導(dǎo)語：如何才能寫好一篇一絲不茍的茍的意思，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1、茍不學(xué)的“茍”是文言連詞。意思是：如果、假使。

2、“茍不學(xué)”一句出自《三字經(jīng)》中：“犬守夜，雞司晨。茍不學(xué)，曷為人。”一句。

3、解釋：狗在夜間會(huì)替人看守家門，雞在每天早晨天亮?xí)r報(bào)曉，人如果不能用心學(xué)習(xí)、迷迷糊糊過日子，有什么資格稱為人呢。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇2

不可逾越的鴻溝是指：不可能越過的界線，或者也可以理解為不可越過人格底線，或者是無法超越內(nèi)心深陷紅塵的貪執(zhí)，還有的理解是外在的事物廣大精深不可超越。出自《左傳·襄公三十一年》。

鴻溝，古代運(yùn)河，在今河南省滎陽市，古代連接黃河與淮河的通道。楚漢相爭(zhēng)時(shí)是劉邦、項(xiàng)羽兩軍對(duì)峙的臨時(shí)邊界?，F(xiàn)在比喻界線分明。如：不可逾越的鴻溝。西漢（公元前206年-公元23年）時(shí)期又稱狼渠。楚漢相爭(zhēng)之后亦借指疆土的分界。出自于《史記·項(xiàng)羽本紀(jì)》：“項(xiàng)王乃與漢約，中分天下，割鴻溝以西者為漢，鴻溝而東者為楚?！?/p>

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇3

就動(dòng)物方面來說，這是狗的特性，只有膽小的狗喜歡沖人吠，因?yàn)樗鼈冃奶?。而比較厲害的狗要咬人直接就上嘴了，不會(huì)沖著你吠，所以悶聲不吭氣的狗比沖你吠的狗更危險(xiǎn)。

如果用于形容人的話就是指你身邊的什么人對(duì)你有意見但是他不會(huì)跟你說，只會(huì)在你背后搞事造謠，給你穿小鞋壞你名聲之類的陰險(xiǎn)人。

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篇4

關(guān)鍵詞:公司治理;內(nèi)部審計(jì);互動(dòng)關(guān)系

中圖分類號(hào):F27文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

雖然我國理論界對(duì)公司治理和內(nèi)部審計(jì)的研究已有相當(dāng)長的一段時(shí)間,但是對(duì)于公司治理與內(nèi)部審計(jì)的關(guān)系,公司治理與內(nèi)部審計(jì)如何互動(dòng)一直是困擾理論界的問題。進(jìn)入21世紀(jì)后,伴隨我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,各種類型企業(yè)也逐漸發(fā)展成熟,這時(shí)候如何建立健全公司治理結(jié)構(gòu)、優(yōu)化內(nèi)部控制,成為了學(xué)界和業(yè)界的重大課題。筆者認(rèn)為,只有建立一套完整的監(jiān)督控制系統(tǒng),讓公司治理與內(nèi)部審計(jì)充分互動(dòng)才能有效解決舞弊、腐敗和管理不當(dāng)?shù)膯栴}。

一、公司治理和內(nèi)部審計(jì)的關(guān)系

對(duì)于公司治理與內(nèi)部審計(jì)關(guān)系的研究需從二者的基本概念出發(fā),從中發(fā)現(xiàn)兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系。

(一)公司治理的概念。公司治理的概念有廣義和狹義之分。廣義的“公司治理”是指股東和其他利益相關(guān)者(包括債權(quán)人、供應(yīng)商、雇員、政府和社區(qū)等與公司有利害關(guān)系的其他集團(tuán))對(duì)經(jīng)營者的一種監(jiān)督和制衡機(jī)制,即通過建立一套包括正式與非正式的、內(nèi)部與外部的制度和機(jī)制來協(xié)調(diào)企業(yè)與所有利益相關(guān)者之間的利益關(guān)系。狹義的“公司治理”僅指所有者(主要是股東)對(duì)經(jīng)營者的一種監(jiān)督和制衡機(jī)制,即通過建立一套制度來合理地配置所有者和經(jīng)營者之間的權(quán)利與責(zé)任關(guān)系。由此可見,不論是廣義的還是狹義的公司治理概念,都可以把公司治理的本質(zhì)看成是一種制度性的安排。

(二)內(nèi)部審計(jì)的概念。早期的內(nèi)部審計(jì)形成于十九世紀(jì)中葉的英國,二戰(zhàn)后得到進(jìn)一步發(fā)展。它是由各部門、各單位內(nèi)部設(shè)置的專門機(jī)構(gòu)或人員實(shí)施的審計(jì),是隨著企業(yè)規(guī)模不斷擴(kuò)大、內(nèi)部分級(jí)管理的出現(xiàn)而逐步形成的。1947年第一個(gè)內(nèi)部審計(jì)定義為:“是建立在審查財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)和其他經(jīng)營活動(dòng)基礎(chǔ)上的獨(dú)立評(píng)價(jià)活動(dòng)”,到現(xiàn)在經(jīng)過幾十年的歷程,內(nèi)部審計(jì)工作的內(nèi)容也從最初的評(píng)價(jià)管理控制有效性,逐步擴(kuò)展到了幫助組織改進(jìn)管理、增加價(jià)值、實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的范疇。目前,國際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)(IIA)把內(nèi)部審計(jì)定義為是一種獨(dú)立、客觀的保證與咨詢活動(dòng),旨在增加價(jià)值和改善組織的運(yùn)營,它通過應(yīng)用系統(tǒng)的、規(guī)范的方法,評(píng)價(jià)并改善風(fēng)險(xiǎn)管理、控制和治理過程的效果,幫助組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。

(三)二者的互動(dòng)關(guān)系。從對(duì)公司治理與內(nèi)部審計(jì)兩者概念的分析來看,內(nèi)部審計(jì)的最終目標(biāo)與公司治理的目標(biāo)一樣,內(nèi)部審計(jì)的最終目標(biāo)是幫助組織實(shí)現(xiàn)其目標(biāo),而一個(gè)公司的最終目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)股東或者是所有利益相關(guān)者的價(jià)值最大化。因此,公司治理與內(nèi)部審計(jì)的結(jié)合關(guān)系是建立在股東或者是所有利益相關(guān)者的價(jià)值最大化基礎(chǔ)上的。同時(shí),內(nèi)部審計(jì)的本質(zhì)和公司治理一樣也是一系列的制度安排,它在權(quán)利安排與利益分配上與公司治理一樣無處不體現(xiàn)著約束機(jī)制的要求,但是內(nèi)部審計(jì)只能算作是公司治理一系列制度安排中的一種,是公司約束機(jī)制的重要組成部分,兩者之間存在著互動(dòng)關(guān)系。這主要體現(xiàn)在兩方面:一是內(nèi)部審計(jì)是對(duì)公司治理的評(píng)價(jià)和監(jiān)督;二是公司治理是內(nèi)部審計(jì)制度環(huán)境的重要因素。

1、內(nèi)部審計(jì)對(duì)公司治理的評(píng)價(jià)、監(jiān)督作用。公司治理目標(biāo)只有在良好的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的基礎(chǔ)上才能得以順利實(shí)現(xiàn),因此內(nèi)部審計(jì)在公司治理的眾多制度安排中扮演著內(nèi)部監(jiān)控的角色。它可以通過自己的努力幫助企業(yè)預(yù)防和減少損失,當(dāng)內(nèi)部審計(jì)成本小于損失的減少時(shí),公司價(jià)值就增加了,這是其直接創(chuàng)造的價(jià)值,也是顯性價(jià)值。除了顯性價(jià)值之外,它還可以通過自身的威懾作用遏制經(jīng)營管理者和公司其他部門犯錯(cuò)的動(dòng)機(jī),使他們不得不維持良好的控制系統(tǒng)和工作秩序,這又體現(xiàn)了內(nèi)審的潛在價(jià)值。

內(nèi)部審計(jì)對(duì)公司治理的評(píng)價(jià)作用主要體現(xiàn)在五個(gè)方面:一是評(píng)價(jià)公司治理和公司政策,內(nèi)部審計(jì)的評(píng)價(jià)能夠讓公司的決策層即董事會(huì)和管理層了解目前的公司治理能否適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)外部經(jīng)營環(huán)境的變化;二是評(píng)價(jià)公司治理文化和道德風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)部審計(jì)可以通過調(diào)查問卷等方式評(píng)價(jià)公司的文化氛圍和道德風(fēng)險(xiǎn),并指出與治理結(jié)構(gòu)相關(guān)的缺陷;三是評(píng)價(jià)審計(jì)部門的行為,審計(jì)部門對(duì)公司的治理結(jié)構(gòu)有效性負(fù)最終的責(zé)任,因此對(duì)審計(jì)部門行為的評(píng)價(jià)有助于公司治理的有效性;四是評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)構(gòu)和行為,公司的風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)構(gòu)及行為是由管理層負(fù)責(zé),內(nèi)部審計(jì)對(duì)其的評(píng)價(jià)可以督促管理層有效地執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理行為,優(yōu)化公司治理結(jié)構(gòu);五是評(píng)價(jià)內(nèi)部審計(jì)的結(jié)構(gòu)和組織形式,為滿足管理層和審計(jì)部門在公司治理方面的需要,內(nèi)部審計(jì)部門需獨(dú)立和客觀。

2、公司治理對(duì)內(nèi)部審計(jì)制度環(huán)境的影響。公司治理對(duì)內(nèi)部審計(jì)制度環(huán)境的影響體現(xiàn)在兩方面:一是公司治理可以強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的地位和作用,隨著現(xiàn)代公司所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離制度的確立,客觀上產(chǎn)生了對(duì)公司生產(chǎn)經(jīng)營和管理效率進(jìn)行外部和內(nèi)部監(jiān)督的需要,審計(jì)制度和審計(jì)部門的作用和地位得到了進(jìn)一步的確立和強(qiáng)化,內(nèi)部審計(jì)逐步成為公司治理的重要組成部分;二是公司治理能夠影響內(nèi)部審計(jì)的目標(biāo)與定位,公司治理是內(nèi)部審計(jì)作用發(fā)揮和發(fā)展的基礎(chǔ),不同外部治理機(jī)制下的政策法規(guī)環(huán)境和不同公司治理下的內(nèi)控制度安排,對(duì)公司內(nèi)部審計(jì)工作的定位和發(fā)展有著決定性的影響。

二、內(nèi)部審計(jì)和公司治理的有效結(jié)合

從上文的分析可以看出,建立高效的內(nèi)部審計(jì)制度和有效的公司治理結(jié)構(gòu)是相輔相成的。目前,我國很多企業(yè)的公司治理結(jié)構(gòu)和內(nèi)部審計(jì)制度還不夠完善,存在著審計(jì)獨(dú)立性差、審計(jì)人員素質(zhì)低、審計(jì)信息失真等問題,由此產(chǎn)生了大量的舞弊、腐敗和管理不當(dāng)?shù)膯栴}。因此,如何讓內(nèi)部審計(jì)和公司治理有效的結(jié)合,共同發(fā)揮監(jiān)督約束作用是一個(gè)值得探討的課題。就我國目前公司治理中內(nèi)部審計(jì)存在的問題提出以下政策建議:

(一)建立適應(yīng)公司治理模式的獨(dú)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)。首先,建立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性是內(nèi)部審計(jì)的靈魂。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)遵循獨(dú)立性原則,要求內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)在設(shè)立時(shí)要考慮到與其他部門的利益關(guān)系;其次,目前我國有多種形式的內(nèi)部審計(jì)體制,有董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的內(nèi)部審計(jì)體制、有監(jiān)事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的內(nèi)部審計(jì)體制,還有管理層領(lǐng)導(dǎo)下的內(nèi)部審計(jì)體制,無論哪種審計(jì)體制,都需要審計(jì)機(jī)構(gòu)在保持獨(dú)立性的前提下適應(yīng)這種體制,在實(shí)踐中發(fā)揮最大作用。

(二)提高內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)。首先,提高內(nèi)部審計(jì)人員的準(zhǔn)入門檻。只有內(nèi)部審計(jì)人員有足夠的專業(yè)知識(shí)與技能才能勝任內(nèi)部審計(jì)工作,否則會(huì)影響公司治理結(jié)構(gòu)的建立;其次,改善內(nèi)審人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和人員結(jié)構(gòu)。隨著企業(yè)對(duì)內(nèi)審要求的不斷提高,單純的財(cái)務(wù)人員已不能適應(yīng)內(nèi)部審計(jì)工作的需要,工程技術(shù)人才、法律人才、電腦網(wǎng)絡(luò)信息人才也需要充實(shí)到內(nèi)審人員隊(duì)伍中;最后,在內(nèi)審人員隊(duì)伍的建設(shè)中還要不斷加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)人員的培訓(xùn)和考核。

(三)轉(zhuǎn)變內(nèi)部審計(jì)理念。內(nèi)部審計(jì)產(chǎn)生以來,經(jīng)歷了財(cái)務(wù)導(dǎo)向、業(yè)務(wù)導(dǎo)向、管理導(dǎo)向、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向階段,國際內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)(IIA)對(duì)內(nèi)部審計(jì)的最新定義就是風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)的體現(xiàn)。推行風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向內(nèi)部審計(jì)就是要求內(nèi)部審計(jì)以內(nèi)部控制作為生存與發(fā)展的基礎(chǔ),以公司治理作為參與風(fēng)險(xiǎn)管理的前提條件,以對(duì)組織風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與改善作為基本目標(biāo)。我國內(nèi)部審計(jì)大多停留在財(cái)務(wù)導(dǎo)向和業(yè)務(wù)導(dǎo)向階段,風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向理念還沒有形成。目前,應(yīng)努力將內(nèi)部審計(jì)重點(diǎn)從查錯(cuò)防弊轉(zhuǎn)向防范組織整體風(fēng)險(xiǎn),突出內(nèi)向,確認(rèn)和咨詢并重,大力推進(jìn)內(nèi)部控制審計(jì)、管理審計(jì)和戰(zhàn)略審計(jì),強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)在公司治理中的促進(jìn)作用。

(四)加快內(nèi)部審計(jì)信息化步伐。信息化是審計(jì)領(lǐng)域的一場(chǎng)革命。隨著信息技術(shù)在經(jīng)營管理中的廣泛應(yīng)用,新型產(chǎn)品和服務(wù)方式不斷出現(xiàn),業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)流程更加復(fù)雜,審計(jì)的外延和內(nèi)涵不斷發(fā)展,需要認(rèn)真研究信息化條件下內(nèi)部審計(jì)的管理模式和運(yùn)作方式。審計(jì)信息化的不斷拓展,將轉(zhuǎn)變內(nèi)部審計(jì)人員的思維和工作方式,推進(jìn)內(nèi)部審計(jì)現(xiàn)代化步伐,從根本上提高現(xiàn)代內(nèi)部審計(jì)的效率和質(zhì)量。

(五)完善內(nèi)部審計(jì)的外部環(huán)境。完善內(nèi)部審計(jì)的外部環(huán)境最主要的要求就是完善公司的治理結(jié)構(gòu)。這就要求公司突出董事會(huì)的核心作用,強(qiáng)化外部董事和獨(dú)立董事的監(jiān)督作用,不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)。被稱為中國版薩班斯法案的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》已于2009年7月1日起在上市公司范圍內(nèi)施行,這是強(qiáng)化內(nèi)部控制執(zhí)行力的重要契機(jī),它能夠督促企業(yè)進(jìn)一步提高信息披露質(zhì)量,最大限度地遏制暗箱操作。

(作者單位:海南電網(wǎng)公司)

主要參考文獻(xiàn):

[1]孫偉龍.內(nèi)部審計(jì)在公司治理中的作用[J].企業(yè)經(jīng)濟(jì),2008.5.

