導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 異地結(jié)算 解決辦法

一、異地結(jié)算的概念

依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定:醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則,參保人在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)可以直接刷卡消費(fèi)。住院可以只支付自費(fèi)及自付部分,統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。實(shí)現(xiàn)同地醫(yī)保直接結(jié)算,大大方便和減輕患者的負(fù)擔(dān),同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院服務(wù)的同步監(jiān)管。但經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返住原籍人員可異地就醫(yī),也應(yīng)該或可以按照上述辦法進(jìn)行結(jié)算。所謂的異地結(jié)算的實(shí)際情況是所有費(fèi)用必須先行墊付,后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo),這就是異地結(jié)算。異地結(jié)算難就是不能異地結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。

二、異地結(jié)算難的原因

按照現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì),我國(guó)醫(yī)保基金籌資模式和支付模式基本統(tǒng)一,即雙方籌資負(fù)擔(dān)支付雙戶(hù)雙段且設(shè)封底線(xiàn)。

1.籌資模式統(tǒng)一。雙方共同負(fù)擔(dān)。

2.支付模式統(tǒng)一。雙戶(hù)兩段封頂支付模式,即個(gè)人賬戶(hù)用于支付小病或門(mén)診費(fèi)用。統(tǒng)籌基金賬戶(hù)支付大病或住院費(fèi)用,分自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段,并設(shè)最高封頂線(xiàn)。

此外,更多的是不統(tǒng)一。

(1)統(tǒng)籌體系不統(tǒng)一。現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級(jí)統(tǒng)籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級(jí)統(tǒng)籌、少部分的縣級(jí)統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦。

(2)籌資機(jī)制及水平不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)職工以企業(yè)、個(gè)人共同籌資為主,籌資水平較高,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國(guó)家財(cái)政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。

(3)醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬地分割、管理不統(tǒng)一。有多少個(gè)統(tǒng)籌單位就有多少個(gè)統(tǒng)籌基金,據(jù)資料記載,全國(guó)現(xiàn)行有1000多只醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

(4)支付水平和服務(wù)項(xiàng)目不統(tǒng)一。公務(wù)員,職工好于居民和農(nóng)民,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)好于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

(5)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)沒(méi)有全國(guó)聯(lián)網(wǎng),設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一使信息系統(tǒng)無(wú)法聯(lián)網(wǎng)。

上述不統(tǒng)一是造成結(jié)算難的真正原因。而不統(tǒng)一現(xiàn)狀是現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與當(dāng)今我國(guó)基本國(guó)情決定的。

三、異地結(jié)算難的后果

1.醫(yī)保部門(mén)無(wú)法同步實(shí)現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和參保人真實(shí)就醫(yī)情況,增加了醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)。

2.患者權(quán)利削弱,參保人負(fù)擔(dān)加重。

3.不利于人口流動(dòng)。

所以必須盡快解決,并以此為突破口促進(jìn)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平再上新臺(tái)階。

四、異地結(jié)算難的解決辦法探討

1.基本思路

成立全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心,以現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為基礎(chǔ),明確參保人、結(jié)算中心、屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方權(quán)利和義務(wù),并以權(quán)力和義務(wù)相互制衡原理設(shè)計(jì)結(jié)算交易流程。全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心應(yīng)定性為商業(yè)業(yè)務(wù),從機(jī)制上防止官辦的官僚主義和低效率的工作狀態(tài)。

(1)成立全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心,各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為會(huì)員繳納會(huì)費(fèi),上傳各自參保人員及醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息。結(jié)算中心與各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口聯(lián)網(wǎng),即醫(yī)院-結(jié)算中心-屬地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。

(2)結(jié)算流程

(3)結(jié)算的相關(guān)條件

①完善相關(guān)結(jié)算制度和標(biāo)準(zhǔn)。

②標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)文件(審核依據(jù))。

a.支付模型參數(shù)設(shè)定文件:如起付線(xiàn),封頂線(xiàn),支付比例。

b.基本藥品目錄/基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)/基本診療療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。

c.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)治療項(xiàng)目代碼表。

(4)各方權(quán)利和義務(wù)相互對(duì)等形成制衡機(jī)制,保證結(jié)算流程合法方便運(yùn)行

①屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)

a.及時(shí)上傳信息并對(duì)上傳信息真實(shí)性、可靠性負(fù)責(zé)。

b.按時(shí)繳納會(huì)員費(fèi)及保證金,享受異地結(jié)算代辦權(quán)利。

c.及時(shí)辦理托收業(yè)務(wù)。

②結(jié)算中心

a.按標(biāo)準(zhǔn)或約定有權(quán)收取費(fèi)用。

b.依據(jù)屬地醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)信息審核參保人員身份合法性、就醫(yī)過(guò)程真實(shí)性、費(fèi)用合理性。

c.對(duì)違規(guī)造成的拒付負(fù)責(zé)。

d.先行支付的義務(wù)。

③參保人員

a.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息及就醫(yī)事件真實(shí)性負(fù)責(zé)。

b.先行支付個(gè)人自付/自費(fèi)部分。

c.自覺(jué)繳納結(jié)算手續(xù)費(fèi)。

2.演進(jìn)路徑

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,目前技術(shù)已完全具備。

(2)審核的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及流程標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上自動(dòng)化業(yè)務(wù)審核功能。

(3)按照籌資水平?jīng)Q定支付水平原則、歸類(lèi)統(tǒng)一,如表1。繳什么水平費(fèi)用就享受什么水平待遇。強(qiáng)化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。

篇2

一、適用范圍

具有我縣城鎮(zhèn)戶(hù)籍的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以及失地轉(zhuǎn)城人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)被保險(xiǎn)人），可按本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的社會(huì)化管理的退休人員適用本辦法。

靈活就業(yè)人員是指?jìng)€(gè)體工商戶(hù)雇主和雇工，以及從事非全日制、非固定單位、臨時(shí)性和彈性工作等形式就業(yè)人員、自由職業(yè)者。

