取的醫(yī)療款。

(2)醫(yī)院發(fā)生門診病人欠費(fèi)時(shí),借記本科目,貸記“醫(yī)療收入”、“藥品收入”、“其他收入”科目。醫(yī)院與住院病人辦理出院手續(xù),結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)時(shí),如果發(fā)生住院病人欠費(fèi)的,按預(yù)交金數(shù),借記“預(yù)收醫(yī)療款”科目,按補(bǔ)交金額,借記“現(xiàn)金”、“銀行存款”科目,按欠費(fèi)金額,借記本科目,按發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)總數(shù),貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”科目。醫(yī)院收回門診病人、出院病人欠費(fèi)時(shí),借記“銀行存款”、“現(xiàn)金”科目,貸記本科目。經(jīng)主管部門批準(zhǔn)核銷確實(shí)無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款時(shí),借記“壞賬準(zhǔn)備”等科目,貸記本科目。

(3)本科目應(yīng)按門診病人和出院病人設(shè)置明細(xì)賬。

(4)本科目期末借方余額,反映醫(yī)院尚未收回的醫(yī)療款。

2應(yīng)收醫(yī)療款管理中目前主要存在的問題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大量占用資金:隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善,醫(yī)療應(yīng)收款中的應(yīng)收醫(yī)?？钏急壤絹碓酱?。大多數(shù)醫(yī)院雖然是公益醫(yī)院,但醫(yī)院是自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人,是差額補(bǔ)助單位,每年的財(cái)政補(bǔ)助對醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)可以說是杯水車薪。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)目前不能馬上將醫(yī)保所占醫(yī)院資金返回醫(yī)院,大多要經(jīng)過兩個(gè)月審核期,才返回資金,而且還要扣留保證金和風(fēng)險(xiǎn)金,所占資金于第二年才返還醫(yī)院。這樣造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難,而成了醫(yī)院沉重的包袱,有的醫(yī)院甚至向銀行貸款。

2.2自費(fèi)病人欠費(fèi)占用資金:長期以來,醫(yī)院一切以“病人為中心”,遇到危重病人必須“先搶救后追款”,大型手術(shù)病人因術(shù)后出現(xiàn)各種情況超出預(yù)計(jì)開支,部分貧困病人付不起高額的醫(yī)療費(fèi)用而逃費(fèi),從而形成了大量的應(yīng)收醫(yī)療款,其嚴(yán)重?cái)D占了醫(yī)院有限的資金。

3加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款管理的措施

3.1財(cái)務(wù)人員要經(jīng)常向醫(yī)院管理者匯報(bào)醫(yī)療應(yīng)收款及資金運(yùn)轉(zhuǎn)情況,引起醫(yī)院管理者的高度重視。在全院開展關(guān)于防止病人欠費(fèi)、逃費(fèi)的思想教育,強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)意識。實(shí)行應(yīng)收醫(yī)療款定期通報(bào)制度。由財(cái)務(wù)科加強(qiáng)對應(yīng)收醫(yī)療款的管理,定期向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)欠費(fèi)情況,在醫(yī)院簡訊上通報(bào)各病區(qū)的欠費(fèi)情況,警鐘長鳴。

3.2財(cái)務(wù)管理人員按月及時(shí)和醫(yī)保中心核對帳目并且據(jù)此及時(shí)追繳欠款。建議醫(yī)保中心協(xié)商,醫(yī)保中心在審核前將醫(yī)院所墊付資金按比例返回來一部分,使醫(yī)院有保證日常正常運(yùn)轉(zhuǎn)的資金。做好醫(yī)保文件的宣傳,提高醫(yī)生責(zé)任心,防止出現(xiàn)醫(yī)保拒付,制定獎(jiǎng)懲制度,對醫(yī)保拒付造成的壞帳而使醫(yī)院遭受損失要責(zé)任到人。

3.3加大欠費(fèi)管理力度,控制欠費(fèi)的發(fā)生,減少病人欠費(fèi)從源頭抓起,首先要充分考慮病人的經(jīng)濟(jì)承受能力,確實(shí)貧困的弱勢群體,盡量用既便宜又治病的藥,采取一些收費(fèi)低的醫(yī)療措施,限制高消費(fèi)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通,多向病人及家屬講解醫(yī)療知識,減少因醫(yī)療糾紛所引起的欠費(fèi)。住院處及時(shí)打印出病人欠費(fèi)明細(xì)賬或余額表,通知醫(yī)療科室及時(shí)催款。對往年發(fā)生的欠費(fèi),要派出人員下單位及家庭家中走訪催帳,曉之以理動(dòng)之以情,爭取早日回籠資金。

建立獎(jiǎng)懲機(jī)制,充分調(diào)動(dòng)人們催款的積極性。如果發(fā)生了欠費(fèi),要與科室核算掛鉤,超過期限未能催回這部分欠費(fèi),將扣除科室核算時(shí)扣除這部分的收入。

3.4因搶救危急診病人造成的欠費(fèi)用,沒有具體的承擔(dān)者,所形成了的欠費(fèi),醫(yī)院多向上級主管部門反映情況,爭取財(cái)政補(bǔ)充資金。

4應(yīng)收醫(yī)療款的壞賬處理

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中規(guī)定:醫(yī)院對應(yīng)收帳款應(yīng)及時(shí)清理,對期限超過三年,確認(rèn)無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款應(yīng)做壞賬處理,壞賬損失經(jīng)過清查,報(bào)主管部門、主辦單位批準(zhǔn)后,在壞賬準(zhǔn)備中沖銷。年度終了,醫(yī)院應(yīng)按年末應(yīng)收醫(yī)療款和應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)科目余額的3%~5%計(jì)提壞帳準(zhǔn)備。

篇7

建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng),是新醫(yī)改“四梁八柱”中的一根柱子,新醫(yī)改將催生出一批要求高、功能強(qiáng)、覆蓋廣的信息系統(tǒng)。

公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)

