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篇1

金融機(jī)構(gòu)工作人員購(gòu)買假幣、以假幣換取貨幣罪，是指銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)的工作人員購(gòu)買偽造的貨幣或者利用職務(wù)上的便利，以偽造的貨幣換取貨幣，數(shù)額較大的行為。

（一）客體要件

本罪侵犯的客體是國(guó)家的貨幣管理制度。金融機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利換取貨幣的行為還同時(shí)侵犯了金融機(jī)構(gòu)的正?；顒?dòng)，具有一定的瀆職性。由于本罪主體的特殊性，因而本罪對(duì)國(guó)家貨幣管理制度的危害比一般人實(shí)施同樣的行為的危害要大，所以本條第2款規(guī)定了更重的法定刑。

（二）客觀要件

本罪在客觀方面上表現(xiàn)為銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)工作人員購(gòu)買偽造的貨幣，或者利用職務(wù)上的便利以偽造的貨幣換取貨幣的行為。所謂偽造的貨幣簡(jiǎn)稱假幣，是指依照我國(guó)的貨幣即人民幣和外幣含港、澳、臺(tái)幣（包括現(xiàn)行流通的紙幣和硬幣）的形態(tài)、格式、圖案、色彩、線條等特征，通過(guò)印刷、復(fù)印、石印、影印、手描等方法制作的以假充真的貨幣，不包括變?cè)斓呢泿拧?/p>

所謂購(gòu)買偽造的貨幣，是指以一定的價(jià)格利用貨幣或物品買回、換取偽造的貨幣之行為。所謂以偽造的貨幣換取貨幣的行為，是指以偽造的假幣換取真幣的行為。這種行為方式，必須在利用職務(wù)之便的情況下實(shí)施，才能構(gòu)成本罪的客觀之方面。否則，如果沒(méi)有利用職務(wù)之便，即使有以偽造的貨幣換取真幣的行為，亦不可能構(gòu)成本罪。構(gòu)成犯罪的，也只能以其他罪論處。所謂利用職務(wù)之便，在這里是指利用職務(wù)范圍內(nèi)的權(quán)力和地位所形成的主管、經(jīng)管、經(jīng)手貨幣的便利條件。既包括利用職權(quán)的便利，即在自己職務(wù)范圍內(nèi)因職務(wù)而產(chǎn)生、享有的處理某種事物的便利，如人事權(quán)、物權(quán)等，又包括利用本人的職權(quán)或地位所形成的便利條件。無(wú)論出于哪一種情況，都應(yīng)當(dāng)與自己的諸如管理貨幣的發(fā)行、流通與回籠，存款的吸收與提取，貸款的發(fā)放與收回，國(guó)內(nèi)外匯兌換的往來(lái)等等從事貨幣流通及相關(guān)的業(yè)務(wù)職責(zé)活動(dòng)相聯(lián)系。如利用管理金庫(kù)、出納現(xiàn)金、吸收付出存款、放出與收回貸款等等，就可形成本罪的便利條件。如果沒(méi)有利用本身的職務(wù)之便，只是因工作關(guān)系熟悉作案的環(huán)境、方法、條件等，而將偽造的貨幣換取真幣的，就不是本罪的客觀之行為。如某銀行的一工作人員將假幣向其銀行某一儲(chǔ)蓄所與之不相識(shí)的人員兌換真幣，以及晚上趁無(wú)人之機(jī)，潛入金庫(kù)將假幣換取真幣的行為，都因未利用職務(wù)之便因而不能構(gòu)成本罪。當(dāng)然，這不排除可以構(gòu)成他罪，如使用假幣罪、詐騙罪、盜竊罪等等。

（三）主體要件

本罪的主體是特殊主體，即只有金融機(jī)構(gòu)的工作人員才能構(gòu)成。所謂金融機(jī)構(gòu)，是指專門(mén)從事各種金融活動(dòng)的組織。目前，我國(guó)已形成以中央銀行即中國(guó)人民銀行為核心，以商業(yè)銀行為主體的多種金融機(jī)構(gòu)并存的體系。其中商業(yè)銀行主要有中國(guó)工商銀行，中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行、中國(guó)銀行、中國(guó)建設(shè)銀行、交通銀行、光大銀行、中信實(shí)業(yè)銀行以及各種地方性商業(yè)銀行等。其他金融機(jī)構(gòu)是指，銀行以外的城鄉(xiāng)信用合作社、融資租賃機(jī)構(gòu)、信托投資公司、保險(xiǎn)公司、郵政儲(chǔ)蓄機(jī)構(gòu)、證券機(jī)構(gòu)等具有貨幣資金融通職能的機(jī)構(gòu)。金融機(jī)構(gòu)工作人員即是在上述機(jī)構(gòu)中從事公務(wù)的人員。如果不是在上述金融機(jī)構(gòu)而是在其他機(jī)構(gòu)中工作的人員或者雖然是在上述金融機(jī)構(gòu)中工作，但其不是從事公務(wù)而是從事勞務(wù)的人員，不能構(gòu)成本罪主體。

（四）主觀要件

本罪的主觀方面必須是故意，即明知是偽造的貨幣而予以購(gòu)買或者利用職務(wù)之便利換取貨幣。如果行為人在工作中誤將假幣支付給他人，不能視為利用職務(wù)便利以假幣換取真幣。

二、認(rèn)定

（一）本罪與非罪的界限

區(qū)分本罪與非罪的界限，主要應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：（1）行為人購(gòu)買偽造的貨幣或者以偽造的貨幣換取的貨幣數(shù)額大小。如果數(shù)額不大的，則不構(gòu)成犯罪。（2）行為人主觀上是否出于故意。如果行為人在不知情的情況下買進(jìn)了偽造的貨幣或者以偽造的貨幣換取了貨幣，其行為一般也不構(gòu)成本罪，如果構(gòu)成其他犯罪的，以其他犯罪論處。

（二）本罪與購(gòu)買假幣罪

本罪與購(gòu)買假幣罪的客觀行為的性質(zhì)并沒(méi)有本質(zhì)上的不同。所不同的主要有，（1）行為主體的不同。本罪客觀行為的主體是銀行等金融機(jī)構(gòu)的工作人員；而購(gòu)買假幣罪的主體則為一般主體。（2）客觀方面不同。本罪只要具有購(gòu)買的行為，無(wú)論其購(gòu)買數(shù)額的多少都可構(gòu)成本罪；但后罪的客觀方面，不僅要求具有購(gòu)買假幣的行為，而且亦要求購(gòu)買假幣的數(shù)量達(dá)到數(shù)額較大的標(biāo)準(zhǔn)，否則即不可能構(gòu)成犯罪。另外需要指出的是，金融機(jī)構(gòu)工作人員出于走私的故意而購(gòu)買假幣的，這時(shí)又牽連觸犯走私假幣罪，對(duì)之應(yīng)從重按走私假幣罪論處。

（三）本罪與偽造貨幣罪

如果行為人偽造貨幣后，再用自己偽造的貨幣換取真幣，則又觸犯?jìng)卧熵泿抛?。由于后者這種以假幣換取真幣的行為是前者偽造行為的一種自然的后繼行為，加之，本法對(duì)偽造貨幣的行為處罰要比本罪重，對(duì)此，應(yīng)從重?fù)袢卧熵泿抛锾幜P。對(duì)于后面的以假幣換取真幣的行為，則作為一個(gè)從重的情節(jié)予以考慮。如果金融工作人員既有偽造貨幣的行為，又有不是以自己偽造的貨幣而是以他人偽造的貨幣換取真幣的行為，此時(shí)，兩者之間沒(méi)有必然聯(lián)系，因此，應(yīng)當(dāng)分別定為偽造貨幣罪與本罪，然后，實(shí)行數(shù)罪并罰。

（四）本罪與走私假幣罪

行為人如果出于走私的故意或與走私犯罪分子共謀實(shí)施本罪行為的，則又牽連觸犯了走私假幣罪，此時(shí)，應(yīng)擇一重罪即走私假幣罪從重處罰。根據(jù)走私行為的性質(zhì)，下列行為，即使為金融工作人員所為，亦應(yīng)按走私假幣罪處罰：（1）直接向走私犯罪分子非法購(gòu)買國(guó)家禁止進(jìn)出口的偽造的貨幣的；（2）在內(nèi)海、領(lǐng)海購(gòu)買國(guó)家禁止進(jìn)出口的偽造的貨幣的；（3）與走私偽造的貨幣的犯罪分子共謀，為其將偽造的貨幣換取真幣的；等等。

