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篇1

我一個實習護士，不敢談自己的感情，整天不管心情有多么不好，依然笑臉相迎，不管是病人還是家屬甚至老師的態(tài)度多惡劣，我都必須恭恭敬敬，不能有半點脾氣，只能自己默默的承受！

我一個實習護士，不敢對誰嘮叨太多，不是不想，是怕家人牽掛，朋友擔心，每個人都有自己的生活，生活中都有自己的辛酸，這些只是我選擇了護士所必須要面對的…

我一個實習護士，整天的忙碌不嫌累，累的是處處謹慎小心，還有有些人的冷言冷語。其實，只是一個鼓勵的眼神就可以讓我們滿足的開心好久…沒有太多的時間做自己想做的事情，朋友之間聯(lián)系少了，不是不愿意聯(lián)系，是力不從心的無奈，錯開的上下班時間聯(lián)系，會不會是打擾？誤會，解釋也說不清楚的結(jié)…

實習一個月了，好像在醫(yī)院呆了好久好久，有太多的言不由衷和情非得已說不出來，作為一個實習生真的是很辛苦，無論是精神上還是身體上，受過的委屈也只能當一杯苦水倒進心里，眼淚的滋味真的是只有經(jīng)歷了才會明白，剛到科室什么都不會，只能腳踏實地一步步的來，但是老師最頭痛的就是剛來實習的學生，不會做事，幫不了忙，好的老師會細心的教你，細到換藥水貼膠布怎樣做到無菌，但是說實話，這樣的老師都快滅絕了，多數(shù)老師是叫你跟到她屁股后面自己看著學，心情好的時候和你說說其中的大概，心情不好的時候就拿你出氣，我就看到過這樣一個老師，自己打針沒有打好被病人家屬說了幾句，回到護士站，對著學生把治療盤重重的丟到臺子上，碘伏灑了一桌，叫學生去洗去擦！我們一個實習生又能怎樣，還不是乖乖的去做，如果同樣的今天是我們做錯了，不僅要被家屬罵還要被老師罵，那我們的氣又出到哪里去呢？？？我很慶幸我碰到的第一個老師，是個好老師，她很細心的教我，什么事都放心的讓我去做，讓我學到了很多東西，我很感謝她！但是她的性子卻很急，她會看我配藥配的慢的時候說，你配的這么慢，等下班都沒有配好！就把我手上的注射器搶過去！她會上主班的時候，一去就叫叫我去拿藥，那么多藥叫我一個人去點去抬再從一樓送到六樓，我沒有一秒鐘偷懶過，可她卻會打電話到藥房，說我拿個藥半個小時都沒回來，其他老師都說我了，病人都急死了！既然你知道那么急你怎么不和我一起下來啊，還要說這種話，不是讓我難堪嗎？？？我最討厭的就是上中班，上中班也是最累還挨罵最多的時候，就今天中午吧，每次都是我到外面隨便吃點再幫老師帶上去，然后我提前半個小時上班，她就坐在椅子上畫體溫單，我一個人一下跑這邊一下跑那邊的，沒坐下來休息一分鐘，都在病房里打轉(zhuǎn)，實在是忙不過來，床頭鈴一直響個不停，她居然在護士站門口喊我，玲玲，你動作快點啊，這么慢，我在畫體溫還要我爬起來吧！當時我真是全身都軟了，忙了一中午沒聽到一句鼓勵的話，居然還變成了這樣！她還特喜歡叫我做事，不管是上什么班，反正我一閑下來，就一定會找點事讓我做，擦桌子啊，掃地啊，拖地啊，洗治療盤啊，什么都來了，反正是我在的時候，注射班的事我就全包了！雖然有很多抱怨和不滿，但是我還是挺感謝她的，她是我第一個科的老師，能教我這么多東西，我已經(jīng)很滿足了！科里的其他老師就更不用說了，我們科還就是我們老師最好，大家一致認為的，大家可以想象了吧，還有那個高貴的護士長，記得有一次，我老師叫我問護士長找樣藥，那個藥是貴重藥品被她鎖在柜子了，我去問她拿，她抬頭瞟了我一眼不耐煩的走到柜子前，打開，拿出來扔給我，說了句，還要我親自從椅子上爬起來幫你拿，真是的！我汗啊，我不叫你拿，我有鑰匙嗎？說話還真是搞笑，還以為你屁股粘在凳子上起不來了呢、、、還有其他老師就沒用正眼瞧過你，就連叫你做事的時候都沒好語氣！哎、、、不過聽她們說這個科的老師是這樣的，都特別的傲慢和高貴，別的科就不會這樣了！希望如此吧、、、一個月下來，總結(jié)起來就是心累！不懂的東西太多了，到處碰壁，還要聽別人的冷言冷語！忍耐是我們實習護士最應該學習到的東西！我已經(jīng)開始學習了，希望十個月之后，我能讓心頭上的那把刀不再那么尖銳！我能用平常心去面對所有的一切，一切！

篇2

【關鍵詞】嗜鉻細胞瘤；術前準備；護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0195-02

嗜鉻細胞瘤是發(fā)生于嗜鉻細胞的腫瘤，嗜鉻細胞的分布與體內(nèi)的交感神經(jīng)節(jié)有關，隨著胎兒的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細胞發(fā)生退化，其殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)，90%以上的嗜鉻細胞瘤為良性腫瘤[1]。 高危嗜鉻細胞瘤是嗜鉻細胞瘤的特殊類型之一，包括高分泌、頻繁發(fā)作高血壓、并發(fā)充血性心衰、腦血管意外或嚴重的心肌病，腫瘤直徑>8cm，腫瘤部位特殊切除困難[2]。由于高危嗜鉻細胞瘤患者并發(fā)癥多且病情嚴重，手術風險極大，如何盡快使這類高?；颊呖刂撇⒈３衷诜€(wěn)定狀態(tài)，平安度過手術關，成為提高嗜鉻細胞瘤手術成功率和降低手術死亡率的首要環(huán)節(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，32歲，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，血壓最高達230/140mmHg，高血壓發(fā)作時伴有劇烈頭痛、頭暈、胸悶、心悸、多汗、手足厥冷等；合并心律失常；血糖升高，血糖在6.28-20 mmol/L。入院行影像學檢查證實腫瘤存在，腫瘤位于腔靜脈與腎靜脈之間，腫瘤直徑>8cm。

1.2 轉(zhuǎn)歸 手術完整切除腫瘤，術后病理檢查證實為嗜鉻細胞瘤，恢復良好。

2 術前護理

2.1 心理護理 嗜鉻細胞瘤患者術前的心理狀態(tài)與其他疾病術前的心態(tài)并不完全相同，除了手術給患者帶來不同程度的恐懼、憂慮之外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒一直處于高度緊張的狀態(tài)，所以輕微刺激即可導致血壓升高[3]。該患者由于年齡較輕，臨床表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)，病情演變快且危重，求診過程曲折，曾誤診為高血壓數(shù)年，就診時已出現(xiàn)心、腎等器官并發(fā)癥。因此情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，術前的緊張、恐懼、焦慮等心理反應較其他手術患者表現(xiàn)的更為突出，還存在疾病不確定感。根據(jù)患者的心理狀態(tài)我們制定了五點護理措施：（1）借鑒“賓館式”服務方式，護士的語言、行為、儀表讓患者滿意。（2）增加患者對疾病的了解，我們向她解釋本病表現(xiàn)在全身，而病根在腎上腺，且85%～93%為良性[4]，手術治療療效較好，并向她介紹我院手術治療成功的同種病例，取得患者的信賴，消除患者的顧慮，減輕患者緊張、恐懼的心理，告知患者要保證手術的順利成功必須進行充分的術前準備，讓患者對術前準備的重要性有足夠的重視和認識，幫助患者以良好的心理狀態(tài)接受術前準備期間的治療和護理。（3）保持病房安靜整潔，為患者創(chuàng)造一個舒適的周圍環(huán)境，禁止患者看各種帶有刺激性的書刊，并囑其親屬積極配合。（4）適當給予鎮(zhèn)靜治療，對晚上不能入睡時，口服安定5mg。這些護理措施，較好的消除了患者緊張、恐懼的心理，患者調(diào)整了心理狀態(tài)，降低了血壓、心率的波動。（5）動員其家屬，一起幫助病人樹立自信心，以良好的心態(tài)配合治療和護理，以便疾病早日康復。

2.2 心電監(jiān)護 本病特點是血壓波動較大，應注意觀察患者生命體征變化及血壓變化，應根據(jù)患者平時血壓設定血壓警戒線。該患者設定在180/110mmHg，大于此警戒線應警惕高血壓危象及高血壓腦病的發(fā)生。測量時應注意定監(jiān)護儀、定、定部位、定時間，注意監(jiān)測疾病發(fā)作時血壓的變化，該患者血壓升高表現(xiàn)為頭暈、心悸、視物模糊、面色蒼白、四肢冰冷等，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予對癥處理。

2.3 用藥觀察與護理

該患者術前藥物準備時間約3個月。

2.3.1 降壓 選用哌唑嗪降低血壓。哌唑嗪為選擇性A1受體阻滯劑，可有效阻斷兒茶酚胺的周圍效應，使血壓下降！血管床擴張，使血容量減少的病理變化得到生理性調(diào)整與補充[5]。但降壓效果不理想，加用心痛定、鈣通道阻滯劑等藥物，才使血壓穩(wěn)定。用藥期間，我們加強用藥的觀察和護理，保證患者準確、按時服藥，送藥到口，防止各種因素致患者間斷服藥或不規(guī)則用藥。晚間無法入睡時給予適當鎮(zhèn)靜治療，患者的血壓得到滿意控制。

2.3.2 糾正心律失常 由于長期受兒茶酚胺的作用，嗜鉻細胞瘤患者的心血管系統(tǒng)耗損嚴重，常合并心律失常。該患者合并有嚴重心律失常，在應用A受體阻滯劑的基礎上加用了B受體阻滯劑，還輔以心肌營養(yǎng)藥物ATP、維生素B1治療，延長術前準備時間達3個月，以使術前脈率降至85-90次/min，心肌損害恢復到較好狀態(tài)后才實施手術。

2.3.3 擴容 由于瘤體分泌大量兒茶酚胺，血管處于收縮狀態(tài)，使血壓升高而血容量不足，因此，充分認識到嗜鉻細胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點，擴容是術前準備的一項十分重要的措施。而切除腫瘤后兒茶酚胺減少，血管床開放，血容量不足就成為主要矛盾，術前在控制血壓的前提下，預先補充一定的血容量，可使術中血壓下降緩慢，術后血壓恢復快而穩(wěn)定。該患者術前3d開始擴容，每天靜脈輸入2000ml的平衡液，術前1d加輸500ml低分子右旋糖酐，術前1d予輸血400ml。術后加用去甲腎上腺素滴注維持血壓，36h后停用。

2.4 術前有關檢查的護理

化驗時采血要有計劃，盡量多項化驗標本一次采集完成，并及時送檢；24h尿標本留取時要保持容器清潔，必要時加防腐劑；做各項檢查時搬動應輕柔，避免按壓腹部及突然改變而誘發(fā)高血壓發(fā)作；靜脈腎盂造影、CT或MR檢查時必須有醫(yī)生護士陪同，并備好搶救藥品。

