導語：如何才能寫好一篇商業(yè)保險論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被?；颊卟v的一般項目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導醫(yī)生臨床思維,導致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險投?；颊?一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時,都被要求復印醫(yī)囑單,保險公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費類藥品,一概不予賠付。

5進口材料使用告知轉(zhuǎn)

外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時間合理

如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。

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在早期階段，商業(yè)保險的制度還不夠完善，在承擔一定社會職責的同時，商業(yè)保險需要讓位于社會保險，隨著社會保險的不斷發(fā)展和推廣，我國經(jīng)濟體制的不斷改革，使商業(yè)保險的發(fā)展空間得到增大，部分人士通過商業(yè)保險可以獲得一些人身保障，從而推動商業(yè)保險不斷發(fā)展。隨著我國市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，社會保險工作得到進一步開展，使新的職工基本養(yǎng)老保險制度、職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、生育保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、工傷保險制度、失業(yè)保險制度等得到不斷完善和推廣，同時，社會保險的范圍得到快速增大，使商業(yè)保險的需求量有所降低，商業(yè)保險的發(fā)展空間變得越來越小，給商業(yè)保險的發(fā)展帶來一定影響。

二、社會保險深化改革給商業(yè)保險的帶來發(fā)展空間

現(xiàn)代化建設(shè)中，我國社會保險制度已經(jīng)得到有效改革和完善，使新的社會保障體系得到構(gòu)建，很好的滿足了社會發(fā)展需求。但是，在公平性、可持續(xù)和運行效率三個方面，我國社會保險仍然存在一些問題，必須采取有效解決措施，才能真正提高社會保險服務(wù)水平。根據(jù)我國經(jīng)濟發(fā)展情況和人們的消費水平來看，社會保險的深化改革需要從確立多層次社會保障體系的建設(shè)思路和合理界定政府的責任、確定適度的保障水平兩個方面進行。因此，社會保險的覆蓋面積在不斷推廣中，對低水平消費人員給以了合適的標準，從而使社會保險向著多層次方向發(fā)展。隨著我國社會保障體系的不斷完善，社會保險深化改革給商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間主要有如下幾個方面：一是，機關(guān)事業(yè)單位社會養(yǎng)老保障制度改革與職業(yè)年金的發(fā)展。從我國不同性質(zhì)的單位和企業(yè)來看，職業(yè)年金的不斷發(fā)展，將是商業(yè)保險不斷發(fā)展的新空間；二是，城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保障制度整合與補充性醫(yī)療保險的發(fā)展。城鎮(zhèn)建設(shè)，我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要組成部分和基礎(chǔ)保證，因此，在國家機關(guān)、事業(yè)單位和部分效益較好的企業(yè)中,補充性醫(yī)療保險得到了逐步推廣，需求量在快速增長中，給商業(yè)保險提供一定發(fā)展空間；三是，農(nóng)民職業(yè)傷害保障水平提高與人身意外傷害保險的發(fā)展。我國市場經(jīng)濟體制下，新農(nóng)村建設(shè)成為提高農(nóng)民生活水平的重要政策，因此，政府補貼、支持并委托商業(yè)保險公司進行社會保險辦理的方法，給商業(yè)保險提供一定發(fā)展空間；四是，人口老齡化、高齡化與護理保險的發(fā)展。隨著人們生活水平不斷提高，保健意識不斷增強，商業(yè)性護理保險業(yè)務(wù)與公辦或民辦養(yǎng)老機構(gòu)和城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的不斷合作，給商業(yè)保險提供了更多發(fā)展空間；五是，社會責任的落實與責任保險的發(fā)展。各種意外事故的頻繁發(fā)生、商業(yè)糾紛的出現(xiàn)，使醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險、環(huán)境污染責任保險、建筑工程責任保險、和境內(nèi)外旅游責任保險等得到發(fā)展，從而擴大商業(yè)保險的發(fā)展空間。因此，在未來的發(fā)展中，為了更好的推動社會發(fā)展，商業(yè)保險必須根據(jù)實際情況，針對不同人群和團體，合理定位、不斷開放新的險種、優(yōu)化商業(yè)保險環(huán)境、注重合作與促進，才能更好的適應(yīng)社會發(fā)展，促進社會保險管理水平不斷提高，使我國社會保險保障體系和商業(yè)風險保障更加完善。

三、結(jié)束語

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[關(guān)鍵詞]社會保險商業(yè)保險

一、從社會經(jīng)濟的角度看社會保險與商業(yè)保險的關(guān)系

1.共性

(1)兩者都是分攤損失的一種財務(wù)安排，同以概率論與大數(shù)法則作為制定費率的數(shù)理基礎(chǔ)，同以建立保險基金作為提供經(jīng)濟保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。(2)兩者同屬于社會保障機制，具有穩(wěn)定器的作用。(3)兩者都是處理風險的方法，能起到分散風險、消化損失的作用。

2.區(qū)別

(1)保障水平不同。社會保險僅滿足人們的基本需要；商業(yè)保險則根據(jù)投保人的能力，以更高層次的保障來實現(xiàn)他們的需求。(2)經(jīng)營機制不同。社會保險由政府或指定的機構(gòu)經(jīng)營，具有行政性和壟斷性，不以盈利為目的;商業(yè)保險是在市場條件下自主經(jīng)營、自負盈虧的企業(yè)行為，以追求利潤最大化為目的。(3)繳費方式不同。社會保險的保費由個人、企業(yè)和政府共同負擔，由國家負總責；商業(yè)保險的保費由投保人負擔，保費中包括公司的營業(yè)和管理費用;(4)業(yè)務(wù)范圍不同。社會保險僅是對人的保障;商業(yè)保險不僅保障人而且還保障財產(chǎn)與相關(guān)利益的損失，就是對人的保障也具有選擇性，只保障符合投保條件的人。

3.互補

從雙方的關(guān)系看，兩者具備了互補的基礎(chǔ)。

(1)社會保險對商業(yè)保險的補充。商業(yè)保險保障具備投保能力且符合投保條件的企業(yè)或個人，而社會保險對保險標的不具有選擇性。被商業(yè)保險排除在外的人群可以通過社會保險保障最基本的生活需要，通過社會保險使更多的人得到了保障。

(2)商業(yè)保險對社會保險的補充。有些勞動者收入較高，而社會保險的保障水平又十分有限，他們只有通過參加商業(yè)保險保障其養(yǎng)老、疾病、意外、財產(chǎn)等方面的需要。