三、處罰

依本條規(guī)定，犯金融機(jī)構(gòu)工作人員購(gòu)買假幣、以假幣換取貨幣罪的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處二萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處二萬(wàn)元以上二十萬(wàn)元以下罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)；情節(jié)較輕的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處一萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下罰金。在上述處刑規(guī)定中，對(duì)應(yīng)出售、購(gòu)買或者運(yùn)輸偽造的貨幣罪的數(shù)額要求，本罪的“數(shù)額巨大”也應(yīng)指幣值3萬(wàn)元以上或者幣量3000張以上。其他嚴(yán)重情節(jié)主要指以下情形：

    （1）共同犯罪的主犯；

篇2

一、慎重審查犯罪情節(jié)，不能將犯罪所得數(shù)額與犯罪情節(jié)劃等號(hào)

國(guó)家工作人員經(jīng)濟(jì)犯罪，一般是以非法所得財(cái)物數(shù)額作為定罪量刑的主要根據(jù)。經(jīng)濟(jì)犯罪情節(jié)的輕重，也主要指犯罪數(shù)額的多少。但犯罪情節(jié)包含犯罪數(shù)額在內(nèi)的犯罪各種環(huán)節(jié)、情狀等質(zhì)和量、主觀和客觀的統(tǒng)一，因而不能將經(jīng)濟(jì)犯罪情節(jié)與犯罪數(shù)額簡(jiǎn)單劃等號(hào)。審理國(guó)家工作人員經(jīng)濟(jì)犯罪案件，應(yīng)凈被告人非法所得財(cái)物數(shù)額結(jié)合犯罪的社會(huì)危害性、犯罪動(dòng)機(jī)、目的、犯罪方式等各種因素綜合分析，慎重審查其犯罪性質(zhì)，情節(jié)輕重，是否應(yīng)當(dāng)適用緩刑。一是審查犯罪的社會(huì)危害性。經(jīng)濟(jì)犯罪數(shù)額的多少，通常直接反映了社會(huì)危害性的大小，但由于社會(huì)危害性的大或小受多種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判，在不同的地域和行業(yè)存在差異并且在不同的時(shí)候又會(huì)發(fā)生變化，其本身具有相對(duì)性。因而不能將犯罪數(shù)額與社會(huì)危害性絕對(duì)化。在司法實(shí)踐中，有的犯罪數(shù)額雖然較大，社會(huì)危害性卻不一定很大，可適用緩刑；而有的犯罪數(shù)額雖然較少，但造成的社會(huì)危害程度卻十分嚴(yán)重，則不能適用緩刑。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，一些社會(huì)經(jīng)濟(jì)關(guān)系發(fā)生了根本變化。如某些經(jīng)濟(jì)犯罪主觀上和實(shí)際上具有刑法意義的非法侵占公共財(cái)物，客觀上又具有現(xiàn)實(shí)意義上的社會(huì)效益，這種雙重性質(zhì)，構(gòu)成經(jīng)濟(jì)犯罪特有的情節(jié)。因此，區(qū)分經(jīng)濟(jì)犯罪行為對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展是否有利這一因素，對(duì)衡量情節(jié)輕重具有一定意義；二是審查犯罪的動(dòng)機(jī)。犯罪動(dòng)機(jī)是推動(dòng)犯罪人實(shí)施犯罪行為的內(nèi)在起因。什么樣的犯罪動(dòng)機(jī)與被告人的思想品質(zhì)密切相關(guān)，反映了被告人的主觀惡性程度。如貪污案件中罪犯出于個(gè)人賭揮霍，數(shù)次貪污，總數(shù)為5000元，與出于家庭一時(shí)困難，為了女上大學(xué)而貪污5000元相比，雖然犯罪數(shù)額相同，但兩種情節(jié)的輕重不一樣；三是審查犯罪的行為方式。被告人獲取非法財(cái)物所采取的行為方式不同，造成的社會(huì)危害程度和社會(huì)影響可能不同，往往直接反映被告人的犯罪情節(jié)。如受賄案件中有的利用手中職權(quán)，刁難索賄，造成很壞的社會(huì)影響；有的則利用職務(wù)之便，為他人辦事，事后請(qǐng)托人出于人情，自愿主動(dòng)行賄，受托人被動(dòng)接受。這兩種情況，即使數(shù)額相近，但由于取得財(cái)物的行為方式不同，造成的社會(huì)危害程度也就不同，應(yīng)加以區(qū)別。四是審查犯罪前的一貫表現(xiàn)。被告人犯前的一貫表現(xiàn)，通常包括思想意識(shí)、道德品質(zhì)、法制觀念、日常行為等等。反映了其走上犯罪道路的歷史過(guò)程，主觀惡性及改造難易程度。審查國(guó)家工作人員經(jīng)濟(jì)犯罪情節(jié)是否較輕，應(yīng)從質(zhì)和量上具體分析。平日工作一貫表現(xiàn)較好，偶爾在外界環(huán)境的刺激下突然萌發(fā)犯罪行為的“沖動(dòng)型”犯罪；與平日多次貪污、受賄，由不道德行為開(kāi)始，經(jīng)過(guò)違法行為，發(fā)展到犯罪的“漸進(jìn)型”犯罪或?qū)医滩桓?、累?jì)構(gòu)成的犯罪相比，不能因二者數(shù)額一樣而等同視之。平日表現(xiàn)好壞，作案次數(shù)多少，一次作案還是多次作案，是審查衡量情節(jié)輕重的重要尺度之一。對(duì)于前者，可以視為情節(jié)較輕的因素，后者則不屬于情節(jié)較輕之列。

二、慎重審查悔罪態(tài)度，不能把退贓數(shù)額與悔罪表現(xiàn)劃等號(hào)

被告人犯罪后是否確有悔罪表現(xiàn)，反映其歸案后的主觀惡性程度和面對(duì)自己所犯罪行的心理狀態(tài)，是適用緩刑的法定條件之一。審查是否確有悔罪表現(xiàn)，首先要正確理解認(rèn)罪與悔罪的關(guān)系：第一，悔罪建立在認(rèn)罪的基礎(chǔ)上，沒(méi)有認(rèn)罪便無(wú)所悔罪；第二，認(rèn)罪只是悔罪的前提條件，認(rèn)罪不等于悔罪，認(rèn)罪后是否悔罪，還要綜合其他因素考慮。在司法實(shí)踐中，有的經(jīng)濟(jì)犯罪被告人不如實(shí)供認(rèn)自己的犯罪事實(shí)，查出多少、供認(rèn)多少、退贓多少；也有的被告人在鐵證面前對(duì)全部犯罪事實(shí)供認(rèn)不諱，甚至檢舉他人犯罪，對(duì)自己犯罪所得贓物卻不予退繳，總想在經(jīng)濟(jì)上占便宜。不能因前者退贓積極和后者全部交待犯罪而簡(jiǎn)單地推定具有悔罪表現(xiàn)。其次，要正確辨別真悔罪與假悔罪。對(duì)經(jīng)濟(jì)犯罪被告人是否真誠(chéng)悔罪必須綜合考慮。被告人只有在全部交待犯罪事實(shí)的基礎(chǔ)上，主動(dòng)采取措施減少、彌補(bǔ)或者挽回其犯罪所造成的損失，并在思想上深刻認(rèn)識(shí)所犯罪行，有真誠(chéng)的自我譴責(zé)、反省才是悔罪表現(xiàn)。在審判實(shí)踐中應(yīng)注意以下三種情節(jié)：

第一，關(guān)于自首。在司法實(shí)踐中，國(guó)家工作人員投案自首大致有四種情況：一是在無(wú)人知曉的情況下懾于法律威力自我醒悟而投案自首；二是在風(fēng)吹草動(dòng)或有關(guān)部門(mén)開(kāi)始追查的情況下投案自首；二是得悉同案犯被采取強(qiáng)制措施后投案自首；四是畏罪潛逃后走投無(wú)路，迫于無(wú)奈而投案自首。前兩種情況在認(rèn)罪和悔罪程度上要大于后兩種，可以作為適用緩刑的條件考慮；后兩種情況要慎重考慮嚴(yán)格掌握。

