一、神農架林區(qū)農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系概況

1.農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設

神農架林區(qū)現(xiàn)有行政村67個,其中53個村設有衛(wèi)生室(松柏鎮(zhèn)龍溝村、松柏村、清泉村、八角廟村,陽日鎮(zhèn)陽日村,新華鎮(zhèn)龍口村均設有兩個衛(wèi)生室),共計61家,覆蓋全區(qū)82%的行政村。14個行政村沒有衛(wèi)生室,分別是木魚鎮(zhèn)紅花坪村、小當陽村、青峰村、青天村,九湖鄉(xiāng)大九湖村、落羊河村,新華鎮(zhèn)高白巖村、馬鹿場村,陽日鎮(zhèn)南婭村、長青村,下谷坪土家族鄉(xiāng)金甲坪村、興隆寺村,宋洛鄉(xiāng)梨子坪村、宋洛村。神農架林區(qū)農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡總體說來比較健全,基本能夠滿足農民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。雖然目前尚有14個村沒有設立村衛(wèi)生室,但是由于它們與鄰近村能夠共享醫(yī)療資源,而且與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的之間距離亦不是很遠,因此仍能保證村民就醫(yī)。例如新華鎮(zhèn)高白巖村未設立村衛(wèi)生室,不過該村與新華衛(wèi)生院之間的交通比較便利,大約20分鐘車程即可到達衛(wèi)生院,而且該村與鄰近的龍口村衛(wèi)生室、龍?zhí)洞逍l(wèi)生室等均比較靠近,也能夠得到這些衛(wèi)生室的醫(yī)療救助。加上各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,覆蓋神農架林區(qū)農村的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基本建立與健全。

2.農村衛(wèi)生室設施設備擁有情況

醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模是考察其服務水平的重要指標之一。林區(qū)農村衛(wèi)生室中業(yè)務用房面積最小的只有巧平方米(松柏鎮(zhèn)紅花朵村衛(wèi)生室),面積最大的有280平方米(九湖鄉(xiāng)黃柏吁村衛(wèi)生室)。折算起來,村衛(wèi)生室的平均占地面積為巧。平方米,平均建筑面積為113平方米。絕大多數(shù)村衛(wèi)生室都設有一張觀察床位(少數(shù)衛(wèi)生室有兩張),僅有7家未設觀察床位。林區(qū)農村衛(wèi)生室用房存在一個較大難點是衛(wèi)生室用房無統(tǒng)一保障,房屋來源表現(xiàn)出多樣化特征。一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有。板倉、紅舉、紅河三個村衛(wèi)生室所用房屋均是由原來的衛(wèi)生院改建而成的,用房原本就屬衛(wèi)生系統(tǒng),改建后屬于衛(wèi)生院所有。二是村集體所有。一些村衛(wèi)生室房屋是由村集體提供的,大多與村委會大樓在一起。新華鎮(zhèn)龍?zhí)洞逍l(wèi)生室則是原小學改建而成,也屬于集體所有。三是鄉(xiāng)村醫(yī)生個人所有。鄉(xiāng)村醫(yī)生利用自家房屋建立村衛(wèi)生室是最為普遍的一種情況,村衛(wèi)生室與醫(yī)生本人的生活用房是一體的。四是租用他人的房屋。這種情況又分為醫(yī)生自己租用和村集體租用以及衛(wèi)生院租用等幾種類型。神農架林區(qū)農村衛(wèi)生室的設備擁有情況比較單一,大多只是簡單的醫(yī)療設備,如血壓計、聽診儀、體溫計以及體重秤、出診箱等。少數(shù)村衛(wèi)生室擁有一些特殊的醫(yī)療設備,如氧氣罐(袋)、血糖儀等,紅坪鎮(zhèn)板倉村、紅坪鎮(zhèn)官封村衛(wèi)生室、陽日鎮(zhèn)太陽村、武山村衛(wèi)生室各還擁有電冰箱一臺(用以冰凍疫苗)。值得說明的是,木魚鎮(zhèn)九沖村衛(wèi)生室還有一臺康復治療儀器,松柏鎮(zhèn)龍溝村高橋衛(wèi)生室則有理療設備,這是全區(qū)村衛(wèi)生室中僅有的此類設備。調查發(fā)現(xiàn),全區(qū)絕大多數(shù)村衛(wèi)生室均配備了電腦和打印機等現(xiàn)代化電子辦公設備,以適應信息化辦公的需要。購置電腦和打印機醫(yī)生個人出資1200元,余下費用由各衛(wèi)生院經(jīng)費承擔。農村衛(wèi)生室配備電腦和打印機等現(xiàn)代化電子辦公設備,為提升農村醫(yī)療衛(wèi)生工作的規(guī)范化水平發(fā)揮了作用。