二、深化社會保險制度改革對商業(yè)保險的影響

由于兩者存在聯(lián)系，社會保險的改革就會對商業(yè)保險的發(fā)展產(chǎn)生影響。

1.有利影響

(1)社會保險理論方面。我國的社會保險改革堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則，個人也要繳費，強調(diào)權(quán)利義務(wù)對等，使受益與個人繳費相關(guān)。在效率優(yōu)先原則的指導下，鼓勵勞動者通過合法途徑增加收入，提高生活的質(zhì)量，這樣人們將不滿足于較低水平的保障，而更多地轉(zhuǎn)向保障更高的商業(yè)保險品種。

(2)社會保險體系方面。我國實行三支柱的保障體系。第一支柱是政府主導的強制性社會保險；第二支柱是政府指導，企業(yè)實行的企業(yè)補充保險;第三支柱是自愿性投保的個人儲蓄保險。其中企業(yè)補充（養(yǎng)老、醫(yī)療）保險的基金，可以委托社會保險部門管理，也可向商業(yè)保險公司投保，這就給商業(yè)保險的發(fā)展注入了大量資金，而個人儲蓄保險更是商業(yè)保險的一塊大市場。

2.不利影響

(1)社會保險拓展方面。社會保險的覆蓋面由國企向集體企業(yè)、民營企業(yè)和外資企業(yè)拓展，在既定的保障需求條件下，由于社會保險滿足了一部分保障需求，對商業(yè)保險的需求也就減少了，而且保障水平越高，對商業(yè)保險的替代作用就越大。兩者客觀上形成了“基本”和“補充”的競爭關(guān)系。

(2)企業(yè)效益方面。我國企業(yè)普遍效益較差，許多企業(yè)無力為員工繳納社會保險，更無力舉辦企業(yè)補充保險，也就談不上將保險基金投保商業(yè)保險，并提供發(fā)展資金了。即使效益好的企業(yè)開辦了補充保險，也由于政府和勞動部門關(guān)系密切等原因，將這部分保險基金交給社會保險部門經(jīng)營，保險公司在競爭中還處于劣勢。

三、商業(yè)保險的發(fā)展方向

1.企業(yè)補充保險領(lǐng)域

商業(yè)保險要積極參與這一領(lǐng)域。各企業(yè)購買保險公司的團體年金或醫(yī)療保險后，保險公司要為企業(yè)提供方案設(shè)計、賬戶管理、投資管理、待遇發(fā)放等全方位的金融服務(wù)。2.個人儲蓄保險領(lǐng)域

在傳統(tǒng)的生存、死亡、兩全、意外傷害保險的基礎(chǔ)上，從規(guī)避通貨膨脹的風險和適應(yīng)人們理財多元化的需要出發(fā)，積極開拓分紅保險、投資連接保險、萬能壽險等新型保險產(chǎn)品或家庭綜合保障計劃。另外，發(fā)展分紅、儲蓄、返還相結(jié)合的家庭財產(chǎn)保險，讓財產(chǎn)保險更多地融入社會保障體系。

3.健康保險領(lǐng)域

國務(wù)院規(guī)定，超過基本醫(yī)療保險最高支付額的費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決，這就為商業(yè)保險提供了機會，公司應(yīng)根據(jù)不同的需求，開辦形式多樣、方便客戶選擇的新型健康保險，如手術(shù)保險、住院保險、大病保險、意外醫(yī)療保險等，滿足不同層次群眾的需要。

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關(guān)鍵詞：農(nóng)村，保險，發(fā)展

保險具有風險疏散、經(jīng)濟補償和社會保障的功能。長期以來，我國農(nóng)業(yè)、農(nóng)民和農(nóng)村一直處于弱勢地位，如何有效發(fā)揮保險的救濟和保障作用，加快推動社會主義新農(nóng)村建設(shè)，應(yīng)成為當前深入研究的重要課題。為此，筆者以保險業(yè)相對發(fā)達的煙臺市為例，深入剖析農(nóng)村保險市場發(fā)展的現(xiàn)狀、存在的問題和障礙，并就農(nóng)村保險體系再造問題探討對策思路。

一、目前農(nóng)村商業(yè)保險市場發(fā)展的主要特點

目前，保險業(yè)在部分農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)得到了廣泛開展。煙臺作為全國首批沿海開放城市之一，近年來隨著經(jīng)濟、金融的快速增長，農(nóng)村保險市場也得到較快的發(fā)展。2006年，煙臺市保險費收入411570萬元，其中所調(diào)查的9個縣市合計保費收入接近煙臺市總量的一半。全市人均交納保費633.Z元，同比增加71.2元，保險密度居全省第一，但在保險總量快速增長的同時，農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)發(fā)展緩慢。

(一)機構(gòu)網(wǎng)點快速增加，營銷隊伍不斷壯大

近年來，隨著區(qū)域經(jīng)濟優(yōu)勢的凸現(xiàn)，眾多的保險公司落戶煙臺，并在縣域大量增設(shè)分支機構(gòu)，直接向廣大農(nóng)村地區(qū)輻射，帶動農(nóng)村保險市場快速發(fā)展。目前，煙臺市有28家市級保險機構(gòu)，其中財產(chǎn)保險13家、人壽保險9家，共轄設(shè)320個分支機構(gòu)，其中在9個縣市共有縣級保險機構(gòu)94家，均設(shè)在縣城所在地。有的保險機構(gòu)如中國人壽還在縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有保險代辦處，據(jù)初步統(tǒng)計，9個縣市共有保險網(wǎng)點120多個。隨著機構(gòu)的擴展，全市保險從業(yè)人員已達到2.3萬人，其中，營銷人員達2萬多人，形成了一支龐大的營銷隊伍。

(二)保險產(chǎn)品種類較多，市場份額相對集中

各保險公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中，堅持以市場為導向，適時推出了多樣化、個性化的保險新產(chǎn)品，不斷滿足城鄉(xiāng)居民全方位、多層次的保險需求。據(jù)統(tǒng)計，目前，縣域保險機構(gòu)累計開辦保險產(chǎn)品110個，其中財產(chǎn)險60個，人身險50個，城鄉(xiāng)之間在產(chǎn)品種類上相差無幾。從保險產(chǎn)品的市場份額看，人身保險占據(jù)絕對多數(shù)，人身保險保費收入一般是財產(chǎn)保險的3—4倍，農(nóng)村市場份額差距略低o-人身保險市場以壽險和分紅險占比較大，2006年，煙臺市該兩類保險保費收入分別為100736萬元和107373萬元，占比為31.81%和33.9%；財產(chǎn)保險中機動車險占有較大的比重，2006年，該險種保費收入占財產(chǎn)險保費收入的80.46%。