[2]胡春秀.內(nèi)部審計(jì)與公司治理關(guān)系研究[J].生產(chǎn)力研究,2010.7.

[3]黃靜.淺談如何發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在公司治理結(jié)構(gòu)中的重要作用[J].工業(yè)審計(jì)與會(huì)計(jì),2010.2.

篇5

關(guān)鍵詞：大部制；政府機(jī)構(gòu)；改革

中圖分類號(hào)：D63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-1494（2013）03-0001-05

2008年的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革啟動(dòng)大部制改革進(jìn)程，除國務(wù)院辦公廳外，國務(wù)院組成部門精簡到27個(gè)。2013年的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，將大部制改革又推進(jìn)了一步，除國務(wù)院辦公廳外，組成部門減少到25個(gè)，重新整合了部委管理的國家局，在政企分開和轉(zhuǎn)變政府職能方面取得新進(jìn)展。在中央政府的帶動(dòng)下，近年來，一些地方政府紛紛加入到大部制改革的行列。但幾年過去了，人們對(duì)大部制改革的實(shí)際效果褒貶不一，有關(guān)大部制的負(fù)面新聞報(bào)道時(shí)有出現(xiàn)，如廣東的一些地方在大部制改革后，一個(gè)縣級(jí)政府的職能局竟然有十幾個(gè)副局長的職數(shù)更是讓人匪夷所思。另外，根據(jù)筆者的調(diào)研，在實(shí)際的政府工作中，一些新組建的大部門的工作效率并沒有如人們預(yù)期的那樣獲得顯著提高，反而新機(jī)構(gòu)在磨合過程中出現(xiàn)了一些運(yùn)行阻梗的現(xiàn)象，這不能不引起人們對(duì)大部制這一機(jī)構(gòu)設(shè)置模式的質(zhì)疑。其實(shí)，這并非大部制本身的錯(cuò)。大部制作為政府機(jī)構(gòu)設(shè)置的通用形式，它在減少溝通和協(xié)調(diào)成本、科學(xué)決策和提高執(zhí)行力等方面的優(yōu)勢(shì)是無庸置疑的[1]。任何一項(xiàng)制度都是鑲嵌于一套制度體系和制度環(huán)境之中的，僅靠單一的制度推進(jìn)而其他制度和相關(guān)環(huán)境沒有發(fā)生相應(yīng)的變化，也就是缺乏頂層設(shè)計(jì)，往往不能產(chǎn)生預(yù)期效果，甚至還可能事與愿違或出現(xiàn)改革的回潮。欲進(jìn)一步推進(jìn)大部制改革，就必須處理好以下幾個(gè)方面的關(guān)系，并據(jù)此進(jìn)行相應(yīng)的配套設(shè)計(jì)。

一、正確處理大部制改革與政府職能轉(zhuǎn)變之間的關(guān)系

任何組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置都需要以組織的戰(zhàn)略和職能為依據(jù)，通過機(jī)構(gòu)的合理配置來保證組織戰(zhàn)略與職能的實(shí)現(xiàn)。政府機(jī)構(gòu)設(shè)置亦不例外，若想改革成功，必須首先明確自身的職能定位，即搞清楚政府與其他社會(huì)主體之間的職能分工，哪些事情該由政府去做，哪些事情該由市場(chǎng)和社會(huì)來承擔(dān)。如果政府沒有實(shí)現(xiàn)職能轉(zhuǎn)變，“大包大攬”管了很多本該由市場(chǎng)和社會(huì)管的事務(wù)，或者既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”又當(dāng)“裁判員”，導(dǎo)致包袱太重和集多重角色于一身，在這種情況下匆忙實(shí)行大部制，會(huì)類似于“歸大堆”。雖然把業(yè)務(wù)相似和相關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu)合并在了一起，但不同業(yè)務(wù)之間的溝通總量并沒有變化，只不過是將原來的外部溝通變成了內(nèi)部溝通，在信息流傳的程式、載體和處理機(jī)制沒有發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化的情況下，溝通的成本并不會(huì)自然而然地減少。例如，在大部制改革前，不同部門之間的溝通需要由這些部門的共同上級(jí)出面協(xié)調(diào)，而大部制改革后不同內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)（處、科室）之間的協(xié)調(diào)則換成了單位主管領(lǐng)導(dǎo)，因此，橫向不同機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)只不過換了一個(gè)中介而已。也就是說，大部制改革只不過是將原來不同機(jī)構(gòu)之間的外部溝通成本轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)部溝通成本而已，溝通總量沒有變化，雖然它在一定程度上可以削減部門利益障礙而節(jié)省協(xié)調(diào)成本，但如果沒有其他機(jī)制的相應(yīng)變化和資源的有效整合，這種節(jié)省下來的成本可能會(huì)因不同內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)之間的適應(yīng)性成本和利益磨合成本抵消掉而變得毫無意義。此外，由于政府承擔(dān)的事務(wù)沒有減少，難以將主要的精力投入到向社會(huì)提供良好的公共服務(wù)上來，也就無法進(jìn)行科學(xué)決策和提高執(zhí)行力。因此，在政府職能沒有轉(zhuǎn)變和政府“負(fù)荷”沒有實(shí)現(xiàn)有效“卸載”的情況下，指望通過大部制而扭轉(zhuǎn)公平和效率雙重價(jià)值缺失的局面就只能是一種奢望[2]。

從改革開放初期到20世紀(jì)90年代初，我國的市場(chǎng)化改革方向還不明確，政府管了很多不該管和管不了的事務(wù)，導(dǎo)致了政府機(jī)構(gòu)改革陷于“精簡—膨脹—再精簡—再膨脹”的循環(huán)局面，機(jī)構(gòu)數(shù)量總體偏多。90年代以后，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革方向的確立，政府職能轉(zhuǎn)變速度加快，政府機(jī)構(gòu)的數(shù)量呈遞減之勢(shì)，尤其是1998年的政府機(jī)構(gòu)改革撤銷了所有直接管理經(jīng)濟(jì)的部門。有的學(xué)者認(rèn)為，這一次的機(jī)構(gòu)改革是一個(gè)重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，國務(wù)院的部門機(jī)構(gòu)中社會(huì)事務(wù)類機(jī)構(gòu)的數(shù)量超過了經(jīng)濟(jì)管理類機(jī)構(gòu)的數(shù)量①。但盡管如此，政府職能轉(zhuǎn)變?nèi)匀粵]有完全到位，政府還是管了很多不該管的事情。有兩例子為證：觀察政府與經(jīng)濟(jì)社會(huì)之間的關(guān)系的一個(gè)重要窗口是行政審批制度。以廣東某發(fā)達(dá)的地級(jí)市為例，經(jīng)過多輪行政審批制度改革，該市行政審批的效率得到了很大的提高，很多單個(gè)審批事項(xiàng)的辦結(jié)時(shí)限只相當(dāng)于法律規(guī)定的時(shí)間的1/3甚至1/4，但老百姓仍然覺得辦事難，如開辦一個(gè)飲食店，需要在很多政府部門辦理審批手續(xù)，盡管每一項(xiàng)審批效率都很高，但整個(gè)事情完整辦下來的效率卻不高。原因就在于，申請(qǐng)人需要辦理數(shù)量眾多的審批項(xiàng)目。此外，政府為了管控市場(chǎng)和社會(huì)，設(shè)立了各種各樣的年審或年檢項(xiàng)目，例如，工商企業(yè)執(zhí)照年檢制度是由行政法規(guī)規(guī)定的，在該市的某區(qū)，僅此一項(xiàng)工作每年就有13萬件之多，需要花整整3個(gè)月的時(shí)間（每年4月至6月）集中人手辦理。類似的情況很多，以至于一些企業(yè)需要設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)和配備專職人員應(yīng)付各種各樣的年審、年檢事務(wù)。它既擠占了政府職能部門的大量時(shí)間，影響了其他審批事項(xiàng)的工作效率，也增加了企業(yè)的交易費(fèi)用。還有一個(gè)例子，省級(jí)政府均設(shè)有教育廳這一管理教育事業(yè)的職能部門，筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，其中居然有一個(gè)教研室的機(jī)構(gòu)，且占58個(gè)正式行政編制。根據(jù)縱向職能對(duì)接的需要，其他層級(jí)的教育主管部門也有相應(yīng)的教研室，由此可以想像全國范圍的此類機(jī)構(gòu)和人員的臃腫狀況。根據(jù)國家教育方面的法律，學(xué)校擁有教學(xué)方面的自，為什么政府部門還要設(shè)立這樣的機(jī)構(gòu)呢？其結(jié)果必然會(huì)出現(xiàn)干預(yù)學(xué)校職權(quán)范圍內(nèi)教學(xué)活動(dòng)的現(xiàn)象，從而削弱學(xué)校自主辦學(xué)的權(quán)利。

但是，話又要說回來，政府職能轉(zhuǎn)變不可能一蹴而就，它是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，其速度和成效取決于市場(chǎng)和公民社會(huì)的發(fā)育程度。如果市場(chǎng)和社會(huì)均不成熟，在這種情況下匆忙轉(zhuǎn)變政府職能，即將原來由政府承擔(dān)的事務(wù)轉(zhuǎn)交給市場(chǎng)和社會(huì)承擔(dān)，其結(jié)果要么是市場(chǎng)和社會(huì)無力承擔(dān)，要么會(huì)導(dǎo)致“市場(chǎng)失敗”或“社會(huì)失敗”，有的時(shí)候，“市場(chǎng)失敗”和“社會(huì)失敗”所造成的不良后果會(huì)遠(yuǎn)甚于“政府失敗”。只有建立起具有誠信和自律的成熟的市場(chǎng)和社會(huì)，才能有效實(shí)現(xiàn)政府職能的有效轉(zhuǎn)變和合理分流，并最終形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)三方良性互補(bǔ)互動(dòng)的多元共治局面。由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)代國家對(duì)社會(huì)各種事務(wù)的統(tǒng)包統(tǒng)制，和因意識(shí)形態(tài)一元化的需要而實(shí)行的思想控制，再加上我國傳統(tǒng)專制和封閉社會(huì)而造成的公民自主性的不足，從而導(dǎo)致我國的市場(chǎng)和社會(huì)均發(fā)育不良，制約了政府職能的有效轉(zhuǎn)移。例如，長期以來我國實(shí)行社會(huì)組織的“雙重管理”體制，即社團(tuán)的成立需要有業(yè)務(wù)主管部門的批準(zhǔn)并獲得民政部門的注冊(cè)登記，從而壓縮了社會(huì)組織自主生長的空間，使大多數(shù)社會(huì)組織帶有明顯的“官辦”色彩而難以真正走上自治的道路，也就自然無法形成與政府之間在調(diào)整社會(huì)關(guān)系中的合理分工和互補(bǔ)。直到2012年我們才在這方面有所松動(dòng)，開始實(shí)行社團(tuán)組織可以直接在民政部門注冊(cè)登記的制度。但是，由于配套政策如稅收優(yōu)惠和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助NGO的政策缺失，NGO的生存環(huán)境仍然還很艱難。

然而，我們又不能等著政府職能轉(zhuǎn)變以后，或者市場(chǎng)和社會(huì)都成熟以后才搞大部制改革。應(yīng)該將大部制機(jī)構(gòu)改革作為一個(gè)重要的抓手和突破口推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變，利用機(jī)構(gòu)改革的時(shí)機(jī)認(rèn)真清理政府職能。例如，應(yīng)該重新檢視政府與市場(chǎng)和社會(huì)之間的分工，根據(jù)倫理尺度、技術(shù)尺度和經(jīng)濟(jì)尺度②去清理原有的行政審批事項(xiàng)，最終決定保留和撤消哪些審批事項(xiàng)。相關(guān)職能部門（如體改委或編辦）可以與高?；蛏缈蒲芯繖C(jī)構(gòu)一起組成專門的課題組，對(duì)現(xiàn)有政府職能進(jìn)行認(rèn)真的研究，列出明確的行政審批清單，并增強(qiáng)法律和制度的剛性約束，使任何組織不能擅自增加或變相增加審批事項(xiàng)，為市場(chǎng)讓渡出必要的活動(dòng)空間。應(yīng)減少經(jīng)濟(jì)管理和調(diào)控方面的機(jī)構(gòu)數(shù)量，使機(jī)構(gòu)設(shè)置向公共服務(wù)和社會(huì)管理方面傾斜。這些工作做完后，再根據(jù)政府業(yè)務(wù)的性質(zhì)將一些同類業(yè)務(wù)和符合合并條件的機(jī)構(gòu)合并組建大部門。此外，應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)和政策措施，大力扶持NGO的發(fā)展。與此同時(shí)，重構(gòu)政府治理結(jié)構(gòu)和模式，大力提倡政府向社會(huì)組織購買服務(wù)的機(jī)制，形成政府與社會(huì)組織之間的新型伙伴關(guān)系，并規(guī)范社會(huì)組織的運(yùn)作，防止“非營利失靈”。

一般認(rèn)為，政府大部門主要的職能應(yīng)是制定政策與規(guī)章制度，決定公共服務(wù)的水平和標(biāo)準(zhǔn)，即所謂的“掌舵”，其他機(jī)構(gòu)如小部門、直屬機(jī)構(gòu)和內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)等則負(fù)責(zé)“劃槳”，這樣的機(jī)構(gòu)設(shè)置原則被學(xué)者們概括為“一種把政策制定（掌舵）同服務(wù)提供（劃槳）分開的體制”[3]，并被認(rèn)為是政府再造的“核心戰(zhàn)略”[4]。正如奧斯本和蓋布勒所說，當(dāng)面臨復(fù)雜且迅速變化的世界時(shí)，政府機(jī)構(gòu)需要靈活應(yīng)對(duì)，這不是傳統(tǒng)的官僚機(jī)構(gòu)能夠做到的，必須掌舵和劃槳分開[3]。只有在政府轉(zhuǎn)變職能的情況下，大部門才能輕裝上陣，真正承擔(dān)起其應(yīng)有的角色，發(fā)揮其在建設(shè)“小政府、大服務(wù)”、科學(xué)決策和提高政府工作效率的應(yīng)有功能[1]。因此，改革的路徑應(yīng)該是進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，促進(jìn)市場(chǎng)與社會(huì)的良性發(fā)育，規(guī)范其運(yùn)作，進(jìn)而建立起政府、市場(chǎng)和社會(huì)三者之間良性互動(dòng)的多元共治的國家治理格局，進(jìn)而切實(shí)轉(zhuǎn)變政府職能，才能合理設(shè)計(jì)和推動(dòng)大部制改革，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)重塑與治理模式轉(zhuǎn)型之間的互嵌與耦合。

