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合法性是一種彌足珍貴的政治資源，其鞏固和擴大則是需要一定的基礎與源泉。在政治體系中，源自公民的認可和支持是政府行使公共權(quán)力合法性的主要來源。政府的合法性的實質(zhì)，就是要在公民與政府之間建立某種可以溝通的橋梁，形成一定時間內(nèi)持續(xù)的信任關系。這種信任關系既是政府權(quán)力運行的前提，更是公民與政府之間的合作關系能夠持續(xù)下去的重要基礎。從這個意義上說，政府合法性就是政府按照法定程序認真地履行權(quán)力并承擔責任的能力。一個政府在行政權(quán)力運行過程中只有充分地履行了增加公民福祉的職責，才能獲得公民的認同和支持。政府只有承擔相應的政治、行政、法律和道德責任，才能具有較高的合法性，進而實現(xiàn)社會的有效治理。“扶助社會弱勢群體是政府的一項重要任務，同時也是不可推卸的責任，因為政府的存在目的就是為了增進人們的福祉?！保?］在政府實現(xiàn)基本公共服務均等化和共享改革發(fā)展成果的語境下，我國流動人口的醫(yī)保權(quán)益無法在現(xiàn)有社會保障制度構(gòu)架內(nèi)完全實現(xiàn)，是政府責任失位的重要表征。保障流動人口的醫(yī)保權(quán)益，已經(jīng)成為衡量政府權(quán)力合法性程度的一個重要標準。它呼喚著政府責任的現(xiàn)實回歸。我國是社會主義國家，主權(quán)在民。如何解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障這一問題，是政府社會保障政策的重要責任。保障公民健康權(quán)的現(xiàn)實回應。從17世紀發(fā)展而來的人權(quán)理論認為，健康權(quán)是人權(quán)的重要組成部分，是某一共同體中受到保障和認可的公民應當擁有并實際享有的權(quán)利形式之一，其權(quán)利的享有不應受身份、民族、文化程度、財產(chǎn)等因素的束縛。人權(quán)之中的健康權(quán)是人類全面發(fā)展的基本保障，它與每個公民密切相關，是實實在在的人權(quán)。所有簽署加入聯(lián)合國《經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利國際公約》的國家和地區(qū)中都承諾:承認人人有權(quán)享受社會保障，包括社會保險;創(chuàng)造保證人人在患病時能得到醫(yī)療照顧(醫(yī)療服務和醫(yī)療護理)的條件。我國于1997年加入該公約并在2001年由全國人大常委會批準通過。我國建立實施醫(yī)療保障制度，就是要通過各種社會參與方式達到降低或消除公民由于疾病所導致的風險。由于保險制度設計的缺失和人口的頻繁流動，我國規(guī)模巨大的農(nóng)民工群體往往難以獲得正常制度構(gòu)架內(nèi)的健康保障。尊重、保護和促進農(nóng)民工群體健康權(quán)的實現(xiàn)，已成為政府保障人權(quán)領域的積極職責，更是國際社會的共識。維護社會公平正義的價值訴求。公平正義是人們不懈追求的價值目標，已成為現(xiàn)代社會得以延續(xù)的理論支撐。西方政府正義理論的代表學者羅爾斯指出:“所有的社會價值———自由與機會、收入與財富、自尊的基礎都要平等的分配，除非對其中一種價值或所有價值的不平等分配合乎每一個人的利益”［5］。世界銀行在其1997年的世界發(fā)展報告中也指出，“每一個政府的核心使命”包括了五項最基本的責任:(1)確定法律基礎;(2)保持一個未被破壞的政策環(huán)境，包括保持宏觀經(jīng)濟的穩(wěn)定;(3)投資于基本的社會服務和社會基礎設施;(4)保護弱勢群體;(5)保護環(huán)境［6］。無可否認，在醫(yī)療保障方面，農(nóng)民工處于弱勢群體的行列?，F(xiàn)代民主政府的一個重要功能是為公民提供優(yōu)質(zhì)高效的公共產(chǎn)品和公共服務，在公平正義理念支配下，實現(xiàn)醫(yī)療保障領域的公共服務均等化，成為政府的重要責任。維護和實現(xiàn)社會公平正義，符合最廣大人民的根本利益，是我國社會主義制度的本質(zhì)要求?，F(xiàn)代管理學認為，政府作為管理社會公共事務、協(xié)調(diào)社會公共利益的代表，要在促進社會發(fā)展的同時，把維護社會公平放到更突出的位置［7］。這種責任本身是一種彰顯公平正義的倫理道德責任，是對政府過程和行為能力的道德評判。在農(nóng)民工醫(yī)療保障中，政府責任主要表現(xiàn)為積極推行以公平正義為主要目標的社會保障制度建設。要求政府將自己定位于服務者的角色并積極履行，促進社會公平。

農(nóng)民工醫(yī)療保障中的政府責任的反思

(一)地方政府制度執(zhí)行驅(qū)動力不足。作為公民享有的最基本權(quán)利之一，醫(yī)療保障與公民的生命健康息息相關，并且由國家以法律形式加以規(guī)定并保證實施。2010年1月，我國人社部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合出臺了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，明確要求各地盡快制定相應管理辦法，不得以戶籍為由拒絕流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。2011年7月1日起施行的《社會保險法》第三十二條規(guī)定:個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。但是，在實踐中，由于利益驅(qū)動和政績工程觀念使然，一些地方政府缺乏制度執(zhí)行的動力，突出表現(xiàn)為一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)不愿意實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障關系轉(zhuǎn)移接續(xù)。經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地方，其地方政府為農(nóng)民工繳納的統(tǒng)籌基金也相對較高。倘若真正實現(xiàn)全國一體化的醫(yī)保關系無縫轉(zhuǎn)移，這些地方政府勢必承擔較高的經(jīng)濟風險或者會遭受較大利益損失，由于利益驅(qū)動和政績工程觀念使然，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)是不愿意實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保障關系轉(zhuǎn)移接續(xù)的。