(三)縣域人身保險發(fā)展較快，財產(chǎn)保險發(fā)展相對遲緩，農(nóng)業(yè)保險幾乎空白

近年來，隨著保險知識普及和保險營銷力度的加大，農(nóng)村保險市場得到廣泛拓展。據(jù)對煙臺9個縣市區(qū)的180戶農(nóng)民問卷調(diào)查，有127戶辦理過保險業(yè)務(wù)，另有35戶有辦理保險的愿望，分別占調(diào)查樣本的70.6%和19.4%；所辦理的保險種類以人身(壽)保險和農(nóng)村社會養(yǎng)老保險居多，辦有該兩種保險的分別占全部調(diào)查農(nóng)戶的45.7%和43.3%，而財產(chǎn)保險則不足15%。由此可見，在現(xiàn)有的保險品種中，農(nóng)民對人身健康、養(yǎng)老保險情有獨鐘。從煙臺市保費收入的區(qū)域結(jié)構(gòu)，也可以看出縣域人壽險業(yè)務(wù)呈較快的增長趨勢。2006年，9個縣市全部保險費收入占煙臺市的比重為51.8%，同比提高4.6個百分點，其中人身保險占比提高4.7個百分點，財產(chǎn)險占比下降7.1個百分點。在財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)中，農(nóng)業(yè)保險占比微乎其微，全轄只有1個縣(市)辦理了農(nóng)作物火災(zāi)險，其他各縣市均未辦理農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)。

二、制約農(nóng)村商業(yè)保險發(fā)展的障礙因素

(一)農(nóng)業(yè)保險業(yè)務(wù)萎縮，難以滿足農(nóng)業(yè)發(fā)展的有效需

上世紀90年代中前期，人民保險公司的各分支機構(gòu)專門設(shè)有農(nóng)業(yè)保險科，開辦的保險品種涉及麥收、特色養(yǎng)殖、水果蔬菜等，但隨著保險公司的商業(yè)化改革，已不再單設(shè)農(nóng)業(yè)保險科，并相繼取消了麥收、特色養(yǎng)殖、水果蔬菜等險種，目前煙臺開辦的僅有農(nóng)作物火災(zāi)、冰雹保險和家庭財產(chǎn)責任保險等幾個險種，在眾多的近60個財險種類中，涉農(nóng)險種占比不足10%，品種少、份額低。農(nóng)業(yè)保險萎縮的主要原因是，農(nóng)業(yè)災(zāi)害多、風險大，出險后勘查難、賠付率高，與保險公司的商業(yè)化經(jīng)營目標明顯沖突，基于此，諸多保險機構(gòu)都紛紛退出了農(nóng)業(yè)保險市場。

(二)保險產(chǎn)品設(shè)計上的缺陷，與農(nóng)民的支付能力形成較大的差距

目前大部分保險公司將產(chǎn)品定位于城鎮(zhèn)市場，產(chǎn)品設(shè)計趨同性較強，普遍缺乏對農(nóng)村保險市場的研究和開發(fā)，少有推出適合農(nóng)民和農(nóng)村特點的保險新品種。而農(nóng)民與城市居民在收入水平上存在明顯的差異，據(jù)調(diào)查，2005年，煙臺市各縣市區(qū)農(nóng)民人均收入較城鎮(zhèn)居民普遍要低一半以上，平均收入額要少5000-6000元，將適用城市的保險產(chǎn)品向農(nóng)村延伸，必然超出農(nóng)民的消費能力。在所調(diào)查的180個農(nóng)戶中，有53人未辦理過保險，占調(diào)查農(nóng)戶的29%，其中因保險價格偏高而缺乏一定經(jīng)濟能力的有31人，占比為58.5%。產(chǎn)品設(shè)計上的偏差，降低了農(nóng)民的投保意愿。

(三)業(yè)務(wù)發(fā)展不夠平衡，市場監(jiān)管存在盲區(qū)

目前，商業(yè)保險公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中存在三個方面的不平衡：一是地區(qū)間機構(gòu)設(shè)置存有偏差。煙臺市全轄共有保險分支機構(gòu)超過300家，其中占全市人口總數(shù)80%以上的9個縣市卻僅擁有三分之一的保險機構(gòu)。同時，縣域間的機構(gòu)分布也不平衡，經(jīng)濟發(fā)達的龍口市現(xiàn)有保險機構(gòu)17家，另外還有多家保險公司擬在此設(shè)立營銷服務(wù)部；而人口相當、經(jīng)濟發(fā)展相對落后的另一縣(市)只有保險公司6家，該市2005年人均保費收入僅為38元，較煙臺市平均水平低524元。保險業(yè)務(wù)發(fā)展狀況雖然取決于多方面因素，但機構(gòu)布局上的不合理，進一步加劇了發(fā)展狀況的失衡。二是展業(yè)、理賠質(zhì)量態(tài)度相差迥異。調(diào)查反映，保險公司普遍存在重展業(yè)、輕理賠的問題，對客戶投保和繳費服務(wù)熱情、不厭其煩，而出險后理賠時則手續(xù)繁瑣、條件苛刻，個別甚至存在故意刁難的問題。在對保險公司服務(wù)滿意度調(diào)查中，對保險理賠存有意見的占有較大的比重。三是保險業(yè)務(wù)發(fā)展與市場監(jiān)管不相對稱。當前，部分地區(qū)保險業(yè)務(wù)發(fā)展勢頭已接近于銀行業(yè)，但在市場秩序管理上則與銀行業(yè)差距較遠。目前，保險監(jiān)管機構(gòu)設(shè)至省級或較大城市，地級以下只有保險業(yè)協(xié)會，市場監(jiān)管力量明顯不足。而諸多保險公司都實行營銷機制，營銷人員良莠不齊，為了提高業(yè)績而進行不實宣傳甚至相互詆毀的現(xiàn)象時有發(fā)生，不同程度地破壞了正常的競爭秩序，導致出現(xiàn)大面積的退保問題。2006年，煙臺市人身保險退保率為10.81%，同比提高1.94個百分點。

三、完善農(nóng)村保險市場的政策建議

當前，我國農(nóng)村的自然、地理和經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境，決定了其在農(nóng)業(yè)、醫(yī)療、養(yǎng)老等方面潛在巨大的保險需求，迫切需要政策的、商業(yè)的保險產(chǎn)品為“三農(nóng)”發(fā)展提供服務(wù)和保障。為此，就完善農(nóng)村保險市場、推進農(nóng)村保險業(yè)務(wù)發(fā)展提出如下對策建議：