二、正確處理不同政府層級(jí)之間大部制改革的協(xié)同推進(jìn)關(guān)系

2008年啟動(dòng)大部制改革時(shí)，考慮到改革的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，只在中央政府和省級(jí)政府層面進(jìn)行改革的嘗試，也只組建了少數(shù)幾個(gè)大部門，且實(shí)現(xiàn)了兩級(jí)政府大部門之間的對(duì)口設(shè)置，即省級(jí)政府一般都參照和模仿中央的大部門設(shè)置。但也有一些地方在縣一級(jí)進(jìn)行了較大規(guī)模的大部門改革，如廣東省佛山市順德區(qū)改革的力度就很大，對(duì)大多數(shù)部門進(jìn)行了合并，減少了三分之二的職能部門。不久，廣東省又在所有的地級(jí)市至少選擇一個(gè)縣域推廣順德的經(jīng)驗(yàn)。這樣就出現(xiàn)了上下級(jí)之間大部制不同步的問題，即縣一級(jí)改革的力度大，組建了較多的大部門，但地級(jí)市政府卻沒有相應(yīng)的改革，省一級(jí)政府則僅有少數(shù)幾個(gè)大部門，出現(xiàn)“下改上不改”的局面，上下級(jí)政府職能部門之間無法有效銜接，進(jìn)而為上下級(jí)之間的信息傳遞和溝通制造了新的障礙，相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員尤其是下級(jí)機(jī)構(gòu)和人員無所適從和窮于應(yīng)付。例如，在大部制改革前，一個(gè)下級(jí)政府職能部門可能只接受一個(gè)上級(jí)職能部門的指導(dǎo)（或領(lǐng)導(dǎo)），而實(shí)行大部制后，由于“下改上不改”，下級(jí)政府實(shí)行了大部制，原來有業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)的不同部門合并組建了一個(gè)新的大部門，而上級(jí)政府沒有實(shí)行大部門，還是原來的小部門，就勢(shì)必會(huì)造成一個(gè)下級(jí)職能部門可能需要向多個(gè)上級(jí)職能部門報(bào)告和請(qǐng)示的局面，增加了上下之間溝通的工作量。在威權(quán)體制和權(quán)力比較集中的國情背景下，中國政府官員往往對(duì)自己的權(quán)力“領(lǐng)地”比較敏感，當(dāng)下級(jí)實(shí)行大部制后，一些原來的職能部門無論是名稱還是職責(zé)都無法與上級(jí)保持一致，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)認(rèn)為下級(jí)政府不重視某領(lǐng)域的工作，“連牌子都沒有了”，說不定會(huì)在工作中為下級(jí)設(shè)置一些障礙或者有意無意“刁難”，使上下之間的溝通和協(xié)調(diào)變得比大部制改革前更加困難。另外，由于法制的不健全，政務(wù)管理的規(guī)范化程度不高，以及壓力型體制運(yùn)行的需要，上級(jí)政府經(jīng)常利用行政命令對(duì)下級(jí)政府予以控制，“文山會(huì)海”則是實(shí)現(xiàn)這種控制的必要手段，以此來提高認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想、統(tǒng)一行動(dòng)。其結(jié)果是，下級(jí)大部門的領(lǐng)導(dǎo)需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力去應(yīng)付不同上級(jí)主管部門的各種會(huì)議，對(duì)很多部門日常工作卻無暇顧及，從而影響了行政效率。因此，必須盡快改變這種沒有頂層設(shè)計(jì)的“下改上不改”的局面，不同層級(jí)的政府大部制改革同步推進(jìn)。從中國的實(shí)際國情出發(fā)，一個(gè)比較好的路徑選擇是，上級(jí)政府應(yīng)該先進(jìn)行大部制改革，然后才是下級(jí)政府的改革，這樣不僅可以減少下級(jí)政府改革的阻力，也可以進(jìn)一步理順上下級(jí)之間的關(guān)系，還可以避免因法律主體不明而可能出現(xiàn)的一些法律訴訟。此外，上下級(jí)之間的同步改革才能更好地防止改革的回潮。20世紀(jì)80年代和90年代，一些地方在機(jī)構(gòu)改革中就進(jìn)行了大部制的嘗試，但大部分就因“上下職能同構(gòu)”而流產(chǎn)[5]，因此，這絕非杞人憂天。

上下之間的同步改革并不是要回到過去上下級(jí)之間“職能同構(gòu)”的老路上去。筆者認(rèn)為，應(yīng)該給予下級(jí)政府更大的自，讓他們自主探索適合自己發(fā)展道路的大部制模式。因?yàn)?，畢竟各地的情況千差萬別，例如不同地方的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、資源稟賦和歷史文化傳統(tǒng)不同，將使不同地方政府面臨不同的管理需求。為此，存在三種選擇：（1）確定一些普遍性的大部門設(shè)置，即不同層級(jí)政府都應(yīng)同步的大部制，而一些領(lǐng)域則允許下級(jí)政府自主探索；（2）為了防止出現(xiàn)上下不同步而讓上級(jí)政府覺得下級(jí)政府沒有相應(yīng)機(jī)構(gòu)而不重視該領(lǐng)域業(yè)務(wù)的錯(cuò)覺，上級(jí)政府的大部門宜多一些，下級(jí)政府的大部門宜少一些，這一原則與上級(jí)政府更多履行決策職能而下級(jí)政府更多履行執(zhí)行職能的現(xiàn)實(shí)相適應(yīng)。當(dāng)然，情況不能一概而論，應(yīng)結(jié)合后文所述的原則綜合考慮取舍；（3）法律法規(guī)不宜統(tǒng)籌硬性規(guī)定某某局為某一領(lǐng)域的職能部門，而應(yīng)由各地的機(jī)構(gòu)改革方案給政府機(jī)構(gòu)賦權(quán)，為地方政府自主進(jìn)行大部制模式的探索打開方便之門。

三、正確處理大部制改革與突破利益部門化格局之間的關(guān)系

前述的一些地方政府大部門貌合神離的現(xiàn)象，究其原因是政府“條塊分割”的科層制度和由此而形成的權(quán)力界線催生了利益部門化的格局，即各自都將政府權(quán)力看作是部門甚至個(gè)人權(quán)利，忘記了權(quán)力的公共性本質(zhì)，將公權(quán)看作是私人的領(lǐng)地，不容他人染指。當(dāng)上級(jí)要求他們打破機(jī)構(gòu)之間的權(quán)力界線而按大部門的資源整合要求進(jìn)行運(yùn)作時(shí)，他們會(huì)以專業(yè)技術(shù)、業(yè)務(wù)性質(zhì)為借口百般阻撓，甚至?xí)岢錾霞?jí)主管部門來要挾，尤其是當(dāng)其所屬的系統(tǒng)和領(lǐng)導(dǎo)很“強(qiáng)勢(shì)”時(shí)就更是如此[2]。為了打破這種官僚桎梏，幾個(gè)建議方向是：一是通過法律的手段鞏固政府機(jī)構(gòu)改革的成果，防止其回潮和反復(fù)；二是引入公眾參與政府機(jī)構(gòu)改革，以強(qiáng)大的民意促進(jìn)政府機(jī)構(gòu)改革更加理性、更加符合社會(huì)對(duì)政府的訴求；三是進(jìn)行深刻的政治體制改革，改革政治力量對(duì)比，打破強(qiáng)大的既得利益集團(tuán)格局；四是建設(shè)良好的行政倫理，抑制政府經(jīng)濟(jì)人自利動(dòng)機(jī)的膨脹，使行政權(quán)力的行使回歸法理和公共性軌道。

四、正確處理大部制改革與機(jī)構(gòu)合并之間的關(guān)系

朱旭峰在“集體行動(dòng)理論”和“部門冗余”理論的基礎(chǔ)上，抽象出公共物品的“供應(yīng)關(guān)聯(lián)性”和“集體獎(jiǎng)勵(lì)的公共性”兩個(gè)關(guān)鍵屬性，建立了一個(gè)“公共物品的集體供給理論”，分析大部制改革的內(nèi)在邏輯，并構(gòu)建了部門設(shè)置的藍(lán)本：第一類公共服務(wù)是具有低供應(yīng)關(guān)聯(lián)性和高公共性（獎(jiǎng)勵(lì)不可分割），應(yīng)服從奧爾森的集體行動(dòng)理論，盡量整合負(fù)責(zé)相似公共物品提供的部門，即實(shí)行大部制；第二類公共服務(wù)是具有高供應(yīng)關(guān)聯(lián)性和高公共性（獎(jiǎng)勵(lì)不可分割）；第三類公共服務(wù)是具有低供應(yīng)關(guān)聯(lián)性和低公共性（獎(jiǎng)勵(lì)可分割），這兩類服務(wù)提供部門是適用整合（大部門）還是冗余（多個(gè)部門共同或交叉承擔(dān)），還要看成本彈性程度，成本彈性越低，越適合整合，反之，適合于冗余；第四類公共服務(wù)是具有高供應(yīng)關(guān)聯(lián)性和低公共性（獎(jiǎng)勵(lì)可分割），適合冗余設(shè)置模式[6]。筆者認(rèn)為，除了考慮上述因素外，還需要考慮政府業(yè)務(wù)的專業(yè)化程度、政府機(jī)構(gòu)設(shè)置中涉及的效率與公平價(jià)值取向以及中國現(xiàn)實(shí)的政府管理環(huán)境。2013年國務(wù)院的機(jī)構(gòu)改革雖然通過設(shè)立大部制而減少了兩個(gè)部門，但總的來看部門數(shù)量仍然偏多。借鑒其他國家的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合中國的實(shí)際，我們認(rèn)為，國務(wù)院組成部門控制在20個(gè)以內(nèi)是比較合適的。此外，國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)也應(yīng)該進(jìn)一步整合。如文化部門可以與教育部門實(shí)現(xiàn)整合，成立大的文化與教育部，其屬下的廣播電影電視、新聞出版、旅游、宗教事務(wù)和文物等機(jī)構(gòu)可以整合為部管理的若干局，作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)；國土部門和住建部門可以整合為建設(shè)和國土資源部；農(nóng)業(yè)和水利部門可以整合為大農(nóng)業(yè)部；工信部門與科技部門可以整合為工信與科技部門；將衛(wèi)生與計(jì)生、醫(yī)療保障、環(huán)保等部門進(jìn)行整合，建立國家健康福利部或國家健康委員會(huì)，等等。除此之外，統(tǒng)籌黨委政府機(jī)構(gòu)設(shè)置，把與政府部門相類似的機(jī)構(gòu)整合在一起，或者采取合署辦公，或一個(gè)機(jī)構(gòu)兩塊牌子甚至多個(gè)牌子的方式，從而避免過去歷次機(jī)構(gòu)改革都沒有涉及和難以解決的機(jī)構(gòu)重疊、職能交叉的問題。廣東省佛山市順德區(qū)的“黨政聯(lián)動(dòng)”的模式對(duì)一些地方層級(jí)尤其是地（市）縣一級(jí)的大部制改革具有較好的借鑒意義，值得推廣。當(dāng)然，上述機(jī)構(gòu)的合并可以通過分階段循序漸進(jìn)的方式推進(jìn)，還可以采取過渡的形式，如先組建次大部門，取得經(jīng)驗(yàn)后再向真正的大部門推進(jìn)。

有一點(diǎn)必須指出，大部制改革不能止步于職能部門之間的合并。根據(jù)筆者的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些大部門實(shí)際只是形式意義上的，內(nèi)設(shè)科室之間各自為政，彼此之間沒有交集，日常工作仍按原來的機(jī)制運(yùn)行。一些部門內(nèi)機(jī)構(gòu)雖然在一地點(diǎn)辦公，但不同業(yè)務(wù)之間仍然涇渭分明，工作人員之間的職責(zé)分工與大部制之前一樣，干活時(shí)還是你的，我的，沒有進(jìn)行資源的整合和合理配置。為了打破這一局面，應(yīng)該從“三定”方案的設(shè)計(jì)上著力，根據(jù)大部制的精神合理配置資源和整合內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，使彼此之間的貌合神離失去機(jī)構(gòu)載體而實(shí)現(xiàn)有機(jī)融合。

五、正確處理大部制改革與權(quán)力結(jié)構(gòu)調(diào)整之間的關(guān)系

大部制能否產(chǎn)生其應(yīng)有的效能——既能有利于整合資源高效決策又有利于高效執(zhí)行，取決于其權(quán)力結(jié)構(gòu)配置。杜倩博系統(tǒng)梳理了國外大部制的模式，認(rèn)為存在市場(chǎng)化、參與性、獨(dú)立性和官僚制四種不同的原則和邏輯?；谑袌?chǎng)化邏輯的模式就形成了決策與執(zhí)行分開的執(zhí)行局模式；參與模式強(qiáng)調(diào)組織下層員工參與而形成的權(quán)力下放的分權(quán)結(jié)構(gòu)模式，它以美國為代表的大部門內(nèi)部設(shè)立具有一定自的司局機(jī)構(gòu)為典型代表；獨(dú)立性模式是在大部門內(nèi)部設(shè)立一些獨(dú)立機(jī)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)獨(dú)立的監(jiān)督權(quán)；官僚制模式在“法定管轄權(quán)”原則下的層級(jí)間分權(quán)，即以法律的形式，為官僚制層級(jí)結(jié)構(gòu)中的每一級(jí)設(shè)立固定管轄權(quán)，上下級(jí)之間存在著天然的決策權(quán)和執(zhí)行權(quán)劃分。四種權(quán)力結(jié)構(gòu)模式的共同特征是“集中的控制權(quán)”與“分散的執(zhí)行自”相互作用，體現(xiàn)了機(jī)構(gòu)合并與分立相融合的內(nèi)在機(jī)理。雖然我國的政府機(jī)構(gòu)設(shè)置形態(tài)與英美等國有相似之處，如內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、二級(jí)機(jī)構(gòu)和分立機(jī)構(gòu)等，但在權(quán)力結(jié)構(gòu)方面則與它們之間有重大的差別，即存在“決策集中控制權(quán)”與“執(zhí)行自”的雙重缺失的現(xiàn)象[7]。因此，今后在推進(jìn)大部制改革的時(shí)候，一定要對(duì)以下兩方面予以足夠的重視：一是要強(qiáng)化大部制的集中決策控制功能，主要負(fù)責(zé)政策性、整體性、協(xié)調(diào)性和綜合性方面的事務(wù)；二是下放權(quán)力，通過法律法規(guī)、授權(quán)和合同等形式賦予直屬機(jī)構(gòu)、二級(jí)機(jī)構(gòu)和內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)等分立機(jī)構(gòu)必要的執(zhí)行自；三是加強(qiáng)大部門對(duì)其直屬機(jī)構(gòu)、二級(jí)機(jī)構(gòu)和內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)等的監(jiān)督，通過引入績效評(píng)估的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲與政策執(zhí)行效果之間的有效掛鉤。這樣，既有利于提高決策的效率和科學(xué)化水平，又有利于提高執(zhí)行的效率，還有利于打破本文第三點(diǎn)所講的利益部門化的頑疾。