二、參保辦法

被保險(xiǎn)人均應(yīng)按本辦法之規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足

額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由本人持個(gè)人身份證、居民戶(hù)口簿等有關(guān)資料到縣勞動(dòng)保障事務(wù)服務(wù)中心（就業(yè)局四樓）辦理參保手續(xù)。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及辦法

（一）被保險(xiǎn)人在法定就業(yè)年齡內(nèi)的（男性：16至60周

歲，女性：16至50周歲），由本人按我縣上年度職工最低繳費(fèi)基數(shù)5.5%的比例逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。有雇主的靈活就業(yè)人員所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上由雇主和雇工共同承擔(dān)，雇主和雇工分別承擔(dān)4％和1.5％，也可由雙方協(xié)商解決。無(wú)雇主者由靈活就業(yè)人員獨(dú)自承擔(dān)繳費(fèi)。

（二）本辦法實(shí)施后達(dá)到法定退休年齡并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足15年的被保險(xiǎn)人，本人申辦時(shí)應(yīng)按我縣上年度最低繳費(fèi)基數(shù)的5.5%比例一次性補(bǔ)足15年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）本辦法實(shí)施前按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的社會(huì)化管理的退休人員，本人申辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)按我縣上年度最低繳費(fèi)基數(shù)的5.5%比例一次性補(bǔ)繳15年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（四）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員還應(yīng)按規(guī)定由本人按每人每月20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)充金。

（五）被保險(xiǎn)人在參加我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助金按每人每月8元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

（六）本辦法規(guī)定需要補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)同時(shí)按規(guī)定年限補(bǔ)繳醫(yī)療救助金。

（七）原則上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在每年七月一次性繳清，一次性繳費(fèi)有困難的，可以按月繳納。

四、待遇支付辦法

（一）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人賬戶(hù)。

（二）被保險(xiǎn)人按本辦法首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。連續(xù)繳費(fèi)期滿(mǎn)6個(gè)月后，可按本縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定享受部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（包括住院、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。但以下十大類(lèi)疾?。汗跔顒?dòng)脈旁路手術(shù)、腦中風(fēng)、慢性腎衰竭（尿毒癥）、癌癥、心臟手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、重大組織置換手術(shù)、暴發(fā)性肝炎、主動(dòng)脈手術(shù)除外。）；連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月后被保險(xiǎn)人享受除個(gè)人賬戶(hù)外的全部醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的被保險(xiǎn)人，與單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系后，3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人續(xù)保手續(xù)，可從繳費(fèi)次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇。逾期辦理的，視作首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，領(lǐng)取期滿(mǎn)后，3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人續(xù)保手續(xù)，可從繳費(fèi)次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇。逾期辦理的，視作首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間沒(méi)有繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，領(lǐng)取期滿(mǎn)后，以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人續(xù)保手續(xù)時(shí)，視同首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（六）退休人員只要按照本辦法規(guī)定認(rèn)真履行各項(xiàng)繳費(fèi)義務(wù)，即可按規(guī)定終身享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（七）各項(xiàng)醫(yī)療待遇支付程序及標(biāo)準(zhǔn)按《五河縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法（試行）》（五政[2000]33號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，具體由縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)辦理。

五、欠繳費(fèi)處理辦法

（一）被保險(xiǎn)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后欠繳費(fèi)的，從欠繳費(fèi)

次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）被保險(xiǎn)人首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不滿(mǎn)6個(gè)月的，發(fā)

生欠繳費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行停止。重新參保的，視同首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）被保險(xiǎn)人首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)期滿(mǎn)6個(gè)月后，發(fā)生欠繳費(fèi)在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足繳費(fèi)的，從補(bǔ)繳費(fèi)次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇；欠繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行停止。重新參保時(shí)，視同首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）被保險(xiǎn)人參保后因不可抗力、出國(guó)（境）、法規(guī)政策變更中斷繳費(fèi)的，從中斷次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷原因消除后，應(yīng)及時(shí)申報(bào)繳費(fèi)，從繳費(fèi)次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇，未及時(shí)申報(bào)繳費(fèi)的，按欠費(fèi)處理。

被保險(xiǎn)人因疾病和突發(fā)事件喪失繳費(fèi)能力或無(wú)法履行繳費(fèi)義務(wù)的，可申請(qǐng)暫停繳費(fèi)，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，視同中斷繳費(fèi)。

（五）在本辦法實(shí)施之日以前達(dá)到法定就業(yè)年齡并已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員須從本辦法實(shí)施之日起三個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。未在規(guī)定時(shí)間辦理參保手續(xù)的，補(bǔ)辦時(shí)須補(bǔ)繳保費(fèi)至本辦法實(shí)施之日。同時(shí)本辦法實(shí)施之日之前的繳費(fèi)不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。

（六）本辦法實(shí)施后，新成長(zhǎng)勞動(dòng)力須在辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的同時(shí)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，補(bǔ)辦時(shí)應(yīng)補(bǔ)繳至養(yǎng)老保險(xiǎn)參保之日。

（七）欠費(fèi)期間及補(bǔ)繳期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥璩袚?dān)。

篇3

    為了保障企業(yè)退休人員的門(mén)診急診基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》，制定本辦法。

    第二條  （適用范圍）

    本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其退休人員。

    本辦法所稱(chēng)的退休人員，是指在前款規(guī)定的企業(yè)中，按國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定已辦理退休手續(xù)并由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金的人員。

    第三條  （門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)的原則）

    退休人員門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)遵循社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)、保障基本醫(yī)療需求、方便就醫(yī)和避免浪費(fèi)的原則。

    第四條  （醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍）

    退休人員在《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門(mén)診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的項(xiàng)目之外，因門(mén)診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法第五條第一款規(guī)定的比例支付。

