導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療事故報(bào)告制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第二條衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療事故報(bào)告制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；

（二）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時(shí)間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；

（四）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過；

（五）采取的醫(yī)療救治措施；

（六）患方的要求；

（七）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第四條重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即逐級(jí)報(bào)告至衛(wèi)生部；中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生上述情形的，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)逐級(jí)報(bào)告至國家中醫(yī)藥管理局。報(bào)告的內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；

（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時(shí)間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；

（三）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過。

第五條醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：

（一）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；

（二）協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；

（五）對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；

（六）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第六條醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；

（二）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；

（三）雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；

（六）對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；

（七）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第七條醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：

（一）人民法院的調(diào)解書或判決書；

（二）人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計(jì)劃或者執(zhí)行情況；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；

（五）對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；

（六）省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第八條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將上一年度本轄區(qū)內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)情況匯總，于3月31日前上報(bào)至衛(wèi)生部（見附表）；其中中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故，也按附表要求匯總后報(bào)國家中醫(yī)藥管理局。上報(bào)的內(nèi)容包括：

（一）按醫(yī)療事故等級(jí)統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療事故數(shù)量；

（二）按醫(yī)療事故等級(jí)和解決途徑（雙方當(dāng)事人協(xié)商、行政調(diào)解和民事訴訟）統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療事故數(shù)量；

（三）按醫(yī)療事故等級(jí)和醫(yī)療過失行為責(zé)任程度統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療事故數(shù)量；

（四）按醫(yī)療事故等級(jí)和首次鑒定、再次鑒定、中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療事故數(shù)量；

（五）按醫(yī)療事故等級(jí)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療事故數(shù)量；

（六）按醫(yī)療事故等級(jí)統(tǒng)計(jì)的醫(yī)療事故賠償總金額，個(gè)案最高賠償金額、最低賠償金額；

（七）按醫(yī)療事故等級(jí)和行政處理方式統(tǒng)計(jì)的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處理情況；

（八）按醫(yī)療事故等級(jí)和行政處理方式統(tǒng)計(jì)的對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行政處理情況；

（九）衛(wèi)生部規(guī)定的其他內(nèi)容。

第九條衛(wèi)生行政部門違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和本規(guī)定的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十四條的規(guī)定處理，并予以通報(bào)。

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和本規(guī)定的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十六條的規(guī)定處理，并予以通報(bào)。

第十一條省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本規(guī)定確定本轄區(qū)醫(yī)療事故的報(bào)告內(nèi)容、程序和時(shí)間。

篇2

醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。〔1〕由此定義可以看出，醫(yī)療事故的構(gòu)成應(yīng)當(dāng)具備下列條件：?

1.醫(yī)療事故的行為人是醫(yī)務(wù)人員；2.醫(yī)療事故行為人必須有診療護(hù)理工作中的過失；3.必須發(fā)生在診療護(hù)理過程中；4.必須給病員造成法定的危害結(jié)果。?

我國《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定從宏觀角度和原則上看，對(duì)病員的保護(hù)是廣泛和相當(dāng)充分的，醫(yī)療事故糾紛中涉及的事實(shí)的查明，有時(shí)也并不復(fù)雜，但具體操作中的結(jié)果卻不盡人意。為數(shù)不少的醫(yī)療糾紛案件都揭示了這一點(diǎn)：患者及其家屬“對(duì)醫(yī)學(xué)一竅不通，想從醫(yī)院的各種解釋中找出不合理乃至錯(cuò)誤的地方十分困難。同時(shí)，按有關(guān)規(guī)定，病員家屬不能調(diào)閱原始病歷?！薄?〕我國醫(yī)療法律法規(guī)具體規(guī)定中對(duì)病員保護(hù)之不足，由此可見一斑。為了避免醫(yī)療糾紛的處理出現(xiàn)錯(cuò)誤，更好地解決醫(yī)療糾紛問題，我們應(yīng)當(dāng)通過完善立法來盡快加以解決。但“徒法不足以自行”，有效的監(jiān)督手段才能保證及時(shí)追究有關(guān)醫(yī)院的事故責(zé)任，保證病員及其家屬的合法權(quán)益不受侵犯。對(duì)于醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故的鑒定是重要的監(jiān)督手段之一。

二、醫(yī)療事故鑒定部門的人員組成及地位

依據(jù)有關(guān)規(guī)定，在全面調(diào)查和綜合分析的基礎(chǔ)上，醫(yī)療單位應(yīng)迅速對(duì)醫(yī)療事件進(jìn)行鑒定，確定是否是醫(yī)療事故；如果是醫(yī)療事故應(yīng)屬于何種性質(zhì)、何類級(jí)別的醫(yī)療事故。病人、家屬及醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)療事故的確認(rèn)在協(xié)商無法進(jìn)行，發(fā)生爭議時(shí)，才提請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定?！?〕本文主要就醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)監(jiān)督的法律完善問題作一探討。?

按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定：

1.目前我國在縣（市、市轄區(qū)）、地區(qū)（自治州、市）、?。ㄗ灾螀^(qū)）分別設(shè)立了三級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，在直轄市分設(shè)了市、區(qū)（縣）二級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，其組成人員有主治醫(yī)師、主管護(hù)師以上的醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行政管理干部。其人選，由衛(wèi)生行政管理部門提名，報(bào)請(qǐng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)。?2.鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)本地醫(yī)療單位的醫(yī)療事故的鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定；它的鑒定為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。?

3.其他鑒定委員會(huì)的鑒定在無爭議的情況下，也是處理醫(yī)療事故的依據(jù)。各醫(yī)療單位可以結(jié)合本單位發(fā)生的醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，但是無權(quán)為其他單位進(jìn)行鑒定。〔4〕

鑒定委員會(huì)在接到有關(guān)單位或部門的申請(qǐng)后，首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查研究工作，認(rèn)真審閱有關(guān)資料，廣泛聽取各方面的意見，醫(yī)療單位提供的資料要完整，情況要真實(shí)，要有全部原始病歷、報(bào)告等資料，要有病人家屬的陳述意見、尸檢報(bào)告以及關(guān)于糾紛和爭議的綜合調(diào)查報(bào)告。鑒定委員會(huì)在全面掌握各種資料的基礎(chǔ)上，召開鑒定會(huì)議。會(huì)議參加人員，除鑒定委員會(huì)成員外，可以根據(jù)需要邀請(qǐng)醫(yī)療單位的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、病人單位領(lǐng)導(dǎo)列席會(huì)議。在會(huì)上，知情人以及病人家屬介紹情況，再由鑒定委員會(huì)人員詢問有關(guān)問題，核對(duì)各種資料、報(bào)告等，查清后，鑒定委員會(huì)以外的人員全部退席，然后進(jìn)行病歷分析，作成書面鑒定后，再予以公布。

在我國，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的地位非常重要，它雖然不是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，但對(duì)于衛(wèi)生行政部門而言，處理醫(yī)療事故的依據(jù)，就是醫(yī)療事故鑒定部門，即醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論。?

以事實(shí)為依據(jù)來衡量，我國的各級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的工作絕大多數(shù)是認(rèn)真的，鑒定結(jié)論絕大多數(shù)也是客觀、公正的。但是由于我國醫(yī)療事故鑒定的法律制度建設(shè)還不完善，醫(yī)療事故鑒定當(dāng)中便也存在一些問題，影響了對(duì)病員及其家屬合法權(quán)益的有效保護(hù)。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，群眾來訪中反映醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故問題的占來訪總數(shù)的60％左右，其中有半數(shù)是對(duì)鑒定結(jié)論不服。〔5〕原因何在？在于醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的人員組成存在問題。我國目前的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)大都設(shè)在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，即醫(yī)院的上級(jí)主管部門內(nèi)，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)與醫(yī)院之間存在利益、聲譽(yù)、形象等方面的牽連關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的組成人員為衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生行政管理人員，不免會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的部門保護(hù)主義，其結(jié)果是鑒定結(jié)論讓人不能放心，并且使關(guān)于鑒定委員會(huì)工作程序的有關(guān)規(guī)定也難以落到實(shí)處。?

雖然現(xiàn)行法律為保護(hù)各級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)客觀、公正的作出鑒定結(jié)論，在鑒定委員會(huì)的人員組成方面也進(jìn)行一些規(guī)定。如：“……省級(jí)鑒定委員會(huì)可吸收法醫(yī)參加”，〔6〕“……鑒定委員會(huì)成員中，與醫(yī)療事故有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避”〔7〕等。但是這些規(guī)定并不充分。法醫(yī)作為獨(dú)立于衛(wèi)生系統(tǒng)之外的司法鑒定人員，可以處于更加公正的地位，對(duì)醫(yī)療單位行使有效監(jiān)督，更好地保護(hù)病員利益。而現(xiàn)行法律卻僅僅規(guī)定了在省級(jí)鑒定委員會(huì)可以吸收法醫(yī)參加，也就是說，法醫(yī)進(jìn)入醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)并非法律的強(qiáng)制性規(guī)定，這使處于公正地位的法醫(yī)難以發(fā)揮積極作用。法律關(guān)于鑒定人員回避的規(guī)定未細(xì)解，僅僅規(guī)定了“有利害關(guān)系”，但因?qū)﹃P(guān)系缺乏明確的界定，而客觀上增加了病員及家屬與醫(yī)療事故鑒定委員之間的的誤解和矛盾。?

鑒于上述的情形，筆者建議應(yīng)改革醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)。?

首先，改革醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的重中之重是加強(qiáng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的獨(dú)立性。我國目前的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)與同級(jí)的衛(wèi)生行政部門是什么關(guān)系？鑒定結(jié)論是否應(yīng)有人審評(píng)、把關(guān)？如果鑒定結(jié)論有錯(cuò)誤由誰承擔(dān)法律后果？這些問題在我國醫(yī)學(xué)界、法律界長期爭論不休。原因就在于我國醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的地位沒有嚴(yán)格的法律界定。法國刑事訴訟法規(guī)定：鑒定人應(yīng)從最高法院辦公廳制作的專家名冊(cè)中所列的自然人和法人中選取?！?〕這種鑒定機(jī)構(gòu)獨(dú)立于行業(yè)行政部門而由法院管理的規(guī)定，筆者認(rèn)為值得我國借鑒。?

《山東聊城人民法院法醫(yī)介入醫(yī)療糾紛事件的初步調(diào)查》〔9〕實(shí)證地為醫(yī)療事故鑒定改革提供了一個(gè)思路。山東聊城地區(qū)中級(jí)人民法院法醫(yī)介入醫(yī)療糾紛事件的根據(jù)之一是：當(dāng)事人對(duì)衛(wèi)生行政部門承辦本系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)療事故的鑒定工作頗有微詞，要求司法機(jī)關(guān)的法醫(yī)人員作為鑒定人。?

據(jù)介紹，聊城人民法院法醫(yī)介入醫(yī)療事故糾紛的優(yōu)勢有：1.法院作為一個(gè)公正機(jī)關(guān)，由法醫(yī)介入鑒定的鑒定書可以作為當(dāng)事人解決糾紛合適的、雙方均可認(rèn)可的證據(jù)，也是雙方當(dāng)事人公正和解的依據(jù)。2.法院法醫(yī)介入此類事件可以適時(shí)把握此類事件的動(dòng)向，及時(shí)向有關(guān)部門提出司法建議，以便遏制此類事件的再度發(fā)生。

其次，改革醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鑒定人權(quán)利和義務(wù)的明確規(guī)定。鑒定人應(yīng)享有的權(quán)利包括：1.了解真實(shí)情況的權(quán)利；2.掌握完整的鑒定材料的權(quán)利；3.對(duì)于不合理或由于科學(xué)局限性不能完成的鑒定要求，鑒定人有拒絕鑒定的權(quán)利等。鑒定人應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)包括：1.接受合理委托，不得無故推諉的義務(wù)；2.科學(xué)、公正地進(jìn)行鑒定的義務(wù)；3.就有關(guān)鑒定問題回答委托或咨詢?nèi)颂釂柕牧x務(wù)，等等。?

總之，筆者認(rèn)為：應(yīng)明確鑒定委員會(huì)成員的權(quán)利和義務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立于衛(wèi)生部門的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)。這里，筆者強(qiáng)調(diào)的是鑒定機(jī)構(gòu)，而非一些學(xué)者撰文呼吁的醫(yī)療糾紛仲裁機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為沒有必要建立專門的醫(yī)療糾紛仲裁機(jī)構(gòu)。因?yàn)椋鶕?jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，我國處理醫(yī)療糾紛有三種途徑：1.由醫(yī)院與病員及（或）家屬協(xié)商解決；2.由衛(wèi)生行政部門處理；3.由人民法院依法判決〔10〕。

另外，根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁機(jī)構(gòu)可以仲裁非人身關(guān)系的糾紛案件。醫(yī)療糾紛當(dāng)然也可以受理，而成立醫(yī)療糾紛的專門仲裁機(jī)構(gòu)，則只是疊床架屋。假如強(qiáng)調(diào)醫(yī)療糾紛解決中的專業(yè)性而設(shè)立了專門的仲裁機(jī)構(gòu)，那么是否要設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛法院呢？各部門是否都要建立自己的專門仲裁機(jī)構(gòu)和法院呢？答案當(dāng)然是否定的。所以，完善醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在完善鑒定機(jī)構(gòu)上，由鑒定機(jī)構(gòu)為仲裁委員會(huì)公正仲裁、人民法院公正審理醫(yī)療糾紛案件提供依據(jù)。醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的主要組成人員除醫(yī)務(wù)專家以外，應(yīng)當(dāng)有獨(dú)立于衛(wèi)生部門的有臨床經(jīng)驗(yàn)的法院的法醫(yī)人員參與，還可以輔之以法學(xué)專家的代表等。這是由醫(yī)療行為的特殊性決定的，醫(yī)療行為不僅僅是單純的醫(yī)學(xué)問題，也是具有復(fù)雜性的社會(huì)行為。?

三、對(duì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督?

醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)鑒定結(jié)論的公正性，有利于醫(yī)療部門改善工作，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)由非衛(wèi)生部門的法醫(yī)參與組成，其所作的鑒定結(jié)論，從形式上講較僅有衛(wèi)生部門人員組成的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)所作的鑒定結(jié)論更具有公正性。然而，如果對(duì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)缺乏必要的監(jiān)督機(jī)制，醫(yī)療事故鑒定的公正性就缺失了一道保障。另外，我國目前以及在未來比較長的時(shí)期內(nèi)，仍然實(shí)行醫(yī)療事故鑒定部門設(shè)在衛(wèi)生部門之下的體制，建立醫(yī)療事故鑒定監(jiān)督機(jī)制的要求更是迫切。?

我國現(xiàn)行的法律規(guī)定：司法機(jī)關(guān)并不對(duì)鑒定結(jié)論作技術(shù)判斷，“若對(duì)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論不服，醫(yī)患雙方均可在收到鑒定報(bào)告書之日起，15日內(nèi)向上一級(jí)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定，也可直接向人民法院起訴。”但患者方面不服鑒定結(jié)論或處理，應(yīng)訴對(duì)象為醫(yī)療單位，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)一般不作應(yīng)訴對(duì)象?！胺蛇€規(guī)定：”醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)所作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)。病員及其家屬如對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議向人民法院起訴的。人民法院不予受理……“〔11〕，也就是說，在我國，不能對(duì)醫(yī)療事故鑒定提起訴訟。如此規(guī)定對(duì)由非衛(wèi)生部門的法醫(yī)參與組成的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)而言，是具有合理性的。這也符合法律規(guī)定的證據(jù)制度。因?yàn)楠?dú)立專業(yè)部門處于”超然“地位，且其鑒定結(jié)論能否成為定案的有效證據(jù)，要經(jīng)過人民法院的證據(jù)審查結(jié)論而定。對(duì)于現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定結(jié)構(gòu)而言，這樣規(guī)定，不利于對(duì)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。建立于衛(wèi)生行政部門之下的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)帶有濃厚的行政色彩，因此可以考慮比照《中華人民共和國行政復(fù)議條例》的有關(guān)規(guī)定處理，即：對(duì)衛(wèi)生部門醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論不服，可以在收到鑒定結(jié)論之日起一定期限內(nèi)向人民法院起訴?！?2〕由衛(wèi)生行政部門承擔(dān)賠償責(zé)任。?

對(duì)于由非衛(wèi)生部門的法醫(yī)參與組成的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的法律監(jiān)督，也可以說，作為對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)監(jiān)督機(jī)制的初步健全。目前我國可以采取的措施包括：?

1.應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療事故鑒定責(zé)任制，取消鑒定結(jié)論的集體簽名制，也就是說，鑒定結(jié)束后，鑒定人應(yīng)制作一份內(nèi)容包括鑒定過程和鑒定結(jié)論的報(bào)告。所有的鑒定人應(yīng)當(dāng)在報(bào)告上簽名。如果鑒定人之間彼此意見不一致，少數(shù)鑒定人對(duì)共同鑒定結(jié)論有保留，可以表達(dá)附有理由的保留意見。?

2.對(duì)全國的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的工作，應(yīng)定期進(jìn)行檢查，并建立鑒定質(zhì)量檢測制度是避免鑒定結(jié)論錯(cuò)誤的有力保證；?