(一)建立適合農(nóng)村特點的農(nóng)業(yè)保險體系。

鑒于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的風險性和商業(yè)保險公司的盈利性特點，建議盡快成立政策性農(nóng)業(yè)保險公司，推出農(nóng)、林、牧、漁業(yè)各具特色的保險品種。在目前情況下，為提高農(nóng)民和保險公司辦理農(nóng)業(yè)保險的積極性，增強農(nóng)業(yè)的保障功能，可采取政府扶持與商業(yè)運作相結(jié)合的農(nóng)業(yè)保險模式，在兩個環(huán)節(jié)發(fā)揮政府的扶持作用：人保環(huán)節(jié)，按照保費的一定比例對農(nóng)戶予以補貼；出險后的理賠環(huán)節(jié)，按照賠付額的一定比例對保險公司直接補貼。通過適度扶持，降低保險公司虧損，提高農(nóng)業(yè)防災(zāi)、減災(zāi)和救助保障能力。

(二)規(guī)范商業(yè)保險公司對農(nóng)村市場的營銷服務(wù)機制

加強社會主義新農(nóng)村建設(shè)，為保險業(yè)提供了新的機遇，開辟了廣闊的市場空間。針對目前農(nóng)村保險市場的現(xiàn)狀，各保險公司應(yīng)從三個方面轉(zhuǎn)換經(jīng)營理念，規(guī)范和完善保險營銷服務(wù)。一是加快農(nóng)村保險產(chǎn)品研發(fā)。結(jié)合農(nóng)村實際，有重點地改造現(xiàn)有保險產(chǎn)品，開發(fā)推廣新產(chǎn)品，滿足農(nóng)民低保費、低保障、廣覆蓋的保險需求。二是加強農(nóng)村保險機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。合理調(diào)整農(nóng)村保險機構(gòu)的布局，在網(wǎng)點設(shè)置上應(yīng)適度向偏遠農(nóng)村地區(qū)傾斜，增強對農(nóng)村保險市場的輻射和帶動作用。三是強化營銷隊伍培訓和管理。營銷人員是體現(xiàn)保險公司形象、開展對外宣傳的窗口，對其培訓，既要具備精良的展業(yè)技巧，更要具備過硬的職業(yè)操守；對其考核，既要注重保費收入增量，還要考慮保戶資源的穩(wěn)定性。通過把好營銷關(guān)口，提高保險經(jīng)營績效，消除社會各界對保險行業(yè)的偏見。

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建筑施工企業(yè)在施工過程中，涉及人員、物料、機具及工程本身等多方面的風險，可根據(jù)項目面臨的實際風險、投保財產(chǎn)的范圍、合同或業(yè)主的要求等因素，合理選擇所需投保的險種。由于不同險種的保險責任范圍不同，故在實務(wù)應(yīng)用中還需對各險種的保障范圍有所了解?！敖ㄖこ桃磺须U”保障的是工程項目物質(zhì)標的因自然災(zāi)害或意外事故導致的滅失或損壞，而“第三者責任險”保障的是施工過程中的意外事故導致的第三者的財產(chǎn)損失或人身傷亡而依法應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，兩者在實務(wù)中可歸于同一個險種下，業(yè)主一般強制要求購買并承擔保費。“建筑施工人員人身意外傷害保險”保障的是建筑施工人員在從事工程建設(shè)期間的人身意外傷害，《中華人民共和國建筑法》規(guī)定，自2011年7月1日起，該險種不再強制投保，而調(diào)整為“鼓勵”投保，但從在一些部門規(guī)章或地方性規(guī)定中，該險種仍屬于強制性要求。此外，在工程項目中，可能涉及的險種還包括“國內(nèi)水路、陸路貨物運輸險”、“船舶保險”、“施工機具險”、“設(shè)計/監(jiān)理責任險”、“雇主責任險”等，可根據(jù)實際需要進行選擇。

二、了解項目所在地法律法規(guī)及地方行業(yè)規(guī)范，合法合規(guī)投保

隨著全球經(jīng)濟的高速發(fā)展，建筑施工企業(yè)的施工項目遍布世界各地，項目的管理者可能面對的是不同國家、不同地區(qū)的保險、安全相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)則。如：在沙特，該國法律要求工程項目應(yīng)在當?shù)赝侗＃辉谖覈鲜?，當?shù)乇ｋU協(xié)會的文件要求選擇當?shù)乇ｋU公司；在甘肅省，保險協(xié)會文件（甘保協(xié)發(fā)【2009】89號）對于保險公司非車險報價的最低費率、最低免賠、擴展條款等均有相關(guān)限制性約束；在云南省，云南省建設(shè)廳的《關(guān)于在全省統(tǒng)一實施建筑施工人員人身意外傷害保險的通知》（云建發(fā)【2006】715號）對于費率、每人最低保額等均作了強制要求。此外，根據(jù)保險監(jiān)管要求，各保險公司均在保監(jiān)會報備了各險種的格式條款，需要相關(guān)人員收集了解并制定符合法律法規(guī)的投保方案。保險管理人員在實務(wù)操作中經(jīng)常會遇到保險專業(yè)知識不足，無法進行專業(yè)判斷的情況。在這種情況下，可以考慮適時引入保險經(jīng)紀人提供專業(yè)指導和服務(wù)。根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險經(jīng)紀人是基于投保人的利益，為投保人與保險人訂立保險合同提供中介服務(wù)，并依法收取傭金的機構(gòu)。相當于企業(yè)的專業(yè)保險顧問，可協(xié)助企業(yè)合理制定保險方案。

三、在項目前期做好保險相關(guān)基礎(chǔ)工作

在項目投標階段，招標合同中一般約定工程一切險及第三者責任險保費由施工方投標時計入工程量清單，而不同項目類型之間的保險費率差異較大，從一般費率水平來看，“地下工程”>“鐵路、公路工程”>“市政工程”，對于具體工程類型，其費率水平還受到自然災(zāi)害、地質(zhì)條件、工程內(nèi)容、工程規(guī)模等因素影響，需要投標報價人員對項目實際風險予以充分考慮、合理報價。在實際保險安排工作中，當?shù)卣I(yè)主、合作單位等對于保險方案往往還會提出較為苛刻的限制性條件，如指定經(jīng)紀公司、指定保險公司等，也需要相關(guān)經(jīng)辦人員了解實際情況，合理分析、據(jù)理力爭施工方的保險安排主動權(quán)，為后續(xù)獲得全面的保險保障做好鋪墊。

