導語：如何才能寫好一篇基層醫(yī)院病案管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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醫(yī)院管理的病案是記錄病人健康狀況和在疾病發(fā)生、發(fā)展、診療過程中形成的具有參考、利用價值的各種診療資料，記錄著醫(yī)院的發(fā)展過程，是醫(yī)院管理中最重要的信息資料，醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學性。

1 病案質(zhì)量監(jiān)控

部分青年住院醫(yī)師基礎(chǔ)訓練較差，主要表現(xiàn)在病歷書寫質(zhì)量上，如診斷名稱術(shù)語不規(guī)范，字跡潦草無法辨認，病案首頁中確診日期、藥物過敏、搶救情況、住院醫(yī)師簽名漏填，外部損傷和中毒原因不明，化驗單不標記，病案內(nèi)容記錄不完整等，嚴重影響了病案信息的準確性和作為法律依據(jù)的可靠性，同時也會帶來一些不必要的糾紛。

2 病案信息利用

從完整的病案信息取得統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計信息的主渠道作用。保證了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始性、真實性和準確性。我院病案信息采用計算機錄入，根據(jù)主要的統(tǒng)計報表：《醫(yī)院住院病人疾病分類報表》、《醫(yī)療質(zhì)量各項指標對比表》、《各科每月工作量統(tǒng)計表》、《每月醫(yī)療工作月報表》及21種監(jiān)控指標等，可為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供前瞻性資料。目前病案除作為教學示范和科研的依據(jù)外，大部分用作醫(yī)學論文撰寫的參考資料，尤其是病案信息的完整性和準確性為醫(yī)務(wù)人員撰寫文章提供了大量的科學數(shù)據(jù)，從而使論文數(shù)據(jù)的可靠性大大提高。

3 討論

3.1 建立健全病案委員會組織和各項規(guī)章制度：結(jié)合我院實際情況，除常規(guī)完善病案管理委員會職責及制度、病案工作制度、病案歸檔制度、病案借閱制度外，還建立了病案質(zhì)量定期檢查制度和獎懲制度，這樣才能有章可循，才能確保病案管理工作能夠有條不紊地進行。

3.2 提高病案管理監(jiān)控人員素質(zhì)：病案室人員均參加ICD-9，ICD-10編碼知識培訓，提高編碼工作的效率和準確性，減少誤差率。組織相關(guān)人員學習《疾病診斷和手術(shù)操作名稱與代碼標準用藥指南》與《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》，熟練掌握病案書寫規(guī)則，才能對病案的內(nèi)容進行檢查和監(jiān)控。

3.3 抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴格把關(guān)：病案管理委員會專家每月定時檢查環(huán)節(jié)及終末病案，出院病歷在出科前要求科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士長要分別審閱、修改、簽名、登記，然后再由質(zhì)控辦審閱后交病案室，病案室人員編目時再進行監(jiān)控，這樣層層把關(guān)，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，及時更改，使甲級病歷率達90％以上，杜絕了丙級病歷。

3.4 制定有效可行的獎懲制度：制定實施病案質(zhì)量的獎懲辦法，把病案質(zhì)量的好壞與醫(yī)療質(zhì)量評估、科室管理、個人業(yè)務(wù)考核、科室獎金發(fā)放、人員晉升均掛鉤起來。

3.5 及時反饋信息，更改錯誤：每月病案質(zhì)量檢查情況及各項指標完成情況及時在醫(yī)院簡報上通報，公布獎懲結(jié)果，并將問題反饋各科室整改，各科室分析原因，提出改進措施并實施，最后將整改情況上報醫(yī)教部備案。在每季度的委員會工作總結(jié)會上，表揚病案完成質(zhì)量好的科室及個人，批評差的科室及個人，從而使病案質(zhì)量不斷提高。

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【關(guān)鍵詞】護理安全？ ？護理管理

護理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，護理安全管理是護理管理的重要內(nèi)容，它已成為衡量護理服務(wù)的重要質(zhì)量標準[1]，是保護患者得到良好護理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。ICU病房是一個特殊的護理單元。因其患者病情具有多樣性，危重且變化快，要求醫(yī)護人員配備合理、人員素質(zhì)高、知識更新快、制度完善、操作規(guī)范。2010-2011年間，我院開展了迎接等級醫(yī)院評審的工作準備，我科以等級醫(yī)院檢查標準為準繩，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動，認真查找各個環(huán)節(jié)中影響護理安全的因素，消除風險隱患，持續(xù)改進護理質(zhì)量，有效保障了患者安全?，F(xiàn)將管理方法總結(jié)如下：

1確認影響ICU護理安全的因素

1.1 ？規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行的不完善

護理工作是一項事無巨細的工作，各種護理制度和規(guī)程需相對完善。ICU護理工作是一個多人多班次合作的工作，環(huán)節(jié)多、交接多、配合多、可能發(fā)生的風險隱患也多。護理常規(guī)、操作規(guī)范以及各種管理制度的缺失或執(zhí)行的不完善，造成工作中的無章可循或有章不循，稍有不慎就有可能影響護理安全。

1.2人力素質(zhì)不一，工作狀態(tài)不穩(wěn)定？

為符合等級醫(yī)院評定要求，近年來在我科在人員配置方面有了改善，但是護理人員在校學歷教育不一，工作經(jīng)驗及能力不一，導致工作狀態(tài)欠穩(wěn)定。ICU傳幫帶的工作機制，加大了高年資護士的工作量和工作壓力，過量工作和過度勞累引起注意力和警惕性的下降，導致了風險的增加。新護士、低年資護理人員的加入，有一個培訓、適應(yīng)、磨合的過程，而從統(tǒng)計分析來看，低年資護士群體容易發(fā)生不安全隱范，發(fā)生護理差錯。

？ 1.3？應(yīng)急預案不完善，急救能力不一，

ICU的患者病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要護理人員嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)異常變化，正確使用搶救儀器、設(shè)備，落實正確的急救措施。新護士、低年資護理人員的加入，帶來的最大問題是護理人員對搶救儀器的使用不熟練；對病情的掌握不全面，對病情變化的觀察能力、應(yīng)變能力不足，成為護理安全的極大隱患。

1.4法律法規(guī)意識和必要的溝通技巧缺乏

ICU護理人員與病人家屬雖然只是在探視期間有短暫接觸機會，但是在接受家屬詢問時，依然需要一定的語言技巧和方法。而多數(shù)護理人員未接受與病人和其家屬的溝通經(jīng)驗和技巧的訓練，接待病人家屬時說話不謹慎，或在急救操作時動作不規(guī)范，應(yīng)用儀器時不熟練，極易引發(fā)家屬對治療效果不信任，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。護理資料的記錄和解釋也需要恰如其分，如果臨床護理資料書寫不正規(guī)、不及時，對病情的解釋不一致，或者對病情的不正確的預估，給家屬帶來歧義，也可能導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。？