3.鄉(xiāng)村醫(yī)生構成情況

第一章總則

第一條為建立新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度。防止農民因病致貧、因病返貧，促進我市鄉(xiāng)村經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》國辦發(fā)[]3號）和《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于進一步做好新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療試點工作指導意見的通知》國辦發(fā)[]3號）精神，結合我市實際，制定本實施制度。

第二條本制度所稱新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導、支持。個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療實行農民自愿參加、多方籌資。大病統(tǒng)籌、小病補償，公開公平、民主監(jiān)督的原則。

第四條新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療以大病住院統(tǒng)籌為主。

第五條新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療實行市辦。以市為單位管理大病住院統(tǒng)籌，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦）為單位管理門診醫(yī)療和健康體檢。

1重慶市北碚區(qū)農村基本情況

北碚區(qū)位于四川盆地東部，三峽工程庫尾區(qū)。地處重慶市城區(qū)西北部，距市中心25公里。北碚區(qū)屬深丘淺山地貌，以山地為主，分布有丘陵、河谷和平壩，土壤保水保肥供肥力強，產(chǎn)量穩(wěn)定而高。宜種廣的水稻土、紫色土占全部土壤面積的81．7%。北碚區(qū)屬典型的亞熱帶溫暖濕潤季風氣候，農業(yè)氣候資源好，年平均氣溫18．6度。嘉陵江縱貫全境，有著十分豐富的地表水資源。北碚區(qū)總人口72萬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)幅員755平方公里，轄5個街道、12個鎮(zhèn)、58個社區(qū)、118個村、1913個村民小組，鄉(xiāng)村總戶數(shù)11．8305萬戶，鄉(xiāng)村人口數(shù)32．2217萬人。在國家一系列惠農政策的影響下，全區(qū)農民生產(chǎn)極性提高，新農村建設穩(wěn)步推進，農業(yè)經(jīng)濟實現(xiàn)平穩(wěn)增長。北碚區(qū)農業(yè)生產(chǎn)條件優(yōu)勢:(1)基礎條件優(yōu)勢:北碚區(qū)基礎設施條件較好，農村電網(wǎng)全部改造完畢。常用耕地面積213073畝，有效灌面10．9萬畝，農機總動力228000千瓦。(2)科技優(yōu)勢:北碚轄區(qū)內有全國重點高等院校西南大學、中國農科院柑桔研究所，以及農業(yè)部柑桔及苗木監(jiān)督檢驗測試中心和重慶市園藝良種作物繁育推廣中心。其擁有一大批國內外知名的專家教授、多項優(yōu)勢科技成果，己與當?shù)赜嘘P部門和生產(chǎn)基地建立起各種形式的緊密合作關系。(3)社會環(huán)境優(yōu)勢:北碚區(qū)是“國家級社會發(fā)展綜合試驗區(qū)”、“全國首批風景名勝區(qū)”、“國家級山水園林城區(qū)”、“全國造林綠化十佳城市”、2003年以來先后榮獲中國人居環(huán)境范例獎、國家衛(wèi)生區(qū)、全國綠化模范城市、國家環(huán)保模范城區(qū)、全國生態(tài)示范區(qū)等稱號，并被聯(lián)合國人居環(huán)境署授予“迪拜改善人居環(huán)境良好范例獎”。2010年6月18日中國內陸唯一的國家級新區(qū)———兩江新區(qū)正式掛牌。兩江新區(qū)北碚版塊的發(fā)展目標是:增長指標名列前茅，建設質量一流，新區(qū)功能協(xié)調，新區(qū)形象靚麗，體制機制先進。把北碚版塊打造成為“花園都市、宜居之城、人文福地、兩江新秀”。(4)區(qū)位優(yōu)勢:北碚區(qū)交通運輸己形成集公路、鐵路、航空、水運于一體的立體交叉網(wǎng)絡。區(qū)、鄉(xiāng)級公路相互聯(lián)接至所有村鎮(zhèn)。渝武高速公路在北碚段有4個出口，繞城高速在北碚的歇馬、水土有2個出口，北碚距市中心的距離縮短為24公里，不足半小時行程。襄渝鐵路在北碚設有二級客、貨站，并將建設重慶最大的貨運編組站。渝懷線、遂渝線這兩條鐵路干線均經(jīng)過北碚。北碚城區(qū)距重慶江北國際機場僅28公里，水上運輸由嘉陵江可達川北各地，南接長江干流，可通行500噸位輪船。6號輕軌線正加緊修建，北碚區(qū)進入二環(huán)時代，進一步加快了對外交流。2010年，全區(qū)農村經(jīng)濟總量達42．4億元，比2005年增長49%;農村經(jīng)濟總收入達146．67億元，比2005年增長45%;農業(yè)總產(chǎn)值達13．79億元，比2005年增長44%;農業(yè)增加值達9．5億元，比2005年增長33%;農民人均純收入達7205元，比2005年翻一番;城鄉(xiāng)居民收入比由2005年的2．75:1縮小到2．65:1。新改建農村公路271公里，改造中低產(chǎn)田6．7萬畝，新建農民新村10個，農村沼氣池1．14萬個。農村居民養(yǎng)老、醫(yī)療合作保險工作，參保率達72%、95%。

