導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療病案管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院 吉林省長(zhǎng)春市 130061

【摘　要】病案管理是醫(yī)院信息管理中的一個(gè)重要組成部分，它的管理水平高低直接反映出醫(yī)院信息化管理的水平。

因此探討健全兒科病歷管理和完善病案管理制度的方法，從而提高檔案管理工作質(zhì)量和效率，促進(jìn)臨床工作的發(fā)展。本文通過(guò)制定明確的病案管理制度、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)、準(zhǔn)確及時(shí)錄入資料等方法來(lái)健全兒科病歷管理和提高病案管理效率。

關(guān)鍵詞 兒科病歷；病案管理；工作效率

病案管理的核心內(nèi)容就是針對(duì)病歷的回收、計(jì)算機(jī)的統(tǒng)計(jì)、病案的歸檔保存進(jìn)行整理，還有就是對(duì)臨床病案的完成時(shí)效、質(zhì)量和診斷的規(guī)范等情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。

病案的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一般都會(huì)獲得政府以及相關(guān)管理部分提供的重要數(shù)據(jù)支持，如何有效的做好病案管理工作，并促進(jìn)臨床工作的規(guī)范開(kāi)展，和準(zhǔn)確的做好各項(xiàng)病案資料的記錄，是如今病案管理最為關(guān)注的問(wèn)題。

1 制定明確的病案管理制度

為了明確有效杜絕丙級(jí)病歷出現(xiàn)，除了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)在病案科的管理建設(shè)之外，還要重視病案管理的軟件建設(shè)工作。因此醫(yī)院中就會(huì)專(zhuān)門(mén)成立新的病案質(zhì)量管理委員會(huì)來(lái)制定明確的病案管理規(guī)范，不僅會(huì)重新對(duì)病案管理流程進(jìn)行管理，還完善和更新了病案首頁(yè)、首次病情記錄和兒科住院志等。而且出院病歷要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整體完成，由專(zhuān)門(mén)的病案室人員到科室進(jìn)行回收，不僅規(guī)范了書(shū)寫(xiě)格式，還對(duì)病歷的整理、檢查、回收進(jìn)行了嚴(yán)格的控制。

2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)、提高醫(yī)院管理水平

醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)水平的提高是醫(yī)院管理水平的保障，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理制度的學(xué)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)病案管理制度的完善。要抓好病案管理制度，就得規(guī)范書(shū)寫(xiě)住院病人的出院病歷并在24 小時(shí)內(nèi)整理完成，然后進(jìn)行回收，由病案管理人員對(duì)病歷的完成度和正確性進(jìn)行一份一份細(xì)致的檢查。因?yàn)椴“傅匿浫?、回收、檢查都是由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整理，嚴(yán)格對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)，如果在哪個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)有未完善、違反制度、超過(guò)上交時(shí)限的病歷，要落實(shí)到每個(gè)部門(mén)，并對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、扣除部分年終獎(jiǎng)。規(guī)范病案管理流程之后，使得檔案管理工作能夠更有序、高效的開(kāi)展。

3 分工明確、職責(zé)到人

在制定病案管理規(guī)范流程的時(shí)候，要注重對(duì)醫(yī)護(hù)人員的分工。只有對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理的分工，才會(huì)在實(shí)踐中做到職責(zé)到人，病歷的一系列流程主要是由醫(yī)生和護(hù)士書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)生督查、科室主任和護(hù)士長(zhǎng)審閱簽字。這樣強(qiáng)而有力的把關(guān)，能夠?qū)Σv檔案的規(guī)范管理產(chǎn)生積極的影響。而且檔案的回收、整理、監(jiān)理、審查等一切信息都是通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行錄入，有效的保證其正確性和完整性。搜引卡的建立、檔案的歸檔保存和統(tǒng)計(jì)資料的上報(bào)等其他相關(guān)的工作也還是通過(guò)相關(guān)工作人員進(jìn)行分工合作、各謀其職，可以健全兒科的病歷管理和提高病案管理的效率。通過(guò)專(zhuān)業(yè)計(jì)算機(jī)管理軟件的應(yīng)用來(lái)對(duì)病歷檔案資料進(jìn)行信息化管理，規(guī)范病案管理制度的同時(shí)還能提高病案管理技術(shù)水平。

4 加強(qiáng)監(jiān)督、注重落實(shí)

在工作中，一定要加強(qiáng)由護(hù)士長(zhǎng)、病案科負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)組成的實(shí)施監(jiān)督小組對(duì)病案管理的監(jiān)督和落實(shí)，讓醫(yī)護(hù)人員和管理人員在工作中相互促進(jìn)，共同解決還存在的問(wèn)題，保證病案管理工作的順利開(kāi)展。除此之外還要定期組織科內(nèi)或者有關(guān)業(yè)務(wù)人員的管理培訓(xùn)和知識(shí)學(xué)習(xí)，還可以委派部分足夠優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，提高他們工作能力的同時(shí)還能學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念和工作經(jīng)驗(yàn)。

5 做好資料的統(tǒng)計(jì)，發(fā)揮病案價(jià)值

在醫(yī)院病歷檔案管理的過(guò)程中，病歷作為記錄醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情客觀評(píng)價(jià)和主觀判斷情況和其對(duì)病人實(shí)施的診斷和治療的情況，不僅是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)的原始材料，也是患者在治療之后對(duì)醫(yī)療行為檢舉的重要法律文書(shū)。病案同時(shí)也是科研工作、衛(wèi)生教學(xué)中教師常用的講解原始資料，其數(shù)據(jù)也能為政府或者相關(guān)管理部門(mén)提供重要的數(shù)據(jù)。因此有效的提高病案的規(guī)范性管理、準(zhǔn)確及時(shí)地錄入統(tǒng)計(jì)資料，是保證病案管理工作有效進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。在工作中，一定要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)，以確保數(shù)據(jù)的可靠性和正確性，為病案在其他應(yīng)用上提供有利的保障。

6 總結(jié)

醫(yī)療病案管理已經(jīng)進(jìn)入了信息化的時(shí)代，而病案作為醫(yī)療的原始和參考文件，不僅能夠?yàn)獒t(yī)院的診斷和治療帶來(lái)大量的統(tǒng)計(jì)信息，還會(huì)給相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的法律法規(guī)的制定提供數(shù)據(jù)支持。加強(qiáng)對(duì)病案管理的規(guī)范，從而通過(guò)健全兒科病歷管理來(lái)提高病案的管理效率。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙子英, 鄧仕林, 藍(lán)月仙等. 健全兒科病歷管理提高病案管理效率[J]. 現(xiàn)代保健·醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2007,4(26):30-31.

[2] 付宏, 聶勛梅. 兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)缺陷與對(duì)策[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014,(9):920-923.

篇2

[關(guān)鍵詞] 電子病案；法律價(jià)值；管理制度

[中圖分類(lèi)號(hào)]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）07（b）-127-02

The relationship between electronic medical record and the legal value

ZHONG Qiu-xia

（Department of Disease Case Room, Huizhou Central Hospital, Huizhou 516001,China）

[Abstract] Objective：To study the electronic medical record(EMR) and the relationship between the legal value. Method:According to the Ministry of Health and Provincial Health Office of the provisions of written cases, the impact on the value of EMR legal factors were analyzed. Results：EMR doesn't have legal effect; EMR was not serious writing and other factors, the legal value of the EMR be affected; EMR strengthen the management of the design time; develop quality and safety management system. Conclusion：Reduce the occurrence of a medical dispute, and improve their work efficiency and legal awareness.

[Key words] Electronic Medical Record; Legal value; Management system

電子病案（electronic medical record,EMR）是指計(jì)算機(jī)化的病案，隨著我國(guó)信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的不斷發(fā)展，而實(shí)施EMR至今尚未能解決的最大問(wèn)題是法律價(jià)值的問(wèn)題[1]。本文對(duì)電子病案與法律價(jià)值的關(guān)系進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1電子病案法律價(jià)值的影響因素分析

EMR實(shí)用、精確、規(guī)范、快捷，極大地提高醫(yī)院的工作效率和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，其優(yōu)勢(shì)和積極意義是勿庸置疑的，但EMR對(duì)法律價(jià)值的影響已成為當(dāng)前阻礙其迅速發(fā)展的一大難題。由于一般的EMR完全是由計(jì)算機(jī)生成，因此,電腦上沒(méi)有記錄醫(yī)生的簽名筆跡，所以不具備法律效力[2]。手術(shù)或特殊治療或尸體解剖檢查等電子協(xié)議書(shū)上病人及家屬無(wú)法簽字，使其法律效力不能成立，也就沒(méi)有其法律價(jià)值所言。EMR歸檔后的電子載體保管環(huán)節(jié)不嚴(yán)密等問(wèn)題同樣會(huì)使電子病案失去傳統(tǒng)意義上的病案原始性、真實(shí)性、可靠性和完整性，從而使病案的法律價(jià)值受到影響。由于電腦操作的不熟練或工作繁忙或書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真等種種因素，均可導(dǎo)致病歷不能及時(shí)完成和錯(cuò)漏，從而使EMR的法律價(jià)值受到影響。由于系統(tǒng)的不穩(wěn)定造成數(shù)據(jù)丟失，使EMR的法律效力無(wú)法生成，從而失去了法律的價(jià)值。

2體現(xiàn)EMR法律價(jià)值必須解決的問(wèn)題

2.1對(duì)EMR的時(shí)限管理設(shè)計(jì)

根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳病案書(shū)寫(xiě)的時(shí)限規(guī)定，系統(tǒng)設(shè)置了病歷首頁(yè)、住院志、首次病情記錄、術(shù)前記錄、手術(shù)記錄、經(jīng)過(guò)記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄等各種記錄規(guī)定的完成時(shí)限[3]。在規(guī)定的完成時(shí)限內(nèi)允許記錄者對(duì)記錄進(jìn)行修改，但對(duì)于超過(guò)時(shí)限的修改一律保留痕跡并記錄修改時(shí)間和顯示修改人員姓名。而對(duì)醫(yī)囑單類(lèi)的記錄一旦簽名執(zhí)行，則不能再做任何修改。

2.2保留修改痕跡的設(shè)計(jì)

凡超過(guò)規(guī)定時(shí)限的EMR修改均保留以下標(biāo)識(shí)痕跡,不同級(jí)別的修改痕跡采用不同的顏色標(biāo)識(shí)。

2.3對(duì)各類(lèi)違反規(guī)范進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和警示的功能設(shè)計(jì)

如未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的、超過(guò)規(guī)定時(shí)限進(jìn)行了修改的、上級(jí)醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)進(jìn)行審修的等，系統(tǒng)可以向醫(yī)務(wù)人員發(fā)出警示,并可以自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和匯總上報(bào)質(zhì)控科。

2.4電子簽名的設(shè)計(jì)

