導語：如何才能寫好一篇病案管理方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院病案室；信息化管理；方法

醫(yī)院是人類生命健康保障的重要社會組成部分，與人們的生活息息相關(guān)，具有舉足輕重的地位。醫(yī)院病案室是醫(yī)院系統(tǒng)的重要組成模塊，承載著收集、整理、分類、保存診療信息和醫(yī)療活動，及分析歸納等工作，不僅為診斷治療、科學研究、經(jīng)營管理、支出和收益提供基本資料，也是醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理、質(zhì)量評定的重要依據(jù)，也為司法鑒定、處理醫(yī)療糾紛提供歷史資料[1]，對醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展起著深遠影響。隨著網(wǎng)絡(luò)信息時代的到來，傳統(tǒng)病案室的人為經(jīng)驗和手動管理模式已經(jīng)被逐漸淘汰。轉(zhuǎn)型為以計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為主的現(xiàn)代化工作管理模式[2]，以患者個人基本信息為索引，便可查詢一系列和該患者相關(guān)的醫(yī)療活動信息。這種信息化管理不僅實現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)資源共享，提升工作效率，還能更準確、快速地完成病案搜索和整理，減輕工作負荷，節(jié)省了勞動力；信息化管理的實施，減少了人為干預(yù)因素，使醫(yī)院制度更規(guī)范化，提高了管理的嚴謹性，使得與其它部門的協(xié)作銜接更緊密，更好地利用和共享資源。為更好地完善醫(yī)院病案室的信息化管理制度，該文整理分析了醫(yī)院病案室信息化管理的現(xiàn)狀及工作中的不足之處，并提出意見以供參考，以期待共同交流探討，更好的為患者服務(wù)。

1醫(yī)院病案室信息化管理中的不足之處

1.1管理制度問題

由于病案室實施信息化管理后，管理制度沒有及時更新，暴露出病案室信息化管理工作中的一些問題，有的醫(yī)護人員計算機沒有設(shè)置密碼，不經(jīng)授權(quán)和申請就可直接調(diào)閱患者病案，非醫(yī)院工作人員也可調(diào)閱病案；病案室沒有安保設(shè)施，外人可進出，有的患者為了更快地找到自己的病案，甚至直接進入病案室尋找。有的病案借閱后無法歸還，隨意復(fù)印甚至流到院外，暴露了患者的隱私和醫(yī)院的內(nèi)部信息，給法律糾紛留下隱患。

1.2工作人員專業(yè)水平問題

醫(yī)院病案室信息化管理對病案室的工作人員提出了更高的要求，需要擺脫之前按圖索驥的觀念，不僅要熟練應(yīng)用計算機，還要有解決常見的網(wǎng)絡(luò)故障、修復(fù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的能力，同時要具備一定的醫(yī)學背景，熟悉臨床醫(yī)療知識，懂得醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)，及檔案管理知識。目前的病案室工作人員教育背景不一致，有臨床、護理、藥學、計算機等等，有些與醫(yī)學相關(guān)或相關(guān)性不大，導致其在工作中出現(xiàn)了短板，降低了工作效率。

1.3信息化管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全問題

病案涉及患者的個人信息、就診經(jīng)歷、治療過程、用藥明細等事項，屬個人和醫(yī)院的內(nèi)部資料，非授權(quán)不得外泄，由于信息化管理均采用計算機操作和儲存，為數(shù)據(jù)的安全問題埋下隱患，一旦有黑客攻擊，就會有泄露的危險，甚至波及院內(nèi)的其它醫(yī)療系統(tǒng)，造成經(jīng)濟損失和法律糾紛。病案室缺少專職的網(wǎng)絡(luò)維護人員，常常是一個IT人員兼顧多個部門甚至幾個醫(yī)院的系統(tǒng)維護工作，各個部門問題堆積在一起，不僅出現(xiàn)問題不能及時解決，也將IT人員弄得疲憊不堪，病案室的工作人員又急躁焦慮，影響了團隊的工作進程和熱情。

1.4硬件設(shè)施問題

由于信息化管理需要配備多臺計算機及打印設(shè)備，這些機器在運作時會散發(fā)大量熱量，電子設(shè)備由于靜電關(guān)系容易吸附灰塵，多臺設(shè)備同時運作需要安全的用電保障，這就需要一個通風散熱良好、沒有灰塵積聚、電力設(shè)施完善的辦公環(huán)境，這些硬件設(shè)施是高效率工作的保障。目前由于醫(yī)院就診人數(shù)較多，為了騰出更多的空間，將部分辦公區(qū)域改做病房或等候區(qū)等其他用途。而病案室往往用閑置庫房，或?qū)⑥k公室隔斷后改造，通風條件差，電力設(shè)施簡單，所在位置隱蔽，沒有醒目的標識，一些醫(yī)護人員都不十分清楚病案室所在的位置，給日常工作帶來很多麻煩。

1.5醫(yī)院領(lǐng)導對病案室信息化管理重視不夠

醫(yī)院領(lǐng)導對某個部門的重視程度，直接關(guān)系到該部門的資源投入、人才培養(yǎng)。由于醫(yī)院領(lǐng)導對病案室信息化建設(shè)重視程度不夠，導致一些訴求不能得到及時回復(fù)，資源投入有限，不能更新硬件設(shè)備。此外，領(lǐng)導對病案室信息化管理的忽視，導致一些工作人員灰心喪氣，甚至出現(xiàn)得過且過的念頭，對醫(yī)院病案室的信息化管理工作產(chǎn)生負面的影響。

2加強醫(yī)院病案室信息化管理的整改對策

2.1規(guī)范管理制度

好的制度就是生命，不斷完善制度，就是不斷地前進發(fā)展。針對病案室信息化管理工作中的漏洞，及時完善補充。醫(yī)院要加強各部門醫(yī)護人員的信息安全意識，計算機設(shè)置訪問權(quán)限；病案室設(shè)置防盜門和報警裝置，不許非病案室工作人員進入，也防止不知情的患者誤入；對借出的病案實行登記制度，按期歸還，定期清查未歸還的病案；并實行病案室組內(nèi)監(jiān)督管理，定期抽查，規(guī)范工作人員的制度觀念。

2.2加強對工作人員的教育培訓

要將病案室信息化管理的優(yōu)勢發(fā)揮出來，就要培養(yǎng)一支具有醫(yī)學、計算機、法律、統(tǒng)計、檔案管理背景的復(fù)合型人才隊伍。定期組織培訓，學習對信息化系統(tǒng)的管理方法；豐富醫(yī)學專業(yè)知識、國際疾病和手術(shù)分類方法、及相關(guān)的醫(yī)療法律法規(guī)[3]；安排工作人員參加省市的疾病編碼培訓，還可組織人員到病案室信息化管理的模范單位學習交流；加強職業(yè)道德教育，保證病案室工作人員盡職盡責的工作。