注釋：

①1998年，國務(wù)院的各類組織在機(jī)構(gòu)總數(shù)中所占比例分別為：社會(huì)事務(wù)類占37%；經(jīng)濟(jì)管理類占20%；執(zhí)法監(jiān)督類占19%；政務(wù)辦公類占17%；宏觀調(diào)控類占7%。參見何艷玲：《中國國務(wù)院（政務(wù)院）機(jī)構(gòu)變遷邏輯——基于1949—2007年間的數(shù)據(jù)分析》，《公共行政評(píng)論》，2008年第1期，第141頁。

②倫理尺度，即審批應(yīng)限定于市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域；技術(shù)尺度，即從技術(shù)能力來看行政審批能否修補(bǔ)市場(chǎng)的缺陷；經(jīng)濟(jì)尺度，即從成本效益來看該審批事項(xiàng)是否劃算。參見胡家勇：《政府干預(yù)理論研究》，大連，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，1996年，第122-131頁。

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篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu)；無過錯(cuò)責(zé)任；醫(yī)療服務(wù)

作者簡介：王葉剛，男，中國人民大學(xué)民商法學(xué)博士研究生（北京100872）

中圖分類號(hào)：D923.701文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：16710169（2013）02008206收稿日期：20121207

一、問題的提出

我國近年來發(fā)生了一系列因血液質(zhì)量不合格造成患者損害的事件，如德惠市某醫(yī)院中心血庫艾滋病感染事件、霍山血透感染事件等2009年11月起，在安徽省霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的多名就醫(yī)者相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝，后查明原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在管理過程中存在疏漏，導(dǎo)致多名患者感染丙肝。，嚴(yán)重危及公民的生命健康安全，《侵權(quán)責(zé)任法》公布之前，我國立法如根據(jù)最高人民法院《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任顯然要以存在過錯(cuò)為前提；根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于輸血感染應(yīng)承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。與司法實(shí)踐如在“唐某與湘潭縣某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛上訴案”中，審理法院認(rèn)為，醫(yī)院在輸血行為中有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。參見湖南省湘潭市中級(jí)人民法院民事判決書（2009）潭中民一終字第354號(hào)。均認(rèn)為血液質(zhì)量不合格致人損害的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在存在過錯(cuò)的前提下才承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不存在過錯(cuò)的，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，無過錯(cuò)責(zé)任不能擴(kuò)展到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

與此不同的是，《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為血液的銷售者，該法第59條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。”依據(jù)該條規(guī)定，在血液質(zhì)量不合格造成患者損害的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《侵權(quán)責(zé)任法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》采取此種立場(chǎng)的主要原因在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他銷售者相比，更具專業(yè)性，對(duì)于血液和血液制品具有更強(qiáng)的把關(guān)能力，同時(shí)這種責(zé)任關(guān)系著患者的生死存亡，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任不應(yīng)當(dāng)比一般銷售者的責(zé)任更低＼[1＼]（P143）。

血液并不是《產(chǎn)品質(zhì)量法》意義上的產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不是血液的銷售者，課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任并不符合無過錯(cuò)責(zé)任的立法本旨，不利于我國醫(yī)療水平的進(jìn)步，也影響社會(huì)整體福利的實(shí)現(xiàn)，其立場(chǎng)值得進(jìn)一步反思。

二、我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)就缺陷血液承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任的反思依照《侵權(quán)責(zé)任法》第59條的規(guī)定，在因不合格血液遭受損害后，患者既可以向血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上對(duì)不合格血液造成的損害后果承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任，該規(guī)定事實(shí)上是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定為血液的銷售者。該條規(guī)定中的“血液”是否為《產(chǎn)品質(zhì)量法》意義上的“產(chǎn)品”？課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任能否實(shí)現(xiàn)無過錯(cuò)責(zé)任的立法目的？能否真正保障血液的質(zhì)量，全面保障患者利益？值得進(jìn)一步探討。

（一）血液并不是《產(chǎn)品質(zhì)量法》意義上的產(chǎn)品，不宜適用產(chǎn)品責(zé)任的相關(guān)規(guī)則

醫(yī)療過程中可能使用的與血液相關(guān)的制品包括血液與血液制品兩種，前者是指簡單加工處理過的血液，而后者則是指由血液中分離提取制成的生物制品，通常是指血漿蛋白制品＼[2＼]（P522）。《藥品管理法》第102條第1款規(guī)定：“本法下列用語的含義是：藥品，是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等?！备鶕?jù)該條規(guī)定，“血清”、“血液制品”屬于藥品的范疇。因此，依據(jù)體系解釋，該條所指的“血液”應(yīng)當(dāng)限于血液制品之外的血液，即僅指經(jīng)過簡單加工處理的血液，主要是指“全血”、“手工分紅細(xì)胞懸液”、“手工分濃縮血小板”、“手工分冰凍血漿”、“機(jī)采血小板”等＼[2＼]（P522）。該條中的“血液”并不符合《產(chǎn)品質(zhì)量法》中“產(chǎn)品”的要求。

中國地質(zhì)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）王葉剛：醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)承擔(dān)血液不合格責(zé)任的反思我國《產(chǎn)品質(zhì)量法》第2條第2款規(guī)定：“本法所稱產(chǎn)品是指經(jīng)過加工、制作，用于銷售的產(chǎn)品?！睋?jù)此，構(gòu)成《產(chǎn)品質(zhì)量法》意義上的產(chǎn)品必須同時(shí)符合以下兩個(gè)要件：一是產(chǎn)品必須要經(jīng)過加工和制作；二是產(chǎn)品必須用于銷售。只有同時(shí)符合以上兩個(gè)要件，才能構(gòu)成產(chǎn)品。從產(chǎn)品的上述兩個(gè)構(gòu)成要素來看，血液并不屬于《產(chǎn)品質(zhì)量法》意義上的產(chǎn)品：

一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的血液并沒有經(jīng)過加工和制作。一般而言，《產(chǎn)品質(zhì)量法》中的“加工”與“制作”應(yīng)當(dāng)是指使用了一定的工藝技術(shù)，改變了物的某些屬性，以使其符合一定的用途＼[3＼]（P227）。就血液從采集到使用的整個(gè)過程而言，并沒有經(jīng)過所謂的加工、制作過程，血液從采集到使用一般要經(jīng)歷采集、儲(chǔ)存、分離、檢驗(yàn)等過程，這幾個(gè)過程的目的只是保障所采集血液的可使用性，而并沒有改變血液的任何物理性質(zhì)，因此并不是《產(chǎn)品質(zhì)量法》意義上的加工、制作。

另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有向患者銷售血液。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者采取輸血措施的收費(fèi)情況來看，出于保護(hù)公民的生命、健康權(quán)的角度出發(fā)，國家嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者輸血時(shí)所收取的費(fèi)用，患者臨床使用血液只需要支付血液采集、儲(chǔ)存、分離、檢驗(yàn)等基本費(fèi)用參見《獻(xiàn)血法》第14條的規(guī)定。，這些費(fèi)用都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向血站支付的最基本的費(fèi)用，無償獻(xiàn)血者本人、配偶以及直系親屬需要臨床用血時(shí)，則可以免交或者減交前述費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者輸血時(shí)收費(fèi)偏高的原因主要在于采集、儲(chǔ)存、分離、檢驗(yàn)等基本費(fèi)用較高，在采集血液時(shí)需要采用一次性采血設(shè)備，同時(shí)為了保證所采集的血液合格，血站需要對(duì)所采集的血液進(jìn)行多種傳染病檢查，對(duì)于合格的血液還要進(jìn)行低溫保存，這些都會(huì)導(dǎo)致輸血的價(jià)格偏高。，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者使用血液的目的并不是出于銷售的目的。

因此，《侵權(quán)責(zé)任法》第59條所指的“血液”并不是《產(chǎn)品質(zhì)量法》意義上的產(chǎn)品，依據(jù)產(chǎn)品責(zé)任的相關(guān)法律規(guī)則課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就血液缺陷承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任是不妥當(dāng)?shù)摹?/p>

（二）違反了無過錯(cuò)責(zé)任的立法目的

即使將血液作為《產(chǎn)品質(zhì)量法》意義上的產(chǎn)品，那么課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液所導(dǎo)致的損害，承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任能否實(shí)現(xiàn)無過錯(cuò)責(zé)任的立法目的，值得進(jìn)一步探討。

根據(jù)學(xué)者觀點(diǎn)，無過失責(zé)任的理論基礎(chǔ)主要有以下幾點(diǎn)＼[4＼]（P15）：（1）特定企業(yè)、物品或者設(shè)施的所有人、持有人制造了危險(xiǎn)的來源。（2）從某種角度上來說，只有該特定企業(yè)、物品或者設(shè)施的所有人、持有人才能夠控制這些危險(xiǎn)。（3）由獲得利益者承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，符合正義原則的要求。（4）由特定企業(yè)、物品或者設(shè)施的所有人、持有人負(fù)擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任并不會(huì)過分加重其負(fù)擔(dān)，因?yàn)檫@些主題可以通過商品服務(wù)的價(jià)格機(jī)制以及保險(xiǎn)制度分散相應(yīng)的損害后果。但是在因不合格的血液造成患者損害的情形下，課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任并不能實(shí)現(xiàn)無過錯(cuò)責(zé)任的上述立法目的，該立場(chǎng)值得進(jìn)一步反思。

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有開啟不合格血液的危險(xiǎn)來源。在血液的采集方面，根據(jù)我國《獻(xiàn)血法》的相關(guān)規(guī)定，主要應(yīng)當(dāng)由血站而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)來控制不合格血液的危險(xiǎn)：血站在采集血液前必須保障血液采集對(duì)象的健康狀況符合要求參見《獻(xiàn)血法》第9條第1款的規(guī)定。。血液的采集必須由具有采血資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行參見《獻(xiàn)血法》第10條第1款的規(guī)定。。血站必須對(duì)所采集的血液進(jìn)行檢測(cè)，保障血液質(zhì)量當(dāng)然，《獻(xiàn)血法》第13條也規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血液的核查義務(wù)，即“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用血必須進(jìn)行核查，不得將不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于臨床”。但此種核查義務(wù)應(yīng)當(dāng)只是基本的核查義務(wù)，與專業(yè)化的血站的核查義務(wù)存在本質(zhì)區(qū)別，血液的質(zhì)量保證義務(wù)應(yīng)當(dāng)主要由血站承擔(dān)。；同時(shí)，血站應(yīng)當(dāng)保障向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交付使用的血液符合相關(guān)的質(zhì)量要求參見《獻(xiàn)血法》第10條第3款的規(guī)定。。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)一般只是妥善保管從血站處獲取的血液以及在臨床輸血過程中妥善使用，不合格血液所存在的危險(xiǎn)主要來源于血站而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是不合格血液危險(xiǎn)的主要來源當(dāng)然，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有盡到妥善保管以及妥善使用血液的義務(wù)時(shí)，如因在臨床使用過程中不合理的操作行為導(dǎo)致血液受到感染的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，但此種侵權(quán)責(zé)任的依據(jù)應(yīng)當(dāng)是《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定的過錯(cuò)責(zé)任，而非無過錯(cuò)責(zé)任。。

在血液的質(zhì)量監(jiān)督管理方面，《獻(xiàn)血法》也將血液的質(zhì)量保障義務(wù)分配給了血站而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！东I(xiàn)血法》第9條第1款規(guī)定：“血站對(duì)獻(xiàn)血者必須免費(fèi)進(jìn)行必要的健康檢查；身體狀況不符合獻(xiàn)血條件的，血站應(yīng)當(dāng)向其說明情況，不得采集血液。獻(xiàn)血者的身體健康條件由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定?！钡?0條規(guī)定：“血站采集血液必須嚴(yán)格遵守有關(guān)操作規(guī)程和制度，采血必須由具有采血資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，一次性采血器材用后必須銷毀，確保獻(xiàn)血者的身體健康。血站應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的標(biāo)準(zhǔn)，保證血液質(zhì)量。血站對(duì)采集的血液必須進(jìn)行檢測(cè)；未經(jīng)檢測(cè)或者檢測(cè)不合格的血液，不得向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供?！睆倪@兩條規(guī)定來看，《獻(xiàn)血法》將血液的質(zhì)量保證義務(wù)主要分配給了血站，同時(shí)相關(guān)的行政機(jī)關(guān)也對(duì)血液的質(zhì)量保證負(fù)有監(jiān)督、管理的義務(wù)參見《獻(xiàn)血法》第18條、第19條、第20條、第21條、第23條。。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有開啟不合格血液的危險(xiǎn)來源。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不合格血液產(chǎn)生的危險(xiǎn)并無控制能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要功能在于提供專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，如提供專業(yè)化的診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等，而非在于保證相關(guān)醫(yī)療產(chǎn)品的質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不具有保障相關(guān)醫(yī)療產(chǎn)品和血液質(zhì)量的能力，如對(duì)藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量的檢測(cè)、對(duì)血液質(zhì)量的精細(xì)分析等，課以其承擔(dān)控制不合格血液產(chǎn)生的危險(xiǎn)將會(huì)過分加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，偏離了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的本旨。同時(shí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以控制相關(guān)危險(xiǎn)的情況下，為了維持其正常的運(yùn)營，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方法來分散相關(guān)的危險(xiǎn)，不合格血液的危險(xiǎn)將最終由患者負(fù)擔(dān)，這將從根本上影響社會(huì)整體福利的實(shí)現(xiàn)。

因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不合格血液產(chǎn)生的危險(xiǎn)并無控制能力，不應(yīng)當(dāng)對(duì)不合格血液導(dǎo)致的損害后果承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。

第三，關(guān)于報(bào)償理論。無過錯(cuò)責(zé)任的一個(gè)重要基礎(chǔ)就是報(bào)償理論，即從危險(xiǎn)活動(dòng)中獲取利益的主體，應(yīng)當(dāng)對(duì)該危險(xiǎn)發(fā)生后的損害后果承擔(dān)責(zé)任，即“利之所在，損之所歸”＼[3＼]（P257）。但就醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液承擔(dān)的責(zé)任而言，并不能依據(jù)報(bào)償理論要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有向患者銷售血液，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有通過血液銷售行為獲利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者采取輸血措施時(shí)也只是收取基本的血液采集、儲(chǔ)存、分離、檢驗(yàn)等費(fèi)用，并沒有從輸血行為中獲利法律禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)從輸血行為中獲利，如根據(jù)《獻(xiàn)血法》第18條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出售無償獻(xiàn)血的血液的，將有可能構(gòu)成犯罪行為。。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸血行為并不符合適用報(bào)償理論的前提條件。