四、制定權(quán)責清晰、關(guān)鍵風險保障明確的保險保障方案

一份好的保險合同是成功索賠的起點。在保險工作中，首先需要認清投保的目的是通過保險條款來實現(xiàn)轉(zhuǎn)移風險、彌補損失，這就要求相關(guān)人員在起草保險方案前，對保險條款尤其是其中的保險責任、責任免除等條款予以充分理解，并在保險方案中明確保險雙方的權(quán)責義務(wù)。只有理解了保險條款的真實含義，才能更清楚地知道哪些屬于保險責任、哪些不屬于保險責任，在保險事故發(fā)生后的理賠過程中，才能做到心中有數(shù)，不盲從、不偏信，對于保險公司所拒賠的事項和理由，也可以理性地加以分析和判斷，有理有據(jù)地爭取維護應(yīng)得的保險利益，如，是否屬于免責范圍，具體適用那個條款等。在從事保險相關(guān)工作時，相關(guān)人員還需要注意到，工程險賠付是嚴格按照工程量清單的單價和數(shù)量來計算的，而一般施工單位報價的工程量清單中臨時設(shè)施、周轉(zhuǎn)材料部分的價格并不是資產(chǎn)的全部價值，一般為市場價值的50%以內(nèi)。一旦臨時設(shè)施與周轉(zhuǎn)材料出險全損，投保人只能按清單價獲得賠付。所以實際操作中，可以增加臨時設(shè)施、周轉(zhuǎn)材料發(fā)生全損時按重置價值賠付的特別約定。此外，工程項目所面臨的關(guān)鍵風險各不相同，如港航項目主要面臨的是臺風、洪水、暴風雨等自然災(zāi)害；市政工程主要面臨的是施工區(qū)域周邊的第三者責任；云貴川地區(qū)主要面臨是地質(zhì)災(zāi)害。管理者應(yīng)根據(jù)項目部的實際風險偏重類型，確定保險責任的范圍，在擴展風險保障增加保費和自留風險減少保費兩者之間加以均衡，并重點關(guān)注免賠額（率）、賠償限額等關(guān)鍵點。對于索賠所需提供的資料清單也應(yīng)認真審核及時溝通，對于無法提供的資料，應(yīng)于保險合同簽訂前協(xié)商調(diào)整，避免索賠時出現(xiàn)爭議，延長結(jié)案時間甚至因資料不齊遭到保險公司拒賠，為企業(yè)帶來不必要的損失。

五、多險種合理組合，保障范圍覆蓋合理，利用規(guī)模優(yōu)勢獲得成本優(yōu)惠

隨著承接項目的規(guī)模不斷擴大，施工企業(yè)也可以考慮將公司或企業(yè)內(nèi)所有項目統(tǒng)一投保，形成規(guī)模效益。具體方案可以因地制宜多樣化，比如單個項目的所有險種統(tǒng)一投保，保障范圍合理銜接；或者集團公司單個險種統(tǒng)一投保，簡化投保流程、規(guī)范合同條款；或者集團公司所有險種統(tǒng)一投保，在保險公司形成規(guī)模采購優(yōu)勢，便于長期戰(zhàn)略合作。投保方案設(shè)計過程中需要注意的是，由于不同險種的保障責任范圍不同，擬定方案時考慮不同險種保障范圍的銜接合理性對施工企業(yè)成本管控、風險管理也具有同樣重要的影響。如，工程一切險條款一般保障施工紅線內(nèi)，有可能擴展至項目所在地市內(nèi)運輸途中的財產(chǎn)或工地外存儲的財產(chǎn)，項目部和運輸方簽訂運輸合同或者投保運輸險的過程中，應(yīng)考慮到工程險涵蓋的運輸范圍，合理銜接。

六、做好保險合同的日常維護工作，及時辦理各項變更申請、保留第一手資料

商業(yè)保險合同不是簽訂了就束之高閣，等到出險了才想起來翻看，在整個施工過程中，需要相關(guān)人員始終具有保險意識，出現(xiàn)合同約定的被保險人義務(wù)相關(guān)的事項，應(yīng)及時向經(jīng)紀公司或保險公司辦理報備手續(xù)。比如合同額超過10%的增減、施工進度計劃重大調(diào)整、設(shè)計方案的變更、人員的變動等。另外，定期及時收集事故易發(fā)地段的照片也是十分必要的，一旦發(fā)生有爭議的事故時，出險前后的照片對比是強有力的證據(jù)。

七、出險后積極施救、科學索賠

篇6

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導醫(yī)生臨床思維,導致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險投?；颊?一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時,都被要求復印醫(yī)囑單,保險公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費類藥品,一概不予賠付。

5進口材料使用告知

外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時間合理

如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。

7及時提供病歷

現(xiàn)在保險公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時首先提供自己住院病歷的復印件及出院錄。因此患者在出院時醫(yī)務(wù)人員不僅需要為其書寫出院錄,還應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復印。

作為基本醫(yī)療保險的有利補充,商業(yè)醫(yī)療保險在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)知識,減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),維護其合法權(quán)益

。

篇7

商業(yè)醫(yī)療保險在經(jīng)濟發(fā)達國家是最普及的險種之一，主要內(nèi)容就是個人在健康的時候，用很少的錢來購買保險，當其生病或受傷時，保險公司就會按比例支付其醫(yī)療費用，使個人減少高額的醫(yī)療費用支出。

據(jù)分析，我國正在進行的社會醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對商業(yè)醫(yī)療保險的需要。

我國由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業(yè)醫(yī)療保險能承擔個人大部分的醫(yī)療費用，如平安保險公司推出的“個人住院安心保險”，10到19歲的個人每年交納保費223元，就可以獲得住院日額保險、癌癥住院日額保險、器官移植保險和手術(shù)醫(yī)療全部四項保險，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費用補償。

目前，醫(yī)療費用的高速增長已經(jīng)給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國醫(yī)療費用支出的年均增長速度超過了24％，1997年，全國職工醫(yī)療總費用高達773．7億元，每個家庭的實際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個人平均支出375．57元，而且還不包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來化解潛在的醫(yī)療費用風險。