公共衛(wèi)生服務(wù)體系是新醫(yī)改的“四梁”之一。新醫(yī)改要求: “建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能,建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動(dòng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力,促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。”要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),必須要建立一個(gè)覆蓋廣、功能強(qiáng)的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)。

“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”應(yīng)具有可擴(kuò)展性和靈活性,它覆蓋了現(xiàn)有疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、應(yīng)急救治、采供血管理、計(jì)劃生育及農(nóng)村衛(wèi)生等信息系統(tǒng)的功能。按新醫(yī)改的要求,“從2009年開始,逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案,定期為65歲以上老年人做健康檢查,為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查,為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視,為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)?！边@些為城鄉(xiāng)居民提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目需要“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”提供技術(shù)支持進(jìn)行管理。新醫(yī)改還要求“從2009年開始開展以下項(xiàng)目: 為15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、農(nóng)村婦女孕前和孕早期補(bǔ)服葉酸、預(yù)防出生缺陷、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明、農(nóng)村改水改廁等”,這些重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的管理也需要“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”提供技術(shù)支持進(jìn)行管理。此外還有一些突發(fā)事件,如今年的甲型H1N1流感的防控、去年三鹿奶粉引發(fā)的“嬰兒結(jié)石事件”、2005年劣質(zhì)奶粉引起的“大頭娃娃”事件等,其處置與管理更需要“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”提供強(qiáng)有力技術(shù)支持進(jìn)行管理。隨著新醫(yī)改工作的推進(jìn),每年都會有新的政策出臺、每年都會有新的公共衛(wèi)生項(xiàng)目開展,信息系統(tǒng)經(jīng)常要調(diào)整改變,因此“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”應(yīng)是一個(gè)具備可擴(kuò)展性的、靈活的系統(tǒng)。

“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”的基礎(chǔ)是四類檔案,即個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、機(jī)構(gòu)衛(wèi)生檔案、社區(qū)健康檔案。公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)中各類信息相互交叉(如孕產(chǎn)婦保健與兒童保健、兒童保健與預(yù)防接種)、前后關(guān)聯(lián)(如: 健康教育與慢病管理、婦女保健到老年保健),隨著時(shí)間的遷延,每年都會新增“65歲以上老年人”、每年都會新增“孕產(chǎn)婦”,但其信息單元最終只可歸為四類: 即個(gè)人信息、家庭信息、機(jī)構(gòu)信息、社區(qū)信息。公共衛(wèi)生的每項(xiàng)工作、每個(gè)項(xiàng)目、每個(gè)事件的信息都是個(gè)人、家庭、機(jī)構(gòu)或社區(qū)的某些特征信息的集合。為避免發(fā)生多個(gè)系統(tǒng)重復(fù)采集數(shù)據(jù)、數(shù)出多門、互不共享的情況,新建立的“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”應(yīng)以四類檔案為基礎(chǔ),對各類數(shù)據(jù)信息進(jìn)行統(tǒng)一管理,并遵循從數(shù)據(jù)源發(fā)生處一次性采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的原則,以實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通”的目標(biāo)。

“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”必須統(tǒng)一規(guī)劃和部署?！肮残l(wèi)生信息系統(tǒng)”的用戶可歸為四類: 一是專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),如從事疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等工作的機(jī)構(gòu); 二是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中從事公共衛(wèi)生服務(wù)的部門或科室; 三是各級各類醫(yī)院,如上報(bào)傳染病等; 四是衛(wèi)生行政部門和各級政府。這些用戶基本覆蓋了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的所有單位和部門、其內(nèi)容基本囊括了大部分醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng),因此“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”必須根據(jù)大衛(wèi)生的理念統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一部署和實(shí)施。只有這樣,新醫(yī)改“建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動(dòng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系”的目標(biāo)才能真正實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)療保障信息系統(tǒng)

醫(yī)療保障體系也是新醫(yī)改的“四梁”之一。新醫(yī)改要求: “建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。加快基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督、參保單位和個(gè)人管理服務(wù)等具有復(fù)合功能的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)。加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設(shè),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接,積極推廣‘一卡通’等辦法,方便參保(合)人員就醫(yī),增加醫(yī)療服務(wù)的透明度?！边€要求: “有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源,逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一?！眹鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案的通知中也要求“做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接,探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度,并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源?！边@些要求是醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的基本需求。

由于歷史的原因,我國已形成了多種醫(yī)療保障制度,在短期內(nèi)統(tǒng)一不同的醫(yī)療保障制度是難以實(shí)現(xiàn)的,但對不同醫(yī)療保障制度進(jìn)行統(tǒng)一管理、分開核算還是可行的。為給醫(yī)療保障的統(tǒng)一管理提供技術(shù)支撐,研發(fā)集不同醫(yī)療保障管理功能于一體的“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”是非常必要的,既是政策的需要,也是市場的迫切需求。

“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”應(yīng)能實(shí)現(xiàn)對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的統(tǒng)一管理,實(shí)現(xiàn)對各醫(yī)療保障制度相關(guān)信息的綜合管理,應(yīng)為基金安全提供技術(shù)支持,為基金效益最大化提供技術(shù)支持,為協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保、藥四方利益提供技術(shù)支持。此外,還應(yīng)方便群眾參保就醫(yī)和補(bǔ)償、方便各醫(yī)院藥店為群眾提供及時(shí)服務(wù)、方便各定點(diǎn)服務(wù)單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)辦理結(jié)算。