第四，關(guān)于損害分散理論。無過錯(cuò)責(zé)任的理論基礎(chǔ)之一是課以特定企業(yè)、物品或者設(shè)施的所有人、持有人無過錯(cuò)承擔(dān)危險(xiǎn)物品或者設(shè)施所造成的損害并不會(huì)過分加重其負(fù)擔(dān)，其主要原因在于這些物品或者設(shè)施的所有人或者持有人可以通過價(jià)格、保險(xiǎn)等機(jī)制將這些損害后果予以分散。但是在不合格血液造成患者損害的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能通過提高血液價(jià)格或者投保商業(yè)保險(xiǎn)的方法將損害后果進(jìn)行分散：

一方面，就不合格血液產(chǎn)生的責(zé)任而言，我國并不存在相應(yīng)的價(jià)格、保險(xiǎn)等責(zé)任分散機(jī)制。如前所述，為了保障公民的生命健康權(quán)，我國對(duì)血液的價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格控制，根據(jù)《獻(xiàn)血法》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者輸血時(shí)只能收取血液的保管、儲(chǔ)存等基本費(fèi)用，而不能通過血液來獲取額外利益。因此，就血液而言，我國并不存在相應(yīng)的價(jià)格分散機(jī)制。就保險(xiǎn)分散機(jī)制而言，我國目前并不存在相應(yīng)的保險(xiǎn)分散機(jī)制我國目前雖有部分保險(xiǎn)公司開展了一些醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)，但從整體來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前還無法通過保險(xiǎn)機(jī)制來分散相應(yīng)的損害后果。參見賈林青：《保險(xiǎn)法》，中國人民大學(xué)出版社2007年版，第280頁。。所以，在不合格血液造成患者損害的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法通過相應(yīng)的損害分散機(jī)制來分散其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。

另一方面，即使存在有關(guān)的價(jià)格、保險(xiǎn)等損害分散機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過這些機(jī)制來分散相關(guān)的損害后果可能會(huì)過分加重患者的負(fù)擔(dān)，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)在通過價(jià)格、保險(xiǎn)等機(jī)制分散損害，相關(guān)費(fèi)用最終還是由患者來分擔(dān)；同時(shí)，為了盡量減少血液不合格引起的損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過過度的醫(yī)療行為來保證輸血的質(zhì)量，這就會(huì)過分加重患者的負(fù)擔(dān)，加重“看病難”的社會(huì)問題，從整體上影響社會(huì)福利的實(shí)現(xiàn)，這既是醫(yī)療的不幸，更是整個(gè)社會(huì)的不幸。

（三）不符合醫(yī)療行為本身性質(zhì)的定位

將醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位為血液銷售者的觀點(diǎn)不符合醫(yī)療行為本身性質(zhì)的定位：

首先，從雙方當(dāng)事人的主觀意思來看，雙方并沒有訂立買賣血液合同的意愿。從患者角度看，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其目的并不是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買藥品、醫(yī)療器械、血液等，而在于接受專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要目的也是向患者提供專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，而非在于向患者出售醫(yī)療器械、血液等，雙方并沒有訂立血液買賣合同的意思，更不可能就其達(dá)成意思一致，這與消費(fèi)者與產(chǎn)品銷售者就產(chǎn)品銷售達(dá)成合意的情形存在本質(zhì)區(qū)別。

其次，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)就輸血行為向患者收取的費(fèi)用來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有從輸血行為中獲取額外的經(jīng)濟(jì)利益，不應(yīng)當(dāng)將其作為血液的銷售者。如前所述，血液從采集到最終輸入到患者體內(nèi)，一共經(jīng)歷了血站與醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩個(gè)階段，血液的采集、檢驗(yàn)、儲(chǔ)存的程序主要包括：血站在采集血液時(shí)應(yīng)當(dāng)要求獻(xiàn)血者填寫有關(guān)的健康征詢表；血站對(duì)獻(xiàn)血者的血液做初篩，只有在血液初篩合格后才能采集血液；血站將所采集的血液帶回血站做進(jìn)一步的檢測(cè)；經(jīng)檢測(cè)合格后，血站將檢測(cè)合格的血液按照規(guī)定進(jìn)行保存。患者經(jīng)檢查有用血需求并同意輸血的，醫(yī)院按照操作程序從血庫調(diào)取血液，對(duì)患者進(jìn)行交叉配血，在交叉配血無異常后才可進(jìn)行輸血＼[1＼]（P140）。根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向血站請(qǐng)求供血時(shí)應(yīng)當(dāng)支付以下費(fèi)用：血站采集血液的費(fèi)用、儲(chǔ)存血液的費(fèi)用、血液的分離、檢驗(yàn)費(fèi)用，同時(shí)，對(duì)于不同類型的血液具有不同的供應(yīng)價(jià)格＼[1＼]（P140）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在向患者輸血時(shí)，也只能收取以下費(fèi)用：血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)及儲(chǔ)血費(fèi)。血站供應(yīng)價(jià)格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向血站請(qǐng)求供血時(shí)支付的費(fèi)用，而對(duì)于配血費(fèi)與儲(chǔ)血費(fèi)，由相關(guān)行政法規(guī)則強(qiáng)制性規(guī)定參見《獻(xiàn)血法》第14條，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委《關(guān)于調(diào)整公民臨床用血收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)＼[2005＼]437號(hào)）第2條的規(guī)定。，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有訂立血液價(jià)格的自由，因此，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)從輸血行為的收費(fèi)構(gòu)成來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有從輸血行為中獲利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是血液的銷售者。

最后，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從輸血行為中獲利，也不應(yīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定為血液的銷售者。醫(yī)療行為通常是由一系列行為構(gòu)成的，就輸血行為而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者輸血通常是為了滿足特定的醫(yī)療需求，輸血行為是整體醫(yī)療行為的組成部分，而整體醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為一種服務(wù)行為。如根據(jù)加利福尼亞州《健康和安全法典》第1 606節(jié)的規(guī)定，（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為對(duì)人體輸血或者注射等目的而采購、處理、使用或者運(yùn)銷、分銷（Distribution）血液制品或者血液衍生商品的，不能被視為此類血液制品或者血液衍生產(chǎn)品的銷售行為，而應(yīng)被視為是一種醫(yī)療服務(wù)（Service）California Health and Safety Code，Section 1606.。為了強(qiáng)調(diào)即使在銷售行為存在的情況下，輸血行為必須被視作是一種服務(wù)，該法第1600條明確規(guī)定分銷、運(yùn)銷行為包括銷售和交換（Exchange）California Health and Safety Code，Section 1606， 4.。在Perlmutter v.Beth David Hospital （1954）一案中，紐約法院在分析醫(yī)療行為本質(zhì)后得出結(jié)論：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者提供血液或者血液制品的行為僅僅是所需醫(yī)療行為的附屬行為，并不能夠被認(rèn)為是銷售血液的行為；同時(shí)法院認(rèn)為除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)被證明存在（醫(yī)療）疏忽或者過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不對(duì)患者在輸血過程中遭受感染而引起的損害承擔(dān)責(zé)任Perlmutter v. Beth David Hospital， 308 N.Y. 812 ； 125 N.E.2d 869（1955）.。在United Blood Services，div. of Blood System，Inc.v.Quintana案中，法院則直接指出：人體血液和血液成分的采集、準(zhǔn)備和加工是履行醫(yī)療服務(wù)的行為，而不是一種買賣United Blood Services， div. of Blood System， Inc. v. Quintana， Supreme Court of Colorado， 827 P. 2d 509（1992）.。在Cafazzo v.Central Medical Health Services，Inc.案Cafazzo v. Central Medical Health Services， Inc. 635 A. 2d 151 （Pa. Super. Ct. 1993）中，法院也認(rèn)為，被告（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在對(duì)原告實(shí)施手術(shù)的過程中，在原告體內(nèi)安裝了醫(yī)療器械，但是這并不屬于銷售該醫(yī)療器械的行為。即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療產(chǎn)品獲得了額外的利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的關(guān)系也不是醫(yī)療產(chǎn)品的出賣人與買受人之間的關(guān)系。美國1998年的《侵權(quán)責(zé)任法重述第三版：產(chǎn)品責(zé)任》第19條（a）款則直接規(guī)定：“產(chǎn)品是指經(jīng)過商業(yè)性銷售以供使用或消費(fèi)的有形動(dòng)產(chǎn)。其他物品如不動(dòng)產(chǎn)或者電，當(dāng)它們的銷售以及使用與有形動(dòng)產(chǎn)的銷售以及使用足夠類似時(shí)，也是產(chǎn)品，適用本《重述》所述規(guī)則是適當(dāng)?shù)??！痹摋l第（c）款規(guī)定：“人類血液以及人類的組織器官，即使是商業(yè)性提供的，也不受本《重述》規(guī)則的約束?！眳⒁娒绹裳芯吭海骸肚謾?quán)責(zé)任法重述第三版：產(chǎn)品責(zé)任》（1998年），第19條第（a）款、第（c）款。

從以上的分析可知，不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否從輸血行為中獲利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為血液的銷售者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本旨在于提供專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)當(dāng)就不合格血液產(chǎn)生的損害承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。

（四）會(huì)不當(dāng)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)整體福利的實(shí)現(xiàn)

良好的法律制度應(yīng)當(dāng)能夠很好地實(shí)現(xiàn)各方當(dāng)事人利益的平衡，就不合格血液造成損害的分散機(jī)制而言，也應(yīng)當(dāng)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間利益的平衡，但課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液造成的損害承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任，不僅不能實(shí)現(xiàn)各方當(dāng)事人利益的平衡，反而會(huì)加重各方當(dāng)事人的負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)整體福利的實(shí)現(xiàn)。

首先，課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液造成的損害承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任，會(huì)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。如前所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本旨在于提供專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，其在專業(yè)方面的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)本身質(zhì)量的保障等方面，而非在于對(duì)藥品、醫(yī)療器械、血液等質(zhì)量的保障方面，對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品、血液等質(zhì)量的保障與控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既無專業(yè)上的優(yōu)勢(shì)，也無相應(yīng)的能力，在不合格血液導(dǎo)致患者損害，課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就相關(guān)的損害承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任，超出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)能力的范圍，過分加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)；同時(shí)，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，一旦患者因?yàn)檠嘿|(zhì)量不合格遭受損害，便可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求損害賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在事實(shí)上淪為了患者的保險(xiǎn)人，這也加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，顯然是不妥當(dāng)?shù)摹?/p>

其次，課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液造成的損害承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任也會(huì)加重患者的負(fù)擔(dān)。課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液造成的損害承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任的主要目的在于加強(qiáng)患者權(quán)利的保護(hù)、減少不合格血液致人損害案件的發(fā)生，但事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了避免因血液質(zhì)量不合格造成患者損害，會(huì)進(jìn)行大量的防御性醫(yī)療行為，這反而會(huì)加重患者的負(fù)擔(dān)。血液雖然不是醫(yī)療產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能從輸血行為中獲利，但根據(jù)《獻(xiàn)血法》的規(guī)定參見《獻(xiàn)血法》第14條第1款。，公民臨床用血時(shí)仍需要支付血液的采集、儲(chǔ)存、分離、檢驗(yàn)等費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)在血液的儲(chǔ)存、檢驗(yàn)、配血等環(huán)節(jié)進(jìn)行大量不必要的費(fèi)用支出，以保障血液的質(zhì)量，這就會(huì)加重患者的負(fù)擔(dān)。

最后，課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液造成的損害承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任，會(huì)影響我國醫(yī)療水平的提高，影響社會(huì)整體福利的實(shí)現(xiàn)。我國醫(yī)療水平長期落后于其他國家，醫(yī)療資源在我國仍是一種稀缺的社會(huì)資源，提高醫(yī)療水平對(duì)于我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展與全民福利的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。但課以醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液造成的損害承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任則會(huì)影響我國醫(yī)療水平的進(jìn)步，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)為了盡可能減少不合格血液致人損害事故的發(fā)生，可能會(huì)將更多的醫(yī)療資源分配到血液質(zhì)量保障等方面，也就相應(yīng)地降低了醫(yī)療科研等費(fèi)用，這將從根本上影響我國醫(yī)療水平的進(jìn)步；同時(shí)，受專業(yè)能力所限，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)將大量的醫(yī)療資源投入到血液質(zhì)量等保障方面，也不一定能有效控制血液質(zhì)量。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液承擔(dān)責(zé)任的應(yīng)然定位醫(yī)療行為具有高風(fēng)險(xiǎn)性、侵襲性和不確定性等特點(diǎn)，這決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)全面的注意義務(wù)。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55—63條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)擔(dān)以下幾種注意義務(wù)＼[5＼]：（1）診療義務(wù)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡到與其醫(yī)療水平相適應(yīng)的注意義務(wù)；（2）倫理性義務(wù)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員依照醫(yī)療職業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德而產(chǎn)生的告知、保密等義務(wù)；（3）組織性義務(wù)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以合理的方式安排其支配領(lǐng)域的義務(wù)＼[5＼]。在不合格血液造成患者損害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通常并不知道血液的質(zhì)量不合格，因此，在血液不合格致人損害的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不負(fù)擔(dān)相應(yīng)的倫理性義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液產(chǎn)生的責(zé)任，可能來自于診療義務(wù)與組織性義務(wù)的違反。

（一）診療義務(wù)的違反與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療義務(wù)是指“本于一般水平的醫(yī)師所應(yīng)具備的醫(yī)學(xué)學(xué)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)，于診療疾病時(shí)，當(dāng)為的注意。亦即于診療疾病時(shí)，得預(yù)見結(jié)果的發(fā)生（結(jié)果預(yù)見義務(wù)），及為防止結(jié)果的發(fā)生而采取必要措施（結(jié)果回避義務(wù)）”＼[6＼]（P169）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所負(fù)擔(dān)的診療義務(wù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在診療活動(dòng)中盡到專業(yè)技術(shù)上的注意義務(wù)，在緊急情況下?lián)尵然颊邥r(shí)應(yīng)盡到合理的診療義務(wù)等。

《侵權(quán)責(zé)任法》雖然沒有單獨(dú)就醫(yī)療機(jī)構(gòu)在輸血過程中的診療義務(wù)作出規(guī)定，但輸血屬于醫(yī)療行為的一種，同時(shí)實(shí)踐中發(fā)生的輸血感染或者導(dǎo)致其他損害的案例，大多是因?yàn)檠净蛘哚t(yī)療機(jī)構(gòu)在血液采集或者臨床用血過程中未按照有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求操作造成的＼[1＼]（P140-141），這就決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在輸血過程中應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)一定的診療義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在輸血過程中違反診療義務(wù)造成患者損害時(shí)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到診療義務(wù)，在輸血過程中使用過期輸血器具或者未消毒的器具，在輸血過程中未考慮到患者身體的特殊狀況，如對(duì)心功能不全的患者輸血過多過快導(dǎo)致心衰，對(duì)肝功能不全的患者輸入大量貯存血導(dǎo)致氨血癥，或者在配血過程中未盡到相應(yīng)的診療義務(wù)導(dǎo)致配血錯(cuò)誤等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任，而非依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。

