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關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險 支付方式 改革

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：A

醫(yī)療費用劇增已成為近年來醫(yī)療制度發(fā)展的一大現(xiàn)象，并引起了包括學(xué)者、媒體和政府等各界的廣泛關(guān)注，這主要是因為醫(yī)療保險支付方式的改革將毋庸置疑地推動醫(yī)療保險制度的發(fā)展與其效果的發(fā)揮。同時，我們也必須意識到，要進行醫(yī)療保險支付方式改革，必須要針對改革的重點、難點提出相應(yīng)的對策。

一、醫(yī)療保險支付方式概述

（一）概念與分類。

社會醫(yī)療保險費用支付是指由醫(yī)療保險組織機構(gòu)按照保險合同的規(guī)定，在被保險人接受醫(yī)療服務(wù)后對其所花費的醫(yī)療費用進行的補償。這里主要探討的是醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用支付方式。

1、按服務(wù)項目付費。按服務(wù)項目付費是最便捷的醫(yī)療保險費用支付方式，也是運用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議定點醫(yī)院按服務(wù)項目支付費用的結(jié)算方式，屬于后付制。

2、按病種費用付費。按病種費用付費又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對不同級別定價，按這種價格向醫(yī)院一次性支付。

3、按人頭付費。按人頭付費指按照醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)對象的約定人數(shù)和每人規(guī)定的收費定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費用。這種付費方式也是屬于預(yù)付制的一種。

4、按服務(wù)人次付費。按服務(wù)人次付費又稱為平均定額付費，首先由醫(yī)療保險機構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標(biāo)準，然后醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次）向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。

5、總額預(yù)算制?？傤~預(yù)算制是由醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后確定某一定點醫(yī)療機構(gòu)一年的總額預(yù)算（也可以是一季度的總預(yù)算），醫(yī)療保險機構(gòu)在支付該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用時，都以這個預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，超支不補，以此來強制性控制費用，而定點醫(yī)療機構(gòu)對被保險人必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

（二）醫(yī)療保險支付方式的意義。

醫(yī)療保險制度決定了醫(yī)療保險的支付方式，它對公民的醫(yī)療救治和對保險制度的支持都有很重要的作用。醫(yī)療保險費用的支付為醫(yī)療保險分攤和減少風(fēng)險損害的功能奠定了基礎(chǔ)，醫(yī)療保險制度的效果也是依靠合理的支付方式實現(xiàn)的，它還決定了醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和醫(yī)療費用支付方的政策導(dǎo)向效果。

二、醫(yī)療保險支付方式導(dǎo)致的現(xiàn)狀及改革的必要性

我國目前主要的醫(yī)療保險支付方式仍然是按服務(wù)項目付費，其余的還是少數(shù)。另外，醫(yī)療保險主要是為了讓制度參與者共同籌資以此來分攤醫(yī)療保險費用并保護被保險人享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利而設(shè)立的。但這一權(quán)利在實行醫(yī)療保險制度后，受到兩個方面的沖擊：一是醫(yī)療保險支付水平低，二是醫(yī)療保險費用劇增，醫(yī)療保險壓力巨大。究其根本，它們都是由于醫(yī)療費用快速增長超出醫(yī)療保險基金的承受能力而導(dǎo)致的。而世界各國醫(yī)療保險的經(jīng)驗和教訓(xùn)告訴我們，僅僅實行按項目付費的支付方式是造成醫(yī)療費用劇增的重要原因之一。這就證明了要想克服醫(yī)療保險遭遇的重重挑戰(zhàn)，必須先對醫(yī)療保險支付方式進行改革。

三、醫(yī)療保險支付方式改革的重點

（一）由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制。

預(yù)付制引入了預(yù)期性成分，這極大地激勵了醫(yī)療服務(wù)供方，并避免它們承擔(dān)過多經(jīng)濟風(fēng)險，從而達到提高資源配置效率的作用。這對于控制快速增長的醫(yī)療費用是非常有利的，因而是醫(yī)療保險支付方式近期的改革重點。

（二）由單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式。

沒有一種支付方式是全面并且完美的。每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點、適應(yīng)性和歷史階段性。針對不同時期，對于不同的醫(yī)療行為，采用與此相適應(yīng)的支付方式將有利于經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。就大多數(shù)支付方式而言，某種支付方式的缺陷可從其他支付方式中得到一定程度的彌補。目前，世界各國對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用支付基本趨于采用混合型支付方式，如：美國在老年醫(yī)療保險中對醫(yī)院采取按病種費用支付方式，對初級保健服務(wù)則采取按人頭預(yù)付的方式；加拿大對醫(yī)院按照總額預(yù)算制進行補償，對初級保健醫(yī)生則是根據(jù)服務(wù)項目支付其費用。