2重慶市北碚區(qū)農村醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及問題

2．1新農合發(fā)展及現(xiàn)狀

2007年，北碚區(qū)開始開展了新型農村合作醫(yī)療工作。參合農民人數(shù)為29．4625萬人(其中一般農戶28．6891萬人，五保戶、低保戶、優(yōu)撫對象合計7734人)，農民參合率達84．47%。全區(qū)籌集到位新農合基金1355．414萬元，其中，農民自籌294．625萬元，區(qū)財政補助294．789萬元，市財政補助295萬元，中央財政補助471萬(按應補助資金的80%預撥，余額第二年初撥付。全額撥付后，全區(qū)總基金額為1473．664萬元)。2007年3－12月，全區(qū)共有165326人次得到補償，使用新農合基金803．85萬元，占籌資總額的56．11%。其中，住院補償10713人次，使用新農合基金652．16萬元，人均補償608．76元;門診補償154613人次，使用新農合基金150．98萬元，人均補償9．79元。今年全區(qū)門診體檢支出基金157．50萬元;住院二次補償支出基金40萬元。補償達最高限額10000元的有6人，5000元以上的有51人。以上共支出基金1001．35萬元，占籌資總額的67．95%。2008年，為了提高參合農民醫(yī)療保障水平，中央和地方各級政府對新農合基金的補助標準從40/人•年增加至80/人•年。全區(qū)調整了新農合補償方案，采取提高補償比例和封頂線、降低起付線、擴大基本用藥目錄、將部分原自費診療項目納入可補償范圍等措施，進一步保障農民群眾的受益度。2008年1－12月，全區(qū)共有252681人次獲得新農合補償，使用新農合基金2400萬元，占今年籌資總額的86．39%，其中，住院補償19502人次，使用新農合基金2090萬元，人均補償1071．68元，比去年的人均608．76元增加了76．04%;門診補償233179人次，使用新農合基金310萬元，人均補償13．29元，比去年的人均9．79元增加了35．75%。1－12月，全區(qū)共使用基金2400萬元，而全區(qū)農民自籌資金為294．87萬元，也就是說，國家2100余萬元的公共財政資金已實實在在用到了全區(qū)農民身上;今年實施新補償方案后，農民人均住院補償額增加了近400元，增加率為76．04%，農民受益度得到極大提高。隨著農民受益增加，農民對新農合的滿意度也不斷提高。區(qū)新農合管理中心對152位農民進行隨機調查結果顯示，農民對新農合的滿意度已達到100%。2009年，區(qū)參合農民人數(shù)達31．67萬人，參合率首次突破了90%大關，達到了95．52%。全區(qū)15個鎮(zhèn)街參合率均達到了90%以上。全年共有371482人次獲得新農合補償，受益率為117．27%。使用新農合基金3265．84萬元，基金使用率為103．10%。其中，住院補償26993人次，住院率為8．52%，使用新農合基金2706．62萬元，人均補償1002．71元。區(qū)內醫(yī)療機構的住院實際補償比例為46%，較去年同期的43%提高了3個百分點，超過了《健康重慶》規(guī)定的40%的指標。門診補償344489人次，使用新農合基金559．22萬元，人均補償16．23元，較去年同期的15．74元提高了3．75%。補償上萬元的有83人，與去年相比有了大幅度的增加。在區(qū)新農合管理中心隨機調查中，所調查的參合農民對新農合政策的滿意度達100%。區(qū)12個鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，已有5個鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成建設，另外7個鎮(zhèn)衛(wèi)生院正在建設中。標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建成，極大地改善了農村衛(wèi)生的基礎設施、設備。2010年，原歸屬區(qū)衛(wèi)生局管理的新農合經(jīng)辦機構和歸屬原區(qū)勞動局管理的新城合經(jīng)辦機構進行了整合，統(tǒng)一歸并到區(qū)人力資源和社會保障局管理。區(qū)城鄉(xiāng)居民(含大學生)的參保人數(shù)為438454人，共籌集到居民醫(yī)?；?含各級財政補助)6452．79萬元，其中，農村居民參保人數(shù)306170人、城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)110495人、大學生參保人數(shù)為21789人。居民醫(yī)保參保率為92．83%，實現(xiàn)了在去年91．09%基礎上的穩(wěn)步提升。2010年，全區(qū)共有440944人次獲得居民醫(yī)保報銷，受益率為100．57%，使用基金6037．62萬元(含藥品零差率補助333．32萬元)，基金使用率為93．57%，基金支出較去年的4769萬元增加了1268．62萬元，增長率為26．6%。其中，住院補償41921人次，使用基金4986．81萬元，人均補償1197．57元，較去年同期的1002．71元增長了19．4%;門診補償399023人次，使用基金717．49萬元，人均補償17．98元，較去年同期的17．44元增長了3．1%。區(qū)內醫(yī)療機構的住院報銷比例為46%，較去年同期的37%增長了9個百分點，增幅達24．32%。從以上對比數(shù)據(jù)可看出，全區(qū)參保居民的受益度在逐年提高。隨著參保居民收益度的逐年提高，全區(qū)參保居民對居民醫(yī)保政策的滿意度連續(xù)3年保持在100%的高水平上。新型農村合作醫(yī)療保險，于2007年啟動，經(jīng)4年努力，參合率從2007年的85%提高到目前的95%以上，實現(xiàn)穩(wěn)步提高、深入人心。參合農民受益度不斷提高，2007年－2010年，全區(qū)參合農民住院實際補償比例逐年提高，較大程度緩解了農民“看病貴”的問題。2008年7月，全區(qū)在全市率先試點建立村衛(wèi)生室新農合信息管理系統(tǒng)，目前已覆蓋90個村衛(wèi)生室，進一步提高了工作效率，確保新農合基金安全、有效運行。

