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深圳市社會醫(yī)療保險辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險制度。

政府建立基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險。

基本醫(yī)療保險根據(jù)繳費及對應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當按照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。

第四條 本市社會醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱市社會保險機構(gòu))具體承辦社會醫(yī)療保險工作。

市政府有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)，負責有關(guān)社會醫(yī)療保險工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會醫(yī)療保險基金收支情況，對繳費標準、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費

第七條 用人單位和職工應(yīng)當共同繳納社會醫(yī)療保險費。用人單位應(yīng)當為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學校和托幼機構(gòu)在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫(yī)療保險二檔;

(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔;

(三)達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫(yī)療保險一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險一檔;

(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫(yī)療保險一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔;

(八)達到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

職工參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構(gòu)于每年9月向市社會保險機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費：

(一)參加基本醫(yī)療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數(shù)的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數(shù)的11.5%繳費;

(二)參加基本醫(yī)療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。

本辦法第八條第(三)項規(guī)定的人員，申請參加基本醫(yī)療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。

本辦法第八條第(二)、(三)項規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構(gòu)申請辦理個人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險費，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項規(guī)定的人員，由市社會保險機構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業(yè)保險基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規(guī)定的，可停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費年限的，可由其本人繼續(xù)繳費至規(guī)定年限后，停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫(yī)療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

本辦法第八條第(一)項規(guī)定人員參加醫(yī)療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規(guī)定的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險一檔待遇。經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準后，其醫(yī)療保險形式不再變更。繼續(xù)繳費人員中斷繳費期間，不享受醫(yī)療保險待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險一檔的繳費基數(shù)按其養(yǎng)老保險繳費基數(shù)確定;繳費基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加地方補充醫(yī)療保險。參加基本醫(yī)療保險一檔的人員按其繳費基數(shù)的0.2%按月繳費;參加基本醫(yī)療保險二檔的人員按其繳費基數(shù)的0.1%按月繳費;參加基本醫(yī)療保險三檔的人員按其繳費基數(shù)的0.05%按月繳費。

在職人員的地方補充醫(yī)療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加本市社會醫(yī)療保險，不得重復享受社會醫(yī)療保險待遇。

第十九條　用人單位和個人繳費人員應(yīng)當依照社會保險登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場監(jiān)督管理、民政部門和市機構(gòu)編制管理機關(guān)應(yīng)當及時向市社會保險機構(gòu)通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應(yīng)當及時向市社會保險機構(gòu)通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會醫(yī)療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險形式，在醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險不同形式的參保年限合并計算。

原綜合醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保年限視同為基本醫(yī)療保險三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費進入基本醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補充醫(yī)療保險費進入地方補充醫(yī)療保險基金。地方補充醫(yī)療保險基金不設(shè)個人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準范圍內(nèi)的(以下簡稱基本醫(yī)療費用)由基本醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補充醫(yī)療保險支付范圍的(以下簡稱地方補充醫(yī)療費用)由地方補充醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險給予適當補貼。

第二十六條 醫(yī)療保險基金來源為：

(一)醫(yī)療保險費及其利息;

(二)醫(yī)療保險費滯納金;

(三)醫(yī)療保險基金合法運營收益;

(四)政府補貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計算利息并計入個人賬戶。

第二十九條 市社會保險機構(gòu)為基本醫(yī)療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫(yī)療費用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費的，按繳費基數(shù)的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數(shù)的5.6%按月計入個人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費的，按繳費基數(shù)的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險費的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;

(三)參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險一檔繳費的其余部分進入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用。

第三十條 市社會保險機構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險二檔和三檔的醫(yī)療保險費，應(yīng)當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計入調(diào)劑金，其余部分計入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養(yǎng)老保險待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會保險機構(gòu)相關(guān)證明，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險待遇：

(一)基本醫(yī)療保險一檔參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī);住院及門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī);門診大病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人，應(yīng)當選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫(yī)療機構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有?？铺亻L的醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)同級或以上的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉(zhuǎn)診申請表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險工作機構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)同時將轉(zhuǎn)診信息報市社會保險機構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點的市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當由就診的市外醫(yī)療機構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并向市社會保險機構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險一檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷;屬于基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點醫(yī)療機構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當由該醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費用按本條第三款規(guī)定申請審核報銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險基金按以下方式支付醫(yī)療保險待遇：

(一)參保人醫(yī)療費用中應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付的部分，由市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應(yīng)當由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫(yī)療機構(gòu)從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構(gòu)申請報銷，市社會保險機構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構(gòu)申請審核報銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(三)因就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費用或基本醫(yī)療保險一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機構(gòu)申請審核報銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險或地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進行基本醫(yī)療保險或地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的診療項目;

(三)因就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機構(gòu)申請審核報銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費用的，應(yīng)在費用發(fā)生或出院之日起十二個月內(nèi)申請報銷，逾期不予報銷。

第四十四條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)出示本人的社會保障卡。定點醫(yī)療機構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時，應(yīng)查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫(yī)療機構(gòu)確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應(yīng)對其發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險服務(wù)。

參保人就醫(yī)時不按規(guī)定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險待遇和服務(wù)的，定點醫(yī)療機構(gòu)和市社會保險機構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險費次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學校、科研院所或托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫(yī)療保險待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用、在定點零售藥店憑本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

(一)本人在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;

(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但以下項目費用除外：

(一)口腔科治療費用;

(二)康復理療費用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費用;

(四)市政府規(guī)定的其他項目費用。

第五十條 基本醫(yī)療保險一檔參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，80%由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病專科門診治療;

(五)再生障礙性貧血?？崎T診治療;

(六)地中海貧血專科門診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤?？崎T診治療;

(八)市政府批準的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會保險機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)申請認定，經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構(gòu)核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費，基本醫(yī)療保險一檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標準的90%報銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級別設(shè)定，市內(nèi)一級以下醫(yī)院為100元，二級醫(yī)院為200元，三級醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費的及基本醫(yī)療保險二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院的住院支付標準的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

(一)屬于國產(chǎn)材料的，按實際價格的90%支付;

(二)屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規(guī)定標準：

(一)基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫(yī)療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金設(shè)定支付限額?；踞t(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超出地方補充醫(yī)療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金支付50%。

第六十一條 每個醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間按下列標準執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個醫(yī)療保險年度地方補充醫(yī)療保險基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)療保險的時間按下列標準執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時間不滿6個月的，為1萬元;

(二)連續(xù)參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;

(三)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;

(四)連續(xù)參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;

(五)連續(xù)參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;

(六)連續(xù)參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續(xù)參保時間是指參保人在本市實際繳納醫(yī)療保險費的連續(xù)時間。參保人在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)參保時間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補繳應(yīng)當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續(xù)參保時間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫(yī)療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)、市外非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，分別按本辦法規(guī)定支付標準的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標準的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險形式的，其住院醫(yī)療費用按入院時醫(yī)療保險形式的待遇標準執(zhí)行。

參保人符合出院標準、應(yīng)當出院而不出院的，自其應(yīng)當出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費用由其本人負擔，醫(yī)療保險基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;

(二)應(yīng)當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

(三)應(yīng)當由第三人負擔的;

(四)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;

(五)到國外、港、澳、臺就醫(yī)的;

(六)國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會保險機構(gòu)申請先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當憑醫(yī)療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構(gòu)對已報銷的憑證不予審核報銷。

第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店

第七十一條 市社會保險機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)和定點服務(wù)項目。

市社會保險機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu);非營利性醫(yī)療機構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。

第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費標準實行公示制度;

(四)承諾嚴格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應(yīng)當具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價格政策;

(四)能及時供應(yīng)醫(yī)療保險用藥;

(五)在零售藥店營業(yè)時間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會保險機構(gòu)選定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)制定并公布計劃。醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請定點資格的，應(yīng)在市社會保險機構(gòu)公布計劃的規(guī)定時間內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提出申請;市社會保險機構(gòu)應(yīng)當在60日內(nèi)對其進行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店選定為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強、等級較高、誠信較好的醫(yī)療機構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點醫(yī)療機構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點零售藥店。

第七十五條 市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進行管理。

市社會保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結(jié)果。

市社會保險機構(gòu)依據(jù)評定結(jié)果對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎勵，獎勵經(jīng)費列入市社會保險機構(gòu)部門預算。

第七十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫(yī)療總費用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟負擔。

第七十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當建立與醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險工作機構(gòu)，實行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據(jù)。

第八十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)單獨留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費用清單等單據(jù)，留存時間不得少于兩年。

定點零售藥店應(yīng)單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。

第八十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的有關(guān)管理規(guī)定。

定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點醫(yī)療機構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。

第八十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險基金損失的，市社會保險機構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險服務(wù)，將處理結(jié)果向社會公布，通報其所在的定點醫(yī)療機構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應(yīng)當按照下列規(guī)定進行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會保障卡，并核查本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會保險機構(gòu)結(jié)算。

市社會保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標準。

醫(yī)療保險費用結(jié)算采取總額控制下的復合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用由市社會保險機構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)約定償付標準，并按協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)實際醫(yī)療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎勵給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療保險基金財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。

第八十八條 社會醫(yī)療保險基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會保險基金監(jiān)督委員會的監(jiān)督范圍。市財政、審計部門依法對醫(yī)療保險基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進行定期審計，并將審計結(jié)果向市社會保險基金監(jiān)督委員會通報。

第八十九條　各級衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行監(jiān)督管理，將定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況納入醫(yī)療機構(gòu)綜合目標管理的考核內(nèi)容，并納入其負責人任期目標責任制。

第九十條 市價格管理部門應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策實行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店藥品質(zhì)量等實行監(jiān)督。

第九十一條 市社會保險機構(gòu)組織設(shè)立社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會。社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會負責開展下列工作：

(一)為市社會保險行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險方面的專業(yè)意見;