簽名時(shí)工作人員必須輸入工號(hào)和密碼，過(guò)后將光標(biāo)指向事先簽署的姓名，可顯示簽名與登錄名是否一致。將每個(gè)工作人員的手寫(xiě)簽名樣式事先掃入電腦系統(tǒng)，在需要簽名處填上手寫(xiě)簽名樣式或打印出簽名樣式。

2.5保密防范功能的設(shè)計(jì)

重點(diǎn)是對(duì)聯(lián)網(wǎng)的保密防范功能設(shè)計(jì)。一是身份鑒別。計(jì)算機(jī)對(duì)用戶的識(shí)別，主要是核查用戶輸入口令；二是監(jiān)視報(bào)警。對(duì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)合法用戶工作情況詳細(xì)記錄，對(duì)非法用戶，計(jì)算機(jī)將其進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)的嘗試次數(shù)、時(shí)間、工號(hào)等記錄下來(lái)，并發(fā)出報(bào)警，依此追尋非法用戶的下落；三是加密。將EMR文本加密后保存并注上特殊口令，這樣，即使突破一般口令進(jìn)入計(jì)算機(jī)后也無(wú)法將EMR調(diào)出。對(duì)不同身份、不同級(jí)別的病人的EMR定義不同的可查詢級(jí)別，最高的只有經(jīng)治醫(yī)生可以查詢。

3制定質(zhì)量及安全管理制度

3.1建立責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)教育制度

根據(jù)我國(guó)新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求，切實(shí)制定EMR的管理規(guī)范。教育醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻以法律的準(zhǔn)繩來(lái)規(guī)范和約束每一項(xiàng)醫(yī)療行為，提高法律意識(shí)和舉證責(zé)任意識(shí)，從而認(rèn)真執(zhí)行EMR管理規(guī)范。

3.2嚴(yán)格制定EMR的質(zhì)量管理規(guī)范

制定嚴(yán)格的質(zhì)量管理規(guī)范：包括實(shí)行身份證號(hào)作為EMR的唯一標(biāo)識(shí)的制度；EMR生成全過(guò)程的質(zhì)量管理：如規(guī)范EMR的輸入格式，對(duì)疾病名稱、專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)統(tǒng)一以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)；建立病案生成期間的輸入制度；規(guī)定計(jì)算機(jī)處理、制作中的各個(gè)環(huán)節(jié)完成時(shí)間；嚴(yán)格密碼設(shè)置、定期更改。完善系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的備份方案；切實(shí)制定數(shù)據(jù)的修改權(quán)限等。制定病案書(shū)寫(xiě)各階段的質(zhì)量監(jiān)控制度：建立在院病案的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，以隨時(shí)檢查醫(yī)生、護(hù)士在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)及其質(zhì)量情況，實(shí)施及時(shí)的監(jiān)控措施。病人出院前，要求病案中所有記錄均已完成臨床“三級(jí)”審修并已署名確認(rèn)。

3.3制定使用管理規(guī)范

建立病案使用管理子系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)EMR的使用管理。凡需要借閱已經(jīng)歸檔的EMR必須事先在網(wǎng)上向病案室發(fā)出使用申請(qǐng)，經(jīng)病案室主管人員審定該申請(qǐng)符合使用權(quán)限后，才可以將所需要的已存檔的EMR資料直接在網(wǎng)上傳送。此外，還要制定EMR在使用中的分級(jí)保密規(guī)定等。

3.4制定EMR的歸檔制度

建立歸檔病案數(shù)據(jù)庫(kù)，凡出院病人的EMR，規(guī)定其即時(shí)自動(dòng)鎖定，并及時(shí)轉(zhuǎn)到歸檔病案數(shù)據(jù)庫(kù)，標(biāo)識(shí)歸檔記錄。而對(duì)歸檔的病案絕對(duì)不允許再修改；如事后發(fā)現(xiàn)有變更記錄未記錄，可以采用補(bǔ)充記錄的方法加以說(shuō)明并附在病歷的尾頁(yè)。采用雙機(jī)異地備份和多介質(zhì)的備份，做好備忘記錄。

3.5建立特殊病案管理制度

對(duì)重要人物、醫(yī)療糾紛、疑難病例、危重?fù)尵炔±?、死亡病例、引用新技術(shù)、新項(xiàng)目治療病例等的病案采用雙重保管的措施，即既歸檔病案數(shù)據(jù)庫(kù)，又將其打印成紙張病案，醫(yī)務(wù)人員再度手工簽名后于病案室歸檔保存。

4實(shí)行由醫(yī)院管理學(xué)會(huì)作為EMR的公證監(jiān)督權(quán)力機(jī)構(gòu)

目前，國(guó)務(wù)院已原則通過(guò)《中華人民共和國(guó)電子簽名法（草案）》提交人大委員會(huì)審議[4]，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的許多電子商務(wù)、電子政務(wù)項(xiàng)目中已啟用了基于CA的數(shù)字簽名，數(shù)字醫(yī)療作為電子商務(wù)和電子政務(wù)的延伸，數(shù)字簽名也應(yīng)得到社會(huì)、公眾和主管部門(mén)和監(jiān)督部門(mén)的承認(rèn)。CA認(rèn)證中心是由國(guó)家的權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可的機(jī)構(gòu)，事實(shí)上是由第三方監(jiān)督簽名的過(guò)程并保存簽名的結(jié)果。建立CA認(rèn)證體系是建立了一個(gè)基于公鑰基礎(chǔ)設(shè)施（PKI）的數(shù)字認(rèn)證體系及安全認(rèn)證體系，具備了安全所需要的信息體系保密性、數(shù)據(jù)傳輸安全性、發(fā)送信息的不可否認(rèn)性、交易者身份的確實(shí)性四大要素。一般系統(tǒng)具有發(fā)證系統(tǒng)、簽字系統(tǒng)和驗(yàn)證系統(tǒng)組成。發(fā)證系統(tǒng)記錄了每個(gè)醫(yī)生的簽名私鑰和數(shù)字認(rèn)證，是醫(yī)生在網(wǎng)上行醫(yī)資格證書(shū)，也是在EMR進(jìn)行簽名的工具。簽字系統(tǒng)是醫(yī)生對(duì)病人診療過(guò)程中的記錄進(jìn)行數(shù)字簽名，簽名的同時(shí)也記錄了簽名時(shí)間，計(jì)算機(jī)會(huì)在每個(gè)報(bào)告單、住院記錄后進(jìn)行數(shù)字簽名并記錄簽名時(shí)間。使用數(shù)字簽名后生成原發(fā)抗抵賴權(quán)標(biāo)，以后不可篡改。凡是經(jīng)過(guò)簽名的電子記錄都會(huì)保存在EMR中，這樣,將會(huì)催促EMR的快速發(fā)展，避免醫(yī)生的重復(fù)勞動(dòng)，提高工作效率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王素霞,羅娟.加強(qiáng)電子病案管理,預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2004,11(1):81-82.

[2]徐勇,錢(qián)蕊.電子病案信息應(yīng)用的管理問(wèn)題[J].醫(yī)院管理雜志,2003,10(4):360-362.

[3]安誠(chéng).加強(qiáng)病案在法律及涉外應(yīng)用中的管理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2004,11(9):1740-1741.

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案管理；意義；問(wèn)題；實(shí)現(xiàn)途徑

一、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療檔案管理仍存在的主要問(wèn)題

1、 檔案管理意識(shí)淡薄，檔案利用率不高，對(duì)于一些單位來(lái)說(shuō)仍然是擺設(shè)，是用來(lái)應(yīng)付檢查的一項(xiàng)資料。其實(shí)檔案工作對(duì)全社會(huì)的各項(xiàng)工作的開(kāi)展都具有十分重要的作用，檔案信息資源的有效利用可以取得巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)在來(lái)看，社會(huì)公眾對(duì)檔案利用效益還是知之甚少原因還在于檔案界對(duì)檔案利用產(chǎn)生的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益宣傳的不到位。醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù)，輕視檔案管理工作的現(xiàn)狀較為普遍，同時(shí)由于經(jīng)營(yíng)者忽視檔案工作的重要性，所以導(dǎo)致檔案工作的建設(shè)程度不夠，檔案信息資源開(kāi)發(fā)不足。

2、檔案管理制度不健全，檔案收集效率不高。在醫(yī)院管理工作中，醫(yī)院制定了適用于本院較為健全的醫(yī)院管理制度和各級(jí)各類(lèi)人員工作職責(zé)，但由于歷史的原因和醫(yī)院行業(yè)管理的要求，在一個(gè)單位內(nèi)形成了多部門(mén)管理檔案的格局。沒(méi)有設(shè)置專(zhuān)職的檔案管理員，因此涉及檔案管理的制度、職責(zé)就較少，也沒(méi)有相關(guān)的考核目標(biāo)和檢查制度。由于檔案管理制度不健全，檔案職能管理不完善，形成各科室相關(guān)檔案工作人員工作松散，出現(xiàn)不及時(shí)移交各自保管的檔案材料，造成檔案資料收集效率不高，檔案資料收集不齊全，給檔案管理的基礎(chǔ)工作帶來(lái)不便。

3、檔案專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)差距較大。一些較規(guī)范的的醫(yī)院配備了檔案管理員，但是沒(méi)有完全分層次設(shè)置專(zhuān)職的檔案管理員，各基層檔案管理員多是由文秘兼于一身。因此，在人員的配備上較重視主要職能工作的能力，而忽視檔案專(zhuān)業(yè)管理能力。又由于我國(guó)檔案專(zhuān)業(yè)人員匱乏，導(dǎo)致從事醫(yī)療檔案管理人員隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊，形成檔案管理工作的混亂與滯后。同時(shí)由于現(xiàn)有檔案管理人員缺乏挑戰(zhàn)精神，不及時(shí)學(xué)習(xí)新文化、新知識(shí)，更新舊觀念、舊方法，使得檔案管理工作不能有效地改進(jìn)與提高，更別談創(chuàng)新與發(fā)展。

4、 檔案硬件設(shè)施投入不足，現(xiàn)代化管理水平不高。醫(yī)院的重點(diǎn)工作是醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)，對(duì)檔案管理工作的硬件設(shè)施投入相對(duì)較少。一些單位由于醫(yī)療用房緊張致使檔案用房狹小，檔案所用的庫(kù)房、閱覽室、辦公室做不到三分開(kāi)，不符合檔案保管的標(biāo)準(zhǔn)。另外，檔案管理設(shè)備陳舊，管理技術(shù)落后，也制約了檔案管理工作的開(kāi)展。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院管理中得到廣泛運(yùn)用，醫(yī)院在各層面的醫(yī)療管理手段不斷進(jìn)步。

二、醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化的意義

醫(yī)療檔案數(shù)字化，將以前分散、滯用的檔案統(tǒng)一整合，賦予其更活躍的利用，形成信息豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)。并通過(guò)特殊的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行保管和查閱，能夠?qū)用裆眢w健康情況進(jìn)行適時(shí)的監(jiān)測(cè)，并可以通過(guò)數(shù)據(jù)分析了解整體的醫(yī)療衛(wèi)生和全民身體素質(zhì)情況，為國(guó)家的衛(wèi)生事業(yè)提供數(shù)據(jù)支持，為居民個(gè)人醫(yī)療救治提供具體完整的資料記錄。