這與我國目前醫(yī)保以地方政府為主體的制度相關。在國家沒有對流動人口醫(yī)保的問題形成統(tǒng)一標準時，地方政府制定的標準，往往會向本地利益傾斜，這是造成目前社會對醫(yī)保政策諸多不滿的根源所在。(二)農(nóng)民工醫(yī)保制度之間缺乏有效銜接。我國的基本醫(yī)保是由新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度三個部分構(gòu)成，是典型的城鄉(xiāng)雙軌制。在流動就業(yè)人口中，主要構(gòu)成群體是農(nóng)民工。他們的戶籍所在地是農(nóng)村，可以選擇在自己家鄉(xiāng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。但是，農(nóng)民工的經(jīng)常居住地是城鎮(zhèn)，但事實上往往享受不到城鎮(zhèn)居民、職工的各種醫(yī)療保障待遇?！读鲃泳蜆I(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》出臺了明確規(guī)定:進城打工的農(nóng)民工，可在就業(yè)地參加當?shù)氐穆毠せ踞t(yī)療保險，回農(nóng)村后可帶回，轉(zhuǎn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，而且不會中斷。問題在于一些地方政府和用工單位出于經(jīng)濟利益的考慮，大多不愿為已經(jīng)實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;也有些農(nóng)民工認為自己流動性較大，如果辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的話，自己也要交納不少的費用，擔心自己在城市不一定能參保到退休年限，自身也不愿參保。《深圳市社會醫(yī)療保險辦法(修訂稿)》中，就有“累計繳費年限滿25年”、“醫(yī)保繳費中斷超過3個月，連續(xù)繳費清零”等新規(guī)定。《社會保險法》對于醫(yī)療保險的繳費標準、繳費年限、報銷額度等核心內(nèi)容都沒有明確規(guī)定。國家層面在醫(yī)療保險立法上的缺位，是造成目前各地流動人口醫(yī)保糾紛的根本原因，而現(xiàn)在實行醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移的政策，也是對現(xiàn)行醫(yī)保政策管理上的一種挑戰(zhàn)。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計公報顯示，2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人數(shù)已達8．32億人，參合率97．5%，有4600萬農(nóng)民工在城鎮(zhèn)參加職工醫(yī)療保險［9］。巧合的是，另據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年末，我國總?cè)丝跒?34735萬人，城鎮(zhèn)人口數(shù)量首次超過農(nóng)村。城鎮(zhèn)人口為69079萬人，鄉(xiāng)村人口為65656萬人［10］。顯然，出現(xiàn)了流動人口(主要指農(nóng)民工)“被重復參?！钡默F(xiàn)象。(三)農(nóng)民工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)缺乏有效的財政保障制度支持。政府財政政策本應承載著調(diào)動政策主體積極性和協(xié)調(diào)不同區(qū)域主體之間利益沖突的雙重職能。特別是在全國醫(yī)保統(tǒng)籌還未實現(xiàn)之際，協(xié)調(diào)和平衡各區(qū)域之間利益沖突的功能最為突出。我國屬于典型的“分灶吃飯”的財政體制，一般來說，比較偏重調(diào)動地方政府發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟的積極性，而不同區(qū)域之間利益沖突的協(xié)調(diào)化解并未同時得到兼顧。這種財政政策的導向，使得地方政府在農(nóng)民工的醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題上，走上地方保護主義的自利泥潭［11］。《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定:流動人員跨省就業(yè)時可以轉(zhuǎn)移自己的醫(yī)保關系，個人賬戶也可以跟隨轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn);身份證號碼是參保人員的唯一識別碼，參保人轉(zhuǎn)移醫(yī)保關系時，只需要向社保機構(gòu)出示身份證，參保信息即可得到及時更新。這是目前政府責任及制度改革的良好趨勢，對農(nóng)民工來說，這不失為解決問題的良方。但由于我國各地經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)保水平的不一致，隨之而來的地方政府財政保障問題也相當突出。為方便理解，我們以經(jīng)濟發(fā)達和不發(fā)達地區(qū)作為區(qū)分，如果按照醫(yī)保繳費年限的規(guī)定，農(nóng)民工基本醫(yī)療保障關系可以實現(xiàn)異地轉(zhuǎn)移接續(xù)，那么會使農(nóng)民工以前在不發(fā)達地區(qū)的繳費年限在發(fā)達地區(qū)也得到認可，達到一定的繳費年限后，會享受到發(fā)達地區(qū)退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)保基金可能會出現(xiàn)較大負擔。在目前醫(yī)?；饋碓礇]有改變的情況下，各地方政府出臺的實施細則差異性較大，給醫(yī)保關系的轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入的政策沖突留足空間。這實質(zhì)是政府財政協(xié)調(diào)職能缺位的表現(xiàn)。