    第五條  （醫(yī)療費(fèi)用的支付和分擔(dān)）

    退休人員每次門(mén)診急診就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50％。其余部分根據(jù)退休人員就醫(yī)的一級(jí)、二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別，按照不同的比例，由企業(yè)和退休人員合理分擔(dān)；具體分擔(dān)比例由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。

    按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由企業(yè)承擔(dān)的退休人員門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用，企業(yè)不得無(wú)故拖欠。

    第六條  （特殊醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的支付）

    對(duì)退休人員在門(mén)診急診就醫(yī)時(shí)采用費(fèi)用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進(jìn)口材料、藥品的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局可以制訂相應(yīng)的支付辦法。

    第七條  （就醫(yī)）

    退休人員需門(mén)診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行規(guī)定。

    居住在外省市的本市退休人員需門(mén)診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的當(dāng)?shù)貒?guó)有或者集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    退休人員需急診治療的，也可以就近在本條第一款和第二款規(guī)定之外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    第八條  （就醫(yī)憑證）

    退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和有關(guān)身份證件，約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)。

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)當(dāng)予以扣留或者抄錄憑證號(hào)碼，并及時(shí)報(bào)告區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和有關(guān)企業(yè)。

    第九條  （醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)準(zhǔn)則）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，根據(jù)就醫(yī)退休人員的病情，合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi)。

    第十條  （醫(yī)療檔案的管理）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定，保管退休人員門(mén)診急診的醫(yī)療檔案，提供符合醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算要求的相應(yīng)資料。

    第十一條  （記帳）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)退休人員門(mén)診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳。

    第十二條  （結(jié)算審核）

    約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室申請(qǐng)結(jié)算。

    退休人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，或者在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行制訂。

    第十三條  （其他退休人員門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)）

    市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)確定的其他退休人員的門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)，參照本辦法執(zhí)行。

    第十四條  （其他事項(xiàng)）

    本辦法未涉及的其他管理事項(xiàng)，按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第十五條  （應(yīng)用解釋部門(mén)）

    本辦法的具體應(yīng)用問(wèn)題，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。

    第十六條  （實(shí)施日期）

篇4

根據(jù)市政府“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知”（寶政發(fā)[]3號(hào)）及“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知”[寶政發(fā)[]5號(hào)]文件精神，現(xiàn)就我縣開(kāi)展城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出如下實(shí)施意見(jiàn)：

一、提高對(duì)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)

黨的十六屆六中全會(huì)提出構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，這個(gè)“和諧”是多元的，其中很大一部分與醫(yī)療保障水平相關(guān)。六中全會(huì)作出的《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》，明確提出要“加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平”，做好城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，不僅能從經(jīng)濟(jì)上讓廣大群眾真正得到實(shí)惠，有效解決他們的后顧之憂(yōu)，而且還能充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)人民群眾的關(guān)懷，有利于密切黨群、干群關(guān)系，有利于改革開(kāi)放、經(jīng)濟(jì)建設(shè)和各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造和諧、穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境。這就要求我們把城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入構(gòu)建和諧社會(huì)的體系中去，建立和發(fā)展與和諧社會(huì)相協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障體系。

二、明確城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定

按照市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法要求，對(duì)我市兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)作如下規(guī)定：

1、參保范圍：

城鎮(zhèn)居民參保范圍為：具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶(hù)口的非從業(yè)居民（包括關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)企業(yè)人員）都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

少年兒童參保范圍：具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶(hù)口的中小學(xué)校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的所有少年兒童，以及嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，都可以參加少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理：

城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?？h醫(yī)保中心為市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處的代辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民及少年兒童參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳動(dòng)員、登記繳費(fèi)等職能；負(fù)責(zé)組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障事務(wù)站（所）辦理轄區(qū)內(nèi)享受城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)證、參保登記、變更以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。

3、參保形式：

城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以家庭為單位整體參保的辦法。凡屬市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍的參保對(duì)象，必須以家庭為單位，到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)登記手續(xù)。

4、基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

①居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元；居民個(gè)人每年繳納220元，市、縣財(cái)政各分別補(bǔ)助30元；享受城市低保和持有《殘疾證》的殘疾人員，個(gè)人每年繳納80元，市財(cái)政補(bǔ)助150元，縣財(cái)政補(bǔ)助50元，參加人員個(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，憑繳費(fèi)單據(jù)可由所供養(yǎng)的直系親屬所在單位給予50%的補(bǔ)助。

②少年兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元；市、縣財(cái)政各按參保少年兒童每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助；少年兒童家庭每人每年繳費(fèi)50元，父母所在單位可憑繳費(fèi)單據(jù)給予80%補(bǔ)助。享受低保家庭中的少兒和持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾少兒家庭每人每年繳費(fèi)20元，市財(cái)政每人每年補(bǔ)助50元。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

城鎮(zhèn)居民設(shè)個(gè)人門(mén)診帳戶(hù)，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元。參保少年兒童不設(shè)個(gè)人帳戶(hù)。住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，按我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍執(zhí)行。住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民住院費(fèi)用最高支付限額為24000元。少年兒童為70000元，最高支付限額以上住院醫(yī)療費(fèi)可按市社會(huì)醫(yī)療救助辦法申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療救助。

6、參保時(shí)間問(wèn)題：

市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一參保時(shí)間，從年7月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。未按規(guī)定時(shí)間辦理參保手續(xù)或參保后又?jǐn)啾Ｕ?，在辦理新參保手續(xù)或續(xù)保手續(xù)時(shí)，應(yīng)補(bǔ)繳本辦法實(shí)施之日起的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用或中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；未按規(guī)定時(shí)間參?；蛑型緮啾Ｐ鑵⒈！⒗m(xù)保者，其補(bǔ)繳期間的費(fèi)用，財(cái)政不予補(bǔ)助，個(gè)人全額繳納。