1、醫(yī)療檔案數(shù)字化，形成個(gè)人醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)可以極大地促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，并為高等級(jí)醫(yī)療救治提供基礎(chǔ)在基層社區(qū)醫(yī)療中，詳細(xì)記錄居民的身體狀況和醫(yī)療信息，包括用藥和病史等信息，能夠綜合全面的考察居民健康情況，使患者得到及時(shí)的救治，防患于未然。如此增強(qiáng)基層醫(yī)療的作用，不僅可以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，緩解高等級(jí)醫(yī)院的壓力，還能夠有針對(duì)性的及時(shí)為居民實(shí)施健康幫助，提高居民身體素質(zhì)。如若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法實(shí)施醫(yī)治需轉(zhuǎn)移高等級(jí)醫(yī)院，豐富的醫(yī)療信息能夠使患者的醫(yī)治得到無(wú)縫銜接，免除不必要的檢查等環(huán)節(jié)，提高效率。同時(shí)，豐富的醫(yī)療信息也能夠幫助醫(yī)生全面分析患者的病情，并根據(jù)其身體狀況采取最合適的醫(yī)療方式進(jìn)行醫(yī)治，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治的經(jīng)濟(jì)效益。

2、豐富的醫(yī)療資料信息可以為醫(yī)學(xué)研究提供完善的資料，幫助醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累醫(yī)院的臨床醫(yī)療信息與個(gè)人醫(yī)療檔案信息組成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)，將形成及其豐富的醫(yī)療信息資源，這將為醫(yī)療事業(yè)的研究、教學(xué)提供充足全面的第一手資料。在完備的數(shù)據(jù)支持下必然會(huì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展。同時(shí)，也能夠幫助醫(yī)生進(jìn)行知識(shí)的積累，認(rèn)識(shí)到不同的救治方式和相關(guān)療效，從而提供豐富的智力支持。

3、為國(guó)家的醫(yī)療保障事業(yè)提供支持和監(jiān)督國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的出臺(tái)，低水平、廣覆蓋、大病統(tǒng)籌原則的實(shí)施，使住院病歷檔案利用率大幅提高。真實(shí)詳盡的檔案信息能夠?yàn)榫用竦尼t(yī)保提供證明，也能為國(guó)家的醫(yī)療投入提供數(shù)據(jù)支持。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中各種數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，分各類(lèi)醫(yī)療項(xiàng)目的花費(fèi)，投入產(chǎn)出的計(jì)劃，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

4、醫(yī)療檔案信息又是緩解醫(yī)患關(guān)系，解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要證明《醫(yī)師法》的頒布實(shí)施，醫(yī)療病例檔案又成為維護(hù)患者合法權(quán)益、處理醫(yī)療糾紛的法律憑證和依據(jù)。真實(shí)的醫(yī)療全程記錄能夠反映對(duì)患者救治的全部信息時(shí)調(diào)出審核、復(fù)查醫(yī)療方式是否有誤，利用檔案的憑證作用，為醫(yī)療糾紛提供第一手的證據(jù)。另外，數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)化的醫(yī)療檔案信息能便利流動(dòng)人員外地就醫(yī)，自由的病案查閱能為轉(zhuǎn)診、異地救治提供方便。

三、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息化管理的途徑

1、 培訓(xùn)人員，建立技術(shù)平臺(tái)全面提高醫(yī)療檔案管理人員的信息技術(shù)水平和職業(yè)道德素質(zhì)，建立一支專(zhuān)業(yè)化的適應(yīng)信息時(shí)代要求的醫(yī)療檔案管理人才隊(duì)伍。引進(jìn)計(jì)算機(jī)檔案管理技術(shù)，數(shù)字化技術(shù)，網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，建立醫(yī)療檔案信息數(shù)據(jù)庫(kù)，使用高效的醫(yī)療檔案管理軟件，保證檔案信息的真實(shí)和完整，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息資源共享。引進(jìn)先進(jìn)的保管設(shè)備，實(shí)現(xiàn)庫(kù)房溫濕度控制自動(dòng)化，營(yíng)造一個(gè)科學(xué)，安全地保管醫(yī)療檔案的物理環(huán)境。

2、 建立醫(yī)院共享的醫(yī)療檔案把個(gè)人疾病史和治療史實(shí)行信息

化管理的系統(tǒng)，并爭(zhēng)取把住院病歷也與醫(yī)療費(fèi)用每日清單制一樣，通過(guò)備份與患者見(jiàn)面，給患者醫(yī)療消費(fèi)的知情權(quán)。住院病歷可以體現(xiàn)患者在醫(yī)院接受治療的情況，可以方便患者對(duì)醫(yī)院的治療質(zhì)量進(jìn)行直接的監(jiān)督，可以促進(jìn)治療醫(yī)生認(rèn)真診治并認(rèn)真填寫(xiě)病歷?；颊咭?jiàn)到治療病歷記錄后，可以隨時(shí)提出質(zhì)疑，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，或者將來(lái)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，都可以作為雙方的證據(jù)。

最后，醫(yī)療檔案是具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，是醫(yī)院各項(xiàng)管理工作中取之不盡的信息資源。在信息時(shí)代，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療檔案管理信息化，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療檔案的管理、開(kāi)發(fā)和利用，及充分發(fā)揮醫(yī)療檔案信息的價(jià)值，對(duì)加快醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展具有十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳文天.淺談醫(yī)療檔案信息的網(wǎng)絡(luò)化共享. 現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009（3）

篇4

摘 要 目的：通過(guò)分析歸檔病歷的質(zhì)量現(xiàn)狀與存在的缺陷問(wèn)題，提出改進(jìn)對(duì)策，提高醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的質(zhì)量與醫(yī)院管理水平。方法：檢查歸檔病歷24 567份，質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）等文件。結(jié)果：整體內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)情況較外科病歷書(shū)寫(xiě)情況好，分別為970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病歷中出現(xiàn)“病程無(wú)住院醫(yī)生手寫(xiě)簽字”和“病程記錄不及時(shí)”最多，分別為1.80%和1.44%，其次“長(zhǎng)期醫(yī)囑中無(wú)出院醫(yī)囑”、“病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字”、“各種操作記錄、會(huì)診及同意書(shū)缺失或未簽字”是最常見(jiàn)又最易被忽略的項(xiàng)目。結(jié)論：加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，建立完善的院、處、科“三級(jí)”質(zhì)控體系，強(qiáng)化體系中各級(jí)質(zhì)控環(huán)節(jié)，抓好對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，明確病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合，從而提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 三級(jí)醫(yī)院 歸檔病歷 質(zhì)量控制

為了提高病歷質(zhì)量，對(duì)2012年1-12月醫(yī)院歸檔病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內(nèi)科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數(shù)的8.70%。

方法：根據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）等文件對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

結(jié) 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數(shù)的8.70%，內(nèi)科病歷質(zhì)量顯著（6.63%）優(yōu)于外科病歷質(zhì)量（11.77%），見(jiàn)表1。

病歷考核內(nèi)容缺陷情況：在缺陷病歷中發(fā)現(xiàn)“病程無(wú)住院醫(yī)生手寫(xiě)簽字”和“病程記錄不及時(shí)”最多，分別占病歷總數(shù)1.80%和1.44%，其次為“長(zhǎng)期醫(yī)囑中無(wú)出院醫(yī)囑”、“病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字”、“各種操作記錄、會(huì)診及同意書(shū)缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見(jiàn)表2。

病歷存在問(wèn)題分析：根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，發(fā)現(xiàn)全院缺陷病歷中“住院醫(yī)師未及時(shí)在病程中簽字”和“不及時(shí)記錄病程”是突出問(wèn)題，還有“各種知情同意書(shū)缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書(shū)，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不夠，法律意識(shí)薄弱[1]，一味強(qiáng)調(diào)工作忙，一旦引起醫(yī)療糾紛，唯一說(shuō)明問(wèn)題的就是病歷，不及時(shí)完成病歷只能為自己留下隱患。上級(jí)醫(yī)生不能及時(shí)審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫(yī)院病歷屬于計(jì)算機(jī)打印病歷，病史信息復(fù)制、粘貼錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不能及時(shí)更改。

由于本院是腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，內(nèi)科系統(tǒng)主要完成腫瘤患者的化學(xué)治療，診斷基本明確，病史簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短，故內(nèi)科病歷質(zhì)量較優(yōu)。外科系統(tǒng)各種操作記錄較內(nèi)科多，有些科室主任不重視醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)生缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致病歷缺陷率較同類(lèi)科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質(zhì)控體系：建立“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系[2]：即醫(yī)院病歷質(zhì)量控制小組、病案檢查部門(mén)及臨床科室質(zhì)控醫(yī)師。要求科室質(zhì)控醫(yī)師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質(zhì)檢員進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題科內(nèi)糾正；病案檢查部門(mén)對(duì)每天歸檔病歷進(jìn)行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知，限期整改，對(duì)逾期未整改，給予經(jīng)濟(jì)處罰；院質(zhì)控小組定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查，問(wèn)題突出給予院內(nèi)通報(bào)批評(píng)及嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰。

遴選優(yōu)秀的質(zhì)量控制醫(yī)師，做好病歷質(zhì)量管理工作，建立科學(xué)的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，以《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）為基礎(chǔ)，制定適合本院的病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將病歷分為甲、乙、丙3個(gè)等級(jí)，乙級(jí)和丙級(jí)病歷均視為不合格病歷，進(jìn)行懲處，追究責(zé)任，責(zé)任到三級(jí)負(fù)責(zé)醫(yī)師。定期舉行“病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)選活動(dòng)”，對(duì)優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)。

強(qiáng)化體系中各級(jí)質(zhì)控環(huán)節(jié)：在病歷質(zhì)控各環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)師要負(fù)責(zé)檢查下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，保證病歷的完整性、真實(shí)性、可靠性、合理性和及時(shí)性。各科醫(yī)生要及時(shí)填寫(xiě)電子病歷資料中的每一項(xiàng)，相關(guān)醫(yī)師要及時(shí)簽字?？浦魅螌?duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)生不僅要對(duì)每位患者負(fù)責(zé)，還要對(duì)每份病歷負(fù)責(zé)，主要責(zé)任為經(jīng)治醫(yī)師[3]。

加強(qiáng)醫(yī)療病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)：對(duì)于新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)院管理制度和病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范是重中之重，定期對(duì)本院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)重要性的思想教育，增強(qiáng)法律意識(shí)，使病歷質(zhì)量貫穿于日常臨床工作中?？剖颐總€(gè)月2次進(jìn)行科內(nèi)病歷點(diǎn)評(píng)，院內(nèi)每個(gè)月歸檔病歷檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，每季度召開(kāi)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)點(diǎn)評(píng)及醫(yī)療糾紛分析會(huì)，告誡醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷的重要性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，強(qiáng)化全院病歷質(zhì)量意識(shí)。鼓勵(lì)年輕醫(yī)師參與病歷質(zhì)檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)

1 高玲玲，姜新萍.對(duì)于提高醫(yī)院病案質(zhì)量管理措施的體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（2）：21.