2．2村民家庭收入及醫(yī)療費用比

公共財政界定中，基本醫(yī)療服務屬于公共產(chǎn)品范疇，加上本身存在的“外溢性效應”，理應政府提供。自改革開放以來，財政由“國家分配論”發(fā)展為今天的“民生財政”，財政支出中涉及民生的基本醫(yī)療、基本衛(wèi)生服務支出的絕對額及相對額在上升，但是我國目前的農村的醫(yī)療衛(wèi)生問題顯得尤為嚴峻。農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系由縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和農村合作醫(yī)療制度組成。2003年我國實行農村合作醫(yī)療試點，2009年新醫(yī)改方案中對于農村衛(wèi)生服務體系的建設做出了一些安排，下面擬從三個方面介紹目前衛(wèi)生服務體系的現(xiàn)狀，并相應提出意見與建議。

（一）縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)

2009年底，全國2003個縣(縣級市)共設有縣級醫(yī)院9238所、縣級婦幼保健機構1987所、縣級疾病預防控制中心2243所、縣級衛(wèi)生監(jiān)督所1821所。全國3.42萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設3.8萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，床位93.3萬張。全國59.9萬個行政村共設63.3萬個村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室覆蓋率達90.4%?？偟目磥恚瑢崿F(xiàn)了一村一衛(wèi)生所、一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一個衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療機構不斷完善的情況，但是由于條件的差異，西部貧困地區(qū)可能還沒有實現(xiàn)一村一衛(wèi)生所、一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一衛(wèi)生室，有些地方雖然設置了衛(wèi)生機構，但是硬件設備跟不上，連最基本的醫(yī)療護理都做不了。故各地應當根據(jù)實際情況，提高村、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的設施條件，重點用于衛(wèi)生院業(yè)務用房的改建、擴建、醫(yī)療設備的更新，同時財政性資金重點應該放在縣級醫(yī)療體系的構建，這樣有利于縣級醫(yī)院整合資源，引進先進的醫(yī)療設備，提高服務水平，各縣應鼓勵所屬轄區(qū)的農民到縣里就醫(yī)，享受較好的醫(yī)療服務。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍

目前農村每千農業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員為1.28人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員為1.26人，農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有本科以上學歷的只占1.4%，中專生53%，34.6%為高中以下學歷。衛(wèi)生技術人員學歷水平低、業(yè)務素質低是制約農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸。農村環(huán)境惡劣，往往留不住那些優(yōu)秀的醫(yī)護人才，而部分留下的執(zhí)業(yè)水平又不高。因此如何讓優(yōu)秀的醫(yī)護人員“留在”農村，提高當前鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務能力很關鍵。對于前者，短期而言，可試行鄉(xiāng)村醫(yī)生的雇員制，讓醫(yī)生同縣級有關部門簽訂用工合同，規(guī)定服務年限，鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇比照縣級公務員標準，并為其購買養(yǎng)老保險，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，待服務期限屆滿，鄉(xiāng)村醫(yī)生可選擇留在農村或到縣城發(fā)展，當然需要定期對其實行業(yè)績考核，以保障其提供的醫(yī)療服務質量。長期而言，需要一批愿意長期留在農村的優(yōu)秀醫(yī)護人員，可由各縣牽頭推行醫(yī)護人員定點培養(yǎng)機制，從農村中選擇一些家庭，與其簽訂協(xié)議，對其孩子進行從初中到大學的資助，培養(yǎng)其成為專業(yè)的醫(yī)護人員，前提是這些人畢業(yè)后必須回到農村，這樣不但能夠解決部分家庭供孩子上大學的問題，也能夠為農村在未來注入一批有學歷懂技術的醫(yī)療工作者。當然無論是短期和長期，都需要財政資金給予支持。對于后者，新畢業(yè)的人員擔任鄉(xiāng)村衛(wèi)生員需要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，并懂得對農村常見病多發(fā)病的診治與急救,鼓勵其掌握一定的中醫(yī)技術，采用中西醫(yī)結合治療；對于那些老資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍需要讓其定期接受培訓，不斷提高技能。

（三）新型農村合作醫(yī)療制度

為全面考察新醫(yī)改實施以來農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在提高人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務方面所發(fā)揮的作用，中共亳州市委黨校課題組選取地處安徽西北部，下轄譙城區(qū)和渦陽、蒙城、利辛三縣，國土面積8，374平方公里，農業(yè)人口占絕大多數(shù)的亳州市為樣本地，通過設計調查問卷、實地入戶走訪等形式，對該市農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系現(xiàn)狀調查摸底，探尋可以在部分地區(qū)乃至全國推廣的經(jīng)驗和啟示，著力改善農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系存在的不足之處，進一步發(fā)揮農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在滿足農村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求方面的重要作用。

一、亳州市農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系現(xiàn)狀

2009年新醫(yī)改實施以來，亳州市以基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革為契機，以滿足農民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為重點，加強農村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務機構建設，全市農村基本建立起以縣級醫(yī)療單位為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的農村三級醫(yī)療預防保健服務網(wǎng)絡。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生機構情況。全市現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構1，721個，其中：二級綜合醫(yī)院11個、一級醫(yī)院12個，二級中醫(yī)院4個；婦幼保健所4個；疾控中心5個；衛(wèi)生監(jiān)督所4個；中心衛(wèi)生院27個、一般衛(wèi)生院76個；村衛(wèi)生室1，503個；社區(qū)衛(wèi)生服務中心11個、社區(qū)衛(wèi)生服務站64個。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員情況?，F(xiàn)有衛(wèi)生技術人員16，472人，其中：縣級以上5，938人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級4，035人、村級5，665人、社區(qū)834人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師2，089人、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1，019人、鄉(xiāng)村醫(yī)生5，431人，注冊護士2，276人、藥師（士）450人、技師（士）627人。每千人擁有衛(wèi)生技術人員2.7名，每千人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師0.52名，每千人擁有注冊護士0.39名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有各類人員4，035人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師578人、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師523人、注冊護士417人，藥師（士）174人，技師（士）233人，其他衛(wèi)技1，614人，管理工勤496人。村衛(wèi)生室現(xiàn)有人員5，665人，其中：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師198人，注冊護士36人，鄉(xiāng)村醫(yī)生5，431人。

（三）醫(yī)療機構病床情況。醫(yī)療機構病床總數(shù)7，531張，其中：縣級以上醫(yī)療機構3，613張、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3，878張。每千人擁有病床1.28張。2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際開放總床日1，354，541天，實際占用總床日900，082天，病床周轉次數(shù)53.1次，病床工作日242.5天，病床使用率66.45%。

會寧縣位于甘肅省中部，是國家級貧困縣，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務機構的軟硬件建設都相對落后，2008年以前，由于“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生一體化管理”等工作尚未開展，鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構的服務質量監(jiān)管基本處于放任狀態(tài)，就醫(yī)環(huán)境差、過度醫(yī)療和誘導需求等現(xiàn)象比較突出，群眾滿意度較低，如：2007年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方抽查結果顯示，含抗菌藥物處方所占比例為55.0%，其中含兩聯(lián)以上抗菌藥物處方比例為20.0%；在2007年患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意度調查中，門診病人和住院病人的滿意度分別為60.2%和54.7%。針對這種情況，2010年，會寧縣結合衛(wèi)生XI項目，以推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構績效考核為突破口，以提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構服務質量為核心，對全縣所有鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構實施了績效考核和質量評價，并將考評結果應用于績效支付等管理中，有效地提升了鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構的服務質量與水平。筆者對這一工作進行了總結，并重點探討了實施過程及實施效果。

