導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn);屬地化管理;問(wèn)題;解決方法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化屬地化，是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和現(xiàn)代企業(yè)制度的一個(gè)必然要求，它改變了原來(lái)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度單位管理”的現(xiàn)狀，在較高的層次上實(shí)行了基金的統(tǒng)一籌集、使用和調(diào)劑，擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，減輕了財(cái)政和企業(yè)的社會(huì)性負(fù)擔(dān)，為勞動(dòng)力合理流動(dòng)創(chuàng)造了條件。同時(shí)，打破了過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療的界限，使所有機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的職工都能得到基本的醫(yī)療保障。

一、存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系不夠完善

醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系中單病種結(jié)算已不適應(yīng)醫(yī)療行為，待進(jìn)一步完善。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，是一項(xiàng)較為科學(xué)的醫(yī)療結(jié)算模式，它便于客觀準(zhǔn)確的掌握每個(gè)病種治療所需的平均醫(yī)療費(fèi)用，但由于同一病種內(nèi)病情程度的差異，尤其是個(gè)別綜合病種的復(fù)雜性及同一病種治療方法和服務(wù)項(xiàng)目的不同，再有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)客觀的反應(yīng)真實(shí)的治療情況，都給單病種結(jié)算制度帶來(lái)諸多問(wèn)題。

（二）不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的五險(xiǎn)合一

行業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)為省級(jí)統(tǒng)籌，按照有關(guān)文件要求醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理，參加大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的五險(xiǎn)合一。由于退休人員每年固定上漲工資，由于省直單位的退休漲工資并不于市級(jí)醫(yī)療直接掛鉤，需每年等省級(jí)統(tǒng)籌的退休金數(shù)據(jù)下發(fā)后，才能統(tǒng)一申報(bào)退休人員的劃撥基數(shù)，造成退休人員劃撥基數(shù)變更滯后于非省直單位，加重信息中心及單位申報(bào)人員工作量，降低工作效率。

（三）基本醫(yī)療體系影響了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平

由于我國(guó)不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同經(jīng)濟(jì)類(lèi)型的企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益存在較大差距。即使是同一類(lèi)型的不同企業(yè)之間也存在顯著差異,因此,其職工收入也存在很大差距。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與完善,這種差距還有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨向。這就使得不同類(lèi)型、不同企業(yè)之間客觀上存在著不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求和不同的醫(yī)療消費(fèi)支付能力。又因?yàn)槲覈?guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療實(shí)行“低水平、廣覆蓋”原則,實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策和給付待遇,在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi),已經(jīng)很難滿(mǎn)足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。行業(yè)統(tǒng)籌時(shí)，行業(yè)單位患病職工門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例平均達(dá)到80%左右?；踞t(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理后，除辦理了大連市門(mén)診特殊病種人員外，余下人員門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。而屬地化后住院醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)比例主要依托于藥品目錄，導(dǎo)致同病種不同用藥的報(bào)銷(xiāo)比例參差不齊，降低了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平。

二、意見(jiàn)及對(duì)策

（一）加大統(tǒng)籌范圍

醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)加大統(tǒng)籌范圍，參保人員就醫(yī)取消本市定點(diǎn)醫(yī)院首診就診制，前往外市就醫(yī)可加大個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)及負(fù)擔(dān)比例。

（二）堅(jiān)持以人為本的醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧、誠(chéng)信的醫(yī)療保障體系

病人是一切醫(yī)療活動(dòng)的主體，要堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，講誠(chéng)信，以質(zhì)量為核心，多方位，多層面，多角度的為病人制定合理的治療方案，首先以病情需要為前提，不顧實(shí)際情況，一味要求醫(yī)療高消費(fèi)的做法不符合醫(yī)保規(guī)定，有悖國(guó)情；而片面考慮經(jīng)濟(jì)利益、節(jié)省統(tǒng)籌費(fèi)用，以致影響病人醫(yī)療質(zhì)量的做法也不符合行醫(yī)的誠(chéng)信原則。

（三）建立多層次的醫(yī)療保障體系

篇2

【關(guān)鍵詞】個(gè)人帳戶(hù)基金；壓縮；基金結(jié)構(gòu)；門(mén)診統(tǒng)籌；社區(qū)醫(yī)療

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）規(guī)定：“用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人帳戶(hù)，其余部分建立統(tǒng)籌基金”。也就是說(shuō)，在職職工按2%繳費(fèi)并全部記入個(gè)人賬戶(hù)，退休人員不繳費(fèi)，兩類(lèi)人員再按一定比例和基數(shù)由單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶(hù)一部分，這部分大體應(yīng)等于單位繳費(fèi)的30%，計(jì)入統(tǒng)籌基金的數(shù)額應(yīng)相當(dāng)于單位繳費(fèi)的70%。這既是統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶(hù)基金在數(shù)量上的關(guān)系，同時(shí)也是二者的概念或定義的解釋。

關(guān)于二者的用途，該文件也有必要的說(shuō)明：“統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)主要支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。”國(guó)家最初的用意是：因住院發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)，在門(mén)診發(fā)生的小額醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人帳戶(hù)基金負(fù)擔(dān)。實(shí)際工作中，統(tǒng)籌基金也對(duì)一定條件下的門(mén)診費(fèi)用予以報(bào)銷(xiāo)，比如門(mén)診特種病與慢性病；而個(gè)人帳戶(hù)的另一個(gè)較為大量的消費(fèi)渠道是在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。假如參保人身體健康，那末國(guó)家最初建立個(gè)人賬戶(hù)的意義體現(xiàn)在：健康是為有病時(shí)積累，年輕時(shí)為年老時(shí)儲(chǔ)蓄。

在醫(yī)療保險(xiǎn)十余年的實(shí)踐中，上述建立個(gè)人帳戶(hù)與使用個(gè)人帳戶(hù)，與國(guó)家文件的初衷均有不同程度的背離。這體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一、與統(tǒng)籌基金相對(duì)資源緊缺形成對(duì)比的是，個(gè)人帳戶(hù)基金總量寬松

（一）個(gè)人賬戶(hù)總量高于國(guó)家規(guī)定。不談個(gè)人繳費(fèi)，單位繳費(fèi)用于劃入個(gè)人賬戶(hù)占比絕大多數(shù)城市大于30%，有的超過(guò)40%，在筆者考察的統(tǒng)籌區(qū)中，這一比例有的已高達(dá)48%。國(guó)家對(duì)個(gè)人賬戶(hù)劃入數(shù)額作原則規(guī)定，就是要確保統(tǒng)籌基金的保障能力。而建立個(gè)人賬戶(hù)的目的之一，是引導(dǎo)參保人參與醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督過(guò)程。有了切身利益，群眾主動(dòng)去監(jiān)督醫(yī)療行為就有了積極性。也就是說(shuō)，統(tǒng)籌基金才是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要角色，它應(yīng)該有雄厚的儲(chǔ)備；個(gè)人賬戶(hù)應(yīng)該退居配角地位，就是保留，總量也不宜太高。而從入口開(kāi)始調(diào)整流向，使主角的戲份缺少精彩，配角喧賓奪主之勢(shì)。