篇5

1.據(jù)調(diào)查，醫(yī)院檔案管理較多的存在著以下現(xiàn)象：

一是分工不清使檔案管理失于規(guī)范。目前，關(guān)于醫(yī)院檔案管理工作，還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院檔案管理一般都是由綜合辦公室負(fù)責(zé)，而綜合辦公室管理的一般都是文書(shū)檔案、科技檔案等；醫(yī)院的醫(yī)療病歷檔案由專(zhuān)門(mén)的病案室管理。至于電子病歷和一些醫(yī)療電子網(wǎng)絡(luò)信息，則由信息科管理。顯而易見(jiàn)，一個(gè)單位內(nèi)檔案由多部門(mén)管理，很難讓其達(dá)到規(guī)范。

二是制度不完善，使檔案使用率不能達(dá)到理想的高度。各單位都是根據(jù)自己的實(shí)際情況制定醫(yī)療、護(hù)理、人事、行政、后勤人員等等的管理制度，而關(guān)于檔案方面的管理制度則往往被疏忽。例如，在醫(yī)院目標(biāo)考核中，就沒(méi)把檔案管理這一項(xiàng)納入考核內(nèi)容。如此，檔案的使用率就降低了。

三是對(duì)檔案管理意識(shí)較弱，使檔案資源浪費(fèi)。電子檔案管理雖然在一些醫(yī)院也建立了，但實(shí)際運(yùn)行效果較差，原因是人員對(duì)檔案管理知識(shí)和意義了解太少，對(duì)它的巨大作用缺乏認(rèn)識(shí)，所以就不夠重視，檔案資源白白的被浪費(fèi)了。

四是不重視對(duì)檔案管理人員的培養(yǎng)，檔案管理人員素質(zhì)不高。其實(shí)，這也是缺乏認(rèn)識(shí)導(dǎo)致的。信息時(shí)代要求檔案管理人員不但要具備檔案管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而且要具備良好的醫(yī)療技術(shù)知識(shí)、醫(yī)療管理流程，當(dāng)然還要具備計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)常識(shí)和實(shí)際操作能力。這些，從事檔案管理人員不是一開(kāi)始就具備的，需要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，而我們的醫(yī)院卻忽視了這一工作，原因便是對(duì)這一工作的重要意義認(rèn)識(shí)不夠。因此，許多檔案管理人員跟不上時(shí)代的發(fā)展，直接影響了本醫(yī)院檔案管理水平和資源的利用率。

2.為提高醫(yī)院整個(gè)工作的水平和質(zhì)量，以上存在問(wèn)題亟待解決

首先要提高對(duì)檔案管理工作的認(rèn)識(shí)，尤甚是提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)。有句老話說(shuō)“形勢(shì)好不好，關(guān)鍵在領(lǐng)導(dǎo)”，醫(yī)院檔案管理工作也是這樣?！瓣P(guān)鍵”的作用是決定性的。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的思想意識(shí)必須跟上時(shí)展的步伐，充分認(rèn)識(shí)到檔案管理不但是醫(yī)院整個(gè)管理的重要組成部分，而且對(duì)領(lǐng)導(dǎo)決策有不可忽視的啟發(fā)和指導(dǎo)作用，這些是其他工作無(wú)法替代的，應(yīng)該把檔案管理不容置疑地納入重要議事日程。領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識(shí)上去了，還要做好宣傳工作，讓大家都知道檔案管理工作的重要性。只有這樣，才能使檔案管理工作在醫(yī)院的整個(gè)發(fā)展上發(fā)揮應(yīng)有的、無(wú)可替代的作用。

其二，制訂檔案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并使其日臻規(guī)范。沒(méi)規(guī)矩不能成方圓。有一套好的檔案管理制度才能使檔案管理工作的質(zhì)量不斷提高，為醫(yī)院的整個(gè)發(fā)展服好務(wù)。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本單位實(shí)際情況，根據(jù)《檔案法》和有關(guān)法律、法規(guī)，制訂出適合本單位的、切實(shí)可行的檔案管理制度。

其三，要重視檔案方面新知識(shí)、新技術(shù)的開(kāi)發(fā)利用。信息時(shí)代，檔案知識(shí)和技術(shù)也在不斷更新，不了解新的知識(shí)和技術(shù)并及時(shí)進(jìn)行運(yùn)用，就不能跟上時(shí)代的發(fā)展，于是便會(huì)影響檔案的利用價(jià)值。由此，檔案管理人員的知識(shí)就要不斷更新。檔案管理人員要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，提高自身素質(zhì)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)使用多元化信息資源，使醫(yī)院檔案更好的為醫(yī)療、教學(xué)、科研工作服務(wù)，充分發(fā)揮其社會(huì)效益。

其四，重視對(duì)檔案管理人員的培訓(xùn)。檔案管理水平如何，檔案管理人員的素質(zhì)是一大決定因素。醫(yī)院的人才培養(yǎng)計(jì)劃中一定要將這一項(xiàng)列入在內(nèi)。除督促檔案管理人員不斷給自己的知識(shí)和技術(shù)“充電”外，可聘請(qǐng)專(zhuān)家講課，讓檔案管理人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，還可通過(guò)對(duì)臨床一線醫(yī)療、教學(xué)和科研，讓檔案管理人員充分了解各方面對(duì)檔案信息的需求，并讓他們不斷總結(jié)檔案管理經(jīng)驗(yàn)，提高管理水平。當(dāng)然，創(chuàng)造條件吸引一批具有現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能的人才，也是一個(gè)好措施。

其五，加強(qiáng)檔案室的硬件建設(shè)?！肮び破涫?，必先利其器”。應(yīng)給檔案室配備計(jì)算機(jī)、照相機(jī)、攝像機(jī)、打印機(jī)、掃描儀等設(shè)備，并采用檔案管理系統(tǒng)專(zhuān)用軟件進(jìn)行輔助立卷、編目、檢索、統(tǒng)計(jì)、借閱等工作。如具備條件，將檔案目錄和部分內(nèi)容納入局域網(wǎng)，利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)加強(qiáng)科與科之間、院與科之間的資源共享，這樣能更好地滿足醫(yī)院各方面工作對(duì)信息的需要，使各方面工作都得心應(yīng)手，更好地推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。

信息時(shí)代給醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造了良好的條件，醫(yī)院檔案由原始的手工登記和管理過(guò)度到計(jì)算機(jī)錄入和管理，標(biāo)志著醫(yī)院檔案管理工作進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)期。信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)資源建設(shè)，全面實(shí)現(xiàn)資源共享，對(duì)提高醫(yī)院檔案管理水平，為醫(yī)院和各項(xiàng)工作提供豐富的信息資源和最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是一條捷徑。醫(yī)院要想邁入發(fā)展的快車(chē)道，加強(qiáng)檔案管理工作，讓其真正實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，是一項(xiàng)很好的措施。

參考文獻(xiàn)：

篇6

 

2014年，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控科在院總支、院委會(huì)及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)等的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持以十八屆三中、四中全會(huì)、各級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生改革及公立醫(yī)院改革會(huì)議精神為指導(dǎo)，以二甲復(fù)審、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為契機(jī)，嚴(yán)格按照年度工作計(jì)劃，不斷完善各項(xiàng)工作制度和流程、規(guī)范診療行為，調(diào)整檢查標(biāo)準(zhǔn)，增大檢查和培訓(xùn)力度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，改善醫(yī)療服務(wù)，提升整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，職工和群眾滿意度得到有效提高。具體工作總結(jié)如下：

通過(guò)檢查和督導(dǎo)，各方面工作較2013年前有了巨大進(jìn)步，尤其第四季度醫(yī)院通過(guò)對(duì)科室主任和質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)控管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，各科室上述各項(xiàng)工作了有明顯改進(jìn)。主要體現(xiàn)在：

一、制度體系建設(shè)

(一) 加強(qiáng)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行了重新調(diào)整，成立質(zhì)控科，根據(jù)二甲標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則，對(duì)科室質(zhì)控指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新修訂，并成立了院科兩級(jí)質(zhì)控檢查小組，院級(jí)以醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科主導(dǎo)，12月份將9名兼職質(zhì)控員采取分工協(xié)作，以聯(lián)合查房的形式每周工作日對(duì)科室質(zhì)控工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，做到及時(shí)反饋、限期整改。

(二) 加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)院各科室調(diào)整了質(zhì)量與安全管理小組并設(shè)質(zhì)控員，科室質(zhì)量與安全管理小組定期對(duì)科室質(zhì)量進(jìn)行自查，針對(duì)存在問(wèn)題及不足積極整改。醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)控員進(jìn)行了質(zhì)控內(nèi)容、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控管理工具應(yīng)用的培訓(xùn)，提高科室質(zhì)控管理能力。質(zhì)控科統(tǒng)一制作質(zhì)控模板供科室參考使用，規(guī)范質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析模式，提高質(zhì)控分析能力。

二、檢查方式和內(nèi)容

第一季度醫(yī)務(wù)處制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容為病歷質(zhì)量、各類(lèi)核心制度學(xué)習(xí)及培訓(xùn)、各類(lèi)工作流程、二甲資料準(zhǔn)備等內(nèi)容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫(yī)務(wù)處輪轉(zhuǎn)人員等分組對(duì)臨床醫(yī)技科室進(jìn)行檢查和督導(dǎo)。第二、三季度醫(yī)務(wù)處按照聯(lián)合查房方式每工作日輪流對(duì)各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容較前增加和細(xì)化，科室醫(yī)療質(zhì)量管理方面工作初具框架。第四季度醫(yī)院增設(shè)質(zhì)控科，將醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控檢查內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，針對(duì)每個(gè)科室和專(zhuān)業(yè)制定各自的質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合聯(lián)合查房每日對(duì)各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)檢查和督導(dǎo)，次日進(jìn)行通報(bào)。自10月份以后，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)記錄本全部改為電子版，年底統(tǒng)一裝訂。

三、改進(jìn)總結(jié)

(一)醫(yī)務(wù)處對(duì)醫(yī)療核心工作制度進(jìn)行了重新修訂，由14項(xiàng)增加至21項(xiàng)。充分利用科室早交班時(shí)間，督導(dǎo)交接班制度及各項(xiàng)醫(yī)療核心工作制度的學(xué)習(xí)，通過(guò)聯(lián)合查房及病歷質(zhì)量檢查等形式重點(diǎn)對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度、各項(xiàng)病例討論制度、醫(yī)患溝通制度、病情評(píng)估制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報(bào)告制度等醫(yī)療核心工作制度的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處，有效確保醫(yī)療安全。

(二)修訂本院診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，合理用藥、合理用血，規(guī)范診療。