三、開(kāi)展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的方法步驟

城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及面廣，工作任務(wù)重，難度大，根據(jù)我縣實(shí)際，全縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作分以下幾個(gè)階段進(jìn)行：

第一階段為宣傳動(dòng)員，調(diào)查摸底階段。由人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局組織醫(yī)保中心，各社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站采取上街設(shè)點(diǎn)、深入居民小區(qū)召開(kāi)居民會(huì)，印發(fā)宣傳材料等形式宣傳城鎮(zhèn)居民少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，讓廣大城鎮(zhèn)居民了解掌握政策，從而積極主動(dòng)地參加居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)保中心和社區(qū)勞動(dòng)保障工作站要組織人員逐戶(hù)進(jìn)行調(diào)查摸底，摸清城鎮(zhèn)居民、少年兒童及殘疾人、低保戶(hù)底子，為參保登記打好基礎(chǔ)。

第二階段為辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)階段。

凡屬城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍的參保對(duì)象，必須以家庭為單位，到戶(hù)籍所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)登記手續(xù)，填寫(xiě)《市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記表》，經(jīng)審核后到指定銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從年7月1起享受城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實(shí)，確保我縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展

篇5

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象、方式和實(shí)施時(shí)間

凡是參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人要參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是**市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社保局）直接為被保險(xiǎn)人集體投?；蛳蛏虡I(yè)性保險(xiǎn)公司投保，被保險(xiǎn)人在因病住院和部分特殊病種門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)自付額達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)至最高限額的部分（符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付范圍）由承保單位負(fù)責(zé)賠付的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)從**年12月1日起實(shí)施，**年1月可享受有關(guān)待遇。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人共負(fù)，分別按每人每月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付1元和被保險(xiǎn)人個(gè)人帳戶(hù)支付3元，統(tǒng)一向承保單位繳交。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可根據(jù)基金積累、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況適當(dāng)調(diào)整。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

(一)被保險(xiǎn)人因病住院發(fā)生費(fèi)用，以醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用超過(guò)2000元（含2000元）至最高限額10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）部分為賠付額，由承保單位賠付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

(二)患惡性腫瘤的放療或化療、慢性腎衰透析治療、器官移植的抗排斥治療、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)肝炎、重型糖尿病、心絞痛反復(fù)發(fā)作、肝硬化（失代償期）、高血壓病二期以上（含二期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期但不需透析治療）、腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）、惡性（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)肺急性感染等特殊病種門(mén)診所發(fā)生的自付費(fèi)用經(jīng)市社保局審核后，由承保單位按年內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用超過(guò)2000元（含2000元）至30000元（含30000元）的部分給予90%賠付。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理辦法

(一)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的被保險(xiǎn)人，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，再享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

(二)單位和個(gè)人不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，從欠繳的次月起，暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)也暫停享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位和個(gè)人按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算辦法

篇6

第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則：

(一)自愿參保，政府補(bǔ)助;

(二)醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng);

(三)重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療需求，兼顧門(mén)診;

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。具有本市行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民戶(hù)籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人)，均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)中小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工院校和特殊教育學(xué)校學(xué)生，下同)、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民;

(二)男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)55周歲且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的老年居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民);

(三)年滿(mǎn)18周歲，男未滿(mǎn)60周歲、女未滿(mǎn)55周歲，且無(wú)職業(yè)、無(wú)收入、未參加社會(huì)保險(xiǎn)的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)其他非從業(yè)居民)。

在異地退休后戶(hù)籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。

法定勞動(dòng)年齡的個(gè)體工商業(yè)戶(hù)雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不屬于本辦法的參保范圍。

第四條本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策。歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)和長(zhǎng)清區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市內(nèi)6區(qū))實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

各縣(市)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇標(biāo)準(zhǔn)以及管理模式制定實(shí)施意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。待條件成熟適時(shí)納入市級(jí)統(tǒng)籌。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保組織等工作。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金籌集、基金的劃撥和監(jiān)督管理工作。

衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)助加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的監(jiān)督工作。教育部門(mén)負(fù)責(zé)入托兒童、在校學(xué)生的參保組織工作。發(fā)改、公安、民政、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、殘聯(lián)等部門(mén)，按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、撥付以及對(duì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、醫(yī)療保險(xiǎn)卡的辦理、參保繳費(fèi)記錄和現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)的待遇審核支付等工作。

街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

第二章基金的籌集

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金)的來(lái)源包括：

(一)參保人個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)政府補(bǔ)助資金;

(三)基金利息收入;

(四)社會(huì)捐助資金;

(五)其他渠道籌集的資金。

第八條市內(nèi)6區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi))按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：

(一)在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助60元;

(二)老年居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納200元，政府補(bǔ)助300元;

(三)其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納400元，政府補(bǔ)助100元;

(四)重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由財(cái)政按照上述籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

各縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元，其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府對(duì)未成年城鎮(zhèn)居民、老年居民、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元、160元、60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。

政府補(bǔ)助資金，除省級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)助部分外，市級(jí)財(cái)政按照一定比例對(duì)縣(市)、區(qū)給予補(bǔ)助。其中，對(duì)市內(nèi)6區(qū)(含高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū))補(bǔ)助50%，對(duì)商河縣補(bǔ)助20%，對(duì)平陰縣、濟(jì)陽(yáng)縣補(bǔ)助10%，章丘市由地方財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。政府補(bǔ)助資金按年度列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門(mén)直接劃入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第九條居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第十條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)列賬、專(zhuān)款專(zhuān)用。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第十一條參保人按年度在繳費(fèi)期內(nèi)一次性足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可按醫(yī)療年度享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在繳費(fèi)期內(nèi)未按時(shí)足額繳費(fèi)的，不享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條每年10月1日至12月31日為居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)期，自繳費(fèi)次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人繳費(fèi)后在繳費(fèi)期內(nèi)死亡的，可向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)返還當(dāng)年所繳納費(fèi)用。