2護理安全管理策略

2.1完善和制訂各項護理安全管理制度要做到護理安全，就必須實現(xiàn)對不安全因素的嚴格預防和控制。完善的規(guī)章制度是質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。只有健全并不斷完善各項規(guī)章制度，才能使醫(yī)護人員在從事日常各項醫(yī)療護理工作中做到有章可循，才能使醫(yī)療質(zhì)量與安全得以保障。為此科室制定相應(yīng)的護理制度和流程，如：患者約束告知制度、侵入性護理操作告知制度、各種護理操作流程、護理操作并發(fā)癥的防范以及各種突發(fā)事件的應(yīng)急預案等。要求人人知曉并在實踐中參照執(zhí)行：科室每月對核心制度的內(nèi)容進行學習，并按照制度要求落實檢查，發(fā)現(xiàn)不足及時反饋；每月將制度執(zhí)行情況進行總結(jié)，在護士會議上進行討論，提高護理人員的意識及重視性。此外，對可能發(fā)生護理不安全的高危環(huán)節(jié)進行重點關(guān)注和防范，每月對存在的不安全隱患進行重點講評分析。對已經(jīng)出現(xiàn)的護理不安全事件，及時進行危機處理，制定相應(yīng)對策。

2.2？改變排班模式，合理調(diào)配人力資源 采取科學管理病房的方法，進行恰當?shù)娜肆Y源管理，既保證護理人員合理配置，又避免護士長期處于緊張、疲勞狀態(tài)而發(fā)生不良事件。在護理部的支持下，我科改變原有的排班方式，減少床邊交接班的次數(shù)，同時在不影響患者治療護理的前提下，將工作進行了適當?shù)恼{(diào)整，使每班的工作量盡可能均衡，減輕了護士的疲勞狀態(tài)，提高臨床護理的安全性。

2.3充分利用晨會，提高護理人員理論水平 我科核定床位10張，平均住院床日在8人左右。為提高交接班質(zhì)量和效率，每日晨會交接時間一般控制在30分鐘左右。護士長根據(jù)科內(nèi)的新病人、重點病人的病情，利用晨會有針對的進行相關(guān)理論知識的指導與考核，使新入科護理人員較快熟悉了常見危重癥患者的觀察要點、護理措施及應(yīng)急變化，提高了護理人員的理論水平。同時科室健全患者緊急狀態(tài)時的應(yīng)急處理預案，從而確保安全防范措施的落實。

2.4床頭交接班與床邊查房結(jié)合，督促護理人員掌握病情 護士長每天參與床頭交接班，對護理工作進行檢查，并對當天的治療及觀察護理進行指導，使當班的低年資護理人員能較好地完成各項工作。并以抽查方式，每周進行床邊查房，重在檢查護理人員對病情的掌握情況，對病情的觀察及評估能力，檢查護理措施的掌握及落實情況，并作出評價，從而督促當班人員主動了解患者病情，主動學習掌握護理常規(guī)及護理措施，既鞏固提高了理論水平，又提高了對病情的掌握及觀察能力，從而保障患者安全。

2.5加強護士技能培訓，提高急救能力 在配合護理部完成每月操作培訓考核的同時，針對本科特點，將搶救儀器設(shè)備如呼吸機、除顫儀、呼吸皮囊使用及心肺復蘇術(shù)等急救操作作為本科室人員的重點培訓考核項目，每月確定1-2項內(nèi)容，由高年資人員進行全科指導培訓及考核，做到人人掌握，個個過關(guān)。當科室新增醫(yī)療儀器或新開展新治療、新檢查時，及時組織全體護士認真學習操作規(guī)程，確保掌握新知識、新技能。

2.6加強風險意識、加強對法律法規(guī)學習的重視 通過組織學習《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律知識，加強職業(yè)道德教育，使護士對病人權(quán)利和護士義務(wù)有正確認識，讓護士意識到遵守規(guī)章制度、遵守護理規(guī)范是對自己的保護，注重培養(yǎng)護士的管理理念，樹立護理安全的觀念，激發(fā)護士主人翁精神，使護士充分認識到自身素質(zhì)的提高，對病房安全環(huán)境的維護是護理質(zhì)量安全的保障基礎(chǔ)。

3？小結(jié)

護理質(zhì)量和護理安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，護理人員應(yīng)切實更新安全觀念，通過持續(xù)的、預防性的管理和改進，從而保證護理安全，提高護理質(zhì)量，

適應(yīng)患者對醫(yī)療服務(wù)的高標準的需求。

【參考文獻】

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關(guān)鍵詞：病案管理；信息化；持續(xù)改進

近年來，隨著醫(yī)療改革制度和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，病案管理者使用現(xiàn)代化的管理模式，增強了主動服務(wù)意識，減輕了工作壓力，為醫(yī)院管理提供了有力的保證。本文將基層醫(yī)院病案管理中出現(xiàn)的問題進行分析并提出持續(xù)改進思路，為病案管理的進一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下 。

1病案管理的問題

1.1病案回收的現(xiàn)狀 醫(yī)院臨床科室在病案提交前，先打印出每日出院患者信息報表，隨同出院病案一并報送核算室進行病案審核，核算后報送病案室，病案管理員對每份病案逐份進行人工核對，核對無誤后方可簽字確認，這項工作流程費時間又費人力，而且對歸檔情況無法掌控，病案三日歸檔延期現(xiàn)象明顯。

1.2病案復印工作現(xiàn)狀 隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，社會醫(yī)療保險的普及，及患者法律意識的增強，人們對病案資料需求量與日俱增，因臨床醫(yī)生工作任務(wù)繁重，以醫(yī)療為中心，存在"重臨床、輕病案"的思想[1]，病案未及時提交歸檔，不能及時提供；患者對復印范圍不清楚，復印工作繁瑣、單調(diào)枯燥，長年累月，病案復印員容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，缺乏工作熱情，主動服務(wù)意識不強，使患者等待復印時間過長，這些情況容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，造成患者的不滿情緒。

1.3信息化程度不夠，工作效率不高 病案管理系統(tǒng)配備錄入系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)、檢索系統(tǒng)、流通系統(tǒng)等，基本工作模式為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案保管模式，缺少對病案信息的利用，僅限于看管病案，這種單純的手工操作模式造成了工作效率不高，影響醫(yī)院服務(wù)形象。

2病案管理改進措施

2.1病案回收的改進 在采用新的醫(yī)院HIS系統(tǒng)電子簽收模塊中配置病案查詢系統(tǒng)，能夠清楚地體現(xiàn)病案所處的位置，如果是未歸檔病案，則顯示為在科狀態(tài)，病案管理員對未按時歸檔病案及時催繳；在電子簽收模塊添加群簽設(shè)置，將條形碼嵌入到電子病案首頁右上角打印出來，病案管理員用掃描槍對準病案首頁的條形碼進行掃描，即可完成病案的簽收，也可完成病案的批量簽收[2]，加強病案歸檔管理，將病案歸檔率與科室人員的晉職晉級掛鉤，杜絕了病案延期歸檔的現(xiàn)象。