2.5 健康教育

2.5.1 幫助患者提高自我保護意識，減少意外和并發(fā)癥的發(fā)生。我們?yōu)榛颊呒凹覍僦v解本病的相關知識，密切觀察患者的癥狀和發(fā)作特點，幫助尋找發(fā)作誘因，制訂預防對策，限制患者活動范圍，避免發(fā)作時不能及時搶救而發(fā)生意外。

2.5.2 預防高血壓危象的發(fā)生。預防高血壓危象的發(fā)生是該病健康教育的重點，我們告知患者情緒變化、過度疲勞、腹壓增高、刺激擠壓瘤體和降壓藥服用不當?shù)榷际歉哐獕何Ｏ蟀l(fā)生的誘因[6]。指導患者正確實施預防護理對策，避免這些不良因素刺激，防止血壓驟升導致高血壓危象的發(fā)生。雖然如此，而該患者還是發(fā)生了高血壓危象，原因為術前用力排便而誘發(fā)，由于我們嚴密監(jiān)控血壓并設定了血壓警戒線，經(jīng)及時降壓、控制心率等對癥處理，持續(xù)時間較短，程度較輕，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.3 飲食指導。由于患者血糖高，指導按糖尿病飲食進餐，同時加用降糖藥物控制血糖，避免采取運動等方式降血糖。

3 體會

3.1手術是治療嗜鉻細胞瘤唯一有效的方法，其成功的首要環(huán)節(jié)是完善的術前準備[7]。對于高危嗜鉻細胞瘤患者，首先要處理并發(fā)癥，改善全身一般情況，術前嚴格控制高血壓，糾正心律失常，改善潛在的心肌病變，盡快控制癥狀并保持在穩(wěn)定狀態(tài)，為手術和麻醉提供理想的環(huán)境。術前的治療和護理對提高手術治療高危嗜鉻細胞瘤的安全性極為重要，是手術治療高危嗜鉻細胞瘤成功的重要前提。

3.2此類患者術前準備完善的指標可參考：血壓控制在正常范圍或接近正常且平穩(wěn)狀態(tài)，HR

3.3通過對該患者術前準備期間的護理，我們體會到：雖然高危嗜鉻細胞瘤手術治療危險性極大，但只要做好充分的術前準備和護理，就能提高手術治療的安全性，提高手術治療的成功率和降低手術死亡率。

參考文獻

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篇3

[論文關鍵詞]新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險；基金管理；多元化

1992年由民政部頒布的《縣級農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基本方案(試行)》(以下簡稱《基本方案》)成為推行農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度(以下簡稱“農(nóng)保制度”)的根據(jù)，到1998年底參保人數(shù)達到8025萬。但此后，由于管理機構(gòu)變革、農(nóng)保制度規(guī)定本身及實踐中出現(xiàn)系列問題，1999年7月國務院決定對已有的農(nóng)保業(yè)務實行清理整頓；2002年黨的十六大提出“在有條件的地方探索建立農(nóng)村社會養(yǎng)老保險”。在農(nóng)保制度探索基礎上，2009年9月，國務院印發(fā)了《關于開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，標志著全國性新型農(nóng)保制度試點工作正式啟動。這兩項制度的核心在于農(nóng)?；鸬墓芾?，即農(nóng)?；鸹I集、保值增值和監(jiān)管，因為只有在有效管理基礎上，才能為參保農(nóng)民提供有效支付。

一、老農(nóng)保制度——《基本方案》中農(nóng)?；鸸芾淼南嚓P規(guī)定與實施效果

(一)農(nóng)?；鸬幕I集。基金籌集堅持以個人交納為主，集體補助為輔，國家給予政策撫持的原則。個人交納要占一定比例；集體補助主要從鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)利潤和集體積累中支付；國家予以政策扶持，主要是通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)支付集體補助予以稅前列支體現(xiàn)。個人的交費和集體的補助(含國家讓利)，分別記賬在個人名下；交費標準每月最低2元，最高20元，共設10個檔次，可以補交和預交。

(二)農(nóng)?；鸬谋Ｖ翟鲋怠１Ｖ翟鲋抵饕琴徺I國家財政發(fā)行的高利率債券和存入銀行，不直接用于投資。即便用于地方建設時，原則上只能采取先存人銀行，地方政府再向銀行貸款的辦法實施。

(三)農(nóng)保基金的監(jiān)管?；鹨钥h為單位統(tǒng)一管理?？h級以上人民政府設立農(nóng)保險基金管理委員會，實施對基金管理的指導和監(jiān)督。委員會由政府主管領導任主任，其成員由民政、財政、稅務、計劃、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、審計、銀行等部門的負責同志和投保人代表組成。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村兩級群眾性的社會保障委員會要協(xié)助工作，并發(fā)揮監(jiān)督作用。

不可否認，老農(nóng)保制度中基金管理的有關規(guī)定與當時農(nóng)村經(jīng)濟狀況有著廣泛適應性。但實施中，由于“集體補助”大多難以落實到位，“國家予以政策扶持”的載體缺失，結(jié)果80%以上的參保農(nóng)民全部為“個人繳納”，加之農(nóng)?；鸹I資額較低，結(jié)果參保農(nóng)民不及應參保農(nóng)民總量的6%。基金保值增值“主要以購買國家財政發(fā)行的高利率債券和存人銀行”來實現(xiàn)，不能直接用于投資，這雖有利于資金安全，但銀行利率的不斷下調(diào)，加之通貨膨脹等因素影響，農(nóng)?；鸨Ｖ狄严喈斃щy，更何況增值。基金監(jiān)管雖名義上由多部門構(gòu)成，但實施中投保人代表的缺位，加之政府未提供行政管理費用，結(jié)果導致一方面管理機構(gòu)侵占農(nóng)保資金現(xiàn)象嚴重，個別地方管理費用占到實收保費的30％以上；另一方面，農(nóng)保資金被挪用、擠占等現(xiàn)象屢見不鮮，個別地方農(nóng)保資金流失占資金總額的35%。由此看，農(nóng)?；鸸芾碇邢盗袉栴}的存在導致老農(nóng)保未能有效開展。

二、新型農(nóng)保制度——《指導意見》中農(nóng)?；鸸芾淼木唧w要求及突破

(一)新型農(nóng)?；鸹I集。新型農(nóng)保基金由個人繳費、集體補助、政府補貼構(gòu)成。其中，個人繳費標準目前設為每年100—500元5個檔次，參保人自主選擇檔次繳費。有條件的村集體應當對參保人繳費給予補助。政府對符合領取條件的參保人全額支付新農(nóng)?；A養(yǎng)老金，其中中央財政對中西部地區(qū)按中央確定的基礎養(yǎng)老金標準給予全額補助，對東部地區(qū)給予50的補助。地方政府對參保人繳費給予補貼，補貼標準不低于每人每年30元。個人繳費，集體補助及其他經(jīng)濟組織、社會公益組織、個人對參保人繳費的資助，地方政府對參保人的繳費補貼，全部記人個人賬戶。

(二)新型農(nóng)?；鸨Ｖ翟鲋?。按規(guī)定，個人賬戶儲存額參考中國人民銀行公布的金融機構(gòu)人民幣一年期存款利率計息?？赏茢嗥浔Ｖ翟鲋档姆绞骄褪前匆荒昶阢y行的存款利率計算。

(三)新型農(nóng)?；鸨O(jiān)管。在監(jiān)督上，主要實行社會監(jiān)督、部門監(jiān)督、參保村民群眾監(jiān)督方式；在管理上，則將新農(nóng)保基金納人社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算。試點階段，新農(nóng)?；饡簩嵭锌h級管理，隨著試點擴大和推開，逐步提高管理層次；有條件的地方也可直接實行省級管理。

由上可知，與老農(nóng)保制度相比，新型農(nóng)保制度在基金籌集、保值增值、監(jiān)管等諸環(huán)節(jié)都有了新的突破，更符合當前我國與農(nóng)村的現(xiàn)實。

一是在基金籌集上強化政府經(jīng)濟責任。顧名思義，“社會養(yǎng)老保險”的主體是“社會”，即包括政府、集體、農(nóng)民及社會組織等多元化的基金籌集主體。這與老農(nóng)保相比是根本性的突破。雖然老農(nóng)保制度也要求集體補助，政府予以政策扶持，但由于集體經(jīng)濟的衰退及政府扶持政策與集體經(jīng)濟的一致性，結(jié)果絕大多數(shù)集體、政府并未對農(nóng)民參保給予任何補助。這自然不利于農(nóng)保制度的開展。而新農(nóng)保明確了政府的經(jīng)濟責任：一方面是中央政府單獨(對中西部地區(qū))或與地方政府一道(對東部地區(qū))對養(yǎng)老保險金領取者提供每月55元的基礎養(yǎng)老金，另一方面是地方政府對參保者個人賬戶每年貼補不低于30元的保險金。這就明確了各級政府在新型農(nóng)保制度中的經(jīng)濟責任，使農(nóng)保制度回歸社會保險的本意。

二是在基金保值增值上，強化了基金安全。當前參保農(nóng)民的養(yǎng)老金待遇由中央確定的每人每月55元的基礎養(yǎng)老金和參保農(nóng)民個人賬戶儲存額除以139的月計發(fā)標準構(gòu)成。由于基礎養(yǎng)老金部分實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，由財政直接支付，因此不存在保值增值的壓力；而個人賬戶儲存額參考中國人民銀行公布的金融機構(gòu)人民幣一年期存款利率計息，其保值增值的方式就是存銀行。這顯然有利于基金的安全。

三是在基金監(jiān)管上，一方面實施多元化監(jiān)督，即采取社會監(jiān)督、部門監(jiān)督、群眾監(jiān)督的方式，另一方面將新農(nóng)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算。這種監(jiān)管方式有利于農(nóng)保基金的安全，保障農(nóng)保實施的公正、公平、公開、透明。

但在新型農(nóng)保基金管理的諸環(huán)節(jié)上，仍有亟待完善之處：一是對不同農(nóng)民(包括純農(nóng)戶、農(nóng)民工、被征地農(nóng)民)的籌資主體具體安排不足；二是因過于強調(diào)資金安全，對農(nóng)?；鸩扇我淮驺y行的方式，不利于農(nóng)保個人賬戶基金的保值增值；三是未體現(xiàn)投保人代表者的監(jiān)管責任，忽略了參保農(nóng)民的主體性。

三、多元化——新型農(nóng)保個人賬戶基金管理機制的優(yōu)化

(一)新型農(nóng)保個人賬戶基金籌資機制——籌資主體多元化

由于農(nóng)民已分化為純農(nóng)戶、農(nóng)民工、被征地農(nóng)民三者收入來源、面臨的生活風險各不相同，因而其養(yǎng)老保險個人賬戶的投資主體也應有別。

1．個人、地方政府、(集體)兩方(或三方)共擔——純農(nóng)戶的新型農(nóng)保個人賬戶籌資機制。對純戶而言，其個人賬戶基金不可或缺的兩個主體是人和政府，至于第三個主體——集體能否真JT成為繳費主體，則完全取決于集體經(jīng)濟的發(fā)展程度。于集體經(jīng)濟較差的地區(qū)來說，集體出資能力有限，根本無力出資，農(nóng)民的養(yǎng)老個人賬戶基金主要由民個人和地方政府出資構(gòu)成；對于集體經(jīng)濟較好的地區(qū)，則形成農(nóng)民個人、地方政府、集體三方共同出資的保險賬戶。

