社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文
時(shí)間:2024-04-23 15:42:56
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篇1
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 異地結(jié)算 解決辦法
一、異地結(jié)算的概念
依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定:醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則,參保人在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)可以直接刷卡消費(fèi)。住院可以只支付自費(fèi)及自付部分,統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。實(shí)現(xiàn)同地醫(yī)保直接結(jié)算,大大方便和減輕患者的負(fù)擔(dān),同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院服務(wù)的同步監(jiān)管。但經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返住原籍人員可異地就醫(yī),也應(yīng)該或可以按照上述辦法進(jìn)行結(jié)算。所謂的異地結(jié)算的實(shí)際情況是所有費(fèi)用必須先行墊付,后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo),這就是異地結(jié)算。異地結(jié)算難就是不能異地結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。
二、異地結(jié)算難的原因
按照現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì),我國(guó)醫(yī)保基金籌資模式和支付模式基本統(tǒng)一,即雙方籌資負(fù)擔(dān)支付雙戶(hù)雙段且設(shè)封底線(xiàn)。
1.籌資模式統(tǒng)一。雙方共同負(fù)擔(dān)。
2.支付模式統(tǒng)一。雙戶(hù)兩段封頂支付模式,即個(gè)人賬戶(hù)用于支付小病或門(mén)診費(fèi)用。統(tǒng)籌基金賬戶(hù)支付大病或住院費(fèi)用,分自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段,并設(shè)最高封頂線(xiàn)。
此外,更多的是不統(tǒng)一。
(1)統(tǒng)籌體系不統(tǒng)一。現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級(jí)統(tǒng)籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級(jí)統(tǒng)籌、少部分的縣級(jí)統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦。
(2)籌資機(jī)制及水平不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)職工以企業(yè)、個(gè)人共同籌資為主,籌資水平較高,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國(guó)家財(cái)政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。
(3)醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬地分割、管理不統(tǒng)一。有多少個(gè)統(tǒng)籌單位就有多少個(gè)統(tǒng)籌基金,據(jù)資料記載,全國(guó)現(xiàn)行有1000多只醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
(4)支付水平和服務(wù)項(xiàng)目不統(tǒng)一。公務(wù)員,職工好于居民和農(nóng)民,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)好于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。
(5)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)沒(méi)有全國(guó)聯(lián)網(wǎng),設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一使信息系統(tǒng)無(wú)法聯(lián)網(wǎng)。
上述不統(tǒng)一是造成結(jié)算難的真正原因。而不統(tǒng)一現(xiàn)狀是現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與當(dāng)今我國(guó)基本國(guó)情決定的。
三、異地結(jié)算難的后果
1.醫(yī)保部門(mén)無(wú)法同步實(shí)現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和參保人真實(shí)就醫(yī)情況,增加了醫(yī)?;鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)。
2.患者權(quán)利削弱,參保人負(fù)擔(dān)加重。
3.不利于人口流動(dòng)。
所以必須盡快解決,并以此為突破口促進(jìn)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平再上新臺(tái)階。
四、異地結(jié)算難的解決辦法探討
1.基本思路
成立全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心,以現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為基礎(chǔ),明確參保人、結(jié)算中心、屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方權(quán)利和義務(wù),并以權(quán)力和義務(wù)相互制衡原理設(shè)計(jì)結(jié)算交易流程。全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心應(yīng)定性為商業(yè)業(yè)務(wù),從機(jī)制上防止官辦的官僚主義和低效率的工作狀態(tài)。
(1)成立全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心,各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為會(huì)員繳納會(huì)費(fèi),上傳各自參保人員及醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息。結(jié)算中心與各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口聯(lián)網(wǎng),即醫(yī)院-結(jié)算中心-屬地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。
(2)結(jié)算流程
(3)結(jié)算的相關(guān)條件
①完善相關(guān)結(jié)算制度和標(biāo)準(zhǔn)。
②標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)文件(審核依據(jù))。
a.支付模型參數(shù)設(shè)定文件:如起付線(xiàn),封頂線(xiàn),支付比例。
b.基本藥品目錄/基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)/基本診療療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。
c.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)治療項(xiàng)目代碼表。
(4)各方權(quán)利和義務(wù)相互對(duì)等形成制衡機(jī)制,保證結(jié)算流程合法方便運(yùn)行
①屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)
a.及時(shí)上傳信息并對(duì)上傳信息真實(shí)性、可靠性負(fù)責(zé)。
b.按時(shí)繳納會(huì)員費(fèi)及保證金,享受異地結(jié)算代辦權(quán)利。
c.及時(shí)辦理托收業(yè)務(wù)。
②結(jié)算中心
a.按標(biāo)準(zhǔn)或約定有權(quán)收取費(fèi)用。
b.依據(jù)屬地醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)信息審核參保人員身份合法性、就醫(yī)過(guò)程真實(shí)性、費(fèi)用合理性。
c.對(duì)違規(guī)造成的拒付負(fù)責(zé)。
d.先行支付的義務(wù)。
③參保人員
a.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息及就醫(yī)事件真實(shí)性負(fù)責(zé)。
b.先行支付個(gè)人自付/自費(fèi)部分。
c.自覺(jué)繳納結(jié)算手續(xù)費(fèi)。
2.演進(jìn)路徑
(1)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,目前技術(shù)已完全具備。
(2)審核的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及流程標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上自動(dòng)化業(yè)務(wù)審核功能。
(3)按照籌資水平?jīng)Q定支付水平原則、歸類(lèi)統(tǒng)一,如表1。繳什么水平費(fèi)用就享受什么水平待遇。強(qiáng)化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。
篇2
一、適用范圍
具有我縣城鎮(zhèn)戶(hù)籍的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員以及失地轉(zhuǎn)城人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)被保險(xiǎn)人),可按本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的社會(huì)化管理的退休人員適用本辦法。
靈活就業(yè)人員是指?jìng)€(gè)體工商戶(hù)雇主和雇工,以及從事非全日制、非固定單位、臨時(shí)性和彈性工作等形式就業(yè)人員、自由職業(yè)者。
二、參保辦法
被保險(xiǎn)人均應(yīng)按本辦法之規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),按時(shí)足
額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由本人持個(gè)人身份證、居民戶(hù)口簿等有關(guān)資料到縣勞動(dòng)保障事務(wù)服務(wù)中心(就業(yè)局四樓)辦理參保手續(xù)。
三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及辦法
(一)被保險(xiǎn)人在法定就業(yè)年齡內(nèi)的(男性:16至60周
歲,女性:16至50周歲),由本人按我縣上年度職工最低繳費(fèi)基數(shù)5.5%的比例逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。有雇主的靈活就業(yè)人員所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上由雇主和雇工共同承擔(dān),雇主和雇工分別承擔(dān)4%和1.5%,也可由雙方協(xié)商解決。無(wú)雇主者由靈活就業(yè)人員獨(dú)自承擔(dān)繳費(fèi)。
(二)本辦法實(shí)施后達(dá)到法定退休年齡并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金,基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足15年的被保險(xiǎn)人,本人申辦時(shí)應(yīng)按我縣上年度最低繳費(fèi)基數(shù)的5.5%比例一次性補(bǔ)足15年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(三)本辦法實(shí)施前按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的社會(huì)化管理的退休人員,本人申辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)按我縣上年度最低繳費(fèi)基數(shù)的5.5%比例一次性補(bǔ)繳15年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(四)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員還應(yīng)按規(guī)定由本人按每人每月20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)充金。
(五)被保險(xiǎn)人在參加我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助金按每人每月8元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。
(六)本辦法規(guī)定需要補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,應(yīng)同時(shí)按規(guī)定年限補(bǔ)繳醫(yī)療救助金。
(七)原則上醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在每年七月一次性繳清,一次性繳費(fèi)有困難的,可以按月繳納。
四、待遇支付辦法
(一)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人賬戶(hù)。
(二)被保險(xiǎn)人按本辦法首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。連續(xù)繳費(fèi)期滿(mǎn)6個(gè)月后,可按本縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定享受部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(包括住院、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。但以下十大類(lèi)疾?。汗跔顒?dòng)脈旁路手術(shù)、腦中風(fēng)、慢性腎衰竭(尿毒癥)、癌癥、心臟手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、重大組織置換手術(shù)、暴發(fā)性肝炎、主動(dòng)脈手術(shù)除外。);連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月后被保險(xiǎn)人享受除個(gè)人賬戶(hù)外的全部醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的被保險(xiǎn)人,與單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系后,3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人續(xù)保手續(xù),可從繳費(fèi)次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇。逾期辦理的,視作首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(四)在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員,領(lǐng)取期滿(mǎn)后,3個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人續(xù)保手續(xù),可從繳費(fèi)次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇。逾期辦理的,視作首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(五)在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間沒(méi)有繼續(xù)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員,領(lǐng)取期滿(mǎn)后,以靈活就業(yè)人員身份辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人續(xù)保手續(xù)時(shí),視同首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(六)退休人員只要按照本辦法規(guī)定認(rèn)真履行各項(xiàng)繳費(fèi)義務(wù),即可按規(guī)定終身享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(七)各項(xiàng)醫(yī)療待遇支付程序及標(biāo)準(zhǔn)按《五河縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法(試行)》(五政[2000]33號(hào))規(guī)定執(zhí)行,具體由縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)辦理。
五、欠繳費(fèi)處理辦法
(一)被保險(xiǎn)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后欠繳費(fèi)的,從欠繳費(fèi)
次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)被保險(xiǎn)人首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不滿(mǎn)6個(gè)月的,發(fā)
生欠繳費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行停止。重新參保的,視同首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(三)被保險(xiǎn)人首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)期滿(mǎn)6個(gè)月后,發(fā)生欠繳費(fèi)在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足繳費(fèi)的,從補(bǔ)繳費(fèi)次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇;欠繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行停止。重新參保時(shí),視同首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(四)被保險(xiǎn)人參保后因不可抗力、出國(guó)(境)、法規(guī)政策變更中斷繳費(fèi)的,從中斷次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷原因消除后,應(yīng)及時(shí)申報(bào)繳費(fèi),從繳費(fèi)次月起繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇,未及時(shí)申報(bào)繳費(fèi)的,按欠費(fèi)處理。
被保險(xiǎn)人因疾病和突發(fā)事件喪失繳費(fèi)能力或無(wú)法履行繳費(fèi)義務(wù)的,可申請(qǐng)暫停繳費(fèi),經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的,視同中斷繳費(fèi)。
(五)在本辦法實(shí)施之日以前達(dá)到法定就業(yè)年齡并已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員須從本辦法實(shí)施之日起三個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。未在規(guī)定時(shí)間辦理參保手續(xù)的,補(bǔ)辦時(shí)須補(bǔ)繳保費(fèi)至本辦法實(shí)施之日。同時(shí)本辦法實(shí)施之日之前的繳費(fèi)不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
(六)本辦法實(shí)施后,新成長(zhǎng)勞動(dòng)力須在辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的同時(shí)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn),未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,補(bǔ)辦時(shí)應(yīng)補(bǔ)繳至養(yǎng)老保險(xiǎn)參保之日。
(七)欠費(fèi)期間及補(bǔ)繳期發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?;鸩挥璩袚?dān)。
篇3
為了保障企業(yè)退休人員的門(mén)診急診基本醫(yī)療需求,逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》,制定本辦法。
第二條 (適用范圍)
本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其退休人員。
本辦法所稱(chēng)的退休人員,是指在前款規(guī)定的企業(yè)中,按國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定已辦理退休手續(xù)并由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金的人員。
第三條 (門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)的原則)
退休人員門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)遵循社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)、保障基本醫(yī)療需求、方便就醫(yī)和避免浪費(fèi)的原則。
第四條 (醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍)
退休人員在《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門(mén)診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的項(xiàng)目之外,因門(mén)診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法第五條第一款規(guī)定的比例支付。
第五條 (醫(yī)療費(fèi)用的支付和分擔(dān))
退休人員每次門(mén)診急診就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。其余部分根據(jù)退休人員就醫(yī)的一級(jí)、二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別,按照不同的比例,由企業(yè)和退休人員合理分擔(dān);具體分擔(dān)比例由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行規(guī)定。
按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由企業(yè)承擔(dān)的退休人員門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用,企業(yè)不得無(wú)故拖欠。