2.2病案復印的改進 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》修訂醫(yī)院病歷復印管理規(guī)定，對患者進行宣教，了解復印的流程和范圍，以及出具的證件說明等，并在醒目的地方公示告知患者，減少了醫(yī)患之間因語言交流而產(chǎn)生的誤解；在已復印的病案右上角做標記，注明復印日期并蓋章，盡量簡化復印手續(xù)，方便患者。采用數(shù)碼縮微技術(shù)和無盤存儲技術(shù)，對紙質(zhì)病案進行掃描，數(shù)字化處理，病案數(shù)字資料存儲在服務(wù)器中，根據(jù)復印者的需求，對復印類型進行設(shè)置，就能輕松地完成復印工作，大幅度地提高了工作效率，增加了患者的滿意度。

2.3轉(zhuǎn)變管理理念，提高信息化程度 醫(yī)院采用新的HIS系統(tǒng)后，患者入院掛號建立就診卡，病案首頁患者個人信息會自動生成，每位住院患者配戴條形碼，通過條形碼自動識別技術(shù)準確地對病案進行管理，確保了病案歸檔的準確性[3]。

3病案管理改進效果

隨著醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的不斷完善，通過應(yīng)用信息技術(shù)提高病案的利用效果，持續(xù)地改進病案管理流程，使患者的滿意率明顯提高，將每份病案最大限度地服務(wù)于臨床、科研、教學、醫(yī)療中去，實現(xiàn)病案信息資源共享，病案管理在醫(yī)院管理中的地位正在逐漸回歸，并為提升醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療水平起到重要的作用[4]。

參考文獻：

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院信息；醫(yī)院統(tǒng)計； 病案管理； 病案統(tǒng)計； 統(tǒng)計工作；醫(yī)療統(tǒng)計；依據(jù)

現(xiàn)在信息技術(shù)高度發(fā)達，統(tǒng)計工作在醫(yī)院發(fā)展中越來越受到重視。隨著醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展和改革深入推進，醫(yī)院已參與激烈的市場競爭中，醫(yī)院的統(tǒng)計工作也必須適應(yīng)新時期醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的新形勢要求，病案統(tǒng)計工作被賦予了新的內(nèi)涵。

1病案統(tǒng)計的信息質(zhì)量。

統(tǒng)計信息是醫(yī)院信息的重要組成部分，是醫(yī)院實現(xiàn)定量化、科學化管理的依據(jù)，病案信息化管理已在醫(yī)院管理中廣泛應(yīng)用，使醫(yī)院大量的信息得到提取、匯總。從而為醫(yī)院的整體運行提供全面、自動化的管理和服務(wù)。統(tǒng)計的生命在于數(shù)據(jù)的準確性、真實性。而醫(yī)院是以患者為中心的實體，醫(yī)院的信息是圍繞患者而展開的，病案是醫(yī)院信息最主要的載體，也是統(tǒng)計數(shù)據(jù)的主要來源。因此，病案統(tǒng)計工作不僅關(guān)系醫(yī)院的聲譽，更關(guān)系到患者的切身利益。提高病案統(tǒng)計人員素質(zhì)，增強統(tǒng)計人員的責任意識、安全意識、法律意識既是醫(yī)院發(fā)展的需要，也是時代進步的標志。

2醫(yī)院統(tǒng)計工作多樣化

2.1統(tǒng)計內(nèi)容的多樣化 醫(yī)院統(tǒng)計工作的主體是醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計，包括：門急診工作量統(tǒng)計、住院工作量統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計、疾病分類統(tǒng)計；日平均門診診療人次、病床使用率、平均住院日，人均住院費用等。還包括財務(wù)、設(shè)備、藥品、物質(zhì)、人事及科研等統(tǒng)計內(nèi)容。

2.2統(tǒng)計形式的多樣化 醫(yī)院統(tǒng)計的形式從時效性分日報、周報、月報、季報、半年報表及全年統(tǒng)計報表；從統(tǒng)計表達方式有統(tǒng)計表和統(tǒng)計圖。

2.3統(tǒng)計手段的多樣化 隨著計數(shù)機技術(shù)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的病案管理模式和統(tǒng)計工作流程滿足不了醫(yī)院發(fā)展的管理需要。在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的情況下，不需收取各科報表，只需導入數(shù)據(jù)即可。保證了數(shù)據(jù)的及時、準確、完整和高效性。

3統(tǒng)計工作服務(wù)對象的層次化

醫(yī)院統(tǒng)計工作主要服務(wù)于醫(yī)院的管理者，不同層次的管理者對統(tǒng)計有不同的要求。如：基層管理者需要具體的、定量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)及簡單的分析結(jié)果，而包括院長在內(nèi)的高層管理者需要抽象的、定性的、能起決策作用的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。

4病案統(tǒng)計工作的作用

過去人們認為病案統(tǒng)計工作無關(guān)緊要，存在重醫(yī)療輕病案的思想，認識不到其重要性和必要性。隨著≤醫(yī)療事故處理條例≥的頒布及新型合作醫(yī)療的普及，需要復印病案資料的患者越來越多，醫(yī)院出院患者也基本突破五年翻番的跨越（從2007年出院患者626人次到2012年已增至1676人次）.病案已成為醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、保險索賠、農(nóng)村合作醫(yī)療等直接法律依據(jù)。病案統(tǒng)計的最終目的是利用。及時掌握醫(yī)院發(fā)展的動態(tài)，多途徑，多領(lǐng)域開發(fā)病案信息資源，使病案資料更好的為臨床、科研、教學和領(lǐng)導服務(wù)。①為醫(yī)療服務(wù)：及時反饋醫(yī)療動態(tài)，監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)療行為，為臨床醫(yī)師提供醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，合理用藥分析，規(guī)范臨床路徑，促進醫(yī)療環(huán)境良性發(fā)展。②為教學服務(wù)：實現(xiàn)病歷信息化，為開展臨床的網(wǎng)絡(luò)化教學提供醫(yī)療資料。給學生提供直觀、新穎的教學管理模式。③為決策服務(wù)：定期統(tǒng)計報表和直觀圖形的形式提供給各級管理層。從單一業(yè)務(wù)分析向全面綜合分析轉(zhuǎn)變，建立一套與醫(yī)院管理相適應(yīng)的指標體系，為管理者提供有力的信息依據(jù)。④為科研服務(wù)：為考研人員提供醫(yī)療信息檔案，對研究某一單病種的生存期，為提高和改進疾病診治的方法提供臨床科研依據(jù)。

5病案統(tǒng)計工作的時效性

統(tǒng)計信息提供的越快，其價值越高。做到科學存儲、隨時取用。統(tǒng)計人員應(yīng)增強信息的敏感性，及時進行綜合分析。建立統(tǒng)計核算、業(yè)務(wù)核實為一體的指標，進行成本分析，達到最小投入取得最大的效益，提高醫(yī)療資源利用的最大化， 及時為領(lǐng)導決策服務(wù)。