2．個人、地方政府、用人單位、(集體)三方或(四方)共擔——農(nóng)民工的新型農(nóng)保個人賬戶籌資機制。當前，對農(nóng)民工的社會養(yǎng)老保險，部分城市正在試行既區(qū)別于“城?！庇植煌凇稗r(nóng)?！钡摹暗谌龡l道路”。對選擇該模式的農(nóng)民工而言，其養(yǎng)老保險采取“個人賬戶”和“社會統(tǒng)籌賬戶”相結(jié)合。如果農(nóng)民工選擇了新型農(nóng)保，則其個人賬戶的繳費主體就應包括農(nóng)民工個人、用人單位和地方政府。我國新《勞動合同法》第七十二條規(guī)定“用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費”，因而用人單位為農(nóng)民工交納社會養(yǎng)老保險費是法定義務。無論他們選擇在城鎮(zhèn)還是在農(nóng)村參保，用人單位的繳費義務不可推卸；至于集體能否真正承擔繳費責任則像對純農(nóng)戶的分析那樣要看集體經(jīng)濟的發(fā)展狀況。

3．個人、地方政府、集體三方共擔一一被征地農(nóng)民社會養(yǎng)老保險個人賬戶籌資機制。農(nóng)村集體所有的土地被征收后的土地補償款一般在四個主體之間進行分配：農(nóng)民、農(nóng)村集體、地方政府、中央政府。在中央政府為全體農(nóng)民提供基礎養(yǎng)老金的前提下，被征地農(nóng)民的養(yǎng)老保險個人賬戶就應由其余三個主體構(gòu)成。被征地農(nóng)民與純農(nóng)戶的養(yǎng)老保險個人賬戶不同之處在于，后者中集體的繳費可能是缺失的，但這里集體的繳費義務是必須的，因為在土地補償費的分割上，集體也獲得一定的收益，其用途可由集體興辦實業(yè)，為被征地農(nóng)民提供就業(yè)機會，或用于公益事業(yè)。而為被征地農(nóng)民補貼新型農(nóng)保個人賬戶就是重要公益事業(yè)之一。在具體出資比例上，地方政府出資部分不低于保險資金總額的30%，從土地出讓金中列支；集體補助部分不低于保險資金總額的40%，從土地補償費中提?。粋€人承擔的部分不高于保險資金總額的30%，從征地安置補償費中抵交。

轉(zhuǎn)貼于

(二)新型農(nóng)保個人賬戶基金投資選擇機制一一投資對象多元化

投資對象多元化是指農(nóng)保個人賬戶基金投資渠道的多元化，這既是投資理淪的要求，更是我國投資環(huán)境使然。因為現(xiàn)資理論認為，有效的多元化的投資組合，能夠盡可能地分散系統(tǒng)風險，獲取比較穩(wěn)定的收益。而現(xiàn)實中，由于資本市場不成熟，相關法律不健全，市場參與主體難以有效運作市場等因素的影響，單一的投資渠道很難既實現(xiàn)資金安全，又保證資金的效率，故需要多元化投資。在投資范圍和投資比例上，《全國社會保障基金投資管理暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)也作了規(guī)定：社保基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國債和其他具有良好流動性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級在投資級以上的企業(yè)債、金融債等有價證券。其具體比例銀行存款和國債投資的比例不得低于50%，企業(yè)債、金融債投資的比例不得高于10%，證券投資基金、股票投資的比例不得高于40%。

基于上述規(guī)定，作為社會保障基金組成部分的新型農(nóng)保個人賬戶基金可以選擇包括從實業(yè)資產(chǎn)到金融資產(chǎn)在內(nèi)的多種投資工具，具體包括：

1．買國債和存銀行。這是我國當前養(yǎng)老保險基金最重要的常規(guī)性投資渠道，由于有國家信用擔保，其安全性較其他投資工具有明顯優(yōu)勢；尤其是國債，風險低，安全性好，利息所得免稅，這也是我國養(yǎng)老保險基金投資于國債長期居高不下的重要原因。但我國目前國債品種單一、期限結(jié)構(gòu)不盡合理、對利率風險敏感，收益率較低。至于銀行存款只應作為短期投資工具滿足流動性需要，故投資比例更不宜過高。

2．新型農(nóng)保個人賬戶基金人市。目前我國社會保障基金入市已成為基金增值的主要方式。社?；鹳Y產(chǎn)規(guī)模從2o01年200億元增長到2009年的7765億元，年均投資收益達到9．75，尤其是2007年社?；鸸墒惺找嬖_到創(chuàng)紀錄的1453．5億元，收益率高達43．19。當然股市風險較大，在2008年后由于股市下跌，當年社?；鸸善辟Y產(chǎn)從浮盈轉(zhuǎn)為浮虧，基金權益投資收益為一6．75，因此在基金的選擇上應采取多元化戰(zhàn)略。

3、養(yǎng)老保險基金境外投資。之所以投資境外市場，其原因有三：一是可以擴大養(yǎng)老基金的投資范圍，調(diào)整其資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，促使養(yǎng)老基金投資多元化；二是根據(jù)投資組合理論，當不同資產(chǎn)收益的相關性較弱時，將這些資產(chǎn)納入一個投資組合，可在保持平均收益不變的情況下，降低投資風險。境外投資與國內(nèi)投資之間的相關系數(shù)較小，社?；鹜ㄟ^境外投資，使其資產(chǎn)結(jié)構(gòu)多樣化，可有效降低投資風險；三是將社會保障基金投資于境外也是中國政府緩解人民幣升值壓力的一種方法。為規(guī)范保障基金的境外投資，2006年3月，財政部、勞動和社會保障部等部門聯(lián)合了《全國社會保障基金境外投資管理暫行規(guī)定》，開啟了全國社?；鹁惩馔顿Y戰(zhàn)略的序幕，迄今已兩次選拔境外投資管理人并進行投資。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，2009年全國社?；鹜顿Y收益849億元，投資收益率16．1%，其中新增境外股票投資收益率達53．26%。

4．投資金融機構(gòu)股權。社保基金在金融股權投資上的收益率遠高于銀行存款、委托理財、資產(chǎn)證券化等投資項目。目前，社?；鹨淹顿Y于中國交通銀行、中國銀行、中國工商銀行，其占有的股份價值超過1600億港元，并每年獲得數(shù)十億元的分紅。可見，社保基金成為國有銀行股改最大的獲益者之一。正是由于投資收益的拉動效應，社保基金承諾向國家開發(fā)銀行股份有限公司和中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司分別投資人民幣200億元人民幣和150億元人民幣。

5．加大國家基礎設施建設資金的投入力度。我國正處于經(jīng)濟建設高速發(fā)展的時期，尤其是新農(nóng)村基礎設施建設急需大量資金，這為養(yǎng)老保險基金開辟了新的廣闊的投資渠道。因此，合理選擇多家基金管理公司將基金投入到電力、通訊、交通、能源和農(nóng)村基礎設施建設等項目，這些項目的特點是建設周期長，規(guī)模巨大，投資回收周期長，且有國家政策資金的優(yōu)惠，所以投資收益不僅一般要高于其他行業(yè)，而且具有穩(wěn)定性，投資風險較低，能夠同時滿足基金對安全性和收益性的要求。

(三)新型農(nóng)保個人賬戶基金監(jiān)管機制——監(jiān)管主體多元化

國際上，基金監(jiān)管的模式主要有審慎監(jiān)管模式和嚴格限量監(jiān)管模式。由于前者須具備充分發(fā)育的資本市場、相當數(shù)量的專業(yè)人才、豐富的基金運營和監(jiān)管經(jīng)驗、完善的法律和行政體系等條件，而這些條件在我國目前尚不具備，因此只能采取規(guī)定明確、便于監(jiān)督檢查的嚴格限量監(jiān)管模式，明確基金在各領域投資的比例。從《暫行辦法》的規(guī)定看，我國采取的正是這種監(jiān)管模式。要進一步強化對新型農(nóng)保制度的監(jiān)管，則需要構(gòu)建多主體參與，尤其是將真正體現(xiàn)所有者權益的投保人代表納入監(jiān)管主體之中。

按《暫行辦法》，基金監(jiān)管的主體有三個：社會保障基金理事會、基金投資管理人和基金托管人。理事會負責管理基金，制定基金投資經(jīng)營策略并組織實施，選擇并委托社?；鹜顿Y管理人、托管人對社?；鹳Y產(chǎn)進行投資動作和托管等業(yè)務；投資管理人負責對社?；鸬膶I(yè)性投資；基金托管人則是取得社?；鹜泄軜I(yè)務資格、根據(jù)合同安全保管社保基金資產(chǎn)的商業(yè)銀行，其職責是執(zhí)行投資管理人的投資指令，并對社?；鹜顿Y管理人的投資進行監(jiān)督。也就是說，按《暫行辦法》規(guī)定，理事會作為基金主管部門確定基金投資管理人及基金托管人，并對二者進行監(jiān)督；基金托管人受理事會委托對投資管理人進行監(jiān)督，并對理事會負責；基金投資管理人利用基金進行投資并保證保值增值，對理事會及托管人負責。三者中，理事會處于主導地位。

但分析后會發(fā)現(xiàn)，理事會實際是將各種途徑籌集到的資金及投資收益所得進行管理的機構(gòu)，并非是資金的所有人，其本身實際又是受托機構(gòu)，真正的資金所有人應是投保人。就新型農(nóng)保而言，繳費主體主要包括農(nóng)民個人、集體、用人單位和政府，他們才是資金的所有人，只有資金所有者才有權委托。所以，借鑒《暫行辦法》規(guī)定的各繳費主體的關系，新型農(nóng)保基金監(jiān)管模式應作調(diào)整。

篇4

關鍵詞：黑頸鶴；棲息地變化；可利用食物；云南會澤

中圖分類號：Q958 文獻標R碼：A 文章編號：1674-9944（2017）2-0102-02

1 云南會澤黑頸鶴越冬棲息地變化

1.1 大橋片區(qū)黑頸鶴越冬棲息地變化

就大橋片區(qū)而言，近些年來，人口數(shù)量持續(xù)發(fā)生變化，耕地資源也在發(fā)生一定的變化，進一步增加了該地耕地面積的比重，提高了土地利用率，同時，由于農(nóng)民不斷開墾耕地，進一步減少了黑頸鶴棲息的草地、濕地面積。在大橋水庫還未修建以前，該地人口稀少，可供耕地面積小，黑頸鶴能夠到淺水沼澤濕地或者溝谷沼澤濕地進行覓食，大橋水庫建成后，淹沒了很多沼澤濕地，但是在水庫淹沒區(qū)域的平緩地段，土壤水位提高并經(jīng)過長期演化過后又使得新的沼澤濕地出現(xiàn)。2004年，大橋水庫進一步加固擴容，使得新發(fā)育的沼澤濕地再次被淹沒，同時水位升高也淹沒了部分耕地，其中就包括黑頸鶴原來的棲息地。因此，導致黑頸鶴棲息地一度退到村子邊，而人類對黑頸鶴的棲息造成了很大的干擾，黑頸鶴迫于生存壓力而不得不飛至保護區(qū)以外區(qū)域棲息覓食，造成保護區(qū)黑頸鶴數(shù)量急劇減少。