3.醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)應(yīng)由具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、有權(quán)威、作風(fēng)正派的醫(yī)務(wù)人員和法醫(yī)人員組成。對(duì)鑒定委員會(huì)人員，要在吸收廣大醫(yī)務(wù)工作者意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合評(píng)議，對(duì)評(píng)議不合格的鑒定委員會(huì)組成人員，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決清除出醫(yī)療事故鑒定隊(duì)伍；?

4.進(jìn)一步完善鑒定人員的鑒定回避制度，等等。?

上述措施的建立目的是通過各種手段以保證醫(yī)療事故糾紛鑒定的準(zhǔn)確性和公正性。

注：

〔1〕見《醫(yī)療事故處理辦法》第二條（1987年6月29日國務(wù)院）。?

〔2〕參見《南方周末》1998年7月3日《實(shí)驗(yàn)特刊⑤》?

〔3〕見《關(guān)于《醫(yī)療事故處理辦法》若干問題的說明》（衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字20號(hào)）。?

〔4〕參見《醫(yī)療事故處理辦法》第4章第12.13條。?

〔5〕轉(zhuǎn)引自《法制導(dǎo)刊》1998年5月號(hào)，第24頁，金言：“社會(huì)經(jīng)緯”專欄。?

〔6〕〔7〕見《醫(yī)療事故處理辦法》第12、16條。?

〔8〕見《法國刑事訴訟法》第157條。?

〔9〕見《法律與醫(yī)學(xué)雜志》1998脹3月，第5卷，第1期，第18—19頁。?

〔10〕見《中國衛(wèi)生法制》1998年1月，楊平“設(shè)立醫(yī)療糾紛仲裁機(jī)構(gòu)的設(shè)想”一文。?

篇3

技術(shù)鑒定范圍過窄，法醫(yī)鑒定不可避免地存在局限性和片面性，均不能從事醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定。應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大目前醫(yī)學(xué)會(huì)組

織專家從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的范圍，建立醫(yī)事鑒定制度，使鑒定工作與民事訴訟相對(duì)接，更好地服務(wù)于審判工作。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療事故；技術(shù)鑒定；制度

【中圖分類號(hào)】d919．4；r05

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼1 b

【文章編號(hào)】 1007—9297(20__)02—0l19—03

醫(yī)療糾紛發(fā)生率和醫(yī)療損害賠償案件數(shù)目逐年上升，患者

向法院提起醫(yī)療損害賠償?shù)拿袷略V訟案件也逐漸增多。對(duì)這類

案件如何進(jìn)行專門性鑒定，成為目前民事審判工作研究的重點(diǎn)

課題之一。國務(wù)院出臺(tái)了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡稱《條

例》)，衛(wèi)生部了相應(yīng)的配套規(guī)章，對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行

了重大改革，以期保證鑒定結(jié)論的客觀、公正。但在實(shí)踐中，醫(yī)

療事故技術(shù)鑒定與我國現(xiàn)行民事訴訟制度的對(duì)接存在一些問

題，集中表現(xiàn)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論為不是醫(yī)療事故，但是卻

存在明顯醫(yī)療過失的情形下，法院判決醫(yī)院承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任。

這與《條例》第49條“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償

責(zé)任”出現(xiàn)矛盾。同時(shí)，審判中“多頭鑒定”、“重復(fù)鑒定”依然存

在。筆者認(rèn)為，建立醫(yī)事鑒定制度替代現(xiàn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定是解決問題的途徑和方法。

一

、醫(yī)療侵權(quán)行為分析

醫(yī)療事故責(zé)任是一種民事侵權(quán)責(zé)任，存在醫(yī)療行為過錯(cuò)但

不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為同樣也是民事侵權(quán)行為。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終解決的是民事賠償問題。醫(yī)療損害

賠償案件，人民法院一般都是把它作為侵權(quán)案件處理的。① 通說

認(rèn)為，過失侵權(quán)行為構(gòu)成包含下列要件：損害事實(shí)、違法行為與

損害事實(shí)之間具有因果關(guān)系、行為人主觀過錯(cuò)。醫(yī)療損害賠償

案件審理的難點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療行為的過錯(cuò)和醫(yī)療行為與損害結(jié)果之

間的因果關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定，由于法官缺乏專業(yè)知識(shí)，所以大部分情

① ‘論醫(yī)療事故的賠償責(zé)任》，楊立新，載20__年第4期<河南省政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)》。醫(yī)療損害賠償責(zé)任學(xué)術(shù)界有多種觀點(diǎn)：侵權(quán)責(zé)任說、違約

責(zé)任說、侵權(quán)違約責(zé)任競合說、綜合責(zé)任說。法院一般都是把它作為侵權(quán)案件處理。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟若干問題的規(guī)定》，醫(yī)療損害侵

權(quán)案件舉證責(zé)任倒置，患者提起的也是侵權(quán)之訴。

· 120 ·

況下需要借助鑒定結(jié)論來判斷醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、損害行

為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系。法庭委托醫(yī)療事故技術(shù)

鑒定的目的也在于認(rèn)定醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，醫(yī)療行為與損

害后果之間是否存在因果關(guān)系。醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故在

民事訴訟中不具有實(shí)質(zhì)性的意義。根據(jù)《條例》對(duì)醫(yī)療事故的定

義：醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療

衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，過失造成

患者人身損害的事故。根據(jù)醫(yī)療事故定義及醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)

準(zhǔn)，可以得出醫(yī)療事故的構(gòu)成要件。醫(yī)療事故的構(gòu)成要件包括：

人身損害事實(shí)，違法的醫(yī)療行為和損害后果具有因果關(guān)系，醫(yī)療

行為主觀過錯(cuò)。醫(yī)療行為具備這四要件則構(gòu)成醫(yī)療事故，同時(shí)

也就構(gòu)成醫(yī)療事故賠償責(zé)任。醫(yī)療事故構(gòu)成要件與侵權(quán)構(gòu)成要

件相比較，具有一定的一致性，但也有特殊之處。侵權(quán)中的“損

害事實(shí)”含義較為廣泛，包括生命健康、財(cái)產(chǎn)、精神等一系列的損

害，且無損害程度限制。醫(yī)療事故中的損害事實(shí)較為局限，僅限

于“人身損害后果”，且要達(dá)到一定程度，至少為“明顯人身損

害”，(1)其他三要件則是一致的。由此可見，醫(yī)療事故的構(gòu)成與

民事侵權(quán)行為的構(gòu)成具有一定的一致性，構(gòu)成醫(yī)療事故則構(gòu)成

民事侵權(quán)。醫(yī)療侵權(quán)行為存在則不一定構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)療侵

權(quán)的外延大與醫(yī)療事故的外延，醫(yī)療行為侵權(quán)包含了醫(yī)療事故。

不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為，只要滿足侵權(quán)行為的構(gòu)成要件，侵

權(quán)即告成立，就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。是否構(gòu)成醫(yī)療事故不

是構(gòu)成侵權(quán)的前提。江蘇省高級(jí)人民法院民一庭20__年抽查

的100件醫(yī)療損害賠償訴訟案件中，僅有5件構(gòu)成醫(yī)療事故。其

余95件，雖然醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定為不構(gòu)成醫(yī)療事

故，但經(jīng)法院審理查明，其中大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。② 侵權(quán)

行為存在，行為人則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?！稐l例》第49條

第2款規(guī)定“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”與

民法理論不吻合。有學(xué)者認(rèn)為只有構(gòu)成醫(yī)療事故的法院才予受

理，這有悖于法理，不利保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。醫(yī)療侵權(quán)行為

是一般侵權(quán)行為，應(yīng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。但在訴訟中則存在下列問

題：不構(gòu)成醫(yī)療事故，如何認(rèn)定醫(yī)療行為過錯(cuò)?如何認(rèn)定醫(yī)療行

為過錯(cuò)與損害后果之間具有因果關(guān)系?法院委托何方鑒定部門

進(jìn)行醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定?

二、當(dāng)前兩種鑒定體制分析

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與法醫(yī)鑒定均存在自身的缺陷，不能從

事醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定。

(一)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定范圍過窄，與民事訴訟的要求不相

吻合

根據(jù)《條例》規(guī)定，授予醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的權(quán)

力。醫(yī)學(xué)會(huì)成為組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的惟一合法機(jī)構(gòu)。20__

年2月21日《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)審理

醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(法[20__]20號(hào))，人民法院在民事審

判中，根據(jù)當(dāng)事人申請(qǐng)或依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，

交由《條例》所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)

法定性與惟一性，使一度混亂的醫(yī) 療事故技術(shù)鑒定中不存在“重

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)

復(fù)鑒定”、“多頭鑒定”。

醫(yī)療事故的構(gòu)成要件前文已述及，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是對(duì)

發(fā)生的醫(yī)療事件參照醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，加以研究和討論，判

定是否屬于醫(yī)療事故及何級(jí)、何等的科學(xué)鑒定過程。根據(jù)《條

例》第31條，中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的鑒定書格式，鑒定結(jié)論包括了

“違法違規(guī)事實(shí)”、“因果關(guān)系”、“責(zé)任程度”、“事故等級(jí)”、“對(duì)患

者醫(yī)療護(hù)理學(xué)建議”。可見，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實(shí)質(zhì)上已經(jīng)對(duì)行

為過錯(cuò)性、違法性、因果關(guān)系做出了分析和研究，參照損害后果，

做出是否屬于事故的結(jié)論。但是只有構(gòu)成醫(yī)療事故時(shí)鑒定結(jié)論

才對(duì)這幾項(xiàng)內(nèi)容加以涉及，做出相關(guān)鑒定結(jié)論。鑒定結(jié)論不構(gòu)

成醫(yī)療事故則均不加以描述。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的局限

性，最終鑒定結(jié)論只能是或者不是“醫(yī)療事故”而非“行為過錯(cuò)”、

“因果關(guān)系”之鑒定。

(二)法醫(yī)鑒定存在局限性和片面性

法醫(yī)學(xué)研究范圍可以作如下劃分：法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)物證

學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)毒理學(xué)、法醫(yī)毒物分析學(xué)、法醫(yī)精神病學(xué)。③

其中與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定聯(lián)系較密切的是法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病

理學(xué)。

法醫(yī)鑒定的范圍目前法律暫無明文規(guī)定。一般情況下，法

醫(yī)從事傷情、傷殘鑒定等業(yè)務(wù)。筆者認(rèn)為，法醫(yī)鑒定不宜鑒定醫(yī)

療行為的違法性，醫(yī)療行為的過錯(cuò)性，只能進(jìn)行損害后果鑒定。

從其研究范圍可以看出其偏重于后果鑒定，如傷殘等級(jí)鑒定等。

為患者進(jìn)行診治的是臨床醫(yī)生，評(píng)判其行為過錯(cuò)性，以及醫(yī)療行

為過錯(cuò)和損害后果之間的因果關(guān)系，只能由該領(lǐng)域的專家進(jìn)行

鑒定。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)，在臨床領(lǐng)域并不是專家，無法對(duì)診

療措施的選擇、手術(shù)指征的掌握等醫(yī)療行為做出客觀、合理、公

正的評(píng)價(jià)。江蘇省鹽城市衛(wèi)生局從1988年到1998年鑒定的60

起醫(yī)療事件中，對(duì)7起司法鑒定(法醫(yī)鑒定)在先的案件進(jìn)行了

調(diào)查研究。7例法醫(yī)鑒定中有2例因鑒定結(jié)論不準(zhǔn)確，給醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定帶來困難。這2例均為骨折病人。法醫(yī)鑒定先進(jìn)行

傷殘?jiān)u定，即判定致殘?jiān)蚺c醫(yī)務(wù)人員的診療行為有直接的因

果關(guān)系，由于缺乏必要的臨床經(jīng)驗(yàn)，忽視了疾病自身發(fā)展的規(guī)

律，得出了錯(cuò)誤的鑒定結(jié)論。

《中華人民共和國民事訴訟法》第72條“人民法院對(duì)專門性

問題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定，沒有法定鑒

定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定”。但是目前醫(yī)療行

為過錯(cuò)鑒定，醫(yī)療行為過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系鑒定法律無

明文規(guī)定。訴訟中，法院審理的難點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療行為的過錯(cuò)性和

醫(yī)療行為與損害后果的因果關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定。由于目前的體制導(dǎo)

致“重復(fù)鑒定，多個(gè)鑒定之間相互矛盾”、“在同一案件中，既有事

故鑒定又有法醫(yī)鑒定”。⑤ 這一現(xiàn)象加大了審理難度，不利于訴

訟活動(dòng)的進(jìn)行，嚴(yán)重制約了訴訟效率的提高。目前提供醫(yī)療行

為鑒定的只有醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法醫(yī)鑒定，但是醫(yī)療事故技術(shù)

鑒定和法醫(yī)鑒定均有自身不可避免的缺陷。必須建立行之有效

的醫(yī)事鑒定制度，由醫(yī)事鑒定機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定。

① 衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》中做出了詳細(xì)描述。

② 參見江蘇省高級(jí)人民法院民一庭：《關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的調(diào)查報(bào)告》，載《人民司法)20__年第1o期。

③ 參見王保捷主編：《法醫(yī)學(xué)》，第3版，人民衛(wèi)生出版社，20__年1月。

④ 參見陶惠、韓培智：《司法鑒定介人對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響》，載《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，20__年第1期。

⑤ 江蘇省高級(jí)人民法院民一庭：《關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的調(diào)查報(bào)告》，載《人民司法)20__年第1o期。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)

三、建立統(tǒng)一的醫(yī)事鑒定制度

本文所指的醫(yī)事鑒定，指由醫(yī)學(xué)會(huì)按照一定程序規(guī)則召集

相關(guān)專家組接受司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)或者當(dāng)事人委托，獨(dú)立地對(duì)

醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定的專業(yè)活動(dòng)。醫(yī)事鑒定所進(jìn)行

的醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定包含了醫(yī)患雙方所爭議的診療護(hù)理行為是

否存在過錯(cuò)，是否造成患者不良損害后果等專門性問題。

目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織機(jī)構(gòu)、專家組成、鑒定程序等

鑒定制度是比較合理的，能夠保障鑒定結(jié)論的客觀、公正。醫(yī)事

鑒定的規(guī)則、人員組成、鑒定程序、時(shí)效、回避等相關(guān)問題均可以

參照目前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)事鑒定制度

取代醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度。

《中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程》第2條規(guī)定，“中華醫(yī)學(xué)會(huì)是全國醫(yī)學(xué)科

學(xué)技術(shù)工作者自愿組成的依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營

利性法人社團(tuán)”。醫(yī)學(xué)會(huì)是一個(gè)獨(dú)立存在的醫(yī)學(xué)專業(yè)性社會(huì)團(tuán)

體法人，與任何機(jī)關(guān)和組織不存在經(jīng)濟(jì)上、責(zé)任上的必然聯(lián)系和

利害關(guān)系。其完全可以成為醫(yī)事鑒定的組織者。

同時(shí)我們必須肯定，是否屬于醫(yī)療事故的判定只能由醫(yī)療

領(lǐng)域的專家進(jìn)行。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)，醫(yī)

療糾紛的發(fā)生往往涉及多個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，所以需要專家鑒定組以

合議的方式進(jìn)行鑒定。專家鑒定組成員來自專家?guī)?。專家?guī)斓?/p>

成員主要是臨床醫(yī)學(xué)專家，同時(shí)也包括一定數(shù)量的法醫(yī)。

其他相關(guān)規(guī)定同樣和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定相一致，這里不在

贅述。醫(yī)事鑒定在鑒定范圍、鑒定結(jié)論、鑒定名稱等方面與醫(yī)療

事故技術(shù)鑒定相比更加科學(xué)。

醫(yī)事鑒定的范圍更加科學(xué)。醫(yī)事鑒定從事的是醫(yī)療行為過

錯(cuò)鑒定。醫(yī)療行為過錯(cuò)的外延大于醫(yī)療事故。醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定是行政法規(guī)所建立的，具有較強(qiáng)的行政色彩。是否是事故、事

故等級(jí)、責(zé)任程度是醫(yī)療衛(wèi)生行政部門處理的依據(jù)。醫(yī)事鑒定

的范圍涵蓋了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的范圍，并且側(cè)重于進(jìn)行，！醫(yī)療

行為過錯(cuò)鑒定，包括主觀過錯(cuò)、行為違反相關(guān)法律法規(guī)、因果關(guān)

系、責(zé)任程度(醫(yī)療行為過錯(cuò)參與度)。醫(yī)事鑒定的范圍與民事

侵權(quán)構(gòu)成要件相吻合，可以協(xié)助法官對(duì)醫(yī)療行為過錯(cuò)進(jìn)行認(rèn)定。

醫(yī)事鑒定可以應(yīng)雙方當(dāng)事人或衛(wèi)生行政部門的要求，進(jìn)行醫(yī)療

行為過錯(cuò)鑒定的同時(shí)，參照衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療事故分級(jí)

標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)事過錯(cuò)等級(jí)鑒定。

由于醫(yī)事鑒定范圍的擴(kuò)大，醫(yī)事鑒定的結(jié)論更加合理。醫(yī)