四、醫(yī)療保險支付方式改革的難點

（一）支付方式改革研究上的難點。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶頸，其中包括：第一，醫(yī)療費用由多因素進行控制的，在研究支付方式的作用時，應(yīng)當(dāng)采用化學(xué)和生物領(lǐng)域研究中常采用的“控制變量法”，即控制其他因素不變，只單獨改變支付方式，以此來測試不同支付方式對研究的具體作用。但在很多研究中，我們只是定性地將支付方式作為醫(yī)療保險改革的一項內(nèi)容以此來探討其對費用控制的作用，卻缺乏能進一步確定支付方式對費用控制的影響程度的定量機制。第二，缺乏對有關(guān)支付方式改革的各方影響群體相互作用效果的研究。支付方式改革需要通過幾個著力點，如改變定點醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為，最終影響費用水平。在很多研究中，由于我們對醫(yī)療服務(wù)供方的不同行為的研究不足，這造成了在研究中支付方式和醫(yī)療服務(wù)供方之間的關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)供方行為和醫(yī)療費用的關(guān)系還尚不明朗。

（二）支付方式改革實施上的難點。

1、改革動力不足。李向云等人認為：雖然支付方式改革帶來的總收益是大于總成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他們會利用豐富的經(jīng)濟和信息的資源來對改革造成一定程度的阻礙。這樣的改革并不能為消費者帶來明顯的效益，因此他們支持改革的動機和意愿都不強。

2、缺乏改革后的評估。支付方式作為醫(yī)療保險政策中的一個方面，它的選擇和運行需要進行實施后的評估，即通過把實施效果和預(yù)期效果做比較來獲得有用的經(jīng)驗，以此來支持下一步的改革。現(xiàn)實中，全國很多地區(qū)的支付方式改革已經(jīng)歷了較長的過程，如鎮(zhèn)江在11年前便實行了總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開始引入總額預(yù)算制等。如果及時對這些地區(qū)的改革效果進行評估，將更有利于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)并進行成功經(jīng)驗的推廣。但在實際的改革過程，我們?nèi)狈@種評估，以至造成在經(jīng)驗總結(jié)這方面的嚴重不足，成為了支付方式改革的一大難點。

五、醫(yī)療保險支付方式改革的對策

（一）選擇綜合的、多元化的醫(yī)療保險支付方式。

既然主要的幾種供給支付方式都各有其優(yōu)缺點，那么有針對性地采取綜合的、多元化的醫(yī)療保險支付方式體系，才能將這幾種支付方式的特點發(fā)揮地淋漓盡致。

1、對于初級的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，可采取按人頭付費的方式。初級的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要指社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。按人頭付費的方式能保證醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，從而擴大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，并對提高全民醫(yī)療水平具有不容忽視的作用。

2、對于特殊疑難病癥可采用按服務(wù)項目付費的方法。這種付費方法雖然難以控制醫(yī)療費用的上漲，但對醫(yī)療診治的效果較好，同時也能很好地提高醫(yī)療服務(wù)的效率。我國現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)要解決的主要問題是確保更多的人能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這與費用增加是相隨的，因此，這種支付方法要嚴格控制在一定的比例范圍內(nèi)。

3、對于有明確治療方法的大多數(shù)病種要實行按病種付費的方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據(jù)種類和程度劃分為若干組別，再對照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單價確定相關(guān)每一組疾病的費用，按這一費用向醫(yī)療機構(gòu)支付，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我們會對更多的病種有固定的治療方法，因此，按病種支付很可能成為我國今后醫(yī)療保險主要的支付方式。它能有效地控制醫(yī)療費用總量并提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

4、建立以“按人頭付費”為核心的復(fù)合支付方式。科學(xué)的復(fù)合型支付方式是以“按人頭付費”為核心，以“總額預(yù)算制”為基礎(chǔ)，融合了“按項目付費”、“按病種付費”和“按人頭付費”等付費方式。由于“按人頭付費”方式真實地反映了參?；颊叩男枰?，有利于幫助患者享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和提高醫(yī)療保險基金的使用效率，也有利于控制醫(yī)療費用的總量，從而讓更多的患者取得滿意的效果，以此來促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險部門需要改變其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的實施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要嚴謹及時地對醫(yī)療服務(wù)進行考核和評價，才能控制醫(yī)療費用并避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的下滑。有些地區(qū)的醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)院的管理已更具彈性，使原來對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作。此外，醫(yī)療保險部門支持支付方式改革的目的已不單純是局限于控制費用，而是希望在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保險制度規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用。