第六條 (特殊醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的支付)
對(duì)退休人員在門(mén)診急診就醫(yī)時(shí)采用費(fèi)用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進(jìn)口材料、藥品的,市醫(yī)療保險(xiǎn)局可以制訂相應(yīng)的支付辦法。
第七條 (就醫(yī))
退休人員需門(mén)診急診治療的,可以在由所在企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)。約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍,由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行規(guī)定。
居住在外省市的本市退休人員需門(mén)診急診治療的,可以在由所在企業(yè)選擇的當(dāng)?shù)貒?guó)有或者集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
退休人員需急診治療的,也可以就近在本條第一款和第二款規(guī)定之外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第八條 (就醫(yī)憑證)
退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診急診治療時(shí),應(yīng)當(dāng)出具門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和有關(guān)身份證件,約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)。
約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證有偽造、冒用或者涂改的,應(yīng)當(dāng)予以扣留或者抄錄憑證號(hào)碼,并及時(shí)報(bào)告區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和有關(guān)企業(yè)。
第九條 (醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)準(zhǔn)則)
約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定,根據(jù)就醫(yī)退休人員的病情,合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi)。
第十條 (醫(yī)療檔案的管理)
約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定,保管退休人員門(mén)診急診的醫(yī)療檔案,提供符合醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算要求的相應(yīng)資料。
第十一條 (記帳)
約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)退休人員門(mén)診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳。
第十二條 (結(jié)算審核)
約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室申請(qǐng)結(jié)算。
退休人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī),或者在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法,由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行制訂。
第十三條 (其他退休人員門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn))
市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)確定的其他退休人員的門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn),參照本辦法執(zhí)行。
第十四條 (其他事項(xiàng))
本辦法未涉及的其他管理事項(xiàng),按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 (應(yīng)用解釋部門(mén))
本辦法的具體應(yīng)用問(wèn)題,由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。
第十六條 (實(shí)施日期)
篇4
根據(jù)市政府“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知”(寶政發(fā)[]3號(hào))及“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知”[寶政發(fā)[]5號(hào)]文件精神,現(xiàn)就我縣開(kāi)展城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出如下實(shí)施意見(jiàn):
一、提高對(duì)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)
黨的十六屆六中全會(huì)提出構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì),這個(gè)“和諧”是多元的,其中很大一部分與醫(yī)療保障水平相關(guān)。六中全會(huì)作出的《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》,明確提出要“加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),提高人民健康水平”,做好城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,不僅能從經(jīng)濟(jì)上讓廣大群眾真正得到實(shí)惠,有效解決他們的后顧之憂(yōu),而且還能充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)人民群眾的關(guān)懷,有利于密切黨群、干群關(guān)系,有利于改革開(kāi)放、經(jīng)濟(jì)建設(shè)和各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造和諧、穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境。這就要求我們把城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入構(gòu)建和諧社會(huì)的體系中去,建立和發(fā)展與和諧社會(huì)相協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障體系。
二、明確城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定
按照市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法要求,對(duì)我市兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)作如下規(guī)定:
1、參保范圍:
城鎮(zhèn)居民參保范圍為:具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶(hù)口的非從業(yè)居民(包括關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)企業(yè)人員)都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
少年兒童參保范圍:具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶(hù)口的中小學(xué)校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)的所有少年兒童,以及嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童,都可以參加少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理:
城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén),市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)??h醫(yī)保中心為市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處的代辦機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民及少年兒童參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳動(dòng)員、登記繳費(fèi)等職能;負(fù)責(zé)組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障事務(wù)站(所)辦理轄區(qū)內(nèi)享受城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)證、參保登記、變更以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。
3、參保形式:
城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以家庭為單位整體參保的辦法。凡屬市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍的參保對(duì)象,必須以家庭為單位,到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)登記手續(xù)。
4、基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):
①居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元;居民個(gè)人每年繳納220元,市、縣財(cái)政各分別補(bǔ)助30元;享受城市低保和持有《殘疾證》的殘疾人員,個(gè)人每年繳納80元,市財(cái)政補(bǔ)助150元,縣財(cái)政補(bǔ)助50元,參加人員個(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),憑繳費(fèi)單據(jù)可由所供養(yǎng)的直系親屬所在單位給予50%的補(bǔ)助。
②少年兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元;市、縣財(cái)政各按參保少年兒童每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助;少年兒童家庭每人每年繳費(fèi)50元,父母所在單位可憑繳費(fèi)單據(jù)給予80%補(bǔ)助。享受低保家庭中的少兒和持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾少兒家庭每人每年繳費(fèi)20元,市財(cái)政每人每年補(bǔ)助50元。
5、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:
城鎮(zhèn)居民設(shè)個(gè)人門(mén)診帳戶(hù),門(mén)診醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元。參保少年兒童不設(shè)個(gè)人帳戶(hù)。住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,按我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍執(zhí)行。住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民住院費(fèi)用最高支付限額為24000元。少年兒童為70000元,最高支付限額以上住院醫(yī)療費(fèi)可按市社會(huì)醫(yī)療救助辦法申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療救助。
6、參保時(shí)間問(wèn)題:
市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一參保時(shí)間,從年7月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。未按規(guī)定時(shí)間辦理參保手續(xù)或參保后又?jǐn)啾U?,在辦理新參保手續(xù)或續(xù)保手續(xù)時(shí),應(yīng)補(bǔ)繳本辦法實(shí)施之日起的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用或中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;未按規(guī)定時(shí)間參?;蛑型緮啾P鑵⒈!⒗m(xù)保者,其補(bǔ)繳期間的費(fèi)用,財(cái)政不予補(bǔ)助,個(gè)人全額繳納。
三、開(kāi)展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的方法步驟
城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及面廣,工作任務(wù)重,難度大,根據(jù)我縣實(shí)際,全縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作分以下幾個(gè)階段進(jìn)行:
第一階段為宣傳動(dòng)員,調(diào)查摸底階段。由人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局組織醫(yī)保中心,各社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站采取上街設(shè)點(diǎn)、深入居民小區(qū)召開(kāi)居民會(huì),印發(fā)宣傳材料等形式宣傳城鎮(zhèn)居民少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定,讓廣大城鎮(zhèn)居民了解掌握政策,從而積極主動(dòng)地參加居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí),醫(yī)保中心和社區(qū)勞動(dòng)保障工作站要組織人員逐戶(hù)進(jìn)行調(diào)查摸底,摸清城鎮(zhèn)居民、少年兒童及殘疾人、低保戶(hù)底子,為參保登記打好基礎(chǔ)。
第二階段為辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)階段。
凡屬城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍的參保對(duì)象,必須以家庭為單位,到戶(hù)籍所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)登記手續(xù),填寫(xiě)《市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記表》,經(jīng)審核后到指定銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從年7月1起享受城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
四、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),狠抓落實(shí),確保我縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展
篇5
一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象、方式和實(shí)施時(shí)間
凡是參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人要參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是**市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社保局)直接為被保險(xiǎn)人集體投?;蛳蛏虡I(yè)性保險(xiǎn)公司投保,被保險(xiǎn)人在因病住院和部分特殊病種門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,年度累計(jì)自付額達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)至最高限額的部分(符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付范圍)由承保單位負(fù)責(zé)賠付的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)從**年12月1日起實(shí)施,**年1月可享受有關(guān)待遇。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人共負(fù),分別按每人每月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付1元和被保險(xiǎn)人個(gè)人帳戶(hù)支付3元,統(tǒng)一向承保單位繳交。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可根據(jù)基金積累、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況適當(dāng)調(diào)整。
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)被保險(xiǎn)人因病住院發(fā)生費(fèi)用,以醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用超過(guò)2000元(含2000元)至最高限額10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)部分為賠付額,由承保單位賠付90%,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
(二)患惡性腫瘤的放療或化療、慢性腎衰透析治療、器官移植的抗排斥治療、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)肝炎、重型糖尿病、心絞痛反復(fù)發(fā)作、肝硬化(失代償期)、高血壓病二期以上(含二期)、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期但不需透析治療)、腦血管疾?。X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞)、惡性(非放、化療治療)、慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)肺急性感染等特殊病種門(mén)診所發(fā)生的自付費(fèi)用經(jīng)市社保局審核后,由承保單位按年內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用超過(guò)2000元(含2000元)至30000元(含30000元)的部分給予90%賠付。
四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理辦法
(一)享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的被保險(xiǎn)人,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,再享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。
(二)單位和個(gè)人不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的,從欠繳的次月起,暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,同時(shí)也暫停享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位和個(gè)人按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)算辦法
篇6
第一條為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療,根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則:
(一)自愿參保,政府補(bǔ)助;
(二)醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng);
(三)重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療需求,兼顧門(mén)診;
(四)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。具有本市行政區(qū)域城鎮(zhèn)居民戶(hù)籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人),均可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn):
(一)中小學(xué)階段的在校學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技工院校和特殊教育學(xué)校學(xué)生,下同)、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民;
(二)男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)55周歲且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的老年居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民);
(三)年滿(mǎn)18周歲,男未滿(mǎn)60周歲、女未滿(mǎn)55周歲,且無(wú)職業(yè)、無(wú)收入、未參加社會(huì)保險(xiǎn)的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)其他非從業(yè)居民)。
在異地退休后戶(hù)籍遷入本市的人員,不屬于本辦法的參保范圍。
法定勞動(dòng)年齡的個(gè)體工商業(yè)戶(hù)雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),不屬于本辦法的參保范圍。
第四條本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一政策。歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)和長(zhǎng)清區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市內(nèi)6區(qū))實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
各縣(市)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法規(guī)定,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇標(biāo)準(zhǔn)以及管理模式制定實(shí)施意見(jiàn),報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。待條件成熟適時(shí)納入市級(jí)統(tǒng)籌。
第五條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén),負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保組織等工作。