第二，關(guān)于交待罪行。被告人歸案后是主動(dòng)全部交待問(wèn)題、接受審判，還是抱著僥幸、試探心理，避重就輕；“擠牙膏”式交待，暴露多少談多少或在證據(jù)面前被迫交待。前者一般可視為認(rèn)罪、悔罪態(tài)度好，而后者則不應(yīng)認(rèn)定是認(rèn)罪、悔罪。

第三、關(guān)于退贓。經(jīng)濟(jì)犯罪主要是以非法獲取財(cái)物為目的，從這個(gè)意義上講，被告人歸案后對(duì)贓款、贓物的心態(tài)直接反映其認(rèn)罪悔罪態(tài)度。但不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為只要被告人退贓就是認(rèn)罪悔罪態(tài)度好，對(duì)此，應(yīng)予仔細(xì)審查慎重考慮。在司法實(shí)踐中，被告人退贓通常有四種情況：一是主動(dòng)積極地全部退贓；二是親屬應(yīng)被告人請(qǐng)求或征得被告人同意后代為退贓；三是消極觀望、探聽(tīng)虛實(shí)，甚至訂立攻守同盟、邊退邊犯；四是拒不退贓。第一種情況應(yīng)屬認(rèn)罪、悔罪態(tài)度較好，第二種情況要具體分析并綜合其他因素酌定，而后兩種情況即使認(rèn)罪和退贓，也不宜認(rèn)定為悔罪。

三、慎重考慮考察單位意見(jiàn)，不能偏聽(tīng)偏信

國(guó)家工作人員經(jīng)濟(jì)犯罪多為職務(wù)型犯罪，對(duì)其適用緩刑，應(yīng)當(dāng)征求單位意見(jiàn)。這樣，既可了解被告人犯罪前的一貫表現(xiàn)，也便于落實(shí)宣告緩刑后的監(jiān)管工作。但是，在新的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，單位作為一種社會(huì)組織，體制多樣，人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜、素質(zhì)參差不一，社會(huì)關(guān)系千絲萬(wàn)縷。司法實(shí)踐中，一些單位在本單位公職人員犯罪后，主動(dòng)去人、出函到司法機(jī)關(guān)說(shuō)情，要求對(duì)被告人適用緩刑或免刑。究其原因，一是被告人犯罪前工作積極、一貫表現(xiàn)較好，或者具有一技之長(zhǎng)，單位出于挽救目的，全面看待被告人，客觀地提出建議；二是出于人情人際關(guān)系，受被告人親屬、朋友之托，代為求情；三是單位領(lǐng)導(dǎo)自身不廉潔，怕把被告人推向絕境引火身上，自己受牽扯，為掩蓋自身劣跡而說(shuō)情；四是出于本單位小集團(tuán)利益，認(rèn)為被告人是“能人”或者“財(cái)神”，可為單位營(yíng)利發(fā)財(cái)?shù)鹊取６行﹩挝粍t在本單位工作人員犯罪事實(shí)敗露后，不論犯罪情節(jié)輕重，以各種形式和方法訴說(shuō)被告人“劣跡”，要求司法機(jī)關(guān)從嚴(yán)懲處，甚至在人民法院判決前即對(duì)被告人作出開(kāi)除、除名等行政處分。對(duì)此，通常有以下幾種情況：一是被告人犯前一貫表現(xiàn)差、平日多行不義，傷害了其與領(lǐng)導(dǎo)、同事、群眾之間的感情、民憤大。出于義憤，要求嚴(yán)懲；二是被告人犯罪違反本單位管理制度，破入劃定的“禁區(qū)”，造成不良影響。為了“懲一儆百”而要求嚴(yán)懲；三是被告人犯前曾與單位領(lǐng)導(dǎo)鬧矛盾、有過(guò)節(jié)，出于報(bào)復(fù)而要求嚴(yán)懲。因此，人民法院對(duì)單位意見(jiàn)要慎重考察、綜合單位意見(jiàn)提出的背景、原因進(jìn)行分析，結(jié)合緩刑適用的其它條件作出是否采納的決定。不能偏聽(tīng)偏信、唯單位意見(jiàn)是從。把單位意見(jiàn)作為能否適用緩刑的做法，實(shí)際上把緩刑的裁決權(quán)交給了單位，這是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

篇3

股骨頭壞死治療方法混亂

以往對(duì)于股骨頭壞死的常規(guī)治療都是在早期為患者施行減壓術(shù)，后期則為患者實(shí)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前是被采納最多的治療術(shù)，該手術(shù)是用人造材料制成股骨頭和骨臼換下壞死的股骨頭和骨臼，從而形成人造關(guān)節(jié)。

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在近年的臨床中越來(lái)越泛濫。在一些醫(yī)院甚至連患者輕度的股骨頭壞死都進(jìn)行手術(shù)，非常不慎重。不少醫(yī)院并不是業(yè)務(wù)上不“明白”，而是出于經(jīng)濟(jì)利益考慮濫做關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

根據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，大約有8%～10%的患者的人工髖關(guān)節(jié)在十年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)。而這是由目前的條件和技術(shù)所決定的，暫無(wú)辦法克服。髖關(guān)節(jié)一旦松動(dòng)，就必須要翻修。但是，在翻修過(guò)程中發(fā)生感染、再松動(dòng)、裝錯(cuò)位置、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)很大。

髖關(guān)節(jié)是人體軀干與下肢的連接樞紐，也是人體最大的關(guān)節(jié)，它堅(jiān)強(qiáng)地支撐著身體的重量。股骨頭則是組成髖關(guān)節(jié)的重要部分。由于外傷、飲酒過(guò)度、大量使用激素等原因，造成不少患者股骨頭壞死，而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于股骨頭壞死究竟什么程度、采取什么樣的治療方法仍然比較混亂。

早期保守治療并使用拐杖

早期輕型股骨頭壞死采用保守療法活血化淤都很有效。像由于抽煙、服用激素引起的就必須先對(duì)其進(jìn)行病因治療，如戒煙和停用或改用激素。病因不明確的就應(yīng)針對(duì)癥狀進(jìn)行治療，如功能鍛煉等。

像先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，如果出現(xiàn)疼痛，但照X光片又未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯改變，就應(yīng)避免負(fù)重，讓關(guān)節(jié)多休息。

為了減少股骨頭所承受的壓力，患者可使用輪椅或拐杖。一般來(lái)說(shuō)，拐杖可以減輕下肢30%的負(fù)重。使用拐杖可以減少身體對(duì)股骨頭部的壓力，防止股骨頭變形，為恢復(fù)股骨頭的血液循環(huán)、治愈該病、縮短治療時(shí)間提供保障，甚至可以避免手術(shù)或更換人工股骨頭。

中晚期宜選減壓截骨術(shù)

中晚期股骨頭壞死、股關(guān)節(jié)炎也還輪不到人工髖關(guān)節(jié)置換，因?yàn)榇藭r(shí)進(jìn)行減壓、截骨術(shù)都能有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛。這種手術(shù)很簡(jiǎn)單，它通過(guò)在股骨上鉆兩個(gè)減壓孔來(lái)降低骨內(nèi)壓及關(guān)節(jié)內(nèi)壓，達(dá)到改善股骨頭血液循環(huán)的目的，促進(jìn)股骨頭恢復(fù)正常狀態(tài)。但如果股骨頭壞死情況比較嚴(yán)重，或是到了股骨頭已全部塌陷時(shí)，單純做減壓術(shù)可能已經(jīng)無(wú)法保證。

一些股骨頭軟骨塌陷患者則采取旋轉(zhuǎn)截骨法。因?yàn)樗麄兊墓晒穷^并未全部壞死，即股骨頭有一部分已壞死但還有一部分是好的，我們把好的那部分骨頭作為負(fù)重的部分，不好的就將其旋開(kāi)，使負(fù)重力線下落到壞死的地方。這種手術(shù)在矯正畸形時(shí)，也起到減壓作用。

換人工髖關(guān)節(jié)是“最后”方法

只有當(dāng)患者的股關(guān)節(jié)發(fā)展到末期，即整個(gè)股骨頭已壞死時(shí)，才能考慮做全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，就是用人造材料制成的股骨頭和髖臼換下壞死的股骨頭和髖臼，從而形成人造關(guān)節(jié)的手術(shù)。