事鑒定結(jié)論可以包含以下幾點(diǎn)：醫(yī)方的診療護(hù)理行為是否存在

過錯(cuò)，醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛中所占的過錯(cuò)比例，過錯(cuò)是否給患者

造成損害，過錯(cuò)給患者造成損害后果中的參與度，是否需要繼續(xù)

治療等。其鑒定結(jié)論為“是否存在醫(yī)療行為過錯(cuò)”，而不是“是否

是醫(yī)療事故”。而醫(yī)療損害賠償是一般民事侵權(quán)，實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任

原則，所以“是否存在醫(yī)療行為過錯(cuò)”，解決了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

和醫(yī)療損害民事賠償責(zé)任認(rèn)定脫節(jié)的問題。醫(yī)事鑒定結(jié)論具有

針對(duì)性，便于法院認(rèn)清事實(shí)，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。

醫(yī)事鑒定結(jié)論是民事審判的證據(jù)，是審理醫(yī)療糾紛案件中

對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行認(rèn)定的證據(jù)。醫(yī)事鑒定由于鑒定機(jī)構(gòu)的惟一性

和法定性，保證了鑒定結(jié)論的權(quán)威性。醫(yī)療損害賠償侵權(quán)訴訟

中涉及醫(yī)療行為過錯(cuò)的鑒定只能委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)事鑒定。應(yīng)

該盡快立法明確規(guī)定，對(duì)醫(yī)療行為的過錯(cuò)進(jìn)行認(rèn)定只能進(jìn)行醫(yī)

事鑒定，其他鑒定均為非法。非法定鑒定機(jī)構(gòu)在已有法定鑒定

機(jī)構(gòu)的情況下，進(jìn)行該項(xiàng)鑒定活動(dòng)，委托行為和受委托行為均為

非法，其鑒定機(jī)構(gòu)做出的鑒定結(jié)論無效。從根本上杜絕目前審

判中常見的“多頭鑒定”、“重復(fù)鑒定”、“多個(gè)鑒定之間相矛盾”的

現(xiàn)象，維護(hù)法律的權(quán)威。

綜上所述，在醫(yī)療糾紛訴訟中，最主要的是要進(jìn)行醫(yī)療行為

過錯(cuò)性質(zhì)，行為和結(jié)果因果關(guān)系鑒定。目前的鑒定體制與民事

訴訟對(duì)接不夠吻合，只有盡快建立醫(yī)事鑒定制度，才能更好地服

篇4

關(guān)鍵詞： 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；舉證倒置；醫(yī)療事故

什么是舉證倒置？根據(jù)我國《民事訴訟法》法律規(guī)定，由被告承擔(dān)主要舉證責(zé)任，對(duì)原告訴訟請(qǐng)求所指明的事實(shí)，用證據(jù)證明自己的“清白”，這就叫“舉證倒置”。一般實(shí)行“誰主張、誰舉證”的原則，而舉證倒置通俗的講，是指患者將醫(yī)院推上被告席后，首先要由醫(yī)院證明自己的“清白”，如果醫(yī)院拿不出證據(jù)，法院將判醫(yī)院敗訴。

一、確保檢驗(yàn)質(zhì)量是面對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)策中的關(guān)鍵

臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是對(duì)臨床的標(biāo)本，在儀器、試劑、質(zhì)控品、檢測方法的共同作用下，為臨床醫(yī)生提供最大價(jià)值的實(shí)驗(yàn)檢測信息，得出一份盡量準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告，供臨床醫(yī)生得出患者疾病的正確診斷。醫(yī)院的主要職能在診斷、治療上，故正確的診斷顯得愈來愈重要，也是避免醫(yī)療事故非常重要的一環(huán)。如何在分析前、分析中、分析后搞好臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制討論如下。

1.標(biāo)本是確保分析質(zhì)量的前提 標(biāo)本采集前應(yīng)注意患者生理狀態(tài)對(duì)結(jié)果的影響，如年齡、性別、妊娠、運(yùn)動(dòng)、 餐前、采血時(shí)間、月經(jīng)期和生活方式等因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，以免造成檢驗(yàn)結(jié)果的錯(cuò)誤解釋。在給患者采血時(shí)，應(yīng)注意采血方式對(duì)結(jié)果的影響，正在輸液的患者千萬不可同側(cè)采血，更不能用原有的輸液針采血。 注意在標(biāo)本貯存、運(yùn)轉(zhuǎn)、離心、溫度對(duì)標(biāo)本結(jié)果的影響，更應(yīng)注意人為因素造成的張冠李戴，還要注意標(biāo)本質(zhì)量（溶血、脂血、黃疸），在此過程控制不當(dāng)也會(huì)造成錯(cuò)誤的結(jié)果。標(biāo)本完成后，在4 ℃冰箱放置1周，并聲明檢驗(yàn)結(jié)果只對(duì)此標(biāo)本負(fù)責(zé)。

2.提高臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量 臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量的四要素是：試劑、儀器、方法學(xué)、人，其中人是作好檢驗(yàn)分析的前提。

2.1 試劑質(zhì)量是做好檢驗(yàn)分析的一個(gè)基本因素 檢驗(yàn)科各種自動(dòng)化分析儀在臨床的進(jìn)一步廣泛應(yīng)用帶動(dòng)試劑的商品化。新試劑使用前，一定要做以下幾個(gè)實(shí)驗(yàn)：試劑的穩(wěn)定性試驗(yàn)、線性回歸試驗(yàn)、批內(nèi)批間變異系數(shù)、試劑的選擇同時(shí)還涉及到方法學(xué)的問題，不同試劑代表不同的方法，其參考值也就有所變化。同時(shí)使用試劑時(shí)，溫度、波長的選擇、測定時(shí)間以及樣品體積分?jǐn)?shù)等，廠家都做了精確的測試，一般不需要改動(dòng)。除非檢驗(yàn)人員親自做了相關(guān)實(shí)驗(yàn)，否則將引起檢驗(yàn)工作的紊亂。

2.2 儀器穩(wěn)定性及維護(hù)也是做好臨床檢驗(yàn)的一個(gè)重要因素 儀器的精密度和準(zhǔn)確度決定著檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量，特別是一些已用多年的檢驗(yàn)分析儀，應(yīng)注意樣品/試劑加樣注射器、溫控系統(tǒng)、光電比色系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、定時(shí)器等工作質(zhì)量，并應(yīng)注意平時(shí)的保養(yǎng)、定期的校對(duì)、精密度和準(zhǔn)確度的檢測。

2.3 人員的因素是做好臨床檢驗(yàn)的前提 從患者的檢測前準(zhǔn)備到檢測報(bào)告的發(fā)出，儀器的正確設(shè)置與保養(yǎng)，試劑的選擇，人的因素貫穿質(zhì)量控制全過程的始終。

2.4 各種自動(dòng)分析儀參數(shù)設(shè)置和質(zhì)量保證 自動(dòng)分析儀參數(shù)正確設(shè)置是保證臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量的主要要素之一，包括方法學(xué)的選擇、樣品體積分?jǐn)?shù)、溫度、波長、反應(yīng)時(shí)間等的設(shè)置，還有試劑或樣品、反應(yīng)線形范圍、最大或最小吸光度值等限額參數(shù)的設(shè)置。參數(shù)的正確設(shè)置是儀器分析質(zhì)量保證的前提，一臺(tái)性能良好的自動(dòng)分析儀，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員正確輸入?yún)?shù)，熟練操作儀器，合理使用試劑盒才能保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量。

3 臨床檢驗(yàn)分析后質(zhì)量控制

3.1 對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測 在檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出前應(yīng)從儀器記錄中觀察實(shí)時(shí)反應(yīng)曲線在反應(yīng)過程中是否發(fā)生底物耗盡，樣品或試劑吸光度限是否超過設(shè)置范圍及線形范圍等，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可避免假性報(bào)告發(fā)出。

3.2 應(yīng)認(rèn)真核對(duì)避免添錯(cuò)報(bào)告 由于人為原因造成的添錯(cuò)報(bào)告同樣可以造成錯(cuò)誤的結(jié)果，給患者造成不必要的損失，建議應(yīng)在報(bào)告發(fā)出前建立核對(duì)制度。

3.3 加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系與溝通 對(duì)異常結(jié)果應(yīng)多方面查找原因，特別是與患者癥狀不相符、超出生命極限值應(yīng)加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系與溝通，檢驗(yàn)科為臨床服務(wù)應(yīng)變被動(dòng)為主動(dòng)，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，參加疑難、危重患者的查房、死亡病例討論等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并予以改進(jìn)是提高診斷質(zhì)量的重要方面，也能對(duì)減少和避免醫(yī)療事故的發(fā)生起到較好的作用。

二、貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

2.1 掌握醫(yī)療事故條例已于2002年9月1日施行的，將醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛納入了法律的軌道各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛學(xué)習(xí)《條例》，制定對(duì)策，保護(hù)自身的合法權(quán)益，醫(yī)院檢驗(yàn)科的醫(yī)務(wù)人員必須了解和熟悉法律、法規(guī)的規(guī)定，明知什么是能做的。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條第二款“在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的，不屬于醫(yī)療事故。”而要得出上述結(jié)論，加強(qiáng)診斷是必要的手段[3]。

2.2 對(duì)檢驗(yàn)人員實(shí)行準(zhǔn)入制度和崗前培訓(xùn)。臨床（醫(yī)學(xué)）實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理ISO15189號(hào)文件對(duì)檢驗(yàn)人員要求至少應(yīng)具有中等專業(yè)學(xué)歷并接受崗前培訓(xùn)人員取得考試合格證書后方可上崗。

三、建立全面質(zhì)量管理體系是確保檢驗(yàn)質(zhì)量，防范醫(yī)療事故的關(guān)鍵

3.1 做好檢驗(yàn)科檔案（檢驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告等）的管理 檢驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）是病歷的重要組成部分，是鑒定醫(yī)療事故的重要證據(jù)，重視檢驗(yàn)科在醫(yī)療事故舉證倒置中的作用，是不能忽視的。要有明確、清楚的管理制度，檢驗(yàn)人員在平時(shí)的工作中要養(yǎng)成有收集和保管證據(jù)的意識(shí)，任何時(shí)候有據(jù)（證據(jù)）才有理，這是舉證倒置要求我們必須這樣做的。

3.2 不斷提高實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)裝備水平 購買和添置必要的檢測設(shè)備，選用合法的、高質(zhì)量的檢測試劑和校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，正確收集和處理標(biāo)本。

3.3 提高檢驗(yàn)工作人員的技術(shù)水平 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備良好的專業(yè)外語知識(shí)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、儀器設(shè)計(jì)原理、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)、試劑方法學(xué)評(píng)價(jià)、質(zhì)量控制知識(shí)并能有機(jī)的結(jié)合，因此，不斷提高檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)是建立全面質(zhì)量管理的重要課題。檢驗(yàn)科面對(duì)臨床提供的標(biāo)本，要作出盡可能準(zhǔn)確的分析數(shù)據(jù)、分析報(bào)告，如果由于檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)有誤，導(dǎo)致醫(yī)生得出錯(cuò)誤的判斷，而引起醫(yī)療事故，將難辭其咎。此外對(duì)證據(jù)（檢驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告）的不正確記載、不正確保管，或者有違診療的操作常規(guī)都將因此承擔(dān)民事責(zé)任。

參考文獻(xiàn)：

篇5

【中圖分類號(hào)】d919．4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007-9297(20__)04-0269—02

案件情況

患者汪某，女，33歲。于20__年8月3日因“停

經(jīng)40天”就診于某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，b超提示早

孕，并于當(dāng)日在該服務(wù)中心行人流術(shù)，刮出組織約

2g。術(shù)后患者因仍有惡心等早孕反應(yīng)，于9月5日到

某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，查b超提示“宮內(nèi)妊娠約7o天

大小”，遂返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，復(fù)查b超，與鄉(xiāng)

衛(wèi)生院結(jié)果相符．即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院工作

人員陪同下赴某三級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。

該三級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在聽取社區(qū)醫(yī)生病情匯

報(bào)后．行婦科檢查，結(jié)合b超報(bào)告診斷“早孕”，同時(shí)

建議汪某選擇藥物引產(chǎn)。汪某于20__年9月8日上

午8時(shí)在該三級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科門診口服米索前列腺醇

3片，留觀。5小時(shí)后患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛并暈倒，

查血壓70／50 mmhg，脈搏120次／分，面色蒼白，神

志模糊，表情淡漠，大便失禁。查腹部稍隆起，全腹壓

痛(+)，反跳痛(+)，移動(dòng)性濁音(+)。行腹腔穿刺抽

出少量不凝血液。查b超提示“腹腔中量積液，宮外

孕可能”。查血常規(guī)提示：hgb 51 g／l，rbc 1．58×

1012／l。初步診斷：宮外孕，失血性休克。立即行抗休

克治療，急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮右

側(cè)角部膨隆、薄弱，范圍約4 cm×3 cm大小，有一長

約2 cm破口，破口處有少量胎盤組織。在腹腔內(nèi)可

見一完整羊膜囊f囊內(nèi)包裹胎兒組織及相連的胎盤

組織)。行子宮右側(cè)角部修補(bǔ)術(shù)。腹腔內(nèi)出血共約1

700 ml，術(shù)中輸血600 ml，血漿200 ml，自體回輸血

液800 ml。手術(shù)經(jīng)過順利，血壓漸回升至正常?；颊?/p>

于20__年9月19日痊愈出院。出院診斷：子宮右側(cè)

角部妊娠破裂，失血性休克。

患者出院后向某市衛(wèi)生局投訴，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)中心為其做人流術(shù)后未進(jìn)行相關(guān)檢查，未履行

告知義務(wù)。三級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)其未行有效檢查，在診

斷不明的情況下為患者行藥物引產(chǎn)，導(dǎo)致子宮破裂

大出血，失血性休克，應(yīng)構(gòu)成醫(yī)療事故。

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論及糾紛處理

20__年11月17日，受某市級(jí)衛(wèi)生局委托，某

市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)該起醫(yī)療事故爭議進(jìn)行了醫(yī)療事故技

術(shù)鑒定。鑒定分析意見認(rèn)為：

1．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)患者早孕診斷、行人流

術(shù)違反了診療規(guī)范和常規(guī)：(1)門診病歷真實(shí)性可

疑；(2)人流手術(shù)前患者未簽手術(shù)同意書；(3)刮宮后

未見絨毛組織，院方?jīng)]有送病檢和復(fù)查盆腔b超及

追蹤觀察。

2．三級(jí)醫(yī)院在藥流前輕信了下級(jí)醫(yī)院b超報(bào)

告，但在發(fā)現(xiàn)子宮角部妊娠破裂、出血性休克時(shí)處理

及時(shí)。

3．患者子宮角部妊娠破裂、失血性休克和當(dāng)?shù)?/p>

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療行為有一定的

因果關(guān)系。

4．患者子宮角部妊娠行手術(shù)治療是不可避免

的。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條、第4條、《醫(yī)

療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行

辦法》第36條規(guī)定，認(rèn)定本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，

醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任(當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)主

要責(zé)任中的主要責(zé)任；三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任中的

次要責(zé)任)。

鑒定結(jié)論出來后，醫(yī)療事故爭議的三方均認(rèn)同

其結(jié)論不再上訴，并以鑒定結(jié)論為依據(jù)，對(duì)照《醫(yī)療

事故處理?xiàng)l例》及有關(guān)文件，就此起爭議的賠償項(xiàng)目

和標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了和解協(xié)議。

討 論

此案例前后涉及了3家醫(yī)療單位，其中的兩家

醫(yī)療單位對(duì)患者做了醫(yī)療處置，患者因此對(duì)這兩家

醫(yī)療單位提出了醫(yī)療事故爭議，并最終由醫(yī)學(xué)會(huì)鑒

定為醫(yī)療事故，由這兩家醫(yī)療單位對(duì)患者承擔(dān)了賠

償責(zé)任。現(xiàn)就這起醫(yī)療事故存在的教訓(xùn)與思考討論

· 270 ·

如下。

一

、醫(yī)院機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診病歷重視不夠

在此案例中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在接診患者和

對(duì)患者進(jìn)行人流手術(shù)時(shí)，均未按規(guī)定書寫門診病歷，

在發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，才補(bǔ)寫了一份門診病歷，并

稱保存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其真實(shí)性在醫(yī)療事故鑒定中

遭到鑒定專家的質(zhì)疑。

目前，仍有許多醫(yī)務(wù)人員甚至是醫(yī)療單位不重

視門診病歷的書寫和管理，尤其是在基層醫(yī)療單位。

例如筆者在參加醫(yī)院管理年的督查工作中，就曾有

一家縣中醫(yī)院聲稱為減輕病人負(fù)擔(dān)而未建立門診病

歷。這樣既不利于患者的醫(yī)療安全，在發(fā)生醫(yī)療事故

爭議后，醫(yī)療單位還將承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。

二、醫(yī)務(wù)人員知情同意制度落實(shí)不到位。未很好

地履行告知義務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在對(duì)患者進(jìn)行人流手術(shù)前，

未執(zhí)行知情同意制度，未履行術(shù)前簽字同意手續(xù)；在

人流術(shù)中刮出的組織未見絨毛時(shí)，也沒有告知病人

觀察、復(fù)診。

三、醫(yī)務(wù)人員在診治病人過程中未嚴(yán)格遵守診

療常規(guī)