1.2 長海片區(qū)黑頸鶴越冬棲息地變化

長海片區(qū)也是會澤黑頸鶴自然保護區(qū)的重要組成部分，就該保護片區(qū)而言，在2003 年冬，海尾巴和狐貍洞一帶的水塘均處于干旱狀態(tài)，多數(shù)屬于凍土區(qū)域，不利于黑頸鶴生存棲息。但近年來由于人類對原生森林植被的大規(guī)模利用，很多原生森林植被因此消失殆盡，經(jīng)人工造林后，長海保護片區(qū)林地出現(xiàn)了自東向西的遷移，盡管耕地、林地轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出，面積并未發(fā)生多大變化，但是黑頸鶴并未在森林或者視野不夠開闊區(qū)域棲息，就說明黑頸鶴棲息地因此發(fā)生相應變化，從長海自西面向東面發(fā)生遷移。2008年，由于長海子水庫堤壩發(fā)生滲漏現(xiàn)象，蓄水量有很大程度的減少，很多沼澤濕地因此干裂，對黑頸鶴棲息造成了不利影響，不得不另尋棲息地。

2006年，會澤黑頸鶴保護區(qū)從省級自然保護區(qū)晉升為國家級自然保護區(qū)，資金支持進一步增加，因此，會澤縣開始在保護區(qū)內(nèi)的草地或者廢棄的耕地上種植牧草，能夠有效提高植被覆蓋面積，為黑頸鶴保護奠定基礎。另外，會澤黑頸鶴保護區(qū)又規(guī)劃恢復濕地，以改善黑頸鶴目前的棲息環(huán)境，使得其覓食地進一步擴大。一旦濕地得以恢復，黑頸鶴越冬棲息地也會隨著濕地的增加而發(fā)生相應變化。

2 云南會澤黑頸鶴可利用食物研究

2.1 植物性食物居多且多儲存于土壤中

調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在會澤黑頸鶴保護區(qū)有植物根、嫩莖、種子以及無脊椎動物可供黑頸鶴食用，密度平均為 22.2個/m2。其中地面無脊椎動物2個/m2，地面植物種子、嫩莖數(shù)量往往因區(qū)域而異，基本保持0.7～7.3個/m2，土壤無脊椎動物平均最多13.7個/m2，最少6.6個/m2，土壤植物根、嫩莖平均最少有13.9個/m2，最多的時候能給高達 47.9個/m2。從這個數(shù)據(jù)不難看出，會澤黑頸鶴可供利用的食物主要分布于土壤內(nèi)，特別是植物性食物，占比超過50%，其中耕地土壤中主要是植物根、莖和種子等，就會澤目前實際而言，主要是馬鈴薯、蔓菁、冬子菜等農(nóng)作物。

2.2 不同棲息地類型的食物儲存量差異明顯

在會澤黑頸鶴保護區(qū)，大量的食物往往儲存于泥濘的濕地、耕地或者草地中，平均數(shù)量分別為 30.2只/m2、22.1只/m2和19.7只/m2，不存在明顯差異，而在裸地上，竟不足5只/m2，同時，沼澤草甸實物量也僅有15只/m2的密度，與濕地、耕地或者草地存在明顯差異。盡管泥濘濕地儲存著大量的土壤無脊椎動物，但是這種濕地一般不存在植物根、莖、種子等食物，相比較而言，雖然草地土壤中不含無脊椎動物，但是卻含有較多的植物根、莖和種子。而在耕地土壤中含有大量黑頸鶴可供食用的植物根、莖和種子，卻很少有無脊椎動物，因此，就成為黑頸鶴在會澤越冬的主要食物來源地。此外，會澤黑頸鶴保護區(qū)沼澤草甸極少，很多都因為枯水已經(jīng)處于干涸狀態(tài)，很難為黑頸鶴提供食物。

2.3 不同棲息地儲存食物的可利用性差異性顯著

黑頸鶴作為一種鳥類，取食方式和其他鳥類無異，主要采取探啄食物的方式進行取食方式，具體來說，就是用喙或爪在某個點上進行挖掘，進而用喙進行啄食，因此，黑頸鶴的取食效率往往取決于土壤的緊實程度。就會澤黑頸鶴保護區(qū)而言，不同棲息地土壤緊實程度往往呈現(xiàn)出沼澤草甸>草地>裸地>耕地>泥濘濕地的順序。在草地中植物根系往往是最密集的，土壤比較緊實，與耕地、泥濘濕地相比，具有顯著差異，而泥濘濕地區(qū)域土壤的緊實度往往是最低的，這與沼澤草甸較高的土壤緊實度形成鮮明對比；對于耕地土壤而言，處于比較松軟的狀態(tài)，盡管與泥濘濕地差異不大，但與沼澤草甸比起來，仍然是差異性顯著。耕地中往往散落或儲存著豐富的食物，因此黑頸鶴主要是在耕地中進行覓食。綜合考慮食物儲存量和土壤緊實程度，不難得出，黑頸鶴往往更傾向于選擇耕地作為食物源地，原因有2點：①耕地狀況特別是未經(jīng)翻耕的耕地散落的谷粒比較多，翻耕后土地變得松軟，黑頸鶴能獲得土壤無脊椎動物作為食物，同時還可以獲取土壤中殘留的馬鈴薯、蔓菁等作為食物；②會澤黑頸鶴越冬棲息地主要是旱耕地、少量的草地與濕地，盡管人類活動比較頻繁，但是耕地豐富的食物量使得黑頸鶴降低了對其他土地的選擇性。而對于泥地、草地、沼澤草甸的選擇往往因地點而異，通常不會選擇裸地覓食，除了裸地食物稀少外，裸地往往具有比較高的緊實程度，啄食不易，加上人為活動少，因此黑頸鶴覓食的難度會大大提高。

參考文獻：

[1]張昆巽.云南會澤黑頸鶴自然保護區(qū)黑頸鶴越冬棲息地變化及可利用食物的研究[D].昆明：云南大學，2010.

[2]李文娟，張昆巽，吳兆錄，等.云南會澤自然保護區(qū)黑頸鶴可利用食物研究[J].云南大學學報（自然科學版），2009，31（6）：644～648.

[3]盧光義，楊曉君.云南省永善縣越冬黑頸鶴及其保護[J].動物學研究，2014，35（S1）：143～150.

[4]代紅煬. 云南會澤黑頸鶴國家級自然保護區(qū)大橋片區(qū)黑頸鶴覓食地的初步考察[J]. 生物技術世界，2012（12）：97～98.

[5]蔣汝早. 黑頸鶴自然保護區(qū)環(huán)境變化對越冬水禽的影響[J]. 中國林業(yè)，2011（6）：41.

篇5

（內(nèi)蒙古大學民族學與社會學學院，內(nèi)蒙古呼和浩特010070）

摘要：草原人文景觀的開發(fā)主要是以草原休閑觀光旅游為主要形式來進行的，這也是一種人文景觀與優(yōu)秀民俗文化、旅游文化結(jié)合的新興產(chǎn)業(yè)；內(nèi)蒙古地區(qū)幅員遼闊，鑲嵌在其中的人文景觀也不勝枚舉。本文探討的重點便是如何在旅游社會學視角下，在草原人文景觀開發(fā)與保護之間尋找到契合點。

關鍵詞 ：草原；人文景觀；開發(fā)保護；旅游

中圖分類號：K901文獻標識碼：A文章編號：1671—1580（2014）06—0151—02

收稿日期：2014—01—19

作者簡介：李無言（1993— ），男，內(nèi)蒙古赤峰人。內(nèi)蒙古大學民族學與社會學學院本科生，研究方向：家庭社會學，文化社會學。

一、內(nèi)蒙古地區(qū)草原人文景觀的開發(fā)與發(fā)展現(xiàn)狀

草原人文景觀的存在具有雙重價值：一是存在價值，包括歷史、藝術、文學和民族研究價值，而這些價值恰恰是草原人文景觀的核心價值，是區(qū)別于平原人文景觀、丘陵人文景觀的關鍵，這一價值的存在決定了開發(fā)過程中“保護第一”的原則；其二就是經(jīng)濟價值，它是以存在價值為基礎而派生出來的，包括直接經(jīng)濟價值和間接經(jīng)濟價值兩個方面。存在價值與經(jīng)濟價值之間是“源”與“流”的關系。存在價值越高，待挖掘的潛在經(jīng)濟價值越大，其產(chǎn)生的直接的經(jīng)濟效益也就越大。

在產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型期，開始逐步加大對草原人文景觀的探索與開發(fā)，各個盟市紛紛打出“民族旅游”、“草原旅游”的經(jīng)濟牌，將新的經(jīng)濟增長點寄希望于草原人文景觀的開發(fā)上，對于草原人文景觀的開發(fā)都十分重視，開發(fā)工作都在如火如荼地開展著。以對元上都遺址的開發(fā)為例，元上都遺址成功地在2012年6月申報成為世界文化遺產(chǎn)，目前，總面積近7000平方米的元上都遺址博物館已完成主體建筑，建成后的博物館將掩映在山體間，與周邊自然環(huán)境融合為一體。遺址核心保護區(qū)已安裝26公里的高密度圍欄，圍封面積41平方公里。通過這一例子可以以小見大地窺出地方政府對于草原人文景觀開發(fā)的重視。事實上，由于內(nèi)蒙古地區(qū)獨特的地理環(huán)境、文化環(huán)境，各盟市對于草原人文景觀的開發(fā)都十分重視，到2010年止，共建成有代表性的景觀21處。［1］

各個地方盟市對于草原人文景觀的開發(fā)都雄心勃勃，但對于草原人文景觀的保護，各地區(qū)則呈現(xiàn)出了良莠不齊的局面，而具體存在的問題有如下幾個：

首先，基礎輔助設施的建設過于龐大，對人文景觀本身造成了擠壓，造成的直接后果便是景點的觀賞性遭到破壞。在人文景觀周圍大量建造旅店、酒店、商店等現(xiàn)代建筑物，導致景點過度人工化、商業(yè)化，這是片面重視開發(fā)的結(jié)果。

其次，忽視旅游地區(qū)承載能力的超負荷開發(fā)造成的傷害。游客過度集中在個別著名景點，人文景觀成了“人”的景觀，造成景點超負荷運轉(zhuǎn)及旅游消費環(huán)境惡化，過多游客的到來所產(chǎn)生的大量垃圾，造成景區(qū)內(nèi)生態(tài)環(huán)境的破壞。

再次，人文景觀的保護缺乏人才支撐。編制大遺址保護規(guī)劃與編制一般遺址或文物古跡的保護規(guī)劃不同，它需要涉及一整套學術的綜合知識結(jié)構(gòu)。其內(nèi)容包括：考古學、歷史學、生態(tài)環(huán)境學、人類學、地質(zhì)學、植物學、文物學、博物館學、旅游學、文物保護技術、航拍和遙感技術等。多學科的共同參與是使人文景觀得到更好保護的前提。由于內(nèi)蒙古地區(qū)自身的狀況，對于優(yōu)秀人才的吸引力并不突出，所以，相應的智力支持還是稍顯不足。

二、元上都遺址區(qū)域情況與開發(fā)現(xiàn)狀

2012年6月29日，元上都遺址成功申遺，這在屬于首例，體現(xiàn)出了該文化景觀非凡的文化意義。圍繞這一重要文化事件而進行的人文景觀的開發(fā)如火如荼地開展起來，如元上都遺址博物館的建設，地方政府高度重視改善現(xiàn)有展陳文物庫房等基礎設施，完善展陳體系，已經(jīng)建成的元上都遺址博物館建筑面積為5000平方米，總投資3100萬元，早在申遺之前自治區(qū)便投入了200萬元進行開發(fā)建設。2010年，正藍旗又爭取到了自治區(qū)預算內(nèi)資金1000萬元，用于元上都遺址博物館的土建工程。［2］