篇4

中國(guó)人民銀行XX支行：

為認(rèn)真落實(shí)《中國(guó)人民銀行假幣收繳、鑒定管理辦法》（中國(guó)人民銀行令﹝2003﹞第4號(hào)）、《中國(guó)人民銀行殘缺、污損人民幣兌換辦法》(中國(guó)人民銀行令﹝2003﹞第7號(hào)）文件精神，進(jìn)一步加強(qiáng)假幣收繳和殘損人民幣兌換工作，規(guī)范銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)假幣收繳，鑒定和冠字號(hào)等行為，維護(hù)人民幣的信譽(yù)，提升本行公眾可信度，樹(shù)立文明服務(wù)窗口形象，保護(hù)金融消費(fèi)者合法權(quán)益。根據(jù)《中國(guó)人民銀行成都分行辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)假幣收繳和殘損、污損人民幣兌換工作的通知》，我行由渠道運(yùn)營(yíng)部牽頭，組織人員對(duì)全行假幣收繳和殘損幣兌換情況進(jìn)行了抽查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下。

一、自查情況

1、我行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)立了殘缺、污損人民幣兌換窗口，公示舉報(bào)電話，按規(guī)定在營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)公示《中國(guó)人民銀行殘缺污損人民幣兌換辦法》《不宜流通人民幣挑剔標(biāo)準(zhǔn)》《中國(guó)人民銀行假幣收繳鑒定管理辦法（節(jié)選）》及《中國(guó)人民銀行冠字號(hào)碼查詢工作流程》，在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所擺放反假貨幣宣傳資料，向社會(huì)公眾提供符合質(zhì)量要求的點(diǎn)驗(yàn)鈔機(jī)具，并嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)及流程做好相關(guān)工作。

2、按期組織員工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，臨柜人員熟練人民幣支付業(yè)務(wù)整點(diǎn)挑剔，備付金質(zhì)量充足，無(wú)對(duì)外付出殘缺污損人民幣的情況，并由總行制定了人民幣收付業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部考核，并建立健全ATM加鈔流程內(nèi)控制度，通過(guò)調(diào)閱監(jiān)控后柜員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)流程制度；點(diǎn)鈔機(jī)、ATM機(jī)具備冠字號(hào)碼識(shí)別功能，并通過(guò)廠家定期升級(jí)；制定本單位記錄、存儲(chǔ)冠字號(hào)碼，以及利用冠字號(hào)碼查詢解決涉假糾紛工作的管理制度和操作規(guī)范；建立健全冠字號(hào)碼檢索制度，明確檢索業(yè)務(wù)的處理程序。

二、自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

1、是現(xiàn)金從業(yè)人員在辦理殘缺、污損人民幣兌換時(shí)有火燒、拼湊、標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。

2、是宣傳力度不夠，人民群眾仍然對(duì)假幣存在意識(shí)淡薄的情況。

3、是該向公安機(jī)關(guān)報(bào)警的不報(bào)警，怕麻煩。

三、改進(jìn)情況

鑒于在自此次自查中存在的問(wèn)題，我行提出了以下整改建議：

1、加大對(duì)反假幣培訓(xùn)的力度，提升反假幣工作人員的反假幣技能，提高一線反假幣堵截能力。

2、要進(jìn)一步做好反假幣的社會(huì)宣傳工作，呼吁社會(huì)公民提高警惕，耐心為大家講解對(duì)假幣、可疑幣的識(shí)別。定期組織宣傳活動(dòng)，加深公民的印象。

篇5

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折； 小切口； 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

中圖分類號(hào) R687.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）27-0135-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.072

隨著人們生活水平的提高，人類壽命越來(lái)越長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)疾患日益增多，特別是股骨頸骨折，嚴(yán)重影響老人的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了很大壓力[1]，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用治療髖關(guān)節(jié)疾病為改變髖關(guān)節(jié)功能取得良好效果。近幾年加入微創(chuàng)概念后，在保證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的基礎(chǔ)上，縮短切口，減少手術(shù)時(shí)間[2]。本文采用前小切口行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2015年6月江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院骨科診治的股骨粗隆間骨折患者90例作為研究對(duì)象，所選患者均由側(cè)位X線攝片、MRI診斷或CT掃描后確診，無(wú)合并心內(nèi)科重癥或造血系統(tǒng)病變；男58例，女32例；年齡最小56歲，最大83歲，平均（67.74±10.22）歲。Garden分類Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為40、40、10例；Harris評(píng)分最低42分，最高52分，平均（46.03±3.35）分；受傷至手術(shù)時(shí)間最短4 d，最長(zhǎng)20 d，平均（8.05±4.22）d。將90例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為小切口組及常規(guī)組，各45例，兩組年齡、性別、Garden分類、創(chuàng)傷原因、合并慢性病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前給予病患各項(xiàng)常規(guī)檢查，確定各項(xiàng)指標(biāo)值，控制相關(guān)疾病病情；術(shù)后實(shí)施抗感染措施，并預(yù)防靜脈栓塞，及早給予患者恢復(fù)鍛煉。常規(guī)組：采用人工股骨頭置換術(shù)治療，患者取側(cè)俯臥位，使患肢在上，患髖屈曲角度45°，便于術(shù)中活動(dòng)。切口根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者習(xí)慣選擇，然后按照切開(kāi)關(guān)節(jié)囊、合理探查及切除股骨頭、修正股骨頸、安放人工股骨頭、復(fù)位人工股骨頭、安放負(fù)壓引流的具體步驟進(jìn)行操作。小切口組：采取連續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位。將患者骨盆進(jìn)行前后垂直固定，并從大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)頂端向外的弧形指向髂前上棘后方6 cm前做8～10 cm的切口，切口3/4位于大轉(zhuǎn)子近側(cè)，1/4在大轉(zhuǎn)子上。切開(kāi)皮膚以及皮下組織分離肌間平面暴露關(guān)節(jié)前方，U形或Z形切開(kāi)前方的關(guān)節(jié)囊，將股骨頸顯露出來(lái)，之后利用振動(dòng)鋸將股骨頭頸連接部截骨，取出股骨頭和頸，顯露髖臼，同常規(guī)置換術(shù)進(jìn)行髖臼罩以及髖臼內(nèi)襯的安置。之后去除殘留的外側(cè)股骨頸，挫髓，安置合適假體，測(cè)試肢體長(zhǎng)度以及髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度，并置入合適的股骨側(cè)假體，之后進(jìn)行復(fù)位，縫合，放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期情況。（2）手術(shù)效果（術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

小切口組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、術(shù)后引流、住院時(shí)間、助行器使用時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），詳見(jiàn)表1。

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)于老年患者，因其生理功能的減退，大部分老年患者患有不同程度的骨質(zhì)疏松，張力骨、壓力骨數(shù)目不同程度的減少以及股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，老年人髖周肌群退變，再加上老年人摔倒時(shí)自我防護(hù)較差，因此極易發(fā)生股骨頸骨折[4]，以往采用保守治療和各種內(nèi)固定手術(shù)治療，因療程長(zhǎng)，常造成骨不連和股骨壞死且長(zhǎng)期臥床易引起肺炎、心腦血管病、靜脈血栓形成、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥進(jìn)而導(dǎo)致死亡[5]；相對(duì)而言人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則可避免此類情況，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年股骨粗隆間骨折最常見(jiàn)的外科治療手段，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后耗時(shí)短，術(shù)后假體固位穩(wěn)定效果好，有利于患者進(jìn)行早期的負(fù)重鍛煉；人工股骨頭置換術(shù)是各種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，最有利于開(kāi)展術(shù)后早期功能訓(xùn)練和非負(fù)重練習(xí)的術(shù)式[6]，尤其適用于基礎(chǔ)疾病情況不良或身體健康狀態(tài)一般的老齡患者。有臨床研究數(shù)據(jù)顯示，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療股骨粗隆間骨折時(shí)，對(duì)患者患處疼痛有著較好的緩解作用，有利于減輕患者因術(shù)后不適帶來(lái)的心理壓力[7]，便于早期下床行走和功能鍛煉的開(kāi)展，能有效保障骨折處的關(guān)節(jié)活動(dòng)性的恢復(fù)，并促進(jìn)負(fù)重的逐漸恢復(fù)；患肢功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，可明顯降低因患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的下肢深靜脈栓塞、尿路感染、肺部感染、患肢失用性廢用等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，大大提高患者的預(yù)后療效[8]。

傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口大，雖術(shù)野清晰，便于操作，但損傷大，出血多，下肢腫脹，脂肪栓塞等并發(fā)癥高，容易造成醫(yī)源性損傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)[9]。隨著我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的引進(jìn)，手術(shù)技術(shù)有了明顯提高，小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開(kāi)始在臨床初步應(yīng)用，為減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)并發(fā)癥開(kāi)辟了一條新的途徑[10-11]，小切口微創(chuàng)一般指長(zhǎng)度約10 cm，這種方法手術(shù)不僅效果令人滿意而且使創(chuàng)傷明顯減輕，減少疼痛和輸血量，由于創(chuàng)傷減少，對(duì)于體質(zhì)相對(duì)較弱、手術(shù)耐受較差的老年患者可以加快術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[12]；而且小的切口也減輕了老年患者的恐懼心理，給術(shù)后護(hù)理和患者的自我功能鍛煉帶來(lái)方便，這可以明顯改進(jìn)患者的恢復(fù)，減少了患者創(chuàng)傷和痛苦；與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，減少了住院時(shí)間和費(fèi)用[13]，結(jié)果顯示術(shù)后12個(gè)月兩組患者Harris評(píng)分（88.09±11.24）、（87.14±12.09）分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但小切口組手術(shù)時(shí)間平均（72.38±9.12）min、切口長(zhǎng)度平均（8.40±1.08）cm、術(shù)中出血平均（160.24±11.27）ml、術(shù)后引流平均（118.35±18.34）ml、住院時(shí)間平均（14.03±2.26）d、

助行器使用平均（8.23±2.03）d，優(yōu)于常規(guī)組的（88.17±8.87）min、

（14.03±1.98）cm、（317.34±36.26）ml、（166.35±27.28）ml、（18.03±3.29）d、（26.24±7.45）d（P

綜上，小切口全髖關(guān)節(jié)置換治療相比常規(guī)后外側(cè)切口全髖關(guān)節(jié)置換治療具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)口小、術(shù)后愈合快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，但是由于切口小、手術(shù)視野窄，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高[14]，術(shù)者必須有豐富的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的解剖知識(shí)，且不能刻意追求微創(chuàng)，對(duì)肥胖、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)部分或完全受限的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)

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篇6

關(guān)節(jié)置換是治療老年人股骨頸骨折的有效方法。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為假體脫位，發(fā)生率約為1％～5％[1]。絕大多數(shù)脫位出現(xiàn)在術(shù)后30天之內(nèi)，且發(fā)生于頭與臼之間。假體間脫位較為罕見(jiàn)。筆者遇有1例雙極型人工股骨頭置換術(shù)后1年發(fā)生假體間脫位，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者男，72歲。2004年9月19日因左側(cè)股骨頸骨折(GardenIV型)行頭頸切除國(guó)產(chǎn)雙極型人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后即用CPM鍛煉患肢關(guān)節(jié)功能，半個(gè)月下床扶拐行走，1個(gè)月后恢復(fù)正常，棄拐行走，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)如傷前。2005年9月30日患者坐矮凳站立時(shí)不慎扭傷左髖，傷后不敢行走及活動(dòng)而來(lái)診。檢查：左下肢短縮、內(nèi)收改變，左髖關(guān)節(jié)變形，壓痛、活動(dòng)痛，活動(dòng)受限。X線片示：雙極型人工股骨頭小頭自大頭內(nèi)脫出，大頭仍在髖臼內(nèi)。入院診斷：左髖雙極型人工股骨頭置換術(shù)后假體間脫位。治療：根據(jù)造成脫位的損傷機(jī)制，結(jié)合雙極型人工股骨頭構(gòu)造特點(diǎn)，考慮其旋入式聚乙烯內(nèi)襯有毀損，否則小頭不會(huì)脫出，閉合整復(fù)無(wú)任何意義，故在硬膜外麻醉下行毀損假體取除、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)雙極型人工股骨頭假體間脫位，小頭連帶旋入式聚乙烯內(nèi)襯自大頭內(nèi)脫出，旋入式聚乙烯內(nèi)襯螺紋嚴(yán)重毀損，大頭與另一聚乙烯內(nèi)襯留于髖臼內(nèi)。全髖置換術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)，疼痛消失，功

能恢復(fù)滿意。

討論

經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的演變與發(fā)展，特別是本世紀(jì)50年代以來(lái)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療老年病人髖部疾患、重建髖關(guān)節(jié)功能最常用的手段之一。目前比較一致的認(rèn)識(shí)是適用于高齡患者(65～70歲以上)，對(duì)于骨折不愈合或股骨頭缺血壞死的病人，如需行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)，其年齡界限可適當(dāng)放寬至55～65歲以上[2]。雙極人工股骨頭較單極人工股骨頭工藝改進(jìn)具有雙動(dòng)特征，活動(dòng)時(shí)有兩個(gè)關(guān)節(jié)面承受，關(guān)節(jié)間運(yùn)動(dòng)靈活，可明顯減少假體對(duì)髖臼軟骨的磨損。楊維權(quán)等對(duì)124例施行雙極股骨頭置換，優(yōu)良率為99．77％[3]。雙極型人工股骨頭用于治療老年股骨頸骨折，有其一定的優(yōu)越性。本術(shù)式常見(jiàn)并發(fā)癥為假體松動(dòng)、下沉、髖臼磨損、脫位等，但雙極型人工股骨頭置換術(shù)后假體間脫位較為罕見(jiàn)。本例患者主要因?yàn)樽收玖r(shí)扭傷髖關(guān)節(jié)，造成假體間應(yīng)力集中，旋入式聚乙烯內(nèi)襯受力后形成過(guò)大變形和蠕變，螺紋毀損而造成假體間脫位。預(yù)防的關(guān)鍵在于：①正確選擇適應(yīng)癥。有人主張，股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)的年齡適應(yīng)癥提高到70歲。60歲以上的股骨頸骨折，如果有適應(yīng)癥作人工關(guān)節(jié)手術(shù)，則以作全髖置換術(shù)為宜[4]。②術(shù)前選擇型號(hào)合適的假體。目前市場(chǎng)供應(yīng)的人工髖關(guān)節(jié)品種繁多，但沒(méi)有一種是絕對(duì)優(yōu)于其他各種假體，應(yīng)根據(jù)假體質(zhì)量、設(shè)計(jì)特點(diǎn)，結(jié)合病情需要、局部解剖形態(tài)挑選合適的假體。③正規(guī)、熟練的手術(shù)操作。包括股骨距保留長(zhǎng)度、股骨頸殘端切除技巧、前傾角的測(cè)定等。④術(shù)后正確指導(dǎo)患者康復(fù)及保護(hù)。教會(huì)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。人工關(guān)節(jié)的使用壽命與其活動(dòng)量、活動(dòng)范圍和保護(hù)愛(ài)惜程度有直接關(guān)系。雙極型人工股骨頭置換術(shù)后一旦發(fā)生假體間脫位，應(yīng)立即行人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)，根據(jù)髖臼磨損程度，決定行半髖或全髖關(guān)節(jié)置換。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 朱通伯，戴克戒.骨科手術(shù)學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2000，661.

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［3］ 楊維權(quán)，劉大雄，孫榮華，等.三種假體置換治療老年股骨折療效觀察［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜，2000，5：163.