全院各科室專(zhuān)業(yè)重新多次修訂了診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，要求各科室進(jìn)行培訓(xùn)，以提高診療和技術(shù)操作水平。加強(qiáng)規(guī)范收治病人監(jiān)督，每天對(duì)科室患者按專(zhuān)業(yè)收治情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，防止不規(guī)范收治現(xiàn)象。實(shí)行“一單通”，嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度，對(duì)山東省指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果進(jìn)行互認(rèn)，防止重復(fù)檢查，減輕就醫(yī)費(fèi)用。嚴(yán)格抗菌藥物合理應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)師抗菌藥物使用級(jí)別進(jìn)行授權(quán)，通過(guò)病歷對(duì)抗菌藥物規(guī)范、合理使用情況進(jìn)行督導(dǎo)。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)班，邀請(qǐng)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院對(duì)全體醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。聯(lián)合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度。今年舉辦2次法律法規(guī)知識(shí)和臨床用血知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)行POCT知識(shí)培訓(xùn)和授權(quán)。

(三)完善電子病歷質(zhì)量

自5月28日，實(shí)施電子病歷質(zhì)控，加大醫(yī)務(wù)人員尤其病案質(zhì)控員電子病歷質(zhì)控培訓(xùn)力度和頻率，10月份輪流對(duì)科室病案質(zhì)控員開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)督科室運(yùn)行病歷、終末病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、住院時(shí)間超過(guò)30天患者上報(bào)、規(guī)范收治病人等情況。對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題嚴(yán)重的科室加大督導(dǎo)和指導(dǎo)力度，提高醫(yī)療質(zhì)量。抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動(dòng)醫(yī)院整體病案質(zhì)量的提高。

(四)病例討論及各類(lèi)病情評(píng)估

各種疑難危重、死亡、搶救、術(shù)前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評(píng)估和再評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理，制定相應(yīng)的診療方案，規(guī)范了診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。檢查資料規(guī)整，有圖表數(shù)據(jù)分析和整改。

(五)質(zhì)控檢查：通過(guò)年初至今的工作檢查，日常督導(dǎo)，3次分別對(duì)科主任和質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)，使各科室質(zhì)控資料從無(wú)到有，從少到多，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，學(xué)會(huì)運(yùn)用PDCA和各種數(shù)據(jù)分析方法，制作質(zhì)控資料。同時(shí)增加9名醫(yī)務(wù)處兼職質(zhì)控人員，每工作日進(jìn)行質(zhì)控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫(yī)療指標(biāo)有分析和整改措施。

(六)檢驗(yàn)科、輸血科和病理科室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)規(guī)范合格，同時(shí)與影像科室，按照二甲標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)督導(dǎo)，檢查資料和質(zhì)控資料完備。

(七)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)

根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療安全（不良）事件管理制度》制訂《關(guān)于醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的規(guī)定》，指定醫(yī)患關(guān)系辦公室負(fù)責(zé)對(duì)全院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理、院感、輸血等醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行系統(tǒng)化統(tǒng)一管理，進(jìn)一步規(guī)范報(bào)告、處理流程，并明確獎(jiǎng)懲措施，鼓勵(lì)上報(bào)。有效增強(qiáng)了全體醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處理醫(yī)療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫(yī)療安全，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)起到重要作用。

(八)加強(qiáng)病員安全管理，及時(shí)上報(bào)非計(jì)劃手術(shù)和重大疑難患者，加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理。醫(yī)院制定《關(guān)于加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)的管理規(guī)定》，對(duì)急危重癥病人、有創(chuàng)檢查及診療病人、門(mén)診及住院手術(shù)病人、高危孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和管理。重點(diǎn)加強(qiáng)科室住院時(shí)間超過(guò)30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、重大疑難手術(shù)等重點(diǎn)患者的管理，實(shí)行隨時(shí)上報(bào)和審批，每天進(jìn)行督導(dǎo)，每季度對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行匯總分析。

(九)手術(shù)麻醉分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)管理

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度》有關(guān)要求，對(duì)全院手術(shù)、麻醉、腔鏡及高風(fēng)險(xiǎn)等診療技術(shù)進(jìn)行了分級(jí)管理，并按照醫(yī)師級(jí)別進(jìn)行了分級(jí)授權(quán)，通過(guò)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管措施對(duì)分級(jí)授權(quán)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，對(duì)考核不合格人員取消授權(quán)資格，工作中對(duì)袁承信取消內(nèi)窺鏡檢查資格。日常檢查中對(duì)各種診療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。

(十)圍術(shù)期安全核查，對(duì)手術(shù)、麻醉評(píng)估、手術(shù)安全核查等逐項(xiàng)監(jiān)督檢查，方磊對(duì)手術(shù)室內(nèi)圍術(shù)期各項(xiàng)工作每日檢查?？剖依贸拷话鄷r(shí)間定期對(duì)科室醫(yī)師進(jìn)行鞏固培訓(xùn)。醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及談話制度，并簽署知情同意書(shū)。馬軍華對(duì)術(shù)后患者的安全管理進(jìn)行檢查匯總。

(十一)臨床路徑和單病種

督促開(kāi)展臨床路徑、單病種控制工作，規(guī)范治療行為，各病種入組率不能達(dá)到要求，日常檢查中加大開(kāi)展臨床路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動(dòng)性、積極性，要求每季度進(jìn)行匯總和分析。日常檢查督導(dǎo)，增加入組率和完成率。

(十二)三基培訓(xùn)和考核

督導(dǎo)各科室每月2次進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，醫(yī)技科室增加書(shū)面考試內(nèi)容，各項(xiàng)資料保存基本完整。質(zhì)控科制定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核方案，11-12月份對(duì)全體醫(yī)師進(jìn)行了心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)及三基理論培訓(xùn)，12月11-12日組織40歲以下86名醫(yī)師進(jìn)行了心肺復(fù)蘇技能考試，平均分94.54分，無(wú)不合格人員。12月16-17日組織全體醫(yī)師、檢驗(yàn)科人員進(jìn)行三基理論考試，及格率為95.83%。

(十三)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度，減少和預(yù)防醫(yī)療糾紛，做好醫(yī)療安全預(yù)警，檢查病歷中的知情同意書(shū)及各類(lèi)簽字、病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查等。今年下半年重大醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)明顯下降。

(十四)規(guī)范收治病人。通過(guò)檢查，不規(guī)范收治病人的科室及例數(shù)明顯下降。

四、及時(shí)下發(fā)督導(dǎo)單、上交反饋單，分析整改，作為下一月度檢點(diǎn)內(nèi)容。

五、醫(yī)療質(zhì)量考核工作較前有明顯改進(jìn)，成效顯著。但仍有需要改進(jìn)的地方，如對(duì)科室質(zhì)控的評(píng)價(jià)、缺陷追蹤和改進(jìn)等、臨床路徑和單病種質(zhì)控、核心制度落實(shí)等問(wèn)題，今后爭(zhēng)取細(xì)化各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，堅(jiān)持檢查和督導(dǎo)。

六、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科各項(xiàng)質(zhì)控工作分析和評(píng)價(jià)詳見(jiàn)各月度質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。

七、存在問(wèn)題

檢查中臨床科室存在主要問(wèn)題為：科室主任對(duì)考核工作指標(biāo)不熟悉，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)未能與醫(yī)院下達(dá)目標(biāo)相結(jié)合，統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容較少，具體數(shù)據(jù)分析和深層次原因分析欠佳，管理工具應(yīng)用欠合理；各類(lèi)病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)單量少，缺少原始記錄及參加人員簽名等；術(shù)前討論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑管理有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析欠佳，數(shù)量較少，部分科室有造假，無(wú)醫(yī)囑僅填寫(xiě)表單；科務(wù)會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不及時(shí)，部分科室混記；抗菌藥物管理有統(tǒng)計(jì)但記錄不規(guī)范，無(wú)總結(jié)分析，病歷書(shū)寫(xiě)仍存在復(fù)制、打印不及時(shí)等現(xiàn)象；各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、醫(yī)患溝通等簽字不及時(shí)。醫(yī)囑、病程續(xù)打、簽字不及時(shí)、不規(guī)范。

醫(yī)技科室主要存在問(wèn)題為：質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)困難，資料少，內(nèi)容空洞，缺少實(shí)際原始數(shù)據(jù)支持，分析欠完善；危急值登記尚及時(shí)，但無(wú)季度統(tǒng)計(jì)和分析；隨訪和疑難病例討論例數(shù)較少，真實(shí)性欠佳。三基培訓(xùn)尚可，制度流程培訓(xùn)少，應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)了解欠缺。

一年來(lái)我科在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下各項(xiàng)工作均取得了較大進(jìn)步，在今后的工作中我們將再接再勵(lì)，不斷彌補(bǔ)和改正工作中的不足，爭(zhēng)取取得更大的成績(jī)，為醫(yī)院貢獻(xiàn)自己力量。

篇7

  口腔醫(yī)生年度個(gè)人總結(jié)1

  口腔科病房目前開(kāi)房床位26張。我科病房分三組，分別為腫瘤組，創(chuàng)傷組及唾液腺組，我參與了三個(gè)小組幾乎所有手術(shù)。在腫瘤組中擔(dān)任一助，在另兩組中任二助。不同主刀醫(yī)生的不同風(fēng)格，高強(qiáng)度及大量的手術(shù)機(jī)會(huì)使我的業(yè)務(wù)能力、手術(shù)技巧大大提高。在病房三位教授的培養(yǎng)及關(guān)心下，目前已經(jīng)能獨(dú)立完成各項(xiàng)常規(guī)中小手術(shù)，手術(shù)操作日漸規(guī)范和熟練。急診及會(huì)診工作是每個(gè)住院總的主要工作，和兄弟科室的住院總一樣，遇到急會(huì)診，我總是及時(shí)到達(dá)，與相關(guān)科室醫(yī)師一道積極處理病人，參與危重病人的急救。有許多許多忙碌的夜晚，有許多病人轉(zhuǎn)危為安的時(shí)刻，有許多許多可以回憶的驚心動(dòng)魄，許多許多的歷歷在目，正是這種辛勤勞動(dòng)為住院總贏得了榮譽(yù)，為病人挽回了生命。同時(shí)，去相關(guān)科室會(huì)診及和各位住院總的合作使我拓展了知識(shí)，開(kāi)闊了視野。