篇8

1基本情況楚雄州共有職業(yè)病危害企業(yè)483家，占企業(yè)總數(shù)的39.69%。其中簽訂勞動合同的企業(yè)398家，占840%。398家企業(yè)中，勞動合同涉及職業(yè)病危害內(nèi)容的企業(yè)254家，占63.82%；合同終止或解除后進行備案的企業(yè)238家，占59.80%；簽訂集體合同的企業(yè)157家，占39.45%。483家企業(yè)中，參加工傷保險的企業(yè)391家，占80.95%；實際參保人數(shù)34358人，參保率為96.18%。

2不同地區(qū)比較從地區(qū)分布情況來看，楚雄市、武定縣、姚安縣、牟定縣、南華縣和雙柏縣的職業(yè)病危害企業(yè)均簽訂了勞動合同，而祿豐縣只有66.02%（136/206）的職業(yè)病危害企業(yè)簽訂了勞動合同；實際簽訂人數(shù)33227人，簽訂率為88.68%。不同地區(qū)勞動合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2637.07，P＜0.01）；其中牟定縣簽訂率最高，為99.12%，元謀縣簽訂率最低，為590%。楚雄市、武定縣、南華縣和雙柏縣所有的職業(yè)病危害企業(yè)均參加了工傷保險，而永仁縣只有61.54%（16/26）的職業(yè)病危害企業(yè)參加了工傷保險；不同地區(qū)工傷保險參保率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2154.05，P＜0.01），其中楚雄市參保率最高，為99.97%，元謀縣參保率最低，為80.60%。

3不同規(guī)模企業(yè)比較從企業(yè)規(guī)模分布情況來看，不同規(guī)模企業(yè)勞動合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1407.15，P＜0.01）；不同規(guī)模企業(yè)工傷保險參保率比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（χ2=334.04，P＜0.01）。其中小型企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均為最低。

4不同經(jīng)濟類型企業(yè)比較從經(jīng)濟類型分布情況來看，不同經(jīng)濟類型企業(yè)勞動合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2531.07，P＜0.01）；不同經(jīng)濟類型企業(yè)工傷保險參保率比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（χ2=615.87，P＜0.01）。其中私營企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均最低，中外及內(nèi)地和港、臺合資企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均為最高。

5不同行業(yè)比較從行業(yè)分布情況來看，勞動合同簽訂率最低的行業(yè)是建材行業(yè)，為80.76%，簽訂率最高的行業(yè)是煙草行業(yè)，為99.16%。工傷保險參保率最低的行業(yè)是其他行業(yè)，為89.59%，參保率最高的行業(yè)是煙草行業(yè)，為98.84%。不同行業(yè)勞動合同簽訂率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=845.76，P＜0.01）；不同行業(yè)工傷保險參保率比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（χ2=416.77，P＜0.01）。

二.討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，楚雄州簽訂勞動合同的職業(yè)病危害企業(yè)占840%，工人勞動合同簽訂率為88.68%，在勞動合同中有職業(yè)病危害內(nèi)容的企業(yè)只占63.82%，參加工傷保險的職業(yè)病危害企業(yè)占80.95%，工人工傷保險參保率為96.18%，低于國家有關(guān)要求。與國內(nèi)部分城市相比，楚雄州勞動合同簽訂率、工傷保險參保率高于廊坊市2011年勞動合同簽訂率（73.9%）和工傷保險參保率（73%），但低于2009年南京市勞動合同簽訂率（99.4%），以及甘肅省天水市職業(yè)病危害企業(yè)勞動合同簽訂率（90.6%）和工傷保險參保率（96.3%），仍存在不少差距。其主要原因有：

（1）部分企業(yè)的法律意識和責任意識不強，特別是小型私營企業(yè)，在用工時不與勞動者簽訂勞動合同，即使是簽訂了也沒有職業(yè)病危害的相關(guān)內(nèi)容，也不為工人購買工傷保險；有的國有企業(yè)，將存在職業(yè)病危害的崗位承包給勞務(wù)公司后，采用農(nóng)民工、季節(jié)工、臨時工等用工方式，將職業(yè)病危害的責任進行轉(zhuǎn)移；有的企業(yè)在合同中明確規(guī)定，發(fā)生工傷事故由勞動者負責，借此推卸企業(yè)的責任；有的企業(yè)為了節(jié)省開支，不給工人購買工傷保險，一旦發(fā)生工傷事故或職業(yè)病后，企業(yè)就會千方百計阻擋職工申報工傷，以逃避應(yīng)承擔的工傷賠償責任；有些企業(yè)參加工傷保險意識不強，認為工傷保險不重要，欠繳少繳工傷保險費的現(xiàn)象較為普遍；也有的企業(yè)認為不如將這些保險費省下來，作為福利發(fā)給職工。以上這些做法都不符合相關(guān)法律的要求。

（2）勞動者的文化水平較低，對勞動合同和工傷保險的重要性認識不足。由于大多數(shù)勞動者都來自農(nóng)村，為了盡快找到工作，在沒有簽訂勞動合同和購買工傷保險的前提下，直接從事接觸有毒有害的工作。有的企業(yè)雖然為工人簽訂了勞動合同和購買了工傷保險，但沒有涉及職業(yè)病危害、勞動保護等相關(guān)內(nèi)容。

（3）勞動保障及相關(guān)部門執(zhí)法力度不夠，對企業(yè)的相關(guān)工作監(jiān)督檢查不到位。有的地方政府規(guī)定到企業(yè)監(jiān)督檢查，必須先提出書面申請，經(jīng)批準方可實施，極大地影響了正常監(jiān)督執(zhí)法。

（4）工會組織未能充分發(fā)揮維護勞動者權(quán)益、維護社會穩(wěn)定方面的重要作用，有的企業(yè)雖然簽訂了集體合同，但沒有通過工會組織發(fā)揮應(yīng)有的效力，甚至有些企業(yè)連工會組織都沒有。這些問題給勞動者的維權(quán)帶來了很大困難，應(yīng)引起當?shù)赜嘘P(guān)部門的高度重視。楚雄州不同縣（市）職業(yè)病危害企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率存在差異，可能與各地的經(jīng)濟社會和工業(yè)發(fā)展不平衡有關(guān)。從企業(yè)規(guī)模和經(jīng)濟類型來看，小型私營企業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率最低，主要與小型私營企業(yè)法律意識淡薄、生產(chǎn)水平低下、管理不規(guī)范、工人文化水平較低且流動性大等因素有關(guān)。而大型企業(yè)和合資企業(yè)各方面的管理均比較規(guī)范，簽訂率和參保率均較好，尤其是合資企業(yè)，兩者都達到了100%。不同行業(yè)勞動合同簽訂率和工傷保險參保率存在差異，可能與行業(yè)內(nèi)部的管理水平、勞動者的積極性和流動性、政府職能部門的監(jiān)管力度等因素有關(guān)。如，煙草行業(yè)是楚雄州的經(jīng)濟支柱產(chǎn)業(yè)，其內(nèi)部實施標準化管理體系建設(shè)，職工勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均最高；而建材行業(yè)及其他行業(yè)幾乎都是私營企業(yè)，其規(guī)模較小，勞動者的流動性也較大，導致勞動合同簽訂率和工傷保險參保率低。