（二）政策個(gè)人帳戶(hù)總量高，統(tǒng)籌基金低，必然形成畸形。如果單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例接近50%，就意味著單位繳費(fèi)可用于統(tǒng)籌基金使用的比例在只相當(dāng)于單位繳費(fèi)的一半稍多，而國(guó)家規(guī)定這一比例應(yīng)達(dá)到70%左右。過(guò)低水平的統(tǒng)籌基金，無(wú)法對(duì)疾病進(jìn)行保障，因病致貧、因病致困現(xiàn)象還不同程度地存在?！暗退?、廣覆蓋”是醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)原則，但國(guó)家還有許多量化的規(guī)定，比如最高限額要達(dá)到當(dāng)?shù)仄骄べY的6倍左右。最初是按實(shí)際結(jié)算，后來(lái)是按定額結(jié)算。結(jié)算方式的變化又直接影響到參保人受到不同的禮遇。疾病未愈錢(qián)花多了請(qǐng)你出院，過(guò)一段可以再來(lái)，這叫分解住院。不同的制度帶來(lái)醫(yī)院與醫(yī)保之間的周旋與博弈，雖然不是全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，但某些地區(qū)個(gè)別醫(yī)院占比之大，足以有代表性。在醫(yī)院不以盈利為目的，并且醫(yī)療收入與醫(yī)生的收入不掛鉤的情況下，不考慮社會(huì)道德因素，理想的結(jié)算方式是據(jù)實(shí)結(jié)算，但眼下還顯然難以普遍實(shí)行。

二、與國(guó)家制定個(gè)人帳戶(hù)政策是為將來(lái)積累的初衷形成對(duì)比的是，個(gè)人賬戶(hù)的消費(fèi)存在亂象

（一）個(gè)人賬戶(hù)使用有欠科學(xué)。毋庸諱言，個(gè)人賬戶(hù)在為參保人帶來(lái)了使用上的方便，尤其是在醫(yī)院門(mén)診與藥店購(gòu)藥方面。但是，即使是使用在疾病救治與健康保證上，也有欠科學(xué)的地方，這一點(diǎn)，我們必須看到。因?yàn)橐话愕膮⒈Ｈ藢?duì)醫(yī)療知識(shí)的一知半解，往往是自作主張地去藥店購(gòu)藥，有時(shí)還顧不上藥物原理，或者忽略了藥物的副作用。所以嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，才是科學(xué)的。如果有足夠的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高水平的社區(qū)醫(yī)生，理想的小病醫(yī)療是在社區(qū)實(shí)現(xiàn)。這是未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)之一，希望不久之后我們能享受得到。

（二）個(gè)人賬戶(hù)基金消費(fèi)有失控之趨勢(shì)。今天，定點(diǎn)藥店林立，許多參保人無(wú)需走太遠(yuǎn)的路，就可找到一家。也是今天，定點(diǎn)藥店里銷(xiāo)售的已經(jīng)不只是藥品，某些藥店簡(jiǎn)直開(kāi)成了超市，小到衣食住行所需，大到家用電器，琳瑯滿(mǎn)目。而有些藥店，從一個(gè)門(mén)進(jìn)去，可直通超市，一個(gè)店面，多個(gè)執(zhí)照。這些藥店，多數(shù)屬于私營(yíng)。到藥店里買(mǎi)日用品、化妝品、食品、服裝、工具等等，它的真?zhèn)螣o(wú)從保證，它的價(jià)格必然虛高，參保人所以愿打愿挨，主要是對(duì)個(gè)人賬戶(hù)認(rèn)識(shí)不清，珍惜現(xiàn)金心理強(qiáng)烈所致。所有這些，已經(jīng)距離疾病救治與健康保證遠(yuǎn)甚，是資源極大的浪費(fèi)，也是不可回避的醫(yī)療保險(xiǎn)的遺憾與悲哀。

三、結(jié)語(yǔ)

篇3

關(guān)鍵詞：新時(shí)期；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；管理

中圖分類(lèi)號(hào)：F2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：16723198（2013）16003702

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展探索實(shí)踐，在管理上已經(jīng)初具規(guī)模，在如今的新時(shí)期下，隨著醫(yī)療制度的改革和醫(yī)療水平的提高，新時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理也發(fā)生了變化，不再是傳統(tǒng)的零散管理模式，改為現(xiàn)今的“統(tǒng)賬結(jié)合”管理模式，這不僅在城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有著廣泛應(yīng)用，在農(nóng)村中也得到了保險(xiǎn)人員的一致認(rèn)可。總而言之，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的制定能夠幫助人們獲得更好的醫(yī)療保險(xiǎn)基金所帶來(lái)的福利，具體而言，這些框架能夠有效的將與醫(yī)療保險(xiǎn)基金有關(guān)的政府部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保職工融合成一個(gè)便于管理的整體，形成相互制約、相互促進(jìn)的管理服務(wù)關(guān)系，使得我國(guó)新時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理趨向于更加科學(xué)合理化。

1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本概念

醫(yī)療保險(xiǎn)基金并沒(méi)有一個(gè)明確的概念，由于涉及的內(nèi)容較為復(fù)雜，只能進(jìn)行一個(gè)籠統(tǒng)的概括性介紹。它指的保險(xiǎn)人員通過(guò)國(guó)家以及當(dāng)?shù)卣姆煞ㄒ?guī)或具體的合同來(lái)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的貨幣資金，而且它不僅可以由個(gè)人投保，也可以通過(guò)工作單位或者集團(tuán)管理層來(lái)進(jìn)行集體投保，獲得一定數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在此過(guò)程中，投保人員必須按照合同規(guī)定繳納一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為基本保障資金。而醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理則較為集中，由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)業(yè)人士來(lái)進(jìn)行資金管理，這樣一來(lái)投保人在生活中出現(xiàn)正常受傷情況，并且符合簽訂的醫(yī)療保險(xiǎn)基金合同的條款，進(jìn)而承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療資金。綜上可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是為了保障人們能夠在出現(xiàn)身體狀況時(shí)能夠更加方便的治療和護(hù)理。而在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中，必須先弄清楚醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有關(guān)概念，筆者總結(jié)了比較重要的三點(diǎn)，如下：首先，在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，必須仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，并認(rèn)真分析各種條款是否對(duì)于自己有利，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，承保機(jī)構(gòu)是否會(huì)給予參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員一定的資金補(bǔ)償；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是一筆投資基金，而是一種出現(xiàn)人身傷害事故時(shí)的保險(xiǎn)基金，這個(gè)基金不能由個(gè)人承擔(dān)，必須是國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織才能夠進(jìn)行管理的；最后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與醫(yī)療費(fèi)用的償付均采用貨幣的形式。