  一、口腔頜面外科學(xué)的帶教及教學(xué)工作

  我科承擔(dān)有全?？谇豢茖W(xué)及口腔系的各項(xiàng)專(zhuān)業(yè)課程的教學(xué)任務(wù)，同時(shí)我科有許多實(shí)習(xí)醫(yī)生、輪訓(xùn)制醫(yī)生及新參加工作的醫(yī)生需要培訓(xùn)。我參與了口腔頜面外科的臨床帶教及教學(xué)工作，如為級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)系講授口腔頜面部感染;為暨的口腔本科實(shí)習(xí)醫(yī)師講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及醫(yī)療核心制度;多次為住院醫(yī)師及護(hù)士講解口腔頜面外科診療常規(guī)及基礎(chǔ)理論知識(shí);參與制定口腔醫(yī)學(xué)系口腔頜面外科的臨床課程計(jì)劃制定工作。在度的口腔醫(yī)學(xué)系的本科教學(xué)中擔(dān)任口腔頜面外科的教學(xué)秘書(shū)工作，承擔(dān)了大量的理論課及實(shí)踐課的教學(xué)工作，協(xié)調(diào)來(lái)自南方醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院的口腔外科教員，共同高質(zhì)量地完成了口外的教學(xué)工作。在本年度末口腔醫(yī)學(xué)院的'教學(xué)總結(jié)評(píng)比中，獲得第一名的好成績(jī)。

  二、質(zhì)控員工作

  從7月份起，我開(kāi)始擔(dān)任口腔科第三屆質(zhì)控員，參加質(zhì)控員崗前培訓(xùn)，參與質(zhì)量管理科各種有關(guān)質(zhì)控員會(huì)議，承擔(dān)起口腔頜面外科病房環(huán)節(jié)病例及出院病例的檢查審理工作;協(xié)助主管科主任每月檢查病例;通報(bào)病例質(zhì)量及協(xié)助病房教授檢查病歷書(shū)寫(xiě);每月檢審他科環(huán)節(jié)病歷20份。在度的質(zhì)控員評(píng)比中，經(jīng)過(guò)對(duì)環(huán)節(jié)病案檢審、終末病案質(zhì)量、各種質(zhì)量檢查的參與、例會(huì)參與以及科室測(cè)評(píng)等情況的綜合考核，本人被評(píng)為度南方醫(yī)院優(yōu)秀質(zhì)控員。

  口腔醫(yī)生年度個(gè)人總結(jié)2

   開(kāi)始一年來(lái)，在院班子和主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院各科室的支持幫助下，門(mén)診部全體同志齊心協(xié)力，在工作上積極主動(dòng)，不斷解放思想，更新觀念，樹(shù)立高度的事業(yè)心和責(zé)任心，圍繞科室工作性質(zhì)，圍繞醫(yī)院中心工作，嚴(yán)格管理，求真務(wù)實(shí)，踏實(shí)苦干，在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量、基層建設(shè)等方面取的了較好成績(jī)，截至X月，完成門(mén)診工作量×××人次，門(mén)診觀察治療病人×××人次，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入×××萬(wàn)元，業(yè)務(wù)利潤(rùn)×××萬(wàn)元。完成社區(qū)及主體職工查體余人次，較圓滿地完成了醫(yī)院交給的各項(xiàng)工作任務(wù)，取得了一些成績(jī)，現(xiàn)總結(jié)如下：

  一、堅(jiān)持行風(fēng)建設(shè)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量

  ⒈強(qiáng)化思想教育，提高職工醫(yī)德素質(zhì)通過(guò)普遍教育與重點(diǎn)教育相結(jié)合、正面教育與反面曝光相結(jié)合、經(jīng)常性教育與專(zhuān)題教育相結(jié)合、理論教育與解決實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，不斷提高了職工醫(yī)德素養(yǎng)。本年度科室思想政治學(xué)習(xí)余人次，為部門(mén)行風(fēng)建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)

  ⒉建立和完善監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)真正落到實(shí)處通過(guò)發(fā)放病人問(wèn)卷調(diào)查表，邀請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員協(xié)助科室開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)，共發(fā)放調(diào)查表余份，滿意率達(dá)到。本年度共收到患者表?yè)P(yáng)信篇。

  ⒊實(shí)行“兩公開(kāi)”，增強(qiáng)透明度嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院規(guī)定的掛牌服務(wù)、醫(yī)患聯(lián)系簿制度，定期檢查聯(lián)系簿，對(duì)患者提出的意見(jiàn)建議，由科主任及時(shí)答復(fù)，時(shí)刻接受群眾監(jiān)督，受到患者好評(píng)。

  ⒋落實(shí)完善制度，加強(qiáng)管理嚴(yán)格貫徹落實(shí)管理中心頒布的《衛(wèi)生技術(shù)人員禁令》以及×××衛(wèi)生系統(tǒng)職業(yè)道德建設(shè)若干規(guī)定(八要十不準(zhǔn))，積極響應(yīng)醫(yī)院組織的無(wú)假日醫(yī)院活動(dòng)，確保了全年無(wú)收受紅包等違法違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生，并榮獲×××優(yōu)秀黨風(fēng)廉政建設(shè)先進(jìn)基層單位的光榮稱號(hào)。

  二、堅(jiān)持科教興醫(yī)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量

  ⒈建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)在院質(zhì)控小組的領(lǐng)導(dǎo)下，門(mén)診部制定了科室質(zhì)量控制方案并予以落實(shí)。定期利用班會(huì)組織職工對(duì)管理制度和醫(yī)療缺陷進(jìn)行討論、評(píng)價(jià)，提出整改意見(jiàn)，制定整改措施督并予以落實(shí)。門(mén)診重點(diǎn)強(qiáng)化了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，門(mén)診醫(yī)師能夠根據(jù)病情需要合理檢查，合理用藥，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。努力為患者提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù);合理排班，配足醫(yī)療力量;制定就醫(yī)流程并懸掛過(guò)于醒目位置，達(dá)到了簡(jiǎn)化就醫(yī)手續(xù)，縮短候診時(shí)間的目的，極大的方便了病人。

  ⒉努力提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、組織醫(yī)務(wù)人員每?jī)芍馨才艠I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。由科主任或高年資的醫(yī)生講課，結(jié)合科室特點(diǎn)，理論聯(lián)系實(shí)際開(kāi)展病例討論，相互學(xué)習(xí)，共同提高，落實(shí)了“兩個(gè)筆記本”制度，即聽(tīng)課筆記和自學(xué)筆記，每季度檢查考核一次，××年職工筆記平均達(dá)字以上。有計(jì)劃的向院內(nèi)推薦業(yè)務(wù)骨干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，本年門(mén)診部共選派外出學(xué)習(xí)進(jìn)修人員人次，并嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)規(guī)定的知識(shí)共享制度，將外出學(xué)到的新知識(shí)、新理論、新進(jìn)展廣泛的與同事們進(jìn)行交流。

  鼓勵(lì)和支持科內(nèi)人員報(bào)考參加各種成人學(xué)歷教育，本年度由兩人考取了本科學(xué)歷教育。目前門(mén)診人員結(jié)構(gòu)，大學(xué)人，大專(zhuān)人，中專(zhuān)人，高級(jí)人，中級(jí)人，助理人，員級(jí)人。鼓勵(lì)職工總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，積極撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文，年門(mén)診部在省級(jí)刊物人次，篇，獲得社區(qū)各項(xiàng)成果人次項(xiàng)。對(duì)提高職工的整體素質(zhì)起到了積極的作用。

  ⒊加快了醫(yī)療設(shè)備更新，提高醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力為了提高醫(yī)療質(zhì)量，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，年在醫(yī)院的大力支持下，門(mén)診部新添置了預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器、超聲波清洗機(jī)、手機(jī)注油機(jī)、滅菌袋封裝機(jī)、超聲波噴砂潔治器、微電腦根管測(cè)量?jī)x、電腦康復(fù)治療儀、全科治療儀、胎心監(jiān)測(cè)儀等價(jià)值余萬(wàn)元的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，大大促進(jìn)了診療水平的提高，發(fā)揮了很好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

  ⒋加強(qiáng)對(duì)外技術(shù)合作門(mén)診部×××積極引進(jìn)“星期天工程師”，深入開(kāi)展聯(lián)合辦醫(yī)即：利用上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家在我院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。口腔科開(kāi)展了正畸、修復(fù)，業(yè)務(wù)收入較去年翻番，睡眠中心開(kāi)展了兒童×××的手術(shù)治療，提高了醫(yī)院的影響力，取得較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

  三、堅(jiān)持基層文化、不斷提高職工凝聚力門(mén)診部始終把基層文化建設(shè)作為提高職工凝聚力的橋梁和紐帶。

  積極組織職工參加院內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)，開(kāi)展干群談心活動(dòng)，為職工解決實(shí)際困難?！痢聊?，參加社區(qū)及院內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)余人次，在社區(qū)十大歌唱家評(píng)選中，一人奪得十大歌唱家稱號(hào);在社區(qū)書(shū)法繪畫(huà)比賽中，奪得三等獎(jiǎng)人，二等獎(jiǎng)一人。日常工作中，門(mén)診部關(guān)注職工生活工作細(xì)節(jié)，自籌資金為科室發(fā)放護(hù)手油、熱寶、膠棒、肥皂盒等物品。開(kāi)展干群談心余人次，使得職工都能以院為家，在困難面前、煩惱面前都愿找組織交流。

  管理工作的人文化，增強(qiáng)了職工凝聚力、向心力，大家心往一處想，勁往一處用，門(mén)診的各項(xiàng)工作都能順利的落實(shí)?！辆唧w指標(biāo)：⒈開(kāi)展“四五”活動(dòng)，制定“四五”措施，三防措施三防覆蓋率達(dá)。無(wú)重大社會(huì)治安事件發(fā)生。

  口腔醫(yī)生年度個(gè)人總結(jié)3

  一、堅(jiān)持行風(fēng)建設(shè)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量

  ⒈強(qiáng)化思想教育

  提高職工醫(yī)德素質(zhì)通過(guò)普遍教育與重點(diǎn)教育相結(jié)合、正面教育與反面曝光相結(jié)合、經(jīng)常性教育與專(zhuān)題教育相結(jié)合、理論教育與解決實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合，不斷提高了職工醫(yī)德素養(yǎng)。本年度科室思想政治學(xué)習(xí)余人次，為部門(mén)行風(fēng)建設(shè)打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

  ⒉建立和完善監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)

  把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)真正落到實(shí)處通過(guò)發(fā)放病人問(wèn)卷調(diào)查表，邀請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員協(xié)助科室開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)，共發(fā)放調(diào)查表余份，滿意率達(dá)到。本年度共收到患者表?yè)P(yáng)信篇。

  ⒊實(shí)行“兩公開(kāi)”，增強(qiáng)透明度

  嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院規(guī)定的掛牌服務(wù)、醫(yī)患聯(lián)系簿制度，定期檢查聯(lián)系簿，對(duì)患者提出的意見(jiàn)建議，由科主任及時(shí)答復(fù)，時(shí)刻接受群眾監(jiān)督，受到患者好評(píng)。

  ⒋落實(shí)完善制度，加強(qiáng)管理

  嚴(yán)格貫徹落實(shí)管理中心頒布的《衛(wèi)生技術(shù)人員禁令》以及xxx衛(wèi)生系統(tǒng)職業(yè)道德建設(shè)若干規(guī)定（八要十不準(zhǔn)），積極響應(yīng)醫(yī)院組織的無(wú)假日醫(yī)院活動(dòng)，確保了全年無(wú)收受紅包等違法違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。