“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”應(yīng)具有三方面的功能。一是業(yè)務(wù)管理功能,包括對參保、征繳、賬戶及證卡的管理,對基金的收入、分配、支付和結(jié)轉(zhuǎn)的管理,還包括補(bǔ)償管理和結(jié)算管理。業(yè)務(wù)管理功能的使用者為醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是監(jiān)控監(jiān)管功能,對參保與受益情況、保費(fèi)征繳情況、基金運(yùn)行情況、補(bǔ)償結(jié)算情況、醫(yī)療服務(wù)單位情況、醫(yī)療費(fèi)用情況、藥品管理情況、醫(yī)療服務(wù)利用情況、參保人群健康情況、不同保障制度的對比等情況進(jìn)行監(jiān)管分析,通過圖像、圖形、圖表數(shù)據(jù)和語音等形式實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地展現(xiàn)各類信息,此外還包括了查詢匯總功能、統(tǒng)計(jì)報(bào)表的管理功能、對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行測算和設(shè)計(jì)調(diào)整補(bǔ)償方案等功能。監(jiān)控監(jiān)管功能的使用者主要是醫(yī)療保障的管理者和有關(guān)管理機(jī)構(gòu)。三是公眾服務(wù)功能,能通過門戶網(wǎng)站為公眾提供政策法規(guī)、規(guī)章制度等信息,公示有關(guān)醫(yī)療保障信息,提供信息查詢功能,提供監(jiān)督與投訴的渠道。

“醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”應(yīng)能將一些基礎(chǔ)信息,如參保(合)對象的名單、各類補(bǔ)償情況等信息提供給“公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”。

藥品信息管理系統(tǒng)

藥品供應(yīng)保障體系也是新醫(yī)改的“四梁”之一。新醫(yī)改要求: “加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系,保障人民群眾安全用藥?！薄敖⒑屯晟茋?、省、市三級藥品監(jiān)管、藥品檢驗(yàn)檢測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)。建立基本藥物供求信息系統(tǒng)?！薄鞍l(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營,促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合。建立便民惠農(nóng)的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)。完善藥品儲備制度。支持用量小的特殊用藥、急救用藥生產(chǎn)。規(guī)范藥品采購,堅(jiān)決治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測,建立藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制?！钡鹊取Ｒ獙?shí)現(xiàn)這些目標(biāo),一個(gè)功能齊全的“藥品信息管理系統(tǒng)”是必不可少的。

“藥品信息管理系統(tǒng)”對藥品進(jìn)入市場、直至病人使用后的各類信息進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的全程監(jiān)管,管理藥品出廠、采購、運(yùn)輸、存儲、銷售及使用的信息,管理相關(guān)各單位的招標(biāo)采購記錄、驗(yàn)收記錄、銷售記錄、運(yùn)輸存儲記錄、不良反應(yīng)報(bào)告記錄、過期霉變銷毀記錄,管理的項(xiàng)目包括藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商、劑型、規(guī)格、批號、有效期、批準(zhǔn)文號、購銷單位、購銷數(shù)量、購銷價(jià)格、購銷日期,經(jīng)辦人員等。

“藥品信息管理系統(tǒng)”還要管理生產(chǎn)、經(jīng)營單位的許可資質(zhì)、營業(yè)執(zhí)照、質(zhì)量認(rèn)證資質(zhì)、批準(zhǔn)證明材料,管理有關(guān)供貨單位的銷售委托書和有關(guān)從業(yè)人員的資質(zhì)。藥品信息管理系統(tǒng)由醫(yī)藥行政部門主管,有權(quán)限地讓醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位、生產(chǎn)產(chǎn)家、藥品采購部門、藥品儲存運(yùn)輸?shù)葐挝皇褂?。系統(tǒng)將實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)保障體系的全電子監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)對國家基本藥物制度的執(zhí)行情況的監(jiān)管,對藥品流通情況的全程動(dòng)態(tài)監(jiān)管,對藥品價(jià)格的全程監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)對藥品質(zhì)量及不良反應(yīng)的自動(dòng)預(yù)警和提供應(yīng)急處置方案。

“藥品信息管理系統(tǒng)”還要為公共服務(wù)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)、醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)、衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)提供基本信息; 能通過門戶網(wǎng)站向公眾提供各類與藥品有關(guān)的信息。

醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)

建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制是新醫(yī)改要完善的體制之一,包括醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管、社會公共衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)療保障的監(jiān)管和藥品監(jiān)管。

新醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管的要求是: “強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管,完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價(jià)體系,規(guī)范管理制度和工作流程,加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范,健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和運(yùn)行監(jiān)管?！?/p>

新醫(yī)改對社會公共衛(wèi)生監(jiān)管的要求是: “加強(qiáng)對生活飲用水安全、職業(yè)危害防治、食品安全、醫(yī)療廢棄物處置等社會公共衛(wèi)生的監(jiān)管。依法嚴(yán)厲打擊各種危害人民群眾身體健康和生命安全的違法行為。”

新醫(yī)改對醫(yī)療保障監(jiān)管的要求是: “加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管,建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,完善支付制度,積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式,建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。”

新醫(yī)改對藥品監(jiān)管的要求是: “強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任,完善監(jiān)管體系建設(shè),嚴(yán)格藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格和廣告的監(jiān)管。落實(shí)藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范,加強(qiáng)對高風(fēng)險(xiǎn)品種生產(chǎn)的監(jiān)管。嚴(yán)格實(shí)施藥品經(jīng)營管理規(guī)范,探索建立藥品經(jīng)營許可分類、分級的管理模式,加大重點(diǎn)品種的監(jiān)督抽驗(yàn)力度。建立農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)。加強(qiáng)政府對藥品價(jià)格的監(jiān)管,有效抑制虛高定價(jià)。規(guī)范藥品臨床使用,發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用。”

新醫(yī)改要求所有監(jiān)管工作要“建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度,鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會等社會組織和個(gè)人對政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績效進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)和監(jiān)督,加強(qiáng)行業(yè)自律。”

要實(shí)現(xiàn)以上這些要求,沒有一個(gè)功能強(qiáng)大的“醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)”作為支撐是不可想象的。我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)30萬個(gè)以上,衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)近600萬,每年被監(jiān)管的食品衛(wèi)生單位、公共衛(wèi)生場所有700萬個(gè)、從業(yè)人員數(shù)千萬,每年的監(jiān)督戶次數(shù)近2000萬次。特別是新醫(yī)改方案提出要對醫(yī)療保障進(jìn)行監(jiān)管,其監(jiān)管的單位及內(nèi)容將更多?！搬t(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管系統(tǒng)”將以單位機(jī)構(gòu)和場所為基本單元,并關(guān)聯(lián)有關(guān)個(gè)人信息,對單位機(jī)構(gòu)和場所的監(jiān)管信息進(jìn)行規(guī)范、定時(shí)、動(dòng)態(tài)采集,進(jìn)行自動(dòng)處理分析、評價(jià),進(jìn)行匯總對比,開展自動(dòng)報(bào)警。為醫(yī)療衛(wèi)生工作保駕護(hù)航。

“醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管信息系統(tǒng)”一定要與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)、醫(yī)療保障信息系統(tǒng)、衛(wèi)生財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián),從中獲取有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

衛(wèi)生科教及人力資源管理系統(tǒng)

建立醫(yī)療衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制也是新醫(yī)改要完善的體制之一,其中包括科技創(chuàng)新、人才隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)學(xué)教育等內(nèi)容。

新醫(yī)改在科技創(chuàng)新方面的要求是: “加大醫(yī)學(xué)科研投入,深化醫(yī)藥衛(wèi)生科技體制和機(jī)構(gòu)改革,整合優(yōu)勢醫(yī)學(xué)科研資源,加快實(shí)施醫(yī)藥科技重大專項(xiàng),鼓勵(lì)自主創(chuàng)新,加強(qiáng)對重大疾病防治技術(shù)和新藥研制關(guān)鍵技術(shù)等的研究,在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用研究、高技術(shù)研究、中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合研究等方面力求新的突破。開發(fā)生產(chǎn)適合我國國情的醫(yī)療器械?！?/p>

醫(yī)藥衛(wèi)生科技管理工作、教育培訓(xùn)工作、人才保障工作涉及到全國30萬所醫(yī)院、600萬從業(yè)人員和每年30萬～40萬醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生,如此巨大的科技工程非常需要信息技術(shù)進(jìn)行支撐。衛(wèi)生科教及人力資源管理系統(tǒng)包括科技項(xiàng)目管理、培訓(xùn)項(xiàng)目管理; 衛(wèi)生技術(shù)人員的就業(yè)、執(zhí)業(yè)資質(zhì)及職稱管理,培訓(xùn)及流動(dòng)管理; 還包括有關(guān)機(jī)構(gòu)的人力資源的配置及優(yōu)化管理。

衛(wèi)生財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)

“財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化”是新醫(yī)改的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)內(nèi)容之一,新醫(yī)改要求在轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制時(shí)“要明確收支范圍和標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法,并探索實(shí)行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法,嚴(yán)格收支預(yù)算管理,提高資金使用效益。”在建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制時(shí)要“進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會計(jì)管理制度,嚴(yán)格預(yù)算管理,加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督。地方可結(jié)合本地實(shí)際,對有條件的醫(yī)院開展‘核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲分明’等多種管理辦法的試點(diǎn)?！?/p>

我國政府每年衛(wèi)生支出數(shù)千億元,2009年～2011年政府衛(wèi)生投入達(dá)8500億元,政府的投入還將帶動(dòng)社會和個(gè)人的投入增加,我國每年的衛(wèi)生總費(fèi)用將達(dá)萬億元以上。監(jiān)管這筆資金必須依靠信息技術(shù),必須依靠“衛(wèi)生財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)”。

篇8

醫(yī)療糾紛是當(dāng)今社會在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)之一，隨著醫(yī)療保障制度改革的深入，醫(yī)患矛盾從后臺被推向前臺而且一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛后如果處理不當(dāng)［1］，則常常導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療工作無法正常進(jìn)行。

現(xiàn)階段醫(yī)患糾紛因素分析

管理原因：違反醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，手術(shù)患者在手術(shù)前談話交代病情不認(rèn)真，不仔細(xì)甚至過于吹噓。危重患者或特殊體質(zhì)的患者沒有進(jìn)行特殊對待和處理。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平都與糾紛的發(fā)生有著密切的關(guān)系。少數(shù)醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識差，對患者缺乏同情心和理解心，服務(wù)態(tài)度惡劣，使用過激的語言是糾紛產(chǎn)生的主要導(dǎo)火線。

體制原因：醫(yī)院缺少了國家的經(jīng)濟(jì)支持，患者由原來100%的公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷而改為如今各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系。這就是市場經(jīng)濟(jì)確立在人們思想上所產(chǎn)生的一些觀念和波動(dòng)，醫(yī)患關(guān)系在某種程度上被患者認(rèn)為消費(fèi)關(guān)系，在商業(yè)市場法則下只要是消費(fèi)就要有權(quán)益保障，就可能產(chǎn)生糾紛，這是商業(yè)市場經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律。

對 策

醫(yī)療是一種特殊的市場，醫(yī)患間決不單是消費(fèi)問題，它們之間是相互制約，相輔相成，相得益彰的。醫(yī)患之間應(yīng)建立在相互信賴的關(guān)系上，那就是誠信，只有醫(yī)患之間共筑醫(yī)療誠信，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在人民群眾的誠信度在不斷的提高，醫(yī)患關(guān)系逐步得到不斷改善，醫(yī)患糾紛才能有效逐步減少。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范護(hù)理崗位工作流程，認(rèn)真做好、抓好崗位責(zé)任制和首接負(fù)責(zé)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量水平。堅(jiān)持誰主管、誰負(fù)責(zé)的原則，科室主任要以身作則，自覺執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是落實(shí)好科主任是醫(yī)療安全第一責(zé)任人的安全工作責(zé)任制度，嚴(yán)把科室工作質(zhì)量關(guān)，這是杜絕和防范醫(yī)患糾紛的重要環(huán)節(jié)。