三.建議：

（1）勞動保障及相關(guān)部門應(yīng)加大對職業(yè)病危害企業(yè)尤其是小型私營企業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)為工人簽訂合法的勞動合同和購買工傷保險，特別是在勞動合同簽訂率和工傷保險參保率較低的地區(qū)，更應(yīng)該加大監(jiān)管的力度，早日實現(xiàn)“只要存在勞動關(guān)系，就必須簽訂勞動合同”的目標。對于那些不遵守的企業(yè)，應(yīng)給予最嚴厲的處罰。對于小型私營企業(yè)，由于工人流動性較大，勞動監(jiān)察部門應(yīng)定期或不定期地進行檢查。負責工傷保險的政府部門應(yīng)該按照規(guī)定，徹底清查用人單位的雇用工人數(shù)，并進行工傷保險統(tǒng)計，強制用人單位參加工傷保險。

篇9

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；保險政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風險；保險產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策

在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時，作為商業(yè)保險中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險也越來越受到國內(nèi)各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險應(yīng)采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

我國商業(yè)健康保險開始于上世紀80年代初國內(nèi)保險業(yè)復業(yè)時期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長

據(jù)統(tǒng)計，2001年，商業(yè)健康保險承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達到了1.36億元，當年保費收入達320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險保費收入持續(xù)增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。

（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險，提供的險種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費用補償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴大

商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險業(yè)快速行動，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。

（四）對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。

2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)我國國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業(yè)健康保險方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會保障機構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險，與商業(yè)醫(yī)療保險爭奪業(yè)務(wù)的情況；三是對涉及醫(yī)療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險的進一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險經(jīng)營模式的風險控制存在缺陷

我國現(xiàn)在采用的健康保險經(jīng)營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費，而后被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費用，是補償性按服務(wù)付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。

買單式健康保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險公司僅僅參加了保險服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟利益，進而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險的發(fā)展。

（三）保險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要

根據(jù)我國健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費用保險、住院醫(yī)療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個層面的產(chǎn)品缺乏互補性。

一方面，基本住院醫(yī)療費用保險和住院醫(yī)療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結(jié)果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據(jù)投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設(shè)計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時開辦的住院醫(yī)療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業(yè)健康保險的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅實

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，包括醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計算機系統(tǒng)是商業(yè)健康保險的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強。

在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學醫(yī)療又懂保險業(yè)務(wù)的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫(yī)療保險管理人員；因為健康保險涉及醫(yī)學、保險和管理等多個領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業(yè)人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業(yè)營銷人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備。現(xiàn)有的健康保險業(yè)務(wù)大多依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現(xiàn)健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計健康保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料。沒有健康保險的專業(yè)電腦平臺，健康保險的專業(yè)化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險業(yè)在挑戰(zhàn)和機遇面前，保監(jiān)會應(yīng)適時地調(diào)整和完善保險監(jiān)管，以使我國保險業(yè)在得到一定程度的保護下得到發(fā)展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。

目前，各保險公司的健康保險產(chǎn)品的條款和費率都由總公司報保監(jiān)會統(tǒng)一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經(jīng)濟形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費用水平不同，相應(yīng)的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達地方后很難完全適應(yīng)當?shù)氐那闆r，不易得到市場的認同?，F(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設(shè)計和調(diào)整健康保險產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險的市場拓展。

三、商業(yè)健康保險的發(fā)展對策

（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進一步深化，我國對商業(yè)健康保險的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會將繼續(xù)加強與財政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，加快健康保險專業(yè)化進程；同時，明確商業(yè)健康保險地位，準確界定與基本醫(yī)療保險的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對商業(yè)健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。

（二）完善醫(yī)療風險控制體系，推進醫(yī)療機構(gòu)和保險公司形成合作機制

如何建立對醫(yī)療風險的控制體系，是發(fā)展健康保險必須認真考慮的問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發(fā)，商業(yè)健康保險的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標，應(yīng)當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風險控制體系，從而實現(xiàn)商業(yè)健康保險發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財政部協(xié)商，在財務(wù)報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫(yī)院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風險控制體系不可缺少的補充。

（三）設(shè)計合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，完善健康保險產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險、重大疾病保險和住院醫(yī)療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。同時結(jié)合國家醫(yī)改動向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進展的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險需求，使商業(yè)健康保險在保險密度上更進一步。

（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險的風險控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險公司應(yīng)制定健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險專業(yè)人才，特別是要重點培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會應(yīng)抓緊出臺健康保險產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標準體系和風險管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進行商業(yè)健康保險試點，健全服務(wù)方式和經(jīng)營模式，為健康保險的進一步發(fā)展積累經(jīng)驗。同時，還鼓勵保險公司結(jié)合當?shù)厥袌鎏攸c，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險，制定出適合當?shù)貙嶋H情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險發(fā)展的步伐。

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[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險，主體地位，對策

一、現(xiàn)階段我國健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國際比較

表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費用增長了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個顯著事實是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費用絕大部分比例的政府預算衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出兩項占比明顯下降，而居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會引致一系列經(jīng)濟與社會問題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預知性，當個人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟負擔時，不可避免地會加重心理壓力而致使不敢或慎于消費，這種行為一旦成為一種普遍的社會現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會總需求不足，并由此對經(jīng)濟增長形成抑制影響。另一方面，當一筆大額健康醫(yī)療支出成為當事者無法回避的現(xiàn)實時，其結(jié)果很可能導致當事人因病致貧或因病返貧，這對社會穩(wěn)定及和諧社會構(gòu)建無疑會形成負面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國都面對過的重大課題，為此也進行過多方面探索，一個共同經(jīng)驗是，很多國家通過發(fā)展商業(yè)健康保險，使商業(yè)健康保險成為該國健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達國家如瑞士、法國和荷蘭等，商業(yè)健康保險的普及率已達到覆蓋全部人口的高水平，美國也達到80%的高普及率；這些國家商業(yè)醫(yī)療保險占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國和烏拉圭更是超過35%。與此形成對照的是，盡管自本世紀來，我國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例有了較快增長，但始終沒有超過4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國外相比，我國商業(yè)健康保險顯然還存在著很大發(fā)展空間。