（三）征詢各方意見，及時評估效果，不斷進行完善和調(diào)整。

通過研究醫(yī)療保險支付方式改革取得突出效果的地區(qū)，我們不難發(fā)現(xiàn)它們的重要經(jīng)驗都是得到了定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持。他們的許多建設(shè)性和創(chuàng)新性的意見，為完善支付方式、維持支付方式改革的穩(wěn)定運行起到了很大的作用。另外，各地醫(yī)療保險支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的博弈過程，它們的改革都是根據(jù)現(xiàn)實狀況不斷進行調(diào)整和完善后得來的結(jié)果。

六、結(jié)語

醫(yī)療保險支付方式的改革之路注定是一條不平坦的道路，但世界各國（包括我國）都有改革成功的案例。盡管會遭遇到重重難點，但只要不斷進行經(jīng)驗總結(jié)，及時尋求符合我國國情和經(jīng)濟狀況的相應(yīng)對策，這條改革道路最終將走向勝利。

（作者：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院公共經(jīng)濟與社會保障專業(yè)，大學(xué)本科）

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篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險支付方式?。活A(yù)付制?。豢傤~預(yù)付制

目前，我國醫(yī)療保險支付方式大多為按項目付費，其優(yōu)點是簡單操作，醫(yī)院收入與提供服務(wù)的數(shù)量相關(guān)，能夠極大的調(diào)用醫(yī)生的工作積極性。但是，這種操作方式同時使得醫(yī)療機構(gòu)不關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，缺乏控制醫(yī)療成本的意識。十八屆三中全會通過的《決定》中的理論觀點核心內(nèi)容就是“使市場在資源配置中起決定性作用”，并強調(diào)了通過“醫(yī)保支付方式的改革”來合理配置醫(yī)療資源。社會醫(yī)療保險的費用控制涉及醫(yī)療服務(wù)供方、需方與醫(yī)療服務(wù)購買者等多個利益主體，是一項系統(tǒng)工程。由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規(guī)范與控制是費用控制的核心。僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，并不能有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，需要從供需兩個方面開展費用控制，特別是利用供方的信息優(yōu)勢強化其醫(yī)療費用控制的激勵與約束。

一、醫(yī)療保險支付制度改革的成效分析

基于按項目后付制的付費方式導(dǎo)致醫(yī)療費用持續(xù)增長，造成醫(yī)療資源低效配置，使得醫(yī)療保險支付制度的改革成為必然趨勢?！度肆Y源社會保障部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中明確指出，要根據(jù)基金收支預(yù)算實行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。2010年，世界衛(wèi)生組織在的衛(wèi)生籌資報告中就推薦過采用病種付費取代項目付費方式。我國各省市地區(qū)紛紛做出了嘗試，證明預(yù)付制的付費方式與按項目付費的后付制相比，取得部分成效。

1.預(yù)付制能有效控制醫(yī)療費用的無序增長。楊敬宇（2012）根據(jù)研究外國文獻，指出衛(wèi)生費用上漲的12%是由按服務(wù)項目后付制引起的。預(yù)付制的實行對醫(yī)療費用的控制具有重要作用，與按項目支付相比，人均衛(wèi)生費用下降10%～40%。萬保根（2013）就曾指出，2012年江西省各類各級別定點醫(yī)療機構(gòu)共有3458家。其中，醫(yī)療費用控制在總控指標(biāo)以內(nèi)的3386家，占98%。在超過總控指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)中，顯示費用控制意識總體增強，費用趨于合理。余廉等（2016）通過選取廣西6家區(qū)直屬三甲醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，分別從財務(wù)狀況和醫(yī)療控費情況對醫(yī)保付費方式改革前后的公立醫(yī)院經(jīng)濟運行狀況進行分析。結(jié)果顯示，總額預(yù)算付費方式采取“按月預(yù)付、年終清算”的方式，縮短了對公立醫(yī)院醫(yī)保費用的結(jié)付時間，緩解了公立醫(yī)院運營資金的壓力。