2新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方法現(xiàn)狀

目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度已經(jīng)逐漸趨于完善，在市級(jí)或縣級(jí)、區(qū)級(jí)統(tǒng)籌過(guò)程中，都能夠滿(mǎn)足大多數(shù)醫(yī)療投保人員的意愿。根據(jù)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的內(nèi)容明確表明：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理模式——統(tǒng)賬結(jié)合是當(dāng)前社會(huì)最合適、最恰當(dāng)?shù)氖侄??！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的管理模式不僅能夠控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，還能在一定程度上幫助用戶(hù)管理好個(gè)人賬戶(hù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)容非常復(fù)雜，大致可以分為兩方面：籌集管理、支付管理。而籠統(tǒng)起來(lái)可以概括為如下內(nèi)容：基金的繳納管理、個(gè)人收入管理、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、IC卡掛失管理、財(cái)務(wù)核算管理、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護(hù)管理、個(gè)人賬戶(hù)查詢(xún)管理等等。

3醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本特性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)于人們的生活有著極大的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)作用，一旦人體出現(xiàn)正常傷患，醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)就需要按照保險(xiǎn)合同來(lái)對(duì)投保人進(jìn)行一定的資金補(bǔ)助。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有許多顯著特點(diǎn)，筆者接下來(lái)將選擇兩個(gè)比較重要的方面進(jìn)行分析說(shuō)明。

3.1強(qiáng)制性

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家直接決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使權(quán)力來(lái)進(jìn)行的一種保險(xiǎn)行為，它與普通的商業(yè)保險(xiǎn)有一定的區(qū)別，商業(yè)保險(xiǎn)往往需要投保人自愿投保，并不一定強(qiáng)行需要繳納保險(xiǎn)資金，但是在國(guó)家法律庇護(hù)下的醫(yī)療保險(xiǎn)基金則具有一定的強(qiáng)制性。而且現(xiàn)在事業(yè)單位往往會(huì)為員工進(jìn)行集體投保，這樣更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性的特點(diǎn)。一般而言，國(guó)家會(huì)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的范圍、對(duì)象、費(fèi)率和周期，并且醫(yī)療承保機(jī)構(gòu)運(yùn)用正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)、行政等手段強(qiáng)制執(zhí)行。

3.2互助共濟(jì)性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠有效的將社會(huì)閑散資金聚集在一起，能夠?qū)①Y金用到最合適的時(shí)間和投保人身上，因而具有互助共濟(jì)性。換言之，是多數(shù)人的保險(xiǎn)基金共濟(jì)到少數(shù)經(jīng)濟(jì)困難的投保人；年輕強(qiáng)壯的人共濟(jì)老弱的病人；身體健康的人共濟(jì)身體不適的人。這樣一來(lái)，能夠使得國(guó)家所有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投保人能夠獲得最佳的保險(xiǎn)管理所帶來(lái)的好處。而對(duì)個(gè)體而言，在自己身體健康時(shí)幫助有需要的人，那么等到自己身體不適之際就能夠及時(shí)的得到別人的幫助。因此，互助共濟(jì)性是醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠幫助投保人或者醫(yī)療保障的重要一環(huán)。

4醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法

不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同時(shí)段的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法也會(huì)有所差異，筆者接下來(lái)將細(xì)致的介紹兩種典型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法。

4.1對(duì)國(guó)家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法

國(guó)家的強(qiáng)制性能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常有序管理。而管理國(guó)家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)程中，不能有私人機(jī)構(gòu)參與其中。這方面基金的管理主要是通過(guò)隸屬?lài)?guó)家的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常管理。除此之外，國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員可以通過(guò)引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的方法來(lái)控制私立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。這種國(guó)家預(yù)算型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方式優(yōu)勢(shì)在于政府能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，并且通過(guò)具體的管理制度限制管理經(jīng)費(fèi)的使用。

4.2對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)型的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理方法

社會(huì)保險(xiǎn)性醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是在社會(huì)個(gè)體人士中起作用，其特點(diǎn)也比較鮮明：多方籌資，共同管理。政府在這種醫(yī)療保險(xiǎn)基金上承擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者組織自行管理。政府只是在出現(xiàn)管理問(wèn)題時(shí)提供一個(gè)保險(xiǎn)政策法規(guī)來(lái)保障管理秩序。這樣能夠調(diào)動(dòng)各方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，有利于促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，在醫(yī)療消費(fèi)上具有一定的公平性。

5新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展趨勢(shì)

5.1控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡性

醫(yī)療保險(xiǎn)基金在管理過(guò)程中，由于時(shí)間、地點(diǎn)以及投保人的不同，都會(huì)存在一定的差異性，如何把握好醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的平衡性成為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展道路上的難題。醫(yī)療保險(xiǎn)人員務(wù)必使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金在特定時(shí)間和范圍內(nèi)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。

5.2確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠保值增值

保值增值的意義：提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)償付能力，并且利用保險(xiǎn)償付的時(shí)間差、空間差和數(shù)量差保障投保人能夠在合適的時(shí)間內(nèi)獲得較好的保險(xiǎn)償付金額。醫(yī)療結(jié)構(gòu)或組織務(wù)必制定詳細(xì)的管理方案，通過(guò)正當(dāng)?shù)氖侄危瑢⑨t(yī)療基金合理運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，以達(dá)到保值增值的目的。整個(gè)過(guò)程中務(wù)必保障以下六方面：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性、醫(yī)療保險(xiǎn)投保人的收益性、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或組織的資金流動(dòng)性、醫(yī)療保險(xiǎn)形式的多樣性、服務(wù)范圍的全面性以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合法性。

6結(jié)語(yǔ)

制定詳細(xì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度和體系是逐步提高基本醫(yī)療保障水平和加快我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展腳步的重要前提。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為一種投保人的固定資金，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動(dòng)資金，管理的好壞與國(guó)家醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員務(wù)必嚴(yán)格要求自己，從基本的管理制度入手，大力加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度，為人們謀求最大的利益。

參考文獻(xiàn)