篇7

[關(guān)鍵詞] 骨肉瘤 保肢治療 人工關(guān)節(jié) 療效

[中圖分類號(hào)] R681[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-105-01

骨肉瘤是由腫瘤細(xì)胞形成的不成熟的骨或骨樣組織為特征的原發(fā)惡性腫瘤。典型的骨肉瘤是少見(jiàn)的高度惡性腫瘤(占惡性腫瘤的0.2%)。預(yù)計(jì)每年每一百萬(wàn)人中3人患病[1]。骨肉瘤主要發(fā)生于長(zhǎng)骨，最多見(jiàn)的是股骨下端和脛骨上端。約75%的骨肉瘤患者年齡為15-25歲。對(duì)我院2004年7月-2010年7月收治的15例股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者進(jìn)行保肢手術(shù)，取得較為滿意近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例，男10例，女5例，年齡18-30歲，平均年齡為22.5歲，均為單側(cè)股骨下段，左膝6例，右膝9例，所有病例均經(jīng)病理診斷證實(shí)為原發(fā)性骨肉瘤，其中EnnekingⅡa期2例， EnnekingⅡb期13例。

1.2 治療方法 術(shù)前均使用Rosen T10骨肉瘤化療方案化療2-3個(gè)療程。手術(shù)時(shí)采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉，采用常規(guī)的膝關(guān)節(jié)正中切口，所有病例常規(guī)切除活檢通道。髕旁內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，切除髕下脂肪墊、前后交叉韌帶、半月板。翻開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌顯露股骨遠(yuǎn)端，根據(jù)腫瘤范圍大小，于腫瘤邊界外2cm進(jìn)行切除。在瘤骨以遠(yuǎn)5cm處截骨。腫瘤切除后，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，更換手術(shù)器械、衣服，加鋪巾單，行脛骨平臺(tái)截骨，后傾角約7°。試安裝假體入髓腔，檢查下肢力線、髕骨活動(dòng)軌跡及下肢長(zhǎng)度。檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以膝關(guān)節(jié)能完全伸直、屈曲為目標(biāo)。大量生理鹽水加壓沖洗骨面后，用骨水泥固定股骨及脛骨假體，松止血帶后，徹底止血沖洗，放置負(fù)壓引流管，適當(dāng)加壓包扎，所切除病變組織送病理學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)給予抗炎及對(duì)癥處理，術(shù)后48h開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)后收縮練習(xí)。拔管后開(kāi)始用CPM機(jī)練習(xí)膝關(guān)節(jié)功能，同時(shí)于拐杖保護(hù)下下地行走，2周后拆線出院，出院后病人根據(jù)康復(fù)手冊(cè)繼續(xù)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)，并定期復(fù)查。 術(shù)后1月繼續(xù)使用Rosen T10骨肉瘤化療方案化療4-6個(gè)療程。

1.3 術(shù)后觀察 觀察指標(biāo)包括住院天數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)功能情況以Enneking肢體腫瘤保肢術(shù)后功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)(下肢)進(jìn)行衡量，將結(jié)果分為4級(jí)：24-30分為優(yōu)，18-23分為良，12-17分為可，11分以下為差。術(shù)后3d、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月行股骨及膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片檢查內(nèi)固定物位置情況，胸部正側(cè)X線及AKP檢查，了解局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，以后每半年隨訪1次。

2 結(jié)果 患者均很好的耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為135-190min，出血量為600-1000ml，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所有內(nèi)固定物位置均良好。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示均為骨肉瘤。所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12-30月，平均24月。隨訪中無(wú)一例出現(xiàn)切口感染和竇道形成。內(nèi)固定位置良好，假體無(wú)松動(dòng)。1例患者術(shù)后14月時(shí)復(fù)發(fā)，行截肢術(shù)。末次隨訪時(shí)患者評(píng)分為15-30分，平均為25.5分，其中肢體功能優(yōu)良率85.7%(12/14)。

3 討論 自20世紀(jì)80年代后期以來(lái)，對(duì)骨端腫瘤來(lái)說(shuō)，篩選性切除腫瘤的保肢手術(shù)已逐漸替代截肢手術(shù)[2]。骨肉瘤保肢治療的方法有很多[3]。目前應(yīng)用較多的有骨移植術(shù)，包括自體骨移和同種異體骨移植；自體瘤段滅活再植術(shù)，腫瘤瘤段骨滅活與再利用術(shù)后，病理性骨折的發(fā)生率非常高；人工假體置換包括可調(diào)式假體、旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)郊袤w、可延長(zhǎng)假體，定制節(jié)段型假體。同種異體骨復(fù)合型假體復(fù)合式保肢術(shù)。人工假體置換由于能獲得即刻的穩(wěn)定，有利于關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)而就大家推崇。

影響人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的因素較多，包括假體的設(shè)計(jì)、材料的選擇、手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等，其中和假體安裝的精確程度是最為重要的因素。手術(shù)技術(shù)的不斷提高，新輔助化療的應(yīng)用，以及人工關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)與制做工藝的不斷改進(jìn)等因素使骨肉瘤患者得以實(shí)施保肢治療，生存率明顯提高，并發(fā)癥也在逐漸減少。

本次對(duì)15例股骨下段骨肉瘤患者采用瘤段切除+人工膝假體置換的方法進(jìn)行治療，取得了良好的效果，這是成功的綜合治療的結(jié)果。說(shuō)明這種方法腫瘤切除徹底，不易復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量明顯，效果好，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王建華,林艷,賈衛(wèi)斗,等.骨肉瘤的診斷與治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(30):33-53.

篇8

關(guān)鍵詞：戰(zhàn)略環(huán)境評(píng)價(jià)；高速公路網(wǎng)規(guī)劃；人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

【分類號(hào)】：X820.3

規(guī)劃環(huán)境評(píng)價(jià)是目前戰(zhàn)略環(huán)境評(píng)價(jià)研究中最活躍和發(fā)展最快的領(lǐng)域，歐盟各成員國(guó)對(duì)此給予了高度重視[1～2]。就中國(guó)國(guó)情而言，戰(zhàn)略環(huán)評(píng)的切入點(diǎn)就在于規(guī)劃環(huán)評(píng)，推進(jìn)規(guī)劃環(huán)評(píng)就是推進(jìn)戰(zhàn)略環(huán)評(píng)0。本研究在已有研究成果的基礎(chǔ)上以高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)評(píng)為研究對(duì)象，借助人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的基本理論，建立了針對(duì)高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境影響的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)綜合評(píng)價(jià)模型，并應(yīng)用于湖南省高速公路網(wǎng)規(guī)劃的實(shí)例中。

指標(biāo)體系的構(gòu)建及其無(wú)量綱化

高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

交通規(guī)劃環(huán)評(píng)的指標(biāo)體系分成驅(qū)動(dòng)力、壓力、狀態(tài)、影響和響應(yīng)五種類型，每種類型中又分成若干子指標(biāo)。

本研究借鑒European Conference of Ministers of Transport的SEA指標(biāo)體系、英國(guó)交通規(guī)劃SEA的指標(biāo)體系、西蘇塞克斯交通規(guī)劃SEA的指標(biāo)體系、薩默賽特郡交通規(guī)劃SEA的評(píng)價(jià)因子以及國(guó)內(nèi)外關(guān)于指標(biāo)體系的相關(guān)研究，最終構(gòu)建了適于高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，包括以下指標(biāo)：CO年排放量，NOx年排放量，THC年排放量，交通噪聲增加量，珍稀動(dòng)植物受影響的程度，森林資源受影響的程度，受影響水體的類別及數(shù)量，生態(tài)敏感區(qū)受影響的程度，再生材料的使用，新材料及新工藝的使用率，汽油、柴油年消耗量，危險(xiǎn)品運(yùn)輸增加的污染，公路沿線事故發(fā)生率，交通危險(xiǎn)地形所占比例，人均耕地面積減少率，旅游資源發(fā)展趨勢(shì)，國(guó)民生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率，居民平均收入增長(zhǎng)率，提供就業(yè)崗位數(shù)，文物古跡所受影響。

指標(biāo)值的無(wú)量綱化處理

在應(yīng)用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)前，首先將各指標(biāo)屬性值統(tǒng)一變換到[0，1]范圍內(nèi)，即對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)屬性值進(jìn)行無(wú)量綱化。

神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)綜合評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)等級(jí)確定與訓(xùn)練樣本的生成

本研究結(jié)合實(shí)際情況將規(guī)劃對(duì)環(huán)境可能產(chǎn)生的影響程度分為5個(gè)等級(jí)，分別為極小影響，較小影響，中等影響，較大影響，極大影響。對(duì)它們依次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)量化為{0.9，0.7，0.5，0.3，0.1}，即{極小影響，較小影響，中等影響，較大影響，極大影響}={0.9，0.7，0.5，0.3，0.1}。

神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)綜合評(píng)價(jià)模型的建立

高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境影響綜合評(píng)價(jià)是分類（級(jí)）問(wèn)題，而誤差反向傳播BP網(wǎng)絡(luò)適于解決分類（分級(jí)）問(wèn)題。因此，本研究選用由一個(gè)輸入層、一個(gè)隱含層和一個(gè)輸出層組成網(wǎng)絡(luò)模型。