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金籌集、基金的劃撥和監(jiān)督管理工作。
衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)助加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的監(jiān)督工作。教育部門(mén)負(fù)責(zé)入托兒童、在校學(xué)生的參保組織工作。發(fā)改、公安、民政、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、殘聯(lián)等部門(mén),按照各自職責(zé),協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、撥付以及對(duì)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、醫(yī)療保險(xiǎn)卡的辦理、參保繳費(fèi)記錄和現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)的待遇審核支付等工作。
街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。
第二章基金的籌集
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金)的來(lái)源包括:
(一)參保人個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)各級(jí)政府補(bǔ)助資金;
(三)基金利息收入;
(四)社會(huì)捐助資金;
(五)其他渠道籌集的資金。
第八條市內(nèi)6區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi))按照以下標(biāo)準(zhǔn)籌集:
(一)在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的城鎮(zhèn)居民按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中,個(gè)人繳納40元,政府補(bǔ)助60元;
(二)老年居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中,個(gè)人繳納200元,政府補(bǔ)助300元;
(三)其他非從業(yè)居民按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中,個(gè)人繳納400元,政府補(bǔ)助100元;
(四)重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由財(cái)政按照上述籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。
各縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按照未成年城鎮(zhèn)居民每人每年不低于80元,其他非從業(yè)居民和老年居民每人每年不低于300元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中政府對(duì)未成年城鎮(zhèn)居民、老年居民、其他非從業(yè)居民分別按每人每年不低于40元、160元、60元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助;重度殘疾和享受城鎮(zhèn)最低生活保障等困難人員由政府按照籌集標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)助。
政府補(bǔ)助資金,除省級(jí)以上財(cái)政補(bǔ)助部分外,市級(jí)財(cái)政按照一定比例對(duì)縣(市)、區(qū)給予補(bǔ)助。其中,對(duì)市內(nèi)6區(qū)(含高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū))補(bǔ)助50%,對(duì)商河縣補(bǔ)助20%,對(duì)平陰縣、濟(jì)陽(yáng)縣補(bǔ)助10%,章丘市由地方財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。政府補(bǔ)助資金按年度列入財(cái)政預(yù)算,由財(cái)政部門(mén)直接劃入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第九條居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金,不建立個(gè)人賬戶(hù)。
第十條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線(xiàn),納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,單獨(dú)列賬、專(zhuān)款專(zhuān)用。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第十一條參保人按年度在繳費(fèi)期內(nèi)一次性足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,方可按醫(yī)療年度享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在繳費(fèi)期內(nèi)未按時(shí)足額繳費(fèi)的,不享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十二條每年10月1日至12月31日為居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)期,自繳費(fèi)次年1月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人繳費(fèi)后在繳費(fèi)期內(nèi)死亡的,可向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)返還當(dāng)年所繳納費(fèi)用。
新生兒可在戶(hù)籍登記后一次性繳納全年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),自繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
每年的1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療年度。
第十三條參保的入托兒童、在校學(xué)生居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納工作,由所在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校負(fù)責(zé)辦理。
托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校應(yīng)當(dāng)在本辦法施行后,自第一個(gè)繳費(fèi)期開(kāi)始為參保的入托兒童和在校學(xué)生辦理參保手續(xù)。
第十四條已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,不得同時(shí)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的,就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),在退休時(shí)達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的,其居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人累積繳費(fèi)額可以折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳額。
第十五條參保人就業(yè)后轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起,終止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后又失業(yè)的,可繼續(xù)享受本醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條符合參保條件未參保或者參保后中斷繳費(fèi)的,應(yīng)當(dāng)在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)將歷年或者中斷繳費(fèi)期間的個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)齊后,方可享受下一個(gè)醫(yī)療年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三章居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十七條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付參保人發(fā)生本辦法規(guī)定的門(mén)診、住院以及門(mén)診規(guī)定病種(惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。
市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況,適時(shí)調(diào)整門(mén)診規(guī)定病種目錄,并向社會(huì)公布。
第十八條參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),住院或者門(mén)診規(guī)定病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人負(fù)擔(dān)。住院和門(mén)診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。
住院的起付標(biāo)準(zhǔn),按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元的標(biāo)準(zhǔn)確定。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低20%,從第三次住院起不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診規(guī)定病種的起付標(biāo)準(zhǔn),在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人只執(zhí)行一次,標(biāo)準(zhǔn)為200元。
第十九條參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)住院和門(mén)診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)實(shí)行最高支付限額制度,標(biāo)準(zhǔn)為6萬(wàn)元。
第二十條參保人在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)住院或門(mén)診規(guī)定病種治療發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)按照以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān):
(一)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))醫(yī)療的,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%;
(二)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%,個(gè)人負(fù)擔(dān)40%;
(三)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%,個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。
參保人連續(xù)繳費(fèi)的,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例自第二個(gè)醫(yī)療年度起每年比照前款規(guī)定提高1個(gè)百分點(diǎn),累計(jì)不超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)。
第二十一條一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)不超過(guò)200元的部分,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照20%的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十二條在校學(xué)生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發(fā)生的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用,在居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)累計(jì)超過(guò)200元以上的部分,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%,在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元(含個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān)部分)。
第二十三條危重病人在門(mén)診搶救無(wú)效死亡的,其符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定的急診費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照住院有關(guān)規(guī)定支付,不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人因病情需要,在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療后,急診觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,并入住院費(fèi)用統(tǒng)一結(jié)算。
第二十四條參保人需要轉(zhuǎn)院到外地(限北京、上海和天津)住院治療的,由本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者市級(jí)以上專(zhuān)科醫(yī)院提出專(zhuān)家意見(jiàn)后,報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院治療的,醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)增加10個(gè)百分點(diǎn);未經(jīng)備案自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第二十五條參保人發(fā)生本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定乙類(lèi)藥品目錄所列藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用,先由參保人按照規(guī)定比例自付,再按第二十條的規(guī)定分別由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第二十六條參保人因參軍、升學(xué)(就讀高等院校)、戶(hù)籍遷出本市等,其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇即時(shí)終止。
第二十七條參保人以下情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付:
(一)因違反有關(guān)法律規(guī)定所致傷害的;
(二)自殺自殘(精神病除外)或醉酒導(dǎo)致傷亡的;
(三)生育及相關(guān)手術(shù);
(四)整形、美容、矯正等治療;
(五)康復(fù)性治療的;
(六)有第三者責(zé)任賠償?shù)?
(七)其他不符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。
第四章管理和監(jiān)督
第二十八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算管理,堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、保障基本醫(yī)療”的原則,采取總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。具體結(jié)算管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)制定。
第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人首次足額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡。參保人應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍及管理,參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
危重病人緊急搶救,可以就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。但自住院之日起3日內(nèi)應(yīng)當(dāng)向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。病情允許后,應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療;無(wú)正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人的,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十一條參保人申請(qǐng)享受門(mén)診規(guī)定病種待遇,經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后,發(fā)給門(mén)診規(guī)定病種醫(yī)療證件。
第三十二條參保人不得偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù),騙取醫(yī)療待遇,不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用。
第三十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核參保人就醫(yī)證件,并嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。不得以偽造或者變?cè)熨~目、資料、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段,騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金;不得違反定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定。
第三十四條物價(jià)部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行。
第三十五條勞動(dòng)保障行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,被檢查單位和人員應(yīng)積極配合,如實(shí)提供醫(yī)療檔案、病歷和有關(guān)數(shù)據(jù)資料等。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)設(shè)立居民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話(huà)和投訴信箱,對(duì)舉報(bào)有功人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。
第三十六條居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門(mén)從預(yù)算中解決,不得從基金中提取。
第三十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理,并接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。
第五章法律責(zé)任
第三十八條參保人違反本辦法第三十二條規(guī)定或騙取資格享受待遇的,由市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其退還騙取的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,責(zé)令醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止其享受本醫(yī)療年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法第三十三條規(guī)定的,由市、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回所支付的醫(yī)療費(fèi)用,并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上30000元以下罰款。情節(jié)較重的,責(zé)令醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停與其結(jié)算;情節(jié)特別嚴(yán)重的,取消其定點(diǎn)資格。
第四十條違反本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定,構(gòu)成違反治安管理行為的,由公安機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)及其工作人員有以下行為之一的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正;拒不改正的,對(duì)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任:
(一)不按規(guī)定征收居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;
(二)不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認(rèn)的;
(三)截留、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;
(四)工作失職造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
(五)利用職權(quán)索賄受賄、謀取私利的;
(六)無(wú)正當(dāng)理由拖延支付或者少付、拒付醫(yī)療費(fèi)用的。
第六章附則
第四十二條市政府根據(jù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和醫(yī)療消費(fèi)水平,適時(shí)調(diào)整本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,并向社會(huì)公布。
第四十三條不具有本市常駐戶(hù)口的入托兒童和在校學(xué)生,可以參照本辦法有關(guān)規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
全日制普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用,仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件等所發(fā)生的群體性城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用,由各級(jí)政府另行安排資金解決。
篇7
關(guān)鍵詞:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策;醫(yī)療服務(wù)