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篇4

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成。醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療救助基金、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、特殊人員專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及大病醫(yī)療救助基金由用人單位和勞動(dòng)者個(gè)人繳納，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)屬勞動(dòng)者個(gè)人所有，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由統(tǒng)籌范圍內(nèi)全體參保職工統(tǒng)籌使用，大病醫(yī)療救助基金由所有參加者統(tǒng)籌使用；單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一般由單位繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)為其建立單位醫(yī)療賬戶(hù)，由參保單位內(nèi)部職工統(tǒng)籌使用；特殊人員專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療基金一般由用人單位及國(guó)家財(cái)政共同負(fù)擔(dān)，在特殊人群內(nèi)部統(tǒng)籌使用；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金除劃入公務(wù)員個(gè)人賬戶(hù)外，由全體公務(wù)員統(tǒng)籌使用；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金一方面按年度從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取，一方面接受?chē)?guó)家財(cái)政撥款，主要用于低御流行病、瘟疫等災(zāi)害性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集政策?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的征集一般以參保職工的工資總額為基數(shù)乘以一定比例作為月應(yīng)繳額，為了體現(xiàn)社會(huì)保障基金的再分配特性，可設(shè)最低及最高繳費(fèi)工資。由于不同年齡段勞動(dòng)者醫(yī)療消費(fèi)需求不同，且對(duì)社會(huì)的累計(jì)貢獻(xiàn)也不同，因此需將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“統(tǒng)賬比例”按參保職工年齡分段設(shè)置。不同年齡段“統(tǒng)賬比例”的確定主要應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)對(duì)人均醫(yī)療消費(fèi)年齡分布的統(tǒng)計(jì)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例的確定，按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則而定。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付政策。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，各種不同醫(yī)療保險(xiǎn)基金均應(yīng)具有明確、具體的給付條件和給付金額計(jì)算辦法。

給付條件及給付方法往往與諸多因素有關(guān)，如醫(yī)療消費(fèi)類(lèi)別(門(mén)診、住院、特定病種、藥店購(gòu)藥)、醫(yī)療消費(fèi)金額與年度累計(jì)金額、其它基金累計(jì)已支付金額等。

給付方法對(duì)于個(gè)人帳戶(hù)而言一般限定在余額之內(nèi)支付，對(duì)于統(tǒng)籌基金及大病救助基金而言一般在個(gè)人支付門(mén)檻之上分段按比例支付。

四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店的管理。醫(yī)療保險(xiǎn)方案應(yīng)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店資格認(rèn)定、考核與醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算辦法做出明確具體的規(guī)定。

篇5

根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專(zhuān)項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿(mǎn)足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶(hù)支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見(jiàn)效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶(hù)管小病，主要用于門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶(hù)用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門(mén)急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶(hù)運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶(hù)，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專(zhuān)用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專(zhuān)行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。

四、建立政事分開(kāi)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門(mén)和基金管理部門(mén)在同一個(gè)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門(mén)實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門(mén)指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買(mǎi)賣(mài)的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，承擔(dān)保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)，以及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥)、控制醫(yī)藥方行為、實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。同時(shí)，要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。

篇6

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專(zhuān)項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：（1）特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿(mǎn)足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶(hù)支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見(jiàn)效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶(hù)管小病，主要用于門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶(hù)用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門(mén)急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶(hù)運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶(hù)，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專(zhuān)用性“，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專(zhuān)行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。

四、建立政事分開(kāi)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門(mén)和基金管理部門(mén)在同一個(gè)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門(mén)實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門(mén)指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買(mǎi)賣(mài)的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。

篇7

其中最突出的問(wèn)題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)對(duì)政府財(cái)政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來(lái)中國(guó)衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長(zhǎng)率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率明顯高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長(zhǎng)率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國(guó)家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過(guò)重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。

在中國(guó)農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒(méi)有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會(huì)組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險(xiǎn)分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，從而有悖于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問(wèn)題，而且其暴露的問(wèn)題也日益嚴(yán)峻。那么我國(guó)的醫(yī)療保障問(wèn)題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要的一部分，在我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大我國(guó)醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見(jiàn)成效，社會(huì)上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費(fèi)勞保待遇，這些群體尤其渴望購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大到能覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋的人群。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)高額度醫(yī)療費(fèi)用帶給人們的風(fēng)險(xiǎn)。由于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)足多層次的需求。從國(guó)家已頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級(jí)的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付費(fèi)用；對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障有限，不能滿(mǎn)足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下滿(mǎn)足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的有利條件

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒(méi)有豐富起來(lái)，但是經(jīng)過(guò)前一段時(shí)間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：

國(guó)家政策的傾斜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑了我國(guó)的醫(yī)療保障體系，目前我國(guó)高層領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿(mǎn)足我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的成績(jī)，鼓勵(lì)大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大，各家保險(xiǎn)公司采取比較謹(jǐn)慎的發(fā)展策略，主要以附加險(xiǎn)的形式辦理醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險(xiǎn)客戶(hù)。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前，國(guó)內(nèi)已有12家人壽保險(xiǎn)公司開(kāi)展了各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。全國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達(dá)52％，其增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)高于同期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

一定的人才儲(chǔ)備。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求從業(yè)人員同時(shí)具備保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)調(diào)研、條款設(shè)計(jì)、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深刻的了解。經(jīng)過(guò)這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲(chǔ)備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才，專(zhuān)業(yè)橫跨保險(xiǎn)、精算、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國(guó)、德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、風(fēng)險(xiǎn)控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國(guó)的農(nóng)村健康保險(xiǎn)、城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。

初步的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。針對(duì)日益高漲的市場(chǎng)需求，近幾年各家保險(xiǎn)公司都在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)的精算理論和方法，具備了較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品涉及國(guó)際上通行的多數(shù)類(lèi)型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，又有定額給付型保險(xiǎn)，涉及的保障期限有終身、長(zhǎng)期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門(mén)診等100多種產(chǎn)品，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。

比較有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，無(wú)論是在定性風(fēng)險(xiǎn)控制方面還是在定量風(fēng)險(xiǎn)控制方面都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷(xiāo)售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過(guò)技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機(jī)構(gòu)、分險(xiǎn)種、分人群等）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的各種風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見(jiàn)，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。

但是，應(yīng)該看到我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實(shí)困難：

財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠。目前，財(cái)稅問(wèn)題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。投保人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個(gè)人及絕大部分團(tuán)體購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)都是在稅后支付，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無(wú)疑會(huì)挫傷投保人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性、提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格、增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的難度。

規(guī)范約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長(zhǎng)期以來(lái)形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國(guó)人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣(mài)方市場(chǎng)”，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，促使道德風(fēng)險(xiǎn)滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時(shí)考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，兩者缺一不可。

專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的理念和方法還未深入人心。由于保險(xiǎn)本身的特殊性，它涉及到保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度和復(fù)雜性。但我國(guó)目前沒(méi)有專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，醫(yī)療保險(xiǎn)都是壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)，多數(shù)壽險(xiǎn)公司仍然沿用壽險(xiǎn)的管理方法、流程和理念來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費(fèi)很高、保障很低，但保險(xiǎn)公司卻虧損。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才資源儲(chǔ)備相對(duì)不足。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要求從業(yè)人員必須對(duì)醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深的了解，而目前各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識(shí)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人員，難以向客戶(hù)詳細(xì)解釋保險(xiǎn)條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大。而且保險(xiǎn)公司的基層缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)核保人員，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合性、技術(shù)性很強(qiáng)，它的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)和經(jīng)營(yíng)需要有周密的市場(chǎng)調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴(yán)密的精算來(lái)支持。而我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，目前都是以國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤(pán)照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，勢(shì)必加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。