在此案例中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員在人

流術(shù)中刮出的組織未見絨毛時(shí)，未按規(guī)范進(jìn)行病檢，

也未復(fù)查b超。在發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，派醫(yī)生通

過同學(xué)關(guān)系找到三級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生．出于節(jié)省費(fèi)

用的考慮，要求不再復(fù)查b超，而該婦產(chǎn)科醫(yī)生在

聽取病情匯報(bào)后，未對(duì)患者病情進(jìn)行深入分析，就礙

于情面輕易答應(yīng)了下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生不再復(fù)查b超的

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第4期)

要求，僅根據(jù)婦檢和鄉(xiāng)衛(wèi)生院的b超報(bào)告，妄下“宮

內(nèi)妊娠”的診斷。所幸是該三級(jí)醫(yī)院在對(duì)患者進(jìn)行藥

物引產(chǎn)時(shí)能堅(jiān)持留院觀察的原則，使患者宮外孕發(fā)

生破裂出血時(shí)能及時(shí)搶救處理，未造成更為嚴(yán)重的

后果。

四、醫(yī)院間檢查結(jié)果互認(rèn)的思考

為了減輕患者負(fù)擔(dān)，避免重復(fù)檢查，衛(wèi)生 行政部

門正在逐步推行醫(yī)院間檢查結(jié)果互認(rèn)，但因?yàn)獒t(yī)療

環(huán)境的惡劣和舉證倒置的要求，引來了醫(yī)院和醫(yī)生

對(duì)醫(yī)院間互認(rèn)檢查結(jié)果法律責(zé)任的疑慮。尤其對(duì)診

斷起決定作用的b超檢查報(bào)告，其客觀性及準(zhǔn)確性

常遭到臨床醫(yī)生的質(zhì)疑。

此案例中宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角

部，并在此生長發(fā)育，屬異位妊娠，【l】b超報(bào)告為確

診此病的重要診斷依據(jù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)衛(wèi)

生院的b超診斷醫(yī)生因診斷水平等因素，兩次將其

誤診為“宮內(nèi)妊娠”，而三級(jí)醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生輕信

了下級(jí)醫(yī)院的b超報(bào)告導(dǎo)致了再次誤診誤治。

筆者認(rèn)為，欲使醫(yī)院間互認(rèn)檢查結(jié)果真正造福

于患者，需要從立法上在輔助檢查的技術(shù)層面對(duì)醫(yī)

院的責(zé)任明確細(xì)化，避免出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)發(fā)生醫(yī)院

間相互推諉責(zé)任的情況出現(xiàn)。更重要的是，需要對(duì)醫(yī)

院從事輔助檢查的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他

們的業(yè)務(wù)能力與水平，保證他們出具的檢查結(jié)果具

有較高的參考意義，使醫(yī)院間互認(rèn)檢查結(jié)果在一個(gè)

較高的層次上推進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

篇6

醫(yī)療安全責(zé)任書范文(一)

20**年是衛(wèi)生院管理年，為切實(shí)加強(qiáng)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和婦幼衛(wèi)生工作的質(zhì)量，更好地實(shí)行科學(xué)、規(guī)范、安全管理，防范減少醫(yī)療事故的發(fā)生，確保人民群眾安全就醫(yī)，根據(jù)衛(wèi)生局有關(guān)文件，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理方案和簽訂責(zé)任書。

一、成立醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組

組長：張建花

副組長：尹筱建吳剛

成員：門診在崗衛(wèi)生技術(shù)人員

二、根據(jù)各業(yè)務(wù)技術(shù)崗位的實(shí)際工作情況，每一位醫(yī)療服務(wù)人員都應(yīng)時(shí)刻把醫(yī)療質(zhì)量和安全放在首要位置，嚴(yán)格操作規(guī)程，熟練技術(shù)業(yè)務(wù)，各自履行各項(xiàng)職責(zé)，服務(wù)熱心，診療明確，分工合作，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

三、遵守紀(jì)律和規(guī)定，堅(jiān)守工作崗位，實(shí)行24小時(shí)值班制，具體時(shí)間操作由各組商定并報(bào)院長同意，院內(nèi)群眾急診就醫(yī)，要隨叫隨到，對(duì)特殊的病例和傷員較多的情況，門診部要協(xié)作。及時(shí)救治，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診。

四、醫(yī)療診療工作實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)重病例和疑難病例，要進(jìn)行醫(yī)師會(huì)診，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，早晚班知會(huì)，醫(yī)護(hù)協(xié)同，以準(zhǔn)確的診療，熟練的護(hù)理，減少病人的疾苦。

五、藥房、藥劑人員要遵照醫(yī)師開出的處方，準(zhǔn)確無誤地調(diào)配好每一張?zhí)幏?，?yán)把藥品質(zhì)量關(guān)，對(duì)中、西藥的劇毒藥品實(shí)行專柜、轉(zhuǎn)賬保管、登記，劃價(jià)準(zhǔn)確，操作熟練，服務(wù)熱情。

六、對(duì)不按規(guī)程辦事和個(gè)人在診療工作中因不負(fù)責(zé)任而產(chǎn)生的醫(yī)療事故及差錯(cuò)，所產(chǎn)生的賠償費(fèi)用，由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)所發(fā)生費(fèi)用的40%，當(dāng)事人所在科室30%，醫(yī)院30%,比例承擔(dān)，并及時(shí)上報(bào)縣衛(wèi)生局和有關(guān)直接主管部門，所要承擔(dān)的法律及刑事責(zé)任，由上級(jí)主管部門處理。

本方案一設(shè)兩份，院方及職工各一份。

單位法人代表簽章：

業(yè)務(wù)組成員簽章：

醫(yī)療安全責(zé)任書范文(二)

療安全，院方特與各科室簽訂20**年醫(yī)療安全管理責(zé)任書：

一、科室要組織全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)。使每一位醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法，依法行醫(yī)。

二、認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程;醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)守工作崗位，確保各類醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備處于正常備用狀態(tài)，做好急救藥品、防護(hù)用品、消毒用品等相關(guān)設(shè)備的儲(chǔ)備，保證人員、環(huán)境處于良好狀態(tài)，能夠隨時(shí)出診、應(yīng)診和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。

三、嚴(yán)格規(guī)范診療技術(shù)操作程序，嚴(yán)格按照《湖北省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(試行)》規(guī)范各項(xiàng)技術(shù)操作;認(rèn)真執(zhí)行核心制度，如首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度，值班、交接班制度，“三查七對(duì)”制度，術(shù)前、術(shù)后及疑難、危重病歷討論制度等，認(rèn)真書寫、保存各種醫(yī)療文書，為應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任提供全面、有效的法律依據(jù)。

四、做到規(guī)范職業(yè)，不超范圍職業(yè)、不串收病人，但對(duì)院內(nèi)急診就醫(yī)要做到隨叫隨到，全院協(xié)作，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

五、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，講究談話藝術(shù)，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)真履行告知義務(wù)，尊重患者的知情權(quán)。完善醫(yī)生與患者、家屬的溝通談話制度、收費(fèi)溝通制度，全面實(shí)施醫(yī)藥收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)，各種知情同意書填寫完整、真實(shí)、通俗、精確、合法。

五、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，堅(jiān)決杜絕“紅包”、“回扣”、“開單提成”等違紀(jì)行為，真正做到合理檢查、合理用藥、依規(guī)收費(fèi)。

六、建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，層層實(shí)行責(zé)任制與責(zé)任追究制。建立院、科、個(gè)人三級(jí)醫(yī)療安全責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)安全責(zé)任書的內(nèi)容，一級(jí)抓一級(jí)，一級(jí)帶一級(jí)，真正把各項(xiàng)安全管理制度和措施落到實(shí)處。

七、對(duì)醫(yī)療安全工作要做到“四抓”“三不放過”，即抓重點(diǎn)科、抓重點(diǎn)人、抓事故苗頭、抓事故隱患;對(duì)問題未查清楚不放過、當(dāng)事人未處理到位不放過、防范措施未落實(shí)不放過。

八、科主任為本科室醫(yī)療安全工作第一責(zé)任人，每位職工要對(duì)本崗位的醫(yī)療安全工作負(fù)直接責(zé)任，堅(jiān)持“誰主管、誰負(fù)責(zé);誰在崗、誰負(fù)責(zé);誰失職、誰擔(dān)責(zé)”的原則，建立起嚴(yán)格的責(zé)任追究制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任追究處罰規(guī)定。形成人人講安全，人人重安全，人人保安全的良好氛圍，依法運(yùn)作，按章執(zhí)行。

九、如出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)上級(jí)醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，剔除保險(xiǎn)公司賠償之后，其余部分70%由科室或個(gè)人承擔(dān)，30%由院負(fù)責(zé)。同時(shí)與科室及個(gè)人年度考核、評(píng)優(yōu)、評(píng)先掛鉤。

十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自簽定之日起生效。有效期為一年。

院方(蓋章)：

科室：

年月日

代表簽字：

簽字：

年月日

醫(yī)療安全責(zé)任書范文(三)

為使全院醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”，救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)的思想，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、醫(yī)療安全意識(shí)，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，消除醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)、事故”?！搬t(yī)療事故處理?xiàng)l例”及“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”等精神，制定醫(yī)療安全責(zé)任書如下：

一、各科應(yīng)建立健全以崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制與手術(shù)分級(jí)管理制。按醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)、承諾服務(wù)的規(guī)定進(jìn)行工作，做到按章辦事，違章必究。

二、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要注重醫(yī)德修養(yǎng)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，堅(jiān)守工作崗位，在崗時(shí)間不干私活，不從事醫(yī)療活動(dòng)以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯(cuò)、糾紛發(fā)生者，當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。

三、各級(jí)醫(yī)師的查房記錄或指示必須在病程記錄中明確無誤地顯示出來，上級(jí)醫(yī)師簽字認(rèn)可;各種病歷書寫必須內(nèi)容真實(shí)完整，描述準(zhǔn)確無誤，分析科學(xué)有序，記錄及時(shí)清楚，科主任要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有重要缺陷的病歷歸檔?？剖矣嘘P(guān)人員及病案室管理人員要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)病歷及歸檔病歷的管理，防止丟失、遺漏、涂改、偽造、銷毀。不經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管院長批準(zhǔn)，不得借調(diào)、摘抄、復(fù)印病歷。否則，引起糾紛，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

四、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程》，任何科室或個(gè)人不得隨意簡化或更改。一般診療技術(shù)操作前，要向病員及其家屬講明操作的目的、意義及操作中可能出現(xiàn)的反應(yīng)和副作用;對(duì)危重病員或在重要器官進(jìn)行復(fù)雜的有創(chuàng)傷性的診療技術(shù)操作前，應(yīng)對(duì)患者或家屬說明必要性、復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，同意檢查簽字為憑。對(duì)違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時(shí)上述情況引發(fā)的事故、差錯(cuò)、糾紛，應(yīng)追究當(dāng)事人的全部責(zé)任。

五、對(duì)危重病人的搶救必須及時(shí)，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會(huì)診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成并出具書面記錄。對(duì)危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時(shí)向病人家屬說明和記錄，必要時(shí)需病人家屬在病程記錄中簽字。科主任應(yīng)定期檢查，組織實(shí)施。否則，因此而致事故、差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生，除追究當(dāng)事人的直接責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

六、對(duì)一些特種檢查(包括CT、MRI等)、特殊治療(包括應(yīng)用貴重藥品等)醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)較高時(shí)，應(yīng)及時(shí)向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、凡重大手術(shù)和科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、重要臟器切除等手術(shù)，必須按規(guī)定由科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科、主管院長批準(zhǔn)后方可實(shí)施;如施行緊急手術(shù)又無家屬及關(guān)系人在場或其它特殊情況時(shí)，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告。經(jīng)授權(quán)人批準(zhǔn)后實(shí)施手術(shù)。否則，引起事故、差錯(cuò)、糾紛，當(dāng)事人和科室應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

八、各科室應(yīng)對(duì)搶救設(shè)備、器械和藥品要做到專人保管、經(jīng)常檢查、及時(shí)維修，保證能隨時(shí)滿足搶救病人的需要。如因搶救器械、藥品不到位而引起事故、糾紛，當(dāng)事人和科室應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

九、新上崗人員不經(jīng)崗前培訓(xùn)不得進(jìn)入科室?？剖覍?duì)新上崗人員應(yīng)抓好繼續(xù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及管理工作，經(jīng)科室考核，確能單獨(dú)勝任工作時(shí)，由所在科室寫出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，方享受處方權(quán)單獨(dú)值班，遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師共同處理。否則，引起事故、差錯(cuò)、糾紛，除追究當(dāng)事人的直接責(zé)任外，上級(jí)醫(yī)師和科主任也應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。

十、各種手術(shù)后切除的組織，應(yīng)及時(shí)送病理檢查，明確診斷，術(shù)前談話內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、全面，各種并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素應(yīng)交待清楚，并履行簽字手續(xù)。術(shù)中需要更改手術(shù)方式，須向科主任請(qǐng)示，其次要再次向病人家屬談話，談話內(nèi)容須簽字。輸血前應(yīng)作五項(xiàng)檢查，輸血同意書應(yīng)履行簽字手續(xù)。否則，引起事故、差錯(cuò)及糾紛，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

十一、科室必須加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的管理，進(jìn)修實(shí)習(xí)生書寫的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認(rèn)真審查修改簽名認(rèn)可或作補(bǔ)充記錄，其參加手術(shù)或進(jìn)行各項(xiàng)診療操作，必須經(jīng)帶教老師同意并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo);帶教老師不得隨意讓進(jìn)修實(shí)習(xí)人員代替值班，若有違反引發(fā)差錯(cuò)、事故、糾紛，帶教老師或值班醫(yī)生作為直接責(zé)任人首先予以追究。

十二、門診及病房首診醫(yī)師對(duì)接診病員的檢查、診斷、會(huì)診、處置、病歷書寫、轉(zhuǎn)科均負(fù)有責(zé)任。急危重病人到院后，接診醫(yī)師必須在5分鐘內(nèi)開始處置，并迅速報(bào)告上級(jí)醫(yī)師;危重病人需入院，轉(zhuǎn)送途中必須有醫(yī)護(hù)人員陪送，科室不得以任何理由拒收病人。若有違反，引發(fā)差錯(cuò)、事故，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

十三、執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，對(duì)某些嚴(yán)重或目前還不能醫(yī)治的疾病，應(yīng)對(duì)病員作嚴(yán)格保密，以減輕病員的思想負(fù)擔(dān)，防止意外事件發(fā)生。但對(duì)家屬、單位要如實(shí)反映病情及預(yù)后。對(duì)病員的隱私應(yīng)嚴(yán)格保密，不得隨意泄露;對(duì)其它科室或人員發(fā)生的糾紛，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員不得將真象隨意、過露給病人或家屬，以避免糾紛擴(kuò)大、復(fù)雜化，否則將追究當(dāng)事人的責(zé)任。

十四、全院各類工作人員要互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)助，不相互拆臺(tái)，更不能在醫(yī)患之間拔弄是非，若借病員之口達(dá)報(bào)復(fù)個(gè)人之目的，制造醫(yī)療糾紛。否則，同此引發(fā)醫(yī)療糾紛者，當(dāng)事人應(yīng)參與糾紛處理的全過程，并視情節(jié)和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。

十五、加強(qiáng)對(duì)麻醉科的管理，對(duì)各科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程和無菌制度，保證手術(shù)器械和設(shè)備的完好，發(fā)生故障及時(shí)維修，對(duì)違反麻醉操作規(guī)程而引發(fā)的事故、差錯(cuò)、糾紛，追究當(dāng)事人的全部責(zé)任。

十六、認(rèn)真落實(shí)院內(nèi)總值班和內(nèi)外科二線值班制度。值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協(xié)調(diào)對(duì)病員的搶救、治療，對(duì)重大災(zāi)害、意外事件批量傷員和突發(fā)事件，必須及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，不得拖延，否則引起事故、糾紛應(yīng)追究當(dāng)班人員的全部責(zé)任。

十七、醫(yī)、護(hù)、技人員要認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標(biāo)本以及簽發(fā)的各類報(bào)告等均按要求認(rèn)真查對(duì)，以達(dá)到準(zhǔn)確無誤，確保病人安全。護(hù)理人員要作好三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)常巡視病房，認(rèn)真觀察病情，書寫護(hù)理記錄。及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)師反映病員的病情變化，對(duì)病員認(rèn)真負(fù)責(zé)，否則引起事故、差錯(cuò)、糾紛，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

十八、糾紛一經(jīng)發(fā)生，當(dāng)事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，病歷封存上交。任何人不得涂改、調(diào)換、銷毀、丟失。違者視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。

十九、嚴(yán)格執(zhí)行病人入、出院指征，合理分流病人，禁止跨科收住病人或小病大養(yǎng)、嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)院制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。

上述十九項(xiàng)規(guī)定，各科室要認(rèn)真討論執(zhí)行，科主任與院長簽字，以示負(fù)責(zé)。

院領(lǐng)導(dǎo)(簽字)：

日期：

篇7

目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由《條例》的頒布進(jìn)行了重大的改革，這使鑒定的組織機(jī)構(gòu)、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現(xiàn)了民主作風(fēng)，對(duì)于保障鑒定結(jié)論的公正，具有積極的意義。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在與訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。