我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面:一是為居民提供基本的醫(yī)療保障;二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支,增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率;三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策,是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù),從而有效地提升我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。
一、我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析
1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一
雖然我國(guó)正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段,各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策,但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一,致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?;蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小,而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),使得許多外來(lái)務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。
2、門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快
有數(shù)據(jù)表明,2000年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長(zhǎng)了6.81%,2005年增長(zhǎng)至10.43%,到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用則上漲到15.03%,且2011年國(guó)務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示,城市居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不足1/3。由此可見(jiàn),我國(guó)門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快,但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷(xiāo)。雖然我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷(xiāo)大病費(fèi)用的相關(guān)政策,但關(guān)于門(mén)診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。
3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡
隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加,我國(guó)縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也明顯加快,這都是造成我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn),使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高,極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。
二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果
1、門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
(1)研究門(mén)診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果,本次研究選用了“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲,文化背景、月收入均無(wú)顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異;在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周,兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門(mén)診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。(2)門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:“門(mén)診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率下降了16.13%,自我醫(yī)療率增加了13.11%“;個(gè)人賬戶(hù)+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門(mén)診就診率增長(zhǎng)了12.19%。(3)關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出,門(mén)診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門(mén)診就診率,家庭人均收入升高,其門(mén)診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民,其門(mén)診就診率就越高?;加新约膊?shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率低于沒(méi)有患病的實(shí)驗(yàn)者的門(mén)診就診率。門(mén)診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后,自我醫(yī)療率明顯上升,并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論:門(mén)診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門(mén)診醫(yī)院的資源配置效率,提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率;有效降低了居民的自我治療率,增加了患者用藥的安全性。門(mén)診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān),實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。
2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
(1)研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例得到提高,故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組,2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。(2)門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后,患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%,個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%,災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。(3)關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出,大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付,其主要原因是:大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)可以高達(dá)50%,降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加,大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付,有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管,盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后,退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了,離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù),導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門(mén)專(zhuān)家AdamWagstaff曾研究我國(guó)西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果,發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長(zhǎng)主張患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式,促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制,以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下,不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果,從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展,也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。
3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響
(1)研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu),用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算,隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。(2)總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下,次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯,但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病,總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降,但結(jié)果并不明顯,二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看,使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%,三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。(3)關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制(即住院總額與次均住院總費(fèi)用)、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率,減少患者住院的時(shí)間。通過(guò)總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后,導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法,提高對(duì)醫(yī)?;鸬氖褂眯?。隨著我國(guó)醫(yī)保制度的不斷改革完善,相關(guān)部門(mén)應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法,優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源,提升醫(yī)療資源的使用效率。
三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議
1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度
我國(guó)當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,從而造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無(wú)論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度,都沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體,從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求,統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度,強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì),制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系,堅(jiān)持全覆蓋、?;?、多層次、可持續(xù),醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則,整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一,建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,最大程度惠及參保居民。
2、推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施
門(mén)診部門(mén)作為我國(guó)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分,若沒(méi)有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國(guó)醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門(mén)診服務(wù)得不到有效的保障,居民就會(huì)更多的選擇住院來(lái)治療,從而造成大醫(yī)院人滿(mǎn)為患,患者過(guò)度治療的現(xiàn)象發(fā)生,間接加重了我國(guó)看病難的情況,也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)重視門(mén)診統(tǒng)籌制度,完善并推行門(mén)診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施,提升門(mén)診對(duì)小病的治療率,優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療體系,提升門(mén)診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。
四、結(jié)論
結(jié)合我國(guó)居民當(dāng)前看病的特點(diǎn),有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善,才能逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),國(guó)家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作,增加衛(wèi)生部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)的協(xié)作,降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生,有效地提升我國(guó)醫(yī)療資源的使用率,如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的,從根本上解決我國(guó)看病難的情況。
作者:邵東 單位:煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心
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篇8
關(guān)鍵詞:農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn);農(nóng)民工;醫(yī)療;醫(yī)療服務(wù)
目前,全國(guó)各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法,重點(diǎn)解決農(nóng)民工在城市務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問(wèn)題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國(guó)二十多個(gè)省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案進(jìn)行評(píng)述,試探求既適應(yīng)農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實(shí)需求,又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡方案。
一、全國(guó)各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的方案
(一)參保對(duì)象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國(guó)大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位,包括各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)營(yíng)組織等(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位),都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無(wú)論就業(yè)于何種性質(zhì)單位,都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。遼寧省沈陽(yáng)市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn),因此將參保對(duì)象界定為“僅限于在外地注冊(cè)在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70%以上的個(gè)體餐飲和娛樂(lè)等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,參保對(duì)象專(zhuān)指“所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性,將參保對(duì)象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。
(二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國(guó)大部分地區(qū)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個(gè)月以上的大病住院保險(xiǎn)費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90%,個(gè)人承擔(dān)10%”,對(duì)選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn),保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人共同繳納,只有以個(gè)人名義參保的才要求個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān),農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費(fèi)比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,按0.1%繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金,農(nóng)民工個(gè)人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)。山西省的做法是按3%的費(fèi)率繳費(fèi),要求2.5%左右劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,0.5%左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務(wù)工個(gè)人繳4元,6元作為門(mén)診基金,用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,5元作為住院統(tǒng)籌基金,用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用,1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”外,要求同時(shí)參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)”,按4元/人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納,用于建立大病醫(yī)療互助基金,此費(fèi)用由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)?!坝萌藛挝灰陨夏甓犬?dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù),繳費(fèi)率控制在1%-3%以?xún)?nèi)”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國(guó)大部分地區(qū)均采取此辦法。
(三)醫(yī)保待遇。目前,農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍基本為“住院和門(mén)診特殊病”,起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過(guò)大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)籌基金賬戶(hù)”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金”專(zhuān)戶(hù),為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定,對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬(wàn)元)以下的門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用,根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用,由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬(wàn)元,超過(guò)此限額時(shí),大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%,年度累計(jì)不得超過(guò)10萬(wàn)元,其余30%由個(gè)人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬(wàn)元,大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金支付限額20萬(wàn)元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,不包括門(mén)診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上,除深圳市使用專(zhuān)用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間掛鉤外,其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇,期間發(fā)生費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌支付。