加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德的建設(shè)和教育，樹立醫(yī)務(wù)人員良好的工作形象和信譽(yù)，堅(jiān)決抵制收取紅包、藥品回扣以及患者和家屬請吃、喝、拿等醫(yī)療行為不正之風(fēng)。杜絕在診治、護(hù)理過程中的冷、硬、頂、推現(xiàn)象出現(xiàn)，真正樹立以患者為中心，以質(zhì)量為核心的為患者服務(wù)的工作理念。認(rèn)真做好門診、病房危重患者的搶救工作。在搶救過程中，及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，隨時(shí)通報(bào)病情情況，讓患者家屬理解和信任醫(yī)務(wù)人員的辛苦和醫(yī)療技術(shù)。抓好節(jié)假日、雙休日及中、代、夜班醫(yī)務(wù)人員值班制度，嚴(yán)格規(guī)定脫崗、離崗、替崗、睡崗現(xiàn)象的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法律意識，特別是學(xué)習(xí)涉及到醫(yī)療方面法律、法規(guī)，如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、職業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士法、病歷書寫規(guī)定等，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，從而提高防范醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

醫(yī)療糾紛的發(fā)生往往伴隨著患者在診療過程中對醫(yī)療效果不滿意、服務(wù)態(tài)度差、收費(fèi)不合理以及出現(xiàn)傷、殘、亡等不良后果而產(chǎn)生。醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，醫(yī)院作為醫(yī)患矛盾激烈沖突的一方，常常處于被動(dòng)地位，如何變被動(dòng)為主動(dòng)，使醫(yī)患糾紛得到較為順利的解決，必須把握以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，此時(shí)患者及家屬情緒較為激動(dòng)，語言也可能偏激，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員和工作人員應(yīng)避免爭吵，本著體諒、理解的態(tài)度，耐心解釋診療或服務(wù)過程，爭取得到患者和家屬的理解和認(rèn)可，在糾紛的初發(fā)期，化解矛盾，把矛盾消滅在萌芽狀態(tài)。醫(yī)患糾紛發(fā)生后，醫(yī)院方要有專門部門和專人及時(shí)接受處理或投訴，認(rèn)真接待患者或家屬提出的意見和問題，耐心向患者或家屬介紹診療情況和糾紛處理程序，認(rèn)真做好記錄和調(diào)查工作，并及時(shí)盡快將調(diào)查和處理意見反饋給患者和家屬，盡可能達(dá)到患者和家屬滿意，防患于未然。

討 論

從目前全國衛(wèi)生行業(yè)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，各個(gè)醫(yī)院都不同程度的遭受醫(yī)療糾紛而帶來的沖擊和困擾，因此要加強(qiáng)醫(yī)院對安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)和重視，加大對保衛(wèi)工作的支持力度，進(jìn)一步提高安全保衛(wèi)工作科學(xué)化、規(guī)范化、正規(guī)化的能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療工作秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員人身安全，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)院環(huán)境，共建和諧護(hù)患關(guān)系，為患者和醫(yī)務(wù)人員提供一個(gè)安全可靠、井然有序的就醫(yī)和工作環(huán)境。

篇9

關(guān)鍵詞：羅馬尼亞；中東歐；醫(yī)療保障；改革

中圖分類號：D75 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的背景

在第二次世界大戰(zhàn)以前，羅馬尼亞實(shí)行的是以強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)為特征的俾斯麥?zhǔn)剑˙ismarck model）的醫(yī)療保障制度。羅馬尼亞解放后，于1949年頒布了《國家醫(yī)療組織法》，其醫(yī)療制度開始從俾斯麥模式向建立在國家出資、中央計(jì)劃、普遍覆蓋、免費(fèi)醫(yī)療原則之上的謝馬什科模式（Semashkomodel）轉(zhuǎn)變。這種國家保障型的免費(fèi)醫(yī)療制度，在新生政權(quán)誕生后逐步建立、擴(kuò)大和完善起來。最初是住院治療實(shí)行免費(fèi)，日常門診尚需自費(fèi)，后來，掛號費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)以及住院期間的一切醫(yī)療和食宿費(fèi)用逐步實(shí)行全部免費(fèi)。享受免費(fèi)醫(yī)療待遇的對象包括國家各級干部、社會團(tuán)體工作人員和企事業(yè)單位的職工。后來，農(nóng)村也逐漸由合作醫(yī)療向免費(fèi)醫(yī)療過渡。新的醫(yī)療保障制度運(yùn)轉(zhuǎn)伊始，新生兒死亡率逐年下降，像肺結(jié)核和梅毒這樣的疾病都被根除了，其他傳染性疾病也都受到了嚴(yán)格的監(jiān)控。免費(fèi)醫(yī)療制度在全國范圍內(nèi)對醫(yī)療服務(wù)比較公平的分配，使羅馬尼亞國民的健康狀況得到了很大的改善，對戰(zhàn)后國民經(jīng)濟(jì)的恢復(fù)和發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用。但同時(shí)，免費(fèi)的醫(yī)療保障制度也使國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)日益沉重。由于國家在經(jīng)濟(jì)上推行“工業(yè)化”的發(fā)展政策，重工業(yè)一直是國家優(yōu)先發(fā)展的部門，醫(yī)療服務(wù)部門始終處于從屬地位，得到的資源份額非常低，僅占國家投資總額的3.0%-3.5%。為了從西方工業(yè)國家進(jìn)口先進(jìn)的技術(shù)及設(shè)備，20世紀(jì)70年代末，羅馬尼亞的外貿(mào)赤字大幅增加，1978年為8億美元，1979年為17億美元，1980年多達(dá)24億美元。同期，其外債數(shù)額也在逐年增長，從1977年的36億美元直線上升到1981年的102億美元。為了減少國際金融組織經(jīng)常在政治上提出的一些苛刻要求，羅馬尼亞政府在80年代初決定在短時(shí)間內(nèi)還清貸款，這進(jìn)一步加劇了羅馬尼亞日趨緊張的國家財(cái)政狀況。在1985-1989年期間，與本地區(qū)東歐國家醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP的5.4%這一平均值相比，羅馬尼亞的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占CDP的2.2%，連其一半都不到。由于長期缺乏資金，醫(yī)療單位往往缺少基本的設(shè)備、材料和基礎(chǔ)設(shè)施，患者得.不到及時(shí)合理的救治，致使羅馬尼亞人口的健康狀況逐漸惡化。肺結(jié)核病死灰復(fù)燃，羅馬尼亞重新成為歐洲肺結(jié)核發(fā)病率最高國家之一；與本地區(qū)國家13.4‰的嬰兒平均死亡率相比，羅馬尼亞的嬰兒死亡率高達(dá)22‰；婦女宮頸癌的死亡率也在迅速上升，高達(dá)歐洲國家宮頸癌平均死亡率的6.3倍，位列歐洲第一；而其人口的平均預(yù)期壽命則在東歐國家中接近末位，僅有69.2歲。

