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控告人：（基本情況）

被控告人：（基本情況）

案由：（寫明被控告人觸犯的罪名）

請求事項(xiàng)：（寫出對公安機(jī)關(guān)、或人民檢察院或人民法院的請求）

事實(shí)和理由：（寫明整個事情的起因、及經(jīng)過、后果）

證據(jù)名稱、來源：

此致

ΧΧΧΧ人民法院

控告人：

年月日