2.3配備專職的網(wǎng)絡(luò)安全維護人員

2017年爆發(fā)的WannaCry勒索病毒敲響了警鐘。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專職的網(wǎng)絡(luò)安全維護人員監(jiān)控醫(yī)院病案室網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運行，以保障醫(yī)院病案室信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全運轉(zhuǎn)；建立防火墻、增加信息系統(tǒng)的權(quán)限管理，對病案信息進行保護，定期升級管理系統(tǒng)，及時提升網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)防護水平；專職的網(wǎng)絡(luò)安全維護人員應(yīng)及時更新知識，以此保證病案室信息管理系統(tǒng)的正常運行，避免出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障。

2.4改進硬件設(shè)備

病案室最好配備中央空調(diào)，每臺設(shè)備最好有獨立的散熱風扇，有利于計算機等設(shè)備散熱，并及時清理設(shè)備灰塵；病案室工作人員應(yīng)穿鞋套，及時清洗工作服裝；設(shè)立病案室醒目標識，方便尋找。

2.5提高對病案室信息化管理的重視

病案室信息化管理的實施要有領(lǐng)導的支持才能更好的開展，醫(yī)院才能實現(xiàn)對病案室的資源配置和投入，實現(xiàn)人才的引進和職業(yè)培訓。醫(yī)院領(lǐng)導檢查各個部門時，要全面的走訪，兼顧各個部門，及時發(fā)現(xiàn)問題，當場提出整改意見；病案室的直接管理者也要在領(lǐng)導檢查時適時提出工作中的困難和問題，引起醫(yī)院領(lǐng)導的重視；同時，醫(yī)院領(lǐng)導的重視也能帶動工作人員的工作積極性，提高工作效率。

3討論

科技進步促進了信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，也加速了信息的流通，提升了人們獲取信息的速度，使人們獲取信息資源更加方便快捷。醫(yī)院是人類社會的重要組成部分，是人類健康的重要參與者，只有更好的醫(yī)療條件，才能使人們擁有更高的生活質(zhì)量。醫(yī)院也要順應(yīng)時代的發(fā)展，將網(wǎng)絡(luò)信息化作為病案管理的重要方式，實現(xiàn)醫(yī)院病案室工作的高效化、科學化。現(xiàn)代化的醫(yī)院正逐漸發(fā)展為一個龐大的醫(yī)療體系，而病案室是這一體系重要組成。病案室是醫(yī)院各個部門醫(yī)療信息的整合機構(gòu)，是醫(yī)院的信息源，在醫(yī)院系統(tǒng)中信息數(shù)據(jù)最大，信息來源復(fù)雜，且不斷增長。病案室信息是診療、科研、司法鑒定及收益支出、統(tǒng)計的重要依據(jù)，為各個科室和部門提供數(shù)據(jù)支持。隨著醫(yī)療設(shè)備科技化程度的上升，許多儀器的數(shù)據(jù)信息都需要計算機統(tǒng)計和處理，實現(xiàn)病案室信息化管理是順應(yīng)網(wǎng)絡(luò)時代的辦公要求，以計算機為主的辦公設(shè)備具有存儲量大，查找方便，不易丟失的優(yōu)點，還能將數(shù)據(jù)資料進行整合對比，可方便醫(yī)師臨床研究及指導日常醫(yī)療工作，對醫(yī)院和患者而言都有著重要意義[4]。病案室信息化管理對醫(yī)療體制的發(fā)展與進步起著重要作用，成為現(xiàn)代醫(yī)療單位不可或缺的重要組成。隨著醫(yī)院科學技術(shù)的進步，現(xiàn)代化的信息管理方法顯得越發(fā)的重要，而完善的醫(yī)院病案室信息化管理，可讓醫(yī)院的管理和運行更高效化、科學化和智能化[5]。該文對醫(yī)院病案室信息化管理中表現(xiàn)出來的問題進行總結(jié)和探討，病案室信息化管理中仍存在著管理制度不完善、工作人員專業(yè)知識參差不齊、網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管不到位及領(lǐng)導關(guān)注程度不夠等問題，為了提高醫(yī)院的運營速度，提高病案室工作人員的工作積極性，應(yīng)規(guī)范工作制度，加大對病案室的人才建設(shè)投入、提高硬件設(shè)施質(zhì)量，醫(yī)院可以通過加強領(lǐng)導檢查，增進對安全性能的建設(shè)，以促進醫(yī)院病案室信息化管理體系的發(fā)展，使醫(yī)院的管理水平日新月異，為社會提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

[參考文獻]

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篇2

口岸艾滋病防治管理辦法第一章　總則

第一條　為了做好國境口岸艾滋病的預(yù)防、控制工作，保障人體健康和口岸公共衛(wèi)生，依據(jù)《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》及其實施細則和《艾滋病防治條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。

第二條　本辦法適用于口岸艾滋病的檢疫、監(jiān)測、疫情報告及控制、宣傳教育等工作。

第三條　國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局(以下簡稱國家質(zhì)檢總局)主管全國口岸艾滋病預(yù)防控制工作，負責制定口岸艾滋病預(yù)防控制總體規(guī)劃，對全國口岸艾滋病預(yù)防控制工作進行組織、協(xié)調(diào)和管理。

第四條　國家質(zhì)檢總局設(shè)在各地的出入境檢驗檢疫機構(gòu)(以下簡稱檢驗檢疫機構(gòu))負責制定所轄口岸區(qū)域艾滋病預(yù)防控制的工作計劃，對口岸艾滋病預(yù)防控制工作進行組織、協(xié)調(diào)和管理，實施檢疫、監(jiān)測、疫情報告及控制、開展宣傳教育。

第五條　檢驗檢疫機構(gòu)應(yīng)當配合當?shù)卣龊冒滩☆A(yù)防控制工作，與地方各級衛(wèi)生行政主管部門、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、公安機關(guān)、邊防檢查機關(guān)等建立協(xié)作機制，將口岸監(jiān)控艾滋病的措施與地方的預(yù)防控制行動計劃接軌，共同做好口岸艾滋病預(yù)防控制及病毒感染者和艾滋病病人的監(jiān)控工作。

第六條　檢驗檢疫機構(gòu)應(yīng)當在出入境口岸加強艾滋病防治的宣傳教育工作，對入出境人員有針對性地提供艾滋病防治的咨詢和指導，并設(shè)立咨詢電話，向社會公布。

第二章　口岸檢疫

第七條　檢驗檢疫機構(gòu)應(yīng)當加強對入出境人員以及入出境微生物、人體組織、生物制品、血液及其制品等物品(以下簡稱特殊物品)的檢疫和監(jiān)督管理工作。

第八條　患有艾滋病或者感染艾滋病病毒的入出境人員，在入境時應(yīng)當向檢驗檢疫機構(gòu)申報，檢驗檢疫機構(gòu)應(yīng)當確認申報內(nèi)容的真實性，并對其進行健康咨詢，同時應(yīng)當通知其目的地的檢驗檢疫機構(gòu)及疾病預(yù)防控制部門。

第九條　在境外居住1年以上的中國公民，入境時應(yīng)當?shù)綑z驗檢疫機構(gòu)設(shè)立的口岸艾滋病監(jiān)測點進行健康檢查或者領(lǐng)取艾滋病檢測申請單，1個月內(nèi)到口岸檢驗檢疫機構(gòu)或者縣級以上的醫(yī)院進行健康體檢。