  二、堅(jiān)持科教興醫(yī)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量

  ⒈建立質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)

  在院質(zhì)控小組的領(lǐng)導(dǎo)下，門(mén)診部制定了科室質(zhì)量控制方案并予以落實(shí)。定期利用班會(huì)組織職工對(duì)管理制度和醫(yī)療缺陷進(jìn)行討論、評(píng)價(jià)，提出整改意見(jiàn)，制定整改措施督并予以落實(shí)。門(mén)診重點(diǎn)強(qiáng)化了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，門(mén)診醫(yī)師能夠根據(jù)病情需要合理檢查，合理用藥，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。努力為患者提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)；合理排班，配足醫(yī)療力量；制定就醫(yī)流程并懸掛過(guò)于醒目位置，達(dá)到了簡(jiǎn)化就醫(yī)手續(xù)，縮短候診時(shí)間的目的，極大的方便了病人。

  ⒉努力提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

  （1）組織醫(yī)務(wù)人員每?jī)芍馨才艠I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次。由科主任或高年資的醫(yī)生講課，結(jié)合科室特點(diǎn)，理論聯(lián)系實(shí)際開(kāi)展病例討論，相互學(xué)習(xí)，共同提高，落實(shí)了“兩個(gè)筆記本”制度，即聽(tīng)課筆記和自學(xué)筆記，每季度檢查考核一次，xx年職工筆記平均達(dá)字以上；

  （2）有計(jì)劃的向院內(nèi)推薦業(yè)務(wù)骨干外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，本年門(mén)診部共選派外出學(xué)習(xí)進(jìn)修人員人次，并嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)規(guī)定的知識(shí)共享制度，將外出學(xué)到的新知識(shí)、新理論、新進(jìn)展廣泛的與同事們進(jìn)行交流；

  （3）鼓勵(lì)和支持科內(nèi)人員報(bào)考參加各種成人學(xué)歷教育，本年度由兩人考取了本科學(xué)歷教育。目前門(mén)診人員結(jié)構(gòu)，大學(xué)人，大專(zhuān)人，中專(zhuān)人，高級(jí)人，中級(jí)人，助理人，員級(jí)人。

  （4）鼓勵(lì)職工總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，積極撰寫(xiě)學(xué)術(shù)論文，xx年門(mén)診部在省級(jí)刊物xx人次xx篇，獲得社區(qū)各項(xiàng)成果人次項(xiàng)。對(duì)提高職工的整體素質(zhì)起到了積極的作用。

  ⒊加快了醫(yī)療設(shè)備更新，提高醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)力

  為了提高醫(yī)療質(zhì)量，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，年在醫(yī)院的大力支持下，門(mén)診部新添置了預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器、超聲波清洗機(jī)、滅菌袋封裝機(jī)、超聲波噴砂潔治器、微電腦根管測(cè)量?jī)x、電腦康復(fù)治療儀、全科治療儀、胎心監(jiān)測(cè)儀等價(jià)值余萬(wàn)元的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，大大促進(jìn)了診療水平的提高，發(fā)揮了很好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

  ⒋加強(qiáng)對(duì)外技術(shù)合作

  門(mén)診部xxx積極引進(jìn)“xxxx”，深入開(kāi)展聯(lián)合辦醫(yī)即：利用上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家在我院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目?？谇豢崎_(kāi)展了正畸、修復(fù)，業(yè)務(wù)收入較去年翻番，睡眠中心開(kāi)展了兒童xxx的手術(shù)治療，提高了醫(yī)院的影響力，取得較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

  三、堅(jiān)持基層文化、不斷提高職工凝聚力

  門(mén)診部始終把基層文化建設(shè)作為提高職工凝聚力的橋梁和紐帶。積極組織職工參加院內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)，開(kāi)展干群談心活動(dòng)，為職工解決實(shí)際困難。xx年，參加社區(qū)及院內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)余人次，在社區(qū)十大歌唱家評(píng)選中，一人奪得十大歌唱家稱號(hào)；在社區(qū)書(shū)法繪畫(huà)比賽中，奪得三等獎(jiǎng)人，二等獎(jiǎng)一人。日常工作中，門(mén)診部關(guān)注職工生活工作細(xì)節(jié)，自籌資金為科室發(fā)放護(hù)手油、熱寶、膠棒、肥皂盒等物品。開(kāi)展干群談心余人次，使得職工都能以院為家，在困難面前、煩惱面前都愿找組織交流。管理工作的人文化，增強(qiáng)了職工凝聚力、向心力，大家心往一處想，勁往一處用，門(mén)診的各項(xiàng)工作都能順利的落實(shí)。

  具體指標(biāo)：

  ⒈開(kāi)展“四五”活動(dòng)，制定“四五”措施，三防措施三防覆蓋率達(dá)。無(wú)重大社會(huì)治安事件發(fā)生。

  ⒉醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)療糾紛差錯(cuò)發(fā)生率，無(wú)火災(zāi)、觸電、民用器、交通等安全事故發(fā)生。

  ⒊醫(yī)院內(nèi)部管理制度執(zhí)行率，無(wú)影響醫(yī)院考核積分的責(zé)任現(xiàn)象發(fā)生。

  ⒋醫(yī)院感染率，一人一針一管一用一滅執(zhí)行率。

  四、存在的問(wèn)題與不足

  ⒈主要是新形勢(shì)下如何加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)還需要我們?nèi)パ芯?，并付諸實(shí)施。

  ⒉醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)及責(zé)任感有待進(jìn)一步加強(qiáng)，思想觀念有待進(jìn)一步提高。

  ⒊缺乏競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)療質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，人才隊(duì)伍建設(shè)有待加速。

  五、xx年工作思路

  ⒈抓管理，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)

  部門(mén)主任是職工的領(lǐng)頭羊，首先是加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，把責(zé)、權(quán)、利落實(shí)到實(shí)處，真正做到有章可循，有法可依，開(kāi)創(chuàng)門(mén)診部工作新局面。

  ⒉抓戰(zhàn)略，拓展業(yè)務(wù)，打造醫(yī)療特色

  制定科學(xué)的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，努力提升業(yè)務(wù)收入。全體職工一定要把精力投入狠抓醫(yī)療業(yè)務(wù)中，要力爭(zhēng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)突破萬(wàn)元。這就要求我們必須內(nèi)抓管理，外樹(shù)形象，努力提高服務(wù)水平，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，加大人才培養(yǎng)力度，提高人才隊(duì)伍素質(zhì)，發(fā)展拳頭科室，著重打造口腔、婦產(chǎn)、理療康復(fù)專(zhuān)科等，以重點(diǎn)科室?guī)?dòng)其他科室發(fā)展，拓展業(yè)務(wù)項(xiàng)目，聘請(qǐng)權(quán)威專(zhuān)家教授坐診。

  ⒊抓竟?fàn)?，激?lì)竟?fàn)帣C(jī)制，深化分配制度改革

  積極探索分配制度改革新模式，努力提高工作效率。xx年門(mén)診部將全面推行獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，實(shí)行責(zé)任到科室，任務(wù)指標(biāo)到個(gè)人，收入直接與工資、獎(jiǎng)金、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)掛勾。拉大獎(jiǎng)金差距，徹底改變?nèi)烁∮谑?、做與不做一個(gè)樣的局面，做到環(huán)環(huán)相扣、公平竟?fàn)?、?jiǎng)優(yōu)罰劣，真正體現(xiàn)多勞多得、不勞不得的分配原則，竭盡全力有效地調(diào)動(dòng)干部職工的積極性。

  ⒋抓干部管理，完善管理機(jī)制，促進(jìn)人才培養(yǎng)

  加大對(duì)年青醫(yī)師“傳、幫、帶”的力度，鼓勵(lì)他們參加各類(lèi)成考、自考，以促進(jìn)醫(yī)院學(xué)習(xí)空氣的良好氛圍。

  ⒌抓醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療安全

  門(mén)診部將繼續(xù)加強(qiáng)質(zhì)量控制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)屢糾未引以為戒者，給予經(jīng)濟(jì)處罰，實(shí)施獎(jiǎng)罰兌現(xiàn)。加大醫(yī)療安全管理的力度，消除一切不利于醫(yī)療安全的隱患。

篇8

1 投訴原因分析

1.1 社會(huì)環(huán)境因素 患者的護(hù)理投訴及上訴法院處理的投訴逐年上升趨勢(shì)。隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者的“需求和滿足”不僅具有生物屬性，且具有社會(huì)屬性。患者具有隱私權(quán)及知情權(quán)。同時(shí)，患者這一概念正逐步被“消費(fèi)者”替代。作為消費(fèi)者，他們具有更大的權(quán)利，他們?cè)谧o(hù)理服務(wù)過(guò)程中，一旦權(quán)利被侵犯，就會(huì)投訴，甚至訴訟法院以求得公正的解決。

1.2 缺乏服務(wù)意識(shí) 護(hù)士服務(wù)態(tài)度及語(yǔ)言生硬，解釋不到位占投訴的較高比例。在相當(dāng)一部分投訴中，護(hù)理活動(dòng)本身并無(wú)缺陷，但由于護(hù)理人員缺乏職業(yè)道德素養(yǎng)，服務(wù)態(tài)度不好，導(dǎo)致患者不滿。

1.3 缺乏責(zé)任心 有少數(shù)護(hù)理人員缺乏同情心和責(zé)任感，工作馬虎草率、粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低，導(dǎo)致在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者造成直接或間接的影響，這也在不良護(hù)理差錯(cuò)中占相當(dāng)比例。

1.4 缺乏精湛而嫻熟的技術(shù)操作技能 少數(shù)護(hù)理人員操作不熟練，影響了護(hù)理質(zhì)量，造成糾紛。如護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)不熟練，在搶救患兒時(shí)，因頭皮針幾次穿刺不成功不能很快建立靜脈通路而延誤搶救時(shí)間，引起患者及家屬的不滿意。

1.5 工作粗心造成多收、錯(cuò)收醫(yī)療費(fèi)用 護(hù)士的工作范疇在不斷延伸，目前護(hù)士還承擔(dān)患者一次性醫(yī)療耗用器材的電腦收費(fèi)記帳工作，由于工作粗心及電腦操作不熟練，造成錯(cuò)收、多收及漏收醫(yī)療費(fèi)用。

1.6 護(hù)理管理制度不符患者需求 有個(gè)別護(hù)理制度僅考慮護(hù)士工作不方便，不考慮患者利益，給患者生理和心理的康復(fù)造成不良影響。

2 對(duì)策

面對(duì)各種投訴，護(hù)理人員應(yīng)給予重視，滿足患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求，從而贏得醫(yī)療市場(chǎng)。值得注意的是，在維護(hù)患者權(quán)利的同時(shí)，廣大護(hù)士應(yīng)知法、懂法、守法、維法、提高法律意識(shí)。