為了使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成功的擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，針對(duì)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：

內(nèi)部機(jī)制的建立

建立多層次的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系及其組織架構(gòu)。這個(gè)架構(gòu)中包括專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)主體——全國(guó)性專(zhuān)業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司、專(zhuān)業(yè)管理主體——壽險(xiǎn)公司中成立的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)、銷(xiāo)售主體——銷(xiāo)售醫(yī)療保險(xiǎn)為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)以及健康服務(wù)主體——承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶(hù)健康服務(wù)等工作的專(zhuān)業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營(yíng)—行銷(xiāo)—服務(wù)”一體化的專(zhuān)業(yè)性組織體系。

完善內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在行業(yè)中各經(jīng)營(yíng)單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運(yùn)行機(jī)制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費(fèi)用支出的多邊性，在險(xiǎn)種費(fèi)率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險(xiǎn)控制上要求各類(lèi)數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長(zhǎng)期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的基礎(chǔ)工作。

建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)和各個(gè)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)為主體，其他專(zhuān)業(yè)管理協(xié)會(huì)為輔助的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。

建立科學(xué)高效的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可控性經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要包括決策性風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。它主要涉及業(yè)務(wù)開(kāi)展中售前、售中和售后的各個(gè)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者參與費(fèi)用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開(kāi)展的各個(gè)環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場(chǎng)調(diào)研分析、經(jīng)營(yíng)模式選擇、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現(xiàn)既能開(kāi)拓市場(chǎng)，又能控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

外在環(huán)境要求和配套政策支持

加強(qiáng)法律和財(cái)稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過(guò)程中，應(yīng)盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，根據(jù)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財(cái)稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的方法之一，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的財(cái)稅政策不僅對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。

篇8

1．1一般資料

2014年4月～7月課題組選取渝中區(qū)、九龍坡區(qū)、萬(wàn)州區(qū)、梁平縣、黔江區(qū)等5個(gè)區(qū)縣為調(diào)查范圍，以重慶轄區(qū)內(nèi)60歲及以上、能夠理解問(wèn)卷內(nèi)容且語(yǔ)言表達(dá)清晰的老年人為研究對(duì)象。運(yùn)用隨機(jī)抽樣法展開(kāi)調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷800份，回收765份，其中有效問(wèn)卷758份，有效率為94．7％。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合人口老齡化國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上的人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比例超過(guò)10％，或者65歲以上的人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比例超過(guò)7％［4］。

1．2方法

（1）專(zhuān)家訪(fǎng)談法：通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員進(jìn)行訪(fǎng)談，了解老年人醫(yī)保的總體情況及發(fā)展建議。（2）實(shí)地調(diào)研法：深入5個(gè)區(qū)縣社區(qū)老年人聚集地，了解老年人醫(yī)療保險(xiǎn)需求。（3）問(wèn)卷調(diào)查法：采用自行設(shè)計(jì)的《重慶老年人醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷以基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查問(wèn)卷為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合老年人參保特性設(shè)計(jì)而成，并由專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行評(píng)議，信度、效度檢驗(yàn)均合格。問(wèn)卷主要包括3部分內(nèi)容：①老年人的基本信息；②身體狀況、醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況；③醫(yī)保情況，共計(jì)33個(gè)題目。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData3．1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，并運(yùn)用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1基本信息

本次調(diào)研重慶市老年人口中，男366人，女392人，男女比例為1．00∶1．07；60～69歲412人（54．4％），70～79歲237人（31．3％），80～89歲96人（12．7％），90歲及以上13人（1．7％）；主城區(qū)235人（31％），各區(qū)縣509人（67．2％），外省14人（1．8％）；城鎮(zhèn)人口456人（60．2％），農(nóng)村人口302人（39．8％）。學(xué)歷分布：小學(xué)以下413人（54．5％），中學(xué)／中專(zhuān)191人（25．2％），大專(zhuān)及以上154人（20．3％）。婚姻情況：未婚14人（1．8％），配偶健在549人（72．4％），離婚2人（0．3％），喪偶193人（25．5％）。子女?dāng)?shù)量：沒(méi)有子女22人（2．9％），獨(dú)生子女170人（22．4％），2個(gè)及以上子女566人（74．7％）。職業(yè)情況：農(nóng)民313人（41．3％），企業(yè)員工及政府事業(yè)單位人員324人（42．7％），無(wú)業(yè)87人（11．5％）。經(jīng)濟(jì)狀況：收入小于或等于1050元的老年人占47．1％（其中收入小于或等于500元占22．0％），1051～＜2000元占21．6％，2000～＜3000元占14．5％，≥3000元占16．8％。主要經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源分布情況：退休金50．7％，務(wù)農(nóng)11．5％，務(wù)工3．4％，子女支持12．3％，社會(huì)低保7．8％，養(yǎng)老保險(xiǎn)14．4％。

2．2身體狀況

本次調(diào)查中高達(dá)64．7％的老年人患有疾病。老年人自評(píng)健康狀況中，認(rèn)為“身體非常好”和“非常差”各占9．9％和7．0％，“身體狀況一般”占57．3％，“較差”占25．9％。就醫(yī)情況中，87．6％會(huì)及時(shí)就醫(yī)，12．4％則選擇了“不會(huì)及時(shí)就醫(yī)”，老年人不及時(shí)就醫(yī)主要原因是“看病費(fèi)用貴、行動(dòng)不便”。老年疾病種類(lèi)調(diào)查中，高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)濕位居前4位，許多老年人不僅僅只患有某單一的疾病，同時(shí)患有多種慢性疾病的情況較多。在醫(yī)療費(fèi)用支出比例調(diào)查中，自購(gòu)藥品行為逐漸增加，調(diào)查中老年人自購(gòu)藥品人數(shù)、門(mén)診就醫(yī)人數(shù)、住院人數(shù)分別為45．4％、22．3％、18．6％。但在總體醫(yī)療費(fèi)用支出中，住院費(fèi)用依然是醫(yī)療負(fù)擔(dān)的最大部分，調(diào)查中老年人住院費(fèi)用支出為2880元／次，門(mén)診就醫(yī)支出為308元／次，自購(gòu)藥品支出為150元／次，其中住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)775元／次，門(mén)診部分報(bào)銷(xiāo)43元／次，自購(gòu)藥品費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

