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摘要：農村醫(yī)療保障，作為農村社會保障的主要組成部分，必然面臨衛(wèi)生防疫、健康保健、疾病診治等多方面需求。綜觀我國農村合作醫(yī)療制度的演進以及國外農村醫(yī)療保障制度構建的成功經(jīng)驗不難發(fā)現(xiàn)，以病癥診治為主體，以預防保健、醫(yī)療救助、醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療等為補充的綜合性農村醫(yī)療保障制度體系，有著層次分明、功能完備、適應性與可持續(xù)性強等特點，理應成為我國農村醫(yī)療保障制度構建的目標和典范。

關鍵詞：合作醫(yī)療保障，醫(yī)療保險，醫(yī)療救助，社區(qū)醫(yī)療

農村合作醫(yī)療保障制度自產(chǎn)生以來，先后走過20世紀70年代的輝煌、20年代的衰退和80年代的重建失敗，如今又進入了新型農村合作醫(yī)療制度的試點與普及階段?？v觀其興衰發(fā)展的歷程，不難看出，其制度體系設計的合理程度與功能完善程度是決定其適用性與可持續(xù)性的關鍵。尤其是農村經(jīng)濟的區(qū)域不平衡性發(fā)展、農民收入水平的分化以及醫(yī)療科技的快速發(fā)展和醫(yī)療費用的急劇上漲，不僅直接影響到農村醫(yī)療的供求，還直接影響著新形勢下農村醫(yī)療保障的制度構架和持續(xù)性發(fā)展問題。因此，如何看待新形勢下的農村醫(yī)保問題、如何構建新形勢下的農村醫(yī)療保障制度體系，不僅僅是一個試點、總結和推廣的問題，更應該是一個綜合性的社會治理與可持續(xù)發(fā)展問題。

一、國內農村醫(yī)療保障演進的制度結構與功能分析

（一）初級農村合作醫(yī)療的“三位一體”均衡制

初級農村合作醫(yī)療可以概括為“衛(wèi)生防疫醫(yī)療救助合作醫(yī)療”三位一體均衡制。我國農村合作醫(yī)療制度最早可以追溯到1938年的“保健藥社”和“衛(wèi)生合作社”。山西省高平縣米山鄉(xiāng)于1955年初建立的醫(yī)療保健，成為我國歷史上第一個正式確立的農村合作醫(yī)療制度。到1976年，全國農村約有90%的生產(chǎn)大隊實行了合作醫(yī)療制度，達到了農村合作醫(yī)療制度的鼎盛時期。1976年之后，農村合作醫(yī)療組織逐步解體。據(jù)統(tǒng)計，到1989年，全國繼續(xù)堅持實行合作醫(yī)療的行政村已降至全國總數(shù)的4.80%，跌入了農村合作醫(yī)療保障制度的低谷時期。

初級合作醫(yī)療的基本做法有如下幾個基本特征：第一，以為統(tǒng)籌、以各生產(chǎn)大隊為單位建立并實施“合作醫(yī)療制度”；第二，在公社所在地設立公社衛(wèi)生所，在各生產(chǎn)大隊設立大隊衛(wèi)生室，公社衛(wèi)生所設有完備的門診、住院科室及醫(yī)護人員，負責全公社的醫(yī)療和防御工作，村衛(wèi)生室配備簡易的醫(yī)療設施和“赤腳醫(yī)生”，主要負責本大隊的簡易病癥診治和預防工作；第三，公社社員以戶為單位參加合作醫(yī)療，公社衛(wèi)生所以戶為單位發(fā)放合作醫(yī)療證，憑證就診；社員每人每年需交納一定的保健費，連同生產(chǎn)大隊提取的公益金部分于頭年的年終分配前統(tǒng)一扣除，然后及時上繳給公社信用社；對于五保戶、貧困戶，交納合作醫(yī)療費用有困難的，可由生產(chǎn)大隊在公益金中給予救濟；第四，合作醫(yī)療費由公社信用社設立專賬統(tǒng)一管理，公社信用社負有對合作醫(yī)療費的收繳、管理、支付以及監(jiān)督公社衛(wèi)生所合理使用合作醫(yī)療費的職能；最后，合作醫(yī)療費的使用遵循“收支平衡、略有結余”的原則，結余部分作為公共積累。