1會寧縣農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理工作的主要做法

1.1制訂實施方案，注重考核的科學性

組織專家研究制定了“會寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核實施辦法”、“會寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員績效考核指導意見”、“會寧縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核主要指標及分值表”、“會寧縣社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效考核主要指標及分值表”和“會寧縣村衛(wèi)生室績效考核主要指標及分值表”，這一系列制度的建立分別從政策依據(jù)、目標任務、考核組織、考核內容、考核方法、考核程序、結果應用和保障措施方面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效考核進行了明確規(guī)定和細化。

1.2設計測評指標，控制考核的規(guī)范性

根據(jù)“會寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員績效考核指導意見”，確定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院內管理與建設、基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、中醫(yī)藥服務和群眾評價與監(jiān)督等5個方面的考核內容，并設計了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室2套考核指標體系，每套指標體系均由三級指標構成。同時，將基層衛(wèi)生人員按專職和兼職崗位劃分為18類崗位，并建立了相應的人員考核指標。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步,人們生活水平提高的同時對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求也相應提高,有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源與廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求之間的矛盾越來越突出,探索醫(yī)療資源區(qū)域布局的合理性是目前醫(yī)療改革要解決的重要問題之一[1]。為此,我們對河南省農村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀進行研究,以期找到合理的解決辦法,促進農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置,進而實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調發(fā)展。

1資料來源

所用數(shù)據(jù)主要來源于:2006年“河南省衛(wèi)生人力資源普查報告”;2006年河南省新農合運行狀況調查數(shù)據(jù);2007年《河南省統(tǒng)計年鑒》;2009年2月課題組調查數(shù)據(jù)。內容主要包括全省城鄉(xiāng)醫(yī)療機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人力數(shù),重點關注人員與床位數(shù)據(jù);按照社會人口和經(jīng)濟水平的不同,選取具代表性的舞鋼、臨潁、平橋、尉氏、泌陽等五個樣本縣農村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀數(shù)據(jù)。

2研究方法

2.1文獻研究查詢學術期刊和報刊、雜志、圖以及國內專家對農村醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀及資源配置的觀點;部分地區(qū)對農村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的實踐介紹及評價。

2.2問卷調查按照社會經(jīng)濟和衛(wèi)生發(fā)展狀況,選取具有代表性的舞鋼市、臨潁縣、信陽市平橋區(qū)、尉氏縣、泌陽縣五地作為樣本,對其農村醫(yī)療資源現(xiàn)狀進行調查。

認真負責的做好醫(yī)療工作。“救死扶傷，治病救人”是醫(yī)生的職責所在，醫(yī)學教育、網(wǎng)搜集|整理也是社會文明的組成部分。醫(yī)療工作的進步在社會發(fā)展中具有不可替代的作用。為此，我抱著為患者負責的精神，積極做好各項工作，熱情接待每一位患者，堅持把工作獻給社會，把愛心捧給患者，受到了村民的好評。本人還積極參加各項業(yè)務培訓，不斷吸取新的醫(yī)療知識，自己的業(yè)務水平也慢慢的有所提高，現(xiàn)在掌握了農村常見病。多發(fā)病的診斷和治療方法。在日常生活中嚴格執(zhí)行各項工作制度，診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍接待并認真負責的處理每一位病人，從最大程度上避免誤診誤治。還通過訂閱大量業(yè)務雜志和書刊，網(wǎng)上查閱等手段，從而開闊了視野，擴大了知識面，不斷加強學習，不斷涉取新的營養(yǎng)，促進自己業(yè)務水平的提高。

每次到衛(wèi)生院開會，我都認真聽取積極完成上級領導布置的任務，積極的向廣大村民宣傳黨和國家的惠民政策。在兒童計劃免疫工作中，走家串戶送兒童防疫針的通知單，做了不少實實在在的工作，對于兒童家長的詢問總是耐心的給予解釋，直至滿意為止。尤其是自年開展農村合作醫(yī)療以來，更是在我和村民之間架起了溝通心靈的橋梁，我不厭其煩的向村民解釋，宣傳農村新型合作醫(yī)療的政策，并且認真執(zhí)行上級政策。

自從踏入鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作中，這年來，在各級領導的幫助和同道們的支持下工作取得了一點點成績，但與其他同道相比相差甚遠，在今后的工作中，我要繼續(xù)努力，克服不足，掌握更多更好的醫(yī)療知識，爭取創(chuàng)造更好的工作成績，為廣大村民朋友排憂解難。工作6年來，我逐漸認識到鄉(xiāng)村醫(yī)生是一個光榮而且神圣的工作，我將一如既往的兢兢業(yè)業(yè)地工作，為鄉(xiāng)村醫(yī)生增光添彩，為黨和政府贏得民心，做一名合格的優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