2.預(yù)付制有利于樹立醫(yī)療服務(wù)的正確理念。醫(yī)療保險付費方式從按項目付費制的醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榇虬A(yù)付制的方式使得醫(yī)療服務(wù)的供方在提供醫(yī)療服務(wù)中理念有了巨大的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的按項目付費制使得醫(yī)療服務(wù)供方的收入與醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生數(shù)量成正比，即產(chǎn)生“醫(yī)生希望患者多生病”以增加接診數(shù)量進而提高醫(yī)院的收入。但是，打包預(yù)付制打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患愿景不一樣的情況，使得醫(yī)患雙方共同樹立同一理念——“少生病、少住院”。醫(yī)療服務(wù)供方主體傳統(tǒng)的價值理念為“保收入”，即以保住院、保大病為主，按項目付費、人頭付費的支付方式操作以增加醫(yī)院整體收入。只有醫(yī)療保險付費方式從后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，才能使得醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）關(guān)注居民的健康，做好預(yù)防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院的經(jīng)營狀況才能好、醫(yī)務(wù)人員的待遇才能提高，實現(xiàn)了保疾病向保健康的轉(zhuǎn)變。

3.預(yù)付制有利于醫(yī)院自身運營與管理。首先，預(yù)付制能有效控制醫(yī)院醫(yī)療費用總額，降低藥品收入比例。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式采用的按項目付費的后付制方式，這種付費方式服務(wù)價格定價困難，容易刺激供方誘導(dǎo)需求的行為。藥商通過給醫(yī)生回扣、提成等方式，促使醫(yī)生向病人開大處方來增加藥品的銷售量。因此按服務(wù)項目付費方式無法很好地約束醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，容易存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。其次，使用預(yù)付制的醫(yī)保付費方式能夠有效加強醫(yī)院內(nèi)部的管理。從醫(yī)保傳統(tǒng)的后付制的付費方式實施以來，對于醫(yī)院與社保部門的結(jié)算也存在較大的問題，阻礙了醫(yī)療事業(yè)的收入及可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療保險付費方式改革困境

1.醫(yī)療保險付費制度不夠完善。醫(yī)療保險預(yù)付制的付費方式相較于傳統(tǒng)的按項目付費的后付制有了明顯的轉(zhuǎn)變，但是，沒有任何一種支付方式是完美無缺的，每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點、適應(yīng)性和歷史階段性。預(yù)付制的付費方式能使得醫(yī)院有意識控制醫(yī)療費用的增長、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等，但預(yù)付制容易出現(xiàn)推諉病人的情況發(fā)生。

2.醫(yī)療保險預(yù)付制中總額測算的科學(xué)性和合理性難以把握。由于不同等級、不同專科的定點醫(yī)療機構(gòu)的接診能力不同，如果都簡單地按上年基數(shù)的一定比例核定預(yù)算總額，則可能導(dǎo)致其對醫(yī)?；鸬氖褂么嬖谳^大差別。同時，隨著老齡化社會的到來，參保人群疾病譜的復(fù)雜多變，導(dǎo)致治療方案也會發(fā)生變化，諸多因素的產(chǎn)生使得醫(yī)保費用增加，難以避免醫(yī)保超支現(xiàn)象。

三、醫(yī)療保險付費方式改革對策建議

1.多種醫(yī)保付費方式相結(jié)合。任何一種醫(yī)療保險的結(jié)算方式都存在一定的缺陷，針對不同的時期、不同的醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)慕Y(jié)算方式以緩沖另一種結(jié)算方式帶來的缺陷，如按項目付費可適用于體檢，總額預(yù)付制適用于社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)防保健，DRGs-PPS則適用于專科醫(yī)療機構(gòu)對危急重癥的治療。

2.確保醫(yī)療保險預(yù)付制中總額預(yù)算指標(biāo)的科學(xué)性和合理性。通過對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為進行標(biāo)準化設(shè)計，如按病種定額支付方式涉及了病種診療過程的各個環(huán)節(jié)，因此定額標(biāo)準的測算非常復(fù)雜，必須依靠醫(yī)療機構(gòu)中各個學(xué)科的專業(yè)人員的合作，收集各種治療手段所需的詳細的資源使用情況的資料，并對這些資料進行統(tǒng)計、計算，制定出較為合理的病種定額標(biāo)準。其次，要求規(guī)范各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