由此可見，醫(yī)院病案統(tǒng)計工作，在醫(yī)院整體工作中起著舉足輕重的作用，是一項長期工作；也是評價和衡量醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)水平的重要依據(jù)；更是醫(yī)院的寶貴財富。統(tǒng)計部門的工作也不是簡單的提供數(shù)據(jù)，是要對數(shù)據(jù)進行分析，定期或不定期作出具有針對性和應(yīng)用性的綜合分析。為醫(yī)院制定方針政策及規(guī)劃提供決策的作用，也為醫(yī)院在激烈的市場競爭中制定正確的發(fā)展戰(zhàn)略和競爭策略，為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮更大的作用。

6結(jié)論

醫(yī)院是以患者為中心的實體，醫(yī)院的信息是通過患者展開的，而病案是醫(yī)院信息的載體，也是醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的主要來源，因此，我們要提高對病案統(tǒng)計工作的重視，在具體的工作實踐中不斷地發(fā)現(xiàn)其存在的問題，同時也要在工作中及時的處理，不斷提高病案統(tǒng)計的服務(wù)水平和質(zhì)量，讓病案統(tǒng)計在市場競爭日趨激烈、信息結(jié)束日益發(fā)達的今天，發(fā)揮其參謀和助手的作用，為醫(yī)院制定政策及規(guī)劃提供決策上的支持。

參考文獻：

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【中國分類號】 R197【文獻標識碼】 B【文章編號】 1044-5511（2012）02-0358-01

2010年10月14日，衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷試點工作方案》，決定在北京市等22個省(區(qū)、市)部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點工作。方案指出，開展電子病歷試點，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標的重要措施，對完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠影響。業(yè)界專家分析指出，電子病歷不能僅服務(wù)于臨床診療，更應(yīng)該滿足二次利用的需求，為決策支持、醫(yī)學研究、衛(wèi)生行政、統(tǒng)計機構(gòu)及其他實體提供臨床信息，這也使電子病歷成為醫(yī)療信息化的核心所在。從以下幾點電子病案的優(yōu)越性不難發(fā)現(xiàn)電子病案是病案發(fā)展的必然趨勢。

1、 完整性

電子病案不是簡單地將紙病案記載的各項內(nèi)容輸入電腦，而是通過HIS將個科室的信息匯集在一起，在任何時間、任何地點收集病人的臨床信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況、護理文件等，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學、超聲等影像圖片和聲像動態(tài)，完成以病人為中心的信息集成，醫(yī)生可以隨時隨地提取有關(guān)信息，就像醫(yī)生站在病人床前一樣。其完整資料、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支緩、統(tǒng)計分析等均是紙張病案無法比擬的。

2、 標準性和規(guī)范性

現(xiàn)行紙病案雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和醫(yī)療文書書寫規(guī)定，但書寫的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病案很難完全規(guī)范。而電子病案的實施，必須以醫(yī)學術(shù)語的標準化為前提。電子病案的疾病名稱、基本格式、醫(yī)療用語、傳送方式、圖像壓縮等均應(yīng)制定統(tǒng)一的規(guī)則，使圍繞醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關(guān)醫(yī)療信息如日常診療、醫(yī)學研究、預防保健、醫(yī)院經(jīng)營等能被各部門充分調(diào)動和利用。對病案中的各種基本情況也應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一編碼，如地址編碼、職業(yè)編碼、家庭編碼、醫(yī)療設(shè)施編碼等，形成地區(qū)、國家和國際的標準，以利于信息資源共享與交流。同時，電子病案的開發(fā)利用提高了醫(yī)生書寫病案的效率和質(zhì)量，把醫(yī)生從繁重的病歷書寫工作中解放出來，把主要精力放在臨床診治中。

3、 快捷性和共享性

要運用紙病案的信息資料，必須先查索引，找到住院號，然后搬運病案進行翻閱，不僅速度慢，勞動強度大，而且信息不夠全面集中。電子病案特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲，有利于快速檢索查詢各種資料，提高病案的使用效率，為臨床、教學和科研提供完善快捷的服務(wù)，同時也減輕了勞動強度，是廣大醫(yī)務(wù)工作者樂于接受的方法。同時，醫(yī)務(wù)工作者通過電子病案進行異地遠程會診，醫(yī)療隨訪和疑難病例討論，消除了相互間的距離差異，使患者得到廣域范圍內(nèi)的診治，實現(xiàn)了地區(qū)和全球性醫(yī)療資源共享，同時縮短確診時間、避免了不必要的重復檢查治療，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

4、易存儲

紙病案的保存，必須有足夠空間，規(guī)定保存期限，同時還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題，要消耗大量人力物力。電子病案有效的存儲體系和備份方案，能實現(xiàn)大量存儲和實時存取的統(tǒng)一，占用空間小，保存容量大，能永久保存。

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【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；病案檔案；信息安全；防護策略

病案檔案主要指的是醫(yī)院在開展醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員對患者疾病做出判斷、診治以及決策的過程，是對患者實施醫(yī)療活動的重要依據(jù)，也是回顧患者診治過程以及開展醫(yī)學研究的重要資料，還是進行工傷職業(yè)病鑒定、司法、保險理賠以及解決醫(yī)患糾紛等的重要證據(jù)。但是因各種因素，醫(yī)院病案檔案信息還存在很多安全隱患，因此分析醫(yī)院病案檔案信息安全防護策略具有重大意義。

一、醫(yī)院病案檔案信息安全現(xiàn)狀

（一）管理不善。近年來，各大醫(yī)院中因為人為破壞和檔案管理人員惡意違規(guī)或者不按操作流程等導致病案檔案信息安全受到威脅的案例頗多，該問題已經(jīng)得到醫(yī)院乃至社會各界的高度重視。按照目的和性質(zhì)的差異又可以被劃分為病毒和惡意軟件破壞、惡意竊取以及內(nèi)部人員不經(jīng)意流失三種情形。刨根究底，導致這些現(xiàn)象的根本原因為管理不善，因管理不善影響病案檔案安全信息主要是因為從事檔案管理工作的人員自身缺乏安全意識，操作不規(guī)范等導致病案檔案中的機密數(shù)據(jù)和文件被泄露甚至損壞，甚至還有個別管理人員惡意破壞信息系統(tǒng)正常運行，對醫(yī)院造成嚴重損失。

（二）病案檔案信息安全管理制度不健全。當前大多數(shù)醫(yī)院實現(xiàn)了病案檔案的信息化管理，跟傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理相比，雖然該管理方式存在很大的優(yōu)越性，但與此同時也存在不可忽視的缺陷?，F(xiàn)目前還有很多醫(yī)院的病案檔案信息管理缺乏健全的安全制度，忽視了檔案信息安全，再加上個別檔案管理人員的網(wǎng)絡(luò)安全意識欠缺，如此便給一些病毒和黑客創(chuàng)造了可乘之機，無法保證病案檔案的信息安全。