(二)為市社會保險機構(gòu)進行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導，對監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會保險機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險門診大病病種等提供專家意見;

(四)對參保人醫(yī)療保險門診大病確認提供專家意見;

(五)對參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對異常醫(yī)療費用進行評估;

(六)市社會保險機構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險工作。

社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會的工作經(jīng)費列入市社會保險機構(gòu)部門預算。

第九十二條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權(quán)益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機構(gòu)約定，以登錄社會保險個人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權(quán)益記錄的，市社會保險機構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經(jīng)費納入市社會保險機構(gòu)的部門預算。

市社會保險機構(gòu)對舉報的單位和個人信息予以保密。

第九十四條 市社會保險機構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為實行監(jiān)督檢查，并可聘請機構(gòu)或醫(yī)療保險監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險有關(guān)資料的，市社會保險機構(gòu)可拒付相應(yīng)的費用。

市社會保險機構(gòu)進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構(gòu)可向醫(yī)療機構(gòu)或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

第九十七條 參保人對定點醫(yī)療機構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構(gòu)申請裁定，市社會保險機構(gòu)應(yīng)安排社會保險醫(yī)療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會保險機構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

第八章 法律責任

第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，職工應(yīng)當在知道或者應(yīng)當知道之日起兩年內(nèi)向市社會保險機構(gòu)投訴、舉報。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應(yīng)當繳納的社會醫(yī)療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會醫(yī)療保險費超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補繳社會醫(yī)療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補繳兩年以外醫(yī)療保險費或個人繳費人員申請補繳醫(yī)療保險費的，市社會保險機構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當參加社會醫(yī)療保險而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標準支付。

用人單位參加社會醫(yī)療保險并補繳應(yīng)當繳納的社會醫(yī)療保險費、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反與市社會保險機構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的違約金計入基本醫(yī)療保險基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險規(guī)定下列情形之一的，市社會保險機構(gòu)可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫(yī)療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構(gòu)及其工作人員在社會醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險關(guān)系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補充醫(yī)療保險費，用于支付企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，從職工福利費中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險并繳費。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫(yī)療保險的，其基本醫(yī)療保險按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費和地方補充醫(yī)療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險費。

第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的參保人，應(yīng)按市社會保險機構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會保險機構(gòu)提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險待遇;補充提供指紋后，市社會保險機構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請報銷。

市社會保險機構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會保險機構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫(yī)療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫(yī)療保險的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫(yī)療保險的年限視為本市基本醫(yī)療保險的實際繳費年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養(yǎng)老保險基金支付醫(yī)療保險費的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險費的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫(yī)療保險基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實施前經(jīng)市社會保險機構(gòu)核準認定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫(yī)療保險一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時參加生育醫(yī)療保險：

(一)基本醫(yī)療保險一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險費;

(二)基本醫(yī)療保險二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險費。

在職人員的生育醫(yī)療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險費的繳費渠道和繳費方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫(yī)療保險基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會醫(yī)療保險補充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學生醫(yī)療保險納入住院醫(yī)療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。

社會醫(yī)療保險的作用一、是有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務(wù)費用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護社會安定的重要保障。醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機制。

篇2

為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），加快推進醫(yī)療保險制度改革，按照系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學化的要求開展醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，我部制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定》（以下簡稱《管理規(guī)定》）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行，并就有關(guān)問題通知如下：

一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險事務(wù)，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動保障部門和統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門要組織社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結(jié)合本地實際，研究制定具體實施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責與工作制度，加強基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級的實施辦法要報我部社會保險事業(yè)管理局備案。

二、各級勞動保障部門要指導社會保險經(jīng)辦機構(gòu)切實加強基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理工作，建立健全統(tǒng)計信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開發(fā)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫。

三、要注意做好基本醫(yī)療保險管理人員的業(yè)務(wù)培訓。我部將有計劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的骨干進行業(yè)務(wù)培訓。各地勞動保障部門也要制定培訓計劃，組織對具體經(jīng)辦人員進行專業(yè)培訓。

四、各地在落實《管理規(guī)定》的過程中，要善于發(fā)現(xiàn)、認真研究、及時解決基本醫(yī)療保險管理工作中的新情況、新問題，不斷改進工作、完善管理，涉及全局的問題，請及時向我部社會保險事業(yè)管理局反映。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定

為規(guī)范全國基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和其他有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定。

一、登記與繳費核定

（一）受理繳費單位（或個人）填的的社會保險登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個工作日內(nèi)審核完畢。對符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會保險登記證，負責辦理社會保險登記的變更、注銷事宜。

（二）建立和調(diào)整統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)繳費單位和個人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)檔案資料（繳費單位與繳費個人的基礎(chǔ)檔案資料主要項目見附件2與附件3）。

（三）根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險繳費情況，以及統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險費征集計劃。

（四）對繳費單位送達的申報表、代扣代繳明細表及其他有關(guān)資料進行審核，認真核定參保人數(shù)和繳費單位與個人的繳費工資基數(shù)、繳費金額等項目。向用人單位發(fā)放繳費核定通知單。

（五）對于按規(guī)定應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險的單位（或個人），要及時發(fā)放《辦理社會保險手續(xù)通知單》，督促其盡快補辦參保手續(xù)。

（六）按規(guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動的參保人員核轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險關(guān)系。對跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，除按規(guī)定核轉(zhuǎn)其基本醫(yī)療保險關(guān)系外，還應(yīng)通知費用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對個人帳戶進行結(jié)算，為其轉(zhuǎn)移個人帳戶余額，并出具轉(zhuǎn)移情況表。

（七）定期稽核基本醫(yī)療保險繳費單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財務(wù)狀況，以確認其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險費。

（八）由稅務(wù)機關(guān)征收基本醫(yī)療保險的地區(qū)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要逐月向稅務(wù)機關(guān)提供繳費單位（或個人）的基本醫(yī)療保險登記情況及繳費核定情況。

二、費用征集

（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險繳費單位和個人的基礎(chǔ)檔案資料，確認繳費單位（或個人）的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫(yī)療保險主管負責人及專管員的姓名、聯(lián)系電話等情況，并與繳費單位建立固定業(yè)務(wù)聯(lián)系。

（二）依據(jù)核定的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，開具委托收款及其他結(jié)算憑證，通過基本醫(yī)療保險基金收入戶征集基本醫(yī)療保險費，或者由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接征集。

（三）以支票或現(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險費時，必須開具“社會保險費收款收據(jù)”。

（四）及時整理匯總基本醫(yī)療保險費收繳情況，對已辦理申報手續(xù)但未及時、足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位（或個人），經(jīng)辦機構(gòu)要及時向其發(fā)出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執(zhí)行者，將有關(guān)情況及時上報勞動保障行政部門，由其下達《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責其補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。

（五）保費征集情況要及時通知待遇審核和費用記錄處理環(huán)節(jié)。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位（或個人），從次月起暫停其享受社會統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內(nèi)暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限，等補齊欠費和滯納金后，方可恢復其待遇享受資格，補記個人帳戶。

（六）定期匯總、分析、上報基本醫(yī)療保險費征繳情況，提出加強基本醫(yī)療保險費征集工作的意見和建議。

三、費用記錄處理

（一）根據(jù)繳費單位和個人的基礎(chǔ)檔案資料，及時建立基礎(chǔ)檔案庫及個人帳戶。

（二）根據(jù)費用征集環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對單位和個人的繳費情況進行記錄，及時建立并記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項目見附件4）。個人繳納的保險費計入個人帳戶；單位繳納的保險費按規(guī)定分別計入個人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對個人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進行記錄，以反映個人帳戶和統(tǒng)籌基金的動態(tài)變更情況。

（三）由稅務(wù)機關(guān)征收基本醫(yī)療保險費的地區(qū)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)稅務(wù)機關(guān)提供的繳費單位（或個人）的繳費情況對個人帳戶進行記錄，同時將有關(guān)情況匯總，報勞動保障行政部門。

（四）按有關(guān)規(guī)定計算并登記繳費個人的個人帳戶本息和繳費年限。

（五）負責向繳費單位和個人提供繳費情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務(wù)。對繳費記錄中出現(xiàn)的差錯，要及時向相關(guān)業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)核實后予以糾正。

（六）根據(jù)登記與繳費核定環(huán)節(jié)提供的繳費單位和個人的變動情況，隨時向登記與繳費核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動單位和個人的基礎(chǔ)資料及個人帳戶的相關(guān)情況。

（七）對繳費單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等報送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表，定期進行統(tǒng)計匯總與分析，按規(guī)定及時向上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送。

（八）繳費年度初應(yīng)向社會公布上一年度參保單位的繳費情況；每年至少向繳費單位或個人發(fā)送一次個人帳戶通知單，內(nèi)容包括個人帳戶的劃入、支出及結(jié)存等情況；每半年應(yīng)向社會公布一次保險費征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會監(jiān)督。

四、待遇審核

（一）按照有關(guān)規(guī)定確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放定點標牌。

（二）向繳費單位和個人發(fā)放定點醫(yī)療機構(gòu)選擇登記表，并組織、指導其填報。根據(jù)參保人員的選擇意向、定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力及區(qū)域分布，進行統(tǒng)籌規(guī)劃，為參保人員確定定點醫(yī)療機構(gòu)。

（三）指導繳費單位的基本醫(yī)療保險專管員（或繳費個人）填寫基本醫(yī)療保險待遇審批表，按規(guī)定進行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險證（卡），同時將相關(guān)信息及時提供給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

（四）及時掌握參保人員的繳費情況及醫(yī)療保險費用支出的相關(guān)信息。對欠繳基本醫(yī)療保險費的單位（或個人），從次月起暫停由社會統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇。

（五）接受定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的費用申報以及參保人員因急診、經(jīng)批準的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等特殊情況而發(fā)生的費用申報，按有關(guān)規(guī)定進行審核。核準后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準通知，對未被核準者發(fā)送拒付通知。