初級農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和普及，得益于“強制”參與和集體經(jīng)濟的全力支撐，使之具備了“廣覆蓋”和“籌資穩(wěn)定”的特性，從而確保了合作醫(yī)療多項功能的順利開展，基本上囊括了衛(wèi)生防疫、醫(yī)療救助和合作醫(yī)療三個層面，具有了基本的防疫、保健、救助、診治等多項醫(yī)療保障功能，共同構成了具有簡單“綜合”功能的農村醫(yī)療保障制度體系，并且初步構建了農村“三級衛(wèi)生防疫保健網(wǎng)”。

（二）單層次的農村醫(yī)療費用保險

單層次的農村醫(yī)療費用保險是我國第二次農村合作醫(yī)療改革的嘗試。20世紀90年代初，中國政府向世界衛(wèi)生組織承諾到2000年全面改善農村初級衛(wèi)生保健工作，提出了“恢復與重建”任務。習慣上，一般稱該時期的農村合作醫(yī)療為第二次農村合作醫(yī)療制度。但由于缺乏集體經(jīng)濟的強力支撐，加之政府財政轉移支付的城市化傾斜，農村合作醫(yī)療制度的“恢復和重建”工作首先就面臨著“籌資瓶頸”困難——主要來源于“農戶集資”，除東部個別經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)外，絕大多數(shù)試點地區(qū)均以失敗而告終。據(jù)衛(wèi)生部1998年“第二次國家衛(wèi)生服務調查”，全國農村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.50%。

第二次農村合作醫(yī)療制度的單一性，直接根源于醫(yī)療體制市場化改革下的農村“三級衛(wèi)生防疫保健網(wǎng)”的解體，在財力不豐的情況下，直接導致了農村“衛(wèi)生防疫”和“醫(yī)療救助”的難以開展，因此，此時的農村醫(yī)療保障體系，基本就是僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農村合作醫(yī)療制度。

（三）新型農村合作醫(yī)療保障制度構架及其缺陷

2002年10月，國務院下發(fā)了《關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》，并于2002年末正式稱為“新型農村合作醫(yī)療”（簡稱為“新農合”），確定為中央、地方、農戶、其他等多方出資的合作醫(yī)療制度。2003年開啟了新農合的試點工作。2005年12月31日的《中共中央、國務院關于推進社會主義新農村建設的若干意見》提出，到2008年，在全國農村基本普及新農合制度，健全農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務和醫(yī)療救助體系。因此，當前的新農合制度體系，基本是“強新型合作醫(yī)療弱醫(yī)療救助最弱衛(wèi)生防疫”的三層次非均衡綜合性制度框架結構，這是對我國農村醫(yī)療保障制度領域有益的嘗試。但是，以“自愿”參加和政府參與下的“多方出資”為特色的新農合制度本身就有著“公平”與“效率”的內在矛盾，影響并制約著其制度的完善性和功能的發(fā)揮。

首先，對于病癥診治，是當前新農合功能最強的一環(huán)，這也是“自愿”與“合作”原則下，市場機制發(fā)生作用的必然結果。雖然受農村合作醫(yī)療制度多年缺失、醫(yī)療設施陳舊、醫(yī)務人員匱乏及醫(yī)療費用高漲等的影響，各地的新農合制度構建并不甚理想，但毫無疑問，“病癥診治”仍舊是各地合作醫(yī)療制度最為重要的環(huán)節(jié)。

其次，衛(wèi)生防疫是當前農村醫(yī)療中最為薄弱的一環(huán)。這也直接源于“自愿”原則下的“市場失靈”的結果。在醫(yī)療保障基金并不豐厚的現(xiàn)實條件下，醫(yī)療服務的天平必然傾向于病癥診治，而具有“公共產(chǎn)品”性質的衛(wèi)生防疫，必然出現(xiàn)“市場失靈”的結果。其實，自初級農村合作醫(yī)療解體以后，各地農村的衛(wèi)生防疫工作就基本上處于“空白”狀態(tài)，而當前各地推行的新農合制度基本沒有涵蓋防疫功能。

最后，對于農村醫(yī)療救助工作，其本身就屬于政府轉移支付范疇，新農合制度的實施意見明確規(guī)定了醫(yī)療救助的重要性和開展要求，但由于受當?shù)卣斄同F(xiàn)行籌資渠道的影響，各地的醫(yī)療救助基金缺口較大，而全國范圍內的農村醫(yī)療救助基金或調劑基金還沒有真正建立，國家臨時救助基金規(guī)模又很有限，導致農村醫(yī)療救助功能并沒有得到充分發(fā)揮，貧困地區(qū)的情況就更加嚴峻。