（三）醫(yī)院病案檔案保管的環(huán)境存在安全隱患。就目前個別醫(yī)院的病案檔案庫房來看，特別是一些基層醫(yī)院，主要存在著庫房面積過小，自然通風差，光線不足，庫房的濕度溫度無法滿足相關(guān)規(guī)定，甚至還有個別醫(yī)院的病案庫房必須的防蟲、防塵、防潮設(shè)施都不具備，這些都嚴重威脅病案檔案的信息安全。

（四）網(wǎng)絡(luò)環(huán)境有待改善。影響醫(yī)院病案檔案信息安全的因素中最重要的因素便是網(wǎng)絡(luò)環(huán)境帶來的黑客攻擊、各種計算機病毒以及系統(tǒng)故障等，除此之外，當系統(tǒng)和硬件發(fā)生故障時也會威脅病案檔案的安全性，從而無法保障病案檔案信息的原始性、完整性以及保密性。

二、醫(yī)院病案檔案信息安全防護策略

（一）提高病案檔案管理人員的整體素質(zhì)。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，在網(wǎng)絡(luò)時代下，加強醫(yī)院病案檔案信息安全防護必然少不了一批整體素質(zhì)較高的管理人員作保障。作為病案檔案管理人員，其自身必須摒棄傳統(tǒng)的工作意識，樹立較強的信息安全意識和責任意識，作為醫(yī)院，要積極加大對網(wǎng)絡(luò)安全知識的宣傳和教育工作，定期組織病案檔案管理人員參與培訓，經(jīng)常跟計算機專業(yè)方面的人員進行交流和合作，爭取在提高病案檔案管理人員信息安全防護意識的基礎(chǔ)上提高其信息安全防護能力，并將所學的信息技術(shù)運用到病案檔案信息安全防護中，確保病案檔案在存儲、傳輸過程中的安全性，防止各種非法訪問和隨意篡改信息內(nèi)容，全面保證病案檔案信息的安全。

（二）建立健全病案檔案信息安全管理制度。醫(yī)院相關(guān)部門要根據(jù)病歷管理的相關(guān)法律和法規(guī)，結(jié)合自身病案檔案管理的實際重新修訂《病案檔案管理制度》《病案借閱制度》等制度，在這些制度中要明確指出病案檔案管理人員的職責，做好相關(guān)責任人的分工，要求所有病案檔案的管理人員均嚴格依法管理病案，所有病案檔案在經(jīng)過整理—登記—編目—分類歸檔之后，任何人均不得偽造、涂改、銷毀、竊取、隱匿、搶奪病案檔案，一旦發(fā)現(xiàn)要立即給予嚴厲處罰。另外，進一步規(guī)范借閱和復印病歷人員的范圍和程序，只要不違背相關(guān)法律、法規(guī)和制度，要主動為需求者提供服務(wù)，相反，針對一些違反規(guī)定的要求，病案檔案管理人員要盡可能耐心解釋，爭取得到需求者的理解和支持，充分保證病案檔案信息的安全。

（三）加強病案檔案庫房建設(shè)。醫(yī)院在不斷發(fā)展和壯大過程中，必然會有一些閑置的空房，因此要充分將這些閑置空房利用起來作為病案檔案的庫房，庫房的建設(shè)必須嚴格按照國家相關(guān)部門提出的病案庫房的設(shè)計要求和規(guī)范進行建設(shè)，確保建成的庫房能夠達到防水、防潮的標準，除此之外，在庫房中還必須配備防塵、防潮措施，定期清潔庫房，讓其符合病案檔案管理工作流程。

（四）加強網(wǎng)絡(luò)環(huán)境建設(shè)。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的建設(shè)是保證病案檔案信息安全管理的基本前提和基礎(chǔ)，因此要盡可能選擇質(zhì)量過硬、符合標準的硬件設(shè)備，以此減少因為硬件發(fā)生故障帶來的不完全因素?？紤]到病案檔案信息的特殊性，要盡可能選擇符合實際的存儲介質(zhì)，并且高度重視備份，通過備份來開展病案檔案的異地儲存和災(zāi)難性恢復等工作，以此保證病案檔案信息的安全。除此之外，還應(yīng)該高度重視對病案檔案信息傳輸設(shè)備的管理工作，要安排專業(yè)人員定期對這些設(shè)備進行檢修和維護，全面保證病案檔案信息的安全。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院病案檔案信息的安全防護本身是一項全方位、動態(tài)且持續(xù)的過程，確保醫(yī)院病案檔案信息的安全對醫(yī)院來說至關(guān)重要，雖然當前我國病案檔案信息安全還存在很多安全隱患，但是筆者堅信，只要找準問題，積極采取解決措施，便能夠構(gòu)建起健全的病案檔案信息安全保障體系，將病案檔案的作用更好地發(fā)揮出來。

【參考文獻】

[1]王豹.新時期醫(yī)院病案檔案管理的對策分析[J].辦公室業(yè)務(wù),2014（11）:179-180.

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西安市衛(wèi)生局 ：

按照《***衛(wèi)生局關(guān)于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)開展統(tǒng)計執(zhí)法檢查的通知》（市衛(wèi)發(fā)﹝2011﹞84號）精神，我局積極組織安排，要求全區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位對本單位衛(wèi)生統(tǒng)計工作進行全面自查，在此基礎(chǔ)上，由衛(wèi)生局組織相關(guān)人員對進行了抽查，對存在的問題，現(xiàn)場出具整改書，限期整改?，F(xiàn)將我區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計工作情況匯報如下：

一、加強領(lǐng)導，落實責任

依據(jù)《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》以及省、市有關(guān)文件要求，按照“誰主管、誰負責”的原則，年初就制定了衛(wèi)生統(tǒng)計與信息化工作計劃，把衛(wèi)生統(tǒng)計工作任務(wù)下達到各醫(yī)療衛(wèi)生單位，落實到分管領(lǐng)導，并指定專人負責統(tǒng)計直報和統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理工作。局機關(guān)配置了統(tǒng)計信息專用計算機，制定完善了工作管理制度，落實了分管領(lǐng)導和專人負責統(tǒng)計數(shù)據(jù)的收集、匯總、上報和數(shù)據(jù)庫的建立等工作。各單位都建立健全了衛(wèi)生統(tǒng)計各項規(guī)章制度，配備了統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報計算機，積極、按時收集上報衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息，使了衛(wèi)生統(tǒng)計工作有序進行。

二、加強培訓，提高統(tǒng)計人員素質(zhì)

為了不斷提高衛(wèi)生統(tǒng)計人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和操作技能，每年衛(wèi)生局積極選派人員參加省、市級的統(tǒng)計培訓學習。今年7月份，又選送了區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)院和兩所私立醫(yī)院的統(tǒng)計人員，參加全省舉辦的基層衛(wèi)生統(tǒng)計基礎(chǔ)知識培訓班。并且有計劃、有針對性的對廠礦衛(wèi)生所的統(tǒng)計人員進行1—2次培訓。同時充分利用各種信息交流平臺和下基層督導檢查工作的機會，對基層統(tǒng)計人員進行業(yè)務(wù)知識和操作技能指導培訓，討論統(tǒng)計工作中存在的各種問題，有效的提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)計人員的工作技能和專業(yè)知識水平。