（六）負責建立參保人員的基本醫(yī)療保險檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等。

（七）按照有關(guān)政策規(guī)定，負責定期審核、調(diào)整參保人員所應(yīng)享受的保險待遇。

（八）按照有關(guān)法規(guī)和協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，對查出的問題及時處理。

五、待遇支付

（一）確認繳費單位或個人享受基本醫(yī)療保險待遇資料，編制人員名冊與臺帳或數(shù)據(jù)庫。

（二）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險待遇的支付方式以及與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的結(jié)算方式和結(jié)算時間。

（三）根據(jù)待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準通知及申報資料，按協(xié)議規(guī)定的時間與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行結(jié)算，及時撥付結(jié)算款。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，核退個人墊付的應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的款項；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的參保人員轉(zhuǎn)移個人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個人帳戶結(jié)余款。

（四）對個人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時進行登記，并將有關(guān)支出數(shù)據(jù)提供給費用記錄處理環(huán)節(jié)。

（五）與銀行、繳費單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店等建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)聯(lián)系，以便于相互協(xié)調(diào)配合。

六、基金會計核算與財務(wù)管理

（一）根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，在國有商業(yè)銀行設(shè)立基金收入戶和支出戶，收入戶只能向財政專戶劃轉(zhuǎn)基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

（二）根據(jù)審核后的原始憑證及時編制基本醫(yī)療保險費收入和支出記帳憑證，同時按規(guī)定對基本醫(yī)療保險費的實際收支進行審核。

（三）根據(jù)原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險明細分類帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細帳金額分別與總帳進行核對，無誤后進行結(jié)帳。

（四）每月與開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，及時調(diào)整未達帳項；對因銀行退票等原因造成的保險費欠收，要及時通知費用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險費收繳到位。按照有關(guān)規(guī)定，與財政部門（稅務(wù)部門）定期對帳。

（五）按期計算、提取保險費用，并編制憑證，保險基金當年入不敷出時，按《社會保險基金財務(wù)制度》有關(guān)條款的規(guī)定執(zhí)行。

（六）根據(jù)保險基金的實際結(jié)存情況，在滿足周轉(zhuǎn)需要的前提下，按照有關(guān)規(guī)定，及時辦理基金存儲或購買國債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額，按時辦理銀行存款及有價證券的轉(zhuǎn)存、兌付及保管工作。

（七）指導和監(jiān)督費用征集、費用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應(yīng)繳未繳、應(yīng)付未付保險基金備查簿，以及各種業(yè)務(wù)臺帳，定期進行核對、清理，加強對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。

（八）按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結(jié)存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。

（九）年度終了前，根據(jù)本年度基金預算執(zhí)行情況和下年度基金收支預測，編制次年的基金預算草案?；痤A算草案由勞動保障部門審核后報財政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準后執(zhí)行。在預算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調(diào)整預算時，應(yīng)編制預算調(diào)整方案，并按上述報批程序執(zhí)行。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預算執(zhí)行情況。

（十）年度終了后，編制年度基金財務(wù)報告。年度基金財務(wù)報告經(jīng)勞動保障部門核準后報同級財政部門審核，經(jīng)同級人民政府批準形成基金決算，并逐級上報。

（十一）制定、完善內(nèi)部的財務(wù)管理制度，充分發(fā)揮會計的反映、監(jiān)督職能。

（十二）建立和完善保險基金預警制度，定期組織有關(guān)人員對基金收支情況進行分析、預測。計算機管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評價、預測功能。

附件：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理圖（略）

2.繳費單位基礎(chǔ)檔案資料主要項目（略）

篇3

關(guān)鍵詞：社會保險法 實施過程 問題 建議

中圖分類號：DF391.3 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2014）01-092-03

一、《社會保險法》實施的效果

從宏觀層面看，《社會保險法》的頒布實施使我國社會保險制度發(fā)展全面進入法制化軌道?！渡鐣ｋU法》規(guī)范了社會保險關(guān)系，規(guī)定了用人單位和勞動者的權(quán)利與義務(wù)，強化了政府責任，明確了社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的職責，確定了社會保險相關(guān)各方的法律責任；《社會保險法》確立了廣覆蓋、可轉(zhuǎn)移、可銜接的社會保險制度，從法律上破除了阻礙各類人才自由流動、勞動者在地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間流動就業(yè)的制度，有利于形成和發(fā)展統(tǒng)一規(guī)范的人力資源市場；《社會保險法》進一步規(guī)范明確了勞動者和用人單位的社會保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系，有利于促進勞動關(guān)系的穩(wěn)定與和諧。

從微觀層面看，《社會保險法》實施成效主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是有力地促進了社會保險制度改革和發(fā)展，加速推進城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)，在很短的時間內(nèi)實現(xiàn)了制度全覆蓋。二是短時間內(nèi)使全國的參保人數(shù)迅速增加，2012年城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險參保人數(shù)比2010年增加4700多萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)增加了1億人，其他“三險”參保人數(shù)也大幅增加。三是短時間內(nèi)五項社會保險基金收、支、結(jié)余都大幅度地增長，年增幅均超過了50%。四是通過多種渠道解決歷史遺留問題，將過去遺留下來的數(shù)以百萬計的國有企業(yè)、集體企業(yè)等各類企業(yè)職工納入了養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷保險統(tǒng)籌范圍，保障了他們的基本生活，促進了社會公平和穩(wěn)定。五是廣大企業(yè)和職工的社會保險法律意識明顯提高，企業(yè)和職工依法參保意識明顯增強。六是各地社保經(jīng)辦管理能力得到提高，據(jù)統(tǒng)計調(diào)查，有84.1%的人對社保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)表示滿意。

二、存在的主要問題

1.《社會保險法》部分內(nèi)容不夠細化，實施細則和配套制度建設(shè)需進一步加強。《社會保險法》中的條款都是一些原則性的規(guī)定，具體實施細則和配套制度需盡快出臺。一是因病或非因工死亡、致殘參保人員的待遇及相關(guān)問題?！渡鐣ｋU法》第十七條規(guī)定：“參加基本養(yǎng)老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領(lǐng)取喪葬補助金和撫恤金；在未達到法定退休年齡時因病或者非因工致殘完全喪失勞動能力的，可以領(lǐng)取病殘津貼?！倍虿』蚍且蚬に劳?、致殘的參保人員，本人死亡待遇政策不完善，病殘津貼的標準不明確。二是養(yǎng)老保險費緩繳問題。由于沒有緩繳養(yǎng)老保險費的具體實施細則，參保單位不清楚怎樣緩繳養(yǎng)老保險費，因此，應(yīng)盡快出臺困難企業(yè)緩繳養(yǎng)老保險費的操作細則。三是退休人員享受醫(yī)療待遇問題?！渡鐣ｋU法》第二十七條“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇”。這與現(xiàn)行“用人單位按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，其職工（含退休人員）才能正常享受基本醫(yī)療保險待遇”的相關(guān)政策有出入。四是醫(yī)療與工傷保險基金先行支付與追償問題?！渡鐣ｋU法》第三十條、四十一條、四十二條對醫(yī)療、工傷保險基金的先行支付和追償作了原則性的規(guī)定，但在實際操作中難度很大。比如用人單位如已經(jīng)破產(chǎn)、注銷怎樣追償，向第三人追償中“第三人如何確定”、“由誰追償”（社保經(jīng)辦機構(gòu)過于籠統(tǒng)）、“怎樣追償”（缺少支撐和手段）等問題。五是工傷認定范圍的擴大增大了工傷認定的難度，客觀上延長了工傷認定時間?！渡鐣ｋU法》第三十七條對不認定工傷的范圍作了規(guī)定，但此規(guī)定不夠細化，是否可以理解為只要不在此范圍內(nèi)導致本人在工作中傷亡的情形都可以認定為工傷。這樣，容易擴大工傷認定的范圍，增加工傷認定的難度，也在客觀上延長了認定時間。比如工作中的過失犯罪導致的傷亡如何認定，是否自殘和自殺如何認定等問題。六是社保費征繳問題?！渡鐣ｋU法》第五十七條對相關(guān)部門與社保經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系作了說明，但實際操作中不具有約束性。工商、民政、公安部門的告知義務(wù)及具體細節(jié)沒有明確；《社會保險法》第六十三條對社保費強制征繳作了規(guī)定，但社保經(jīng)辦機構(gòu)與人民法院、銀行機構(gòu)如何協(xié)調(diào)問題沒有解決，也存在執(zhí)行難的問題。七是社保經(jīng)辦機構(gòu)界定與定位問題?！渡鐣ｋU法》第七條對社會保險工作的負責部門作了規(guī)定，但各部門之間的職責內(nèi)容與協(xié)作關(guān)系不明確，造成事實上的多頭管理。比如當前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助分屬人社、衛(wèi)生、民政部門，這些部門自成體系，相互分割，帶來了覆蓋對象交叉、財政重復補貼、軟件網(wǎng)絡(luò)重復建設(shè)、制度之間相互矛盾、管理服務(wù)標準不統(tǒng)一、人員身份不能轉(zhuǎn)換、醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難等一系列問題；此外，社保經(jīng)辦機構(gòu)也存在如何定位問題。目前大多社保經(jīng)辦機構(gòu)并無直接執(zhí)法權(quán)，給工作順利開展造成了困難。經(jīng)辦機構(gòu)只負責對參保單位及參保職工待遇的保障，無法對參保單位的違規(guī)、違法行為進行處置。這樣既無法有效地管理參保單位，又耗時耗力，還造成參保單位繳納社會保險費隨意性較強，從而給征繳、清欠工作帶來一定困難。