二、國外發(fā)展中國家農村醫(yī)療保障制度構架的經(jīng)驗與啟示

泰國和印度同為地處亞洲的發(fā)展中國家，考察這些發(fā)展中國家發(fā)展農村醫(yī)療保障制度的做法，對建立符合我國國情的農村醫(yī)療保障制度有一定借鑒意義。

1.泰國“30銖計劃”。泰國“30銖計劃”是針對農民及流動人口而推行的一項全民醫(yī)療服務計劃。它由中央財政按照一定標準（2002年為人均1202銖），將資金預撥到省，省衛(wèi)生管理部門再分配給相應的醫(yī)療衛(wèi)生機構。參與本計劃的國民到定點醫(yī)療機構就診，無論是門診還是住院，每診次只需支付30銖的掛號費（對收入低于2800銖的農民可予以免繳），即可得到下列醫(yī)療服務：（1）預防保健，包括體檢、計劃免疫、婦幼保健及艾滋病預防等；（2）門診和住院服務，包括醫(yī)學檢查、治療及《國家基本用藥目錄》規(guī)定的藥品和醫(yī)療用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治療等。

2.印度的“全國農村健康計劃”和非正規(guī)產(chǎn)業(yè)的醫(yī)療保障制度。印度政府自1947年獨立以來一直在致力構建免費的農村醫(yī)療保障制度?，F(xiàn)有的印度農村醫(yī)療系統(tǒng)包括四個層面：村衛(wèi)生中心、初級衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生中心、地區(qū)醫(yī)院。村衛(wèi)生服務中心主要負責母嬰健康、計劃生育和預防接種，也發(fā)放一些非?；镜乃幤?；初級衛(wèi)生中心很像中國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但是沒有病床，較為嚴重或需要住院的病人只能送往社區(qū)衛(wèi)生中心或地區(qū)醫(yī)院；社區(qū)衛(wèi)生中心和地區(qū)醫(yī)院類似于中國的縣醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)院，其設施和醫(yī)護人員配備相對較為齊全，一般只接受社區(qū)衛(wèi)生中心轉來的無法處理的病人。

新政府上臺后出臺的2005-2012年“全國農村健康計劃”，提出了一系列旨在加強現(xiàn)有農村基層醫(yī)療機構的措施：將衛(wèi)生醫(yī)療預算提高到GDP的2%-3%；要求地區(qū)政府根據(jù)“全國農村健康計劃”制定“地區(qū)健康計劃”，包括醫(yī)療、衛(wèi)生、供水、營養(yǎng)等各個方面的內容，以全面提高農村地區(qū)的醫(yī)療服務條件和醫(yī)療服務水平。另外，印度還大力推行面向非正規(guī)產(chǎn)業(yè)和非正規(guī)就業(yè)者的醫(yī)療保障制度。該制度主要體現(xiàn)為三種醫(yī)療保險和救助形式：一是農產(chǎn)品加工企業(yè)組織的合同農戶向保險公司集體投保；二是非政府組織為成員設計保險項目，集體向保險公司投保；三是非正規(guī)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)工會的健康福利項目。其基本做法是：在一些社區(qū)建立稱為“微型保險”的鄉(xiāng)村健康保障組織，并以保障組織為單位購買正規(guī)保險公司的醫(yī)療保險，目的在于既把健康服務和保險服務引入基層，又能克服社區(qū)人口規(guī)模微小、難以分散健康風險的缺陷。

3.國外發(fā)展中國家農村醫(yī)療保障制度對我國的啟示。綜觀國外發(fā)展中國家農村醫(yī)療保障制度，可以看出發(fā)展中國家在建立農村醫(yī)療保障體系時充分考慮了本國的經(jīng)濟社會實際，進行了有益的探索，其中有諸多值得我國借鑒的經(jīng)驗。筆者認為，至少應該包括以下幾個方面。

其一，必須強調制度體系的功能完善性。無論是泰國還是印度，其農村醫(yī)療保障體系基本都包括有醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)療救助、衛(wèi)生監(jiān)督和防疫保健功能，印度還引進了商業(yè)醫(yī)療保險作為補充，這樣既滿足了醫(yī)療保障的社會福利性要求，又能夠從防疫、保健、診治等多方面切實提高農村居民的醫(yī)療質量，最大限度地提高醫(yī)療保障服務的社會效益。