2．3老年人醫(yī)保情況

本次調(diào)查中老年人參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保比例最高，占42．1％，其次為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)36．7％，城鎮(zhèn)居民及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)保占17．3％，沒(méi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人占3．3％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。老年人醫(yī)療保險(xiǎn)參保率為96．7％。重慶市老年人醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)繳費(fèi)方式，主要以個(gè)人繳納為主（P＜0．05），見(jiàn)表1。34％的廣大城市居民、農(nóng)村人口自政策實(shí)施起開(kāi)始繳納，時(shí)長(zhǎng)1～10年，40％的老年人對(duì)醫(yī)保相關(guān)政策并不了解，由子女負(fù)責(zé)管理。重慶市老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知情況，絕大多數(shù)老年人認(rèn)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)很有必要（P＜0．05），城鄉(xiāng)老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保必要性、政策了解情況的認(rèn)識(shí)有差異，不清楚是否參保的老年人農(nóng)村高于城鎮(zhèn)。重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)參保費(fèi)水平較為合理（P＞0．05），城鄉(xiāng)老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保水平的認(rèn)識(shí)一致。另外，重慶市老年人主要通過(guò)電視、宣傳資料、報(bào)刊等媒介獲取醫(yī)保相關(guān)信息，親戚、朋友的口耳相傳及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的宣講作用明顯。老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的滿(mǎn)意度包括4個(gè)部分，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例滿(mǎn)意度、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)方便程度、對(duì)醫(yī)院藥店醫(yī)保服務(wù)滿(mǎn)意度及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)的滿(mǎn)意度。調(diào)查中老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)總體滿(mǎn)意度高。但城鄉(xiāng)老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿(mǎn)意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），城鎮(zhèn)老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿(mǎn)意度總體高于農(nóng)村老年人，農(nóng)村不了解醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的老年人比例較城鎮(zhèn)高。重慶市老年人參加多種醫(yī)療保險(xiǎn)的情況（表2），包含了老年人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)的參保情況及參保意愿。老年人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率及參保意愿低，參加商業(yè)的老年人主要是政府、事業(yè)單位及企業(yè)員工。城鄉(xiāng)老年人商業(yè)保險(xiǎn)參保情況一致。城鄉(xiāng)老年人參加商業(yè)保險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)的意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），城鎮(zhèn)老年人認(rèn)為沒(méi)必要參加商業(yè)保險(xiǎn)的比例高于農(nóng)村。此外，城鎮(zhèn)老年人對(duì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)知和接受程度高于農(nóng)村。

3討論

3．1醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀問(wèn)題

3．1．1重慶市老年人醫(yī)療保障城鄉(xiāng)差異明顯

長(zhǎng)期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展不平衡，主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)及待遇上：城鎮(zhèn)老年人參加待遇較好的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，農(nóng)村老年人參加新農(nóng)合待遇水平相對(duì)較低。其次，城鎮(zhèn)老年人醫(yī)保基金池相對(duì)于農(nóng)村更為穩(wěn)固，城鄉(xiāng)老年人對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)水平也不相同，對(duì)參保必要性及政策的認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)高于農(nóng)村，對(duì)醫(yī)保滿(mǎn)意度也普遍高于農(nóng)村。此外，城鎮(zhèn)老年人對(duì)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)的接受明顯度高于農(nóng)村。

3．1．2重慶市老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的統(tǒng)籌及隱形債務(wù)問(wèn)題突出

重慶市老年人醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中，繳納的保費(fèi)主要由個(gè)人承擔(dān)，這部分老年人包括城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民、農(nóng)村人口，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，與參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人相比待遇差距較大。研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間上，18．7％的老年人口按時(shí)間交足30年或25年的保費(fèi)，不足年限或未繳納的高達(dá)41．3％，老年人醫(yī)?；鸪厝狈Τ恋恚@無(wú)疑將使醫(yī)?；甬a(chǎn)生“隱性債務(wù)問(wèn)題”［5］，醫(yī)?；鸪氐娜笨趯?duì)醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生巨大壓力。

3．1．3重慶市老年人積極擁護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)十分匱乏

重慶市無(wú)論城市還是農(nóng)村老年人參保意愿都十分強(qiáng)烈，對(duì)醫(yī)保保費(fèi)繳費(fèi)水平，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平，醫(yī)院、藥店及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中醫(yī)保人員的服務(wù)滿(mǎn)意度高。患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)知狀況影響了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿(mǎn)意度［6］，調(diào)查中有50％的老人對(duì)醫(yī)保具體政策不了解，阻礙了醫(yī)保政策發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3．1．4重慶市老年人疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式單一

本次調(diào)查中重慶市老年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)96．7％，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率較低，僅占8％。商業(yè)保險(xiǎn)及護(hù)理保險(xiǎn)的參保意愿表現(xiàn)不強(qiáng)烈，原因包括經(jīng)濟(jì)因素、對(duì)多種醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解等。此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自身缺陷影響了參保率。商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)中的“撇奶油”行為將已患病人群排除在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)大門(mén)之外。健康狀況較好的老年人容易購(gòu)買(mǎi)到保險(xiǎn)，而健康狀況相對(duì)較差的老年人更可能被驅(qū)逐出這一市場(chǎng)［7］。

3．2建議

3．2．1統(tǒng)籌城鄉(xiāng)老年醫(yī)療保障制度

目前提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化是中國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)，這將有利于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展［8］。在重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大背景下，重慶市老年人醫(yī)療保障也應(yīng)順應(yīng)趨勢(shì)，不斷加快城鄉(xiāng)老年人醫(yī)保、不同險(xiǎn)種老年人醫(yī)保的整合力度，實(shí)現(xiàn)老年人醫(yī)保制度、醫(yī)保待遇的統(tǒng)一，最終實(shí)現(xiàn)重慶市城鄉(xiāng)老年醫(yī)療保障公平發(fā)展。

3．2．2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力

重慶市覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行時(shí)間不長(zhǎng)，加之近年來(lái)人口老齡化程度日益加深，醫(yī)?；饘⒚媾R收支失衡的危險(xiǎn)。目前，醫(yī)保基金主要通過(guò)“開(kāi)源”的措施保障基金池。主要通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)測(cè)算方法提高重慶市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平，增加醫(yī)?；I資。重慶市經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民收入水平不斷攀升，政府部門(mén)通過(guò)采用科學(xué)合理的保險(xiǎn)測(cè)算方法，適當(dāng)提高醫(yī)保繳費(fèi)水平是可行的。我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)男性30年，女性25年，重慶市可考慮延長(zhǎng)退休年齡，增加醫(yī)療保險(xiǎn)法定繳費(fèi)年限［9］，新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也可效仿職工醫(yī)保，適當(dāng)延長(zhǎng)繳費(fèi)年限。

3．2．3加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳工作

重慶市雖已成功建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但由于老年人群體身體機(jī)能文化水平的限制及老年人對(duì)醫(yī)保政策的了解相對(duì)缺乏，阻礙了老年人相關(guān)權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，因此，加強(qiáng)對(duì)老年人醫(yī)保政策的宣傳工作十分必要。由于城鄉(xiāng)老年人認(rèn)識(shí)水平不同，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳工作人員需要因地制宜，選擇恰當(dāng)?shù)男麄鞣绞?。如醫(yī)療保險(xiǎn)局可在城市社區(qū)定期舉辦醫(yī)保政策宣講會(huì)，鼓勵(lì)老年人積極參與；在農(nóng)村可通過(guò)播放醫(yī)保廣播基本知識(shí)，醫(yī)保電視宣傳片的形式，向農(nóng)村老年人普及醫(yī)保知識(shí)。