2.《社會保險法》中規(guī)定的有關(guān)保障勞動者和參保人權(quán)益條款需要進一步明確?！渡鐣ｋU法》對有關(guān)勞動者和參保人權(quán)益條款作了相應(yīng)的規(guī)定，但在具體實施中有些內(nèi)容需進一步細化。一是按《社會保險法》要求，參保人員的社會保障號采用其個人身份證號，而我們現(xiàn)在程序中參保人員的社會保障號是由過去的一代身份證或自行編制的號碼過渡而來，不符合《社會保險法》的要求。二是對于用人單位未盡參保繳費義務(wù)，與勞動者解除勞動合同后，出現(xiàn)的勞動者社會保障權(quán)益問題沒有得到妥協(xié)解決。勞動者與用人單位建立勞動關(guān)系期間，用人單位沒有按照《社會保險法》的規(guī)定代扣代繳職工應(yīng)當繳納的社會保險費，等到勞動者與用人單位解除勞動合同后，個人社會保險費未繳或欠繳，帶來的社會保障權(quán)益損失，用人單位應(yīng)怎樣賠償或支付，沒有出臺相應(yīng)的政策規(guī)定。三是參保對象城鄉(xiāng)、身份差異沒有打破，社會成員之間社會保障水平差距過大，銜接不暢?！渡鐣ｋU法》基本延續(xù)了現(xiàn)行的社會保險政策，在打破參保對象城鄉(xiāng)、身份差異、縮小社會成員社會保障水平差距方面沒有明確的規(guī)定，也沒有提出政策性導向。目前養(yǎng)老保險被劃分為企業(yè)職工養(yǎng)老保險、機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險；醫(yī)療保險被劃分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這些都是以參保對象的城鄉(xiāng)以及身份來劃分的，由于社會保險政策和發(fā)展水平的差異，造成了社會成員之間繳費、待遇水平差距過大的問題，不利于實現(xiàn)社會保障的公平性和普惠性。各類人員社會保險制度銜接問題沒有得到很好解決。參保人員在城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險、機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險之間流動，配套的銜接辦法，還沒有出臺相應(yīng)的政策。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項醫(yī)療保險制度目前參保繳費、待遇支付等方面還實現(xiàn)不了統(tǒng)一，僅依靠折合繳費年限進行制度間的銜接，相關(guān)的銜接辦法需要進一步完善。

3.有關(guān)農(nóng)民工、勞務(wù)派遣工、靈活就業(yè)人員的社會保險規(guī)定需制定配套的實施辦法?！渡鐣ｋU法》關(guān)于農(nóng)民工、勞務(wù)派遣工和靈活就業(yè)人員的社會保障權(quán)益部分作了明確的規(guī)定，體現(xiàn)了公平正義和以人為本的法律精神。但由于相關(guān)制度安排的不合理、不完善，在實際執(zhí)行中還存在一些問題。一是隨著城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險的開展，在2011年度的社會保障資金審計工作中，審計部門就提出，有些地方存在同時參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的現(xiàn)象，造成城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險政府多發(fā)補貼。雖然造成重復參保的原因有很多，但其主要原因在于：城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)管理在市一級的信息中心統(tǒng)一管理，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)管理在省廳電子政務(wù)中心統(tǒng)一管理，兩者之間沒有有效聯(lián)系。二是根據(jù)規(guī)定勞務(wù)派遣企業(yè)須按實際工資交納社會保險，而個別勞務(wù)派遣企業(yè)內(nèi)部設(shè)有職工醫(yī)院，要求員工就醫(yī)必須內(nèi)部解決，勞務(wù)派遣企業(yè)不愿意為員工繳納醫(yī)療保險問題。三是靈活就業(yè)人員參保情況存在交費偏高，大部分人員不肯接受；在保人員死亡撫恤金沒有標準；個體停保、續(xù)保加收滯納金；男、女首次參保沒有設(shè)年齡上限等問題。

4.《社會保險法》中有關(guān)強制征繳、滯納金征收等規(guī)定需根據(jù)社會形勢需要靈活變通。目前，各參保單位對社會保險的認識逐步提高，特別是《社會保險法》的實施后，各參保單位對社會保險有了深刻的認識，繳費意識大幅度提高，惡意欠費的企業(yè)越來越少。但由于各地的差異性比較大，對于一些產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)單一、歷史包袱沉重的老工業(yè)城市，社保費的征繳存在一定的難度。特別是在當前嚴峻的經(jīng)濟形勢下，一些正常繳納社會保險的企業(yè)也出現(xiàn)拖欠現(xiàn)象。目前，欠費企業(yè)絕大多數(shù)為困難企業(yè)，沒有繳費能力，如果采取強制征繳，困難企業(yè)也沒有能力繳費。建議出臺相關(guān)政策，對困難企業(yè)根據(jù)實際情況緩繳或免繳滯納金。

5.“金保工程”軟件老化，技術(shù)急需更新。目前正在使用的“金保工程”軟件于2003年，距離現(xiàn)在已有10年，其中各項設(shè)計如：勞動、社保、就業(yè)、失業(yè)等各方面的指標和業(yè)務(wù)模塊，與相關(guān)的政策法規(guī)以及當前的業(yè)務(wù)開展需要都有不小的差距。單就失業(yè)這一塊。五險合一后，原來掌握的各類險種參保人員的基本信息的規(guī)范、糾錯、除錯與合并的技術(shù)支撐問題；失業(yè)人員在享受失業(yè)待遇期間隱性就業(yè)后，金保信息系統(tǒng)從技術(shù)層面的掃描、審計與查處的技術(shù)支撐問題等都亟需解決。

6.實際執(zhí)行中出現(xiàn)的一些新情況、新問題亟需給予重視和解決。在實際執(zhí)行的過程中，出現(xiàn)了一些新情況、新問題亟需給予重視和解決。如部分法院認為征繳社會保障費用系社保管理部門的職責，基本養(yǎng)老保險費屬社會保險費用，應(yīng)由社保管理部門依法強制征繳，而社保管理部門與繳費義務(wù)主體之間的關(guān)系屬行政法律關(guān)系，故因繳納社會保險費收發(fā)產(chǎn)生的糾紛，不屬民事訴訟受案范圍，對社會保險類爭議案件不予審理，致使一些職工的合法權(quán)益難以得到保障；在養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中出現(xiàn)的一些超過退休年齡參保人員由于個人原因沒有按時足額繳納養(yǎng)老保險費怎樣補繳問題（是補繳以前的欠費，按現(xiàn)在的時間辦理退休手續(xù)，還是繳費滿15年，再辦理退休手續(xù)，現(xiàn)在沒有明確的政策規(guī)定）；在辦理用人單位參保繳費時一些問題也很難處理，集中反映在以下四個方面：一是處于停產(chǎn)和等待破產(chǎn)狀態(tài)的企業(yè)無法按照年度職工工資總額申報基數(shù)。二是《社會保險登記證》應(yīng)由哪個部門發(fā)放、審核沒有明確的規(guī)定。三是新單位參保登記時，參保登記時間已超過經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定時限要求，目前沒有建立相應(yīng)的補繳處罰機制。四是參保單位在單位變更或注銷時，很少主動提出辦理相關(guān)手續(xù)，造成參保單位信息不準確或已注銷單位還在系統(tǒng)中處于正常參保狀態(tài)。

三、政策建議

1.對涉及《社會保險法》有關(guān)規(guī)定的行政法規(guī)、部門規(guī)章、地方性法規(guī)規(guī)章，需要統(tǒng)一進行清理和修訂。逐步建立起與《社會保險法》相配套的，互相銜接、統(tǒng)一調(diào)整的社會保險法規(guī)政策體系。

2.盡快出臺與《社會保險法》相關(guān)的配套政策或出臺過渡辦法。如：在社會保險費強制征繳，醫(yī)療保險和工傷保險先行支付后追償，參保人員在企業(yè)職工養(yǎng)老保險、機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險之間轉(zhuǎn)換，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間流動，繳費和待遇銜接等方面，急需出臺相應(yīng)的政策規(guī)定和實施細則。

3.研究出臺統(tǒng)一的機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革方案，建立統(tǒng)一的養(yǎng)老保險制度，實現(xiàn)機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度同企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度的銜接。建立繳費與待遇相對應(yīng)的激勵機制；根據(jù)目前機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險待遇標準和物價變動因素，適時調(diào)整繳費標準。

4.靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、勞務(wù)派遣人員的參保繳費政策需要進一步調(diào)整。根據(jù)他們的實際情況，建議出臺具有針對性、靈活性，可操作性的相關(guān)政策，有效調(diào)動這類人員的參保積極性。

5.將勞動保障行政部門的執(zhí)法檢查與經(jīng)辦機構(gòu)的稽核工作有機結(jié)合，聯(lián)合執(zhí)法。定期或不定期地聯(lián)合開展工作，并由省級勞動保障行政部門用制度確定下來。要將稽核變?yōu)榛?，用法律形式賦予經(jīng)辦機構(gòu)一定的行政管理職能，待條件成熟時，參照稅務(wù)部門的管理經(jīng)驗，組建即有經(jīng)辦職能又有行政管理職能的經(jīng)辦機構(gòu)。

6.進一步完善社會保障信息平臺建設(shè)。對現(xiàn)有信息系統(tǒng)的架構(gòu)作適時的修改和升級。

7.盡快出臺困難企業(yè)緩繳養(yǎng)老保險費的操作細則。能夠?qū)щy企業(yè)欠費產(chǎn)生的利息給予減免或緩繳，從而促進養(yǎng)老保險費的征繳清欠。

8.通過協(xié)調(diào)公安部門，對參保人員的身份認定問題能夠有一個統(tǒng)一的解決辦法。確保參保人員身份證號碼的準確性和唯一性。

9.理順醫(yī)療保險管理體制。統(tǒng)一職工、居民和新農(nóng)合經(jīng)辦管理；提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次或建立異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺；制定醫(yī)療保險參保人員辦理退休手續(xù)后，享受醫(yī)療待遇與原用人單位繳費脫鉤的辦法。