(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成,根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上,南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算,基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用,不足支付時(shí),在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計(jì)算等辦法確定,每年公布一次。針對(duì)基金安全問(wèn)題,各地多采用“單獨(dú)建賬,專(zhuān)款專(zhuān)用,收支兩條線(xiàn),納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本,而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取,其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政預(yù)算”。
(五)政策執(zhí)行方面?!秶?guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》中指出,“有條件的地方,可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。從全國(guó)二十幾個(gè)省份方案執(zhí)行情況看,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大多采取直接擴(kuò)面形式,一定時(shí)限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對(duì)于大病住院醫(yī)療保險(xiǎn),要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及內(nèi)部審計(jì)等制度,實(shí)行統(tǒng)一政策,屬地管理,分級(jí)執(zhí)行。具體而言,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付,醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)較之有較大差異,特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法,而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司委托,這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式,在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí),強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會(huì)責(zé)任。
篇9
第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障職工基本醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》等規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè) (國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè))、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長(zhǎng)單位(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)及其職工和退休人員(以下統(tǒng)稱(chēng)參保人員)。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合。
用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在履行法定義務(wù)的前提下,參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利受法律保護(hù)。
第四條 任何組織和個(gè)人必須遵守國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定,對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為,有權(quán)檢舉和控告。
第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,由市、區(qū)、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)管理。市、區(qū)、縣(市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市屬以上用人單位 (含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位)和市以上有關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)的用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)區(qū)屬用人單位(含區(qū)有關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)的用人單位)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)縣(市)屬用人單位(含縣有關(guān)部門(mén)登記注冊(cè)的用人單位)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主要職責(zé):
(一)編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃;
(二)貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章,制定有關(guān)配套辦法;
(三)會(huì)同有關(guān)部門(mén)審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)等情況進(jìn)行監(jiān)督;
(四)對(duì)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查;
(五)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審定辦法,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格審查和年審;
(六)會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)監(jiān)督、檢查和考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。
第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé):
(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理;
(二)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算,上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類(lèi)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表;
(三)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;
(四)配合有關(guān)部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;
(五)負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的咨詢(xún)、查詢(xún)等服務(wù)工作;
(六)審查用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。
第八條 市、區(qū)、縣(市)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其人員編制由同級(jí)機(jī)構(gòu)編制部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)等由同級(jí)財(cái)政在預(yù)算中全額安排。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料;有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。
第十一條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)等部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納
第十二條 用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),職工個(gè)人接上年度本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和基本醫(yī)療費(fèi)用的需要,用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率經(jīng)上一級(jí)人民政府批準(zhǔn),可作相應(yīng)調(diào)整。
第十三條 職工個(gè)人上年度工資收入超過(guò)上年度全市職工平均工資300%以上部分不作繳費(fèi)基數(shù);低于60%的,按60%為基數(shù)繳納。
進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(也括單位繳納和個(gè)人繳納部分),由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度全市職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。
新成立的用人單位及其職工當(dāng)年按上年度全市職工平均工資為基數(shù)繳納。
第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納,用人單位應(yīng)當(dāng)在每月10日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)和繳費(fèi)手續(xù)。
第十五條 用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托用人單位開(kāi)戶(hù)銀行代扣,也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個(gè)人繳納的部分,由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。
第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動(dòng)關(guān)系或用人單位發(fā)生分立、兼(合)并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷(xiāo)的,應(yīng)當(dāng)在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理有關(guān)手續(xù)。
第十七條 用人單位破產(chǎn)、注銷(xiāo)時(shí),應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下渠道列支:
(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助的社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算,在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支;
(二)非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支;
(三)企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支。
第十九條 用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況,接受參保人員監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收和使用情況,接受社會(huì)監(jiān)督。
第二十條 ,提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,支持發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成,統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分開(kāi)運(yùn)行,分別核算,不得互相互擠占。
第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù),并實(shí)行IC卡管理。個(gè)人帳戶(hù)由以下三部分組成:
(一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按不同年齡段劃入的部分:45周歲以下(含本數(shù),下同)的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的0?7%劃入;45周歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)工資基數(shù)的1?2%劃入;退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3?4%劃入,但本人養(yǎng)老金高于用人單位上年度職工平均工資的,按本人上年度養(yǎng)老金的3?4%劃入;
(三)個(gè)人帳戶(hù)儲(chǔ)存額的利息收入。
個(gè)人帳戶(hù)劃入比例,隨用人單位和職工的繳費(fèi)率變化而調(diào)整。
第二十三條 個(gè)人帳戶(hù)用于支付門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和住院基本醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,但不得提取現(xiàn)金。
第二十四條 職工工作異動(dòng)時(shí),在本級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的,個(gè)人帳戶(hù)儲(chǔ)存額不轉(zhuǎn)移;在本級(jí)統(tǒng)籌范圍以外的,個(gè)人帳戶(hù)儲(chǔ)存額隨同轉(zhuǎn)移。
第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),扣除劃入個(gè)人帳戶(hù)的部分,構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?;踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院和門(mén)診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用。
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分,按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按城鄉(xiāng)居民三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的積累基金,比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,并不低于該檔次利率水平。
第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用,任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi),個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度,統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)立即向政府報(bào)告,必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整政策。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定每年4月1日至次年3月31日為一個(gè)結(jié)算年度。
第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,當(dāng)月未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;重新繳費(fèi)時(shí),應(yīng)先補(bǔ)足欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并按日繳納千分之二的滯納金,方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門(mén)診(不含特殊病種門(mén)診)基本醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人帳戶(hù)中支付,超支自負(fù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工平均工資的10%,最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動(dòng)保障行政部門(mén)每年公布。 第三十三條 參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法支付:
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自負(fù);
(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上,最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計(jì)算:3000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;3000元以上,10000元以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;10000元以上,最高支付限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)6%;退休人員按以上自負(fù)比例的65%負(fù)擔(dān)。
(三)住部、省級(jí)醫(yī)院的按 (一)、(二)項(xiàng)個(gè)人自付額的130%計(jì)算;住街道 (鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)院的按(一)、(二)項(xiàng)個(gè)人自付額的80%計(jì)算。
第三十四條 超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)大病醫(yī)療互助辦法解決,具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。
第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;
(二)交通、醫(yī)療事故;
(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);
(四)出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間;
(五)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥的;
(六)超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的;
(七)其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。
第三十六條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,支付確有困難的,由同級(jí)人民政府幫助解決。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,醫(yī)療費(fèi)支付不足部分,由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十七條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法按國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,有條件的企業(yè)可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分,從職工福利費(fèi)中列支;福利費(fèi)不足列支的部分,經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十九條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門(mén),要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善。
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門(mén)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法,頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書(shū),建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格年審制度。
第四十一條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。
第四十二條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)制定特殊病種門(mén)診管理辦法及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫(yī);因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。
第七章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷(xiāo)登記,或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十五條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定,偽造、變?cè)?、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料,或者不設(shè)帳冊(cè),致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定或基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的,依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。
第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡或偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證,虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)追回虛報(bào)冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金,并可處1000元以下的罰款。