3.鼓勵醫(yī)保一體化組織的發(fā)展?？紤]把部分試點城市的各級醫(yī)院組成若干個保險醫(yī)療集團（如深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院集團），作為競爭性企業(yè)運營，自主采用內(nèi)部支付制度，并獲得財政適當(dāng)補貼，用人單位有權(quán)選擇保險醫(yī)療集團，個人有權(quán)在單位選定的保險醫(yī)療集團內(nèi)選擇醫(yī)院，乃至在基層醫(yī)院選擇個人或家庭的全科保健醫(yī)生。保險醫(yī)療集團圍繞內(nèi)部的成本制約和集團之間爭取客戶而展開的競爭，會促使保險醫(yī)療集團設(shè)法以較低的成本提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4.加強監(jiān)督體系的建設(shè)。醫(yī)療市場存在嚴重的信息不對稱現(xiàn)象，容易造成醫(yī)療人員道德的缺失，因此加強醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和醫(yī)療費用的審核制度建設(shè)，是保證按病種定額支付方式順利實施和實施能夠控制醫(yī)療費用不斷的關(guān)鍵。首先對醫(yī)療機構(gòu)行為的監(jiān)督，包括對患者的入院標(biāo)準實施監(jiān)督抽查。其次是加強對患者就醫(yī)行為的指導(dǎo)，及時掌握醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平等動態(tài)信息，為患者就醫(yī)提供良好的服務(wù)平臺。

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篇3

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險；過度醫(yī)療；醫(yī)保控費

1基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費用的現(xiàn)狀

近年來，我國醫(yī)保基金支出快速增長，從2008年的2084億元增長到2017年的14422億元，增加了近6倍。與此同時，醫(yī)保收入雖然也以較快速度增長，但增長速度低于支出。如果扣除財政補貼，醫(yī)保收入的增長速度則更低（見表1）。除少數(shù)年份外，基金結(jié)余率下降明顯，從長遠來看，醫(yī)?；鹂赡苊媾R當(dāng)期收不抵支甚至“穿底”的風(fēng)險。醫(yī)?；鸬氖罩Ш馇∏∨c醫(yī)療費用的不合理增長過快密切相關(guān)。2017年與2008年相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用由14535.4億元增長到51598.8億元，遠遠超出同期經(jīng)濟發(fā)展速度；衛(wèi)生總費用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。導(dǎo)致基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費用快速增長的原因是多方面的。就客觀原因而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴重、物價不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷更新等因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費用的不斷上漲。但總體而言，這些因素大多數(shù)屬于可控和可接受范圍內(nèi)的合理因素，并非是導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的主要因素。相對而言，各種人為主觀因素才是導(dǎo)致醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費用快速增長的“幕后黑手”。主觀因素大致包括：不合規(guī)醫(yī)療、過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐和基金濫用等。其中，不合規(guī)醫(yī)療包括掛床住院、醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)加價銷售藥品和耗材、重復(fù)收費等；過度醫(yī)療包括小病大治、過度檢查、過度用藥、過度使用醫(yī)用耗材等；醫(yī)保欺詐包括個人騙取醫(yī)?；?、定點醫(yī)療機構(gòu)騙取套取醫(yī)?；鸬龋换馂E用則包括挪用醫(yī)?；饘ν饨杩睢U大使用范圍（將醫(yī)?；鹩糜谄渌绫ＶС觯⑻兹‖F(xiàn)金或?qū)⑨t(yī)?；鹩糜谫徺I日用品等。這些原因?qū)е碌尼t(yī)療費用不合理增長可謂觸目驚心。以醫(yī)保欺詐為例，2017年1月，國家審計署公布的醫(yī)療保險審計結(jié)果顯示，僅2016年上半年，全國醫(yī)保基金涉及違法違規(guī)多達189件，涉案金額高達15.78億元。

2醫(yī)?？刭M模式

面對日益嚴峻的醫(yī)療費用發(fā)展態(tài)勢，近年來，國內(nèi)逐步形成了基于知識庫的智能控費、藥品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控費、DRG控費、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控費等多種醫(yī)?？刭M模式。四種控費模式各有優(yōu)缺點，如能進一步優(yōu)化，對有效控制醫(yī)療費用的不合理增長、維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姷那袑嵗妗⒋龠M社會醫(yī)療保險可持續(xù)健康發(fā)展等，必然大有裨益。

2.1基于知識庫的智能控費

基于知識庫的智能控費模式，是指在建立核心知識庫（如臨床知識庫、藥學(xué)知識庫、政策法規(guī)知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標(biāo)準知識庫等）的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，利用自動分析算法，對定點醫(yī)療機構(gòu)不符合診療常規(guī)和臨床規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、用藥行為以及不符合報銷標(biāo)準的醫(yī)療費用和支付行為進行全面管理，從而形成事前提示、事中預(yù)警和事后審核的醫(yī)保全流程智能化監(jiān)控。2015年，人力資源與社會保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。2016年底該監(jiān)控模式全面實施以來，目前已在全國大多數(shù)地區(qū)開展，取得了良好的效果。