三、強化措施，嚴把數(shù)據(jù)質(zhì)量關(guān)

一是按照《**省衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度》和省、市相關(guān)要求和標準，要求各醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計直報單位及時、準確的把數(shù)據(jù)上報到統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)，衛(wèi)生局按時審批，嚴格把關(guān)，并上報數(shù)據(jù)到上一級。2011年已經(jīng)上報完成了第一、第二、第三季度報表，同時不斷完善衛(wèi)生人力基本信調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)2表）、醫(yī)用設(shè)備數(shù)據(jù)調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)3表）數(shù)據(jù)庫，及時更新數(shù)據(jù)變動情況，保證了各項數(shù)據(jù)信息的準確性。二是11月份接到“**市轉(zhuǎn)發(fā)**省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)工作量周報的緊急通知”文件后，我局領(lǐng)導對此項工作非常重視。我們及時轉(zhuǎn)發(fā)了文件，并就此項工作任務(wù)對兩所區(qū)級醫(yī)院進行了具體的安排部署，要求兩所醫(yī)院，指定具體人員負責，并保持聯(lián)系方式暢通。各醫(yī)院都能按時、準確的完成周報數(shù)據(jù)上報工作，衛(wèi)生局對各醫(yī)院每周上報的數(shù)據(jù)進行審核、匯總、分析，及時掌握全區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作量的變化情況。三是加強對病案首頁庫建立和疾病分類編碼工作。縣級醫(yī)院加強了院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，各科室分別配備了電腦，建立了院內(nèi)局域網(wǎng)，成立信息科，制定相關(guān)制度，由專人負責疾病分類統(tǒng)計、病案首頁數(shù)據(jù)錄入等工作，按時向院辦、區(qū)衛(wèi)生局上報有關(guān)數(shù)據(jù)，基本做到了數(shù)據(jù)真實、準確。疾病分類編碼都能按照現(xiàn)行的ICD—10要求，編碼正確，工作熟練，病案登記管理規(guī)范。疾控中心、婦保院配備了專用網(wǎng)絡(luò)直報電腦，能夠及時上報各類數(shù)據(jù)信息。四是各醫(yī)療機構(gòu)各類原始資料登記基本齊全，統(tǒng)計人員能夠順利完成衛(wèi)生統(tǒng)計直報任務(wù)和村衛(wèi)生室的代報工作，上報都完整、規(guī)范。

四、統(tǒng)計執(zhí)法情況

從檢查來看，各醫(yī)療衛(wèi)生單位能夠較好的執(zhí)行《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》，按照制度要求，按時上報各類統(tǒng)計報表，數(shù)據(jù)準確、完整，數(shù)字真實可靠，沒有違反《統(tǒng)計法》的有關(guān)規(guī)定。

五、存在問題

1、基層統(tǒng)計制度還不健全，個別原始資料與上報數(shù)據(jù)出現(xiàn)不符的現(xiàn)象，統(tǒng)計人員對部分統(tǒng)計指標概念不是很清。

2、診所的統(tǒng)計信息化工作，管理不到位，有待進一步提高。

在今后工作中，我們將進一步加強統(tǒng)計信息化工作建設(shè)力度，重點實施衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)建設(shè)，提高衛(wèi)生信息技術(shù)能力，力爭使我區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計工作進一步規(guī)范化、科學化、制度化。

 

 

篇8

中醫(yī)院是我縣唯一一所政府舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，承擔著全縣中醫(yī)科研、技術(shù)指導、業(yè)務(wù)培訓等工作。近年來，在縣委、縣政府大力支持及縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導下，中醫(yī)院的規(guī)模不斷擴大?！痢聊昕h中醫(yī)院被省中醫(yī)藥管理局評定為“二級甲等中醫(yī)院”，但距離全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣的標準要求還有一定的差距，為使創(chuàng)建工作如期達標，今后我院將重點做好以下幾項工作：

一、統(tǒng)一認識健全組織加強領(lǐng)導

廣泛宣傳發(fā)動，使全院職工深刻認識到創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣的重要性，人人都行動起來，積極主動的投入到創(chuàng)建中醫(yī)工作先進縣行列中。成立創(chuàng)建中醫(yī)工作先進縣領(lǐng)導小組，協(xié)助衛(wèi)生局把各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)管理科設(shè)立齊全，制定出切合實際的工作計劃、實施方案，并按照實施方案要求部署、落實、檢查、考核各項工作，確保工作落到實處。

二、加大資金投入力度，使“硬件”盡快達標

按照全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣的要求標準，中醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施不達標。為此我院計劃在兩年內(nèi)籌措資金100萬元，用于醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)，基本上達到門診與住院處相對分開；辦公區(qū)與病區(qū)相對分開；醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)相對分開；急診室、病案室、供應(yīng)室達到要求標準；病床開放數(shù)達到100張，每床設(shè)備費達到7000元；爭取盡快創(chuàng)造條件建設(shè)合格的制劑室和門診樓。

三、加大學習培訓力度，提高理論技術(shù)水平

為使醫(yī)務(wù)人員的理論與技術(shù)水平得到提高，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，今后我們將做好院內(nèi)學習培訓及基層培訓工作。以科室為單位，每月集中組織一次中醫(yī)處方、中醫(yī)病案規(guī)范化書寫及本學科新知識、新技術(shù)的學習和討論；全院醫(yī)、藥、護、技人員都要根據(jù)自己所從事的專業(yè)，做好中醫(yī)溫課學習；鼓勵在職職工參加中醫(yī)自學考試，每年參加中醫(yī)大專、本科專業(yè)學習者不少于5人；鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加各種形式的醫(yī)學繼續(xù)教育培訓班，每年參加市級以上醫(yī)學教育培訓班人數(shù)不少于20人；每年派出進修人員不少于4人，爭取每年院內(nèi)20%以上業(yè)務(wù)人員培訓不少于150學時。版權(quán)所有

中醫(yī)基層指導科人員下鄉(xiāng)對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導中醫(yī)工作一次；免費為基層培訓醫(yī)務(wù)人員不少于5人；開辦培訓班至少一期，培訓對象為鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)人員，培訓人數(shù)不少于50人。安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)管理科人員對轄區(qū)村所中醫(yī)藥人員進行培訓，每季度一次，每人培訓時間不少于半個月，培訓率達到100%。