第十條　申請出境1年以上的中國公民以及在國際通航的交通工具上工作的中國籍員工，應(yīng)當持有檢驗檢疫機構(gòu)或者縣級以上醫(yī)院出具的含艾滋病檢測結(jié)果的有效健康檢查證明。

第十一條　申請來華居留的境外人員，應(yīng)當?shù)綑z驗檢疫機構(gòu)進行健康體檢，憑檢驗檢疫機構(gòu)出具的含艾滋病檢測結(jié)果的有效健康檢查證明到公安機關(guān)辦理居留手續(xù)。

第三章　口岸監(jiān)測

第十二條　國家質(zhì)檢總局應(yīng)當建立健全口岸艾滋病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。檢驗檢疫機構(gòu)根據(jù)口岸艾滋病流行趨勢，設(shè)立口岸艾滋病監(jiān)測點，并報國家質(zhì)檢總局備案。

檢驗檢疫機構(gòu)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門和國家質(zhì)檢總局制定的艾滋病監(jiān)測工作規(guī)范，開展艾滋病的監(jiān)測工作，根據(jù)疫情變化情況和流行趨勢，加強入出境重點人群的艾滋病監(jiān)測。

第十三條　國家質(zhì)檢總局根據(jù)口岸艾滋病預(yù)防控制工作的需要，確定艾滋病篩查實驗室和確證實驗室。艾滋病篩查和確證實驗室應(yīng)當按照國家菌(毒)種和實驗室生物安全管理的有關(guān)規(guī)定開展工作。

檢驗檢疫機構(gòu)承擔艾滋病檢測工作的實驗室應(yīng)當符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的標準和規(guī)范并經(jīng)驗收合格，方可開展艾滋病病毒抗體及相關(guān)檢測工作。

第十四條　檢驗檢疫機構(gòu)為自愿接受艾滋病咨詢和檢測的人員提供咨詢和篩查檢測，發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒抗體陽性的，應(yīng)當及時將樣本送艾滋病確證實驗室進行確證。

第十五條　檢驗檢疫機構(gòu)應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行標準操作規(guī)程、生物安全管理制度及消毒管理制度，防止艾滋病醫(yī)源性感染的發(fā)生。

第四章　疫情報告及控制

第十六條　檢驗檢疫機構(gòu)及其工作人員發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人時，應(yīng)當按照出入境口岸衛(wèi)生檢疫信息報告的相關(guān)規(guī)定報告疫情。

疫情信息應(yīng)當在6小時內(nèi)通過衛(wèi)生檢疫信息管理系統(tǒng)進行報告。

第十七條　檢驗檢疫機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及時向當?shù)匦l(wèi)生行政部門通報口岸艾滋病疫情信息。

第十八條　檢驗檢疫機構(gòu)應(yīng)當對檢出的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人進行流行病學調(diào)查，提供艾滋病防治咨詢服務(wù)。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人應(yīng)當配合檢驗檢疫機構(gòu)的調(diào)查工作并接受相應(yīng)的醫(yī)學指導。

第十九條　檢驗檢疫機構(gòu)為掌握或者控制艾滋病疫情進行相關(guān)調(diào)查時，被調(diào)查單位和個人必須提供真實信息，不得隱瞞或者編造虛假信息。

未經(jīng)本人或者其監(jiān)護人同意，檢驗檢疫機構(gòu)及其工作人員不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人的相關(guān)信息。

第二十條　檢驗檢疫機構(gòu)應(yīng)當對有證據(jù)證明可能被艾滋病病毒污染的物品，進行封存、檢驗或者消毒。經(jīng)檢驗，屬于被艾滋病病毒污染的物品，應(yīng)當進行衛(wèi)生處理或者予以銷毀。

第五章　保障措施

第二十一條　口岸艾滋病預(yù)防控制經(jīng)費由國家質(zhì)檢總局納入預(yù)算，設(shè)立檢驗檢疫機構(gòu)艾滋病防治專項經(jīng)費項目，用于艾滋病實驗室建設(shè)及口岸艾滋病的預(yù)防控制工作。

第二十二條　檢驗檢疫機構(gòu)負責所轄口岸艾滋病預(yù)防控制專業(yè)隊伍建設(shè)，配備合格的專業(yè)人員，開展專業(yè)技能的培訓。

第二十三條　艾滋病預(yù)防控制資金要保證?？顚Ｓ?，提高資金使用效益，嚴禁截留或者挪作他用。

第六章　法律責任

第二十四條　任何單位和個人違反本辦法規(guī)定，不配合檢驗檢疫機構(gòu)進行艾滋病疫情調(diào)查和控制的，檢驗檢疫機構(gòu)應(yīng)當責令其改正;情節(jié)嚴重的，根據(jù)《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》及其實施細則的有關(guān)規(guī)定予以處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十五條　檢驗檢疫機構(gòu)未依照本辦法的規(guī)定履行艾滋病預(yù)防控制管理和監(jiān)督保障職責的，根據(jù)《艾滋病防治條例》的有關(guān)規(guī)定，由上級機關(guān)責令改正，通報批評。

第二十六條　檢驗檢疫機構(gòu)工作人員違反本辦法規(guī)定有下列情形，造成艾滋病傳播、流行以及其他嚴重后果的，由其所在單位依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)未依法履行艾滋病疫情監(jiān)測、報告、通報或者公布職責，或者隱瞞、謊報、緩報和漏報艾滋病疫情的;

(二)發(fā)生或者可能發(fā)生艾滋病傳播時未及時采取預(yù)防控制措施的;

(三)未依法履行監(jiān)督檢查職責，發(fā)現(xiàn)違法行為不及時查處的;

(四)未按照技術(shù)規(guī)范和要求進行艾滋病病毒相關(guān)檢測的;

(五)故意泄露艾滋病病毒感染者、艾滋病病人涉及個人隱私的有關(guān)信息、資料的;

(六)其他失職、瀆職行為。

第七章　附則

篇3

【關(guān)鍵詞】病案復(fù)印:管理

1病案復(fù)印過程中存在的問題

醫(yī)療體制改革后，醫(yī)院出現(xiàn)大量的擁有醫(yī)療保險，商業(yè)保險的患者，病案是患者向保險公司索賠，處理工傷

鑒定，交通事故責任認定及賠付的重要依據(jù)。

1.1表格填寫不全:在復(fù)印過程中為了方便患者及家屬，為了方便工作，院方制作了表格式的申請表，申請人需要填寫患者姓名，住院號碼，出院科室，出入院時間，有效身份證號碼，家屬及人需要填寫人有效身份證明，出具與患者關(guān)系的證明材料，患者的有效證件復(fù)印件，簽名，日期等.....填寫過程中經(jīng)常出現(xiàn)身份證號碼有誤，出入院日期不符，出入院科室錯誤，復(fù)入院病人及家屬填寫日期不準確，姓名音同字不同等狀況，給工作人員增加了很大的工作量，同時復(fù)印過程因患者填寫錯誤也帶來了很多不必要的糾紛。