（二）組織性義務(wù)的違反與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所負(fù)擔(dān)的組織性義務(wù)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以合理的方式安排其支配的領(lǐng)域。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第37條在其支配領(lǐng)域內(nèi)對(duì)患者盡到安全保障義務(wù)。再如就醫(yī)療產(chǎn)品而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡到一定的儲(chǔ)存、保管、檢驗(yàn)的義務(wù)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期檢查相關(guān)的藥品、醫(yī)療器械，及時(shí)更換不合格的、過期的藥品、醫(yī)療器械等。就血液而言，如前所述，根據(jù)《獻(xiàn)血法》等法律的相關(guān)規(guī)定，血液的質(zhì)量保障義務(wù)主要由血站來承擔(dān)，如血站在采集血液前必須保障血液采集對(duì)象的健康狀況符合要求，血站必須委派具有采血資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行血液采集，血站必須對(duì)所采集的血液進(jìn)行檢測(cè)，保障血液質(zhì)量等。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，關(guān)系全民健康福祉；同時(shí)，一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常有自己的血庫，這就決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在血液的儲(chǔ)存、保管等方面應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)一定的組織性義務(wù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到相關(guān)的組織性義務(wù)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)未采取相當(dāng)?shù)拇胧┍Ｕ涎旱馁|(zhì)量，導(dǎo)致血液受到污染，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不當(dāng)造成血液變質(zhì)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就不合格血液對(duì)患者造成的損害承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。

四、結(jié)論

《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定為血液的銷售者，在不合格血液造成患者損害的情形下，不論是否盡到相關(guān)的注意義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要依照《侵權(quán)責(zé)任法》、《產(chǎn)品質(zhì)量法》的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。血液并不是《產(chǎn)品質(zhì)量法》意義上的產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不是血液的銷售者，并沒有開啟不合格血液危險(xiǎn)的來源，對(duì)不合格血液的危險(xiǎn)也無控制能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本旨在于提供專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，不應(yīng)當(dāng)就不合格血液造成的損害承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。我國應(yīng)當(dāng)及時(shí)修正醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不合格血液承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任的做法，在不合格血液致人損害的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只應(yīng)當(dāng)在違反診療義務(wù)與組織性義務(wù)的前提下承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。

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篇7

摘 要 醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制是醫(yī)院改善其經(jīng)營管理并同時(shí)提高經(jīng)濟(jì)效益的一種制度及形式。在當(dāng)今，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)十分激烈，一所醫(yī)院想要達(dá)到科學(xué)、健康、有效益的狀態(tài)，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系的完善是一項(xiàng)勢(shì)在必行的策略。結(jié)合已頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》，在此提出一些有關(guān)醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的不足及優(yōu)化該體系的一些拙見。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 會(huì)計(jì)控制 環(huán)境 活動(dòng) 信息與溝通

隨著經(jīng)濟(jì)時(shí)代的不斷發(fā)展，醫(yī)院的數(shù)量不斷增多，各大公立醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)，民營、私立醫(yī)院層出不窮，在如此激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，一所醫(yī)院如何想成熟穩(wěn)健的走可持續(xù)發(fā)展道路，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系的漏洞，給予高度重視，盡早采取各種有效的手段及方式彌補(bǔ)漏洞。會(huì)計(jì)控制體系的內(nèi)部結(jié)構(gòu)主要包括以下幾個(gè)方面，即會(huì)計(jì)控制環(huán)境、會(huì)計(jì)控制活動(dòng)、會(huì)計(jì)控制的信息與溝通、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督等5個(gè)方面[1]。

一、營造良好的會(huì)計(jì)控制環(huán)境

無論是何種控制活動(dòng)，都必須在其相對(duì)應(yīng)的控制環(huán)境中才能順利完成。一個(gè)良好的會(huì)計(jì)控制環(huán)境是會(huì)計(jì)控制體系得到充分運(yùn)用及完善的基礎(chǔ)。很多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)并未重視內(nèi)部會(huì)計(jì)控制理念，使醫(yī)院沒有形成優(yōu)秀的內(nèi)部控制文化。然而，內(nèi)部控制文化是控制環(huán)境的重要組成部分，而良好的內(nèi)部控制環(huán)境是實(shí)施有效的內(nèi)部控制的基礎(chǔ)[2]。這種弊端源于醫(yī)療行業(yè)具備一定特殊性，醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)很大一部分是從臨床醫(yī)療崗位上升調(diào)上去的，由于長期的從事臨床診療工作而對(duì)管理工作并沒有那么擅長，往往會(huì)將醫(yī)療建設(shè)放在重點(diǎn)建設(shè)目標(biāo)，而忽略了財(cái)務(wù)管理方面。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的成敗決定于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視及執(zhí)行力度，而內(nèi)部控制的成效取決于全體員工的遵照及履行的程度，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以己為榜樣，帶領(lǐng)全院上下共同營造一個(gè)健全的會(huì)計(jì)控制環(huán)境。

二、會(huì)計(jì)控制活動(dòng)并非紙上談兵

會(huì)計(jì)控制的實(shí)行措施便是會(huì)計(jì)控制活動(dòng)，會(huì)計(jì)控制活動(dòng)是通過最基本的會(huì)計(jì)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)并及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄下院內(nèi)一切合法的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。有些醫(yī)院可能也順應(yīng)時(shí)事積極投身于內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，可是在缺乏豐富的會(huì)計(jì)控制知識(shí)，完善的控制體系情況下，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制成為空談。在平時(shí)的工作中，相關(guān)工作人員沒有形成堅(jiān)定地內(nèi)部會(huì)計(jì)控制思想和嚴(yán)格的職業(yè)操守，為了方便簡單往往鉆一些制度的空子。全院從上到下并沒有全面貫徹會(huì)計(jì)控制的準(zhǔn)則，很多時(shí)候大家無章可循、無規(guī)可依，即便形成了會(huì)計(jì)控制思想也無從著手。這就要求了醫(yī)院需要在遵循相關(guān)法律法規(guī)的前提下，制定出符合本院基本特點(diǎn)的，從本院實(shí)際情況出發(fā)的會(huì)計(jì)制度、會(huì)計(jì)賬簿、會(huì)計(jì)憑證以及財(cái)務(wù)報(bào)告處理流程。

三、保證信息質(zhì)量，形成有效溝通

作為內(nèi)部控制基本要素之一的信息與溝通，在內(nèi)部控制中發(fā)揮著不可替代的作用，為內(nèi)部控制的其他要素有效發(fā)揮作用提供了信息支撐，也為醫(yī)院整個(gè)內(nèi)部控制的有效運(yùn)行提供了信息支持[5]。會(huì)計(jì)控制信息貫穿與整個(gè)會(huì)計(jì)控制管理中，它的真實(shí)可靠是會(huì)計(jì)控制的目標(biāo)，而暢通的溝通渠道則是控制信息在醫(yī)院內(nèi)流通的保障。倘若會(huì)計(jì)控制信息失真，會(huì)使醫(yī)院無法健康的持續(xù)運(yùn)營。醫(yī)院應(yīng)該建立一個(gè)良好的信息溝通系統(tǒng)，使財(cái)務(wù)科獲得科學(xué)性和連貫性，爭(zhēng)取做到明確各項(xiàng)批準(zhǔn)授權(quán)，實(shí)現(xiàn)相互牽制的目標(biāo)，健全事前控制制度，盡量避免亡羊補(bǔ)牢。

四、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)

由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)期間，醫(yī)院的資金由財(cái)政撥款，長久以來就缺乏了風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展情況下，內(nèi)外部的各種風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重威脅了會(huì)計(jì)控制的實(shí)現(xiàn)。評(píng)估人員需具備敏感的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，縝密的風(fēng)險(xiǎn)分析能力和系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力。在內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)階段，內(nèi)部控制通過職責(zé)分開、對(duì)重要資產(chǎn)保護(hù)、外部審計(jì)等結(jié)構(gòu)性保護(hù)措施以及完整和準(zhǔn)確的記錄、及時(shí)地報(bào)告等系統(tǒng)性保護(hù)措施，大大減小了因某些無意或惡意的錯(cuò)誤而使醫(yī)院面臨風(fēng)險(xiǎn)的可能[4]。

五、加大內(nèi)部審計(jì)督察力度

內(nèi)部審計(jì)作為對(duì)內(nèi)部控制的檢查和再控制，具有極其重要和特殊的地位，應(yīng)注重內(nèi)部審計(jì)的作用，不斷加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的建設(shè)，保障其獨(dú)立性和客觀性[3]。很多醫(yī)院還未設(shè)立健全獨(dú)立的審計(jì)部門，有的甚至沒有審計(jì)部門。在醫(yī)院各層級(jí)及各崗位的人員中，就會(huì)計(jì)內(nèi)部控制而言，審計(jì)人員具有非常重要且特殊的位置。若審計(jì)人員素質(zhì)達(dá)不到內(nèi)部控制的要求，那么審計(jì)部門如同虛設(shè)。醫(yī)院需設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)科室，用來監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，同時(shí)對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行定期兼不定期的審查。合理優(yōu)化審計(jì)隊(duì)伍，積極吸納經(jīng)濟(jì)、會(huì)計(jì)等綜合性人才，力爭(zhēng)達(dá)到內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的要求從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的目標(biāo)。

結(jié)束語：內(nèi)部會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)的完善，減少和防止了財(cái)產(chǎn)物資的破壞，浪費(fèi)、貪污、挪用等不合理的的問題遭到杜絕。通過制定和執(zhí)行業(yè)務(wù)的處理程序，會(huì)計(jì)資料在科學(xué)的職責(zé)分工及相互牽制的條件下避免了失真，保證了可靠性和正確性。內(nèi)部控制制度的執(zhí)行還充分落實(shí)了國家的相關(guān)財(cái)政紀(jì)律及法規(guī)并且使醫(yī)院進(jìn)行自我約束。因此，建立并完善一個(gè)科學(xué)的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系是經(jīng)濟(jì)時(shí)代醫(yī)療市場(chǎng)的必經(jīng)之路。

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篇8

關(guān)鍵詞：綜合實(shí)踐活動(dòng)；課程目標(biāo)；層次性

中圖分類號(hào)：G424.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-0568（2012）19-0049-03綜合實(shí)踐活動(dòng)課程是基于學(xué)生的直接經(jīng)驗(yàn)，密切聯(lián)系學(xué)生自身生活和社會(huì)生活，注重對(duì)知識(shí)技能的綜合運(yùn)用，體現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)和生活對(duì)學(xué)生發(fā)展價(jià)值的實(shí)踐性課程。它是《九年制義務(wù)教育課程計(jì)劃》所規(guī)定的3~9年級(jí)的一門必修課程。

綜合實(shí)踐活動(dòng)的總目標(biāo)是通過密切學(xué)生與生活的聯(lián)系、學(xué)校與社會(huì)的聯(lián)系，幫助學(xué)生獲得親身參與實(shí)踐的積極體驗(yàn)和豐富經(jīng)驗(yàn)；提高學(xué)生對(duì)自然、社會(huì)和自我之內(nèi)在聯(lián)系的整體認(rèn)識(shí)，發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力、社會(huì)責(zé)任感以及良好的個(gè)性品質(zhì)。綜合實(shí)踐活動(dòng)課程的開發(fā)、設(shè)計(jì)、實(shí)施具有哲學(xué)、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科的理論依據(jù)，其中加德納的多元智能理論、皮亞杰的建構(gòu)主義理論都是該課程的理論基礎(chǔ)，活動(dòng)理論更是該課程的獨(dú)特理論支持。我們用建構(gòu)主義理論分析綜合實(shí)踐活動(dòng)課程的目標(biāo)認(rèn)為，綜合實(shí)踐活動(dòng)課程的課程目標(biāo)應(yīng)當(dāng)建立在兒童發(fā)展水平之上，尤其是不同學(xué)段的課程目標(biāo)要遵循兒童發(fā)展水平的差異，體現(xiàn)出培養(yǎng)能力水平的層次性。

目前綜合實(shí)踐活動(dòng)課程的課程目標(biāo)設(shè)計(jì)比較抽象、籠統(tǒng)，比如在國家統(tǒng)一的綜合實(shí)踐活動(dòng)課程綱要中將3~6年級(jí)的具體課程目標(biāo)統(tǒng)一定義如下：

1.親近并探究自然，熱愛自然，初步形成自覺保護(hù)周圍自然環(huán)境的意識(shí)和能力。

（1）接觸自然，豐富對(duì)自然的認(rèn)識(shí)，發(fā)展探究自然的能力。

（2）欣賞自然，發(fā)展對(duì)自然的熱愛情懷。

（3）通過豐富多彩的活動(dòng)，理解人與自然不可分割的內(nèi)在聯(lián)系。

（4）知道如何保護(hù)和改善自然環(huán)境，并身體力行。

2.考察周圍的社會(huì)環(huán)境，初步形成反思、探究社會(huì)問題的習(xí)慣，自覺遵守社會(huì)行為規(guī)范，增長社會(huì)溝通能力，初步養(yǎng)成服務(wù)社會(huì)的意識(shí)和對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)的態(tài)度。

（1）認(rèn)識(shí)社會(huì)環(huán)境，探究社會(huì)問題。

（2）走入社會(huì)，熟悉并遵守社會(huì)行為規(guī)范。

（3）發(fā)展人際交往，養(yǎng)成合作品質(zhì)，融入集體。

（4）積極參與社會(huì)實(shí)踐和社區(qū)服務(wù)活動(dòng)，形成親社會(huì)的態(tài)度和熱愛社會(huì)的情懷。

3.初步具有認(rèn)識(shí)自我的能力，初步具有自主選擇和獨(dú)立做出決定的意識(shí)和能力，養(yǎng)成勤奮、積極的生活態(tài)度。

（1）認(rèn)識(shí)自己的興趣、愛好、特長和不足，樹立人生理想，積極進(jìn)取。

（2）在問題情境中，善于提出自己的觀點(diǎn)，并積極完善它。

（3）認(rèn)識(shí)各種災(zāi)害及危險(xiǎn)情境，學(xué)會(huì)自我保護(hù)。

（4）探究生活，熱愛生活。

4.激發(fā)好奇心和求知欲，初步養(yǎng)成從事探究活動(dòng)的態(tài)度，發(fā)展探究問題的初步能力。

（1）關(guān)注日常生活及周圍環(huán)境中的問題，激發(fā)探究的熱情。

（2）考察科學(xué)發(fā)現(xiàn)的歷程，感受并初步養(yǎng)成從事探究活動(dòng)所必備的精神和品格。

（3）親身實(shí)踐，學(xué)會(huì)使用一些最基本的工具和儀器。

（4）嘗試科學(xué)探究的過程，發(fā)展獲取信息、選擇信息和處理信息的初步能力。

這樣，3~6年級(jí)四個(gè)年級(jí)段的具體目標(biāo)就是同樣的。我們仔細(xì)來看，以上課程目標(biāo)并沒有關(guān)注兒童發(fā)展水平的差異性，以上具體目標(biāo)也沒有體現(xiàn)出應(yīng)有的層次性。