2.1.1優(yōu)點

在智能控費模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保費用進行全面、精準、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會自動提示該單據(jù)需人工審核，并對審核結(jié)果進行統(tǒng)計分析。不僅極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保費用管理效率，而且依托該模式積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)一的費用核算標(biāo)準，勢必為將來實現(xiàn)醫(yī)保費用第三方管理打下堅實的基礎(chǔ)。此外，通過該模式還可掌握每個患者的就診信息和醫(yī)生的診療服務(wù)信息，從而建立完備的醫(yī)護人員和參保人員信息庫，為將來完善醫(yī)保信用體系奠定基礎(chǔ)。

2.1.2缺點

第一，核心知識庫的構(gòu)建有一定難度。核心知識庫的內(nèi)容比較廣泛，涉及臨床手術(shù)、診療行為、藥品使用、檢驗檢測、健康護理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和臨床知識的不斷變化，核心知識庫的內(nèi)容也必須隨時做出相應(yīng)調(diào)整。第二，審核結(jié)果的可靠性有待提高。一方面，受實際情況千變?nèi)f化的影響，標(biāo)準化審核模式有時可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無法做到一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時，最終還是要人工確認。第三，審核成本難以確定。該控費模式必須建立在醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，無論從專業(yè)知識還是硬件設(shè)施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)都不具備開發(fā)、維護該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機構(gòu)。這就意味著醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須對系統(tǒng)的使用、維護和升級進行投入，勢必會增加監(jiān)控審核成本的不確定性。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費用，但對于整體醫(yī)療服務(wù)的精細化管理則顯得力不從心。

2.2PBM控費

PBM控費又稱“醫(yī)療福利管理控費”，是一種專業(yè)化第三方控費模式。該控費模式基于業(yè)務(wù)范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、、處方賠付、藥品評價和健康管理）的第三方中介機構(gòu)———藥品福利管理公司，對患者就診數(shù)據(jù)進行采集分析、審核藥品處方，通過與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或保險機構(gòu)等簽訂合同，對整個醫(yī)療服務(wù)流程進行管理和引導(dǎo)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理支出。藥品福利管理作為醫(yī)?？刭M的重要模式，最早誕生于上世紀60年代的美國。在我國，該控費模式還處于初級階段，目前國內(nèi)僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領(lǐng)域。這些企業(yè)大致來自三大領(lǐng)域：醫(yī)藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療IT領(lǐng)域，如海虹控股、萬達信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險領(lǐng)域，如平安保險、人保健康等[1]。

2.2.1優(yōu)點

其一，能有效減輕政府職能部門和醫(yī)療機構(gòu)的負擔(dān)。由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、藥品郵購服務(wù)、藥品使用評價、處理處方賠付申請、各種疾病的初級管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等[1]，因此不僅可以減輕政府相關(guān)機構(gòu)的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財力方面的成本；同時，依托藥品福利管理機構(gòu)的工作經(jīng)驗與專業(yè)技能，還能有效提高控費效率。其二，能有效控制藥品價格，破解藥品價格虛高問題。我國藥品流通環(huán)節(jié)錯綜復(fù)雜，從生產(chǎn)、流通到消費，要經(jīng)歷多個流通環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都存在嚴重的信息不對稱，導(dǎo)致藥品價格虛高。而藥品福利管理機構(gòu)對藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價控制方面具有其他機構(gòu)所不具備的排他性優(yōu)勢，能有效破解因信息不對稱而導(dǎo)致的藥品價格虛高。

2.2.2缺點

首先，受人才、技術(shù)和制度的約束，成立藥品福利管理機構(gòu)本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術(shù)，而且目前國內(nèi)缺乏比較成熟的運用模式，相關(guān)機構(gòu)的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機構(gòu)控費能力的發(fā)揮。其次，當(dāng)前我國醫(yī)療、保險及健康管理體制不完善、不成熟，藥品福利管理機構(gòu)在缺乏談判話語權(quán)和議價能力的情況下，控費能力及其市場接受度有待提高。再次，該模式的建立及作用的發(fā)揮，必須建立在大量與醫(yī)藥、健康及保險相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取上，但我國目前無論是醫(yī)療機構(gòu)之間、還是保險機構(gòu)之間，亦或是醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)之間，其數(shù)據(jù)與信息都是相互獨立的，信息孤島十分嚴重。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢必給藥品福利管理機構(gòu)獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)帶來難以克服的困難。

2.3DRG控費

DRG控費主要應(yīng)用于住院患者付費領(lǐng)域，醫(yī)療費用的支付不是以醫(yī)院投入的設(shè)備和醫(yī)生投入的時間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量標(biāo)準。放眼全球，DRG支付方式是當(dāng)今世界公認的可以全面控制醫(yī)療費用增長和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最為典型的控費模式[2]。