1.2有效證件的真實性難以辨認。根據(jù)衛(wèi)生部＜醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定＞｛以下簡稱規(guī)定｝第12條＂醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病案資料的申請：一，患者本人或其人，二：死亡患者近親屬或其人：三：保險機構(gòu)。病案資料并不能直接提供給有需求的患者或公安司法機關(guān)，保險公司等，由于復(fù)印方對相關(guān)的規(guī)定不了解，病案復(fù)印過程中各類人員攜帶證件不全或未帶證件等情況時有發(fā)生。申請人為患者人的，提供的與患者的關(guān)系及法定材料證明及復(fù)印病案委托書難避真?zhèn)?，比如戶口薄只能證明申請人的姓名而無法確定申請人及人的模樣，從而使工作人員很難確認真假。帶來很大的工作壓力，例如交通肇事方想查看受害人情況等.目前許多醫(yī)院的做法是只要具備復(fù)印申請人及患者兩人的身份證原件，即可認為患者同意，填寫相關(guān)申請表就可復(fù)印，這也為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

1.3復(fù)印病案資料者要求復(fù)印內(nèi)容超出規(guī)定范圍，根據(jù)2002年第十五條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

由于復(fù)印者不了解復(fù)印病案資料的相關(guān)內(nèi)容或主觀原因，對病案復(fù)印提出超出范圍的要求，衛(wèi)生部規(guī)定的允許復(fù)印病歷資料的內(nèi)容主要指客觀內(nèi)容，病歷資料復(fù)印只能將客觀記錄部分給患者，病案管理人員依法拒絕其超出范圍復(fù)印的請求，部分復(fù)印人員不能理解，往往與工作人員發(fā)生沖突，經(jīng)常有辱罵工作人員現(xiàn)象，爭搶病歷的情況時有發(fā)生。

2提高病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛

2.1病案復(fù)印人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)，職業(yè)道德素養(yǎng)直接關(guān)系到復(fù)印服務(wù)的質(zhì)量，病案復(fù)印人員必須知法懂法，認真學習＜醫(yī)療事故處理條例＞《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定＞等相關(guān)規(guī)定，熟悉掌握有權(quán)復(fù)印病歷的四種人，在六種情況下提交不同的證明和材料，在復(fù)印病案過程中正確區(qū)分主觀內(nèi)容和客觀內(nèi)容，病案在醫(yī)療糾紛與法律案件中的證據(jù)作用相當顯著，因此要尊重和維護病人的隱私權(quán)和知情權(quán)，堅決杜絕人情復(fù)印，在工作中增強責任心，妥善處理好復(fù)印過程，并及時做好與臨床醫(yī)師與患者三者的溝通，嚴格復(fù)印審核登記工作，做好登記，保管好復(fù)印申請表備查。

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方法：32例多發(fā)性骨髓瘤患者，觀察組應(yīng)用有效的護理干預(yù)措施，對照組應(yīng)用常規(guī)護理。兩組均采用VAD化療方案2個療程以上，評估周圍神經(jīng)病變的毒性反應(yīng)。

結(jié)果：觀察組發(fā)生率 90.3%， 對照組發(fā)生率35.7%， 兩組療效比較有統(tǒng)計學意義 （P

結(jié)論：有效的護理措施能減輕VAD化療方案引起的周圍神經(jīng)病變毒副反應(yīng)，減輕患者的痛苦，提高患者對治療護理的依從性及患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：VAD方案化療 周圍神經(jīng)病變 護理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.025

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2013）08-0025-01

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞異常增生的一類惡性血液疾病，好發(fā)于中老年人，約占血液系統(tǒng)腫瘤的10%-15%，臨床上主要表現(xiàn)為漿細胞的惡性克隆增生、M蛋白血癥、感染等。2008年1月―2012年1月，我們采用VAD方案治療復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤患者，其中有32例出現(xiàn)了周圍神經(jīng)病變。主要表現(xiàn)嚴重的周圍感覺異常，患者主訴四肢麻木，刺痛、肌肉無力、感覺遲鈍、反射活動消失。不能接觸熱、冷、硬物體?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料：2008―2012年我院血液科住院MM患者32例，其中男23例，女9例，年齡45―72歲，中位年齡58歲，均采用國內(nèi)統(tǒng)一的MM診斷標準，IgG型23例，IgA型4例，輕鏈型2例，不分泌型3例。按WH0的MM分期系統(tǒng)分為I期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例。所有患者入院前心，肝，腎功能均基本正常，患者及家屬均簽訂化療同意書，均既往無周圍神經(jīng)病變。

1.2 治療方法：32例患者依入院時間先后隨機分研究組16例和對照組16例。兩組均采用VAD方案化療2個療程或以上：即長春新堿0.5mg/d（或長春地辛1～2mg/d）第1～4天緩慢靜脈注射，維持8h，；多柔比星（或表柔比星）10～20mg/d第1～4天靜脈滴注，維持8h；地塞米松40mg/d口服，第1～4天，第9～12天，第17～20天，28d為1療程。

1.3 毒性反應(yīng)評價。根據(jù)國際多發(fā)性骨髓瘤工作組制定的國際統(tǒng)一療效標準進行[1]。按美國國立癌癥研究院不良事件通用命名標準（NCI CTCAE）（第3版）觀察不良反應(yīng)，WHO不良事件分級標準評定神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)：無癥狀為0度；感覺異常和/或腱反射減退為I度；嚴重感覺異常和/或無力為Ⅱ度；不能耐受異?；蛎黠@運動障礙為Ⅲ度；癱瘓為Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計學分析。所得數(shù)據(jù)行X2檢驗。

2 結(jié)果

毒性反應(yīng)。觀察組毒性反應(yīng)發(fā)效率90.3%，對照組毒性反應(yīng)發(fā)效率35.7%，觀察組效果顯著優(yōu)于對照組（P

3 護理措施

3.1 心理護理。MM患者年齡大、耐受性差，病程又長，加之患者及家屬對于化療過程中出現(xiàn)的周圍神經(jīng)反應(yīng)毒副作用表現(xiàn)極為恐懼及焦慮。首先護士應(yīng)深入病房掌握患者的心理狀態(tài)，了解患者出現(xiàn)心理問題的原因，換位思考，理解、關(guān)心、安慰、支持患者，對藥物的作用與副作用作好合理講解，告知患者和家屬用藥的目的和存在的問題、風險并請其在知情同意書上簽字，介紹本病區(qū)成功的病例，增加患者的信任感，減少不必要的擔心和疑慮。

3.2 用藥前的評估。用藥前需評估患者用藥前的狀況并建立患者基本資料檔案。教會患者對毒性反應(yīng)程度的自評方法及疼痛控制的管理方法。

3.3 護理觀察。加強巡視，嚴密觀察患者用藥后的反應(yīng)，與患者加強溝通與交流，告知周圍神經(jīng)病變的早期表現(xiàn)，配合醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，以便盡早處理。用國際腫瘤協(xié)會對不良事件的標準命名確定患者的神經(jīng)病變分級，制定神經(jīng)毒性評估表，以確定不良反應(yīng)的嚴重程度，為醫(yī)生調(diào)整劑量或是否停藥提供依據(jù)。