當(dāng)然，有些地區(qū)統(tǒng)一開發(fā)了資源包，分年段設(shè)計(jì)了具體課程目標(biāo)，但是這些課程目標(biāo)也只是一些題目的集合，雖然有邏輯上的結(jié)合，但是沒有心理上的組織，更談不上能力目標(biāo)達(dá)成的層次性。以長沙市3~6年級(jí)通用的綜合實(shí)踐活動(dòng)資源包為例：

小學(xué)3~4年級(jí)都安排了社會(huì)考察活動(dòng)、社區(qū)服務(wù)活動(dòng)、項(xiàng)目設(shè)計(jì)活動(dòng)、自我服務(wù)活動(dòng)、傳統(tǒng)班隊(duì)活動(dòng)五個(gè)單元的實(shí)踐活動(dòng)內(nèi)容。

3年級(jí)第一單元的參考主題為考察社區(qū)路面衛(wèi)生情況；考察社區(qū)的垃圾處理；考察社區(qū)綠地面積；考察社區(qū)居民衛(wèi)生習(xí)慣；考察社區(qū)污水疏通情況；考察社區(qū)衛(wèi)生設(shè)施的分布。

4年級(jí)第一單元的參考主題為考察城市公共廁所分布；考察社區(qū)文明禮儀；考察社區(qū)居民文化生活；考察社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境；考察社區(qū)鄰里關(guān)系。

小學(xué)5~6年級(jí)安排了人物訪談、社會(huì)調(diào)查活動(dòng)、科學(xué)探究活動(dòng)、發(fā)明創(chuàng)造活動(dòng)、問題研究活動(dòng)五個(gè)單元的實(shí)踐活動(dòng)內(nèi)容。

5年級(jí)第一單元的參考主題為訪問家庭和睦的鄰居、訪問有困難的鄰居、訪問有特長的鄰居、訪問孤寡老人鄰居。

6年級(jí)第一單元的參考主題為采訪社區(qū)負(fù)責(zé)人、采訪社區(qū)成功人士、采訪個(gè)體戶、采訪交警叔叔。

無論是3~4年級(jí)還是5~6年級(jí)都沒有分學(xué)段系統(tǒng)列出各學(xué)段應(yīng)該達(dá)到的能力目標(biāo)，而只是在每個(gè)具體的主題活動(dòng)中籠統(tǒng)的提到知識(shí)目標(biāo)、能力目標(biāo)、情感目標(biāo)，仔細(xì)分析會(huì)發(fā)現(xiàn)各個(gè)主題活動(dòng)提到的上述三維目標(biāo)大體相同，邏輯上并無一定的關(guān)聯(lián)性，更談不上層次性了。

以上舉例是編制了資源包的地區(qū)課程實(shí)施中存在的課程目標(biāo)層次性不明晰的問題，有更多的地區(qū)與學(xué)校并沒有使用資源包，而是根據(jù)學(xué)?，F(xiàn)有資源開展實(shí)踐活動(dòng)，課程資源的選擇隨意性比較大，這樣從小學(xué)到初中七年間出現(xiàn)低效重復(fù)的主題活動(dòng)就是在所難避免。

《教育心理學(xué)》指出課程與教學(xué)要符合同化理論，必須完成的一個(gè)艱難任務(wù)就是：對(duì)該學(xué)科的概念進(jìn)行鑒別，將其組合成一個(gè)有層次或有關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)。

篇9

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)一體化 智能電網(wǎng) 農(nóng)網(wǎng)

1 我國智能電網(wǎng)的建設(shè)現(xiàn)狀分析

近年來，隨著我國電力體制改革的不斷深化，推動(dòng)了電力事業(yè)的長足進(jìn)步，智能電網(wǎng)的建設(shè)隨之進(jìn)入了高速發(fā)展階段。所謂的智能電網(wǎng)實(shí)質(zhì)上就是電網(wǎng)的智能化，它以雙向通信網(wǎng)絡(luò)為支撐，以智能控制為主要手段，兼具自動(dòng)化、信息化、互動(dòng)化的特征，涉及電力系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，如輸配電、發(fā)變電、用電及調(diào)度等等，覆蓋全部電壓等級(jí)，真正實(shí)現(xiàn)了電力流、信息流的高度融合。智能電網(wǎng)較為突出的優(yōu)勢(shì)為安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、高效、環(huán)保、互動(dòng)、開放等。我國的智能電網(wǎng)在推廣建設(shè)的過程中，取得了十分顯著的成果，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）現(xiàn)已建成3個(gè)全世界容量最大、電壓等級(jí)最高的交直流工程，累計(jì)送電量超過800億千瓦時(shí)，并網(wǎng)風(fēng)電的總裝機(jī)容量也超過了6千萬kW。（2）智能輸電技術(shù)獲得廣泛應(yīng)用，國內(nèi)已有半數(shù)省份實(shí)現(xiàn)了輸變電設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測(cè)。（3）在64個(gè)城市的核心區(qū)建設(shè)了配網(wǎng)自動(dòng)化系統(tǒng)，配網(wǎng)的運(yùn)行水平獲得了大幅度提升。（4）構(gòu)建了大規(guī)模的AMI系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了1.55億電力用戶的用電信息采集，提升了智能用電服務(wù)水平。（5）現(xiàn)已建成31個(gè)省級(jí)以上的智能電網(wǎng)調(diào)度系統(tǒng)，電網(wǎng)的安全運(yùn)行水平顯著提升。智能電網(wǎng)所取得的成果是顯而易見的，但是從這些成果中看，并未涉及農(nóng)網(wǎng)的內(nèi)容，而在當(dāng)前城鄉(xiāng)一體化的布局背景下，有必要加快具有智能電網(wǎng)特征的新型農(nóng)網(wǎng)建設(shè)速度。借此，下面重點(diǎn)對(duì)城鄉(xiāng)一體化布局背景下的農(nóng)村智能電網(wǎng)建設(shè)體系的構(gòu)建進(jìn)行論述。

2 城鄉(xiāng)一體化背景下的基層智能電網(wǎng)建設(shè)體系構(gòu)建

在城鄉(xiāng)一體化布局的背景下，農(nóng)村智能電網(wǎng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)圍繞以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

2.1 優(yōu)化農(nóng)網(wǎng)供電模式

按照不同地區(qū)農(nóng)村的具體情況，構(gòu)建適應(yīng)各類典型區(qū)域配網(wǎng)的供電模式，積極開發(fā)智能配網(wǎng)輔助決策支持系統(tǒng)，運(yùn)用滿足農(nóng)網(wǎng)負(fù)荷特性的預(yù)測(cè)方法，并對(duì)區(qū)域智能配網(wǎng)接線方式進(jìn)行優(yōu)化，在此基礎(chǔ)上提出符合多能源互補(bǔ)的智能配網(wǎng)供電模式。由新農(nóng)村供電模式體系當(dāng)中提煉出來的21種典型供電區(qū)域，提出三個(gè)層次96種供電模式，這些供電模式的確立，為電網(wǎng)布局、技術(shù)、基本功能、實(shí)施方法的統(tǒng)一奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，不僅有助于配網(wǎng)自動(dòng)化的快速實(shí)施和配網(wǎng)系統(tǒng)的改造升級(jí)，而且還有助于系統(tǒng)中使用設(shè)備安全性及可靠性的提升。

2.2 運(yùn)用自動(dòng)調(diào)容技術(shù)

為進(jìn)一步優(yōu)化電網(wǎng)節(jié)點(diǎn)電壓水平，有效降低電網(wǎng)損耗，可將在線監(jiān)控功能納入到電能質(zhì)量監(jiān)測(cè)中，建立并完善各級(jí)區(qū)域電網(wǎng)無功電壓優(yōu)化自動(dòng)控制系統(tǒng)。輸配電GIS系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)在線監(jiān)測(cè)的技術(shù)基礎(chǔ)，通過對(duì)電能質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲取的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，再以圖形化的方式直觀地展示電能質(zhì)量情況。區(qū)域電網(wǎng)無功電壓優(yōu)化控制系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)閉環(huán)控制，通過采用分散協(xié)調(diào)的優(yōu)化算法，在充分考慮各種約束條件的情況下，利用配電自動(dòng)化系統(tǒng)達(dá)到閉環(huán)控制的目的。由于農(nóng)村電網(wǎng)負(fù)荷不穩(wěn)定，存在著較大的變化，所以可采用配電網(wǎng)自動(dòng)調(diào)容技術(shù)應(yīng)對(duì)這一現(xiàn)狀。若某用電片區(qū)的負(fù)荷發(fā)生較大變化，則配電網(wǎng)自動(dòng)調(diào)容技術(shù)可在自動(dòng)識(shí)別狀況的基礎(chǔ)上，自動(dòng)調(diào)整供電設(shè)備容量，既保證電網(wǎng)運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)性，又滿足該區(qū)域的用電需求。為實(shí)現(xiàn)智能化調(diào)容，可在電網(wǎng)上安裝調(diào)容變壓器，在線監(jiān)測(cè)負(fù)荷變化，并采用自動(dòng)控制手段進(jìn)行容量調(diào)整。

2.3 應(yīng)用智能化設(shè)備

電力設(shè)備的智能化是建設(shè)農(nóng)村智能電網(wǎng)的基礎(chǔ)，因此，應(yīng)當(dāng)結(jié)合各地區(qū)的實(shí)際情況，構(gòu)建農(nóng)網(wǎng)數(shù)字化變電站，并對(duì)站內(nèi)設(shè)備的檢修方式進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，合理運(yùn)用智能化控制策略，實(shí)現(xiàn)站內(nèi)主要電氣設(shè)備全壽命周期的綜合管理。

（1）應(yīng)用智能開關(guān)。在農(nóng)網(wǎng)中加裝智能選相控制斷路器，應(yīng)用非平面接觸結(jié)構(gòu)的開關(guān)設(shè)備，同時(shí)，可以使用固體絕緣開關(guān)替代傳統(tǒng)的SF6氣體絕緣。（2）建設(shè)智能配電設(shè)備。采用智能配電柜和智能化箱式變壓器，并運(yùn)用智能配電臺(tái)區(qū)自組織技術(shù)方案，提高配電臺(tái)區(qū)的自適應(yīng)能力。同時(shí)，制定智能配電終端解決方案，具體內(nèi)容如下：配電臺(tái)區(qū)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測(cè)、無功補(bǔ)償遠(yuǎn)程控制、諧波監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程通信、智能抄表。（3）應(yīng)用傳感器技術(shù)。在農(nóng)網(wǎng)中加裝數(shù)字化傳感器，借此來對(duì)電氣設(shè)備的運(yùn)行溫度等工況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并在此基礎(chǔ)上逐步實(shí)現(xiàn)電氣設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)圖形化在線監(jiān)測(cè)。

2.4 數(shù)據(jù)交換平臺(tái)

建設(shè)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，在該平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)共享，促使業(yè)務(wù)流與信息流相融合，具體包括各類自動(dòng)化系統(tǒng)、營銷管理系統(tǒng)、生產(chǎn)管理系統(tǒng)、地理信息系統(tǒng)、電量采集系統(tǒng)等。如，在數(shù)據(jù)交換平臺(tái)上依據(jù)IEC 61970/61968標(biāo)準(zhǔn)定義的通信接口模型對(duì)接各系統(tǒng)，共享數(shù)據(jù)信息。以標(biāo)準(zhǔn)接口技術(shù)為基礎(chǔ)，在數(shù)據(jù)交換平臺(tái)上橫向集成信息系統(tǒng)，統(tǒng)一整合信息流與業(yè)務(wù)流。

3 結(jié)語

總之，農(nóng)網(wǎng)作為電網(wǎng)的組成部分之一，其在新農(nóng)村的建設(shè)發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。因此，在城鄉(xiāng)一體化的背景下，必須加快農(nóng)網(wǎng)智能化的建設(shè)速度，通過各種技術(shù)措施的合理運(yùn)用，提高農(nóng)網(wǎng)的智能化程度，使其為農(nóng)村發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障。因?yàn)槲覈鞯貐^(qū)農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)和發(fā)展水平差異較大。所以，在構(gòu)建基層智能電網(wǎng)建設(shè)體系的過程中，應(yīng)當(dāng)以試點(diǎn)為主，逐步向全國范圍推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 周建其，方景輝，朱曉峰等.智能電網(wǎng)與智慧城市的契合與研究[J].華東電力，2012（5）：140-144.

[2] 楊鴻賓.智能電網(wǎng)的信息化體系架構(gòu)和相關(guān)技術(shù)研究[J].中國新技術(shù)新產(chǎn)品，2012（5）：171-173.

篇10

【關(guān)鍵詞】 地震；精神衛(wèi)生；心理社會(huì)；能力；橫斷面研究

中圖分類號(hào)：B845.67，R192 .3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào)：1000-6729(2011）002-0102-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.006

Post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity of health

facilities in some areas in Sichuan:Questionnaire survey and key informant

interview with grassroots health professionals

LIU Jin1，GUAN Li-Li1，XIANG Hu2，WU Xia-Min1，MA Ning1，

LIANG Xiao-Qiong2，WU Bao-Ming1，MA Hong1

1Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Ministry of Health(Peking University)Beijing,1001912Sichuan Mental Health Centre,Mianyang 621000,Sichuan Province,China

Corresponding author：MA Hong,mahong@bjmu.省略

【Abstract】 Objective:To explore post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity by psychiatric hospitals,and township health centers and village clinics in some extremely hit and severely hit areas in Sichuan.Methods:Referring to definition and levels of mental health and psychosocial support defined by the Inter-Agency Standing Committee of UN,a questionnaire consisting of basic information and current services of health facilities,MHPSS training and teaching materials in the past two years,and willingness and feasibility to provide MHPSS was developed,and 30 doctors from 1 county-level psychiatric hospital,1 town-level psychiatric hospital,5 township health centers,and 5 village clinics were surveyed.Ten of them were interviewed to explore their occupational experiences,the earthquake influence on the health facilities,the experiences and feelings of learning and providing MHPSS.Result:There were 0.68 psychiatrist/100,000 population and 0.83 psychiatrist/100,000 population in county level and town level respectively.There had been no pre-quake training on MHPSS,11 doctors got(1~7)days(median=2 days)of post-quake training,but unleveled,with insufficient teaching materials or reference books.Only 19 doctors could have time to provide MHPSS,and possible hours would be(6.9±2.5)hours/week.The county-level and town-level psychiatric hospitals had to manage the pre-quake inpatients,and admitted post-quake new cases.The county-level psychiatric hospital conducted some patterns of public mental health education.Only 2 township health centers provided 20 persons/month outpatient psychological counseling.Psychiatrists had not been trained in psychological crisis intervention,and had not had experience to deal with post traumatic stress disorder before the earthquake.Non-psychiatric physicians felt that their capacity of providing proper MHPSS was quite limited.The township health centers only had valium as the basic psychotropics.Buildings in health facilities were damaged by the earthquake,which was especially reflected by collapse of a whole ward building in the town-level psychiatric hospital.Conclusion:Post-earthquake MHPSS capacity by health facilities in county and lower levels is extremely limited in Sichuan.It is suggested that in the future the relevant professionals be trained in more practical and specific ways in different levels,the township health centers and village clinics be authorized to use basic psychotropic medications,and disaster-resistant level be strengthened while building new or altering old psychiatric hospitals.