四、提高中醫(yī)工作質(zhì)量，突出中醫(yī)工作特色

鞏固二甲級中醫(yī)院成果，把抓中醫(yī)工作質(zhì)量作為我院工作重點，通過各項措施的落實，以期達到急診室進一步規(guī)范，門診中醫(yī)藥治療率達到85%以上；病房中醫(yī)藥治療率達到70%以上；病案書寫合格率達到90%以上；處方合格率達到95%以上。加強中醫(yī)?？平ㄔO(shè)，在原有開設(shè)腦血管病?？啤⒀韧磳？啤⒅摊泴？啤⑵つw病專科、乳腺病?？频幕A(chǔ)上，計劃增開肝病?？?、骨病專科。把腦血管病?？啤⒅摊泴？谱鳛槲以褐攸c中醫(yī)?？瓢l(fā)展，兩個?？剖杖氩坏陀卺t(yī)院總收入的10%。積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥在防病治病中的作用。按照創(chuàng)建全國農(nóng)村中醫(yī)工作先進縣標準積極指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)工作和村衛(wèi)生所中醫(yī)工作。

五、總結(jié)交流工作經(jīng)驗，為科研創(chuàng)造條件

開展學術(shù)活動3次以上，在省級以上醫(yī)學刊物上發(fā)表學術(shù)論文不少于10篇。年內(nèi)爭取科研課題立項2項。到2008年爭取獲得縣級以上科研成果1項。

六、開源節(jié)流，為創(chuàng)建中醫(yī)工作先進縣提供經(jīng)濟保障

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關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量；醫(yī)療糾紛；防范；重視；做法

醫(yī)療糾紛已成為當前社會的熱點問題之一，病案作為醫(yī)療訴訟中的法律文書被提升到重要的地位，法律對醫(yī)療機構(gòu)病案管理及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書要求越來越高[1]。隨著社會的發(fā)展，公民法制意識的不斷加強，特別是《中華人民共和國侵權(quán)責任法》的實施，需要法律部門解決的醫(yī)療糾紛呈不斷上升趨勢，而無論發(fā)生何種糾紛，其病案都會立即成為用以查明事實和追究有關(guān)責任的依據(jù)，甚至成為法律上的物證。筆者結(jié)合實際工作，談?wù)勎以旱木唧w做法及體會。

1 增強法制意識，重視病案書寫

醫(yī)療文書是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，做為醫(yī)務(wù)人員要要規(guī)范病案書寫，并嚴格遵守認真嚴肅、一絲不茍書寫病案的態(tài)度。對即將上崗的醫(yī)師和進修醫(yī)師等要進行崗前培訓，嚴格遵守國家衛(wèi)生部2010年的《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》并深刻理解掌握，做到內(nèi)容真實完整、重點突出、條理清楚、邏輯性強、使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，認真、及時又準確地書寫病案，確保病案的質(zhì)量[2]。同時還可以規(guī)定時間組織有關(guān)病案管理中存在不足之處的討論會、交流會，關(guān)于病案書寫規(guī)范的小組討論等，從中選出病案質(zhì)量較好的范本進行展示，鼓勵并促進各個科室有關(guān)成員對病案質(zhì)量的嚴格要求，互相學習，取長補短，總結(jié)經(jīng)驗，并實施獎罰分明制度，提高相關(guān)人員的積極性[3]。

2 嚴格審核患者基本信息，正確對待病歷模板問題

我院作為全軍創(chuàng)傷骨科中心，外傷患者比較多，為此我們實行"患者基本信息確認表"，由患者簽字確認，此表要求住院3d內(nèi)完成，隨病歷一同歸檔，今后不得更改?；颊呋拘畔㈠e誤，很多問題都是由病歷模板復制后，沒有經(jīng)過嚴格、仔細的修改，從而導致出現(xiàn)很多錯誤。針對此種情況有的醫(yī)生建議不再使用病例模板，而對于這種建議我們應(yīng)采取正確的引導措施，并不能完全否定。病例模板也有其自身的好處，它能夠幫助醫(yī)護人員減輕工作量，提高工作效率。通過反復宣傳后，由于復制模板而產(chǎn)生的錯誤明顯減少。事實證明：認真填寫病案首頁與病歷資料記錄中患者的基本信息，是減少醫(yī)療糾紛的有效途徑之一[4]。

3 完善談話簽字制度

長期以來，醫(yī)患雙方一般都把手術(shù)協(xié)議視為合同。院方認為，一旦患方簽字，則表明患方認可和應(yīng)該認可協(xié)議書中列舉的有關(guān)手術(shù)中可能出現(xiàn)的風險，如若發(fā)生風險，由于協(xié)議書的合同性質(zhì)，風險完全要由患者承擔；患方則以醫(yī)院未履行告知義務(wù)而院方。由于上述習慣看法，出現(xiàn)了越來越多的醫(yī)療糾紛，同時有不斷擴大協(xié)議書風險范圍的趨勢?！肚謾?quán)責任法》第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。明確了醫(yī)務(wù)人員在診療活動中有告知義務(wù)。作為患者有知情權(quán)，而醫(yī)生也有告知義務(wù)。談話簽字制度就是為了讓患者及其家屬明白可能出現(xiàn)的情況，這是對患者負責的一種表現(xiàn)。

4 建立三級病案質(zhì)量監(jiān)控體系

病案質(zhì)控組人員定期或不定期對各病區(qū)的運行電子病歷病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室，并立即糾正；各科室質(zhì)控員應(yīng)高度負責，對每份病歷在形成過程中進行質(zhì)量監(jiān)控，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息[5]。在將出院病案送交病案室之前，必須對每份病案進行認真地檢查，直至達到甲級病案才送出；病案質(zhì)控人員應(yīng)對送交的每一份出院病案進行仔細檢查，發(fā)現(xiàn)問題填寫"病案質(zhì)控意見"反饋臨床科室，問責各科質(zhì)控人員及主管醫(yī)師，與科室效益掛鉤。建議以運行病歷質(zhì)控作為重點。

5 從根源切斷醫(yī)患矛盾的發(fā)生

隨著人們對醫(yī)療技術(shù)和水平有了更高的要求，并且對治療效果給予厚望，所以一旦出現(xiàn)差錯便難以接受。針對此種情況，醫(yī)護工作人員應(yīng)做好和患者之間的有效溝通交流，親切熱情，讓患者及其家屬感受到家一般的溫暖，增進彼此之間的信任和理解，給予患者優(yōu)質(zhì)、全面、周到的服務(wù)，把醫(yī)患矛盾扼殺在搖籃中。我院采取醫(yī)療助理員每周重點檢查一級護理病歷和隨機抽查普通病歷的方法，便于隨時準確地掌握材料，理解材料，找出有價值的東西；根據(jù)病案書寫規(guī)范，進行質(zhì)量評估，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時上報質(zhì)控辦，杜絕不合理病歷。

6 對病歷資料的查閱、復制等情況嚴格要求

病案是醫(yī)生為患者診療過程中記錄的原始信息，醫(yī)生具有著作權(quán)，醫(yī)院有權(quán)對病案在建立、保管、使用過程中的使用人員、使用途徑、使用范圍、使用結(jié)果等作出具體規(guī)定并認真執(zhí)行?；颊哂袡?quán)知道疾病狀況，未經(jīng)患者本人同意，任何人（包括其近親屬）無權(quán)要求復印患者的病歷中任何內(nèi)容。因此在受理復印病歷申請時，要嚴格按照國家衛(wèi)生部2013版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。因科研需要使用病案時，應(yīng)自覺維護患者的隱私權(quán)，不公開患者的有關(guān)信息，以保障患者的隱私不受非法泄露。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病程記錄、死亡討論記錄、手術(shù)記錄、疑難病例討論記錄、查房記錄、會診記錄等病案資料應(yīng)當在醫(yī)生和患者雙方在場的情況下共同封存，尊重患方，注意自我保護[6]。

總之，重視病案管理，加強醫(yī)護人員和病案管理人員的職業(yè)道德修養(yǎng)，強化法制觀念，禮貌待人，服務(wù)熱情周到，把病案質(zhì)量管理提高到一個新水平，是防范醫(yī)療糾紛的重要保證。

參考文獻：

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[2]鄧奕羿.醫(yī)師履行告知義務(wù)的判定標準[J].醫(yī)學與哲學，2012，33（10A）：64-66.