其二，強調政府轉移支付下的普遍參與性?！捌毡閰⑴c”與“政府轉移支付”具有內在的一致性。無論是泰國還是印度，都具有強制性普遍參與的特性，因為只有這樣才能有效調解“公平”與“效率”、“市場”與“政府”的矛盾。雖然財力不豐的印度政府在致力于提供免費醫(yī)療的制度構建中面臨很大困難，但卻極大地提高了農村地區(qū)的醫(yī)療服務水平和農民的生活質量。

最后，強調體系內制度間的功能互補與協(xié)調。應當看出，完善的農村醫(yī)療保障應該是一個完整體系，由一系列功能互補的制度構成，而不是一個獨立的單一制度，這就要求在構建體系內的各制度時，既要注意制度間的功能互補性、結構層次性、主次輕重性，又要注重各制度在構建時間上的先后順序和具體操作中的相互銜接，以確保醫(yī)療保障制度體系的完整性、可行性與可持續(xù)性。恰如印度所推行的商業(yè)醫(yī)療保險制度，正好滿足了印度農村勞務分化的現(xiàn)實需求。

三、綜合性農村醫(yī)療保障構架的制度體系分析：多層次模式

農村醫(yī)療保障制度作為社會保障制度的重要組成部分，其社會福利性也就決定了其低水平的普惠特性，不可能過多顧及個別或特殊個體的需求，因此，要想最大限度地滿足農村地區(qū)醫(yī)療保障需求，單純依靠合作醫(yī)療制度是遠遠不夠的。無論是國外還是中國農村自身的醫(yī)療保障制度，都驗證了單一層次的功能局限性、多層次的功能完善性與可持續(xù)性。因此，有效構建和推廣功能完善的農村綜合性醫(yī)療保障體系，將是有效解決農村醫(yī)療保障需求、造福農村居民的根本舉措。

（一）綜合性農村醫(yī)療保障的基礎層面

醫(yī)療衛(wèi)生就其本質而言，具有公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品屬性，公共產(chǎn)品屬性層面是綜合性農村醫(yī)療保障的基礎層面。在醫(yī)藥費用和診療費用高漲的就醫(yī)環(huán)境中，醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性問題，不應該僅僅是一個提高繳費率、控制補償支出的努力，更應該看重的，恰恰應該是如何控制發(fā)病率的問題。為此，非常有必要盡快恢復并加快發(fā)展農村地區(qū)衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生監(jiān)督、健康保健等工作。

1.農村衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生防疫。農村衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生防疫是控制發(fā)病率的主要手段，尤其是對于傳染病、地方病的控制，是改善農村醫(yī)療衛(wèi)生狀況的關鍵環(huán)節(jié)。由于農村地區(qū)遠離城市，再加之受農村的自然生活條件和農民的生活習慣影響，加強農村地區(qū)醫(yī)療機構的衛(wèi)生監(jiān)督功能和衛(wèi)生防疫服務，對于控制病癥發(fā)生尤為重要。

2.健康保健。健康保健既是有效控制常見病、流行病的重要手段，又是有效杜絕家族病、生殖疾病的主要手段，還是抑制病癥復發(fā)和交叉反復的有效手段，并且，還能有效改良農民的生活習慣、提高生活質量。因此，當前應當針對農村地區(qū)的生活與醫(yī)療現(xiàn)狀，有針對性地開展健康保健服務，當前尤其應該加大婦幼保健、生殖衛(wèi)生宣傳、健康教育等工作。

3.農村專項衛(wèi)生基金投入。農村專項衛(wèi)生基金投入是政府針對某些具有地域代表性的地方病癥和突發(fā)病的控制，以及貧困落后地區(qū)公共衛(wèi)生設施構建等方面的專項資金支出，是國家快速改善地域性農村醫(yī)療衛(wèi)生條件的有效措施。當前的工作重點應該是：加強貧困地區(qū)衛(wèi)生機構基礎設施建設；重點控制傳染病和地方病；嚴控農村地區(qū)孕婦、產(chǎn)婦及嬰幼兒死亡率，降低兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率；加強農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)。

（二）綜合性農村醫(yī)療保障的主體層面

合作醫(yī)療制度是綜合性農村醫(yī)療保障的主體層面。該層次就是通常認為的農村合作醫(yī)療制度，是由政府進行制度設計和維護、設立專門機構非盈利性運營、面向廣大農村居民、多方出資的合作醫(yī)療制度，其基本原則就是“低水平、廣覆蓋”，基本目標就是將符合條件的農村居民都納入保障范圍、提供基本的醫(yī)療服務和醫(yī)療救治，以確保農村居民基本醫(yī)療服務的可得性與可及性。因此，雖然我國當前的新型農村合作醫(yī)療制度因實際經(jīng)濟原因而實行的是“自愿”原則，但從醫(yī)療保障的福利特性和保險分攤機制來看，應該推行“強制性”農村合作醫(yī)療制度。其基本功效應該是：規(guī)范農村醫(yī)療市場、有效控制“因病致貧、因病返貧”。