第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正、追回?fù)p失,對(duì)單位處以500元以上1000元以下的罰款,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接 責(zé)任人員處以500元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,取消定點(diǎn)資格。
(一)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;
(二)將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;
(三)不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的;
(四)不按處方司藥的;
(五)采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進(jìn)超標(biāo)病房的。
第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法,克扣、無(wú)故中斷參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正;情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。
第四十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的,依法給予行政處分。
第五十條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,有違法所得的,沒(méi)收違法所得,并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。
第五十一條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的,可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議,不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的,作出行政處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第八章 附 則
第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn),參照本辦法執(zhí)行。
篇10
第一章總則
第一條為保障全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障,建立與全面小康社會(huì)相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展,根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī),結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施,遵循以下原則:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);用人單位及其職工和其他社會(huì)成員應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān);建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)勞動(dòng)保障行政部門(mén))負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查??h級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市、縣級(jí)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。
第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度,加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育,規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為,滿(mǎn)足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
第五條社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)由財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)和人大代表、政協(xié)委員、工會(huì)代表、參保人員代表等組成,依法對(duì)醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)、民政、公安等部門(mén)按照各自職責(zé),做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第二章參保范圍與對(duì)象
第六條根據(jù)參保對(duì)象及其繳費(fèi)水平的不同,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條職工醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)等組織(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位),應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則,依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保職工),應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
六級(jí)以上殘疾軍人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)殘疾軍人)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的,可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫政策。
在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺(tái)人員,可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織,個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員:
(一)具有本市戶(hù)籍,未享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)50周歲以上的城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民)。
(二)具有本市戶(hù)籍,在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi),持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》,并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)重癥殘疾人)。
(三)本市*年底前參加工作,*年至*年期間精減退職,20世紀(jì)80年代初已辦理社會(huì)救濟(jì)證的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)精減退職人員)。
(四)按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定,按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)金的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)征地保養(yǎng)人員)。
(五)具有本市戶(hù)籍,在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的失業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)失業(yè)人員)。
第九條學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織,家庭繳費(fèi),財(cái)政及用人單位共同補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員:
(一)在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專(zhuān)、特殊學(xué)校、技校與職校(不含大專(zhuān)段)就讀的學(xué)生、兒童(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中小學(xué)生);
(二)在本市各類(lèi)高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專(zhuān)學(xué)生、技校與職校的大專(zhuān)段學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生);
(三)具有本市戶(hù)籍,年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒,以及父母為本市戶(hù)籍,子女在外地學(xué)校(不包括國(guó)外及港澳臺(tái)地區(qū)學(xué)校)就讀的學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)少兒)。
第十條離休干部醫(yī)療保障按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。
第三章職工醫(yī)療保險(xiǎn)
第十一條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金。(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納,在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納,由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出,報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。(二)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位(不包括由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位)繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率中劃出1%,按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;各社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌地區(qū))本級(jí)財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算,直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶(hù)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納。(三)大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金來(lái)源為參保職工每人每月5元,由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。
由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),用于本單位參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重部分的補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額3%以?xún)?nèi)的部分,可以從成本中列支。
第十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。(一)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù),個(gè)人賬戶(hù)的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為:
1.在職職工個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中:45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%記入;45周歲以上(含45周歲)的職工,按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。
2.退休人員個(gè)人賬戶(hù)按年齡段分別確定為:70周歲以下按全年800元記入;70周歲以上(含70周歲)按全年950元記入;建國(guó)前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶(hù)在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加,其中:國(guó)家級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加400元,省級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加300元,市級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加200元。
3.參保職工個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。往年個(gè)人賬戶(hù)既可以用于支付符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用,也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。
4.參保職工個(gè)人賬戶(hù)往年結(jié)余金額超過(guò)3000元的,可以按自愿原則,于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),申領(lǐng)市全民健身活動(dòng)中心的健身卡。往年賬戶(hù)結(jié)余在3000元以上6000元以下的,可以將不超過(guò)500元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)入健身卡;往年賬戶(hù)結(jié)余在6000元以上的,可以將不超過(guò)1000元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館進(jìn)行健身時(shí)使用,不得用于健身以外的其他消費(fèi)。
5.凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放、已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請(qǐng)門(mén)診特定項(xiàng)目的退休人員,每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),通過(guò)養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道,一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶(hù)和往年賬戶(hù)余額。(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分,作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理,統(tǒng)籌使用?;踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付,個(gè)人賬戶(hù)用完后發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后,在2500元以?xún)?nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
第十四條門(mén)診特定項(xiàng)目包括:尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門(mén)診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后,在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門(mén)診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付:(一)尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以?xún)?nèi)的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以?xún)?nèi)的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。(二)重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用,在2000元以?xún)?nèi)的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。(三)老年性白內(nèi)障在門(mén)診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用,在2400元以?xún)?nèi)的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。(四)家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期,每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元,超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在3000元以?xún)?nèi)的費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
第十五條在結(jié)算年度內(nèi),參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付:(一)參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院確定:市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元,退休人員700元;區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元,退休人員500元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%;當(dāng)年第三次(含)以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過(guò)180天的,每180天作一次住院結(jié)算,超過(guò)180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。(二)參保職工住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn),在最高支付限額10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的費(fèi)用,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以下的部分,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。
第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分,由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%,個(gè)人自負(fù)5%。
第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi),由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn),每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金,單獨(dú)核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。(一)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個(gè)人賬戶(hù),每人每年1500元,殘疾軍人門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人賬戶(hù)支付,個(gè)人賬戶(hù)用完后再發(fā)生的費(fèi)用由殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金結(jié)付90%,個(gè)人自負(fù)10%。模擬個(gè)人賬戶(hù)不屬于個(gè)人所有,不能繼承,當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。(二)殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,由殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金按95%的比例結(jié)付,個(gè)人自負(fù)5%。(三)殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
第四章居民醫(yī)療保險(xiǎn)
第十八條參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保居民。居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力,合理確定,其中居民個(gè)人繳費(fèi)不得高于40%,其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。(一)蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個(gè)人每年繳納200元,財(cái)政按每人每年350元予以補(bǔ)助;2007年1月1日后戶(hù)籍遷入本市不足10年,無(wú)養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民,可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。(二)征地保養(yǎng)人員由國(guó)土管理部門(mén)在征地時(shí)按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。(三)精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道,按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。(四)失業(yè)人員由個(gè)人按居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。
各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度向居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡,具體實(shí)施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
第十九條參保居民在本人選定的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,在600元以?xún)?nèi)可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十條參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付:(一)尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用,在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付;(二)重癥精神病在門(mén)診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用,在1000元以?xún)?nèi)的部分,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