[3]張華麗，曲虹.基于社會發(fā)生新形勢剖析醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因及防范經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生標準管理，2015（30）.

[4]程洪海.某醫(yī)院65起醫(yī)療糾紛成因分析及防范對策探討[J].武警后勤學院學報（醫(yī)學版），2015（07）：562-564.

篇10

關(guān)鍵詞：病案歸檔；錯位上架；歸檔延遲；信息干預法

現(xiàn)今的住院病案歸檔主要面臨兩個問題：①是病案在進行入庫歸檔是錯誤上架，這樣的話就算此病例還在庫中，但一旦錯位上架想要在成千上萬的病例中找到它就幾乎不可能，與丟失毫無差別。②是病案歸檔的及時性，這個問題在病案管理中一直是難點和重點[1]，《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》明確將對出院后患者的住院病案的及時歸檔率作為醫(yī)院管理的評價指標之一[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年，在對我院病案庫中2010年后的80000余份住院病案進行了徹底的整查共查出錯位檔病案254份，錯位上架率為0.32%，而對2013年12月的平均歸檔時間進行統(tǒng)計，得到案平均歸檔時間7.2 d、歸檔時間在13 d以上的占21%，對其進行分析后，總結(jié)出來一下幾點改進方法。

1.2原因分析 在日常病案的管理中，造成病案錯位歸檔和歸檔時間延誤的原因是很多的，主要歸結(jié)為一下幾點。

1.2.1個人因素 病案管理這個工作客觀來說是一個頻繁性和重復性都很高的工作，人本來對相似的數(shù)碼在瞬間就是極易產(chǎn)生視覺誤差的，再加之一直在重復相同的行為，就很有可能對數(shù)碼的瞬間記憶發(fā)生混淆現(xiàn)象，造成病案的錯位上架。特別是當病案數(shù)的數(shù)值較大時，這種情況更加容易發(fā)生。

1.2.2技術(shù)原因 有的病例在印刷的時候由于印刷效果不好，或是后期的磨損，使出現(xiàn)數(shù)字辨認的錯誤，像是3與8，1與7這樣的數(shù)字就容易出錯，不能把其放到該放的位置上。

1.2.3醫(yī)生推脫 在進行病案歸檔的時候，有的醫(yī)生總是在拖延時間，抱著僥幸心理，病案管理人員的多次口頭提醒也起不到實際作用，導致歸檔時間很長，影響病案歸檔。

1.3解決方案 如果是對于個人因素和技術(shù)原因，主要是要管理人員加強自己的責任心，特別是在病案入庫歸檔上架時要一絲不茍地認核對每一份病案和它的歸檔位置是否一致，當對于數(shù)碼有疑問時因放到一旁，在其他病案歸檔后看空位再次進行核對，如果再不行就應(yīng)該打電話詢問主治醫(yī)生，確定檔案。如果是由于存在醫(yī)生、科室對病案的上交延時，其歸根到底也是要求加強責任心，但是可以用信息干預法來對這種情況進行改善。具體實施方案如下：①建立原始資料：用電子表格建立"出院患者登記表"，對姓名、出院時間、病區(qū)、科別、歸檔時間、間隔天數(shù)和主管醫(yī)師等7個項目進行登記。②將excel數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成SPSS數(shù)據(jù)格式。2次/月對病案歸檔情況進行分析，分析各科在每月的12日、22日和下月的2日分別對上中下三旬的病案歸檔情況進行分析出院患者數(shù)、未歸檔病案數(shù)、未歸檔病案比例、已歸檔病案間隔天數(shù)的最大值、最小值、平均值等。并在每月底進行月報，報告與之前情況的對比，各個科室的排名以及歸檔時間最長的10名醫(yī)生的名單[3]。

1.4統(tǒng)計學處理 該項實驗所得結(jié)果數(shù)據(jù)均就計算機整理完畢并予以SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理，資料中計量資料統(tǒng)計采用2個樣本均數(shù)兩兩比較（Wilcoxon 兩樣本比較法），記數(shù)數(shù)據(jù)運用（x±s）表示，組間差異運用χ2或t檢驗。結(jié)果對比數(shù)據(jù)運用P表示，且以P0.05為結(jié)果無差異性及不具統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

3結(jié)論

病案是每個醫(yī)院都會遇到也急需改進的問題，起改進的重點，首先醫(yī)護人員要有足夠的責任心和耐心，不管是病案管理人員在進行病案分類時，還是主治醫(yī)生在負責病案填寫時，都應(yīng)該要抱著絕對負責的態(tài)度，而不要存在僥幸心理，這樣病案歸檔上架時的錯誤和歸檔時間長的問題都是可以得到極大的改善的[4]。另外為了防止還是有一些不負責任的行為存在，可采取一定的揚懲措施相結(jié)合的措施，比如信息干預法，運用了現(xiàn)在的電子表格等方便形式，工作量并不大，卻實現(xiàn)了對出院患者住院時全過程的全程監(jiān)控，從根本上解決了統(tǒng)計和病案數(shù)據(jù)之間平衡性問題，減少了病歷核對的時間。所以就技術(shù)層面而言信息干預法對病案統(tǒng)計工作流程和工作方法都有了一個質(zhì)的改變，具有可行性，值得推廣[5]。而就本次研究結(jié)果顯示出，經(jīng)過系統(tǒng)列表分析后，就第6個月各項數(shù)據(jù)與第1個月相比較，其2個月數(shù)據(jù)差異顯著（P

總結(jié)來說，醫(yī)院要想改進病案歸檔問題，就必須做到上面提到的兩點--責任心的提高和科學的技術(shù)手段（如信息干預法），兩者結(jié)合，才能有效地解決病案歸檔入口錯誤和歸檔時間長的問題，才能更好地為臨床、教學、回顧、管理等方方面面提供服務(wù)和幫助。

參考文獻：

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[3]陸標明，梁芳，夏換蘭.落實多層次質(zhì)控提升病案質(zhì)量[J].中國病案，2013，1（2）：23-25.