2.3.1優(yōu)點

（1）對監(jiān)管機構(gòu)而言，通過DRG支付方式不僅能使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支出，同時有助于醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言，DRG支付方式有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費用，還能降低管理難度和成本，提高工作效率。（3）對醫(yī)療機構(gòu)而言，DRG支付方式客觀上要求其增強成本控制與管理意識，加強對醫(yī)療服務(wù)成本的計劃、控制、核算和考核，降低成本的同時實現(xiàn)經(jīng)營效益最大化。（4）對患者而言，DRG控費模式下，醫(yī)療服務(wù)更透明、衛(wèi)生資源利用更科學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2缺點

作為一種全新的控費方式，構(gòu)建DRG支付方式的前期，醫(yī)院需要投入大量經(jīng)費做好基礎(chǔ)研究、人員培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、病案首頁等工作，會增加醫(yī)院的工作量和經(jīng)營成本。同時，DRG支付方式可能增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。該風(fēng)險可能來源于診療服務(wù)項目所導(dǎo)致的成本增加，也可能來源于服務(wù)數(shù)量變化所導(dǎo)致的經(jīng)營成本提高[3]。另外，對外部因素的過度依賴可能使DRG支付方式的構(gòu)建陷入困境。此外，DRG支付方式下醫(yī)療收費雖然更精準透明，但未必能真正反映醫(yī)療費用的客觀事實。

2.4AI控費

近年來，隨著人工智能的快速發(fā)展，將AI技術(shù)引入醫(yī)?？刭M逐漸被社會各界所關(guān)注。AI控費模式對彌補現(xiàn)有控費方式的短板、構(gòu)建完備的醫(yī)?？刭M體系、促進醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。AI控費就是利用AI關(guān)鍵技術(shù)和特有功能，模仿人腦機制對與醫(yī)療服務(wù)行為及社保醫(yī)療費用支付相關(guān)的海量數(shù)據(jù)進行自動讀取和采集分類，形成基于CNN、DNN等多種神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及算法的訓(xùn)練庫；以訓(xùn)練庫為依托，對采集的數(shù)據(jù)進行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數(shù)據(jù)背后隱含的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付規(guī)律，為保障醫(yī)?；鸢踩峁﹦?chuàng)新方法與途徑[4]。

2.4.1優(yōu)點

AI技術(shù)的優(yōu)點，一是智能化水平高。與其他控費模式相比，人工智能最大的優(yōu)勢在于，依托人腦機制，不僅具有執(zhí)行命令的能力，還有自我學(xué)習(xí)、自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門規(guī)范診療服務(wù)行為、強化醫(yī)保基金監(jiān)管。二是計算速度快。人工智能可以在較短時間內(nèi)對海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行深度挖掘和精準分析，從而為醫(yī)?？刭M提供科學(xué)依據(jù)。三是便捷。有些人工智能設(shè)備（如智能可穿戴設(shè)備）可隨身攜帶，能做到及時、準確、無限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數(shù)據(jù)、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康[5，6]。

2.4.2缺點

AI技術(shù)的缺點，主要體現(xiàn)為對數(shù)據(jù)尤其是高質(zhì)量醫(yī)保數(shù)據(jù)的依賴性太強。截至2017年底，我國基本醫(yī)保（包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險）和城鄉(xiāng)居民大病保險的參保人數(shù)已超過13億人，定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)萬家，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富的特點。隨著人工智能由“弱智能”向“強智能”的深度發(fā)展，對數(shù)據(jù)的依賴性越來越強，全面、及時、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)會直接影響AI控費的效果。然而，受醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、數(shù)據(jù)標(biāo)準化建設(shè)滯后、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)欠發(fā)達、政策法規(guī)不完善等多種因素的影響，當(dāng)前我國醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和孤島化的特點，各地參保人員信息、繳費信息、支付待遇、醫(yī)保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數(shù)據(jù)的完整性差、質(zhì)量參差不齊，嚴重影響了人工智能對相關(guān)數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，進而影響了AI控費的效果。