開發(fā)過程中的保護也在悄然進行，2010年8月，自治區(qū)文物局完成了元上都申遺文本的編制工作，為申遺做最后準備。2010年 9月15日，中、英文的文本第一稿排版印刷，并且提交給國家文物局。當月，自治區(qū)政府正式批準了《元上都遺址保護總體規(guī)劃》，要求各部門對元上都保護工作給予大力支持。為了加強對元上都遺址的研究，揭示元上都的歷史文化面貌，經(jīng)國家文物局批準，內(nèi)蒙古文物考古研究所開展了對元上都外城、皇城、宮城重點遺址的考古發(fā)掘工作，聘請洛陽考古鉆探工作隊，對元上都遺址開展了全面考古鉆探。［3］

為了對遺產(chǎn)的未來進行整體性、長期性、基本性的考量，設計未來整套行動方案，一般需要進行全面規(guī)劃和專項規(guī)劃。對于元上都遺址來說，全面規(guī)劃主要是“元上都遺址保護管理規(guī)劃”，其主要內(nèi)容包括：評估保護管理現(xiàn)狀、規(guī)范考古遺址、周邊環(huán)境和監(jiān)測、展示等方面的保護管理。參與了元上都申遺工作的內(nèi)蒙古社會科學院歷史研究所研究員翟禹在《論元上都遺址的保護管理體系建設》一文中認為，“健全有關文化遺產(chǎn)方面的立法是重要而不可或缺的環(huán)節(jié)”。［4］

三、以元上都為例的關于草原人文景觀開發(fā)與保護的建議

首先，貫徹十報告中的“美麗中國”概念，增強草原人文景觀開發(fā)保護過程中的人文氣息?！懊利愔袊弊鳛橐环N人文發(fā)展理念，蘊含著深刻的人文精神，代表著中國新的和諧發(fā)展方向，在這一概念之下，發(fā)展不是對GDP的狂熱，而是對經(jīng)濟、環(huán)境、人文的理性。并且，在十報告中也對這一概念進行了進一步的解讀，并將其作為未來中國發(fā)展的思路。而面對資源約束趨緊、環(huán)境污染嚴重、生態(tài)系統(tǒng)退化的嚴峻形勢，必須樹立尊重自然、順應自然、保護自然的生態(tài)文明理念，把生態(tài)文明建設放在突出地位，融入到經(jīng)濟建設、政治建設、文化建設、社會建設的各個方面，努力建設美麗中國。

其次，吸引草原人文景觀旅游地區(qū)的居民參與到旅游開發(fā)與管理的過程中來。草原人文景觀的開發(fā)過程中要大力吸引旅游投資者，但同時要吸引旅游景區(qū)所在地的居民參與旅游開發(fā)與管理。當?shù)鼐用窕臼来钣诖?，對自己的居住區(qū)有著強烈的情結(jié)與歸屬感，如果在開發(fā)的過程中吸引他們參與到日常的事務中來，對于這些與自己生活息息相關的事務，他們的參與熱情會被大大地激發(fā)起來。

近年來，受自然災害和人為過度放牧的影響，不少草原人文景觀地區(qū)出現(xiàn)了草場退化現(xiàn)象，而這使得草原畜牧業(yè)的發(fā)展步履維艱。自治區(qū)政府一方面積極調(diào)整戰(zhàn)略，積極發(fā)展草原人文景觀旅游業(yè)，在一定程度上改變過去對草原資源的利用方式，發(fā)揮優(yōu)勢，調(diào)整地區(qū)的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，促進當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展。另一方面，積極引導農(nóng)牧民參與草原人文景觀開發(fā)和管理的過程中來，使他們意識到草原生態(tài)與優(yōu)秀的草原民族特色文化都是重要的旅游資源，是能夠帶來旅游收入的重要物質(zhì)基礎?；谶@種對資源價值的重新認識以及從旅游發(fā)展中獲得的經(jīng)濟收益，使積極參與草原生態(tài)環(huán)境保護和草原特色文化的保護成為一種自覺的行動。此外，居民參與旅游開發(fā)與管理，可以提高其對草原自然旅游資源、優(yōu)秀草原民族文化的自豪感，增強民族自信心，增強保護的責任意識，建立與草原人文景觀開發(fā)和保護目標一致的價值觀、道德觀，保證草原人文景觀的開發(fā)與保護從頭至尾都能貫徹可持續(xù)發(fā)展理念。

［

參考文獻］

［1］元上都遺址博物館完成主體澆筑面積近7000平方米［EB/OL］.http：//nmg.xinhuanet.com/xwzx/kjww/2013-03/20/c_115093066.htm.，2013，03，20.

［2］多倫蒙古草原人文景觀獨特 清代古建筑獨樹一幟［EB/OL］.http：//travel.ce.cn/gdtj/201308/29/t20130829_1065304.shtml.，2013，08，19.

［3］正藍旗爭取到元上都遺址博物館項目獎金1000萬元［EB/OL］.http：//news.xinmin.cn/rollnews/2010/06/12/5225460.html，2010，06，12.

篇6

關鍵詞　臨床教學　查房規(guī)范　實踐教學　質(zhì)量提高

中圖分類號：G424 文獻標識碼：A

1 目前教學查房臨床實踐中暴露出來的問題

教學醫(yī)院完成教學，教學查房是關鍵一環(huán)。但在教學查房中，存在教學查房不規(guī)范，缺乏啟發(fā)式教學的問題。規(guī)范的教學查房，能讓醫(yī)學生最初進入臨床就接受嚴謹醫(yī)學作風的培養(yǎng)。將學生在課堂教學中學得的理論知識，通過教學查房臨床實踐，拓展學生的思維，提高教師的教學水平。提高醫(yī)學教學質(zhì)量需要有效地規(guī)范臨床教學查房，提高教學查房的效率。筆者曾對河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院的教學查房做過調(diào)查，總結(jié)出當前的教學查房實施中存在諸多的問題:

1.1 對實習生評估不到位，臨床教學方法過于整齊劃一

護理實習生，有中專生、大專生和本科生，同學的文化素質(zhì)與社會基礎知識是不一樣的。在興趣愛好上存在差異，對于實踐知識的自學理解的能力上有較大差異。那么，對于臨床護理教學上，就應該因材施教，但臨床教師一般是統(tǒng)一帶教的，對于實習生的評估過于整齊劃一了。臨床查房教學是教學任務活動的一種方式。臨床查房教學，臨床教師一般采用示范教學法，學生無興趣地跟隨。查房后采用填鴨式的機械灌輸，把教學查房，變?yōu)榻處煹摹耙谎蕴谩?，實習生準備不充分，無法進行討論。

1.2 臨床教師對教學查房的意義缺乏認識

臨床工作確實繁雜，經(jīng)常出現(xiàn)特殊情況。這樣，臨場教師由于力不從心就將醫(yī)療查房等同于教學查房了。當前的教育要求關注學生的全方位發(fā)展。臨床最能培養(yǎng)學生的整體實踐水平。在實踐中思考，在臨床查房中與患者溝通，這種能力的培養(yǎng)是一種輔助的醫(yī)療過程。是學生在實踐中的創(chuàng)造與發(fā)展進步的過程。如果臨床教師在帶教的過程中，對于教學目標缺乏足夠的了解，那么就會將臨床查房教學變?yōu)槊つ啃缘男问交虒W，教學查房不結(jié)合具體病例進行，結(jié)果學生的綜合醫(yī)學素質(zhì)并未得到足夠的提高。

1.3 臨床查房帶教現(xiàn)狀不容樂觀

臨床實踐工作中，臨床查房教學帶教老師，多為專業(yè)護士并非專職帶教，帶教力度不夠，如不指導實習醫(yī)生正確地采集、整理、歸納和匯報病史。據(jù)統(tǒng)計，臨床查房帶教中，護士與護師占87.41%。主管護師占9.75%。不容樂觀，如不糾正和示范正確的體檢順序與手法等。高級護理人才缺乏嚴重影響教學質(zhì)量。

2 規(guī)范臨床教學查房，提高實踐教學質(zhì)量

臨床教學查房暴露問題，只說明醫(yī)學臨床教師因重視不夠，造成教學查房準備唐突。學生對查房也就沒有學習興趣。醫(yī)學生受功利思想的驅(qū)使，不重視臨床實踐與基礎知識的整合統(tǒng)一，忙于在實習階段為找工作奔波。

教學查房是臨床醫(yī)學教學的重要環(huán)節(jié)，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院對進入臨床實習階段的醫(yī)療本科生，進行規(guī)范化教學查房實踐練習，優(yōu)化教學查房的質(zhì)量，提高臨床教學效果。筆者針對我院實際，制定了教學查房規(guī)范。進行示范教學查房，對改進和提高臨床實習教學質(zhì)量起到了積極作用。

2.1 明確教學查房對象與目的

醫(yī)師的成長都經(jīng)歷教學查房這一過程。教學查房的質(zhì)量決定了醫(yī)學生在向醫(yī)師過渡所需時間和過渡的質(zhì)量。教學查房的過程中，能幫助實習醫(yī)師提高臨床診療實踐能力。首先需要明確臨床查房教師的工作職責，符合教學大綱要求。臨床教學查房的對象是實習的醫(yī)學生。作為一（下轉(zhuǎn)第173頁）（上接第165頁）名合格醫(yī)學臨床教師要清晰臨床教學查房教學活動的目的，教學查房是醫(yī)院臨床科室，對學醫(yī)學生觀察診療病人，處理醫(yī)患關系，分析、解決實際問題能力的培養(yǎng)，屬于臨床實習與理論相聯(lián)系的關鍵環(huán)節(jié)。

2.2 激發(fā)醫(yī)學生的查房意識和興趣

精選典型的病例的病因，結(jié)合臨床實際，讓醫(yī)學生也參與到臨床的教學討論中來。對于臨床常見病和典型臨床反應，可以讓學生根據(jù)實際查房后的體會自己講授。對于臨床診斷治療、對需要教學集中強調(diào)的病例，對現(xiàn)代研究進展狀況，都讓學生主動參與，激發(fā)學生的臨床查房實踐興趣。目的是培養(yǎng)學生的實習過程中，能夠獨立對患者病情進行思考與疾病診療的能力。通過教學查房，讓實習生逐步掌握臨床工作基本規(guī)則，如：病史采集與歸納分析、合理的醫(yī)囑、正確的病程記錄等。

2.3 規(guī)范教學查房要求

（1）在時間安排上。我院每周至少進行一次病區(qū)的教學查房，對于具體的時間和內(nèi)容加以明確并不會有大的變動。

（2）在教學查房主持上。根據(jù)病區(qū)情況，由主治醫(yī)師、教學經(jīng)驗豐富的醫(yī)師或具有高級職稱的人員主持。

（3）在教學查房的準備上。教學查房的主持教師，根據(jù)本科室安排，做好事前準備并撰寫教學查房備課方案。精選明確診斷的、具有教學意義的典型病例和有鑒別分析價值的病例。進行集體示教，重視基礎理論、基礎知識和臨床技能的培養(yǎng)，重點突出，有一定的深廣度。重點通過在病因與病理、臨床表現(xiàn)與診斷、鑒別診斷及治療方面的示范，來培養(yǎng)學生縝密的臨床意識。