3．2．4構(gòu)建多層次老年醫(yī)療保障體系

篇9

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來(lái)務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不足1/3。由此可見(jiàn)，我國(guó)門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷(xiāo)。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷(xiāo)大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門(mén)診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門(mén)診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無(wú)顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門(mén)診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率增長(zhǎng)了12.19%。（3）關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門(mén)診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門(mén)診就診率，家庭人均收入升高，其門(mén)診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門(mén)診就診率就越高?；加新约膊?shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率低于沒(méi)有患病的實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率。門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門(mén)診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門(mén)診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門(mén)診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門(mén)專(zhuān)家AdamWagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過(guò)總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯省ｋS著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國(guó)當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無(wú)論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門(mén)診部門(mén)作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒(méi)有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門(mén)診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來(lái)治療，從而造成大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)重視門(mén)診統(tǒng)籌制度，完善并推行門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門(mén)診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門(mén)診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國(guó)居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國(guó)家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國(guó)看病難的情況。

參考文獻(xiàn)

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篇10

關(guān)鍵詞:醫(yī)療補(bǔ)助; 優(yōu)化分配; 非線(xiàn)性規(guī)劃

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1001-6260(2008)01-0085-05

我國(guó)1998年開(kāi)始實(shí)施職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 推行個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)和社會(huì)醫(yī)保賬戶(hù)相結(jié)合的醫(yī)療費(fèi)用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集的制約, 職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有低保障水平的特征, 基本體現(xiàn)在個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)的低額度和社會(huì)醫(yī)保賬戶(hù)用藥目錄、劑量、開(kāi)支金額的嚴(yán)格控制。正因?yàn)槿绱? 不少原先醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)寬松的單位抵制參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn), 加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集的困難。如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率，有效控制成本, 是近幾年來(lái)的一個(gè)研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。北京師范大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體, 代表患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)(顧昕, 2007)。也有研究嘗試建立模擬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)轉(zhuǎn)的系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)模型, 對(duì)各種費(fèi)用控制的改革方案進(jìn)行了模擬和比較分析(王曉燕, 2007)。研究基本上都是圍繞進(jìn)入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以?xún)?nèi)的醫(yī)療保障展開(kāi)的。事實(shí)上, 不少醫(yī)療費(fèi)資源寬裕的單位, 在職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外仍然保留了相當(dāng)程度的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)福利, 來(lái)補(bǔ)償社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的不合理或浪費(fèi)現(xiàn)象。本文針對(duì)這些單位提出一種科學(xué)方法, 在不降低其職工醫(yī)療保障水平的前提下, 通過(guò)形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制, 依靠減少不合理或浪費(fèi)來(lái)改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的成效, 消除對(duì)于參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的抵制傾向, 支持醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)性

單位參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，依此建立個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)和社會(huì)醫(yī)保賬戶(hù)。在職職工的個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)資金由個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)共同形成。在職職工個(gè)人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)，單位繳費(fèi)也按規(guī)定比例劃入該職工個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)。退休人員參加醫(yī)保后個(gè)人不需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，本人的個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)資金僅由單位繳費(fèi)形成。單位繳費(fèi)按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)。參加醫(yī)保后的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)首先從個(gè)人賬戶(hù)中支出，超額部分原則上由個(gè)人承擔(dān)；住院門(mén)檻費(fèi)自付，醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保范圍和一定額度內(nèi)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室報(bào)銷(xiāo)大部分，其余的原則上醫(yī)療保險(xiǎn)不承擔(dān)。

由于目前職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有低保障水平的特征, 許多地方政府在出臺(tái)醫(yī)保政策時(shí)又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實(shí)際情況，本著由單位承擔(dān)大部分費(fèi)用的原則，自行制定對(duì)個(gè)人的醫(yī)療補(bǔ)助辦法。所以對(duì)這些單位來(lái)說(shuō)，怎樣使單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后的職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化，是一個(gè)備受關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療費(fèi)通常的補(bǔ)助辦法及其缺陷

根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費(fèi)資源剩余的各單位，參加醫(yī)保后自行制定的補(bǔ)助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報(bào)銷(xiāo)超支醫(yī)療費(fèi)，有的單位每年補(bǔ)助一次性鋪底資金或?qū)嵭嗅t(yī)療費(fèi)包干等, 也有的單位不制定補(bǔ)助辦法而事后由會(huì)議決定具體處理辦法。一般是實(shí)行簡(jiǎn)單按比例報(bào)銷(xiāo)的方式：職工的醫(yī)療費(fèi)超出能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的部分，按比例報(bào)銷(xiāo)。例如某單位對(duì)此規(guī)定，在職職工由單位報(bào)銷(xiāo)90%，退休人員報(bào)銷(xiāo)95%。這種辦法的優(yōu)點(diǎn)是比較容易理解和操作，缺點(diǎn)則主要有以下三個(gè)方面：

一是報(bào)銷(xiāo)工作量大。因?yàn)閭€(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費(fèi)都會(huì)超過(guò)，每月補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的相對(duì)不平衡問(wèn)題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費(fèi)超支多,個(gè)人負(fù)擔(dān)就多。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費(fèi)由單位報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人只是承擔(dān)少部分，所以多開(kāi)藥、超出醫(yī)療需要開(kāi)高檔藥、為親友開(kāi)藥等情況很普遍。

三、單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化原則、模型及求解方法

針對(duì)上述問(wèn)題，我們提出把超支簡(jiǎn)單按比例報(bào)銷(xiāo)的通常補(bǔ)助辦法, 改進(jìn)為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額的比例報(bào)銷(xiāo)。這樣改進(jìn)的關(guān)鍵是, 把超支的衡量標(biāo)準(zhǔn)從能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的金額, 改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費(fèi)限額。其實(shí)質(zhì)是,依靠科學(xué)的方法確定不同限額, 形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制, 控制和改善醫(yī)療費(fèi)使用效果。鑒于真實(shí)的醫(yī)療費(fèi)支出屬于個(gè)人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費(fèi)支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費(fèi)支出，扣除能夠由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)和得到的單位醫(yī)療補(bǔ)助后，實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重盡可能相等。激勵(lì)約束機(jī)制是, 如果限額節(jié)余, 也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補(bǔ)助給職工本人。