新生兒可在戶(hù)籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

每年的1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療年度。

第十三條參保的入托兒童、在校學(xué)生居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納工作，由所在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校負(fù)責(zé)辦理。

托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校應(yīng)當(dāng)在本辦法施行后，自第一個(gè)繳費(fèi)期開(kāi)始為參保的入托兒童和在校學(xué)生辦理參保手續(xù)。

第十四條已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在退休時(shí)達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人累積繳費(fèi)額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳額。

第十五條參保人就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起，終止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后又失業(yè)的，可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條符合參保條件未參保或者參保后中斷繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)將歷年或者中斷繳費(fèi)期間的個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)齊后，方可享受下一個(gè)醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門(mén)診、住院以及門(mén)診規(guī)定病種(惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，適時(shí)調(diào)整門(mén)診規(guī)定病種目錄，并向社會(huì)公布。

第十八條參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，住院或者門(mén)診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)。住院和門(mén)診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元的標(biāo)準(zhǔn)確定。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%，從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只執(zhí)行一次，標(biāo)準(zhǔn)為200元。

第十九條參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)住院和門(mén)診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)實(shí)行最高支付限額制度，標(biāo)準(zhǔn)為6萬(wàn)元。

第二十條參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)住院或門(mén)診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)按照以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：

(一)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%;

(二)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%;

(三)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。

參保人連續(xù)繳費(fèi)的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例自第二個(gè)醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十一條一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)不超過(guò)200元的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照20%的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十二條在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用，在居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)累計(jì)超過(guò)200元以上的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)。

第二十三條危重病人在門(mén)診搶救無(wú)效死亡的，其符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的急診費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付，不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人因病情需要，在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后，急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并入住院費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算。

第二十四條參保人需要轉(zhuǎn)院到外地(限北京、上海和天津)住院治療的，由本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市級(jí)以上專(zhuān)科醫(yī)院提出專(zhuān)家意見(jiàn)后，報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)增加10個(gè)百分點(diǎn);未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十五條參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定乙類(lèi)藥品目錄所列藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人按照規(guī)定比例自付，再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第二十六條參保人因參軍、升學(xué)(就讀高等院校)、戶(hù)籍遷出本市等，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇即時(shí)終止。

第二十七條參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的;

(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導(dǎo)致傷亡的;

(三)生育及相關(guān)手術(shù);

(四)整形、美容、矯正等治療;

(五)康復(fù)性治療的;

(六)有第三者責(zé)任賠償?shù)?

(七)其他不符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。

第四章管理和監(jiān)督

第二十八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算管理，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、保障基本醫(yī)療”的原則，采取總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。具體結(jié)算管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)制定。

第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人首次足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡。參保人應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍及管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重病人緊急搶救，可以就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應(yīng)當(dāng)向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。病情允許后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;無(wú)正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十一條參保人申請(qǐng)享受門(mén)診規(guī)定病種待遇，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，發(fā)給門(mén)診規(guī)定病種醫(yī)療證件。

第三十二條參保人不得偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)，騙取醫(yī)療待遇，不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用。

第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核參保人就醫(yī)證件，并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不得以偽造或者變?cè)熨~目、資料、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金;不得違反定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定。

第三十四條物價(jià)部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。

第三十五條勞動(dòng)保障行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實(shí)提供醫(yī)療檔案、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)設(shè)立居民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話(huà)和投訴信箱，對(duì)舉報(bào)有功人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十六條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門(mén)從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

第三十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。

第五章法律責(zé)任

第三十八條參保人違反本辦法第三十二條規(guī)定或騙取資格享受待遇的，由市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其退還騙取的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止其享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法第三十三條規(guī)定的，由市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回所支付的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上30000元以下罰款。情節(jié)較重的，責(zé)令醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停與其結(jié)算;情節(jié)特別嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。

第四十條違反本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正;拒不改正的，對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

(一)不按規(guī)定征收居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

(二)不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認(rèn)的;

(三)截留、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

(四)工作失職造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(五)利用職權(quán)索賄受賄、謀取私利的;

(六)無(wú)正當(dāng)理由拖延支付或者少付、拒付醫(yī)療費(fèi)用的。

第六章附則

第四十二條市政府根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時(shí)調(diào)整本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并向社會(huì)公布。

第四十三條不具有本市常駐戶(hù)口的入托兒童和在校學(xué)生，可以參照本辦法有關(guān)規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

全日制普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件等所發(fā)生的群體性城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府另行安排資金解決。

篇7

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來(lái)務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%，2005年增長(zhǎng)至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不足1/3。由此可見(jiàn)，我國(guó)門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷(xiāo)。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷(xiāo)大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門(mén)診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快，這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門(mén)診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無(wú)顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門(mén)診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率增長(zhǎng)了12.19%。（3）關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門(mén)診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門(mén)診就診率，家庭人均收入升高，其門(mén)診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門(mén)診就診率就越高?；加新约膊?shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率低于沒(méi)有患病的實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率。門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門(mén)診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門(mén)診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門(mén)診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門(mén)專(zhuān)家AdamWagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過(guò)總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國(guó)當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無(wú)論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門(mén)診部門(mén)作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒(méi)有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門(mén)診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來(lái)治療，從而造成大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國(guó)看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)重視門(mén)診統(tǒng)籌制度，完善并推行門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門(mén)診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系，提升門(mén)診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國(guó)居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國(guó)家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國(guó)看病難的情況。

作者:邵東 單位:煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心

參考文獻(xiàn)

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[2]潘杰、雷曉燕、劉國(guó)恩：醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康嗎？──基于中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度改革對(duì)患者的實(shí)際影響：患者就診實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，10（24）.