3.4 飲食護理。治療期間給予高熱量、高維生素、清淡易消化的飲食；不進食冷飲及涼食，大量飲水；多吃富含維生素B12、維生素B1、維生素C、維生素E和鉀、鎂的食物，主要有魚、肉、禽、蛋、牛奶、粗糧、豆類、谷類、綠色蔬菜、花生、魚肝油、新鮮水果（香蕉、草莓、橘子、葡萄、彌猴桃、柚子、西瓜）、紫菜、蘑菇、蝦米等。

3.5 生活護理。囑患者勿接觸冷水、熱水、暖氣管、銳器，保證患者保暖，尤其是四肢，天涼時戴手套、穿棉襪。穿鞋要大小合適、透氣，不剪過短指甲。每日給予功能鍛煉，以提高神經(jīng)的興奮性、靈活性和反應(yīng)性?？晒膭罨颊呓?jīng)?；顒又w、揉搓指、趾端以促進血液循環(huán)、緩解疼痛。病情嚴重者鼓勵患者早期床上活動，如伸展肢體、收縮肌肉等，逐漸過渡到下床活動。肢體的功能恢復(fù)應(yīng)循序漸進。如感覺異常明顯時，活動時要有人陪伴，注意安全，防止意外發(fā)生（如摔傷、劃傷、燒傷、壓傷等）。癥狀加重時，及時匯報醫(yī)生。

3.6 皮膚護理。協(xié)助及指導患者經(jīng)常溫水擦洗皮膚，每晚溫水泡腳，保持皮膚清潔，保持床單清潔、干燥、無碎屑，減少對皮膚的機械性刺激，尤其是活動受限的患者，按時協(xié)助翻身，防止壓瘡。

3.7 藥物預(yù)防。

3.7.1 B族維生素能促進血液循環(huán)，輔助葉酸制造、血流形成和糖類代謝，有助于人體感知，并使腦功能發(fā)揮到最佳狀態(tài)，幫助神經(jīng)組織行使正常生理功能，有助于神經(jīng)遞質(zhì)達到營養(yǎng)神經(jīng)的效果。

3.7.2 彌可保為氰鈷型維生素B12的同類物，是細胞合成核苷酸的重要輔酶，參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換及葉酸代謝，促進與甲基葉酸還原為四氫葉酸；也參與三羧酸循環(huán)，對神經(jīng)髓鞘中脂蛋白的形成非常重要，可使羥基酶處于活性狀態(tài)，從而參與廣泛的蛋白質(zhì)及脂肪代謝。能促進紅細胞的發(fā)育與成熟，為完整形成神經(jīng)鞘脊髓纖維和保持消化系統(tǒng)上皮細胞功能所必須。用法：500ug，口服，3次/d；或0.5～1.5mg肌內(nèi)注射，1次/d。

3.7.3 注射用氨磷汀（Amifostine，阿米福汀）的化學名為s-2-[（3.氨基丙基）氨基]?硫代乙醇磷酸酯，目前作為一種備受關(guān)注的全新的抗癌輔助藥物，能在不影響化療藥物的抗腫瘤效果的前提下明顯減少化療相關(guān)肝、腎功能損害的發(fā)生，減輕化療藥物所造成的骨髓、心臟、耳及神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，是一種安全的細胞保護劑。用法：注射化療藥物前用氨磷汀300mg/m2溶于9g/l NaCI注射液50ml中，在每次化療開始前30min靜脈滴注，15min滴完。

3.8 出院指導。周圍神經(jīng)病變的好轉(zhuǎn)是一個漫長的過程?；颊叱鲈簳r癥狀未完全消失，故我們需做好出院前的宣教，可適當鍛煉，保持心情愉快；預(yù)防感染，盡量少去或不去公共場所，以避免交叉感染。告知患者定期到門診復(fù)查血常規(guī)、骨髓象、血清免疫球蛋白，血尿β微球蛋白等，若出現(xiàn)新癥狀或癥狀加重時需及時就診。

4 小結(jié)

化療藥物引起周圍神經(jīng)病變是常見的副反應(yīng)，尤以植物類抗腫瘤藥物多見。如VAD化療方案中的長春新堿或長春地辛。其發(fā)生原因可能與化療藥物在神經(jīng)細胞和細胞器中蓄積有關(guān)。此毒副反應(yīng)是可以預(yù)見及控制的，一般隨化療結(jié)束，藥物排泄后1～2個月緩解或消失。本研究結(jié)果顯示由于護士與患者經(jīng)常密切接觸，可及時獲取臨床第一手資料，協(xié)助醫(yī)師密切觀察患者反應(yīng)，使醫(yī)生及時應(yīng)對，有效的預(yù)防嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的痛苦，使化療順利進行，護理工作在其中起著重要的作用。觀察組效果顯著優(yōu)于對照組（P

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關(guān)鍵詞：病案；信息管理；醫(yī)院管理；作用

0引言

隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，在醫(yī)院的管理中也逐漸廣泛應(yīng)用，病案信息的管理就是科學技術(shù)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用體現(xiàn)[1]。病案信息是醫(yī)療行業(yè)中最為基礎(chǔ)也是最重要的信息，主要記錄了醫(yī)院的各項醫(yī)學技術(shù)，針對各項困難病癥的治療方法以及對于疾病的治療方法的創(chuàng)新信息等等，病案信息中涵蓋了整個醫(yī)院的核心重要內(nèi)容[2]。合理有效的利用病案信息，能夠是日常的醫(yī)療工作更為簡便，并且為科研探索提供了可靠的參考數(shù)據(jù)，促進了醫(yī)學科研事業(yè)的發(fā)展。此次研究通過對我院實施病案信息管理前后的病案利用率進行統(tǒng)計，分析出病案信息的管理對于醫(yī)院管理的影響和作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料。將我院從2014年4月至2016年3月實行病案信息管理前后的8000份病案信息選取為此次研究的對象，其中2014年4月至2015年3月中的4000份病案為實施管理前，2015年4月至2016年3月中的4000份病案為實施管理后，病案分別包括檢驗科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻口科、肛腸科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、泌尿科以及感染科等科室病案資料。實施管理的前后病案在時間、科室類別等一般資料比較，不具有統(tǒng)計學意義，有可比性。1.2管理方法。（1）提高病案管理人員的專業(yè)知識水平，增加病案管理的相關(guān)設(shè)備，如計算機與相關(guān)管理方法的文獻書籍等。保障病案管理人員的專業(yè)技能過硬，對該工作有一定的耐心與積極性。（2）將醫(yī)院的歷史病案進行收集錄入，根據(jù)病案的屬性進行分類整理，使病案管理實現(xiàn)可以快速查詢并借閱的效果，對病案進行統(tǒng)計，分析存在的問題并制定相應(yīng)的解決措施。（3）推官電子病歷的應(yīng)用，減少醫(yī)生手動書寫的錯誤機率，提供病歷的質(zhì)量的同時也提高了工作的效率。（4）對病案的查閱系統(tǒng)進行合理的編排，查閱人員在進行查閱參考時能夠根據(jù)條件輸入，及時的找到需要的病案資料，保證病案的流通便捷。1.3統(tǒng)計計算實施病案管理前后的8000份病案利用率，并對其進行比較與分析。分別從科研探討、醫(yī)療保險以及臨床治療對病案信息的利用率進行對比，觀察比較結(jié)果的差異情況。1.4統(tǒng)計學方法、使用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用率（%）表示計數(shù)資料，χ2檢驗，設(shè)定P0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