1989年劇變后，中東歐國家紛紛同蘇聯(lián)脫離政治、軍事和經(jīng)濟(jì)的制度聯(lián)系，開始從中央計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向自由市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌。轉(zhuǎn)軌初期，由于缺乏持續(xù)可行的總體戰(zhàn)略，不但導(dǎo)致羅馬尼亞在國際市場上競爭地位下降，而且還造成了包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)嚴(yán)重的社會問題。由于國家沒有及時(shí)制定對傳染病的管控政策，沒能采取如免疫、篩查等一些疾病預(yù)范措施，再加上同期的經(jīng)濟(jì)衰退進(jìn)一步加深了人們的貧困程度，致使慢性病數(shù)量和死亡率大幅上升。為了穩(wěn)定政局，羅馬尼亞政治體制轉(zhuǎn)變后的最初兩屆左翼政府并沒有立即對醫(yī)療保障制度進(jìn)行根本性的改革，仍沿用普遍的醫(yī)療服務(wù)體系，以緩解轉(zhuǎn)軌后經(jīng)濟(jì)衰退帶來的嚴(yán)重后果。但在變化了的社會經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境下，原有的醫(yī)療保障網(wǎng)難堪重負(fù)且危機(jī)重重，醫(yī)療保障制度的全面改革已刻不容緩、勢在必行。

二、羅馬尼亞醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉(zhuǎn)變醫(yī)患關(guān)系、提高患醫(yī)療雙方的滿意度，20世紀(jì)90年代末，在原來改革的基礎(chǔ)上，羅馬尼亞政府啟動(dòng)了對醫(yī)療保障制度的結(jié)構(gòu)性變革?？傮w而言，改革內(nèi)容可以用四個(gè)“轉(zhuǎn)變”來概括，即“從單一的政府出資向多種籌資方式轉(zhuǎn)變”、“從中央計(jì)劃向放權(quán)地方轉(zhuǎn)變”、“從國家壟斷向私有化轉(zhuǎn)變”和“從基于醫(yī)院的臨床治療向初級醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變”。

（一）在籌資模式上，從單一的政府出資向多種籌資方式轉(zhuǎn)變

在謝馬什科模式下，由于國家預(yù)算撥款是唯一的醫(yī)療資金來源，醫(yī)療保障制度很快就面臨財(cái)政上的約束。因此，改革首先就要改變原來的籌資模式，將醫(yī)療服務(wù)收入從來源于單一的國家預(yù)算轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^國家預(yù)算、社會醫(yī)療保險(xiǎn)金、附加的私人醫(yī)療保險(xiǎn)和患者的自費(fèi)支出等多種方式共同來籌集。1998年通過的《社會醫(yī)療保險(xiǎn)法》，使具有俾斯麥模式特征的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)按照團(tuán)結(jié)互濟(jì)的原則確立起來。根據(jù)《社會醫(yī)療保險(xiǎn)法》，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)通過征收工資稅（payroll tax）來籌集，保費(fèi)由雇主和雇員雙方共同繳納。雇員支付其稅前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；個(gè)體經(jīng)營者則要自己繳納占收入14%的保費(fèi)。那些低收入者、休產(chǎn)假者（或照顧生病孩子的人）的保費(fèi)由地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會（Health Insurance Fund）負(fù)責(zé)承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從政府的失業(yè)救助預(yù)算中支出，退休者和他們家庭成員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則從社會保障預(yù)算中支出。從這一年起，醫(yī)療服務(wù)的收入來源發(fā)生變化，國家預(yù)算逐漸減少，醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為醫(yī)療服務(wù)資金的主要來源。在主要由國家預(yù)算（state budget）和醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成的全國醫(yī)療預(yù)算（national budget）中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金大約占整個(gè)醫(yī)療預(yù)算的2/3。醫(yī)療保險(xiǎn)基金一般用于支付現(xiàn)場急救、流動(dòng)救護(hù)、口腔疾病、住院治療、身體康復(fù)和藥品的費(fèi)用。部分醫(yī)療費(fèi)以及購買非基本藥品的費(fèi)用需要由患者自費(fèi)承擔(dān)。國家預(yù)算資金主要用于擴(kuò)建醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和實(shí)施國家醫(yī)療計(jì)劃以及為醫(yī)療衛(wèi)生主管部門提供日?；顒?dòng)經(jīng)費(fèi)，有時(shí)也會在因客觀因素導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足時(shí)，提供必要的補(bǔ)助。醫(yī)療籌資方式的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療服務(wù)的購買者與醫(yī)療服務(wù)的提供者之間建立了一個(gè)新型的社會關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)一方面可以基本保持目前的醫(yī)療服務(wù)對所有公民廣泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人對財(cái)務(wù)支出的走向和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格更加明晰；同時(shí)也營造了一個(gè)很友善的環(huán)境，有助于醫(yī)療服務(wù)私有化的開展。