篇8

 

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務(wù)

目前，全國(guó)各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，重點(diǎn)解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問(wèn)題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國(guó)二十多個(gè)省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行評(píng)述，試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實(shí)需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡方案。

一、全國(guó)各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的方案

(一)參保對(duì)象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國(guó)大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)營(yíng)組織等(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)，都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無(wú)論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。遼寧省沈陽(yáng)市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此將參保對(duì)象界定為“僅限于在外地注冊(cè)在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個(gè)體餐飲和娛樂(lè)等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，參保對(duì)象專(zhuān)指“所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對(duì)象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國(guó)大部分地區(qū)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個(gè)月以上的大病住院保險(xiǎn)費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90％，個(gè)人承擔(dān)10％”，對(duì)選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人共同繳納，只有以個(gè)人名義參保的才要求個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費(fèi)比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金，農(nóng)民工個(gè)人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)。山西省的做法是按3％的費(fèi)率繳費(fèi)，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務(wù)工個(gè)人繳4元，6元作為門(mén)診基金，用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”外，要求同時(shí)參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)”，按4元／人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費(fèi)用由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費(fèi)率控制在1％－3％以?xún)?nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國(guó)大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍基本為“住院和門(mén)診特殊病”，起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過(guò)大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)籌基金賬戶(hù)”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金”專(zhuān)戶(hù)，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬(wàn)元)以下的門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬(wàn)元，超過(guò)此限額時(shí)，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，年度累計(jì)不得超過(guò)10萬(wàn)元，其余30％由個(gè)人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬(wàn)元，大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金支付限額20萬(wàn)元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不包括門(mén)診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專(zhuān)用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇，期間發(fā)生費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時(shí)，在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計(jì)算等辦法確定，每年公布一次。針對(duì)基金安全問(wèn)題，各地多采用“單獨(dú)建賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，收支兩條線(xiàn)，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政預(yù)算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。從全國(guó)二十幾個(gè)省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大多采取直接擴(kuò)面形式，一定時(shí)限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對(duì)于大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及內(nèi)部審計(jì)等制度，實(shí)行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級(jí)執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付，醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式，在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí)，強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會(huì)責(zé)任。

篇9

第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè) （國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長(zhǎng)單位（以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位）及其職工和退休人員（以下統(tǒng)稱(chēng)參保人員）。

第三條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合。

用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在履行法定義務(wù)的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利受法律保護(hù)。

第四條  任何組織和個(gè)人必須遵守國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。

第二章  組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，由市、區(qū)、縣（市）勞動(dòng)保障行政部門(mén)管理。市、區(qū)、縣（市）勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市屬以上用人單位 （含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位）和市以上有關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)的用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)屬用人單位（含區(qū)有關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)的用人單位）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣（市）屬用人單位（含縣有關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)的用人單位）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主要職責(zé)：

（一）編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃；

（二）貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法；

（三）會(huì)同有關(guān)部門(mén)審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)等情況進(jìn)行監(jiān)督；

（四）對(duì)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

（五）根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審定辦法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格審查和年審；

（六）會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)監(jiān)督、檢查和考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

第七條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理；

（二）編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類(lèi)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表；

（三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；

（四）配合有關(guān)部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；

（五）負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的咨詢(xún)、查詢(xún)等服務(wù)工作；

（六）審查用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。

第八條  市、區(qū)、縣（市）設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。

第九條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其人員編制由同級(jí)機(jī)構(gòu)編制部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)等由同級(jí)財(cái)政在預(yù)算中全額安排。

第十條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。

第十一條  衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)等部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

第十二條  用人單位按上年度本單位職工工資總額的6％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人接上年度本人工資收入的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費(fèi)用的需要，用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率經(jīng)上一級(jí)人民政府批準(zhǔn)，可作相應(yīng)調(diào)整。

第十三條  職工個(gè)人上年度工資收入超過(guò)上年度全市職工平均工資300％以上部分不作繳費(fèi)基數(shù)；低于60％的，按60％為基數(shù)繳納。

進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（也括單位繳納和個(gè)人繳納部分），由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度全市職工平均工資的60％為基數(shù)代為繳納。

新成立的用人單位及其職工當(dāng)年按上年度全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

第十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)和繳費(fèi)手續(xù)。

第十五條 用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托用人單位開(kāi)戶(hù)銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個(gè)人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第十六條  用人單位與職工建立、解除勞動(dòng)關(guān)系或用人單位發(fā)生分立、兼（合）并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷(xiāo)的，應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理有關(guān)手續(xù)。

第十七條  用人單位破產(chǎn)、注銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十八條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下渠道列支：

（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助的社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支；

（二）非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支；

（三）企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支。

第十九條  用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受參保人員監(jiān)督。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收和使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十條 ，提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

第二十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分開(kāi)運(yùn)行，分別核算，不得互相互擠占。

第二十二條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)，并實(shí)行IC卡管理。個(gè)人帳戶(hù)由以下三部分組成：

（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下（含本數(shù)，下同）的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的0？7％劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的1？2％劃入；退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3？4％劃入，但本人養(yǎng)老金高于用人單位上年度職工平均工資的，按本人上年度養(yǎng)老金的3？4％劃入；

（三）個(gè)人帳戶(hù)儲(chǔ)存額的利息收入。

個(gè)人帳戶(hù)劃入比例，隨用人單位和職工的繳費(fèi)率變化而調(diào)整。

第二十三條  個(gè)人帳戶(hù)用于支付門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和住院基本醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金。

第二十四條  職工工作異動(dòng)時(shí)，在本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的，個(gè)人帳戶(hù)儲(chǔ)存額不轉(zhuǎn)移；在本級(jí)統(tǒng)籌范圍以外的，個(gè)人帳戶(hù)儲(chǔ)存額隨同轉(zhuǎn)移。

第二十五條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除劃入個(gè)人帳戶(hù)的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院和門(mén)診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按城鄉(xiāng)居民三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的積累基金，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第二十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第二十八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即向政府報(bào)告，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整政策。

第五章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定每年4月1日至次年3月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