學(xué)習(xí)步長(zhǎng)取0.1，期望誤差為1e-006。最大迭代次數(shù)為1000。將學(xué)習(xí)樣本（輸入、輸出）的數(shù)據(jù)文件導(dǎo)入神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行學(xué)習(xí)訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)反復(fù)迭代計(jì)算，訓(xùn)練到959步時(shí)滿足期望誤差的要求，學(xué)習(xí)結(jié)束。

實(shí)例研究

根據(jù)本研究所建立的指標(biāo)體系對(duì)湖南省高速公路網(wǎng)規(guī)劃方案進(jìn)行分項(xiàng)評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

本例中，2016年，2020年，2030年的實(shí)際輸出分別為0.83，0.72，0.49，與目標(biāo)輸出非常接近。從而得到2016年湖南省高速公路網(wǎng)規(guī)劃對(duì)環(huán)境的影響極小，2020年和2030年對(duì)環(huán)境的影響程度分別為較小和中等。

結(jié)論

本研究基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法建立了可應(yīng)用于高速公路網(wǎng)規(guī)劃環(huán)境影響評(píng)價(jià)的綜合評(píng)價(jià)模型，得出各層次間關(guān)聯(lián)關(guān)系及各層單元閾值，提高了綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性。在實(shí)例應(yīng)用中，該模型成功地對(duì)湖南省高速公路網(wǎng)規(guī)劃進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，具有較好的實(shí)際應(yīng)用意義。

參考文獻(xiàn)

[1]European Parliament and Council. Directive 2001/42/EC of the European Parliament and of the Council on the assessment of the effects of certain plans and programmes on the environment[R].Luxembourg： European Parliament and Council， 2001.

篇9

【關(guān)鍵詞】骨科；人工關(guān)節(jié)置換；優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式

現(xiàn)代骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已被廣泛應(yīng)用于治療因骨疾病導(dǎo)致患者行走活動(dòng)的障礙，如骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等等[1]。該手術(shù)效果已被大家認(rèn)可，但其影響因素不僅包括手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)術(shù)水平，而且包括圍術(shù)期護(hù)理的質(zhì)量等。

1資料與方法

1.1一般資料

從2015年至1月至2015年11月，選擇我院收治的100例人工關(guān)節(jié)置換患者，其中，骨性關(guān)節(jié)炎72例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎14例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14例。將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組分別50例，觀察組，中男29例，女21例；年齡30-60歲，平均（47±8）歲；對(duì)照組中，男27例，女23例；年齡28-60歲，平均（46±4）歲。2組患者性別、年齡、病程等一般資料均無(wú)差異，P

1.2護(hù)理方法

對(duì)照組給予心理護(hù)理加常規(guī)護(hù)理模式。

試驗(yàn)組給予心理護(hù)理加優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式。

1.2.1心理護(hù)理 其目的為消除患者心里的焦慮、恐懼等不良情緒，從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的具體情況如年齡、文化程度等方面，進(jìn)行相應(yīng)的心理安慰和指導(dǎo)，且善于傾聽(tīng)患者的主觀感受和意見(jiàn)要求，以便直接消除其不良情緒。另外，醫(yī)護(hù)人員可使用視頻宣傳教育的形式，讓患者了解人工置換手術(shù)的大致過(guò)程或注意事項(xiàng)等。

1.2.2常規(guī)護(hù)理服務(wù)模式 全程嚴(yán)密觀察患者生命體征、病情等變化情況；對(duì)于長(zhǎng)時(shí)問(wèn)臥床的患者，護(hù)理人員需進(jìn)行定時(shí)、定量的翻身，預(yù)防產(chǎn)生壓瘡、關(guān)節(jié)僵直、肺部感染等并發(fā)癥；對(duì)于骨折患者，護(hù)理人員需注意患者的骨折部位，得限制局部活動(dòng)，并協(xié)助及指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉；護(hù)理人員還得幫助患者制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，且教會(huì)患者訓(xùn)練的方法，囑咐患者出院后按康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行，切忌劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.2.3優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式 護(hù)理人員實(shí)施分組護(hù)理模式，首先將所有護(hù)理人員分組編號(hào)，在每組設(shè)立1名責(zé)任護(hù)理，然后分配5-6例患者給每組，各組負(fù)責(zé)本組的各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)。護(hù)理措施在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，每天對(duì)病房定時(shí)消毒，開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮、恒溫保濕等，預(yù)防呼吸道感染。護(hù)理人員需協(xié)助患者的家屬在床上給患者擦浴每天一次，特別是腹股溝等隱蔽處，并予爽身粉皮膚，對(duì)于被大小便、滲出液等污染的皮膚應(yīng)及時(shí)用溫水擦拭干凈，保持皮膚清潔；根據(jù)具體部位如骶尾部、肘部、肩胛區(qū)、內(nèi)外踝等，變換患者并對(duì)受壓部位給予輕輕的按摩；在飲食方面宜食易消化吸收、多飲水、含高蛋白及鈣質(zhì)豐富的食物；患者出院后，醫(yī)護(hù)人員需定期電話隨訪，提醒患者準(zhǔn)時(shí)復(fù)查并進(jìn)行健康宣教。

1.3臨床觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)后疼痛緩解所需時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后100天平均關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和患者滿意度。

1.4患者滿意度評(píng)價(jià)法 參照袁霞[2]等回研究標(biāo)準(zhǔn)擬定，發(fā)放問(wèn)卷并當(dāng)場(chǎng)完成收回。從以下五個(gè)級(jí)別進(jìn)行劃分：很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意。本研究共發(fā)放問(wèn)卷100份，均全部收回，有效問(wèn)卷率為100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用L檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P

2結(jié)果

2.1兩組患者恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組患者疼痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度顯著大于對(duì)照組（P

2.2 2組患者對(duì)護(hù)理滿意度的比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意度為96.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0% （P

3討論

在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展突破的背景下，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已從膝關(guān)節(jié)置換和髓關(guān)節(jié)置換逐步發(fā)展到了肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%以上的患者可正常使用植入的假體長(zhǎng)達(dá)20年以上，有的甚至伴隨其終生[3]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效的緩解患者的疼痛，且促使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及其功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

隨著人們生活水平逐漸提升，人們對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的要求也在不斷地提高，從現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)理念已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡淖o(hù)理理念，以患者為整體中心展開(kāi)全方位的治療與護(hù)理。我院在為患者人工關(guān)節(jié)置換患者分別展開(kāi)了常規(guī)護(hù)理法和優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)理法，結(jié)果表明試驗(yàn)組患者疼痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，其他指標(biāo)皆高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)護(hù)理可提高手術(shù)效果，并促進(jìn)患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，在骨科人工關(guān)節(jié)置換護(hù)理中，采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式可促進(jìn)患者快康復(fù)，提高手術(shù)治愈效果，利于構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，值得在臨床中推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王彩云，賈金秀.實(shí)施護(hù)理垂直管理，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[[J].中國(guó)護(hù)理管理2010，10（4）：32-33

篇10

關(guān)鍵詞:右美托咪定;手術(shù);認(rèn)知功能障礙;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;

Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive function in patients with

intracranial aneurysm clipping

LOU Haixia LUO Xiaopan

Department of Anesthesiology,Third People's Hospital of Zhuji

Abstract：Objective To observe the effect of different dosage of dexmedetomidine on postoperative cognitive function in patients with intracranial aneurysm clipping. Methods A total of 96 patients with intracranial aneurysm clipping were randomly divided into three groups:low-dose dexmedetomidine(DL)group,high-dose dexmedetomidine(DH)group,and control group.Dexmedetomidine was administered at 10 minutes before anesthesia,the load capacity and maintenance capacity of DL group and HL group were 0.5 μg/kg,0.2 μg·kg-1·h-1 and 1 μg/kg,0.7 μg·kg-1·h-1 respectively.The cognitive function of patients in the three groups was observed at 1 day before surgery,2 days,7 days,1 month and 6 months after surgery by using 6 neuropsychological tests of Wechsler intelligence scale and Wechsler memory scale.The concentrations of serum human S100β protein and neuron-specific enolase(NSE)in the three groups were observed at 15 minutes before anesthesia induction(T0),immediately after aneurysm clipping(T1),5 minutes after aneurysm clipping(T2),at the end of surgery(T3)and 24 hours after surgery(T4). Results No POCD occurred at 1 day before surgery in the three groups.The incidence of POCD in DH group was lower than that of control group and DL group at 2 days,7 days,1 month and 6 months after operation（χ2=6.25,4.78,5.37,5.01,7.89,6.21,8.05,5.73,P<0.05）.The concentrations of S100β and NSE in DL and DH groups were lower than those in control group at T2,T3 and T4(t=3.06,2.72,3.81,2.98,3.13,4.01,2.72,3.13,2.73,3.18,4.12,3.23,P<0.05).The concentrations of S100β and NSE in DH group were lower than those in DL group at T2,T3 and T4(t=2.79,3.18,2.87,4.56,5.32,3.98,P<0.05). Conclusion High-dose dexmedetomidine can effectively reduce the occurrence of POCD by improving the short-term and long-term cognitive function of patients with intracranial aneurysm clipping.The mechanism may be related to the inhibition of brain injury.