10.盡快出臺醫(yī)療、失業(yè)保險基金先行支付和代位追償具體操作辦法或?qū)嵤┘殑t。

11.進一步規(guī)范管理程序，完善基金運作機制。主要規(guī)范保險費核定、基金征繳、繳費記錄、待遇審核、基金發(fā)放、財務(wù)管理這六個環(huán)節(jié)。

[本文為2012年度河南省軟科學項目《加強和創(chuàng)新社會管理構(gòu)建和諧勞動關(guān)系問題研究》（編號：122400430006）部分成果]

參考文獻：

[1] 高貴軍.淺談《社會保險法》實施中勞動保障監(jiān)察面臨的挑戰(zhàn)與對策.勞動保障世界，2011（11）

篇4

（一）以《社會保險法》的宣傳貫徹為契機，擴大社會保障覆蓋面?！吨腥A人民共和國社會保險法》將于20__年7月1日起施行?！渡鐣ｋU法》是我國第一部全國性、綜合性的社?！盎痉ā?，這是實現(xiàn)我國社保制度由實驗性階段向定型、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的重大步驟。我們將把《社會保險法》的宣貫工作當作明年的首要任務(wù)來完成。同時以《社會保險法》的宣傳貫徹工作為契機，完善被征地農(nóng)民基本生活保障，落實“村改居”居民生活保障待遇，加強城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險宣傳力度，提高各險種參保人數(shù)、參保率，提高覆蓋面。

（二）圍繞醫(yī)改，做好醫(yī)保政策修訂和完善。積極推進醫(yī)療體制改革，完善我市醫(yī)療保險政策，提高醫(yī)療保障待遇，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策一體化。明年醫(yī)保政策修訂和完善的重點是：一是進一步完善職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策。二是做好新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度之間的銜接，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策一體化，提高醫(yī)保待遇。

（三）做好城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參保繳費工作。今年是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險實施第一年，主要重心在45-60周歲的參保繳費和60周歲以上的參保和待遇發(fā)放工作上。明年的主要工作是抓參保，做好政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓，提高參保率和服務(wù)水平，確保46-60周歲參保率達到95%以上，16-60周歲參保率達到80%以上。

（四）配合市民卡建設(shè)，提高社保信息化水平。立足社保信息化系統(tǒng)多險種“同城同庫”的數(shù)據(jù)庫，結(jié)合市民卡這一社會保障和社會公共服務(wù)的共同平臺，做好社保各險種人員參保數(shù)據(jù)的分析、整合和與其他部門之間的聯(lián)網(wǎng)銜接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提升社保公共服務(wù)效能，為市民卡順利啟用做好本職工作。

篇5

【關(guān)鍵詞】 國外；醫(yī)療保險關(guān)系；轉(zhuǎn)移續(xù)接；啟示

在中國城市化發(fā)展進程中，導致農(nóng)村大量剩余勞動力的產(chǎn)生，他們紛紛涌入城市從事工業(yè)勞動。對于這種身在城市從事非農(nóng)工作卻是農(nóng)業(yè)戶口的人稱之為“農(nóng)民工”。雖然農(nóng)民工在城市從事著最臟最累的活，但是由于我國城鄉(xiāng)二元體制的存在，使得農(nóng)民參與城鎮(zhèn)醫(yī)保難度較大。再加上農(nóng)民工本身流動性大，所以，其參與的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障在其輸入地與輸出地的轉(zhuǎn)移續(xù)接上難度加大。而國外在這一問題上有著成熟的經(jīng)驗值得我們借鑒與學習。

一、典型發(fā)達國家的城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)移續(xù)接實踐

1、德國的城鄉(xiāng)一致醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接

德國是世界上最早建立醫(yī)療保險制度的國家，1881年的《黃金詔書》是最早提出工人因患病、殘疾等而出現(xiàn)了經(jīng)濟困難時應(yīng)得到保障。1883年德國的《疾病保險法》規(guī)定，員工只要參加了醫(yī)保就能得到相應(yīng)的治療無論其收入有多少，這樣一來解決了農(nóng)村勞動力因收入低而無法得到正常的醫(yī)療服務(wù)的問題。1972年還頒布了《農(nóng)民醫(yī)療保險法》，規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有義務(wù)為農(nóng)民及其家人提供醫(yī)療保險，政府為了減輕農(nóng)民負擔還為醫(yī)療保險提供津貼。德國是強制性的社會健康保險制度并且覆蓋人群達到91%以上。德國農(nóng)村人口流動大多數(shù)在小城鎮(zhèn)間流動。

2、法國的專業(yè)分工醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接

法國的醫(yī)療保險制度建立經(jīng)歷了漫長的演變過程。早在1930年4月30日頒布了《社會保險法》規(guī)定，工薪人員只要工資達到一定水準就可以享受疾病醫(yī)療保險。1945年12月29日修訂了《社會保險法》，制定了醫(yī)療保障制度的框架。1960年法國醫(yī)療保障體系覆蓋了所有農(nóng)業(yè)從業(yè)者。經(jīng)過了50多年的修正與發(fā)展，至今已覆蓋了全體國民。法國醫(yī)療保險體系是全國聯(lián)網(wǎng)的聯(lián)盟形式，確定了統(tǒng)一的醫(yī)療價格與醫(yī)療費用模式，很好的實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的轉(zhuǎn)移與續(xù)接。

3、日本的城鄉(xiāng)差別醫(yī)保及全國統(tǒng)一續(xù)接

1916年，日本出臺了《工場法》，規(guī)定只要工廠規(guī)模達到15人以上，雇主就要為雇員承擔療養(yǎng)費。1922年頒布的《健康保險法》將雇員數(shù)額降至10人，確立了雇員為對象的醫(yī)療保險制度。1938年制定了《國民健康保險法》規(guī)定，農(nóng)村居民在內(nèi)的雇員可以自愿加入醫(yī)療保險。1959年1月日本政府頒布了新的《國民健康保險法》，明確規(guī)定，農(nóng)村居民要加入醫(yī)療保險體系，醫(yī)療制度成為一種強制制度。20世紀50年代勞動力流動頻繁，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接問題突出。日本實行“多層次的醫(yī)療保障+全國統(tǒng)一管理”的醫(yī)保體系較好地解決了這一問題。而在流動人口轉(zhuǎn)移的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移方面則實行“戶籍隨人走”的制度，人走哪就可以成為當?shù)爻Ｗ【用裣硎墚數(shù)蒯t(yī)療福利。所以到哪里都有自己合法的醫(yī)保關(guān)系，這樣很好地解決了流動群體的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的內(nèi)在規(guī)律性

以上幾個國家的醫(yī)保體系都是依據(jù)該國的實際情況進行探索的，根據(jù)目前醫(yī)保關(guān)系的評價體系來看，法國可以說是這些國家里最為公平的醫(yī)保體系。德國、日本也都已經(jīng)消除了城鄉(xiāng)間的差異。根據(jù)這幾個國家醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接可以發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)在規(guī)律性。

1、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)

由圖1可知，各國的醫(yī)療保險都發(fā)源于城市，都經(jīng)歷從城市雇工到非正規(guī)就業(yè)人員再到農(nóng)業(yè)工人最終到農(nóng)民這一覆蓋過程。發(fā)展歷程各國迥異，各國里從最初為工人建立社會保險到醫(yī)保關(guān)系能順利轉(zhuǎn)移續(xù)接花費時間最久的國家就是德國，德國共花費了89年使醫(yī)療保險覆蓋全民。由此可見醫(yī)保關(guān)系從建立到轉(zhuǎn)移續(xù)接需要經(jīng)歷一個漫長曲折的過程。

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接應(yīng)該與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展情況和工業(yè)化程度密切相關(guān)。由圖2可知按2004年美元現(xiàn)價計算人均GDP最低的是日本，最高的是德國，此時德、法、日這幾個國家的城市化率已經(jīng)超過了70%，屬于城市化發(fā)展的后期階段，經(jīng)濟高速增長階段。德國、法國、日本等國的醫(yī)療保險的實踐表明：醫(yī)保關(guān)系的發(fā)展尤其是醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移與續(xù)接都是在工業(yè)化發(fā)展的基礎(chǔ)上進行的，尤其是在工業(yè)化發(fā)展的第三階段或者是由第二階段向第三階段轉(zhuǎn)軌期，也就是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)的時期。

2、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接中政府的角色

從國際發(fā)展的進程中看，大多數(shù)國家都采用政府主導或者加大干預力度的方式，說明在醫(yī)療領(lǐng)域市場存在失靈的情況。醫(yī)療保險屬于典型的社會公共品，農(nóng)民工這類流動性強的群體的醫(yī)療保險制度納入國家社會保險的總規(guī)劃中是國家義不容辭的責任。德國、法國、日本都屬于半官方自治管理體制，在政府直接管理模式中這種模式的國家雖然醫(yī)療保險系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險系統(tǒng)并存，強制性醫(yī)保與自愿性醫(yī)保并存，但是政府都給予了相應(yīng)的補償，并且直接參與醫(yī)療保險實踐中進行組織管理或委托民間組織執(zhí)行國家的醫(yī)療政策。

3、加速城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移與續(xù)接立法是制度基礎(chǔ)