病案管理實施前2014年4月至2015年3月中的4000份病案，病案信息的科研探討利用率為11.29%，醫(yī)療保險利用率為7.25%，患者的利用率為3.8%；而病案管理實施后2015年4月至2016年3月中的4000份病案，病案信息的科研探討利用率為33.71%，醫(yī)療保險利用率為19.87%，患者的利用率為12.62%。經(jīng)過卡方檢驗，三個利用率指標的前后比較結(jié)果分別為（=14.413，P=0.000）；（=5.403，P=0.020）；（=5.161，P=0.023）。數(shù)據(jù)表明差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

3討論

隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，科學技術(shù)也在其中廣泛應(yīng)用，醫(yī)院的信息管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W、細致、便捷的規(guī)范性信息系統(tǒng)[3]，病案信息能夠為科研探討提供有效的數(shù)據(jù)參考資料，促進醫(yī)學技術(shù)的不斷創(chuàng)新，同時也為醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)作出了一定的貢獻。病案的管理有助于提升病案的治療，帶動了醫(yī)療質(zhì)量的提高，醫(yī)院的管理人員應(yīng)考慮自身的持續(xù)性發(fā)展，對病案的管理引起重視。病案資料的種類繁多并且數(shù)量大，以往進行病案的人工查閱抽取，有一定的難度并且耗費了大量的時間，導致病案的利用率較低[4]。而將病案進行屬性的分類建立一個健全的借閱系統(tǒng)，工作人員在借閱時更加快捷簡單，為科研探討提供了發(fā)展的空間，高質(zhì)量的病案能夠幫助醫(yī)生在臨床治療中準確迅速的進行判斷，提高了治療效果與工作效率，也就促進了病案的利用率提高[5-7]。病案信息的管理提高了信息的治療和可靠性，從而提高了在醫(yī)療行業(yè)中的利用率，數(shù)據(jù)的參考以及病歷的分析都能夠幫助醫(yī)院提升治療水平，為醫(yī)學科研事業(yè)的發(fā)展也提供了有效的數(shù)據(jù)。綜上所述，此次研究通過分析我院病案管理實施前后的利用率，根據(jù)結(jié)果得出，合理科學病案管理能夠提高信息的準確性以及信息的質(zhì)量保證，減少查閱病案的時間消耗，綜合提高了病案的利用率，保證了資源的規(guī)范性以及協(xié)調(diào)性，提高了醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展起到了一定的作用。

參考文獻

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1 人員管理的現(xiàn)狀

1.1 人員專業(yè)素質(zhì)有待提高

由于病案管理是一項專業(yè)性比較強的工作，特別是疾病分類、質(zhì)控等崗位需要既有專業(yè)知識又需要有工作經(jīng)驗的人員才能較好的完成。目前，多是其他專業(yè)的人員來做此項工作。

1.2 工作效率監(jiān)控機制不完善

病案的日常工作如：病歷的回收、整理、裝訂并沒有實行有效的監(jiān)控，對編碼、錄入、質(zhì)控力度則比前者更弱，通常只要求于每月統(tǒng)計報表前完成即可，使工作普遍堆積于月底完成。這種不正常的現(xiàn)象只能歸結(jié)于對病案工作效率的監(jiān)控不夠完善。另外，對工作效率的高低也缺少相應(yīng)的獎勵制度。

1.3 學習和再培訓的機會少

由于病案的日常工作比較繁重，科室內(nèi)部一般很難抽出時間舉行培訓，而由外單位舉辦的培訓班一般名額又有限，只能對個別病案人員進行培訓，使得大部分病案人員都沒有學習和接受培訓的機會。

1.4 科室文化建設(shè)有待提高

病案工作往往單調(diào)和枯燥，如果沒有良好的工作氛圍，很容易使人失去工作熱情。這就需要病案管理人員除了要有完善的管理制度外，還需要塑造一種寬松、和諧、人性化、愉快的氣氛。

2 人員管理的重要性

2.1 以人為本管理的重要性

人性化的管理能有效的消除科室內(nèi)部的各種矛盾，促進人員和諧相處，從而更有利于深層次的交流和學習。

2.2 合理有效管理的重要性

有效管理能充分調(diào)動病案人員的工作積極性，增強其工作的責任心，從而極大的提高工作效率，通過合理利用人力資源以達到提高病案管理質(zhì)量的目的。

2.3 完善縝密的管理的重要性

完善縝密的管理，有利于激發(fā)不同人的潛能，可以解放思想，促使各種新思維，新方法的創(chuàng)造，以更好的發(fā)揮病案室的各種職能。

3 人員管理的探討

3.1 工作分工的選擇

工作中我們感到實行橫向分工和縱向分工的結(jié)合對于目前人員少任務(wù)重的情況下是比較實用的方法。橫行分工偏向工作效率的提高，而縱向分工偏向于分工的公平，然而不管實行哪種分工，都應(yīng)有相應(yīng)的輪崗制度（工作人員允許的情況下）。對分工模式的選擇應(yīng)根據(jù)實際情況而定，應(yīng)同時兼顧效率和公平。

3.2 管理模式的選擇

可采取主動的自我管理與被動的制度化管理相結(jié)合的管理模式。人員的工作積極性高時不宜過分應(yīng)用效率評價，人員積極性不夠高時不宜實行自我管理。不管使用何種管理方式，其最終目標均為提高病案的管理質(zhì)量。

3.3 人文關(guān)懷與科室文化建設(shè)尤為重要

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【關(guān)鍵詞】出院病案 延遲歸檔 原因 對策

病案延遲歸檔將直接影響病案管理工作的后續(xù)流程及病案信息資源的再利用。長期以來，由于管理方法和病案流程等原因，病案延遲歸檔現(xiàn)象仍然存在，只有及時回收病案，才能確保病案價值的充分體現(xiàn)，才能如期完成統(tǒng)計工作，提供信息，更好地適應(yīng)法律需要，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為患者和社會服務(wù)。

1 原因分析

1.1監(jiān)管力度不夠

《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)常規(guī)》中明確歸檔，出院病案三日歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據(jù)以上規(guī)定，制定出適合我院具體情況的有關(guān)病案歸檔的規(guī)定和獎懲辦法。病案管理人員在執(zhí)行過程中礙于“面子”怕得罪人，對延遲歸檔病案的科室常不能嚴格執(zhí)行管理制度，獎懲制度成了一紙空文。