第二十一條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按以下比例結(jié)付:(一)參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn),在2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以下的部分,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付;2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)的部分,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以?xún)?nèi)的部分,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付。(二)參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以10萬(wàn)元為封頂線(xiàn),超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用,居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
第五章學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)
第二十二條參加學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源分別為:
(一)中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納;財(cái)政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
(二)大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其中學(xué)生個(gè)人繳納40元,學(xué)校繳納40元,市屬學(xué)校交納的部分由財(cái)政列入預(yù)算安排,其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。
(三)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按繳費(fèi)工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報(bào)銷(xiāo)50%。
第二十三條參加學(xué)生保險(xiǎn)的中小學(xué)生和少兒享受門(mén)診、門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;大學(xué)生享受門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十四條參保中小學(xué)生和少兒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,在600元以?xún)?nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十五條參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用,由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付:
(一)尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用,累計(jì)在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分,由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
(二)重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用,在1000元以?xún)?nèi)的部分,由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
(三)再生障礙性貧血、血友病使用專(zhuān)科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用,在6000元以?xún)?nèi)的部分,由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付。
第二十六條參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分,由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付:
(一)參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元;超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn),在2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以下的部分,學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付;2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)的部分,學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分,學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付;10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)的部分,學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
(二)參保學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以20萬(wàn)元為封頂線(xiàn),超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用,學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
第二十七條本市職工子女(不含大學(xué)生)在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí),其門(mén)診和住院自負(fù)費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
第六章社會(huì)醫(yī)療救助
第二十八條社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象是指經(jīng)民政部門(mén)、總工會(huì)、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定的城鄉(xiāng)困難人群,包括:
(一)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市城市(鎮(zhèn))居民最低生活保障救濟(jì)(補(bǔ)助)金領(lǐng)取證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保人員)。
(二)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保邊緣人員)。
(三)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市三無(wú)對(duì)象救助證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三無(wú)對(duì)象)。
(四)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶(hù)供養(yǎng)證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)五保人員)。
(五)持有總工會(huì)核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特困職工)。
(六)重癥殘疾人。
(七)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病和重病患者。
(八)市政府確定的其他救助對(duì)象。
第二十九條社會(huì)醫(yī)療救助資金的來(lái)源為:
(一)政府財(cái)政每年預(yù)算安排。
(二)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5%的比例劃轉(zhuǎn)。
(三)福利彩票公益金資助。
(四)公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。
(五)殘疾人就業(yè)保障金資助。
(六)其他來(lái)源。
第三十條市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會(huì)醫(yī)療救助資金的捐贈(zèng),捐贈(zèng)款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈(zèng)人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專(zhuān)戶(hù),并向捐贈(zèng)單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈(zèng)榮譽(yù)證書(shū)。社會(huì)醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用,嚴(yán)禁擠占和挪用。
第三十一條醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。
(一)本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無(wú)對(duì)象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且父母沒(méi)有工作的殘疾學(xué)生,在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助,直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
(二)本辦法第二十八條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員,在本市各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi);其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),在享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上,自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
(三)勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政等部門(mén),于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員(不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員)個(gè)人自負(fù)情況和社會(huì)醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力,確定對(duì)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過(guò)重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療救助金由勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織發(fā)放。
第三十二條公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政等部門(mén)按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會(huì)公布。
第七章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第三十三條用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為:行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門(mén)預(yù)算,資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排;其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決;企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第三十四條職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。
用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定,按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況,接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí),接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任,及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納,每月25日為扣繳截止日,因存款不足銀行無(wú)法正??劾U的,按當(dāng)月中斷繳費(fèi)處理。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由征繳部門(mén)責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補(bǔ)繳欠繳本金外,從欠繳之日起,按日加收2‰滯納金,滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第三十五條社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位,負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位;學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位。
居民及學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期;9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個(gè)月以?xún)?nèi),由父母持新生兒戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù),在同一結(jié)算年度內(nèi),繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門(mén)新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對(duì)象,可在結(jié)算期內(nèi)到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。
第三十六條用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn),繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡,社會(huì)保險(xiǎn)卡內(nèi)賬戶(hù)余額不能使用,暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后,應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保居民中斷繳費(fèi)期間,凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡,暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;再次續(xù)保時(shí),應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。
第三十七條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金與學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金并為同一財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí),由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用,風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí),由統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專(zhuān)戶(hù)管理,并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督;審計(jì)部門(mén)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第三十八條建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金,風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用。
風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為:突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí),予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出,財(cái)政部門(mén)審核后,報(bào)同級(jí)人民政府備案。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)另行制定。
第三十九條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù),于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)金額,并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶(hù)金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算;個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額按國(guó)家規(guī)定計(jì)息,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢(xún)繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶(hù)提供服務(wù)。
職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日,學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的,用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定,及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。(一)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿,給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí),應(yīng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算,繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu);轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,經(jīng)本人申請(qǐng),由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人,終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。(二)職工在本市社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)(包括所轄縣級(jí)市、吳中區(qū)、相城區(qū))與實(shí)行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動(dòng)時(shí),可以隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶(hù)結(jié)余金額應(yīng)進(jìn)行清算轉(zhuǎn)移,其醫(yī)療保險(xiǎn)(公積金)實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可以接續(xù)計(jì)算。(三)從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況,辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù),有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的,到賬后于本結(jié)算年度末個(gè)人賬戶(hù)清算時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用,復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿(mǎn)5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的,仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶(hù)籍所在地繼續(xù)參保。(四)參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國(guó)定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的,由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算,其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付,超支部分由個(gè)人或其家屬補(bǔ)足。
第四十一條參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的,必須同時(shí)符合下列條件:(一)按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金;(二)職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限:男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年;(三)外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿(mǎn)10年。
符合前款規(guī)定的人員,自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起,享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí),應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補(bǔ)繳(補(bǔ)繳金額=退休時(shí)上年全市職工平均工資×6%×不足繳費(fèi)年限)后,方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,終止職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工,其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限;2002年7月1日后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。