《世界人權(quán)宣言》規(guī)定：人既為社會之一員，就有權(quán)享受社會保障?！堵?lián)合國人權(quán)公約》也規(guī)定：本盟約締約國確認人人有權(quán)享有社會保障包括社會保險。農(nóng)民工這一弱勢群體并不應(yīng)排除在外。要保障這一群體的權(quán)力，必須通過制定社會保險等方面的法律予以這項權(quán)利規(guī)范化、具體化和制度化。德、法、日等國家的法律都對于企業(yè)、政府與個人對農(nóng)民工醫(yī)療保障的責任與義務(wù)進行了強制性規(guī)定，并予以推行。日本《國民健康保險法》要求包括農(nóng)民在內(nèi)的所有國民必須加入國民健康保險，并對不參加者處以相應(yīng)的罰款。通過這幾個典型國家立法可知，醫(yī)療保障立法是農(nóng)民工醫(yī)療保障轉(zhuǎn)移續(xù)接的前提和基礎(chǔ)。

4、農(nóng)民工的流動性需要多元化多層次的醫(yī)保體系

日本、法國、德國等國家所建立的醫(yī)保體系更適應(yīng)農(nóng)民工的職業(yè)特點以及實際情況，呈現(xiàn)出多元化多層次的特點。

從圖3可見，日本、德國、法國實行的這種醫(yī)療保障體系，即分為法定醫(yī)療保險系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險系統(tǒng)，并且法定醫(yī)療保險是強制性的，所以屬于多元化、多層次的醫(yī)保體系。居民可以根據(jù)自身情況購買商業(yè)醫(yī)療保險，恰恰適應(yīng)了農(nóng)民工的流動性強這一特點。

三、國外城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接對我國的啟示

1、穩(wěn)步推進、不能急于求成

各國都在建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度后才建立起針對農(nóng)業(yè)人口的社會醫(yī)療保險制度，而我國屬于城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障體系。雖然早在1951年初就建立了社會醫(yī)療保險，但中國城鄉(xiāng)醫(yī)保要實現(xiàn)順利轉(zhuǎn)移續(xù)接在短期內(nèi)很難一蹴而就，我們應(yīng)該認識當前所處階段，堅持公平與效率相結(jié)合，從實際出發(fā)。各地實際情況有差異，所以應(yīng)該分區(qū)域、人群、步驟推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的改革銜接。具體而言，發(fā)達地區(qū)可率先在現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，進一步擴大城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的范圍，選擇靈活的模式。中等經(jīng)濟水平地區(qū)在農(nóng)村可以推行政府補助和農(nóng)民負擔相結(jié)合的雙重籌資手段。為了和諧社會的構(gòu)建，醫(yī)療保障制度還應(yīng)在政治、經(jīng)濟和社會政策上實現(xiàn)城鄉(xiāng)間的銜接與轉(zhuǎn)移，做到城鄉(xiāng)并重、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立起一個人人可及而有效的醫(yī)療保障制度。

2、強化政府責任

（1）立法責任。通過法律手段規(guī)定人人都能享受醫(yī)療保障，不僅可以擴充保障制度的覆蓋面，而且可以更好地體現(xiàn)疾病在健康人群與非健康人群，高收入與低收入人群間的轉(zhuǎn)移。因此，我國政府應(yīng)該加快制定相關(guān)法律，如《中華人民共和國農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接法》，明確企業(yè)、政府、個人三方責任，推進農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接的制度保障。

（2）管理責任。我國醫(yī)療保障管理仍然處于無序狀態(tài)，典型的問題就是部門設(shè)置隨意性大，職能劃分不清，職責關(guān)系重疊，這種狀況難以達到組織目標。根據(jù)我國國情，應(yīng)在管理模式上采用系統(tǒng)垂直型管理體制，這樣，克服了多頭管理的狀態(tài)。那么，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計與完善上必須考慮到如何實現(xiàn)與其他三種制度的銜接，形成開放式的醫(yī)療保險體系。

（3）提升政府財政的支付責任。財政是國民收入分配的總樞紐，醫(yī)療保障構(gòu)成了財政分配的重要內(nèi)容，因此政府應(yīng)按照公共財政的要求將資金投入到公共資源配置上。在考慮到了國家、企業(yè)和個人三方的承擔能力前提下，采用社會統(tǒng)籌與個人相結(jié)合的模式。再者，我國面臨人口老齡化問題，必須堅持國家、企業(yè)、個人共同負擔，個人負擔為主的原則，政府的財政支付比重應(yīng)逐年提高。

3、建立多樣化多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系

根據(jù)我國實際，我們不可能將城市和農(nóng)村人口全部納入同一種保障制度，即使在農(nóng)村也不可能實施同一種保障模式。我國目前的醫(yī)療保險可采取職域保險、部分地區(qū)地域保險與商業(yè)保險相結(jié)合的模式。加快建立和完善補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等多層次醫(yī)療保險體系。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與農(nóng)民工醫(yī)療保險之間的網(wǎng)絡(luò)信息協(xié)調(diào)機制。保證公平的前提下支持鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展?jié)M足和提供不同層次的醫(yī)療需求。

【參考文獻】

[1] 顧昕.走向普遍覆蓋：全民醫(yī)療保險面臨的挑戰(zhàn).東岳論叢，2010.1.

[2] 劉國恩.全民醫(yī)保是解決看病難看病貴問題的根本途徑.理論導報，2009.5.

[3] 楊宜勇，譚永生.全國統(tǒng)一社會保險關(guān)系接續(xù)研究.宏觀經(jīng)濟研究，2008.4.

[4] 熊吉峰，陳玉萍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療收益問題研究：來自西部貧困地區(qū)的證據(jù).湖北大學學報，2010.2.

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【關(guān)鍵詞】社會保險法 立法 評估 展望

【中圖分類號】D922.55 【文獻標識碼】A

改革開放以來，中國社會保險制度逐步打破傳統(tǒng)的“國家―單位”保障體制，進行了大量改革和探索。2010年《社會保險法》的出臺，成為我國社會保險法治的重要里程碑，迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會作出全面推進依法治國若干重大問題的決定之際，對社會保險法治建設(shè)取得的成效與進步，理應(yīng)加以總結(jié)。對其存在的問題，也亟需評估梳理，以期為今后法治發(fā)展提供借鑒。

社會保險法治取得的成效

《社會保險法》是社會保險領(lǐng)域的基本法，其出臺和實施是中國社會保險法治建設(shè)的重要里程碑。發(fā)展至今，社會保險法治取得的成效可謂空前。

社會保險法制體系有所充實。立法先行是社會保障制度定型、穩(wěn)定的客觀標志，也是建設(shè)中國社會保障體系并實現(xiàn)其發(fā)展戰(zhàn)略目標的內(nèi)在要求。①《社會保險法》出臺前，社會保險領(lǐng)域法律空白，僅有三部行政法規(guī)、一些部門規(guī)章，以及其他大量規(guī)范性文件對其加以規(guī)范?！渡鐣ｋU法》出臺后，社會保險法制體系快速充實。為配合《社會保險法》的實施，人力資源和社會保障部先后出臺《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》、《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》、《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險暫行辦法》、《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》等部門規(guī)章。在司法解釋方面，最高人民法院于2014年出臺《關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》。另外，2012年《軍人保險法》的出臺，對于軍人及其家屬的社會保險相關(guān)權(quán)益保障，起到重要作用。

社會保險保障水平不斷提高。突出表現(xiàn)在三方面：一是社會保險主要項目已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋。《社會保險法》實施至今，覆蓋城鄉(xiāng)、勞動者一般居民的社會保險體系框架已經(jīng)形成。基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險均已實現(xiàn)了制度的全覆蓋，應(yīng)保盡保。

二是認定等機制走向完善。比如，2010年人社部出臺新的《工傷認定辦法》，使得工傷認定更加簡便快捷。再如先行支付機制的完善，人社部于2011年出臺實施《社會保險基金先行支付暫行辦法》，明確申請先行支付的條件、程序和追償?shù)葯C制，使得參保人由于第三人侵權(quán)行為造成傷病時，權(quán)益保障更加全面完善。

三是保障待遇不斷提升。到2014年，全國企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金已經(jīng)實現(xiàn)十年連續(xù)增加。②提升基本醫(yī)療保險報銷比例和增加門診病種更是成為不少地方為民辦實事的重要內(nèi)容，使得社會保險制度真正造福于民。但也需指出的是，這種待遇調(diào)整大多通過政府行政決策實施，具有非強制性和任意性。

民眾社會保險權(quán)利意識明顯增強。社會保險相關(guān)話題日益成為公眾討論和媒體關(guān)注的熱點、焦點問題。最近，社會保險基金的運營與監(jiān)督、全民免費醫(yī)保、事業(yè)單位養(yǎng)老保險醫(yī)療保險改革等社會保險法相關(guān)爭論，更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會保險相關(guān)爭議不斷增多，因社會保險問題導致的在各地也時有發(fā)生。這從一個側(cè)面表明，民眾的社會保險意識不斷增強。社會保險制度的今后改革，將從政府驅(qū)動為主，轉(zhuǎn)而更多表現(xiàn)出社會民眾驅(qū)動的色彩來。這對中國社會保險的法治水平將提出更高要求。

社會保險法治存在的問題

雖然以《社會保險法》出臺為標志，我國社會保險法治建設(shè)已經(jīng)取得長足成效，但仍存在這樣那樣的問題。政策文件作為治理主體依據(jù)的格局并未得到根本扭轉(zhuǎn)，依法治理的實現(xiàn)仍需假以時日。其問題突出表現(xiàn)在以下方面。

制度空白較多，操作性較為缺失。現(xiàn)有法律行政法規(guī)較為簡單籠統(tǒng)，難以支撐起社會保險制度的設(shè)置和運行。2010年出臺的《社會保險法》為社會保險法治建設(shè)打下了基礎(chǔ)，自此社會保險專門法律空白的歷史徹底告以終結(jié)。但該法內(nèi)容單薄，總共98條，總字數(shù)不足1.1萬字，僅構(gòu)成社會保險的基本法，大量規(guī)則并未明確下來。僅根據(jù)《社會保險法》文本，需要國務(wù)院加以規(guī)定，也即國務(wù)院負有制定行政法規(guī)職責的規(guī)定共有11處之多?！渡鐣ｋU法》還在共13處19次提及“國家規(guī)定”來明確相關(guān)制度、規(guī)則，跨越該法6章。為全社會普遍關(guān)注的社會保險基金的統(tǒng)籌層次與預算、決算，社?；鸸芾砼c監(jiān)督制度、養(yǎng)老保險的各項制度細則，均需要國務(wù)院制定行政法規(guī)或主管部門制定部門規(guī)章來解決。顯然，僅靠該法也根本無法實施復雜、精細的社會保險制度。