（二）在管理模式上，從中央計(jì)劃向放權(quán)地方轉(zhuǎn)變

1991年和1998年分別通過的《公共行政管理法》和《公共醫(yī)療法》規(guī)定，公共醫(yī)療服務(wù)體系的管理權(quán)從衛(wèi)生部下放到縣級部門，由它們代表衛(wèi)生部來執(zhí)行國家的政策并實(shí)施地區(qū)級別的醫(yī)療項(xiàng)目。為此，全國的41個(gè)縣和布加勒斯特市成立了42個(gè)地區(qū)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)給當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療部門撥款并對其進(jìn)行管理，其管理范圍包括疾病防治、醫(yī)療檢查、醫(yī)療單位的注冊、許可證的發(fā)放、統(tǒng)計(jì)評議和財(cái)務(wù)問責(zé)。這些機(jī)構(gòu)與醫(yī)生簽定了合同，明確規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。1999年，管理權(quán)進(jìn)一步下放，地區(qū)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)一分為二，一個(gè)是地區(qū)醫(yī)療的主管部門，另一個(gè)是地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會。全國42個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金會負(fù)責(zé)收取本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并在本地區(qū)范圍內(nèi)對患者進(jìn)行償付。同期成立的全國醫(yī)療保險(xiǎn)基金會，獨(dú)立于中央政府之外，負(fù)責(zé)管理全國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，負(fù)責(zé)為地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會制定規(guī)章制度，而且有權(quán)將收取的額度高達(dá)25%的基金重新分配給資金欠缺地區(qū)。與醫(yī)療保險(xiǎn)基金會并行的是醫(yī)生學(xué)會（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通過的《醫(yī)生學(xué)會建立、組織、運(yùn)行及執(zhí)業(yè)法》明確了醫(yī)生的角色和地位及醫(yī)生學(xué)會的職責(zé)，規(guī)定醫(yī)生學(xué)會是專業(yè)的、代表醫(yī)生權(quán)益的非盈利組織，它支持科學(xué)研究、負(fù)責(zé)組織科研活動(dòng)、懲治違反職業(yè)道德行為并通過認(rèn)證、同行評議等措施來保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在全國一共設(shè)立了1個(gè)全國醫(yī)生學(xué)會和42家地區(qū)醫(yī)生學(xué)會。全國醫(yī)療保險(xiǎn)基金會與醫(yī)生學(xué)會經(jīng)過商議后確定了標(biāo)準(zhǔn)合同的內(nèi)容，使投保人能充分享受到“一攬子待遇（benefitpackage）”和根據(jù)不同的服務(wù)類別而分配的資源。原來的中央集權(quán)計(jì)劃體制往往不能根據(jù)地方的不同需求進(jìn)行靈活的調(diào)整，放權(quán)給地方不僅能加強(qiáng)地方自治、提供更能滿足地方需要的公共服務(wù)，還有助于促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)的發(fā)展，鞏固民主制度。

（三）在經(jīng)營形式上，從國家壟斷向私有化轉(zhuǎn)變

作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的組成部分，醫(yī)療衛(wèi)生部門的所有活動(dòng)都受中央政府的控制。政府將必要的資源和設(shè)備統(tǒng)一分配給醫(yī)療衛(wèi)生部門進(jìn)行管理，在很大程度上限定了醫(yī)療單位的規(guī)模和活力。由于缺少競爭、工資偏低，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性不高，導(dǎo)致工作效率和服務(wù)質(zhì)量低下，引起患者的極大不滿。為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，1990年經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌之后，政府開始在醫(yī)療制度中引入市場機(jī)制，對醫(yī)療體系進(jìn)行私有化改造。雖然鼓勵(lì)私人開辦診所、醫(yī)院、實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)，但政府對在醫(yī)療制度中增加私人的成分采取了相當(dāng)謹(jǐn)慎的態(tài)度，只是有針對性地對醫(yī)療服務(wù)的購買方和提供方進(jìn)行了部分私有化。截至2000年，在全國442家綜合醫(yī)院中，私營醫(yī)院僅有3家。私營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在藥店、鄉(xiāng)村診所、?？崎T診和個(gè)人診所等所需資金較少、經(jīng)營方式較為靈活的小型醫(yī)療領(lǐng)域。政府在資金和稅收上對私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展給予了一定的支持，不僅向個(gè)人開業(yè)的醫(yī)生和藥劑師提供優(yōu)惠貸款，還在稅收上給予私人醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一定的優(yōu)惠。

（四）在成本效益上，從基于醫(yī)院的臨床治療向初級醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變

醫(yī)療制度的低效常常體現(xiàn)在提供成本高昂的住院專屬服務(wù)和長期的住院治療。為了降低成本、提高效益，新的《醫(yī)療法》通過后，羅馬尼亞政府開始縮減大型醫(yī)院的床位容量，擴(kuò)大全科醫(yī)生在社區(qū)進(jìn)行治療的覆蓋范圍，并鼓勵(lì)人們采用家庭護(hù)理的模式進(jìn)行治療。醫(yī)療保障制度改革的一個(gè)核心內(nèi)容就是對初級醫(yī)療服務(wù)體系的重建。這是因?yàn)槌跫夅t(yī)療服務(wù)可以緩解日益增長的醫(yī)療費(fèi)用壓力，滿足人口結(jié)構(gòu)變化所帶來的服務(wù)需求，尤其是可以緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發(fā)病的持續(xù)性增長所帶來的問題。此外，初級醫(yī)療服務(wù)還能夠加強(qiáng)各項(xiàng)服務(wù)工作之間的協(xié)調(diào)和醫(yī)療技術(shù)人員之間的合作，在急救診治、保健護(hù)理、健康促進(jìn)和疾病管控中發(fā)揮重要的作用。1997年之前，地區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)管理初級和二級的醫(yī)療服務(wù)單位并為其撥款。改革之后，初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃歸地區(qū)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理，全科醫(yī)生的身份也從原來的國家公務(wù)員轉(zhuǎn)變?yōu)槌跫夅t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)算保有者（budget holder）。全科醫(yī)生都要與地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會簽訂契約’，他們領(lǐng)取的工資一般由加權(quán)人頭費(fèi)和治療費(fèi)構(gòu)成。同時(shí)，全科醫(yī)生還被賦予了二級醫(yī)療服務(wù)“守門人（gatekeeper）”的新角色?；颊呖床∏笆紫纫剿麄冞x定的全科醫(yī)生那里去登記、預(yù)約，然后全科醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況，有權(quán)決定是否需要對病人進(jìn)行診斷和治療，以及是否需要把病人轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生或送往更高一級的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（即綜合性的診所或醫(yī)院）做進(jìn)一步的檢查。