農村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的建設是解決農村人口看病難，看病貴的關鍵所在，也是發(fā)展農村，振興農村的必要條件。三級衛(wèi)生網(wǎng)的健康發(fā)展需要對各級醫(yī)療單位的任務進行充分明確，解決現(xiàn)存問題并提出合理的改革途徑，推行標準化、一體化的管理方案。

1抓基礎，提高村衛(wèi)生室醫(yī)療服務水平

村衛(wèi)生室是農村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底，相當于網(wǎng)絡的基礎環(huán)節(jié)，其醫(yī)療服務水平直接關系到最廣大農村人口的健康問題。而我國目前農村衛(wèi)生室的發(fā)展情況已不能滿足農民群眾日益增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，其主要存在的問題如下：一是村衛(wèi)生室經(jīng)營管理缺乏規(guī)范，服務水平低。二是功能定位不準確，作用難以發(fā)揮。三是基礎設施簡陋。多數(shù)村衛(wèi)生室房屋破舊，面積狹窄，基本醫(yī)療設備陳舊，甚至缺乏。四是缺少優(yōu)秀、專業(yè)的醫(yī)療隊伍。服務能力低，患者流失嚴重。五是政府投入不足，難以改善村衛(wèi)生室的硬件設施及醫(yī)務人員待遇，同時也造成了醫(yī)療公益性的降低。村衛(wèi)生室建設存在的問題使其發(fā)展遇到了瓶頸，對其發(fā)展策略的積極探索勢在必行。

1．1精確定位，規(guī)范管理首先對村衛(wèi)生室進行功能定位，明確其基本任務。常見病的診治，計劃免疫接種，婦幼保健，傳染病篩查，村民健康衛(wèi)生教育宣傳等諸多方面的任務均應包含在村衛(wèi)生室的基本工作范疇內。在明確其功能定位后，應實施村衛(wèi)生室規(guī)范化管理，對村衛(wèi)生室的建設標準、醫(yī)療項目、工作規(guī)則、醫(yī)生職能等制定相應規(guī)范，并要求相關部門采取有效的監(jiān)督機制及行政管理。同時，將村衛(wèi)生室的經(jīng)營與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理進行統(tǒng)一規(guī)劃，使農村醫(yī)療衛(wèi)生工作有秩序、有條理地開展和運行。

1．2政府部門需加強重視，增加衛(wèi)生投入村衛(wèi)生室的發(fā)展建設需要政府部門的重視及財力支持。在政府的主導下，資金投入上可采取以村集體經(jīng)濟投入為主兼有各級財政補助的方式。對部分欠發(fā)達地區(qū)的村衛(wèi)生室建設應提高重視，并加大財政補助，從而促進整個農村衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

1．3加快醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設第一，醫(yī)學院校應定向培養(yǎng)面向農村的實用型人才，并采取教育經(jīng)費優(yōu)惠等政策，加快鄉(xiāng)村醫(yī)療人才的發(fā)展；第二，繼續(xù)實施城鎮(zhèn)衛(wèi)生支農工作機制，并建立對口的幫扶關系，讓村醫(yī)享有免費的學習進修機會；第三，提高醫(yī)務人員待遇，適當增加補助，有助于發(fā)展穩(wěn)定醫(yī)療隊伍，吸引外來人才；第四，招聘“邊緣性”醫(yī)務人才，即招聘城鎮(zhèn)退休醫(yī)生，或有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的?？茖W歷醫(yī)學畢業(yè)生。

1996年中共中央、國務院召開了全國衛(wèi)生工作會議,會議討論通過了《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。《決定》中明確指出:“新時期衛(wèi)生工作的方針是:以農村為重點,預防為主,中西醫(yī)并重,依靠科技與教育,動員全社會參與,為人民健康服務,為社會主義現(xiàn)代化建設服務”。以農村為重點是由我國國情所決定的,農村人口占我國總人口的絕大多數(shù),農業(yè)、農村、農民問題關系到我國社會主義建設的全局,衛(wèi)生工作以農村為重點對于全社會的穩(wěn)定,對于推動農村經(jīng)濟社會發(fā)展,具有十分重要的意義和深遠的歷史意義。充分體現(xiàn)了黨和政府對農村衛(wèi)生工作的高度重視。河南省位于我國中部、黃河中下游、黃淮大平原的西南部,與山東、安徽、陜西、湖北、山西、河北六省毗鄰,河南是一個農業(yè)大省,全省總人口9869萬人,居全國首位,其中農村人口有6480萬人,占65.66%。全省共有扶貧開發(fā)縣44個,其中國家級31個,省級13個[1]。河南省在衛(wèi)Ⅷ項目的支持下,經(jīng)過10年的努力,其醫(yī)療衛(wèi)生工作取得了一定的成績。2007年,全省嬰兒死亡率7.97‰,5歲以下兒童死亡率9.50‰,孕產(chǎn)婦死亡率28.82/10萬,均高于全國平均水平[2]。從總體上來看,衛(wèi)生服務質量難以保證仍然是河南省提高醫(yī)療服務質量、效率和公平亟需解決的問題。為了進一步支持河南省衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,衛(wèi)生部又確定了河南省為衛(wèi)XI項目地區(qū),本文是衛(wèi)XI項目地區(qū)醫(yī)療服務質量管理部分調研結果。