第四十二條參保人員只能享受一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn),以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)確有困難的,可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后,除在用人單位重新就業(yè)外,在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的,自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,同時(shí)中斷享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡,符合本辦法第四十一條規(guī)定的,可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算,個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人,職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之終止;符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員,可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四十三條各級(jí)政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查,及時(shí)糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為,保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。
本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐,是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中,實(shí)施弄虛作假,隱瞞真實(shí)情況,少繳或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行審查,對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查,受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴,對(duì)涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得,對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件,移交勞動(dòng)保障行政部門(mén)處理。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件,獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人,對(duì)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰;對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件,移交公安部門(mén)進(jìn)行處理。
公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)立案處理。
第四十四條任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門(mén)工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按查實(shí)違規(guī)、違法金額的20%予以獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)金額最低300元,最高1萬(wàn)元,舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排。
第八章醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理
第四十五條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)單位)管理制度。
本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可,并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店,是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格,并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。
第四十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況,制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃,優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第四十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。
第四十八條參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)用藥享受政府補(bǔ)貼與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)讓利,政府補(bǔ)貼專(zhuān)項(xiàng)資金列入各級(jí)政府預(yù)算安排。
參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所)就醫(yī),地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例相應(yīng)提高10%。
參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,建立參保居民健康檔案,實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制,由家庭醫(yī)師為參保居民提供門(mén)診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
第四十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開(kāi)具處方,參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。非處方藥,參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購(gòu)買(mǎi);醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的處方藥,參保職工必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方方可到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)。
第五十條醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》和《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣,將療效確切、應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補(bǔ)入本市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍。
定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄;執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格規(guī)定。
第五十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén),根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等,將定點(diǎn)單位分為A、B、C三級(jí),明確各級(jí)定點(diǎn)單位可以使用相應(yīng)范圍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,實(shí)行升、降級(jí)的動(dòng)態(tài)管理。(一)A級(jí)定點(diǎn)單位:可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金。(二)B級(jí)定點(diǎn)單位:B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金;B級(jí)定點(diǎn)零售藥店可使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。(三)C級(jí)定點(diǎn)單位:C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助部分;C級(jí)定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金。
前款A(yù)級(jí)與B級(jí)定點(diǎn)單位中的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。
第五十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿(mǎn)意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。
第九章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理
第五十三條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》(以下統(tǒng)稱(chēng)就醫(yī)憑證),其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時(shí)的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放。
第五十四條參保人員從正常繳費(fèi)次月起,可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點(diǎn)單位門(mén)診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬個(gè)人自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)的部分,由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付,其他屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的,由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后,持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付外,其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算;精神病人在精神病專(zhuān)科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),住院費(fèi)用直接由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例結(jié)付。
第五十五條門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用按照以下規(guī)定結(jié)付:器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用,由參保人員個(gè)人墊付后,憑有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付;其他門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用,參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級(jí)(含B級(jí))以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店劃卡結(jié)付。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目患者的跟蹤服務(wù)管理,并定期對(duì)重癥患者組織體檢和專(zhuān)家會(huì)診,及時(shí)優(yōu)化治療方案,提高重癥患者治療效果。
第五十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),需同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前,應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或親屬履行書(shū)面告知義務(wù),如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的,可于救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。
第五十七條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無(wú)誤后,對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%,其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對(duì)收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點(diǎn)單位,可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費(fèi)用結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。
第五十八條參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用,由個(gè)人現(xiàn)金墊付后,持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算年度累計(jì)審核結(jié)付:(一)已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員,居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病,經(jīng)市級(jí)以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級(jí)以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。(二)因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。(三)外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。
第五十九條參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。各級(jí)勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。
第六十條參保人員的就醫(yī)憑證,僅限參保人員本人使用,參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理,不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》遺失或者損壞的,應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶(hù)口簿、護(hù)照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù),銀行在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后于7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā),補(bǔ)發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第十章罰則
第六十一條定點(diǎn)單位有下列行為之一的,應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以給予警告、降級(jí)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格,并可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款;對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員,可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),并交相關(guān)行政主管部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定處理:(一)與參保人員串通,發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。(二)采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。(三)將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。(四)分解住院或者超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。(五)非法獲取和開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。(六)通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品的手段,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。(七)通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。(八)重復(fù)收費(fèi),分解收費(fèi),多收醫(yī)療費(fèi)用,增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。(九)搭車(chē)配藥,收取商業(yè)賄賂,損害參保人員利益,增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。(十)使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品,以藥易藥、以藥易物,套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。(十一)進(jìn)銷(xiāo)存賬物嚴(yán)重不符,提供虛假票據(jù),以非法手段返利促銷(xiāo),套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。(十二)轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)(服務(wù)終端)給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。(十三)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
第六十二條用人單位有下列行為之一的,應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以責(zé)令改正,并可處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款:(一)不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等資料的。(二)將與本單位沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫(yī)療保險(xiǎn),騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。(三)將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī),騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法處理。
第六十三條有下列行為之一的,應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)非經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為,可處以1000元以下罰款;對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為,可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款:(一)冒用他人《社會(huì)保險(xiǎn)卡》就醫(yī)配藥的。(二)偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。(三)與定點(diǎn)單位或者其他人員串通,以藥易藥、以藥易物,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。(四)短期內(nèi)大量重復(fù)配藥,造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。(五)將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用,騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。(六)使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣(mài),騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。(七)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
第六十四條有關(guān)部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的,由相關(guān)行政部門(mén)給予行政處分:(一)工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。(二)與參保人員或者定點(diǎn)單位串通,將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。(三)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的。(四)利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄,牟取私利的。(五)其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定,侵害參保人員利益的行為。
第十一章附則
第六十五條各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)可以按照“以收定支,收支平衡”的原則,結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際,對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見(jiàn),報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。
第六十六條參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)付,生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付,圍產(chǎn)期檢查費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
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