3討論

四種控費模式各有其特色與優(yōu)勢，但同時都存在不足。為提升各控費模式的功能與效果，應(yīng)重點做好以下幾方面工作。

3.1構(gòu)建多部門聯(lián)動控費機制

有效控制基本醫(yī)療保險相關(guān)醫(yī)療費用的不合理增長是一項極其復(fù)雜的工程，不僅僅是政府部門的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統(tǒng)工程，需要多領(lǐng)域、多部門通力合作。特別需要衛(wèi)生與健康部門、醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)等群策群力，同時也需要第三方控費機構(gòu)和技術(shù)開發(fā)部門的積極參與，共同構(gòu)建多部門聯(lián)動的醫(yī)保控費機制。當(dāng)前亟需解決的關(guān)鍵性同時也是基礎(chǔ)性問題，就是要打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，構(gòu)建一體化、標(biāo)準化數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的開放共享，為構(gòu)建多部門通力合作的醫(yī)?？刭M機制奠定基礎(chǔ)。

3.2建立多元化醫(yī)?？刭M體系

單純依托某一種控費模式，其效果有局限性。要打造智能控費、PBM控費、DRG控費、AI控費銜接互助、優(yōu)劣互補的多元化醫(yī)?？刭M體系，形成政府、醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)的整體合力，從而切實保護參保群眾的合法權(quán)益。

3.3推進醫(yī)?？刭M立法

醫(yī)保控費事關(guān)國計民生，不能馬虎了事。各部門要強化對醫(yī)?？刭M重要性的認識，積極推進醫(yī)?？刭M立法，強化藥品生產(chǎn)、流通、定價及醫(yī)療服務(wù)行為的全流程監(jiān)管。從法律的角度嚴厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發(fā)票、招標(biāo)行為弄虛作假等助推醫(yī)療費用不合理增長的違規(guī)行為；同時還要培養(yǎng)全社會的法律意識，引導(dǎo)各部門、各機構(gòu)、各人員依法行政、依法辦事。

篇4

    論文摘要：簡要分析商業(yè)保險與社會保險融合的大背景，結(jié)合國際商保社保融合的成功案例，通過對宜春市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險的分析，總結(jié)出宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)缺點及可行性，提出我國在大力發(fā)展商保社保融合過程中應(yīng)當(dāng)注意的問題。 

社會保險與商業(yè)保險融合發(fā)展是指在社會保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用。 

社會保險是在傳統(tǒng)商業(yè)保險的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業(yè)保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業(yè)保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業(yè)保險具有較成體系的保險原理和技術(shù)。社會保險與商業(yè)保險實現(xiàn)融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險在經(jīng)濟、社會發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運行機制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業(yè)保險已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢，且日益發(fā)展成為社會保障的重要形式。 

在我國醫(yī)療保險社保商保融合尚未深入發(fā)展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫(yī)療保險費業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。 

一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險費保險業(yè)務(wù) 

我市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購招標(biāo)工作，基本情況如下： 

投標(biāo)報價為： 

1.參保保費：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補充醫(yī)療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。 

2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。 

3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。 

參?；厩闆r：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬人。 

參保范圍：大病補充醫(yī)療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大病醫(yī)療補充保險。大病補充醫(yī)療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準》三大目錄執(zhí)行。 

二、宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)越性 

首先，商業(yè)保險公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫(yī)療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險的風(fēng)險管控技術(shù)運用到大病補充醫(yī)療保險，加強了效率性。保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結(jié)果，有利于大病補充醫(yī)療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢，為大病補充醫(yī)療保險的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺。 

同時，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險公司落實，由保險公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。 

此外，對整個市場而言，有助于的抗風(fēng)險能力。市場經(jīng)濟在一定意義上來說是一種風(fēng)險經(jīng)濟，對市場經(jīng)濟運行中的主要經(jīng)濟風(fēng)險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險，給予保障，這樣有助于增強市場經(jīng)濟的抗風(fēng)險能力。 

三、宜春市大病醫(yī)療保險也有它的局限性 

首先，我國尚未出臺有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時也使得商業(yè)保險公司在參與過程中存在一定的政策風(fēng)險，降低商業(yè)保險公司的積極性。 

其次，保險公司參與大病補充醫(yī)療保險仍缺乏經(jīng)驗和動力。保險公司涉及社會保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫(yī)療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。 

顯然，社會保障對國家來說是一個相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達國家采取將社會保險與商業(yè)保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發(fā)達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。 

越來越多的地區(qū)嘗試著將社會保險與商業(yè)保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。 

四、政府仍然要在社會保險的管理當(dāng)中扮演重要角色 

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險公司，這對于社會保險和商業(yè)保險的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險公司，其主要經(jīng)營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險。 

明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時，在出現(xiàn)問題的時候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。 

構(gòu)建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營模式下，社會保險由政府和商業(yè)保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。 

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報銷醫(yī)藥費，被保險人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔(dān)，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續(xù)，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔(dān)。 

 

參考文獻： 

[1]宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案.