1資料來源與方法

1.1資料來源根據(jù)河南省衛(wèi)XI項目課題組的工作計劃,我們在河南省的5個項目縣選取了其中之一作為實地調查樣本,同時將該縣所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照經(jīng)濟發(fā)展水平劃分為3類,每類各隨機抽取1個作為樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn),在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄行政村隨機抽取6個作為樣本村。根據(jù)課題組預先設計的調查問卷及訪談提綱,對樣本縣人民醫(yī)院、3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及18個村衛(wèi)生室進行現(xiàn)場調研。

1.2方法在選定的縣醫(yī)院就醫(yī)療服務質量管理制度的制定,主要包括崗位工作制度、醫(yī)療核心工作制度、臨床科室工作制度、醫(yī)技科室工作制度、護理管理制度、醫(yī)院感染管理制度、ICU工作制度設計出7份調查問卷,請業(yè)務院長、醫(yī)務科科長、護理部主任、各科臨床醫(yī)技科室主任、醫(yī)生和護士各5名進行問卷調查。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)療服務質量管理制度的制定,主要包括崗位工作制度、醫(yī)療核心工作制度、臨床科室工作制度、醫(yī)技科室工作制度、護理管理制度、醫(yī)院感染管理制度設計出6份調查問卷,請鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務院長、總護士長、各臨床科室主任、醫(yī)技科室負責人、醫(yī)生和護士各5名進行問卷調查。在村衛(wèi)生室就醫(yī)療服務質量管理制度的制定,主要包括值班制度、診斷室工作制度、治療室工作制度、傳染病管理制度、處方制度、醫(yī)療廢物管理制度等,對各村的衛(wèi)生室負責人進行問卷調查。在對醫(yī)療服務質量管理制度的制定方面進行問卷調查的同時,就各單位質量管理制度的執(zhí)行情況及醫(yī)療服務質量的現(xiàn)狀進行了個人深入訪談。課題組設計了訪談提綱,主要內容包括:①單位如何對醫(yī)療服務質量進行管理的;②按照國家頒布的醫(yī)療服務質量管理相關標準和規(guī)范,醫(yī)院是否制定了一些標準和規(guī)范的實施細則;③醫(yī)院的院文化建設情況如何;④參加了鄉(xiāng)村一體化管理了嗎;⑤醫(yī)務人員繼續(xù)教育情況;⑥對所在單位醫(yī)療服務質量管理的現(xiàn)狀是否滿意,若不滿意,理由是什么。訪談對象與問卷調查對象相同。

2結果

2.1縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度如醫(yī)療工作核心制度的首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、值班交接班制度、查對制度、病例討論制度等,臨床科室工作制度如內、外、婦、兒科工作制度等,醫(yī)技科室工作制度如檢驗科、病理科、內窺鏡室工作制度等,護理管理制度、醫(yī)院感染管理制度等都有;崗位職責如醫(yī)療質量管理委員會職責、藥事管理委員會職責、院長職責、各級臨床醫(yī)師及護士職責等也都有;醫(yī)院實行院科二級質量控制管理,院級由醫(yī)療質量管理委員會及醫(yī)務科、護理部等職能部門行使控制管理職權,科級以各臨床醫(yī)技科室為單元負責各自的質量控制;醫(yī)院的醫(yī)療質量與醫(yī)療安全狀況總體上比較滿意,但是存在的問題也還是不容忽視,醫(yī)療隱患、醫(yī)療糾紛時常存在,醫(yī)院的質量與安全管理措施有時不能落實如每月的醫(yī)療質量考核處罰,而有些制度在實際操作中存在困難如醫(yī)師會診制度,有些制度如抗菌素的使用管理還沒有制訂。在醫(yī)護人員培訓方面醫(yī)院重視不夠,繼續(xù)教育制度不完善,缺少良好的成長環(huán)境。