一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定概述

隨著我國改革開放的不斷深入,國家醫(yī)療體制進(jìn)一步改革,社會(huì)福利性的醫(yī)療單位逐漸向營利性的經(jīng)濟(jì)實(shí)體轉(zhuǎn)變,加上我國法制建設(shè)的不斷完善,公民的整體素質(zhì)和法律意識(shí)的提高,人們的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng),醫(yī)療糾紛不斷增多,且大幅度上升的趨勢。同時(shí)由于新聞媒體等社會(huì)輿論的誤導(dǎo),醫(yī)患雙方的矛盾日益尖銳化、復(fù)雜化,并已成為當(dāng)今社會(huì)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。原有的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前糾紛處理的需要，在有的地方甚至已經(jīng)成了一紙空文。為了妥善處理解決醫(yī)療糾紛,2002年月日國務(wù)院出臺(tái)了新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱條例），依據(jù)條例衛(wèi)生部了相應(yīng)的配套規(guī)章。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的概念

衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》對(duì)我國醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度作出了相應(yīng)的規(guī)范，在實(shí)踐中得到了很好的應(yīng)用。但是相應(yīng)的法律法規(guī)并沒有對(duì)醫(yī)療事故鑒定的概念性質(zhì)作出一個(gè)明確的界定。依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，我們可以這樣介定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的概念：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,是由對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì),作出是否屬醫(yī)療事故及何類、何級(jí)、何等事故的科學(xué)鑒定結(jié)論的過程。本文所稱醫(yī)療事故技術(shù)鑒定指醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家組依法（《條例》）進(jìn)行的鑒定。

（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的機(jī)構(gòu)

《條例》明確了由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。《條例》第21條規(guī)定了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的機(jī)構(gòu)為醫(yī)學(xué)會(huì)，設(shè)區(qū)的市級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，省、自治區(qū)、直轄市負(fù)責(zé)組織再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。實(shí)行市、省二級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度。省級(jí)鑒定為最終鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)建立醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專家?guī)欤瑓⒓予b定的專家由醫(yī)患雙方從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。

（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的程序

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的提起可以有以下三種：第一種，醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同書面委托負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)單方面委托的鑒定申請(qǐng)不受理。第二種，縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，書面移交負(fù)責(zé)首次鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。第三種，法院審理涉及醫(yī)療事故問題訴訟案件時(shí)，依職權(quán)或當(dāng)事人申請(qǐng)移交委托負(fù)責(zé)首次鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。

醫(yī)學(xué)會(huì)在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì),作出是否屬醫(yī)療事故及何類、何級(jí)、何等事故的科學(xué)鑒定結(jié)論。鑒定實(shí)行合議制度，過半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結(jié)論，專家鑒定組成員對(duì)鑒定結(jié)論的不同意見予以注明。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書根據(jù)鑒定結(jié)論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發(fā)。

衛(wèi)生行政部門對(duì)鑒定結(jié)論的人員資格、專業(yè)內(nèi)別、鑒定程序進(jìn)行審核，不符規(guī)定的重新鑒定，符合規(guī)定的及時(shí)送達(dá)雙方當(dāng)事人。

任何一方對(duì)首次鑒定結(jié)論不服均可以進(jìn)行再次鑒定。

二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的性質(zhì)

研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，首先必須研究其鑒定行為的法律屬性。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是具體行政行為

根據(jù)行政法理論，行政行為是指行政主體在實(shí)施行政管理活動(dòng)行使行政職權(quán)中所作出的具有法律意義的行為[1]。有一種意見認(rèn)為,由醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)作“醫(yī)療事故鑒定是一種行政行為,當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療鑒定結(jié)論不服,向法院的,法院應(yīng)作為行政案件受理”[2]。這種觀點(diǎn)是由原《辦法》中規(guī)定醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作由省(自治區(qū)、直轄市)、地區(qū)(自治州、市)、縣(市、市轄區(qū))三級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和衛(wèi)生行政部門之間具隸屬關(guān)系所得出的。目前醫(yī)學(xué)會(huì)是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的受理機(jī)構(gòu)，是獨(dú)立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團(tuán)，不是行政主體，所以鑒定行為也就算不上具體行政行為。

（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種特殊的法律行為

1．醫(yī)學(xué)會(huì)從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法性、合理性分析

《條例》規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)具有從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的權(quán)利和義務(wù)。2003年2月21日《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號(hào)）“二、人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。”醫(yī)學(xué)會(huì)由于行政法規(guī)《條例》的授權(quán)加上最高院的司法解釋，使醫(yī)學(xué)會(huì)成為組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的唯一合法組織。其合法性不容質(zhì)疑。

鑒定的目的使為了更好地解決醫(yī)療事故民事糾紛，在醫(yī)患雙方對(duì)是否屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方侵權(quán)責(zé)任程度，危害后果，因果關(guān)系等方面存在異議時(shí)，勢必尋求公正的第三方（中介性組織）對(duì)此加以評(píng)判，以更好地進(jìn)行協(xié)商處理。進(jìn)入訴訟程序后由于法官對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)性問題難以評(píng)斷，也需要借助一個(gè)有力的公正的鑒定。中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程第二條“中華醫(yī)學(xué)會(huì)（以下簡稱本會(huì)）是全國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者自愿組成的依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團(tuán)，”醫(yī)學(xué)會(huì)在性質(zhì)上屬于非營利性社會(huì)團(tuán)體,具備法人資格,這與原《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織的性質(zhì)不同。醫(yī)學(xué)會(huì)是一個(gè)獨(dú)立存在的醫(yī)學(xué)專業(yè)性社會(huì)團(tuán)體法人,與任何機(jī)關(guān)和組織不存在管理上、經(jīng)濟(jì)上、責(zé)任上的必然聯(lián)系和利害關(guān)系,這也體現(xiàn)了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專業(yè)性、中介性。[5]

但是中華醫(yī)學(xué)會(huì)是一個(gè)具有行業(yè)利益色彩的社團(tuán)性組織。新修改通過的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程》增加了“本會(huì)依法維護(hù)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者的合法權(quán)益，為醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者服務(wù)”等內(nèi)容，這種行業(yè)保護(hù)傾向明顯的學(xué)會(huì)性組織，已不同于純粹的學(xué)術(shù)團(tuán)體，具有維護(hù)自身利益的要求。在利益紛爭的一般場合，這種利益要求和傾向是合理的。但醫(yī)患糾紛中，這種行業(yè)性的利益要求應(yīng)當(dāng)受到合理的和公平的約束。不僅因?yàn)獒t(yī)患糾紛的另一方是單獨(dú)的社會(huì)個(gè)體，而且因?yàn)檫@種社會(huì)地位的不對(duì)等，極易引發(fā)對(duì)患者合法權(quán)利的侵犯。

我們必須肯定醫(yī)療事故與否的判定只能由醫(yī)療領(lǐng)域的專家進(jìn)行鑒定。對(duì)病人的疾病進(jìn)行診療的時(shí)醫(yī)生，評(píng)判其診療過程是否造成人身損害，行為是否有過錯(cuò)，行為過錯(cuò)和后果是否有因果關(guān)系等一系列的專業(yè)技術(shù)問題只能由該領(lǐng)域的專家進(jìn)行。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)，對(duì)疾病的診治方式，醫(yī)療事故的發(fā)生往往涉及多個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，所以“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組的方式進(jìn)行”。

2．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法醫(yī)鑒定、司法鑒定之比較

對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行分析，我們先來分析醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，要構(gòu)成醫(yī)療事故必須包含以下要件：違法的醫(yī)療行為、損害后果、醫(yī)療行為和損害后果之間有因果關(guān)系、醫(yī)療行為有過錯(cuò)。因?yàn)獒t(yī)療損害賠償糾紛，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終解決的是民事賠償問題，最終解決途徑還是司法。目前我國醫(yī)療損害賠償糾紛的規(guī)則原則在審判中一般是按照過錯(cuò)侵權(quán)行為來認(rèn)定的。我們可以對(duì)照一下過錯(cuò)侵權(quán)行為的構(gòu)成要件。我國通說將其概括為：違法行為、損害事實(shí)、違法行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系、行為人的過錯(cuò)[6]。其構(gòu)成要件基本上是相同的，只是醫(yī)療事故的損害后果要達(dá)到一定的程度，而過錯(cuò)侵權(quán)則無相關(guān)規(guī)定。侵權(quán)行為的損害事實(shí)所包含的范圍比較廣泛，醫(yī)療事故包括在內(nèi)。但是就侵害生命健康權(quán)而言，醫(yī)療事故的成立和侵權(quán)行為的成立基本上是一致的。法庭委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其目的也就在于認(rèn)定醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)，違法的醫(yī)療行為和損害后果之間有因果關(guān)系。至于是否構(gòu)成醫(yī)療事故并無太多實(shí)質(zhì)性的意義。換句話說，法院委托的醫(yī)療事故鑒定實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定，醫(yī)療行為違法鑒定，因果關(guān)系鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其名稱容易造成一定的誤解，擬改為“醫(yī)事鑒定”為好。

根據(jù)人民衛(wèi)生出版社2002年1月王保潔主編的《法醫(yī)學(xué)》（第三版），法醫(yī)學(xué)研究范圍可以作如下劃分：法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)物證學(xué)、臨床法醫(yī)學(xué)、法醫(yī)毒理學(xué)、法醫(yī)毒物分析學(xué)、法醫(yī)精神病學(xué)。與醫(yī)療聯(lián)系比較密切的就是法醫(yī)病理學(xué)（對(duì)象：尸體鑒定死亡原因、死亡性質(zhì)、死亡時(shí)間、損傷時(shí)間等），臨床法醫(yī)學(xué)（對(duì)象：活體，鑒定損傷性質(zhì)、損傷程度、勞動(dòng)能力、其他生理病理狀態(tài)與損傷的關(guān)系）。法醫(yī)鑒定暫時(shí)無法律規(guī)定其鑒定的范圍，但是從其研究的范圍就可以看出，在醫(yī)療損害糾紛中只能從事死因鑒定和傷殘等級(jí)等損害后果鑒定，無權(quán)鑒定醫(yī)療行為的違法性，無權(quán)鑒定醫(yī)療行為的過錯(cuò)性。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)，在臨床領(lǐng)域并不是專家，無法對(duì)診療措施的選擇，手術(shù)指征的掌握等醫(yī)療行為作出客觀的合理的評(píng)價(jià)。醫(yī)療損害侵權(quán)賠償（侵害生命健康權(quán)）訴訟中，所應(yīng)該進(jìn)行鑒定應(yīng)該是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。法醫(yī)鑒定只能鑒定其損害后果的存在，傷殘等級(jí)的存在。所以法醫(yī)關(guān)于醫(yī)療行為過錯(cuò)違法，行為和后果的因果關(guān)系鑒定是無效的，法院應(yīng)該不予采信，只能采信醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論。在這種情況下也就不存在“重復(fù)鑒定，多頭鑒定”的情況了。

《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第二條：“本規(guī)定所稱司法鑒定，是指在訴訟過程中，為查明案件事實(shí)，人民法院依據(jù)職權(quán)，或者應(yīng)當(dāng)事人及其他訴訟參與人的申請(qǐng)，指派或委托具有專門知識(shí)人，對(duì)專門性問題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和評(píng)定的活動(dòng)?！边@里很清楚地表明司法鑒定也就是法院指派委托的鑒定。無論是何單位鑒定均具有司法鑒定的性質(zhì)。法院委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定同樣也是司法鑒定。目前存在很多“司法鑒定所”其當(dāng)事人委托的鑒定結(jié)論稱為“司法鑒定”。這是值得探討的。同樣雙方當(dāng)事人委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其性質(zhì)不是司法鑒定。但是一般情況下，涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)會(huì)）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機(jī)構(gòu)只能是醫(yī)學(xué)會(huì)。不同之處就在于是法院委托還是雙方當(dāng)事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結(jié)論應(yīng)該是唯一的共同的。無論是雙方委托醫(yī)學(xué)會(huì)還是法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)，送檢材料，當(dāng)事人陳述等等鑒定的依據(jù)是唯一的共同的，得出的鑒定結(jié)論也是共同的。且其鑒定機(jī)構(gòu)合法性不容質(zhì)疑，法院對(duì)待任何醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的態(tài)度應(yīng)該是共同的，無論是司法鑒定還是當(dāng)事人委托。最高院應(yīng)該出臺(tái)相應(yīng)的司法解釋對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定加以肯定，將其納入到司法鑒定的軌道。

3．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種訴訟輔助行為

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的過程是依據(jù)法律法規(guī)，診療護(hù)理常規(guī)等等，對(duì)病案資料以及各種報(bào)告進(jìn)行審查，判定行為性質(zhì)，是眾多醫(yī)療專家的思想結(jié)晶形成的過程，是對(duì)事實(shí)的一種說明和解釋的過程。鑒定的過程是對(duì)事實(shí)的一種評(píng)判。鑒定嚴(yán)格按照法律規(guī)定組織實(shí)施，由于委托人的不同可以分為司法鑒定和非司法鑒定。由法院委托的情況下，該鑒定即為司法鑒定，該鑒定行為即是一種訴訟活動(dòng)。鑒定就成了整個(gè)案件訴訟活動(dòng)的一部分。醫(yī)患雙方共同委托的鑒定實(shí)際上是醫(yī)患雙方尋找的第三方對(duì)事實(shí)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，類似于仲裁，但并非仲裁。其法律屬性難以介定。目前我們可以這樣認(rèn)可：鑒于醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的中介性和非司法性，其合法的鑒定行為我們可以認(rèn)定為特殊的民事法律行為。但是鑒定不能解決賠償問題，賠償問題可以通過行政處理，雙方調(diào)解，民事訴訟這三種途徑來解決。民事訴訟是最終的解決途徑，問題的根本還是要走向訴訟，進(jìn)行鑒定的最終走向就是民事訴訟。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終還是要跟訴訟相結(jié)合。鑒定解決的是事實(shí)判定問題，有助于進(jìn)入訴訟程序。訴訟中大部分案件還是要借助于鑒定來進(jìn)行審理。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無論何時(shí)提起，何人委托，我們都可以看作為訴訟輔助行為，一種訴訟活動(dòng)。

（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的特點(diǎn)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定特點(diǎn)具有多重屬性，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有法律性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具備法律依據(jù)——《條例》。鑒定結(jié)論具有相應(yīng)的法律效力。鑒定必須遵守相應(yīng)的規(guī)定。

第二，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有專門性。鑒定人、涉及學(xué)科、鑒定機(jī)構(gòu)等等均具有專門性。

第三，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有主觀性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定主要的是專家組的主觀活動(dòng)，根據(jù)事實(shí)，鑒定人提出自己的看法意見。

第四，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有準(zhǔn)司法性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,是對(duì)事實(shí)的一種評(píng)判，是由對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì)。

三、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論

我們研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，最主要的就是研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，包括其性質(zhì)、特點(diǎn)和訴訟中證據(jù)效力。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的性質(zhì)

我們來看看各國對(duì)鑒定結(jié)論的規(guī)定。英美國家的訴訟理論將鑒定結(jié)論稱為“專家證言”、“意見證據(jù)”，認(rèn)為“意見是指從這些事實(shí)中推理得出的結(jié)論”[3]。實(shí)際上并不是以鑒定結(jié)論的方式出現(xiàn)，而是以專家證人（expertwitness）的身份被通知出現(xiàn)在法庭上，鑒定人實(shí)際上也是證人,鑒定意見即為“專家證言”。大陸法系國家中，鑒定人是法官的幫手，他們?cè)诜ㄍド媳纫话阕C人享有某種特權(quán)，如有權(quán)查閱相關(guān)卷宗詢問當(dāng)事人等。證人和鑒定人相區(qū)別，遵循古老的法諺“鑒定人是關(guān)于事實(shí)的法官”。

在原蘇聯(lián)，鑒定結(jié)論是作為一種獨(dú)立的證據(jù)形式。鑒定人和證人相區(qū)別，鑒定人不是證人，因?yàn)樗皇窍蚍ㄔ赫f明他自己看見或聽到的什么事實(shí)，也就是說，他不是證明事實(shí)，而是對(duì)事實(shí)作出分析，從科學(xué)材料或者自己專門角度來說明事實(shí)。原蘇聯(lián)將鑒定分為法院鑒定（法院指派委托的鑒定）和非法院鑒定（非法院指派委托的鑒定隸屬于某一管理機(jī)關(guān)）。