在醫(yī)療費(fèi)總額資源約束下，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和超支報(bào)銷(xiāo)比例是相互影響的。如果劃定的定額補(bǔ)助金額多了，可用于超支報(bào)銷(xiāo)的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結(jié)果和被接受,我們?cè)谀Ｐ椭邪殉?bào)銷(xiāo)比例取為所涉單位過(guò)去實(shí)行的給定值。又由于職工醫(yī)療費(fèi)支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們?cè)谀Ｐ椭胁捎玫炔顢?shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。我們希望達(dá)到的結(jié)果是：通過(guò)科學(xué)地設(shè)定不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使得各個(gè)年齡段的大部分職工醫(yī)療費(fèi)既不超過(guò)補(bǔ)助的限額，也沒(méi)有過(guò)多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費(fèi)確實(shí)超過(guò)限額，也能夠獲得比較滿(mǎn)意的超支報(bào)銷(xiāo)，從而使有限的醫(yī)療費(fèi)資源按照社會(huì)保障的實(shí)需原則得以?xún)?yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)后職工醫(yī)療補(bǔ)助的優(yōu)化問(wèn)題，就具體轉(zhuǎn)化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費(fèi)資源約束條件下，確定對(duì)不同年齡段職工的限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。

考慮到退休人員的工資性質(zhì)與標(biāo)準(zhǔn)都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例大，在模型中就不把退休人員實(shí)際最終自付醫(yī)療費(fèi)占工資的比重作為直接求解變量，而是通過(guò)按年齡段分組關(guān)系和總的醫(yī)療費(fèi)約束條件間接求解。構(gòu)建最小二乘法意義下的非線(xiàn)性規(guī)劃模型如下：

為使計(jì)算結(jié)果有實(shí)際意義，在測(cè)算過(guò)程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補(bǔ)助不低于個(gè)人賬戶(hù)金額，可以確定最低年齡段的限定額補(bǔ)助等。

四、職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化模型的一個(gè)實(shí)例求解結(jié)果和實(shí)施成效

我們概括某個(gè)單位的2005年度個(gè)人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)2006年的醫(yī)療費(fèi)優(yōu)化限定額補(bǔ)助進(jìn)行了模型求解。實(shí)際經(jīng)過(guò)6～7次迭代計(jì)算，就得到了一個(gè)滿(mǎn)意解。

預(yù)算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源為222萬(wàn)元。實(shí)際計(jì)算過(guò)程中，用2005年的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)作為2006年的預(yù)算職工醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，并預(yù)測(cè)了2006年的職工工資,同時(shí)增加最低年齡段的定額補(bǔ)助不低于1100元、超支職工人均定額補(bǔ)助在2000元與2100元之間等約束條件。計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補(bǔ)助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)占本人工資的比重u超在均為0.65%。

根據(jù)以上模型計(jì)算出的結(jié)果，在能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬(wàn)元當(dāng)中，用于限定額補(bǔ)助125萬(wàn)元，用于在職職工和退休人員超限額報(bào)銷(xiāo)72萬(wàn)元，剩余醫(yī)療費(fèi)25萬(wàn)元。在職職工超支需要報(bào)銷(xiāo)的為190人，占在職人數(shù)的47%；退休人員超支需要報(bào)銷(xiāo)的為54人，也不到退休人員的一半。報(bào)銷(xiāo)工作量可以大幅度減少。

以上計(jì)算結(jié)果，經(jīng)過(guò)該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據(jù)此制定的參加醫(yī)保后實(shí)施限額補(bǔ)助與報(bào)銷(xiāo)的方案從2006年起實(shí)際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個(gè)人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方共贏的效果。

2006年，該單位實(shí)際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位對(duì)個(gè)人的限額補(bǔ)助合計(jì)124.06萬(wàn)元。補(bǔ)助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補(bǔ)助結(jié)余現(xiàn)金16.8萬(wàn)元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補(bǔ)助限額報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項(xiàng)目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補(bǔ)助限額分別報(bào)銷(xiāo)90％、95％，單位報(bào)銷(xiāo)支出80.89萬(wàn)元。單位最后用于限定額補(bǔ)助和超限額報(bào)銷(xiāo)共204.95萬(wàn)元，控制在預(yù)算安排能支配的醫(yī)療費(fèi)總資源222萬(wàn)元以?xún)?nèi)。發(fā)生超補(bǔ)助限額報(bào)銷(xiāo)的在職、退休職工共171人，低于上年的報(bào)銷(xiāo)人數(shù)290人，也低于模型計(jì)算出的表2中的244人。地方醫(yī)保基金從該單位繳費(fèi)實(shí)際籌得資金81.67萬(wàn)元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)20萬(wàn)元，從該單位獲得凈貢獻(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金61.7萬(wàn)元。而該單位在向醫(yī)療保險(xiǎn)基金凈貢獻(xiàn)61.7萬(wàn)元的情況下，全部醫(yī)療費(fèi)支出僅比上年多10萬(wàn)元，與補(bǔ)助限額節(jié)余16.8萬(wàn)元相比，全部醫(yī)療費(fèi)支出實(shí)際凈減少6.8萬(wàn)元。綜上結(jié)果，在絲毫沒(méi)有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過(guò)參加地方醫(yī)保后科學(xué)地實(shí)施限額補(bǔ)助與報(bào)銷(xiāo)管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費(fèi)使用效果，減少了浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了單位、個(gè)人、醫(yī)?；鹑焦糙A，獲得總收益68.5萬(wàn)元。

五、研究結(jié)論

本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費(fèi)資源相對(duì)寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，按政策規(guī)定在單位內(nèi)實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助, 以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費(fèi), 而福利費(fèi)可以用于職工醫(yī)療補(bǔ)助, 所以能夠在職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外實(shí)行職工醫(yī)療補(bǔ)助的單位, 具有一定程度的普遍性。單位可以通過(guò)職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化, 形成職工自身利益的激勵(lì)約束機(jī)制, 在不降低醫(yī)療保障水平的前提下, 靠減少虛高的醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支和浪費(fèi), 獲得單位、個(gè)人、醫(yī)?；鹑焦糙A的結(jié)果, 消除對(duì)于參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的抵制傾向。單位進(jìn)行職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化的參數(shù), 需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支數(shù)據(jù)計(jì)算得出。配合實(shí)施職工醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)化, 單位需要依托計(jì)算機(jī)技術(shù),做好醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支數(shù)據(jù)和超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄用藥及項(xiàng)目的記載和分析, 逐步形成本單位的用藥及項(xiàng)目目錄和控制用量標(biāo)準(zhǔn)。

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Optimizing Medical Subsidy to Staff in Institutions

While Employees Participate in Social Medicare

TAO Weiqun1 LIANG Bin2

(1.The People′s Bank of China Nanjing Branch, Nanjing 210004;

2.The People′s Bank of China Hefei Central SubBranch, Hefei 230022)

Abstract: How to improve social medicare efficiency and control the cost is a hot topic in the last several years. It is necessary to support and perfect the social medicare without lowering the medical level, through employees′ selfstimulation and regulation system and reducing unnecessary expenditures and improving the efficiency. This paper studies the problems of optimizing special subsidy to staff in institutions while the employees participate in social medicare, and made up a model of nonelinear programming.