篇7

一、生命健康權(quán)與保險制度

“生命健康權(quán)”源于《民法通則》，其第98條表述為：公民享有生命健康權(quán)。國外經(jīng)常翻譯為“"right to life and health”或“rights to life， to health”，筆者把生命健康權(quán)定義為：自然享有的以生命安全、身體健康和生理機能完善為內(nèi)容的基本人權(quán)，是自然人參加一切社會活動的基礎(chǔ)性權(quán)利。保險是處理風險的一種方法，保險制度是以保險為核心的一種社會保障制度。

二、發(fā)達國家生命健康權(quán)保險制度

1.工傷保險制度。工傷保險制度是指勞動者在勞動過程中發(fā)生意外事故而造成負傷、致殘或致死，而從獲得經(jīng)濟幫助、社會服務(wù)權(quán)利的一種保險制度。誕生于德國，目前形成兩種主要的制度類型：（1）雇主責任保險。它是指受傷害的工人或遺屬直接向雇主要求索賠，雇主直接向他們支付保險待遇，如德國；在另一些國家是由雇主個人行使，如美國；（2）社會責任保險。國際上社會責任保險有三種類型：一是工傷保險獨立于其他社會保障制度，如德國、意大利和日本；二是工傷保險形式上獨立于其他社會保障制度，如法國；三是工傷保險含括在整個社會保障制度之中，如英國。

2.醫(yī)療保險制度。1883德國頒布了世界上第一部《醫(yī)療保險法》，成為醫(yī)療保險誕生的標志。醫(yī)療保險制度分為三種模式：（1）國家醫(yī)療保險模式。它是一種由政府主辦的醫(yī)療保險，通過稅收或財政撥款籌集資金，對本國公民提供免費的醫(yī)療服務(wù)。其代表是英國。（2）社會醫(yī)療保險模式。它是國家通過立法強制，在全社會實施的一種醫(yī)療保險制度，醫(yī)療費用由雇主和雇員雙方負擔，由國家立法強制實施；基金使用統(tǒng)籌共濟，基金轉(zhuǎn)移到最需要的低收入者和身體失去健康者，其代表是德國。（3）商業(yè)醫(yī)療保險模式。由商業(yè)保險公司、社團或其他私人組織舉辦，按市場化原則運營，參保人自愿購買商業(yè)保險模式。該模式以美國最為典型。

3.養(yǎng)老保險制度。養(yǎng)老保險制度是通過政府立法強制實施的由社會為勞動者在年老時提供物質(zhì)保障的制度。起源于法國，其運行模式可歸納為以下五種類型，即社會保險型、福利國家型、強制儲蓄型、國家統(tǒng)包型和統(tǒng)帳結(jié)合型，目前國外主要采用前三種。（1）社會保險型。它堅持“援助自助者”原則，強調(diào)個人養(yǎng)老責任，崇尚個人養(yǎng)老保障為主、國家予以適當資助。這一模式是最為普通的模式，如德國、日本、美國。（2）全民福利型。全民福利型養(yǎng)老保險模式，實施范圍較大，覆蓋面廣，施行全民皆保險，基金源于稅收，由國家和雇主分擔，保障最低生活水平，典型國家有英國、瑞典、加拿大等。（3）強制儲蓄型。它主要強調(diào)個人自我保障的責任，通過國家立法強制和個人帳戶儲蓄積累基金而提供養(yǎng)老金，典型代表是新加坡。

4.失業(yè)保險制度。失業(yè)保險制度最早起源于比利時。在國外有三種典型的模式：（1）“失業(yè)保險+失業(yè)救濟”型。它是一種強制性社會保險制度，失業(yè)保險和失業(yè)救濟相銜接，保障全面。如德國的失業(yè)保險已涵蓋了幾乎所有就業(yè)人口，并對失業(yè)者進行后續(xù)救濟，保護其生命健康。（2）“失業(yè)保險+企業(yè)補充失業(yè)津貼”型。該模式把社會責任和企業(yè)責任相結(jié)合，覆蓋面較廣，給付標準較低，企業(yè)主動承擔社會責任，該制度以美國最為典型。（3）“失業(yè)保險+特殊失業(yè)補助”型。這種模式以援助為最大特點，費用由雇主、工人和政府三方共同承擔；其對象既有特殊困難的傷病失業(yè)者，亦有老年失業(yè)者和女性孕期失業(yè)者；基金來自國家財政，以加拿大最為典型。

三、對我國公民生命健康權(quán)制度的啟示

1.立法先行，逐步建立社會保險體系。如上分析，德國、日本、美國及英國，其社會保險體系的建立都從社會保險立法開始。而我國的社會保障已探索了20多年，總體而言，“我國的社會保障法制化程度較低，尚不能給國家解決社會保障面臨的嚴峻而復雜的問題提供充分、有效的法律支持。”對于弱勢群體更是處于缺位的狀態(tài)，現(xiàn)有的保險制度急待完善，因此，根據(jù)當前需要逐步完善《工傷保險條例》，制定《醫(yī)療保險法》、《養(yǎng)老保險法》、《失業(yè)保險法》、《社會保險法》，制定統(tǒng)一的《社會保障法》，加快建立多層次、全方位社會保險體系是我國社會保障的當務(wù)之急。

2.適時開征社會保障稅，實行多元籌資體制。當前，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值位居世界前列，但人均水平不高，如果一味的追求建立社會責任工傷保險、國家醫(yī)療保險、全民福利養(yǎng)老保險和“失業(yè)保險+特殊失業(yè)補助”型失業(yè)保險幾種保險模式，必將加重經(jīng)濟建設(shè)的負擔。因此，參考美國、新加坡、英國等國經(jīng)驗，在我國適時開征社會保障稅，建立個人積累為主，政府補助和商業(yè)保險為輔的社會保險分配機制；同時，建立健全社會保險預算機制和監(jiān)督機制，多渠道籌措社會保險資金，建立社會保險支出的合理增長機制，把工資化指數(shù)轉(zhuǎn)為價格指數(shù)，積極調(diào)整社保支出比例結(jié)構(gòu)，合理控制社會保障支出。

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    【關(guān)鍵詞】社會保險法 立法 評估 展望

    【】A

    改革開放以來,中國社會保險制度逐步打破傳統(tǒng)的“國家—單位”保障體制,進行了大量改革和探索。2010年《社會保險法》的出臺,成為我國社會保險法治的重要里程碑,迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會作出全面推進依法治國若干重大理由的決定之際,對社會保險法治建設(shè)取得的成效與進步,理應(yīng)加以總結(jié)。對其存在的理由,也亟需評估梳理,以期為今后法治發(fā)展提供借鑒。

    社會保險法治取得的成效

    《社會保險法》是社會保險領(lǐng)域的基本法,其出臺和實施是中國社會保險法治建設(shè)的重要里程碑。發(fā)展至今,社會保險法治取得的成效可謂空前。

    社會保險法制體系有所充實。立法先行是社會保障制度定型、穩(wěn)定的客觀標志,也是建設(shè)中國社會保障體系并實現(xiàn)其發(fā)展戰(zhàn)略目標的內(nèi)在要求。①《社會保險法》出臺前,社會保險領(lǐng)域法律空白,僅有三部行政法規(guī)、一些部門規(guī)章,以及其他大量規(guī)范性文件對其加以規(guī)范。《社會保險法》出臺后,社會保險法制體系快速充實。為配合《社會保險法》的實施,人力資源和社會保障部先后出臺《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》、《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》、《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險暫行辦法》、《部分行業(yè)企業(yè)工傷保險費繳納辦法》等部門規(guī)章。在司法解釋方面,最高人民法院于2014年出臺《關(guān)于審理工傷保險行政案件若干理由的規(guī)定》。另外,2012年《軍人保險法》的出臺,對于軍人及其家屬的社會保險相關(guān)權(quán)益保障,起到重要作用。

    社會保險保障水平不斷提高。突出表現(xiàn)在三方面:一是社會保險主要項目已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋。《社會保險法》實施至今,覆蓋城鄉(xiāng)、勞動者一般居民的社會保險體系框架已經(jīng)形成?；攫B(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險均已實現(xiàn)了制度的全覆蓋,應(yīng)保盡保。

    二是認定等機制走向完善。比如,2010年人社部出臺新的《工傷認定辦法》,使得工傷認定更加簡便快捷。再如先行支付機制的完善,人社部于2011年出臺實施《社會保險基金先行支付暫行辦法》,明確申請先行支付的條件、程序和追償?shù)葯C制,使得參保人由于第三人侵權(quán)行為造成傷病時,權(quán)益保障更加全面完善。

    三是保障待遇不斷提升。到2014年,全國企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金已經(jīng)實現(xiàn)十年連續(xù)增加。②提升基本醫(yī)療保險報銷比例和增加門診病種更是成為不少地方為民辦實事的重要內(nèi)容,使得社會保險制度真正造福于民。但也需指出的是,這種待遇調(diào)整大多通過政府行政決策實施,具有非強制性和任意性。