Keyword：dexmedetomidine; surgery; postoperative cognitive dysfunction; intracranial aneurysm;

隨著近年來(lái)磁共振和血管造影技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出率不斷提高，需行夾閉手術(shù)的患者隨之增加。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，既影響患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，又增加醫(yī)療費(fèi)用[1]。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響目前存在爭(zhēng)議[2,3]。推測(cè)這種爭(zhēng)議或許與右美托咪定的應(yīng)用劑量有關(guān)。為此，本次研究將不同劑量右美托咪定分別應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者，通過(guò)韋氏智力量表和韋氏記憶量表中的6項(xiàng)神經(jīng)心理測(cè)試觀察其對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，同時(shí)通過(guò)測(cè)定血清S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase,NSE）濃度變化及來(lái)分析其可能的作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2019年6月在浙江省人民醫(yī)院行擇期動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的96例患者為研究對(duì)象，其中男性50例、女性46例；年齡19～67歲，平均年齡（48.01±3.24）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意。并剔除：(1)術(shù)前有精神疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥者；(2)術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表檢查有認(rèn)知功能障礙者；(3)無(wú)法正常交流者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為右美托咪定低劑量組（DL組）、右美托咪定高劑量組（DH組）和對(duì)照組（C組）。三組患者的年齡、體重、性別、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及血管活性藥應(yīng)用比例比較見(jiàn)表1。三組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

入手術(shù)室后，行右頸內(nèi)靜脈和左橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量中心靜脈壓和有創(chuàng)血壓。DL組和DH組在誘導(dǎo)前10 min，給予右美托咪定4μg/ml泵注，負(fù)荷劑量分別為0.5μg/kg和1μg/kg，在10 min內(nèi)輸注完畢。兩組維持劑量分別為0.2μg·kg-1·h-1和0.7μg·kg-1·h-1，維持至手術(shù)結(jié)束。C組采用0.9%氯化鈉注射液。術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)40～60，收縮壓90～120 mm Hg，心率50～100次/分，必要時(shí)采用麻黃堿、硝酸甘油、阿托品、艾司洛爾等血管活性藥物調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者術(shù)前1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的POCD發(fā)生情況，采用韋氏智力量表和韋氏記憶量表中的6項(xiàng)神經(jīng)心理測(cè)試，即術(shù)后患者出現(xiàn)精神活動(dòng)、人格、社交能力以及認(rèn)知能力的變化認(rèn)定為發(fā)生POCD；同時(shí)觀察三組患者在麻醉誘導(dǎo)前15 min(T0）、動(dòng)脈瘤夾閉即刻（T1）、夾閉后5 min(T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）及手術(shù)結(jié)束后24 h(T4）五個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白及NSE濃度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者POCD發(fā)生情況比較見(jiàn)表2

表2 三組患者POCD發(fā)生情況比較/例（%）

由表2可見(jiàn)，三組患者在術(shù)前1 d均未發(fā)生POCD。DH組術(shù)后2 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的POCD發(fā)生率低于同時(shí)點(diǎn)C組及DL組（χ2分別=6.25、4.78、5.37、5.01、7.89、6.21、8.05、5.73,P均<0.05）。DL組與C組各時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.31、0.33、0.41、0.11,P均>0.05）。

2.2 三組患者血清S100β及NSE濃度比較見(jiàn)圖1

由圖1可見(jiàn)，C組及DL組患者在T2～T4的S100β和NSE濃度高于組內(nèi)T0(t分別=2.38、3.12、3.72、4.01、2.36、3.18、4.14、2.72、3.34、2.66、3.75、4.01,P均<0.05);DL組及DH組T2～T4的S100β和NSE濃度低于同時(shí)點(diǎn)C組（t分別=3.06、2.72、3.81、2.98、3.13、4.01、2.72、3.13、2.73、3.18、4.12、3.23,P均<0.05);DH組T2～T4 S100β和NSE濃度低于同時(shí)點(diǎn)DL組（t分別=2.79、3.18、2.87、4.56、5.32、3.98,P均<0.05）。

3 討論

Dhandapani等[4]報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)POCD發(fā)生率較高，本次研究對(duì)照組患者在術(shù)后2 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月發(fā)生率分別達(dá)31.32%、28.19%、21.91%及18.83%，與上述報(bào)道一致。

本次研究結(jié)果顯示，右美托咪定高劑量組術(shù)后短期和長(zhǎng)期POCD發(fā)生率均低于右美托咪定低劑量組和對(duì)照組（P均<0.05），但右美托咪定低劑量組和對(duì)照組POCD發(fā)生率無(wú)明顯差異，說(shuō)明高劑量右美托咪定能有效降低患者POCD發(fā)生，但低劑量無(wú)此效應(yīng)。Deiner等[3]研究將右美托咪定負(fù)荷劑量0.2～0.5μg/kg，維持量0.2～0.5μg·kg-1·h-1應(yīng)用于非心臟手術(shù)，發(fā)現(xiàn)該劑量并不能降低患者POCD發(fā)生，推測(cè)可能跟右美托咪定的短效性有關(guān)。張奕文等[5]、Djaiana等[6]將不同劑量右美托咪定（負(fù)荷劑量0.5μg/kg，維持分別為0.2～0.8μg·kg-1·h-1）應(yīng)用于非心臟手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)增加右美托咪定劑量能改善認(rèn)知功能，降低POCD發(fā)生。本次研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，說(shuō)明右美托咪定對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者認(rèn)知功能的改善具有劑量依賴性。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)POCD發(fā)生可能跟腦損傷及炎癥反應(yīng)等有關(guān)[7]。S100β是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志蛋白，NSE是神經(jīng)元的標(biāo)志酶，當(dāng)腦損傷時(shí)它們釋放進(jìn)入外周血液，其濃度可以在一定程度上反映腦損傷的程度。已有研究指出血清S100β及NSE水平的變化與POCD發(fā)生呈正相關(guān)[8,9,10]。既往研究指出將右美托咪定應(yīng)用于腦缺血模型，發(fā)現(xiàn)它可通過(guò)突觸后作用，抑制缺血損傷后的神經(jīng)細(xì)胞核退化，減少S100β和NSE的釋放，從而減少神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的死亡數(shù)量，最終降低POCD發(fā)生[11]。還有研究指出右美托咪定可通過(guò)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶途徑抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕腦損傷，減少S100β和NSE的釋放，從而減少POCD發(fā)生[12,13]。本次研究結(jié)果顯示，右美托咪定高劑量組患者的S100β和NSE濃度T2～T4時(shí)點(diǎn)低于對(duì)照組和右美托咪定低劑量組（P均<0.05），說(shuō)明高劑量右美托咪定能更有效抑制NSE和S100β釋放，從而更有效地減輕腦損傷。因此推斷，高劑量右美托咪定有效降低術(shù)后POCD發(fā)生的機(jī)制可能是其更有效地抑制S100β和NSE的釋放。

綜上所述，高劑量右美托咪定（負(fù)荷量1μg/kg及維持量0.7μg·kg-1·h-1）能通過(guò)改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者術(shù)后近期和遠(yuǎn)期認(rèn)知功能，有效降低POCD發(fā)生，其機(jī)制可能與抑制腦損傷有關(guān)。

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