1.2醫(yī)生對病案的重視不足

醫(yī)生終臨床，輕病案書寫，病案書寫不及時，未在規(guī)定的時間內(nèi)完成各項病歷記錄的書寫工作；病案隨處放，一時找不到病案；病案歸檔到病案室，經(jīng)病案室質(zhì)控人員檢查，發(fā)現(xiàn)病案首頁中有錯填、漏填項目，病歷中缺少病程記錄等治療不齊全，通知醫(yī)生，醫(yī)生沒及時到病案室進行修改或補充，延誤了病案的歸檔時間。

1.3科主任審簽不及時

有些科主任管理意思不強，對出院病人數(shù)量不了解，又時常外出學習、開會、會診，不能及時審簽出院病案。部分科主任甚至認為治療、手術(shù)不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，而是當病案堆積較多時一次審簽，影響了出院病案的按時提交。

1.4有的死亡病案沒有按時討論

討論完后醫(yī)生沒有及時進行整理，能拖就拖，延遲了歸檔時間。

1.5護士整理出院病案不及時

護士在處理多位病人出院時，要逐一核算住院費用，尤甚在整理特護危重患者出院病案和死亡病案時，多達數(shù)十員甚至上百員的護理記錄、檢查報告單等，來不及整理提交，致使病案延遲歸檔。

1.6電子病案系統(tǒng)存在的缺陷導致病案歸檔延遲

個別病案因系統(tǒng)故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫(yī)生不得不要重新書寫病歷，拖延了歸檔時間。

2 對策

2.1嚴格執(zhí)行病案回收制度

對無特殊原因延遲病案歸檔的可是予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，處罰不是目的，只是一種手段，用以約束相關(guān)責任人員，只有真正認識到病案的重要性，才能做到病案的及時回歸。及時完成統(tǒng)計等日常工作。

2.2醫(yī)院加大病案質(zhì)量管理的力度

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。醫(yī)務(wù)處及質(zhì)控組，除了監(jiān)控終末病案質(zhì)量外，還應(yīng)注重環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)控。定期下科室檢查環(huán)節(jié)病歷的書寫質(zhì)量及完成情況。每月召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，公布檢查結(jié)果，并與醫(yī)務(wù)人員考評掛鉤。

2.3建立健全科室管理制度

由科主任、護士長共同把關(guān)，做到每個病區(qū)由專人負責出院病案的歸檔管理，有專門出院登記本，并與出院處、病案室建立嚴格交接登記手續(xù)。

2.4病案管理人員要提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平

工作中改進和優(yōu)化病案工作流程，病案統(tǒng)計室人員每天到住院處收取前一日出院病案，在嚴格的催收和督促作用下大大提高了24小時的回收率。

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【關(guān)鍵詞】 病案信息 病案利用 病案質(zhì)量

病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部位，病案信息不僅能為醫(yī)院的管理、臨床、科研提供幫助，而且還能為醫(yī)療糾紛、公安、司法、商業(yè)保險提供信息資源。近幾年來，我院高度重視病案信息質(zhì)量管理和信息資源的開發(fā)利用。運用科學的管理方法，運用微機管理病案信息，大大的減輕了勞動強度，提高了病案的利用率，提高了檢索速度，也提高了工作效率。下面就病案信息的利用進行分析。

一、分析

1、病案管理方面 醫(yī)院管理的謀略，相當大一部位來源于有價值的病案，而有價值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。它是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平和技術(shù)發(fā)展及遇到的醫(yī)療問題等方面。真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查、督促全院工作，指導醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學性。

2、醫(yī)院統(tǒng)計方面 從完整的病案信息取得原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計信息作用，保證了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始性、真實性和準確性。充分利用信息檢索，較好的發(fā)揮信息咨詢作用，進行單病種質(zhì)量管理、醫(yī)療費用調(diào)查等。根據(jù)《醫(yī)院工作統(tǒng)計質(zhì)量報表》、《住院病人單病種質(zhì)量及經(jīng)濟效益》、〈病床使用情況及住院患者動態(tài)統(tǒng)計表》等，為醫(yī)院的醫(yī)療管理提供決策性的資料。

3、醫(yī)療方面 通過對病案信息的統(tǒng)計，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，了解醫(yī)師診療水平和護士的護理以及醫(yī)技人員的技術(shù)情況，由此判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，成為衡量各科室和醫(yī)務(wù)人員總體水平的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等，進一步提高醫(yī)療水平。

4、教學科研方面 病案記錄了醫(yī)務(wù)人員對疾病的分析和探索，隨著醫(yī)學發(fā)展和科技進步，新設(shè)備、新藥物、新技術(shù)的應(yīng)用，極大地豐富了病案內(nèi)容，信息量也隨之增多。醫(yī)生根據(jù)自己需求，查閱所需的病案資料，用于臨床經(jīng)驗總結(jié)、科研和撰寫論文。

5、評估醫(yī)療質(zhì)量方面 病案記錄了疾病的發(fā)生轉(zhuǎn)歸及診治過程，也反映出了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療改革的執(zhí)行情況，在我國的醫(yī)院管理活動中，如醫(yī)院評審、醫(yī)療質(zhì)量評估等，主要是從病案入手進行檢查。

因此，病案是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評估的主要依據(jù)。通過對病案內(nèi)容檢查，發(fā)現(xiàn)新問題，提出改進方法，完善制度，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6、其它方面 隨著法制建設(shè)不斷完善，醫(yī)療的司法鑒定、民事糾紛、醫(yī)療事件的處理、各種健康保險的開展等，對病案的利用急劇上升，對病案的要求也不斷提高。

二、討論

病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，院領(lǐng)導和各級醫(yī)務(wù)人員的重視是提高病案質(zhì)量的關(guān)健。充分開發(fā)病案資源是實行病案利用價值的需要，病案利用的越充分，其獲得的價值就越大。只有出色地做好病案管理工作，才能體現(xiàn)病案信息在醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防、保健、社保及法律訴訟中的重要地位和價值。

1、病案的內(nèi)在質(zhì)量 即病案記錄的真實性、完整性和準確性，病案不僅為醫(yī)療、教學、科研提供豐富資料，也是評價衡量醫(yī)療工作，反映醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和管理能力的綜合依據(jù)。提高病案書寫質(zhì)量，在注重醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的同時，也要認識到病案書寫質(zhì)量的重要性，要認識到病案資料是醫(yī)院管理工作的最原始資料。病案質(zhì)量的好壞直接影響科室各項工作指標的統(tǒng)計和醫(yī)院各項醫(yī)療統(tǒng)計上報數(shù)據(jù)質(zhì)量，也影響醫(yī)務(wù)人員撰寫論文的論據(jù)、論證、數(shù)據(jù)等真實性、完整性，還關(guān)系到整個醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

2、病案的質(zhì)量意識 嚴格制定病案質(zhì)控制度，使醫(yī)務(wù)人員充分認識到及時完成病案的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員尊重客觀、實事求是、高質(zhì)量寫好病案的重要性。我院在各療區(qū)設(shè)兩名病案質(zhì)控員，一名醫(yī)師、一名護士，負責檢查出院病案質(zhì)量。院里還派出專家在病案室每天負責檢查出院病案情況，嚴把病案質(zhì)量關(guān)，并把檢查結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科每月把檢查結(jié)果在會上公布，做到獎罰分明，從而使病案質(zhì)量得到很大提高。