    民眾社會保險權(quán)利意識明顯增強。社會保險相關(guān)話題日益成為公眾討論和媒體關(guān)注的熱點、焦點理由。最近,社會保險基金的運營與監(jiān)督、全民免費醫(yī)保、事業(yè)單位養(yǎng)老保險醫(yī)療保險改革等社會保險法相關(guān)爭論,更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會保險相關(guān)爭議不斷增加,因社會保險理由導致的群體事件在各地也時有發(fā)生。這從一個側(cè)面表明,民眾的社會保險意識不斷增強。社會保險制度的今后改革,將從政府驅(qū)動為主,轉(zhuǎn)而更多表現(xiàn)出社會民眾驅(qū)動的色彩來。這對中國社會保險的法治水平將提出更高要求。

    社會保險法治存在的理由

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一、中國農(nóng)村老年人社會保險權(quán)的困境

歷史上，中國城市公職人員或者企事業(yè)單位的員工可以享有退休待遇，在正常情況下，退休金可以保障退休人員最基本的生存所需，但是農(nóng)村農(nóng)民就沒有那么幸運了，農(nóng)民一般沒有退休之說，農(nóng)村農(nóng)民在新時代如何養(yǎng)老，傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念和做法會受到實踐的挑戰(zhàn)，這樣就存在農(nóng)村農(nóng)民的社會保障問題。可以說，中國老年人權(quán)益保障重要的一環(huán)就表現(xiàn)為農(nóng)村老年人的社會保障法律問題，中國傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念是“養(yǎng)兒防老”，這也是農(nóng)村重男輕女現(xiàn)象相比于城市更加嚴重的現(xiàn)實客觀原因之一。對于農(nóng)村老年人如何保障其最基本的生存需求，在法律上尚存在諸多需要完善之處，目前我國對于部分60歲以上的農(nóng)村老人在物質(zhì)上有一定的幫助，但是，還遠遠沒有形成制度化的社會保障和救助模式，現(xiàn)有的救助模式具有不規(guī)范、臨時救助的特點，沒有形成制度化的固定救助機制。從法律層面研究農(nóng)村農(nóng)民的養(yǎng)老和醫(yī)療等社會保障，對于法律工作者是一個挑戰(zhàn)?！稇椃ā返谒氖鍡l規(guī)定了“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”根據(jù)憲法，2010年10月國家制定了《中華人民共和國社會保險法》，該法對于社會保險作了全面的規(guī)范，但是該種規(guī)范在農(nóng)村地區(qū)實踐起來有其特殊的難點，當下急需對農(nóng)村老年人的社會物質(zhì)幫助權(quán)進行細致的研究。

二、《社會保險法》對農(nóng)村老年人社會保障的貢獻

（一）新型農(nóng)村養(yǎng)老保險

《社會保險法》出臺前，我國事實上已經(jīng)存在新型農(nóng)村養(yǎng)老保險，但是其相關(guān)的規(guī)范性文件位階不高，缺乏法律層面的規(guī)制，《社會保險法》使得新型農(nóng)村養(yǎng)老保險納入法律治理的軌道，這樣對于其制度的穩(wěn)定和健全發(fā)展都是有裨益的。其第二十條規(guī)定國家建立和完善新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險實行個人繳費、集體補助和政府補貼相結(jié)合，這一條規(guī)定了新型農(nóng)村養(yǎng)老保險的方式和繳費來源，對于具體的操作方式，《社會保險法》規(guī)定新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險待遇由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成。參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的農(nóng)村居民，符合國家規(guī)定條件的，按月領(lǐng)取新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險待遇。上述規(guī)定通過法律的方式確定了領(lǐng)取養(yǎng)老金的方式，對于推進相關(guān)農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老保險制度的發(fā)展和完善指明了方向。

（二）農(nóng)村老年人醫(yī)療保險

《社會保險法》第二十四條規(guī)定國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定。這就為農(nóng)村老年人醫(yī)療保險提供了基本的保險模式。農(nóng)村老年人也因此會在醫(yī)療健康權(quán)保障方面大大受益，實踐中存在的問題主要是部分老年人沒有及時繳納保險費而沒有辦法享受醫(yī)保，督促農(nóng)村老年人參加醫(yī)保，對沒有能力支付醫(yī)療保險費的老年人減免保險費是可行的做法。醫(yī)療保險還面臨的一個難題是即使享受醫(yī)保的也存在大病醫(yī)療中報銷比例過低，農(nóng)村老年人無法負擔自己承擔的部分，這就需要完善相關(guān)的保險細則，不使任何一個農(nóng)村老年人因為看不起病或者無力承擔醫(yī)療費而意外傷亡，這是實踐中努力的面向。另外，目前農(nóng)村醫(yī)療保險的定點醫(yī)院固定，老年人看病選擇的余地不大，不利于農(nóng)村老年人異地尋找更好的醫(yī)院看病，也不利于異地老年人就近接受治療，這都是需要逐步化解的難題。

三、幾個需要完善的農(nóng)村老年人社會保險難題

其一，經(jīng)費少。目前農(nóng)村老年人養(yǎng)老保險由中央財政補貼和地方財政支持加上個人支付三者共同出資的方式，中央財政補基礎(chǔ)養(yǎng)老金最低每人每月55元。地方財政補每人每年30元，加上個人的繳費，農(nóng)村農(nóng)民每月大多在100元左右的養(yǎng)老保險金，這難以保障農(nóng)村老年人過比較體面的生活。在農(nóng)村貧困地區(qū)，由于地方財政無力補貼，老年人所享受的養(yǎng)老保險待遇就更低。因此，如何提高養(yǎng)老保險的金額就成為落實社會保險法的最重要方面，筆者建議，在農(nóng)村廣泛宣傳社會保險法，使得盡可能多的農(nóng)村年輕人參加養(yǎng)老保險，這樣，繳費的時間越長，年老之后領(lǐng)取的養(yǎng)老保險金就會更多，另外，國家在財政許可的情況下也可以適當提高補貼力度。

篇10

全國政協(xié)委員、福建省福州市第二醫(yī)院副院長林紹彬教授在談及這個話題時，將我國城鄉(xiāng)醫(yī)保的現(xiàn)行框架比喻為“三元制度”。他認為：“現(xiàn)行的三種制度，已經(jīng)成為三種規(guī)則，其基金各自管理，不能相互挪用。這種‘三元制度’的框架設(shè)計至少存在四方面的問題?！?/p>

林紹彬教授進一步剖析說：“之所以說存在四方面的問題，首先，是三種制度缺乏公平性、選擇性。由于醫(yī)保目錄是體現(xiàn)社會醫(yī)療保險‘?；尽闹笜酥?，于是，三種保險制度都強調(diào)了‘?；尽t(yī)保目錄卻有互有差別，出現(xiàn)有高有低，缺乏社會醫(yī)療保險的公平性，引發(fā)社會矛盾。由于三種醫(yī)療保險制度規(guī)則不同，相互無法銜接，導致變更保險險種時出現(xiàn)待遇落差，引發(fā)社會不滿。城鄉(xiāng)職工、居民在參保上沒有選擇的余地，城鎮(zhèn)職工選擇職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民只能選擇居民醫(yī)保，農(nóng)村村民只能選擇新農(nóng)合，不同險種存在待遇落差，引發(fā)社會抱怨，這樣既不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，也不利于促進和諧社會建設(shè)。其次，三種制度存在職能重疊交叉、投入重復浪費的現(xiàn)象。比如說，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險分別由人力資源社會保障部門和衛(wèi)生部門管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度又由民政部門管理。這幾項制度職能上相近，內(nèi)容和性質(zhì)上相同，但管理上卻分屬三個部門，彼此相互分割，難以形成合力，發(fā)揮更大作用。三個部門職能有明顯的重疊交叉現(xiàn)象，而且部門內(nèi)部層層設(shè)置專門機構(gòu)和人員，每個定點醫(yī)療機構(gòu)——各級定點醫(yī)院內(nèi)部也分別設(shè)置城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合報銷窗口，負責各自的報銷和結(jié)算工作，這樣不僅使每一項制度的管理機構(gòu)窗口經(jīng)辦力量薄弱，又存在部分人力、財力、物力資源重復浪費，特別是機構(gòu)重疊問題，造成了人力資源、辦公場地的重復投入和浪費；不同部門建設(shè)各自的基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，又造成了資金、設(shè)備、管理人員的浪費。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險由衛(wèi)生部門管理，雖然能充分掌握衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與群眾的醫(yī)療服務(wù)需求信息，但由于提供與購買服務(wù)、管辦不分離的雙重身份，使新農(nóng)合監(jiān)管難以到位，監(jiān)督機制不健全。四是存在重復參保的現(xiàn)象。職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別由人力資源社會保障、衛(wèi)生部門管理，參保管理和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，造成城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合存在重復參保的現(xiàn)象，部分城郊失地農(nóng)民和外出打工農(nóng)民存在既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療又參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的現(xiàn)象；還有部分農(nóng)村未成年人既在學校參加城鎮(zhèn)居民保險，又在家參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這種重復參保不僅增加了城鄉(xiāng)居民的負擔，還增加了財政支出的壓力。”

針對自己認識到的問題，林紹彬委員經(jīng)過大量的調(diào)研后建議：“首先，要盡快出臺《全國基本醫(yī)療保險法》或加快修訂《社會保險法》，確?；踞t(yī)療保險工作健康有序、可持續(xù)發(fā)展，不斷提高人民群眾健康水平。其次要盡快建立城鄉(xiāng)居民一體化基本醫(yī)療保障體系。將城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等制度進行整合，按參保對象的經(jīng)濟水平和醫(yī)療需求設(shè)定不同的保障層次，并確定與之相適應(yīng)的籌資與待遇水平，以滿足不同經(jīng)濟水平人群的醫(yī)療保障需求。最后在城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度的框架下，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的經(jīng)辦機構(gòu)?！?/p>

“三種醫(yī)保制度最后達到‘三者合一’，即可做到人才、資源、信息、資金共享，從而提高效率和管理水平，降低行政管理成本?！绷纸B彬委員最后總結(jié)說。