第三十條  參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)月未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；重新繳費(fèi)時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十一條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門(mén)診（不含特殊病種門(mén)診）基本醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人帳戶(hù)中支付，超支自負(fù)。

第三十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工平均工資的10％，最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動(dòng)保障行政部門(mén)每年公布。  第三十三條  參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法支付：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自負(fù)；

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計(jì)算：3000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)20％；3000元以上，10000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；10000元以上，最高支付限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)6％；退休人員按以上自負(fù)比例的65％負(fù)擔(dān)。

（三）住部、省級(jí)醫(yī)院的按 （一）、（二）項(xiàng)個(gè)人自付額的130％計(jì)算；住街道 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院的按（一）、（二）項(xiàng)個(gè)人自付額的80％計(jì)算。

第三十四條  超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)大病醫(yī)療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。

第三十五條  參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；

（二）交通、醫(yī)療事故；

（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；

（四）出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥的；

（六）超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（七）其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。

第三十六條  離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第三十七條  國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條  在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

第六章  醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條  衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門(mén)，要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善。

第四十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門(mén)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法，頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書(shū)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格年審制度。

第四十一條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。

第四十二條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)制定特殊病種門(mén)診管理辦法及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

第四十三條  參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫(yī)；因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

第七章  法律責(zé)任

第四十四條  用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷(xiāo)登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第四十五條  用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定或基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。

第四十六條  參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡或偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回虛報(bào)冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，并可處1000元以下的罰款。

第四十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正、追回?fù)p失，對(duì)單位處以500元以上1000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接 責(zé)任人員處以500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。

（一）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（二）將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

（三）不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）不按處方司藥的；

（五）采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進(jìn)超標(biāo)病房的。

第四十八條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法，克扣、無(wú)故中斷參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。

第四十九條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十條  任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，有違法所得的，沒(méi)收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。

第五十一條  當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議，不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第八章  附  則

第五十二條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參照本辦法執(zhí)行。

篇10

第一章總則

第一條為保障全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會(huì)相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，遵循以下原則：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會(huì)成員應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)）負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？h級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市、縣級(jí)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿(mǎn)足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)由財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)和人大代表、政協(xié)委員、工會(huì)代表、參保人員代表等組成，依法對(duì)醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)、民政、公安等部門(mén)按照各自職責(zé)，做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第二章參保范圍與對(duì)象

第六條根據(jù)參保對(duì)象及其繳費(fèi)水平的不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條職工醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)等組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

六級(jí)以上殘疾軍人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺(tái)人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

（一）具有本市戶(hù)籍，未享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民）。

（二）具有本市戶(hù)籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重癥殘疾人）。

（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會(huì)救濟(jì)證的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)精減退職人員）。

（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)征地保養(yǎng)人員）。

（五）具有本市戶(hù)籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)失業(yè)人員）。

第九條學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，家庭繳費(fèi)，財(cái)政及用人單位共同補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專(zhuān)、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專(zhuān)段）就讀的學(xué)生、兒童（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中小學(xué)生）；

（二）在本市各類(lèi)高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專(zhuān)學(xué)生、技校與職校的大專(zhuān)段學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生）；

（三）具有本市戶(hù)籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶(hù)籍，子女在外地學(xué)校（不包括國(guó)外及港澳臺(tái)地區(qū)學(xué)校）就讀的學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)少兒）。

第十條離休干部醫(yī)療保障按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。

第三章職工醫(yī)療保險(xiǎn)

第十一條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位（不包括由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位）繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；各社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌地區(qū)）本級(jí)財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶(hù)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納。（三）大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金來(lái)源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。

由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重部分的補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額3%以?xún)?nèi)的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：

1．在職職工個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。

2．退休人員個(gè)人賬戶(hù)按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國(guó)前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶(hù)在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國(guó)家級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加400元，省級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加300元，市級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加200元。

3．參保職工個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。往年個(gè)人賬戶(hù)既可以用于支付符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。

4．參保職工個(gè)人賬戶(hù)往年結(jié)余金額超過(guò)3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，申領(lǐng)市全民健身活動(dòng)中心的健身卡。往年賬戶(hù)結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過(guò)500元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶(hù)結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過(guò)1000元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館進(jìn)行健身時(shí)使用，不得用于健身以外的其他消費(fèi)。

5．凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放、已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請(qǐng)門(mén)診特定項(xiàng)目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過(guò)養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶(hù)和往年賬戶(hù)余額。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。

第十三條參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后，在2500元以?xún)?nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

第十四條門(mén)診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門(mén)診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門(mén)診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（三）老年性白內(nèi)障在門(mén)診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在2400元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（四）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在3000元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院確定：市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。（二）參保職工住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以下的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金，單獨(dú)核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個(gè)人賬戶(hù)，每人每年1500元，殘疾軍人門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后再發(fā)生的費(fèi)用由殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金結(jié)付90%，個(gè)人自負(fù)10%。模擬個(gè)人賬戶(hù)不屬于個(gè)人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金按95%的比例結(jié)付，個(gè)人自負(fù)5%。（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第四章居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第十八條參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保居民。居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個(gè)人繳費(fèi)不得高于40%，其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。（一）蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個(gè)人每年繳納200元，財(cái)政按每人每年350元予以補(bǔ)助；2007年1月1日后戶(hù)籍遷入本市不足10年，無(wú)養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。（二）征地保養(yǎng)人員由國(guó)土管理部門(mén)在征地時(shí)按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。（四）失業(yè)人員由個(gè)人按居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度向居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡，具體實(shí)施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在600元以?xún)?nèi)可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門(mén)診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以?xún)?nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

第二十一條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按以下比例結(jié)付：（一）參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）以下的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付。（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以10萬(wàn)元為封頂線(xiàn)，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第五章學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十二條參加學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源分別為：

（一）中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財(cái)政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

（二）大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中學(xué)生個(gè)人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財(cái)政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。

（三）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按繳費(fèi)工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報(bào)銷(xiāo)50%。