2.1 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律觀念 長(zhǎng)期以來(lái)護(hù)理人員一直處于醫(yī)療服務(wù)的主要地位，因此在實(shí)踐中，護(hù)士更多考慮的是如何盡快解決影響病人健康的根本問(wèn)題，而忽視潛在的法律問(wèn)題，特別是面對(duì)新形勢(shì)下的“舉證責(zé)任倒置”，護(hù)士又感悟不深，極易引起法律糾紛[3]。因此，護(hù)士在執(zhí)業(yè)過(guò)程中一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識(shí)，做到知法、懂法，用法律約束自己的行為，時(shí)刻牢記法律就在我們身邊。尊重病人的合法權(quán)益，小心謹(jǐn)慎，盡職盡責(zé)地為病人服務(wù)，確保護(hù)理安全。

2.2 護(hù)士應(yīng)具備高尚的職業(yè)道德、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、防范差錯(cuò)事故護(hù)理工作面對(duì)著“人”這一特殊的服務(wù)對(duì)象，關(guān)系到患者的痛苦和生命的安危。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，具備高尚的職業(yè)道德和慎獨(dú)精神，始終把“人人都具有不可剝奪的生命權(quán)”作為至高無(wú)上的職業(yè)道德要求，對(duì)業(yè)務(wù)精益求精，對(duì)工作極端負(fù)責(zé)的作風(fēng)是防止一切責(zé)任事故的關(guān)鍵。日常工作應(yīng)遵守規(guī)章制度，各項(xiàng)操作應(yīng)以《護(hù)理常規(guī)》為準(zhǔn)繩，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)，防止由于疏忽、不慎而給患者帶來(lái)不應(yīng)有的痛苦和損失。

2.3 具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及精湛嫻熟的操作技能 醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展擴(kuò)大了醫(yī)療領(lǐng)域，現(xiàn)代診療手段、診療儀器的迅速發(fā)展給護(hù)理工作提出了新要求，故護(hù)士應(yīng)不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，以嫻熟的護(hù)理操作技術(shù)、高質(zhì)量的護(hù)理、高質(zhì)量的服務(wù)為患者服務(wù)。每一位護(hù)士都應(yīng)具備扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐技能，掌握專(zhuān)科護(hù)理及急救知識(shí)和監(jiān)護(hù)技術(shù)，熟練應(yīng)用各種搶救儀器。醫(yī)院安裝的新設(shè)備或更新的儀器，護(hù)士應(yīng)得到必要的培訓(xùn)，從而掌握其使用方法。如果在該使用的情況下你沒(méi)有使用或不會(huì)使用，或者在不該使用的情況下你使用該設(shè)備，給病人帶來(lái)不良的后果，這些情況都可能成為你和醫(yī)院被的關(guān)鍵證據(jù)。

2.4 加強(qiáng)護(hù)、患及醫(yī)、護(hù)溝通 護(hù)、患的溝通交流是心與心的交流，需要護(hù)士寬容地對(duì)待患者發(fā)泄，尊重患者，平等待人。只有具有寬容和接納患者的思想，并運(yùn)用溝通技巧，才能避免不必要的矛盾，建立良好的護(hù)、患關(guān)系。同樣，醫(yī)、護(hù)的有效溝通也十分必要，護(hù)士要明確自己職責(zé)范圍，對(duì)疑難問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)教，匯報(bào)醫(yī)生，不擅自盲目處理。凡違背職責(zé)的任何醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行。對(duì)錯(cuò)誤的醫(yī)囑不加詢問(wèn)，執(zhí)行后對(duì)病人造成的傷害，就會(huì)引起法律糾紛，護(hù)士與醫(yī)生要承擔(dān)同樣的責(zé)任。目前，仍有一部分護(hù)士認(rèn)為：醫(yī)生下醫(yī)囑，護(hù)士就只管執(zhí)行，錯(cuò)與對(duì)與護(hù)士無(wú)關(guān)，是醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)了。新的護(hù)理與醫(yī)療的關(guān)系將由單純的執(zhí)行醫(yī)囑逐步走向醫(yī)療、護(hù)理優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、密切合作。搶救病人時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，要重復(fù)一遍，而后立即做好記錄，并及時(shí)補(bǔ)上醫(yī)囑，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定，因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

2.5 護(hù)士應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)和知情權(quán) 護(hù)士應(yīng)視患者為一個(gè)完整的，有獨(dú)特個(gè)性的，有尊嚴(yán)的個(gè)體。自覺(jué)地尊重患者的權(quán)利和隱私，設(shè)法滿足他們的合理要求，不談?wù)摶颊唠[私和不擅自公開(kāi)患者的健康狀況資料。在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，盡量避免暴露患者的隱私部位，且用通俗易懂的語(yǔ)言將患者的病情及治療情況告訴患者及其家屬，滿足其知情權(quán)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也要求病人有權(quán)知道自己的病情，并可參與自己治療措施的制定。但是對(duì)病人的病情和隱私還要保密。護(hù)士與病人交談時(shí)要慎重，即要對(duì)病人負(fù)責(zé)，又不能違反原則。比如：一位護(hù)士通知病人：“明天開(kāi)始給您化療，希望您能配合一下”。不料，這一次“知情”惹怒了病人家屬，因?yàn)椴∪烁静恢雷约夯剂税┌Y。這就要求我們醫(yī)務(wù)人員在提倡病人知情權(quán)的同時(shí)必須與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合起來(lái)，要落實(shí)病人知情權(quán)，根據(jù)病人病情和文化及心理素質(zhì)的不同，區(qū)別對(duì)待。比如：文化水平高，心理素質(zhì)好的病人，就應(yīng)當(dāng)詳細(xì)告知，取得治療護(hù)理的配合，否則就應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)隱瞞，但一定要向病人家屬詳細(xì)說(shuō)明，以免發(fā)生意外事情引起糾紛，體現(xiàn)人性化的知情同意，是我們醫(yī)療單位必須要解決的首要問(wèn)題。

2.6 真實(shí)地進(jìn)行臨床護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是隨醫(yī)療病歷共入病案，具有很強(qiáng)的法律效應(yīng)，特別是危重病人的護(hù)理記錄，更是判定醫(yī)療責(zé)任的重要依據(jù)之一。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，學(xué)會(huì)收集證據(jù)和利用證據(jù)，對(duì)保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、客觀性、真實(shí)性顯得尤為重要。強(qiáng)化護(hù)理文書(shū)的管理，使護(hù)理行為不僅符合道德規(guī)范，同時(shí)也符合法律準(zhǔn)則。根據(jù)文書(shū)的要求，我科通過(guò)近2年的記錄實(shí)施體會(huì)如下：護(hù)理記錄必須做到準(zhǔn)確性、時(shí)間性、合法性和一致性。

2.6.1 準(zhǔn)確記錄 在護(hù)理行為過(guò)程中，要做到客觀地、真實(shí)地、準(zhǔn)確地記錄各項(xiàng)資實(shí)，很大程度上反映一個(gè)護(hù)理人員法律意識(shí)、責(zé)任心和自覺(jué)性的體現(xiàn)。在臨床護(hù)理過(guò)程中，如記錄不準(zhǔn)確，漏記和憑空想象填寫(xiě)，將會(huì)給醫(yī)療工作帶來(lái)不利，臨床醫(yī)生沒(méi)有客觀、真實(shí)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整治療方案，這將會(huì)給醫(yī)療工作帶來(lái)誤導(dǎo)和偏差，嚴(yán)重者將導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理工作差錯(cuò)和事故的出現(xiàn)。因此，準(zhǔn)確的記錄不但會(huì)給醫(yī)療工作帶來(lái)科學(xué)的診斷和治療依據(jù)，而且還能提高護(hù)士的法律意識(shí)和責(zé)任感，能強(qiáng)化護(hù)理工作的規(guī)范性、嚴(yán)肅性、法律性[4]。

2.6.2 記錄時(shí)間要準(zhǔn)確 護(hù)理記錄時(shí)間要求準(zhǔn)確到小時(shí)、分鐘，特別是危重病人的特別護(hù)理記錄要強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，包括患者病情變化的時(shí)間、搶救的時(shí)間、用藥的時(shí)間、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作的時(shí)間、各科專(zhuān)家會(huì)診的時(shí)間、各項(xiàng)特殊檢查時(shí)間、病人死亡的時(shí)間等等。時(shí)間作為搶救、治療、護(hù)理重要依據(jù)之一，其真實(shí)性、準(zhǔn)確性、客觀性如何，直接影響到其提供法律依據(jù)的效果。

2.6.3 維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益 護(hù)士只要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，遵守護(hù)理程序，就是護(hù)士依法行使其護(hù)理權(quán)，也就是有效地行使護(hù)士的權(quán)利，從法律角度來(lái)說(shuō)，才能保證護(hù)士的合法權(quán)益。

2.6.4 護(hù)士和醫(yī)生的記錄必須一致 危重患者護(hù)理記錄中的藥物治療、病情變化和搶救過(guò)程中描述與醫(yī)生記錄的時(shí)間、藥名等必須一致，否則在醫(yī)療爭(zhēng)議中，常常因此而敗訴。這些說(shuō)明，護(hù)理過(guò)程中的記錄與交班報(bào)告是同步的。此外，對(duì)有必要的護(hù)理措施，均應(yīng)準(zhǔn)確、全面地記錄。采取記實(shí)的手法進(jìn)行護(hù)理記錄，護(hù)士的描述具體、全面、客觀，避免了法庭上舉證不利的尷尬。

2.7 分清職責(zé)，避免越職行事 護(hù)士只能干護(hù)理工作，護(hù)理工作必須由護(hù)士干。值班時(shí)，有時(shí)醫(yī)生就告訴護(hù)士你給幾床做個(gè)心電圖吧，護(hù)士不管自己能否勝任（導(dǎo)聯(lián)的連接方法、位置）礙于情面往往會(huì)幫忙，有時(shí)病人病情變化，告訴醫(yī)生后，醫(yī)生讓你代他做一系列檢查，如果能力不及，就會(huì)出現(xiàn)“好心沒(méi)干成好事”，將自己置于十分被動(dòng)的地位。因此，護(hù)士必須干自己職責(zé)范圍內(nèi)的工作，護(hù)理工作必須由護(hù)士干，不可越職行事，也不能交給家屬及護(hù)工去干。

3 體會(huì)

總之，護(hù)士應(yīng)增強(qiáng)法律意識(shí)，提高自我保護(hù)能力，從細(xì)節(jié)處改進(jìn)和完善護(hù)理措施，這樣才能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)護(hù)理的要求。

參考文獻(xiàn)

[1]張優(yōu)琴、章亞娟、錢(qián)萍萍，等. 舉證責(zé)任倒置后護(hù)士證據(jù)意識(shí)狀況調(diào)查及分析. 中華護(hù)理雜志，2004，39（3）：201.

[2]席淑華，王雅華，周立，等. 對(duì)急診護(hù)理操作實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的探訴. 中華護(hù)理雜志，2004，39（2）：120.