篇10

2004年11月18日，中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司成立，中國的健康保險(xiǎn)開始了專業(yè)化經(jīng)營的嘗試。5年后的今天，專業(yè)健康險(xiǎn)公司已經(jīng)成為保險(xiǎn)業(yè)中的一支新興力量，在與其它壽險(xiǎn)公司的激烈競爭中，專業(yè)健康險(xiǎn)漸次萌發(fā)出它特有的優(yōu)勢，在多層次的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革助一臂之力――專業(yè)健康保險(xiǎn)的定位已經(jīng)明晰，但前面還有很長的路要走。

定位健康管理專家

“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式?！报D―這是新醫(yī)改方案對于商業(yè)健康險(xiǎn)定位的描述。應(yīng)該說，“新醫(yī)改”已經(jīng)明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展方向。而在具體的操作實(shí)踐中，經(jīng)過5年的努力，保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士也探索出了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展路徑――專業(yè)化經(jīng)營之路。

業(yè)內(nèi)人士分析，商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營極其復(fù)雜，在產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評估、醫(yī)院管理、醫(yī)療費(fèi)用控制等各方面都與壽險(xiǎn)有很大的不同，需要有專門的技術(shù)工具、操作流程、信息技術(shù)、運(yùn)作模式和強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持。我們要根據(jù)商業(yè)健康險(xiǎn)內(nèi)在經(jīng)營規(guī)律要求，建立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)盈利模式、風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制、運(yùn)營管理系統(tǒng)、規(guī)章制度體系，開發(fā)專門支持健康保險(xiǎn)運(yùn)作的流程、風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)和IT支持系統(tǒng)，建立專業(yè)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)隊(duì)伍、兩核隊(duì)伍、醫(yī)院管理和健康管理服務(wù)隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。

商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的核心是風(fēng)險(xiǎn)管理，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的一個(gè)很有效的方式是引入健康管理，通過收集客戶的健康信息，對客戶的健康狀況進(jìn)行評估，對客戶的生活行為和治療行為進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到改善和維持服務(wù)對象健康狀況的目的。借助健康管理IT系統(tǒng)、健康咨詢熱線、互聯(lián)網(wǎng)和短信平臺以及健康卡、健康評估問卷、健康通訊雜志等服務(wù)手段和技術(shù)支持，可以很好地提升保險(xiǎn)公司的品牌形象、創(chuàng)造產(chǎn)品和服務(wù)差異、促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售，而且是降低客戶出險(xiǎn)率的有效手段，因而越來越多的壽險(xiǎn)公司和健康險(xiǎn)公司都積極開展健康管理服務(wù)。

在健康管理和提高運(yùn)行效率方面，國內(nèi)第一家專業(yè)健康險(xiǎn)公司――人保健康已經(jīng)邁出了第一步。人保健康已經(jīng)利用外方股東的專業(yè)技術(shù)，率先建立起不同于國內(nèi)傳統(tǒng)管理模式的健康險(xiǎn)，專業(yè)管理平臺及管理體系，尤其在與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，開拓了市場先河，建立起一整套立足于國情的社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理機(jī)制和服務(wù)模式。

“幾年來，我們接受政府委托，以基金管理等方式參與了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保障事務(wù)，協(xié)助政府提高管理效率，尤其提高了基金使用效率，在一定程度上減少基金超支的問題?！比吮＝】迪嚓P(guān)部門負(fù)責(zé)人透露稱。

與此同時(shí)，依托專業(yè)健康險(xiǎn)公司的技術(shù)、服務(wù)和人才優(yōu)勢，地方政府在減輕服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、人員及管理費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方面，成效顯著。據(jù)沈陽等地勞動(dòng)與社會保障部門負(fù)責(zé)人介紹，合作一方面提高了服務(wù)質(zhì)量和管理效率，同時(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管辦分離，政府職能正在轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資試水

新醫(yī)改方案中提到，要深化公立醫(yī)院體制改革，探索多元化辦醫(yī)格局。這為包括保險(xiǎn)公司在內(nèi)的企業(yè)投資醫(yī)療實(shí)體提供了可能。

去年8月，平安保險(xiǎn)集團(tuán)下屬平安信托投資有限責(zé)任公司入股慈銘健康體檢連鎖機(jī)構(gòu)，這是國內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首度“聯(lián)姻”。

之前的2007年，慈銘體檢曾和中國人壽簽訂了合作協(xié)議，中國人壽以增資控股的方式享有慈銘不超過40％的股權(quán)，直至當(dāng)年的9月，中國保監(jiān)會的批復(fù)遲遲未至，雙方的合作最終不了了之。

慈銘健康體檢是國內(nèi)最早、目前規(guī)模最大的專業(yè)健康體檢機(jī)構(gòu)，占據(jù)著一半以上的專業(yè)健康體檢市場份額。截至2008年，慈銘集團(tuán)在北京、上海、廣州、天津等地共成立于公司和連鎖機(jī)構(gòu)30余家。從2002年到2007年，營業(yè)規(guī)模取得了1166％的高速增長，平安此次與慈銘體檢的戰(zhàn)略合作，實(shí)現(xiàn)了其布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的夢想。

2006年6月的《國務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確表示，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中國保監(jiān)會主席助理陳文輝也曾在公開場合表示，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)藥服務(wù)集團(tuán)建立利益聯(lián)盟或戰(zhàn)略合作伙伴，逐步建立全方位的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制網(wǎng)絡(luò)，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，提升健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

據(jù)某業(yè)內(nèi)人士介紹，由于目前投保人購買各類健康或疾病險(xiǎn)種前沒有強(qiáng)制體檢流程，或隨意提供體檢報(bào)告，因此很容易在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的主動(dòng)要求下增加不必要、不合理的醫(yī)療費(fèi)用，令保險(xiǎn)公司賠付成本提高，而保險(xiǎn)公司通過服務(wù)外包形式收購體系內(nèi)體檢機(jī)構(gòu)，財(cái)務(wù)方面可以分享投資企業(yè)帶來的增值，另外，從戰(zhàn)略上又可以資源互補(bǔ)，整合體系內(nèi)體檢機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)合作，提高投保的管控質(zhì)量。