（4）在學生的參與度上。只有學生主動參與到教學查房過程中，才能取得預期效果。教學查房和臨床查房不同，必須分別進行，不影響日常的醫(yī)療工作。筆者事先告知學生所查的病例，并要求熟悉病史，復習有關理論知識。在工作安排中保證學生和主持教學查房工作的教師能按時實施，不隨意更換時間和內(nèi)容。

教學查房前，實習生先到床邊詢問病情，掌握病人當前的病情和基本的生命體征；教學查房時，筆者站在床右側(cè)，讓實習生站在左側(cè)。筆者對學生講明本次教學查房病例的病因、發(fā)病機理、診斷、鑒別診斷、治療和臨床體格檢查等。

為確保教學查房內(nèi)容、程序規(guī)范有序，在最后環(huán)節(jié)的匯報病史上，筆者讓實習生在床邊進行匯報主訴，簡要病史、化驗陽性結(jié)果、CT片、心電圖、X線照片等輔助檢查結(jié)果與病情演變診斷治療情況等。對病人有不良心理影響的在辦公室進行，筆者引導學生掌握正確匯報病史的要領。對不太容易注意的病情補充匯報。適時提問，讓學生分析討論病史特點、診斷依據(jù)、治療方案的選擇，筆者做好講評。經(jīng)過規(guī)范臨床教學查房實踐，已經(jīng)取得了良好的效果，大大提高了實踐教學質(zhì)量。

參考文獻

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事的支持幫助、密切配合下，我不斷加強思想政治學習，對工作精益求精，__地完成了自己所承擔的各項工作任務，個人思想政治素質(zhì)和業(yè)務工作能力都取得了一定的進步。以下是為大家整理的護士實習述職報告資料，提供參考，歡迎你的閱讀。

護士實習述職報告一

工作一月來，在院領導和科室主任護士長的言傳身教、關心培養(yǎng)下，在同事的支持幫助、密切配合下，我不斷加強思想政治學習，對工作精益求精，__地完成了自己所承擔的各項工作任務，個人思想政治素質(zhì)和業(yè)務工作能力都取得了一定的進步，為今后的工作和學習打下了良好的基礎，現(xiàn)將工作和學習情況匯報如下：

一、政治思想方面：

堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的護理服務理念，適應新的護理模式，社會發(fā)展的新形勢，積極參加一切政治活動，以服務病人奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為病人服務。

二、增強法律意識:

認真學習《護士法》及其法律法規(guī)，讓我意識到，法律制度的日益完善，法制觀念的不斷增強，依法辦事、依法維護自身的合法權益已成為人們的共識?，F(xiàn)代護理質(zhì)量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫(yī)療護理服務提出更高、更新的需求，這就要求我豐富法律知識，增強安全保護意識，使護理人員懂法、用法，依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

三、工作學習方面

在工作中，嚴格遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度,嚴格執(zhí)行查對制度及護理操作規(guī)程，落實制度，減少差錯事故的發(fā)生,嚴格執(zhí)行無菌操作，保證孕產(chǎn)婦以及新生兒的安全。貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務理念，文明禮貌服務，堅持文明用語，落實到工作中的每個崗位，工作時間儀表端莊、著裝整潔、禮貌待患、態(tài)度和藹、語言規(guī)范。

對年輕護士認真?zhèn)鳌?、帶，做好護師職責，努力提高護理病歷書寫質(zhì)量及護理表格合格率;對出現(xiàn)的缺點、差錯，認真總結(jié)、分析、查找工作隱患，防患于未然。

在工作過程中，我深深感到自身不足，對于各種傳染病知識了解很少，明顯感到加強自身學習、提高自身素質(zhì)的緊迫性。一是向書本學習，堅持每天擠出一定的時間不斷充實自己，廣泛汲取各種“營養(yǎng)”;二是向周圍的同事學習，始終保持謙虛謹慎、虛心求教的態(tài)度，主動向同事請教，參加醫(yī)院和科室組織的各種傳染病知識__;三是在實踐中學習，把所學的知識運用于實際工作中，在實踐中檢驗所學知識，查找不足，提高自己，防止和克服淺嘗輒止、一知半解的傾向。

我時刻提醒自己，要不斷加強自身思想道德的修養(yǎng)和人格品質(zhì)的鍛煉，增強奉獻意識，把無私忘我做為人格修養(yǎng)的重點。不受社會上一些不良風氣的影響，從一點一滴的小事做起;工作中嚴以律己，忠于職守，防微杜漸，牢固樹立全心全意為病人服務的宗旨。

這些天來深刻感受到醫(yī)院的積極向上的朝氣，對未來充滿信心，愿意為醫(yī)院貢獻自己一份微薄的力量，請領導和同事們給予監(jiān)督和支持!

護士實習述職報告二

懷著激動與自豪的心情，我很榮幸地成為____縣人民醫(yī)院隊伍中的一員。懷著對社會的好奇心，對工作的熱情，開始了自己人生的新征程?，F(xiàn)將試用期期間的工作情況匯報如下：

首先，通過這段時間的學習，我對醫(yī)院的辦院宗旨、行為規(guī)范、服務理念都有了一個深入的了解。同時我還認真學習了醫(yī)務人員的職業(yè)道德，職業(yè)禮儀運用，醫(yī)患溝通技巧，消毒隔離與職業(yè)防護，護理核心制度及護理程序等相關知識，了解在以后工作中會遇到的常見問題及解決辦法。

其次，也使我的執(zhí)業(yè)素質(zhì)有了提高，為能夠快速成長為一名有修養(yǎng)，有素質(zhì)，有能力，有水平的護士奠定了良好的基礎，也幫助我在平凡的工作中發(fā)現(xiàn)專業(yè)的價值和自身的價值。常言道：三分治療，七分護理。特別是在心內(nèi)科，許多患者都病情危重，又大多是些老年人，所以基礎護理較多，病情變化較快。

一切的病情都有待于護士在工作的過程中要勤于、善于觀察，才能及時地掌握患者的病情變化，作出準確判斷，并及時向醫(yī)生匯報，使患者能轉(zhuǎn)危為安，從而有利于治療和護理。而要做到善于觀察，就要求護士必須有扎實的醫(yī)學基本知識和技能，根據(jù)患者的疾病有的放矢地進行觀察，減少不必要的疏忽。因此護士在工作的同時必須不斷認真學習和總結(jié)經(jīng)驗，才能更好地工作，更好地為患者服務。

最后，通過護士長對護理的核心制度、護理程序的講解，我了解了工作中各項工作的操作程序。護士工作職責為我們明確了工作內(nèi)容和責任，有利于提高責任心，做好本職工作。作為護士一定要腦勤、眼勤、口勤、手勤，要細心，有愛心、耐心、責任心，這樣才能提高自己的專業(yè)技術水平，更好地服務于患者。

我還認識到建立良好的工作與人際關系對我個人專業(yè)素質(zhì)的提高和服務質(zhì)量，服務意識的提高有重要意義。醫(yī)護人員與患者及家屬關系融洽，將有利于醫(yī)囑、護囑的執(zhí)行，達到更好的治療效果醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理。

通過這幾個月的學習，我所受的啟迪和教育對我以后的發(fā)展起了很大的作用。如何成為一名令人尊敬的好護士是我奮斗的目標，從身邊的小事做起，從細節(jié)做起，時刻謹記自己是一名救死扶傷的白衣天使。

護士實習述職報告三

尊敬的領導：

我于____年__月進入醫(yī)院，本人工作認真、負責并且具有較強的責任心和進取心，勤勉不懈，工作極富熱情;具有良好和熟練的溝通技巧，能夠與病人及病人家屬保持良好的醫(yī)患溝通，和醫(yī)院同事之間能夠通力合作，關系相處融洽而且和睦，配合各部門負責人成功地完成各項工作;積極學習新知識、技能，注重自身發(fā)展和進步。__個月來，本人一直從事著臨床護理的工作，現(xiàn)將工作情況匯報如下：

1.在頭__個月里，主要從事著臨床護理的工作，在這飛速成長的半年里，從臨床工作經(jīng)驗幾乎為零，到逐漸熟悉，從醫(yī)學理論到臨床實踐的運用，從同事朋友之間的溝通，到面對廣大基層群眾之間的溝通等等;

這些所有的知識，都有全面的認識和掌握。

在后__個月里，我也一直從事著臨床護理的工作，堅持精益求精的原則，一絲不茍的對待每一位病人，堅持把工作獻給社會、把愛心捧給患者，從而保證了各項工作的質(zhì)量，同時堅持業(yè)務學習不放松，不斷吸取新營養(yǎng)，促進自己的業(yè)務水平不斷提高。

2.在這__個月里，通過各位領導、同事的批評、指點，和深刻的自我反省，同時也認識到自己的不足之處，主要表現(xiàn)如下：理論知識不夠全面，不夠牢固，業(yè)務知識不精，不廣，專業(yè)技術水平不高;

希望在以后工作中，在各位同行前輩以及領導的幫助和支持下，以及自身的努力學習下，不斷完善自己，讓自己成為一名優(yōu)秀的臨床護士。

篇8

1.1臨床管理見習根據(jù)我校護理學專業(yè)教學計劃，學生在第5學期共有2周臨床集中見習時間，內(nèi)容包括基礎護理和護理管理學等已開設課程的見習。與學院教務管理部門協(xié)調(diào)將見習時間安排在護理管理學20學時理論授課結(jié)束后，不占用課堂授課學時。教師在見習前與教學醫(yī)院護理管理部門、有關科室進行溝通，告知護理管理見習目標與內(nèi)容要求，請其有效配合。學生根據(jù)管理見習目標觀察帶教護士長的管理實踐工作，并就見習過程中發(fā)現(xiàn)的管理問題訪談帶教護士長，在參與具體的護理管理實踐過程中獲得感悟與體會，發(fā)現(xiàn)問題還可與帶教護士長以及見習小組的其他成員進行交流。要求學生及時記錄反思日記，并在見習結(jié)束前以“走進護理管理———管理職能或方法的臨床實際應用”為主題形成管理見習心得體會。

1.2見習后討論匯報學生見習結(jié)束后安排2次課堂討論時間，共計4學時。學生以見習小組為單位發(fā)表見習感想，介紹護士長的優(yōu)秀管理經(jīng)驗，對各項管理職能及管理方法在護理管理實踐中的具體應用進行總結(jié)匯報，并上交見習報告。

1.3課程效果評價課程結(jié)束后學生綜合成績評定為終結(jié)性評價（期末理論考試，占70%）和形成性評價（見習后小組匯報及見習心得體會，占30%）二者結(jié)合，比較2009級（226人）和2010級（272人）期末理論考試成績，學生考試試卷由教研室統(tǒng)一制定，難度相當。另外隨機抽取部分學生進行訪談調(diào)查，訪談內(nèi)容包括對該教學模式及學習效果的評價，是否能激發(fā)學習興趣，是否能加深對護理管理理論的理解和掌握等。