【Key words】 earthquake; mental health; psychosocial; capacity; cross-sectional studies

（Chin Ment Health J，2011,25(2):102-106.）

人為或自然災(zāi)難后的救援是復(fù)雜的工程。聯(lián)合國機(jī)構(gòu)間常委會(huì)（The Inter-Agency Standing Committee,IASC）于2007年制定出《緊急情況下的精神衛(wèi)生和心理社會(huì)支持指南》［1-2］（以下簡稱《指南》），為救援人員和社區(qū)計(jì)劃、建立并協(xié)調(diào)最基本的多部門救災(zāi)工作提供指導(dǎo)?！吨改稀穼?zāi)后的精神衛(wèi)生和心理社會(huì)支持（mental health and psychosocial support，MHPSS）定義為旨在保護(hù)或促進(jìn)心理社會(huì)安寧和/或預(yù)防或治療精神疾病的所有當(dāng)?shù)鼗蛲獠恐С?。列出的服?wù)范圍包括四個(gè)層次，即①基本服務(wù)和安全（如食品、帳篷和防疫措施）；②社區(qū)和家庭支持（如尋人和幫助家庭團(tuán)聚、正式或非正式的教育活動(dòng)）；③有針對(duì)性的非?？品?wù)（如由初級(jí)保健人員提供的心理急救、基本精神衛(wèi)生服務(wù)）；④?？品?wù)（如治療嚴(yán)重精神疾?。?zāi)后救援是多部門合作、分層次的服務(wù)，其中③和④層次的服務(wù)需要衛(wèi)生部門人員參與［1］。在《指南》中，建議對(duì)于衛(wèi)生部門MHPSS能力的評(píng)估需包括初級(jí)保健和精神病院的能力和基本精神科藥物。為了解四川5.12地震后部分極重及重災(zāi)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供MHPSS的能力，2009年2月本項(xiàng)目組調(diào)查了安縣、什邡市和三臺(tái)縣、綿陽市的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取方便抽樣的方法。 以極重災(zāi)區(qū)（綿陽安縣、德陽什邡市）和重災(zāi)區(qū)（綿陽三臺(tái)縣、綿陽市游仙區(qū)）的醫(yī)生為目標(biāo)人群。共分級(jí)調(diào)查來自縣級(jí)精神病院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5所和村衛(wèi)生室5所的醫(yī)生。并對(duì)其中愿意并有時(shí)間交談的醫(yī)生進(jìn)行深入訪談。

1.2 工具

參照聯(lián)合國機(jī)構(gòu)間常委會(huì)對(duì)MHPSS的定義和分級(jí)自編問卷，內(nèi)容包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本信息及目前提供服務(wù)的情況，近2年接受MHPSS培訓(xùn)及教材和參考書的情況，提供MHPSS的意愿及可行性，目前存在的問題及建議。

訪談提綱內(nèi)容包括個(gè)人從業(yè)經(jīng)歷、地震對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響、學(xué)習(xí)和提供MHPSS的經(jīng)歷及感受等。

1.3 實(shí)施過程

在臨時(shí)板房醫(yī)院內(nèi)，研究者去醫(yī)生的辦公室或診室，經(jīng)過醫(yī)生的口頭同意后請(qǐng)他們填寫自編的問卷。

深入訪談是由同一訪談?wù)咄瓿伤性L談。每次訪談持續(xù)約1小時(shí)。如果辦公室或診室里不方便訪談，則在院子里訪談。研究者在訪談中做筆記。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。針對(duì)計(jì)量資料，進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的應(yīng)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)比較兩組間的差異；對(duì)不符合正態(tài)分布的應(yīng)用中位數(shù)（M）描述，采用秩和檢驗(yàn)比較兩組間的差異。針對(duì)計(jì)數(shù)資料應(yīng)用具體例數(shù)進(jìn)行描述，因總例數(shù)＜40，采用費(fèi)歇爾精確檢驗(yàn)比較兩組間的差異。針對(duì)定性訪談，將筆記中的每句話進(jìn)行編碼，歸入從業(yè)經(jīng)歷、地震對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響、學(xué)習(xí)MHPSS的經(jīng)歷和感受、提供MHPSS的經(jīng)歷和感受等類別。然后按照研究目的，著重分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)所受地震的影響，以及提供MHPSS的能力，包括所受培訓(xùn)的數(shù)量和內(nèi)容、人力資源、基本藥物、服務(wù)需求、工作量等因素之間的關(guān)系和對(duì)能力提供的影響。

2 結(jié) 果

2.1一般情況

共計(jì)30名醫(yī)生參加了問卷調(diào)查，其中男性23名，平均年齡(39.4±13.3)歲，從業(yè)年限1~42年(中位數(shù)（M）為12年）。極重災(zāi)區(qū)組和重災(zāi)區(qū)組的醫(yī)生在所有變量上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。共對(duì)10人進(jìn)行了深入訪談，包括縣級(jí)精神病院的院長1名（男性，從事精神衛(wèi)生專業(yè)25年），鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院院長1名（男性，從事精神衛(wèi)生專業(yè)6年，原為外科醫(yī)生，近6年從事心理咨詢工作），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生8名（其中男性7名，從事精神衛(wèi)生相關(guān)工作，即災(zāi)后心理咨詢共1年）。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供MHPSS的能力

2.2.1精神科醫(yī)師在轄區(qū)內(nèi)的人口比例

縣級(jí)精神科醫(yī)師的人口比例為0.68/10萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神科醫(yī)師的人口比例為0.83/10萬人（表2）。

2.2.2已接受的培訓(xùn)

在地震前，所有人員均未接受過任何與災(zāi)后心理變化及處理相關(guān)的培訓(xùn)。截至2009年1月，共有11人接受過1~7天（中位數(shù)2天）省、市或區(qū)級(jí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為災(zāi)后心理干預(yù)、災(zāi)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的干預(yù)、如何應(yīng)對(duì)有遇難家屬的人或放松技巧等。全部11人均有興趣看培訓(xùn)教材。有4人列出記得住的教材或參考書名稱，并評(píng)價(jià)其適用性：《災(zāi)后心理衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)要點(diǎn)》（大部分適用或完全適用）、《災(zāi)后兒童心理救援》（完全適用）、《精神衛(wèi)生核心信息和培訓(xùn)手冊(cè)》（完全適用）和《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》（少數(shù)內(nèi)容適用）。

2.2.3提供災(zāi)后MHPSS的主觀意愿

有27名醫(yī)生表示在條件允許時(shí)愿意為受災(zāi)群眾提供災(zāi)后服務(wù)。

2.2.4提供災(zāi)后MHPSS的現(xiàn)狀

個(gè)人可投入的時(shí)間：有19人表示有時(shí)間為受災(zāi)群眾提供服務(wù)，其中有7人列出每周可提供服務(wù)的小時(shí)數(shù)，平均為（6.9±2.5）小時(shí)/周。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供災(zāi)后服務(wù)的情況：縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院除繼續(xù)管理地震前的住院患者，還收治震后的新發(fā)病例，包括應(yīng)激相關(guān)障礙患者?？h精神病院通過心理衛(wèi)生知識(shí)講座、義診、發(fā)放宣傳資料、新聞報(bào)道等方式開展心理健康宣傳教育。只有2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供災(zāi)后心理服務(wù)，目前門診量約為20人/月，方式為心理咨詢。開展心理健康宣傳教育的主要方式為發(fā)放宣傳資料。

2.3 深入訪談中反映出的主要問題

2.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)也受到地震的影響

地震對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同程度的破壞。尤其是極重災(zāi)區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院受到極大破壞，除門診外，整個(gè)醫(yī)院的其他建筑全部倒塌。醫(yī)務(wù)人員顧不上自己的家庭，先在臨時(shí)搭建的帳篷后在板房中繼續(xù)治療原住院病人95人，同時(shí)還不斷收治與地震有關(guān)的新發(fā)病例。由于臨時(shí)住所及周邊環(huán)境中存在大量的木棍、鐵絲、繩索等物品，造成沖動(dòng)攻擊和自殺自傷的危險(xiǎn)性加大，加上臨時(shí)板房不夠高，病人很容易上到房頂后外走，給護(hù)理工作帶來極大壓力。

2.3.2服務(wù)能力有限

縣級(jí)精神病院有精神科醫(yī)師10名，基本沒有受過心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)，沒有治療PTSD的經(jīng)驗(yàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院的精神科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足，4名精神科醫(yī)師面對(duì)100多名患者的診療及值班任務(wù)，感到壓力過大。地震后曾有1名來自外院的大學(xué)畢業(yè)兩年的住院醫(yī)師每周來一次作為外援，但并不能起到實(shí)際作用。由于床位有限，不得不對(duì)某些需要住院的新發(fā)病例僅進(jìn)行門診處理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神科藥品單一，除地西泮外無其他精神科藥品，肌注氯丙嗪僅用于麻醉前用藥，不作為精神科處理用藥。基層醫(yī)生雖然看到有大量的受災(zāi)群眾需要MHPSS，從醫(yī)務(wù)人員的天職出發(fā)也愿意幫助他們，但是由于學(xué)歷普遍偏低，在地震前沒有受過心理危機(jī)干預(yù)的培訓(xùn)，缺乏災(zāi)后危機(jī)干預(yù)的教材和參考書等諸多因素，覺得自己能力有限，無法給受災(zāi)群眾提供到位的服務(wù)，甚至害怕由于自己的理解錯(cuò)誤或處置不當(dāng)，反而給受災(zāi)群眾造成二次傷害。另外，由于基層醫(yī)生承擔(dān)醫(yī)療網(wǎng)底的工作，工作內(nèi)容多，工作量大，在客觀上難有較多的時(shí)間用于提供MHPSS。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)的縣級(jí)精神科醫(yī)師的人口比例（0.68/10萬人）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神科醫(yī)師的人口比例（0.83/10萬人）均低于2008年全國精神科醫(yī)師的人口比例（1.35/10萬人）［3］。在沒有災(zāi)難時(shí)，按這樣的人口比例提供常規(guī)精神衛(wèi)生服務(wù)尚且人力資源不足。在地震后，如果按照震后3個(gè)月PTSD患病率為7.2%［4］推算，縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院需要分別診治PTSD患者10.6萬和3.5萬。面對(duì)如此數(shù)量龐大的患者，14個(gè)精神科醫(yī)師的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

MHPSS是分級(jí)服務(wù)，各級(jí)所涉及的人員和服務(wù)內(nèi)容不同，需要的培訓(xùn)也不同。為了提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最好在災(zāi)前做好人員的技術(shù)準(zhǔn)備，即需要充分的備災(zāi)［1］。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員在災(zāi)前未接受過任何相關(guān)的培訓(xùn)，在災(zāi)后僅有11人接受過培訓(xùn)，但培訓(xùn)時(shí)間短，且未按照內(nèi)容進(jìn)行分級(jí)培訓(xùn)，屬于無計(jì)劃的培訓(xùn)。另外，教材和參考書嚴(yán)重不足，基層人員不得不將針對(duì)性不強(qiáng)的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》作為參考書。

按照MHPSS的服務(wù)分級(jí)，本研究中的對(duì)象應(yīng)該承擔(dān)的是有針對(duì)性的非專科服務(wù)（如由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和村醫(yī)提供的心理急救和基本精神衛(wèi)生服務(wù)）和專科服務(wù)（如精神科醫(yī)師對(duì)嚴(yán)重精神疾病的診治）。但是因?yàn)榕嘤?xùn)嚴(yán)重不足，非精神科醫(yī)生并不具備提供心理急救和基本精神衛(wèi)生服務(wù)的能力，縣級(jí)精神病院的精神科醫(yī)師也缺乏診治PTSD的技能。少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只提供20人次/月心理咨詢，這種工作量也反映出基層供方的服務(wù)有限。

醫(yī)院作為治病救人的場(chǎng)所必須具有高度的抗災(zāi)能力，包括硬件條件，以及接受過培訓(xùn)的人員和應(yīng)急程序等軟件條件。面對(duì)全球日益增多的自然和人為災(zāi)難，世界衛(wèi)生組織（WHO）號(hào)召各成員國建設(shè)可以抵抗地震及其他災(zāi)難的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將2009年世界衛(wèi)生日的主題定為“挽救生命加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急情況的能力”［5］。本研究中也見到精神病院病房全部倒塌、造成住院護(hù)理工作壓力極大的情況。WHO西太區(qū)辦公室已發(fā)行了相關(guān)手冊(cè)《醫(yī)院應(yīng)該免受災(zāi)難侵害：降低風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)醫(yī)療設(shè)施，挽救生命》，對(duì)各項(xiàng)建筑指標(biāo)提出了明確的要求。

4 未來研究方向

本研究僅調(diào)查了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的情況，未涉及其他供方的服務(wù)能力現(xiàn)狀、不同部門間的合作現(xiàn)狀，亦未涉及醫(yī)務(wù)人員自己作為受災(zāi)群眾的因素，已發(fā)現(xiàn)人員數(shù)量不足、培訓(xùn)嚴(yán)重不足、提供的服務(wù)有限及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗災(zāi)能力差等問題，說明地震后醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供精神衛(wèi)生和心理社會(huì)支持的能力極為有限。建議今后對(duì)縣級(jí)及以下精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員、基層衛(wèi)生工作者和社區(qū)服務(wù)人員開展實(shí)用的和有針對(duì)性的分級(jí)培訓(xùn)；采取措施改變基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏基本精神科藥品的現(xiàn)狀；在新建或改造精神病院時(shí)，加強(qiáng)硬件的抗災(zāi)強(qiáng)度。

參考文獻(xiàn)

［1］The Inter-Agency Standing Committee.IASC Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings［OL］. Geneva:The Inter-Agency Standing Committee,2007:1-19(2007-12)［2009-09-03］.http:∥省略/iasc/pageloader.aspx?page=content-products-products&sel=22.

［2］Wessells M,van Ommeren M.Developing inter-agency guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings［J］. Intervention,2008,6(3/4):199-218.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.2008年各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)［M］. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2009:24-27.

［4］汪向東，趙丞智，新福尚隆，等.地震后創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的發(fā)生率及影響因素［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，1999，13(1):28-30.