《中華人民共和國民事訴訟法》第63條規(guī)定了七種證據(jù)：“書證、物證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論和勘驗(yàn)筆錄”。這里鑒定結(jié)論指的法律明文規(guī)定的法定鑒定部門作出的或者是由人民法院所認(rèn)可、委托的鑒定部門作出的鑒定。很顯然，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定結(jié)論也包含在內(nèi)，在訴訟中也是作為證據(jù)來使用的。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是鑒定人對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,運(yùn)用其專門知識(shí)和技術(shù)對(duì)案件的某些方面進(jìn)行鑒定所得出的合乎科學(xué)的結(jié)論。鑒定結(jié)論并不是案件形成時(shí)或形成后留下的客觀事實(shí)而是根據(jù)其原有的一系列證據(jù)作出的結(jié)論。它是不僅對(duì)客觀事實(shí)的反映同時(shí)還有對(duì)客觀事實(shí)的一種推斷。正是這種反映和推斷產(chǎn)生了對(duì)客觀事實(shí)的認(rèn)定，也就形成了鑒定結(jié)論。鑒定的過程是解釋和評(píng)斷的過程，鑒定結(jié)論是依據(jù)客觀事實(shí)進(jìn)行科學(xué)解釋、評(píng)斷所得出的推斷結(jié)果，不是對(duì)客觀事實(shí)的直接反映，同時(shí)也不是客觀事實(shí)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不是一種獨(dú)立的原始證據(jù)，也不是直接證據(jù)，而是一種衍生證據(jù)。無論是訴訟前的得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論還是訴訟中得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，在訴訟中其本質(zhì)都是證據(jù)。

二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的特點(diǎn)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的直接結(jié)果，鑒定結(jié)論的性質(zhì)直接決定了其證據(jù)形式的特點(diǎn)：

第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有主客觀雙重性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是鑒定活動(dòng)的結(jié)果，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主觀性質(zhì)必然帶來其結(jié)論的主觀性，但并不是否定鑒定對(duì)醫(yī)療行為的認(rèn)定，否定鑒定結(jié)論的客觀性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療行為作出一個(gè)客觀的評(píng)判，既具有客觀性，也具有主觀性。而且其主觀性更濃一些，因?yàn)殍b定主要就在于評(píng)判部分。

第二，真實(shí)和失真的雙重傾向性。鑒定的科學(xué)性，如專家合議等決定和保證了其鑒定結(jié)論具備更大的真實(shí)性，但是由于醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的特殊的科學(xué)，人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還沒有達(dá)到很高的水平，鑒定的主觀性決定了其必然存在失真的可能性。

第三，鑒定結(jié)論客觀真實(shí)性的嚴(yán)格條件性?！稐l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》對(duì)鑒定作了一系列的嚴(yán)格規(guī)范，特別是程序性規(guī)范等，只有鑒定行為、程序、鑒定人等等均合法，鑒定按照嚴(yán)格的條件進(jìn)行，才能保證鑒定結(jié)論的客觀真實(shí)性。如鑒定人的回避等等。

（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在民事訴訟中的證據(jù)效力

鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處理的依據(jù)（《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》41條），也是雙方當(dāng)事人進(jìn)行協(xié)商的依據(jù)，在這兩種行為中鑒定結(jié)論的作用本文不作探討。這里主要探討的是鑒定結(jié)論在民事訴訟中的相關(guān)問題。包括訴訟中移交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定作出的鑒定結(jié)論，還包括訴前已經(jīng)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，在訴訟中的證據(jù)效力問題。

筆者認(rèn)為無論訴訟前或訴訟中的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有同等的效力。訴訟前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不能視為書證，也應(yīng)該視為鑒定結(jié)論。一般情況下，涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)會(huì)）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機(jī)構(gòu)只能是醫(yī)學(xué)會(huì)。不同之處就在于是法院委托還是雙方當(dāng)事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結(jié)論應(yīng)該是唯一的共同的。

前面已述及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是法定證據(jù)的一種。任何一種證據(jù)都必須依法定程序經(jīng)司法人員審查或當(dāng)事人提供經(jīng)法庭質(zhì)證后才可以作為判案的依據(jù)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論同樣如此。只有當(dāng)其真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性被充分證實(shí)后才能被法官采信。而且，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有主觀性、失真傾向性、客觀真實(shí)性的嚴(yán)格條件性等特點(diǎn)，更要求我們做好鑒定結(jié)論的審查和質(zhì)證。但是我國現(xiàn)行法缺乏對(duì)其采信應(yīng)有的審查、質(zhì)證等有效的程序性規(guī)定，應(yīng)該盡快加以有效地規(guī)范。

1．法院對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的審查

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》[法釋{2001}33號(hào)]（下稱《證據(jù)規(guī)定》）71條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力?！?9條規(guī)定了法院對(duì)鑒定書的格式進(jìn)行審查?？梢姡ㄔ簩?duì)法院委托的鑒定得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的結(jié)論持絕對(duì)之肯定態(tài)度，法院無須對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的審查。雙方當(dāng)事人委托的則未作規(guī)定?！蹲C據(jù)規(guī)定》77條已經(jīng)明文規(guī)定鑒定結(jié)論的證明力要大于一般書證。法院為公正公平地判案，必然要求正確對(duì)待鑒定結(jié)論，應(yīng)該對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行程序性審查和實(shí)質(zhì)性審查。鑒定結(jié)論既然作為證據(jù)，法院就應(yīng)該有查明的義務(wù)來認(rèn)定其證據(jù)能力。法官可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、法理和良知，對(duì)醫(yī)療事故鑒定人員、醫(yī)療事故鑒定組織、鑒定程序、鑒定依據(jù)、鑒定結(jié)論、鑒定書的格式等進(jìn)行合法性審查。在上述幾點(diǎn)的合法性都得以確認(rèn)之后，才可以于以采信。以確保鑒定結(jié)論的合法性、真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性，正確認(rèn)定案件。對(duì)于不合法的鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)不于采信，要求醫(yī)學(xué)會(huì)另行組織專家組進(jìn)行從新鑒定。新條例并未規(guī)定法院對(duì)鑒定的審查權(quán)、否定權(quán)，這是應(yīng)然的。鑒于《條例》的行政法規(guī)的性質(zhì)，無權(quán)對(duì)司法程序、法院職權(quán)作出規(guī)定。最高院在法[2003]20號(hào)通知中已經(jīng)作出了一定的確認(rèn)：“人民法院對(duì)司法鑒定的申請(qǐng)和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理。”按照法理，法院有權(quán)對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行審查的，對(duì)鑒定結(jié)論也應(yīng)該積極進(jìn)行審查，無論是訴訟前的還是訴訟中的鑒定結(jié)論應(yīng)該一視同仁地進(jìn)行審查。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專業(yè)性，法院對(duì)審查有困難時(shí)可以考慮引進(jìn)專家輔助人，作為對(duì)鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑、幫助法庭審查的專門人員，其費(fèi)用可以由敗訴方承擔(dān)。否則，對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的審查最終還是流于形式。

2．雙方當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的質(zhì)證

《中華人民共和國民事訴訟法》66條“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，并由當(dāng)事人互相質(zhì)證?！薄蹲C據(jù)規(guī)定》47條“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)”根據(jù)直接言詞原則，雙方當(dāng)事人應(yīng)該對(duì)案件的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證，排除合理疑點(diǎn)，才能說明其證據(jù)效力，才能被法院采信。鑒定結(jié)論作為證據(jù)的一種同樣要由雙方進(jìn)行質(zhì)證?！蹲C據(jù)規(guī)定》61條使欠缺醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的當(dāng)事人借助訴訟（專家）輔助人對(duì)鑒定結(jié)論提出有抗辯力的質(zhì)疑，有助于法庭的對(duì)抗，有助于法官理性判斷鑒定結(jié)論，確保公正公平與正義?！蹲C據(jù)規(guī)定》59條“鑒定人應(yīng)當(dāng)接受當(dāng)事人質(zhì)詢?！边@必然要求鑒定人必須出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢，回答對(duì)方問題，解釋說明鑒定問題，解釋說明鑒定過程，特別是鑒定結(jié)論中的疑點(diǎn)，論證其結(jié)論的科學(xué)依據(jù)。但是目前鑒定人出庭率底、庭審質(zhì)證流于形式。江蘇省高級(jí)人民法院調(diào)查的100例案件中，只有一件案件在審理過程中，法醫(yī)出庭就鑒定結(jié)論回答當(dāng)事人的提問。由于法官缺乏專門知識(shí)，受害人缺乏專門知識(shí)，而鑒定人又不出庭對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行論證，造成的直接后果是鑒定結(jié)論的庭審質(zhì)證流于形式。[4]

鑒定人出庭是質(zhì)證的必然要求。這也就涉及到鑒定人作為訴訟參與人的在訴訟中的法律地位權(quán)利義務(wù)問題，目前我國法律未作出明確規(guī)定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定人是醫(yī)學(xué)會(huì)臨時(shí)召集的專家鑒定組，鑒定結(jié)論采用的是少數(shù)服從多數(shù)的合議制。專家鑒定組成員均應(yīng)該是鑒定人。他們均參加了鑒定活動(dòng)，提出了自己的見解。但是鑒定結(jié)論是這“臨時(shí)集體”的共同結(jié)論，鑒定人中可能有人持有不同意見。這種情況下，鑒定人參加庭審，出庭參與質(zhì)證就成了一個(gè)問題。如果規(guī)定所有鑒定人都有出庭的義務(wù)，那么強(qiáng)加給持不同意見的鑒定人一個(gè)難以做到的任務(wù)，這是講不通的。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定人的出庭問題是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度與現(xiàn)代訴訟制度接軌中面臨的一個(gè)重要問題。

目前，我們可以這樣規(guī)定，作出簽發(fā)鑒定書的專家鑒定組組長即可看作是主鑒定人。鑒定作出之后由主鑒定人承擔(dān)下列義務(wù)：按時(shí)出庭；在法庭上依法陳述鑒定報(bào)告；接受雙方當(dāng)時(shí)人的質(zhì)詢。特殊情況下，經(jīng)過法庭許可也可以不出庭參加質(zhì)證，但是必須接受“書面質(zhì)證”。法官或當(dāng)事人對(duì)鑒定書書面提出疑點(diǎn)，書面文件交給組織鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)，由原專家鑒定組給予書面答復(fù)。答復(fù)意見由鑒定組組長簽字，加蓋醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用章。

經(jīng)法院審核和庭審質(zhì)證，該鑒定結(jié)論無足夠合理疑點(diǎn)，當(dāng)事人或者法官無足夠證據(jù)據(jù)以反駁，鑒定結(jié)論的證據(jù)效力即被法院認(rèn)可，應(yīng)當(dāng)作為判案的依據(jù)。法院或當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論持有異議，應(yīng)當(dāng)陳述其理由，鑒定結(jié)論法院采信與否都應(yīng)當(dāng)在判決書中說明理由。

四、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定對(duì)是醫(yī)療行為事實(shí)的判定，直接影響到雙方協(xié)商和訴訟結(jié)果。其活動(dòng)過程必須依法受到監(jiān)督。目前已經(jīng)存在相關(guān)的監(jiān)督，比如：程序合法性監(jiān)督，由衛(wèi)生行政部門審查其鑒定程序。目前的監(jiān)督機(jī)制不夠完善，我們應(yīng)該加快完善監(jiān)督機(jī)制，以保證鑒定的客觀公正。前面已提及法院加強(qiáng)審查，庭審專家質(zhì)證。在這里主要分析責(zé)任承擔(dān)問題，應(yīng)該盡快建立錯(cuò)鑒追究制度。

（一）錯(cuò)鑒責(zé)任追究制度

錯(cuò)鑒責(zé)任追究制度，是指對(duì)于鑒定人主觀上故意或過失作出錯(cuò)誤的或虛假的醫(yī)療事故鑒定，造成被鑒定人經(jīng)濟(jì)損失或其他嚴(yán)重?fù)p害后果的，依法追究鑒定人行政、民事和其他法律責(zé)任的制度。

目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度很大程度上借鑒了審判制度，如合議制，二次鑒定制。二次鑒定賦予了當(dāng)事人再次鑒定的權(quán)利以防止錯(cuò)鑒的發(fā)生，防止錯(cuò)鑒給當(dāng)事人帶來不必要的損失。

目前的現(xiàn)狀是二次鑒定制度，對(duì)于錯(cuò)鑒不承擔(dān)任何責(zé)任。建立錯(cuò)鑒追究制度可以讓鑒定組更加客觀公正地進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但是我們也要看到，目前的鑒定已經(jīng)賦予了專家們過多的負(fù)擔(dān)，再加上錯(cuò)鑒追究制度是否會(huì)讓眾多的專家們?nèi)缏谋”?，加重鑒定專家的心靈負(fù)擔(dān)呢？我們就要掌握一個(gè)度的問提。

我們可以考慮設(shè)立這樣一個(gè)錯(cuò)案追究制度：首次鑒定，已經(jīng)賦予當(dāng)事人再次鑒定的救濟(jì)途徑，鑒定人不承擔(dān)錯(cuò)鑒責(zé)任。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立全國性的專家鑒定組每月定期從各地省級(jí)鑒定的鑒定中抽查，對(duì)整個(gè)鑒定進(jìn)行檢查，是否存在錯(cuò)鑒情況。存在錯(cuò)鑒的原則上不于糾正，除非應(yīng)法院要求從新鑒定，但是追究主鑒定人（專家組長）和醫(yī)學(xué)會(huì)的責(zé)任?？梢钥紤]給專家組長小數(shù)額的罰款、和小范圍內(nèi)通報(bào)。給當(dāng)事人造成嚴(yán)重?fù)p失的由醫(yī)學(xué)會(huì)承擔(dān)責(zé)任。但是對(duì)于錯(cuò)鑒法院已經(jīng)結(jié)案的不予糾正，以維護(hù)鑒定，以及法律的公正。

（二）關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的可訴性

筆者認(rèn)為，目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不存在，也不應(yīng)該存在可訴性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種訴訟輔助行為。醫(yī)學(xué)會(huì)出具的相當(dāng)與咨詢結(jié)論，法院是否采納，是審判范圍的事，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定結(jié)論不存在可訴性。

五、結(jié)束語

目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由《條例》的頒布進(jìn)行了重大的改革，這使鑒定的組織機(jī)構(gòu)、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現(xiàn)了民主作風(fēng)，對(duì)于保障鑒定結(jié)論的公正，具有積極的意義?？梢哉f在目前的情況下對(duì)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定能夠規(guī)定到這種程度是難能可貴的。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在于訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。我們應(yīng)該明確：醫(yī)學(xué)會(huì)是從事醫(yī)療鑒定（包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，醫(yī)療行為過錯(cuò)鑒定，行為過錯(cuò)和損害后果的因果關(guān)系鑒定）的唯一合法組織，鑒定結(jié)論是一種證據(jù)，法院和當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加以審查和質(zhì)證，鑒定人應(yīng)該出庭接受質(zhì)證，同時(shí)應(yīng)該完善相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制。最高院應(yīng)該盡快出臺(tái)相關(guān)的司法解釋，使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度和訴訟制度良好地接軌，確保鑒定的公正和權(quán)威，以更好地解決醫(yī)療損害賠償糾紛。

【注釋】

[1]羅豪才.行政法學(xué)[M].北京大學(xué)出版社(P73)

[2]龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)

[3]沈達(dá)明.英美證據(jù)法[M].中信出版社（P93）

[4]江蘇省高級(jí)人民法院民一庭.關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的調(diào)查報(bào)告.人民司法[J].