完善我國健康保障體系可以借鑒國外經(jīng)驗，以發(fā)展商業(yè)健康保險來減輕居民個人健康費用負擔。但是，目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例還很低，商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?jù)麥肯錫咨詢公司研究預測，至2008年，我國健康保險市場有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實上，我國至2007年健康保險費收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險潛在需求，另一方面是相對滯緩的商業(yè)健康保險供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險在國家健康保障體系中作用的發(fā)揮。

二、商業(yè)健康保險在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國的商業(yè)健康保險至今還游離在健康保障體系之外，由此也導致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效控制醫(yī)療成本，導致產(chǎn)品開發(fā)受限。

醫(yī)療服務(wù)是一個壟斷性很強的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓和實習，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書，所以一般人無法輕易進入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當，是否存在過度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風險。這導致醫(yī)療費用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險人對開發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險作用的發(fā)揮。

2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效調(diào)控醫(yī)療資源。

我國一方面存在醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營、中外合資等形式的醫(yī)療機構(gòu)所占無幾。另一方面還存在政策壟斷，我國基本醫(yī)療保險的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機構(gòu)，所以這些醫(yī)療機構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢。同時，目前我國對某些行業(yè)進入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險人無法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無法與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無法在事先、事中和事后對醫(yī)療服務(wù)進行全方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險人因此也無法有效控制風險，這些因素都導致保險人運營商業(yè)健康保險的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來有效規(guī)避原有的醫(yī)療風險、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險發(fā)揮健康保障作用帶來了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險無法獲得政策法令鼓勵和支持。

雖然老百姓對商業(yè)健康保險有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實購買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會自行主動購買，有時需要外界因素的激勵或強制。很多國家，如美國、瑞士、澳大利亞等，都通過制定法律，要求符合規(guī)定的國民必須購買相應(yīng)的商業(yè)健康保險。為此，很多國家出臺了各種鼓勵購買商業(yè)健康保險的優(yōu)惠措施，如美國對雇主為雇員、個人或自由職業(yè)者等購買商業(yè)健康保險制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強制性法令的形式推動商業(yè)健康保險開展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購買商業(yè)保險的吸引力，同時也提高了民眾的購買能力，能有效促進商業(yè)健康保險的推廣。我國當前的狀況是，國家只對企業(yè)職工補充醫(yī)療保險作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無其他對于基本醫(yī)療保險之外的健康保險的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補充醫(yī)療也并非強制性要求，且很多補充醫(yī)療計劃是由社保機構(gòu)來承辦，無助于健康保險發(fā)揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險解決信息不對稱問題的難度。

信息不對稱是保險業(yè)永遠的難題，特別對健康保險來說，逆選擇和道德風險帶來的困擾尤其大?？偟膩砜矗ｋU人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險人對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開展全面調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險合同保護自己利益時，也因為保險法對健康保險相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險人利益受到損害。我國的《保險法》對健康保險投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒有明文條款。盡管判例法系國家通過保險判例規(guī)定投保人負有健康狀況告知的義務(wù)，但我國是成文法系國家，保險人引鑒國外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險人以法律手段化解信息不對稱問題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業(yè)健康保險主體地位的對策建議

1、國家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動商業(yè)保險進入健康保障體系。

從國際經(jīng)驗看，很多國家往往通過立法形式并采取具體措施來借助商業(yè)健康保險力量建設(shè)國家健康保障體系。第一種實現(xiàn)方式是，規(guī)定國民必須購買相應(yīng)的健康保險。如美國的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國規(guī)定所有公民都必須參加健康保險，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險公司提供的健康保險；1996年瑞士實施強制性健康保險，并要求保險公司一旦承保要保證續(xù)保，商業(yè)保險人同時為高收入者提供補充健康保險。第二種實現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵民眾購買健康保險。如美國對雇主為雇員購買團體健康保險、自由職業(yè)者以及其他個人為自身購買健康保險都予以稅收減免，對經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司采用較低的營業(yè)稅稅率，對健康險本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對民眾的私人健康保險費給予折扣優(yōu)惠，而對沒有購買私人健康保險的高收入者則實施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險費用可享受稅務(wù)減免，同時，地方政府通過提供收入補貼來幫助低收入者購買強制健康保險。借鑒國際經(jīng)驗，我國商業(yè)健康保險進入國家健康保障體系，也需要由政府力量來推動。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來確立商業(yè)保險人在國家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實的稅收優(yōu)惠政策來推動商業(yè)健康保險發(fā)展。

2、國家適當開放醫(yī)療資源，鼓勵商業(yè)保險人合理調(diào)配醫(yī)療資源。

健康保險如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來并對其形成一定制約，很難將醫(yī)療費用增長控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國商業(yè)健康保險人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實施預付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實踐下來取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗概括起來，主要有兩點。其一是政府的大力支持。1971年，美國政府宣布將建立健康維持組織作為“國家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來推動；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級保健醫(yī)生，HMO可對其醫(yī)生雇員進行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團體或獨立開業(yè)醫(yī)師或獨立開業(yè)協(xié)會簽訂協(xié)議，無論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔較高的自負額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級保健醫(yī)生，如果初級保健醫(yī)生認為有必要才轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生，而專科醫(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險公司的同意。我國商業(yè)健康保險要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問題。而要解決這個難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門出臺相應(yīng)政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與健康保險人開展合作，并通過適當方式將目前相對分散、力量單薄的健康保險人聯(lián)合起來，以增強健康保險人同醫(yī)療機構(gòu)展開磋商的能力。同時，為真正實現(xiàn)商業(yè)健康保險人對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險機構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。

3、商業(yè)健康保險人提高風險控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續(xù)運行，有賴于成熟的醫(yī)療風險控制技術(shù)。目前，世界各國較多采用的醫(yī)療風險控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費標準(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費標準。另有一種費用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對價值計量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來確認每個醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對價值。掛號費、診療費和醫(yī)師職業(yè)責任保險費構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對價值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個金額還根據(jù)不同地區(qū)進行調(diào)整。美國醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護組織(HMOs)都采用了這種方法。我國目前面臨著嚴峻的醫(yī)療費用控制問題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險應(yīng)積極配合、支持風險控制和激勵機制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機構(gòu)在定價上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機制，提高整個健康保障體系的運行效率。藉此，商業(yè)健康保險將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國家健康保障體系中的主體地位，不斷促進自身發(fā)展。