2結(jié)果

2009級、2010級護生《護理管理學》期末理論考試成績分別為81.84±7.07分、83.29±6.87分，兩年級學生考試成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.30，P<0.05）。學生見習后積極參與討論，課堂氣氛活躍，匯報內(nèi)容豐富，包含計劃、組織、領導等各項管理職能在臨床工作中的實際應用以及對管理者工作的感悟與深刻認識，例如護理管理者的角色內(nèi)涵，他們是如何發(fā)揮職權作用的；日常管理工作中如何排班，如何授權，如何根據(jù)不同級別的護士開展培訓，如何應用績效管理和激勵機制等，取得了滿意的效果。隨機抽取學生訪談，也顯示學生對該教學組織形式十分滿意，認為可變被動的抽象理論學習為主動的具體的管理經(jīng)驗和知識學習。

3討論

護理管理學是一門實踐性很強的學科，在教學中應注重培養(yǎng)學生的知識遷移能力和解決問題的能力。近年來，國內(nèi)外在不同層次的護理教育中都有開設專門的護理管理培訓項目，最終都不同程度地提升了護士的管理和領導實踐行為以及技巧。國內(nèi)鄭紅引導學生在管理理論教學后直接進入臨床擔當實習護士長，參與病區(qū)管理，結(jié)果表明該模式能有效促進管理理論與實踐的有機結(jié)合，同時有利于培養(yǎng)學生的綜合能力。國外研究也顯示本科護生接觸管理實踐的機會越多，今后的職業(yè)準備就越充分。護生能夠深入對護理職業(yè)的理解，還可通過反思及早認識到自身是否具備領導者或管理者的特點，從而更合理地規(guī)劃自己的職業(yè)發(fā)展，在今后的學習生活中能夠有意識地提升自己的管理能力或領導力。為了有效地提高學生對管理課程的學習興趣，加強管理實踐能力，我校改革護理管理學課程，取得了滿意效果，促進了學生綜合能力的提高。

3.1認識管理者優(yōu)秀素質(zhì)，加強職業(yè)道德修養(yǎng)學生通過訪談認識到了管理者所應具備的素質(zhì)，而管理者往往是行業(yè)中優(yōu)秀護士的代表，因此也為學生今后職業(yè)生涯發(fā)展提供了榜樣和示范。例如有學生在見習報告中寫到“火車開得快，全靠車頭帶，護士長在護理單元中就發(fā)揮著火車頭的作用，工作責任重大，涉及面廣，瑣碎而繁雜”；護士長應“德才兼?zhèn)洌纫哂性鷮嵉睦碚撝R，熟練的操作技能，還需要具備管理協(xié)調(diào)的經(jīng)驗、良好的溝通技巧和高度的責任心，才能樹立起威信，以自身的魅力讓護理人員欽佩信任，使各項工作順利開展”。在小組匯報過程中也有不少學生通過工作中發(fā)生的小故事來說明護理管理者的閃亮之處。有的被護士長在清晨交接班時親自為患者翻身處理壓瘡的不怕臟不怕累的表率精神所感動，有的被護士長在給年輕護士培訓時的自信和侃侃而談所折服，有的對護士長在為病患和家屬健康教育的過程中所表現(xiàn)出的細心、耐心表示欽佩尊重等。護理管理者不再有距離感，學生非常自豪地說“我的護士長是某某醫(yī)院最好的護士長”，在對管理工作加強理解的同時也對護理工作多了一份認識與熱愛。

3.2理論聯(lián)系實際，熟悉臨床基本工作流程以往護理管理理論教學時，雖然也有臨床教師授課，但在課堂的環(huán)境氛圍下很難體會臨床真實的工作程序和方法。此次在臨床見習過程中為了更好地完成教師布置的學習任務，學生必須主動復習課堂學習的相關理論知識，認真觀察臨床護理管理者的日常管理工作流程并積極與其溝通交流，以理解掌握所學習理論知識的臨床實際應用。學生變被動學習為主動學習，由強迫性的死記硬背式學習變?yōu)榉e極的輕松愉快的學習。例如通過參與科室質(zhì)量控制檢查評價活動，理解了護理質(zhì)量管理的基本原則與方法；通過參與護士長排班、護理人員業(yè)務學習與培訓、科室員工績效考核等，了解人力資源管理的基本內(nèi)容，同時樹立畢業(yè)后繼續(xù)教育、終身學習的觀念。

3.3培養(yǎng)綜合素質(zhì)，增強人際交流及溝通技巧管理方法和技巧的學了專業(yè)應用外，對學生的日常生活、學習也提供了幫助。例如學生靈活地將計劃的程序、時間管理的方法應用到日常生活中的考試復習安排、就業(yè)計劃等，充分調(diào)動了學生學習的主動性和積極性。另外，傳統(tǒng)管理教學中知識的傳授是單向流動的，而理論—臨床教學模式中知識與思想在學生與教師、學生與臨床管理者、學生與學生之間雙向流動，鍛煉了學生的語言表達和溝通思維能力，也使師生關系更加融洽密切。

篇9

楊盼盼：女，本科，護師

楊盼盼

摘要目的：探討反向床邊交接班在產(chǎn)科中的應用效果。方法：每天床邊交接班時由下一班責任護士介紹患者的病情，上一班責任護士進行補充改變了傳統(tǒng)交班模式。結(jié)果：產(chǎn)科實施反向床邊交接班后，護理質(zhì)量由87.50%上升至94.38%，患者滿意度由85.63%上升至92.50%。結(jié)論：產(chǎn)科反向床邊交接班對提高護理質(zhì)量、提高患者滿意度起到積極的促進作用。

關鍵詞 產(chǎn)科；反向；床邊交接doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.023

床邊交接班制度是病區(qū)常規(guī)工作之一，是加強護理工作連續(xù)性，保證患者治療、護理不間斷的必要措施［1］。為了更好的貫徹優(yōu)質(zhì)護理服務，提高護理質(zhì)量，提高患者滿意度，從2012年8月我科將床邊交接班由傳統(tǒng)式交接改為反向交接，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科共15名護理人員均為女性。學歷：本科12人，大專2人，中專1人。職稱：副主任護師2人，主管護師3人，護師6人，護士4人。床位數(shù)37張，病床使用率95%~100%。每天白班共8名護士，即護士長1名，護理組長1名，責任護士5名，辦公室護士1名（其中護理組長及責任護士管理床位，每人管理6~7張床位）。夜班共3名責任護士上班（每人管理12~13張床位）。

1.2交接班方法

1.2.1交接班人員護士長，護理組長，責任護士，辦公室護士，實習護士。

1.2.2方法（1）了解病情。接班者提前20 min到崗，各自查閱所負責患者的病歷，重點了解患者的陽性體征及前24 h病情變化，然后到所負責患者床邊介紹自己并進行簡單的交流。（2）集體交班。所有醫(yī)護人員在辦公室交班，由上一班護士匯報新入院、手術、分娩、重癥患者的病情以及新入室及有病情變化的新生兒情況。（3）床邊交班前討論。集體交班后，所有護士到護士辦公室，護士長對下一班的責任護士進行提問，考評責任護士對所管患者病情了解程度及床邊交接時的注意事項。（4）床邊交接。床邊交接時下一班責任護士只負責匯報自己所負責的患者，不用全程交接，護士長、護理組長、辦公護士需全程交接。上一班護士再根據(jù)下一班護士匯報的病情給予補充。匯報病情時主要針對一些急重癥、手術、分娩患者的九知道（床號，姓名，性別，診斷，治療，級別護理，飲食，陽性體征，護理問題）。利用護理程序的方法，根據(jù)患者現(xiàn)存的護理問題制定相應的護理措施。對于陰道分娩的患者要檢查患者的宮底高度，會陰切口及陰道惡露情況，會陰清潔度，排尿情況；手術患者除檢查上述外，再檢查腹部切口敷料及引流管情況；有靜脈留置針的患者檢查留置時間及留置血管周圍的皮膚情況。對于新生兒要檢查一般情況，臍帶情況，監(jiān)測黃疸情況及大小便。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責，接班后由交接不清發(fā)生的問題由接班者負責［2］。以上共需時間約30 min。

1.3評價方法產(chǎn)科護理質(zhì)量按照護理部下發(fā)的護理質(zhì)量評價表進行測評，由護理部對護士進行護理質(zhì)量打分滿分100分?；颊邼M意度通過發(fā)放自制表格進行統(tǒng)計，內(nèi)容包括提前到達病房、護理人員的態(tài)度（隊形、注意力）、著裝規(guī)范等，讓患者為護士評分，滿分100分。

1.4統(tǒng)計學處理采用spss 16.0軟件系統(tǒng)，計量資料的比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果（表1）

3體會

3.1提高了患者滿意度

3.1.1改革前接班隊伍松散，交接班人員之間距離較遠，不往往是走在前面的交班人員已交完班走出房間，跟在后面的人員還沒走進房間，表現(xiàn)為拖拖拉拉，沒有朝氣，影響了護士形象［3］，改革后交接班人員減少，隊形緊湊，精神飽滿，有利于護士禮儀的體現(xiàn)，護士禮儀能加強護患溝通，密切護患關系［4］。

3.1.2有利于取得患者信任。護患通過語言交流，可以增進患者對護理工作的理解、信任和支持［5］。反向床邊交接班時，責任護士向患者介紹自己并進行簡單的交流，拉近了與患者之間的距離，有利于取得患者的信任。

3.2提高護理質(zhì)量

3.2.1有利于提高護士的責任心因責任護士需介紹所管患者的情況，這就要求其對所管患者的病情熟悉，所以責任護士提前到崗，避免了個別護士踩著點上班現(xiàn)象，而上一班護士需在仔細聆聽后加以補充，雙方都精力高度集中這樣才能做好交班工作［6］。

3.2.2加強了護理安全性因交接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者即上一班的護士負責，接班后因交接不清的問題由接班者即下一班的護士負責，這樣明確了雙方責任，減少了護士之間的矛盾，融洽了關系，也讓護士養(yǎng)成了工作中自我檢查的好習慣［2］。

總之，反向床邊交接班有利于護理質(zhì)量及患者滿意度的提高，是行之有效的護理措施。

參考文獻

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篇10

1資料來源

從開設?？谱o理教育（associatedegreeinnurs－ing，ADN）的美國5所院校的官方網(wǎng)站中獲得課程相關的詳細資料。選取的5所院校包括東部的北艾塞克斯社區(qū)學院（NorthernEssexCommunityCollege）、西部的圣巴巴拉城市學院（SantaBarbaraCityCollege）、南部的阿爾文社區(qū)學院（AlvinCommunityCollege）、北部的麥洛米尼民族學院（CollegeOfMenomineeNa－tion）、中部的圣查爾斯社區(qū)學院（SaintCharlesCom－munityCollege）。從院校的描述中可知該5所院校提供了較高質(zhì)量的ADN教育和培養(yǎng)高質(zhì)量畢業(yè)護生的課程，注冊考試通過率高于國家及所在州的平均水平，有良好的聲望。