篇8

    貴州省遵義縣醫(yī)院一醫(yī)生收受他人紅包，竟然出具虛假報(bào)告單導(dǎo)致傷者延誤醫(yī)治而死亡。日前，遵義縣法院一審以醫(yī)療事故罪判處這名醫(yī)生有期徒刑兩年，并賠償死者家屬7000余元，醫(yī)院承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

    法院審理查明，被告人王謙系遵義縣醫(yī)院放射科醫(yī)生。2002年12月21日晚，遵義縣三合鎮(zhèn)12歲女孩小莉（化名）在街上行走時(shí)被一輛三輪摩托車撞倒。當(dāng)晚，小莉被送往縣醫(yī)院接受CT檢查。當(dāng)班醫(yī)生王謙在收受肇事車主200元紅包后，出具了一張“顱內(nèi)未見血腫或腦挫傷及顱骨骨折”的虛假報(bào)告單，并建議將傷者轉(zhuǎn)院醫(yī)治。小莉被送回鎮(zhèn)醫(yī)院治療，醫(yī)生受報(bào)告單誤導(dǎo)而未采取及時(shí)有效的搶救措施。小莉于次日凌晨死亡。

    法醫(yī)鑒定表明，小莉系“因顱腦損傷顱內(nèi)出血死亡”；醫(yī)學(xué)部門技術(shù)鑒定結(jié)論認(rèn)為“小莉的死亡屬一級(jí)甲等醫(yī)療事故”。

    法院審理認(rèn)為，被告人王謙身為醫(yī)務(wù)人員，工作中違反醫(yī)院規(guī)章制度，收受他人現(xiàn)金，出具虛假報(bào)告單，導(dǎo)致就診人未能得到有效救治而死亡，其行為已構(gòu)成醫(yī)療事故罪。法院故作出上述判決。宣判后，被告人王謙及死者家屬均表示不服要上訴。（完）

新華網(wǎng)·何云江

篇9

關(guān)鍵詞: 法經(jīng)濟(jì)學(xué)/醫(yī)療事故/責(zé)任分配/風(fēng)險(xiǎn)分散

內(nèi)容提要: 用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法分析現(xiàn)行醫(yī)療事故責(zé)任分配原則可以發(fā)現(xiàn)：通過加重院方的責(zé)任并不能有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生，反而甚至可能危及患者的權(quán)益。醫(yī)療事故責(zé)任的合理分配應(yīng)該在醫(yī)院和患者之間，將醫(yī)療事故責(zé)任確定在社會(huì)總成本最小化的有效點(diǎn)上，同時(shí)將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)予以分散，并輔之建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的新形式與新機(jī)構(gòu)、建立公共衛(wèi)生的政府訴訟制度。

一、經(jīng)濟(jì)分析在法律領(lǐng)域的運(yùn)用

二、現(xiàn)行醫(yī)療事故責(zé)任分配原則

“'目的'是全部法律的創(chuàng)造者。每條法律規(guī)則的產(chǎn)生都源于一種目的，即一種事實(shí)上的動(dòng)機(jī)。”[4]由此，我們?cè)u(píng)價(jià)現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療責(zé)任分配原則優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)當(dāng)是其實(shí)施的社會(huì)效果是否符合其制定的目的。顯然，我們的醫(yī)療事故處理的法律法規(guī)，其根本目的就在于盡量減少醫(yī)療事故的發(fā)生、更好地保護(hù)患者的權(quán)利。那么，我國目前的醫(yī)療事故處理機(jī)制是否滿足了這一需要?目前所實(shí)行的醫(yī)療事故處理的方案，其主要依據(jù)在于2002年4月1日正式施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和同年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，在這兩部法規(guī)中，對(duì)醫(yī)療事故的舉證責(zé)任、醫(yī)療事故的內(nèi)涵、醫(yī)療事故鑒定及賠償制度等方面做出了新的規(guī)定，對(duì)醫(yī)院一方提出了更加嚴(yán)格的要求。其中，《規(guī)定》第4條即眾人所熟知的醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定中的“舉證責(zé)任倒置”。

通過對(duì)醫(yī)院一方責(zé)任的加重，尤其是通過舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，實(shí)際上是在醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定中對(duì)醫(yī)院采取了過錯(cuò)推定原則。使患者一方在舉證上處于有利的地位。這一規(guī)定在一定程度上平衡了醫(yī)患雙方的力量對(duì)比(當(dāng)然在某些情況下雙方的力量對(duì)比也并不懸殊，甚至有時(shí)患者還可能處于優(yōu)勢地位)。那么，這種醫(yī)療責(zé)任的舉證分配原則是否能夠達(dá)到立法者預(yù)期的社會(huì)效果?下文的論述得出了與立法初衷相反的結(jié)論：

首先，醫(yī)院方可能會(huì)因?yàn)檫^度的擔(dān)心而采取保守治療的方式。醫(yī)療本身的性質(zhì)決定了其必然帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，況且現(xiàn)實(shí)中的疾病狀況是復(fù)雜多樣的，它不會(huì)和醫(yī)學(xué)教科書的內(nèi)容嚴(yán)格保持一致，尤其是在某些危急情況下，或者是出現(xiàn)了臨床上少見甚至從未出現(xiàn)過的狀況，這時(shí)候就需要醫(yī)務(wù)人員在一定程度上打破醫(yī)療技術(shù)常規(guī)，大膽采用新的或臨床試驗(yàn)性的搶救措施。這些措施毫無疑問伴隨著更大的風(fēng)險(xiǎn)，但是如果不予以實(shí)施就可能誤過治療的最佳時(shí)機(jī)。但是如果對(duì)醫(yī)院的責(zé)任規(guī)定過于嚴(yán)格，就有可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人施行治療時(shí)存在巨大的心理壓力，甚至于為了回避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而拖延對(duì)病人的搶救，或者采用最為安全保險(xiǎn)但實(shí)際效果不佳的保守治療方法。

其次，醫(yī)院方為了避免風(fēng)險(xiǎn)還可能采取過度預(yù)防措施。由于患者的體質(zhì)不同，因而相對(duì)的也要采取不同的治療方式，對(duì)有些患者可能不能適用特定的藥物或治療，所以在進(jìn)行某些治療前必須要對(duì)患者進(jìn)行一定的身體檢查，這就像我們?cè)谧⑸淝嗝顾刂靶枰?ldquo;皮試”一樣。但在大多數(shù)情況下，可能并不需要進(jìn)行檢查，或者只需要進(jìn)行簡單的常規(guī)檢查就可以了。但在嚴(yán)格的責(zé)任原則下，醫(yī)院為了躲避風(fēng)險(xiǎn)，很可能會(huì)要求患者做出不必要的諸項(xiàng)檢查，以最大限度地避免在治療過程中出現(xiàn)突況，或者借以逃避將來可能出現(xiàn)的治療糾紛或訴訟。這就必然會(huì)大幅度增加治療成本，加重患者的負(fù)擔(dān)。

最后，作為一種自然科學(xué)的醫(yī)學(xué)，有其自身的獨(dú)特性。醫(yī)療活動(dòng)是具有探索性和科學(xué)性的工作，盡管隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，過去許多被認(rèn)為是不治之癥的疾病，例如肺結(jié)核，都已經(jīng)得以克服，但是醫(yī)學(xué)并非無所不能，如果期望所有疾病都可以預(yù)防和治療仍然是不現(xiàn)實(shí)的。[5]人的疾病仍然需要我們不斷地研究探索，在這期間可能還會(huì)有新的疾病產(chǎn)生出來，非典就是一個(gè)明顯的例子。而且即使運(yùn)用已經(jīng)非常成熟的醫(yī)療技術(shù)也可能會(huì)出現(xiàn)料想不到的變化，諸如產(chǎn)生無法預(yù)料的藥物副作用或者并發(fā)癥等，這也是自然科學(xué)自身的性質(zhì)所決定的，是其必須面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。[6]而且醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生是復(fù)雜的，對(duì)某些病癥，以目前的醫(yī)學(xué)水平可能仍然無法給出確切的答案，這時(shí)如果要求醫(yī)院對(duì)自己的行為提供確定的證據(jù)，恐怕會(huì)面臨著極大的困難。也許有人認(rèn)為，這是醫(yī)院從事醫(yī)療工作所必須承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，否則，難道這種風(fēng)險(xiǎn)要由患者承擔(dān)嗎?但是我們應(yīng)該看到，醫(yī)療事故作為一種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，如果單純地把它推給患者承擔(dān)并不合理的話，那么一味地加重醫(yī)院責(zé)任，由其來承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，同樣也是不公平的。不但如此，正如上文所分析，在一定意義上，這不但不會(huì)保護(hù)患者利益，反而會(huì)不利于患者。

針對(duì)上述困境，尋找出較為合理的醫(yī)療責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方式和最大限度分散風(fēng)險(xiǎn)的途徑，正是本文下面所要著力解決的問題。

三、醫(yī)療事故責(zé)任分配的法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

首先要解決的一個(gè)問題是：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否是可以消除的?如果可以消除，我們就應(yīng)該致力于如何消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);否則，就應(yīng)該公平的分配風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療事故責(zé)任作為一種侵權(quán)責(zé)任，正像科斯所分析的：“人們一般將該問題視為甲給乙造成損害，因而所要決定的是：如何制止甲?但這是錯(cuò)誤的。我們正在分析的問題具有相互性，即避免對(duì)乙的損害將會(huì)使甲遭受損害。真正的問題在于，是允許甲損害乙，還是允許乙損害甲?關(guān)鍵在于避免較嚴(yán)重的損害。”[8]對(duì)于醫(yī)療事故，人們一般把它看作醫(yī)院一方給患者一方造成了損害，所以要解決的關(guān)鍵就是如何防止醫(yī)院造成侵害。但這只是問題的一個(gè)方面，因?yàn)槲覀兛梢钥吹?，這個(gè)問題具有雙向性：如果只注重避免對(duì)患者的損害，就將會(huì)加重醫(yī)院的責(zé)任，使其遭受損害，所以在醫(yī)院和患者之間必須作出選擇。醫(yī)、患就像是天平的兩端，責(zé)任的砝碼撥向哪一邊，在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，那一方就要全部承擔(dān)或者較多地承擔(dān)損害。那么，究竟應(yīng)該如何確定這個(gè)責(zé)任“有效點(diǎn)”的合適位置?

從經(jīng)濟(jì)學(xué)上的視角看，侵權(quán)責(zé)任體系的目標(biāo)就是要使事故造成的損害和預(yù)防成本這兩者之和實(shí)現(xiàn)最小化，而對(duì)于這一成本的變化趨勢，則可以用一個(gè)圖表來表示。正如下圖所示，假設(shè)橫軸x代表在醫(yī)療中的預(yù)防水平，豎軸y代表醫(yī)療事故所造成的損害，在簡單化的理想模型中，假設(shè)社會(huì)上只存在預(yù)防成本和事故損害成本兩種成本。那么醫(yī)療事故發(fā)生的概率A將會(huì)隨著預(yù)防水平(x)的提高而降低，但是為了減少醫(yī)療事故所付出的預(yù)防成本B則會(huì)隨著預(yù)防水平的提高而上升。所以，當(dāng)預(yù)防成本和事故損害成本兩者相加時(shí)，就得出醫(yī)療事故問題的總的社會(huì)成本曲線(A+B)。

這樣，最后得到的曲線A+B就是一條開口向上的拋物線，在這條拋物線上存在一個(gè)最低點(diǎn)x'，也就是社會(huì)總成本最小的預(yù)防水平，而這也是我們要在醫(yī)療事故責(zé)任中尋找的有效點(diǎn)。在確定了預(yù)防水平的有效點(diǎn)之后，需要分析在醫(yī)療中的預(yù)防動(dòng)力問題。我們知道，醫(yī)療過程是一個(gè)互動(dòng)的過程，與之相應(yīng)，對(duì)醫(yī)療事故的預(yù)防也是一種雙邊預(yù)防，即醫(yī)院和患者都應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，如果只有一方采取，那就很難防止事故的發(fā)生。在治療期間，一方面，醫(yī)院必須要認(rèn)真負(fù)責(zé)，以謹(jǐn)慎的態(tài)度，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?對(duì)應(yīng)的，患者也有協(xié)助、說明、告知等義務(wù)，如向院方醫(yī)生誠實(shí)告知自身的病狀、病史以及自己的特殊體質(zhì)，遵照醫(yī)囑進(jìn)行服藥和休養(yǎng)等。其中任何一方的疏于預(yù)防，都可能會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生律的上升，進(jìn)而增加事故損害的成本。從這種互動(dòng)的關(guān)系出發(fā)，可以得出這樣的結(jié)論：在醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定中，如果趨向于加重醫(yī)院一方的責(zé)任，則會(huì)促使醫(yī)院采取較高的預(yù)防水平，而相應(yīng)的，患者就會(huì)采取較低的預(yù)防水平，并且醫(yī)院方的責(zé)任越嚴(yán)格，患者方就會(huì)越疏于防范;相反，如果趨向于減輕醫(yī)院一方的責(zé)任，就會(huì)促使患者提高防范水平，而醫(yī)院就將疏于防范。那么假設(shè)兩種極端的情形，一是醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)院一方承擔(dān)全部責(zé)任;二是醫(yī)院完全不承擔(dān)責(zé)任，就會(huì)出現(xiàn)下面的列表中的情況。

醫(yī) 院 患 者

醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任 嚴(yán)格預(yù)防水平 不預(yù)防

醫(yī)院完全不承擔(dān)責(zé)任 不預(yù)防 嚴(yán)格預(yù)防水平

而根據(jù)上文的分析，這兩種效果無疑都不是我們追求的。極端嚴(yán)格的預(yù)防水平將會(huì)導(dǎo)致預(yù)防成本的急劇增加，而另一方的不預(yù)防又會(huì)使醫(yī)療事故易于發(fā)生，增大事故損害的成本，因此單純追加一方的責(zé)任并不是減少醫(yī)療事故問題社會(huì)總成本的有效方式。在一定的限度內(nèi)，加重責(zé)任可能會(huì)降低社會(huì)的成本，但是如果責(zé)任的加重超過了適當(dāng)?shù)慕缦?，則會(huì)導(dǎo)致社會(huì)成本的不降反增。當(dāng)加重醫(yī)院的責(zé)任時(shí)，在一定的限度內(nèi)可能會(huì)達(dá)到醫(yī)療事故的減少，社會(huì)成本的節(jié)約，但是一旦越過了臨界點(diǎn)，責(zé)任原則的副作用就會(huì)顯現(xiàn)出來，而且會(huì)隨著責(zé)任嚴(yán)格程度的提高而越來越明顯，所以溢出臨界點(diǎn)之后的范圍就是責(zé)任原則的禁止區(qū)域。[9]由此看來，醫(yī)療事故問題并不能夠通過單方加重院方責(zé)任來解決，而且一旦進(jìn)入責(zé)任禁區(qū)，其后果恰恰將適得其反。由此可見，在如何分配醫(yī)療事故的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)問題上，我們既不能一概而論地主張由醫(yī)院一方包攬風(fēng)險(xiǎn)，也不能不負(fù)責(zé)任地將風(fēng)險(xiǎn)推卸到患者一方，最關(guān)鍵的問題，在于如何確定在醫(yī)院和患者之間公平地分配風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)成本的最小化。

在實(shí)踐中，究竟應(yīng)該如何確定這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)劃分的責(zé)任點(diǎn)，本身是一個(gè)很困難的問題。從一定意義上講，這個(gè)責(zé)任點(diǎn)雖然在理論上是確定的，因?yàn)榻?jīng)過數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)的換算，我們總可以得出一個(gè)實(shí)現(xiàn)社會(huì)成本最小化的點(diǎn);但是在實(shí)踐中，這個(gè)責(zé)任點(diǎn)卻往往是不確定的，因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)中，一切社會(huì)資源與成本都處于不斷流變中，所以我們很難找到一個(gè)固定的參數(shù)進(jìn)行換算。但這并不意味著分配風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任點(diǎn)毫無意義，它可以在很大程度上指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分配機(jī)制的規(guī)劃思路。根據(jù)這一思想，醫(yī)療事故的責(zé)任劃分不可以是一個(gè)非此即彼的、簡單的二元?jiǎng)澐诌^程，這種一刀切的規(guī)劃方式并不能有效地改善醫(yī)療事故的責(zé)任狀況，責(zé)任成本的界定是更加復(fù)雜的問題，需要考量到醫(yī)院和患者雙方的具體狀況。同時(shí)，雖然醫(yī)療事故的責(zé)任點(diǎn)本身并不是完全固定的，但這不是說它是不能操作的，通過廣泛的社會(huì)調(diào)查、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，可以得出一個(gè)大致的責(zé)任點(diǎn)范圍，在這樣一個(gè)范圍內(nèi)，允許具體的責(zé)任點(diǎn)有一定的上線浮動(dòng)幅度，從而保證其相對(duì)的靈活性，以適應(yīng)社會(huì)的變化。同時(shí)，根據(jù)責(zé)任點(diǎn)劃分的原則，有一些硬性的責(zé)任承擔(dān)是醫(yī)患雙方所不能推卸和避免的，例如，院方應(yīng)該保證患者的知情權(quán)，確保患者明白在治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院也必須保證提供具備相應(yīng)資格的醫(yī)師、以及確保在治療過程中認(rèn)真負(fù)責(zé)等，這是院方的義務(wù);而對(duì)于患者來說，則應(yīng)該如實(shí)地向醫(yī)生陳述病情、積極配合醫(yī)院的治療等。但是，也正是因?yàn)樨?zé)任點(diǎn)確定的困難，以及單純依靠風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的劃分并不能最大程度地化解風(fēng)險(xiǎn)，因此還需要更進(jìn)一步的措施，這就是通過下方中的其它機(jī)制來分散醫(yī)療事故的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

四、醫(yī)療事故責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的分散機(jī)制

上文的預(yù)設(shè)只是在醫(yī)院和患者雙方間分配醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)。在這兩方主體中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)要么由醫(yī)院承擔(dān)，要么由患者承擔(dān)，要么由雙方分擔(dān)，只涉及到如何分配風(fēng)險(xiǎn)，而不存在化解風(fēng)險(xiǎn)的問題。但社會(huì)并不像假設(shè)的模型這么簡單，實(shí)際上，在這一關(guān)系中還會(huì)有其他主體的參與，而且參與主體越分散、數(shù)量越多，其承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。[10]所以由分散的社會(huì)主體來承擔(dān)醫(yī)療事故的部分風(fēng)險(xiǎn)，其效果無疑將優(yōu)于僅在醫(yī)患雙方間分配。因此，如何分散醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)成為解決問題的關(guān)鍵。本文主張建構(gòu)以下制度化解這一問題。

第一、建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的新形式與新機(jī)構(gòu)。在我國， 醫(yī)療執(zhí)業(yè)面臨的風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療責(zé)任導(dǎo)致的索賠風(fēng)險(xiǎn)， 同時(shí)衍生出醫(yī)療糾紛處理風(fēng)險(xiǎn)， 歸根結(jié)底還是醫(yī)療過失責(zé)任的索賠風(fēng)險(xiǎn)。由于這些風(fēng)險(xiǎn)的存在， 在一定程度上制約了醫(yī)療發(fā)展， 不能適應(yīng)公眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全的要求， 這除了完善立法， 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量外， 通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)， 是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分， 也符合國際醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的通用方法。因此選擇一種符合我國實(shí)情的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)形式， 推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)十分必要。