（三）綜合性農村醫(yī)療保障的補充層面

綜合性農村醫(yī)療保障的補充層面應該包括面向特殊群體的相關制度。隨著農村的區(qū)域不平衡性進一步發(fā)展和農民收入水平的逐步分化，農村合作醫(yī)療保障制度的“低水平、廣覆蓋”必然導致部分農民的醫(yī)療保障需求偏離于農村合作醫(yī)療的保障水平，出現(xiàn)需求缺口，從而也必然需要有其他的醫(yī)療保障供給方式作為補充。為此，農村合作醫(yī)療保障制度應該從長遠、和諧的立場出發(fā)，從制度的構建層面上，立足于與其他可能性醫(yī)療保障服務共存共發(fā)展的目標，構建出真正面向農村、造福農村的具有廣泛兼容性的綜合性醫(yī)療保障制度。

農村醫(yī)療救助是整個農村醫(yī)療保障體系的最低層次，或稱為“保底性補充方式”，它是針對農村低收入人群的一種特殊性補貼。由于較低的收入水平，這些人往往被排除在“合作”性質的農村醫(yī)療制度的保護之外。大力發(fā)揮農村醫(yī)療救助的基礎性作用，既是構筑農村社會弱者的最后一道防線，也是對農村醫(yī)療保障工作的重要補充。為此，必須一方面增加政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的轉移支付，另一方面在社會救助基金中專項設立“農村醫(yī)療救助基金”：一是對救助對象患大病時給予一定的醫(yī)療費用補助；二是資助其參加當?shù)氐暮献麽t(yī)療制度。

與農村醫(yī)療救助相配套的是商業(yè)性醫(yī)療保險，或稱為“保高性補充方式”，它包括兩部分，一是農村商業(yè)醫(yī)療保險，二是社區(qū)性互助醫(yī)療保障。商業(yè)性醫(yī)療保險對農村市場的開發(fā)，既是一種有效的市場競爭，又是一種有益的保障補充。首先，商業(yè)醫(yī)療保險“盈利性”運營特色，決定了其挑選的客戶只能是具有較高收入的農村居民，而這一階層因其較高的醫(yī)療保障需求恰恰成為合作醫(yī)療所無法滿足的人群；其次，商業(yè)性醫(yī)療保險所推出的諸如重大疾病保險等險種，在有效填補農村合作醫(yī)療制度功能缺失的同時，不僅會對合作醫(yī)療制度的“參合率”構成有力的競爭，而且會增加農村居民參加醫(yī)療保險和醫(yī)療保障的意識和積極性，從而達到“雙贏”的效果。社區(qū)性互助醫(yī)療保障制度是一種自發(fā)的醫(yī)療互助保障，一般是具有相似工作背景或生活環(huán)境的人群，為了應對共同的醫(yī)療病癥，而自發(fā)出資產(chǎn)生的一種醫(yī)療保障制度，有點類似于歐洲的“唐提式聯(lián)合養(yǎng)老金”，更多的見于印度的“非正規(guī)產(chǎn)業(yè)”醫(yī)療保障制度。該制度可以自我組織和管理，也可以集資購買商業(yè)醫(yī)療保險，但其共同的目的就是為了補充社會醫(yī)療保險在補償方面的不足。該制度已經(jīng)在發(fā)達國家出現(xiàn)，在我國富裕的農村地區(qū)也已有萌芽，因此，從長遠的制度構架層面來看，該制度應該作為合作性質的農村合作醫(yī)療保障制度的有益補充。

四、結束語

作為農村社會保障制度的重要組成部分，農村醫(yī)療保障制度無論從制度構架還是組織運行，都離不開政府的支持和扶助，這已經(jīng)從我國農村合作醫(yī)療的曲折發(fā)展歷程中反復得到驗證，尤其是當前的新型農村合作醫(yī)療制度的推廣工作，更顯示出政府作用的不可或缺性。因此，對于綜合性農村醫(yī)療保障制度體系的構架，同樣離不開政府的多方面支持。政府應在綜合性農村醫(yī)療保障制度體系構建的法律保證、出資扶助、運行監(jiān)督和部門協(xié)調等等環(huán)節(jié)中有所作為。