2美國護理學高職教育核心課程現(xiàn)狀

2．1核心課程設置

2．1．1核心課程類型核心課程是根據(jù)課程在課程體系中的地位確定。美國的護理課程（nursingcourse）即專業(yè)課程，5所院校護理課程設置自主、靈活，類型差別較大，名稱各異，故將各院校的護理課程均作為核心課程。護理課程為5門～14門，非常重視相關課程的整合、合并，多數(shù)院校沒有獨立的護理心理及各專科方向護理課程，而是將這些內(nèi)容都整合到基礎護理、各臨床護理課程中。課程設置反映現(xiàn)代護理理念，包括以“人的健康為中心”的課程，如健康概念、健康改變、護理中的健康促進及家庭護理、生命過程照護［6－8］。多數(shù)院校均開設了精神衛(wèi)生護理。此外，課程專業(yè)特色明顯，開設了專業(yè)發(fā)展及護理職業(yè)指導課程，如專業(yè)護理中的問題、護理臨床轉(zhuǎn)變［6，9］。幾乎所有的護理課程都有相應的臨床實習，與理論課程整合為一門課程或單獨開設。5所院校實踐學時均多于理論學時，其中有3所院校兩者之比大于3∶1。2．1．2核心課程理念美國的護理核心課程以了解及滿足病人的需求為出發(fā)點，以護理理念、核心概念及護理核心價值引領課程設置，內(nèi)容體系依據(jù)護理的實質(zhì)（護理理念）、專業(yè)核心概念內(nèi)涵、專業(yè)價值［6－8］，此外，課程還整合已經(jīng)建立的專業(yè)標準、指南、州的勝任力標準，幫助護生取得規(guī)定的學習結(jié)果［10］。課程類型及內(nèi)容設計反映現(xiàn)代護理理念，強調(diào)護理對象的廣泛性，包括個體、家庭、社區(qū)、社會的護理，強調(diào)包括社會、文化的全方位護理，突出“以家庭為中心”“以健康為中心”“生命周期照護”“文化差異護理”最佳健康等理念。重視對課程內(nèi)容的持續(xù)評價與更新，以保證課程內(nèi)容準確，與當前的護理實踐及最新知識一致。2013年美國護理聯(lián)盟教育評估委員會（AccreditationCommis－sionforEducationinNursing，ACEN）在ADN護理教育評估標準［10］中提到，教師應定期審查課程，以保證內(nèi)容準確性、與時俱進。2．1．3核心課程內(nèi)容課程內(nèi)容均貫穿護理程序，貫穿評判性思維能力的培養(yǎng)，按照生命周期及健康－疾病動態(tài)變化過程組織，培養(yǎng)護生持續(xù)性照護理念。護理實踐包括對經(jīng)歷身體、心理、精神等各種健康問題病人的照護，包括對慢性疾病或普通的、常見的健康問題病人的照護，對非緊急的、中等復雜病情病人的處理，對復雜的各個系統(tǒng)健康改變、高危的、緊急的狀況的處理，并關注對阿爾茨海默氏病、艾滋病等特殊疾病群體的照護。課程內(nèi)容包括家庭護理，強調(diào)疾病預防、潛在健康危機處理及健康促進與維持，強調(diào)針對護理對象的包括社會、文化的全方位（整體）評估與護理，重點評估護理對象對疾病的反應，識別功能、行為、健康的改變及具體的健康需求，目標是促進文化適應、精神及社會康復，恢復健康至最佳水平。課程內(nèi)容涉及對特殊人群的關注，如種族、文化、社會差異的概念，及對發(fā)展中家庭、病人家屬及相關關系的他人的護理。強調(diào)“以家庭為中心”“以健康為中心”“生命周期照護”“文化差異護理”、最佳健康水平。專業(yè)知識強調(diào)護理與社會、跨學科團隊、家庭及護理對象本人的多元化共同協(xié)作，突出符合倫理與法律的護理實踐。課程內(nèi)容還包括信息技術及循證實踐、護理領導及協(xié)調(diào)、護理程序應用及病人結(jié)局的評價、護理理論在臨床中的具體應用。重視對課程內(nèi)容的持續(xù)評價和更新，課程提供了最新護理概念、準則、流程及技能、知識［10］，反映不斷變化的衛(wèi)生保健和護理服務，并增加了對社會因素的關注。美國核心課程中介紹的特色內(nèi)容有很多，這些內(nèi)容在國內(nèi)課程中未涉及或涉及很少，如：文化評估與護理；評判性思維、循證護理及護理理論在具體護理實踐中的應用；對特殊人群的關注，包括艾滋病病人、種族差異的個體和群體、家屬及其他利益相關人群的照護［7，11］；教學內(nèi)容的相關研究；不同衛(wèi)生保健場所如護理院、衛(wèi)生保健中心中的護理照護；護士的實踐標準、專業(yè)界限及ADN護士角色范圍內(nèi)的領導及任命；在護理對象健康恢復中護理對象、跨專業(yè)醫(yī)療團隊、家庭、社會的角色及與護理的共同協(xié)作；持續(xù)性照護；反思性評判護理程序的應用及多學科合作評價病人結(jié)局；專業(yè)發(fā)展及護理職業(yè)指導，如評判性地審視影響護理實踐的當前及歷史問題、護生向新畢業(yè)護士轉(zhuǎn)變、繼續(xù)教育準備。

2．2教學實施

2．2．1教學理念教學宗旨是以學生為中心，強調(diào)教學是一個有導向的、有目的的、持續(xù)互動的過程，“教”與“學”雙方合作、互動。以具體的課程目標引導教學。強調(diào)護生學習的主動性、自覺性，突出其在教學中的主體地位，護生為學習負首要責任，教師的角色是護生學習的合作者、促進者、指導者、角色示范者、信息資源提供者，非常鼓勵學生向教師尋求幫助和支持，運用所有可獲得的資源學習?？梢?，美國非常注重培養(yǎng)護生學習的積極主動性、責任感及發(fā)現(xiàn)學習需求的能力、學習能力。提倡根據(jù)護生的個體差異，運用個體化、多樣化教學策略。在能力培養(yǎng)上，強調(diào)安全、有效、高質(zhì)量的實踐能力的培養(yǎng)，具體表現(xiàn)在護理程序應用、評估、干預等實際職業(yè)技能，此外，教學活動還重視對護生多種綜合能力及更高層次、更復雜能力的培養(yǎng)，主要包括評判性思維、臨床決策等高層次認知技能，及有效溝通與合作、領導及協(xié)調(diào)管理、終身學習等多種通用能力，此外還融入了跨文化護理能力的培養(yǎng)。2．2．2教學形式及方法美國在教學中小組教學應用非常廣泛。注重通過多種教學方法激發(fā)護生學習興趣，以護生為中心，鼓勵其積極參與，教學方法豐富多樣，以小組合作式教學、討論法應用最廣泛，此外，護生匯報、讀書指導、情景模擬教學、視聽材料展示、作業(yè)法、網(wǎng)絡教學應用也較多。非常重視護生的課前準備，通過安排多種課前學習任務如指定材料閱讀、資料查詢等讓護生做充分的課前準備。注重通過多種方法引導護生主動學習、研究性學習，讀書指導法、實習作業(yè)法（如病人訪談、社區(qū)內(nèi)服務性學習）、論文撰寫、討論報告及案例分析報告書寫應用廣泛，通過這些形式多樣的學習任務讓護生在課余自主學習，培養(yǎng)其自主學習意識及能力、發(fā)現(xiàn)學習需求的能力，拓寬其知識面及視野。在理論教學中，教師重視通過多種方法強化課堂與臨床實際的結(jié)合，除了病例分析外，情景模擬、研討會、實習作業(yè)法應用也較多。在臨床教學中，最常采用經(jīng)驗學習法、目標教學法、臨床實習討論會、研討會。

2．3教學評價

無論是理論教學還是實踐教學，均突出過程評價，重視對教學質(zhì)量、教學效果的綜合評價，采用全程測定、多元化主體的綜合評價體系，全程、綜合、動態(tài)的考評護生的學習表現(xiàn)。過程評價形式豐富多樣，除了常規(guī)的階段性測試外，研究性文章及論文寫作、案例分析報告書寫、討論參與、小組學習任務完成情況（如小組匯報等）也常作為考核方法。評價主體除教師外，同樣重視護生的自我評價、相互評價，還重視用人單位對畢業(yè)護生質(zhì)量的評價。

3思考與啟示

3．1引進先進課程理念，靈活設置核心課程

目前，國內(nèi)核心課程設計依據(jù)崗位要求，以職業(yè)能力為本位，重視對知識系統(tǒng)的教學，強調(diào)理論內(nèi)容的“實用性”“必需”“夠用”，側(cè)重對護理能力、觀察能力、分析及解決問題能力等實際職業(yè)能力的培養(yǎng)，著眼點在“護理崗位”，缺乏從護理對象出發(fā)的服務理念、現(xiàn)代護理理念的滲透。此外，核心課程類型高度一致。國內(nèi)可借鑒美國先進的課程設置理念，以護理理念、核心概念及護理核心價值引領課程設置，內(nèi)容體系依據(jù)護理的實質(zhì)（護理理念）、專業(yè)核心概念內(nèi)涵、專業(yè)價值設計，增加現(xiàn)代護理理念的滲透，改變過去以“病人為中心”在“以人的健康為中心”“以家庭為中心”指導下設置，突出“生命周期照護”“文化差異護理”、最佳健康理念。在設計課程內(nèi)容時，除了重視實際實踐能力的培養(yǎng)外，還應強調(diào)多種綜合能力及評判性思維能力等更高層次、更復雜能力的培養(yǎng)。重視對課程內(nèi)容的更新，保證與最新的護理進展一致。此外，國內(nèi)各院?？梢罁?jù)現(xiàn)代護理理念及自身的辦學理念，靈活的設置核心課程。

3．2優(yōu)化、調(diào)整專業(yè)課程體系

國內(nèi)護理高職教育專業(yè)課程門類多而全。各學期專業(yè)課程、各門專業(yè)課程間相互獨立，開設順序上也無明顯邏輯關系。建議按照生命周期設置課程，核心臨床護理課程劃分為母嬰護理、兒童護理、成人護理、老年護理。將心理學、倫理學等護理人文知識與專業(yè)課程整合，提高人文課程的專業(yè)貼合度與實踐性，培養(yǎng)護生整體護理能力。將多門專業(yè)課程進行多種綜合，如內(nèi)外科護理整合成以病種、以系統(tǒng)為單位的一門課程，?？品较蜃o理課程與核心臨床護理課程整合，如傳染病護理、口腔護理、五官科護理、康復護理等整合到各核心臨床護理課程中，提高課程體系的綜合程度。課程的開設順序也按照生命發(fā)展過程。此外，減少理論學時，增加實踐學時。

3．3豐富課程內(nèi)容體系

國內(nèi)核心課程內(nèi)容仍以“疾病為中心”的相關知識為主。對評判性思維、護理理論等知識停留在理論性、概念性的介紹，未與專業(yè)知識融合。課程內(nèi)容未充分體現(xiàn)整體護理的全部內(nèi)涵，側(cè)重對護理對象生理、心理方面的評估及護理，弱化了對文化、精神、社會方面的評估及護理。健康促進與維持、家庭護理內(nèi)容介紹較少，未涉及文化差異護理。為促進與國際護理教育的接軌，國內(nèi)課程應填補與美國課程相比缺如的內(nèi)容，融入護理對象的廣泛性，包括對個人、家庭、社區(qū)、群體、社會的護理，關注護理對象具體的健康需求，增加對護理對象文化的評估及護理，將評判性思維、循證實踐、護理理論融入具體的臨床情境，拓展相應護理知識、技能的循證指南或相關研究，增加家庭護理內(nèi)容，介紹疾病預防、健康促進與維持的策略，介紹國外文化及先進的倫理知識，將本專業(yè)的發(fā)展趨勢及新知識、新方法及時體現(xiàn)在課程內(nèi)容中，增加護理實踐范圍、實踐標準、專業(yè)界限，突出護理質(zhì)量與安全。

3．4改進教學及考核方法