首先，設(shè)立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)信托公司。一方面，該機(jī)構(gòu)的設(shè)立在法律制度層面具有可行性。所謂信托， 是指委托人基于對(duì)受托人的信任， 將其財(cái)產(chǎn)權(quán)委托給受托人， 由受托人按委托人的意愿以自己的名義， 為受益人的利益或者特定目的， 進(jìn)行管理或者處分的行為。通常委托人(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師)通過信托合同委托某一機(jī)構(gòu)， 按照委托目的以及約定的程序?qū)︶t(yī)療過失行為進(jìn)行賠償。根據(jù)我國信托法規(guī)定，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)而設(shè)立的信托屬于公益信托，受國家的鼓勵(lì)?？梢姡t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)信托，從法律層面和具備可行性。另一方面，在現(xiàn)實(shí)角度，該機(jī)構(gòu)的設(shè)立也具有可操作性。根據(jù)信托法的規(guī)定，公益信托的設(shè)立和受托人的確定， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)有關(guān)公益事業(yè)的管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。公益信托的信托財(cái)產(chǎn)及其收益， 不得用于非公益目的。并且公益信托應(yīng)當(dāng)設(shè)置信托監(jiān)察人， 公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)檢查受托人處理公益信托事務(wù)的情況及財(cái)產(chǎn)狀況。受托人應(yīng)當(dāng)至少每年一次做出信托事務(wù)處理情況及財(cái)產(chǎn)狀況報(bào)告， 經(jīng)信托監(jiān)察人認(rèn)可后， 報(bào)公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)， 并由受托人予以公告。

再次，推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。由公權(quán)力強(qiáng)制推行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，旨在對(duì)受害者的補(bǔ)償， 預(yù)防如果責(zé)任保險(xiǎn)的保障額度不足， 受害者可能仍得不到足額賠償時(shí)的救濟(jì)。在公權(quán)力介入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮大、中、小醫(yī)院和個(gè)體行醫(yī)者面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。作為強(qiáng)制式的保險(xiǎn)， 應(yīng)明確規(guī)定最低保險(xiǎn)限額， 而且保單不設(shè)免賠額， 以防投保人通過投保低額保險(xiǎn)來規(guī)避其投保責(zé)任， 損害受害患者的利益; 強(qiáng)制保險(xiǎn)僅在對(duì)患者提供最基本的保護(hù)， 并非提供完全充分的保障。它要求保險(xiǎn)人接受任何合法行醫(yī)者的風(fēng)險(xiǎn)， 由政府進(jìn)行必要的費(fèi)率干預(yù)， 以降低保險(xiǎn)人承保權(quán)限和風(fēng)險(xiǎn)選擇能力。

第二、建立公共衛(wèi)生的政府訴訟制度

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注釋:

[3]錢弘道：《經(jīng)濟(jì)分析法學(xué)》，北京，法律出版社，2003年版，第218頁。

[4]耶林。法律，作為目的的手段，博登海默：《法理學(xué)——法哲學(xué)及其方法》鄧正來。 北京，華夏出版社，1987年版，第104頁。

[5]曾二秀：《侵權(quán)法制度選擇的理論、方法與規(guī)則 –歐美侵權(quán)沖突法比較研究》北京，法律出版社，2004年版，第79頁。

[6] 孫厚純：《完善醫(yī)療事故賠償?shù)脑O(shè)想》載《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》。2007(1)。

[7]趙新河：《簡論醫(yī)療事故的司法鑒定制度》載《法律與醫(yī)學(xué)雜志》，2000(3)。

[9]張乃根：《法經(jīng)濟(jì)學(xué)——法經(jīng)濟(jì)學(xué)視野里的法律現(xiàn)象》， 北京: 中國政法大學(xué)出版社， 2003年版，第39-40頁。。

篇10

［關(guān)鍵詞］公立醫(yī)院；政府會(huì)計(jì)制度；問題；解決措施

0引言

為了積極貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)精神和《國務(wù)院關(guān)于批轉(zhuǎn)財(cái)政部權(quán)責(zé)發(fā)生制政府綜合財(cái)務(wù)報(bào)告制度改革方案的通知》（國發(fā)〔2014〕63號(hào)）的要求，構(gòu)建統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的政府會(huì)計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)體系，夯實(shí)政府財(cái)務(wù)報(bào)告的編制基礎(chǔ)，2017年10月24日，財(cái)政部印發(fā)了《政府會(huì)計(jì)制度———行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》（財(cái)會(huì)〔2017〕25號(hào)），自2019年1月1日起施行。公立醫(yī)院即將被納入政府會(huì)計(jì)制度核算體系，由于公立醫(yī)院對(duì)《政府會(huì)計(jì)制度》的不熟悉以及這一制度本身具有的特殊性，導(dǎo)致公立醫(yī)院在執(zhí)行的過程中，將會(huì)存在許多問題?；诖?，相關(guān)人員若是想使醫(yī)院能夠有效完成新舊制度的轉(zhuǎn)換，就必須要提前明確了解《政府會(huì)計(jì)制度》中存在的問題，并積極探索有效措施進(jìn)行及時(shí)處理，才能使公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作質(zhì)量得到保障，進(jìn)一步促進(jìn)公立醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展。

1公立醫(yī)院執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度過程中的問題

1．1未能明確規(guī)定出計(jì)提減值

伴隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)與科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，在人們生活質(zhì)量出現(xiàn)飛躍性提升的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也獲得了迅猛的發(fā)展。尤其是近些年來，國家愈發(fā)重視構(gòu)建并改良醫(yī)療服務(wù)體系，在發(fā)展公立醫(yī)院這一方面，更是投入了極大的人力物力。公立醫(yī)院建立的初心就是為人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。近些年來，國家對(duì)公立醫(yī)院的投入也旨在解決人民群眾看病難看病貴的問題。公立醫(yī)院作為國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的主體，為使自身的正常運(yùn)行得到有效保證，就必須要進(jìn)行一部分藥品的提前購買，庫存藥品構(gòu)成了醫(yī)院資產(chǎn)的重要組成部分。但是就目前情況來看，其價(jià)值極易隨著不斷變化的市場環(huán)境與供需關(guān)系而產(chǎn)生較大的波動(dòng)，從而使藥品的實(shí)際價(jià)值受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而出現(xiàn)資產(chǎn)減值情況，導(dǎo)致嚴(yán)重降低其實(shí)際價(jià)值?！墩畷?huì)計(jì)制度》由于沒有明確的規(guī)定出計(jì)提減值，從而使醫(yī)院資產(chǎn)信息喪失了一定的可靠性。

1．2改變財(cái)務(wù)分析的方式

從新的《政府會(huì)計(jì)制度》來看，其將會(huì)計(jì)核算的基礎(chǔ)設(shè)為權(quán)責(zé)發(fā)生制，使公立醫(yī)院在原本良好的財(cái)務(wù)分析方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)其的有效應(yīng)用，從而使公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況能夠得到科學(xué)全面的分析，使最終核算信息全部達(dá)標(biāo)。此時(shí)，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門就可以使用趨勢分析的方式，以不同時(shí)期為根據(jù)，具體科學(xué)地分析財(cái)務(wù)報(bào)告里的關(guān)鍵性指標(biāo)，使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)變化情況得到有效預(yù)測。除此之外，相關(guān)財(cái)務(wù)人員還可以把多期的財(cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行合理排序，再有效對(duì)比相同指標(biāo)，如此能夠極大程度的清晰展現(xiàn)公立醫(yī)院的經(jīng)營效果與當(dāng)前財(cái)務(wù)情況。同時(shí)，還可以采取比率分析的方式，這種分析方式不僅能明確各部門的預(yù)算與實(shí)際使用情況，還會(huì)使醫(yī)院看到自身運(yùn)營過程中的長處與短板，這也是公立醫(yī)院能夠維持健康發(fā)展的重要途徑［1］。

1．3在一定程度上缺少公益性

公立醫(yī)院與其他醫(yī)院不同，其本身具備一定的特殊性，公益色彩較為濃重，這就導(dǎo)致了公立醫(yī)院不能將盈利作為首要的發(fā)展目標(biāo)，一定要在實(shí)際運(yùn)行的過程中將自身的社會(huì)公益作用發(fā)揮出來。這一點(diǎn)尤其體現(xiàn)在國家出現(xiàn)規(guī)模較大的惡性突發(fā)事件或者自然災(zāi)害時(shí)，公立醫(yī)院需要將主要搶救與救治工作積極的承擔(dān)起來，傾盡全力爭分奪秒以換回一個(gè)個(gè)生命，這是公立醫(yī)院地責(zé)任與義務(wù)?；诖?，公立醫(yī)院若是未創(chuàng)建公益性會(huì)計(jì)科目，就無法為自身有效提供這一方面的會(huì)計(jì)信息。此外，公立醫(yī)院相比較來講，在救助“三無”病人這一方面起到了非常重要的作用，但由于我國還未明確規(guī)定對(duì)公立醫(yī)院公益的救助補(bǔ)償規(guī)范，導(dǎo)致出現(xiàn)一些公立醫(yī)院常常出現(xiàn)不交押金絕不治療的狀況，在很大程度上嚴(yán)重耽擱了救治時(shí)間，進(jìn)一步對(duì)就醫(yī)者的生命造成了極大的威脅。如此不僅影響公立醫(yī)院在人民群眾心目中的形象，還極易挑起醫(yī)患矛盾，對(duì)社會(huì)的穩(wěn)定非常不利。

1．4未能有效處理醫(yī)療事故

伴隨著我國人民群眾生活水平的不斷提升，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際水平與服務(wù)質(zhì)量也提出了更高的要求。公立醫(yī)院特別是在大型三甲醫(yī)院，由于分級(jí)診療政策還未真正落地，患者一窩蜂涌入大醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度大，進(jìn)而影響其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)療事故時(shí)有發(fā)生。除此之外，一些患者對(duì)醫(yī)院的不理解也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的主要因素之一。由于一些規(guī)范所規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)并不是特別合理，導(dǎo)致公立醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療事故之后，患者家屬對(duì)醫(yī)院的治療結(jié)果不滿意，所以要求醫(yī)院賠償。同時(shí)近幾年來醫(yī)院所面臨的訴訟呈逐漸增多的趨勢，這在很大程度上影響了醫(yī)院正常的運(yùn)行與發(fā)展，并使公立醫(yī)院的損失有所增加。甚至在醫(yī)患關(guān)系最緊張的時(shí)候，還出現(xiàn)過醫(yī)生被殺害的事故，在痛心疾首的同時(shí)更是要不斷尋找緩和醫(yī)患關(guān)系的辦法，以避免慘劇的再次發(fā)生［2］。

2解決公立醫(yī)院中執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度問題的有效措施

2．1設(shè)立資產(chǎn)減值科目

公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行的時(shí)候，必須要在資產(chǎn)管理這一方面加大力度，使資產(chǎn)管理工作質(zhì)量在得到有效提升的基礎(chǔ)上，盡可能地降低資產(chǎn)損失。有形資產(chǎn)和無形資產(chǎn)在某些方面其實(shí)是相同的，就是都有可能會(huì)出現(xiàn)資產(chǎn)減值情況，從而使資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值受到影響，十分不利于公立醫(yī)院進(jìn)行精準(zhǔn)的資產(chǎn)管理工作。此時(shí)公立醫(yī)院就可以創(chuàng)建減值科目，通過核實(shí)資產(chǎn)減值，能夠較為準(zhǔn)確得出醫(yī)院目前資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值，這樣得出的資產(chǎn)情況就會(huì)較為客觀，同時(shí)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告真實(shí)性與準(zhǔn)確性的保證也會(huì)起到更大的幫助，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營方向的制定。

2．2將醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作有效強(qiáng)化

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作，在一定程度上會(huì)對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)行與發(fā)展產(chǎn)生直接影響，因此，必須要對(duì)其提起足夠的重視。在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理預(yù)算的過程中，相關(guān)人員必須要以醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況與戰(zhàn)略目標(biāo)為根據(jù)，有效制定出一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院各項(xiàng)支出的具體規(guī)劃。從各個(gè)角度上來講，公立醫(yī)院的預(yù)算管理都是其財(cái)務(wù)管理工作整體質(zhì)量的重要保證，也是公立醫(yī)院整體管理水平的重要反映。基于此，更是要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算的管理力度，應(yīng)設(shè)立專門預(yù)算管理小組，在將個(gè)人職責(zé)得到明確的同時(shí)，使公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行中能夠保證預(yù)算的真實(shí)性。正常情況下，公立醫(yī)院的全部支出與收益都與預(yù)算相符合，才能使財(cái)務(wù)預(yù)算的作用得到最大程度的發(fā)揮，以促進(jìn)《政府會(huì)計(jì)制度》的進(jìn)一步順利實(shí)施。

2．3使醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的工作質(zhì)量得到提升

任何一個(gè)企業(yè)或者單位，能夠正常運(yùn)行的最基礎(chǔ)的保障就是合格的人力資源，其是一切生產(chǎn)運(yùn)行的根本，優(yōu)質(zhì)的工作人員能夠?yàn)楣⑨t(yī)院帶來更多的效益。尤其是對(duì)于會(huì)計(jì)部門來講，作為財(cái)務(wù)工作最關(guān)鍵的構(gòu)成之一，財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)在很大程度上與其工作質(zhì)量存在密切的聯(lián)系。所以，公立醫(yī)院若是想有效提升自身的財(cái)務(wù)管理水平，就需要定期對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行專門的培訓(xùn)，以使財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力得到真正提升，進(jìn)而增強(qiáng)自身財(cái)務(wù)工作質(zhì)量。與此同時(shí)，公立醫(yī)院還可通過培訓(xùn)專家這一道橋梁，讓財(cái)務(wù)人員能夠全方面有效地提升自身綜合素質(zhì)，跟上時(shí)展的步伐，成長為一個(gè)與醫(yī)療體制改革相適應(yīng)的高端人才。此外，公立醫(yī)院還需在日常運(yùn)營的過程中，在內(nèi)部有效且持續(xù)不斷地增強(qiáng)對(duì)《政府會(huì)計(jì)制度》宣傳力度，讓財(cái)務(wù)人員以及其他有關(guān)人員在潛移默化中更深刻地理解《政府會(huì)計(jì)制度》，以增強(qiáng)自身的職業(yè)判斷能力，進(jìn)而使《政府會(huì)計(jì)制度》的實(shí)施更加順利。

2．4創(chuàng)建健全完善的醫(yī)療事故賠償賬目

我國醫(yī)療服務(wù)的主要平臺(tái)就是公立醫(yī)院，因此，其在《政府會(huì)計(jì)制度》推行實(shí)施過程中能夠起到的作用是其他任何醫(yī)院都無法代替的，對(duì)《政府會(huì)計(jì)制度》的學(xué)習(xí)與理解能力也會(huì)在一定程度上高于其他醫(yī)院。其實(shí)財(cái)務(wù)部門不僅對(duì)于企業(yè)來講很關(guān)鍵，公立醫(yī)院作為國家單位亦是尤其需要財(cái)務(wù)部門的幫助，主要是因?yàn)檫@一部門不僅涉及財(cái)務(wù)工作，還會(huì)在極大程度上使醫(yī)院的正常運(yùn)營受到影響。所以，公立醫(yī)院執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度》的效果一方面與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門有著密切的聯(lián)系，另一方面也會(huì)涉及醫(yī)院日常的工作運(yùn)營?！墩畷?huì)計(jì)制度》從某個(gè)角度來講能夠?qū)ξ覈t(yī)療制度的改革起到特別重要的推進(jìn)作用，并使會(huì)計(jì)工作能夠與時(shí)俱進(jìn)，跟上公立醫(yī)院的發(fā)展步伐。除此之外，公立醫(yī)院還需創(chuàng)建醫(yī)療事故賠償科目，防患于未然，在事故發(fā)生之前使自身的應(yīng)對(duì)能力得到有效提升，同時(shí)以醫(yī)療事故實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)情況為根據(jù)，折算成適當(dāng)?shù)慕痤~，明確規(guī)范醫(yī)療事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院的管理質(zhì)量［3］。

3結(jié)語

總而言之，《政府會(huì)計(jì)制度》對(duì)于公立醫(yī)院來講，既是自身提升財(cái)務(wù)管理水平的機(jī)遇，也是考驗(yàn)自身實(shí)際能力的挑戰(zhàn)。伴隨著《政府會(huì)計(jì)制度》的進(jìn)一步實(shí)施，政府與社會(huì)各界對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作提出了更高的要求，因此，公立醫(yī)院必須要提升自身對(duì)《政府會(huì)計(jì)制度》的重視程度，積極正視其中存在的問題并及時(shí)采取有效措施將其解決。同時(shí)醫(yī)院有關(guān)管理人員一定要注重對(duì)工作人員的培訓(xùn)，來使財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的逐漸完善得到保障，進(jìn)一步使財(cái)務(wù)管理以及預(yù)算管理的能力得到加強(qiáng)，盡可能將《政府會(huì)計(jì)制度》應(yīng)有的作用全部發(fā)揮出來。

主要參考文獻(xiàn)

［1］許晶晶．淺析政府會(huì)計(jì)制度改革對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響［J］．中國集體經(jīng)濟(jì)，2018（15）：147－148．