第二十三條參加學(xué)生保險(xiǎn)的中小學(xué)生和少兒享受門(mén)診、門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；大學(xué)生享受門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在600元以?xún)?nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，累計(jì)在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用專(zhuān)科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在6000元以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付。

第二十六條參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付：

（一）參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付；10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）參保學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以20萬(wàn)元為封頂線(xiàn)，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，其門(mén)診和住院自負(fù)費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第六章社會(huì)醫(yī)療救助

第二十八條社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象是指經(jīng)民政部門(mén)、總工會(huì)、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保人員）。

（二）持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市三無(wú)對(duì)象救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三無(wú)對(duì)象）。

（四）持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶(hù)供養(yǎng)證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)五保人員）。

（五）持有總工會(huì)核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對(duì)象。

第二十九條社會(huì)醫(yī)療救助資金的來(lái)源為：

（一）政府財(cái)政每年預(yù)算安排。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來(lái)源。

第三十條市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會(huì)醫(yī)療救助資金的捐贈(zèng)，捐贈(zèng)款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈(zèng)人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并向捐贈(zèng)單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈(zèng)榮譽(yù)證書(shū)。社會(huì)醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁擠占和挪用。

第三十一條醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無(wú)對(duì)象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且父母沒(méi)有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

（二）本辦法第二十八條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

（三）勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政等部門(mén)，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）個(gè)人自負(fù)情況和社會(huì)醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對(duì)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過(guò)重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療救助金由勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織發(fā)放。

第三十二條公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政等部門(mén)按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會(huì)公布。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第三十三條用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門(mén)預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第三十四條職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無(wú)法正?？劾U的，按當(dāng)月中斷繳費(fèi)處理。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十五條社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位，負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位；學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位。

居民及學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個(gè)月以?xún)?nèi)，由父母持新生兒戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門(mén)新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對(duì)象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。

第三十六條用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，社會(huì)保險(xiǎn)卡內(nèi)賬戶(hù)余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保居民中斷繳費(fèi)期間，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；再次續(xù)保時(shí)，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。

第三十七條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金與學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金并為同一財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專(zhuān)戶(hù)管理，并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門(mén)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第三十八條建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出，財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)同級(jí)人民政府備案。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)另行制定。

第三十九條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)金額，并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶(hù)金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢(xún)繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶(hù)提供服務(wù)。

職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。（一）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。（二）職工在本市社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級(jí)市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實(shí)行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動(dòng)時(shí)，可以隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶(hù)結(jié)余金額應(yīng)進(jìn)行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險(xiǎn)（公積金）實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可以接續(xù)計(jì)算。（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個(gè)人賬戶(hù)清算時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿(mǎn)5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶(hù)籍所在地繼續(xù)參保。（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國(guó)定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個(gè)人或其家屬補(bǔ)足。

第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的，必須同時(shí)符合下列條件：（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限：男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年；（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿(mǎn)10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補(bǔ)繳（補(bǔ)繳金額＝退休時(shí)上年全市職工平均工資×6%×不足繳費(fèi)年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，終止職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)中斷享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十三條各級(jí)政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行審查，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交勞動(dòng)保障行政部門(mén)處理。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，移交公安部門(mén)進(jìn)行處理。

公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)立案處理。

第四十四條任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門(mén)工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按查實(shí)違規(guī)、違法金額的20%予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最低300元，最高1萬(wàn)元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排。

第八章醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理

第四十五條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)單位）管理制度。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。

第四十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第四十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

第四十八條參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補(bǔ)貼與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)讓利，政府補(bǔ)貼專(zhuān)項(xiàng)資金列入各級(jí)政府預(yù)算安排。

參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例相應(yīng)提高10%。

參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門(mén)診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。

第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開(kāi)具處方，參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購(gòu)買(mǎi)；醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方方可到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)。

第五十條醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》和《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補(bǔ)入本市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍。

定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格規(guī)定。

第五十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，將定點(diǎn)單位分為A、B、C三級(jí)，明確各級(jí)定點(diǎn)單位可以使用相應(yīng)范圍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行升、降級(jí)的動(dòng)態(tài)管理。（一）A級(jí)定點(diǎn)單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（二）B級(jí)定點(diǎn)單位：B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金；B級(jí)定點(diǎn)零售藥店可使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。（三）C級(jí)定點(diǎn)單位：C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助部分；C級(jí)定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金。

前款A(yù)級(jí)與B級(jí)定點(diǎn)單位中的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。

第五十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿(mǎn)意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。

第九章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

第五十三條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》（以下統(tǒng)稱(chēng)就醫(yī)憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時(shí)的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放。

第五十四條參保人員從正常繳費(fèi)次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點(diǎn)單位門(mén)診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)的部分，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；精神病人在精神病專(zhuān)科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用直接由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例結(jié)付。

第五十五條門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級(jí)（含B級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店劃卡結(jié)付。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對(duì)重癥患者組織體檢和專(zhuān)家會(huì)診，及時(shí)優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或親屬履行書(shū)面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。

第五十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對(duì)收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點(diǎn)單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費(fèi)用結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算年度累計(jì)審核結(jié)付：（一）已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級(jí)以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級(jí)以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。（二）因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。

第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。各級(jí)勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。

第六十條參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶(hù)口簿、護(hù)照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后于7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā)，補(bǔ)發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十章罰則

第六十一條定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以給予警告、降級(jí)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定處理：（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）非法獲取和開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（六）通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（九）搭車(chē)配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十一）進(jìn)銷(xiāo)存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷(xiāo)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款：（一）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等資料的。（二）將與本單位沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)非經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款：（一）冒用他人《社會(huì)保險(xiǎn)卡》就醫(yī)配藥的。（二）偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（三）與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。（六）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣(mài)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十四條有關(guān)部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門(mén)給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。（二）與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。（三）征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的。（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第六十六條參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。