3、病案管理人員和統(tǒng)計人員在病案信息管理方面要進一步提高自身素質(zhì)，提高病案管理的質(zhì)量，為醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)教研服務(wù)，為領(lǐng)導決策服務(wù)。編碼人員要努力學習專業(yè)知識，熟練掌握疾病和手術(shù)編碼，減少和杜絕錯碼、漏碼，認真核對病案的疾病診斷、手術(shù)名稱、部位等，不清楚的要和臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，進行詢問、核實，防止資料遺漏和弄錯。統(tǒng)計人員要不斷學習新技術(shù)、新知識，把統(tǒng)計工作滲透到醫(yī)院工作的各個領(lǐng)域。根據(jù)病案資料信息，綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效益、社會效益、經(jīng)濟效益等統(tǒng)計指標。

參 考 文 獻

[1].王言貴.當前做好醫(yī)院病案工作的重點.中國病案.2003，7，4 (5):8.

[2].譚冬玲.從醫(yī)療事故處理條例談加強病案質(zhì)量管理的重要性.中國醫(yī)院統(tǒng)計.2003，9，10 (3):172-173.

[3].曾素萍、韋啟明.新時期病案信息在醫(yī)院管理中的八月[J] 中國病案，2001，2 (1):17

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1 檔案工作是指檔案實體管理工作，它是以檔案為管理對象進行科學管理，縱觀醫(yī)院的檔案管理，往往存在著很多問題

1、對檔案工作的投入力度不夠。醫(yī)院領(lǐng)導未能將檔案工作列入重要日程，采取得力的措施來加強檔案工作，認為檔案工作為二、三線工作，在經(jīng)費投入、檔案室建設(shè)、專業(yè)人員招聘等方面的內(nèi)容往往沒能擺上議事日程，在日益數(shù)字化和信息化的今天，檔案管理難于融入現(xiàn)代管理的主流。

2、檔案管理人員素養(yǎng)不高。醫(yī)院往往重視醫(yī)、護、技、藥等醫(yī)療技術(shù)人員的素質(zhì)規(guī)范化培訓和教育，從事檔案管理人員基本上是由護理崗位調(diào)轉(zhuǎn)過來，這些人員由于專業(yè)、學歷等等方面的自身限制，加上進修學習的機會不多，缺乏系統(tǒng)檔案知識培訓，導致醫(yī)院的檔案管理工作水平落后，難于跟上醫(yī)院發(fā)展的需要。

3、各類檔案分散管理，安全性能差。各種檔案材料例如文書檔案由辦公室管理，人事檔案由人力資源科管理，會計檔案由財務(wù)科管理，科研檔案由科教信息科管理，基建檔案由總務(wù)科管理，病歷檔案由圖書館管理等等各科室各自為政，人員素質(zhì)參差不齊，管理方法各異，以及各科室的檔案保管設(shè)備陳舊，設(shè)施不全等問題，制約著醫(yī)院檔案工作發(fā)展。

4、檔案重要性意識薄弱。幾乎每天都會產(chǎn)生需要及時歸檔的檔案，各科室人員在工作中，對各自產(chǎn)生的檔案資料沒有形成及時存檔的意識，檔案材料缺失嚴重，或只是將資料簡單的收集起來，忽視編研工作，檔案資源的開發(fā)利用不夠，影響工作效率。

5、病案管理不善，在醫(yī)患糾紛面前被無限放大。存在病案管理制度落實不到位，醫(yī)務(wù)人員按時歸檔意識薄弱，病案管理人員護理專業(yè)出身，缺乏檔案方面的管理知識，未采用現(xiàn)代的信息技術(shù)來管理醫(yī)院的病案，病案在需要時往往出現(xiàn)缺失、少頁，在醫(yī)患糾紛面前往往捉襟見肘，難于自圓其說。

2 強化醫(yī)院檔案管理的對策

1、強化全院工作人員的檔案意識。舉辦系統(tǒng)的檔案知識培訓班，對行政所有人員和其他科室主要負責人進行檔案知識普及，領(lǐng)導要帶頭重視檔案工作，將檔案工作納入醫(yī)院總體規(guī)劃，在專業(yè)人員招聘、設(shè)備設(shè)施完善等方面排上議事日程，以實際行動支持醫(yī)院的檔案管理工作。

2、統(tǒng)一檔案管理制度，提高收集效率。針對各科室根據(jù)自己的理解和實踐對各自的檔案進行管理，缺乏科學性和系統(tǒng)性，醫(yī)院可以通過設(shè)立統(tǒng)一的檔案管理制度，統(tǒng)一管理標準與模式，嚴格要求科室工作人員遵守日常檔案收集歸檔制度，并將檔案管理納入績效考核目標，促進檔案管理工作正常開展。

3、設(shè)立大型檔案室，提高檔案保管的安全性。除了人為的損壞與丟失，隨著時間的推延，檔案制成材料會不斷地損壞，針對這一趨勢，醫(yī)院有必要建立大型檔案室對各種類型檔案進行統(tǒng)一收集管理。聘用專業(yè)的檔案管理人員，對日常進出的檔案材料進行登記管理，防止丟失；對每日檔案室的溫度、濕度進行登記，使檔案室始終維持在正常的溫度、濕度范圍內(nèi)；對檔案室進行定期消殺，確保無蟲害、鼠害；對破損的檔案制成材料進行及時的技術(shù)修復(fù)，確保檔案的完整性。

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【關(guān)鍵詞】病案管理 醫(yī)療保險 理賠

中圖分類號:R197.323 文獻標識碼:A 文章編號:1005-0515(2010)03-096-02

隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(Medical care)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費用和服務(wù)的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業(yè)保險機構(gòu)負責接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。

病案(Medical Record)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。

1 病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機構(gòu)的支付和理賠

1.1 病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應(yīng)的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。為社保機構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標。其書寫要點是應(yīng)填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術(shù)。

1.2 入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要?，F(xiàn)病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過,治療效果等,不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎(chǔ)準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應(yīng)及過敏史,手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病,更應(yīng)詳細記載。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認真填寫不得有誤。有時因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現(xiàn)糾紛。

1.3 手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過程的詳細記錄包括手術(shù)經(jīng)過,麻醉方法和深度,術(shù)中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫(yī)保的支付中是不同的。

1.4 醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機構(gòu)能有效控制醫(yī)療費用的開支,杜絕浪費,確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的時間應(yīng)準確、具體到分。(3)遇有手術(shù)病例時,在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時應(yīng)及時加蓋作廢章,以免引起重復(fù)記帳。

2 病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)

殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素, 也是醫(yī)療保險機構(gòu)進行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機構(gòu)在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據(jù)就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定,應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結(jié)果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應(yīng)的檢驗報告結(jié)果作為依據(jù)。

3 病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)療保險的理賠

3.1 保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機構(gòu)和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應(yīng),進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2 病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。

3.3 病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫(yī)院、社會和患者服務(wù)。