意味著我國農(nóng)民工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)缺乏有效的財政保障制度支持。(四)政府監(jiān)督職能缺位。為流動就業(yè)的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險，是用人單位的法定義務。我國《勞動法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》都明確規(guī)定，城鎮(zhèn)各種類型的企業(yè)，無論是國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)，還是外資企業(yè)、合資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)，都應為實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的流動人口辦理醫(yī)療保險，沒有例外。但事實上許多勞動力吸納較多的企業(yè)并沒有做到。據(jù)有關調(diào)查顯示，我國國有和集體單位參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工比例達78．3%，而形成鮮明對比的是，私營和個體企業(yè)等單位的農(nóng)民工參保率僅為8．5%，這些單位不愿為流動人口辦理醫(yī)療保險［12］。根據(jù)國家統(tǒng)計局《2011年我國農(nóng)民工調(diào)查監(jiān)測報告》提供的數(shù)據(jù)，2011年全國農(nóng)民工總量約為2．53億人，其中外出農(nóng)民工約1．59億。在外出農(nóng)民工中，參加各地基本醫(yī)療保險的只占16．7%，超過83%的外出農(nóng)民工沒有被醫(yī)保覆蓋［13］。這除農(nóng)民工自身法律意識差，不清楚醫(yī)保權(quán)益外，主要是政府對農(nóng)民工醫(yī)保管理、服務、運行的監(jiān)督的職責邊界定位不清晰，缺乏有效的監(jiān)管措施。誰在監(jiān)管中負有主要責任以及如何在政策執(zhí)行中保障流動就業(yè)人口的權(quán)利等并未厘清。

農(nóng)民工醫(yī)療保障中的政府責任的重構(gòu)

流動人口成分比較復雜，有尋覓事業(yè)發(fā)展機會的“北漂”，也有知識青年蝸居者“蟻族”，但其最主要構(gòu)成群體是農(nóng)民工。他們是處于農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍之間的特殊群體?，F(xiàn)在我國醫(yī)療保障系統(tǒng)是整體靜態(tài)平衡，已實現(xiàn)應保盡保的面上覆蓋目標，但由于制度的不完善卻處于動態(tài)失衡的困局之中:農(nóng)村新型合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間的隔離，既有保障水平的差異，更有保障制度的有效銜接問題。這使很多農(nóng)民工被實際排除在社會醫(yī)療保險制度范圍外。解決問題的關鍵是建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系，這是一個長遠的發(fā)展目標。就現(xiàn)有情況來說，關于農(nóng)民工醫(yī)保體系的政策、辦法各地難以統(tǒng)一協(xié)調(diào)，處于制度斷裂狀態(tài)。在此情形下重構(gòu)政府責任，可從以下方面展開:(一)加快實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。伴隨著我國社會保障制度的推進，現(xiàn)在實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已具備了良好基礎?；踞t(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是我國基本醫(yī)療保險制度改進的重要路徑。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險已被納入《社會保險法》的基本醫(yī)療保險范疇之中，并且明確了國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作。在《社會保險法》中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險在我國社會保障位次上獲得了提升，成為與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度并列的社會保險制度之一。在制度框架、籌資方式、保障水平、運行機制、管理服務等方面都與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度具有高度的契合性，為實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定了制度整合的可行性基礎。目前，一些省區(qū)(如天津、重慶、寧夏、青海)已開始基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點工作，不僅降低了管理成本，而且有效克服了農(nóng)民工在城鄉(xiāng)重復參保的問題，提高了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，政策效果顯著，增強了制度的公平性，深受各個層面群眾歡迎。各級政府應在各試點地區(qū)成功經(jīng)驗的基礎上，盡快出臺在全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的政策法規(guī)［14］。(二)設立農(nóng)民工醫(yī)保統(tǒng)籌基金調(diào)劑機構(gòu)?，F(xiàn)在，農(nóng)民工醫(yī)保領域面臨的最大的現(xiàn)實約束就是統(tǒng)籌層次問題?？梢哉f，統(tǒng)籌層次越高，流動就業(yè)的農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)問題所面臨的阻力就越小，協(xié)調(diào)與配合的目標越容易實現(xiàn)。在沒有實現(xiàn)全國統(tǒng)籌時，雖然現(xiàn)階段一些經(jīng)濟發(fā)展水平相近的統(tǒng)籌區(qū)域之間已經(jīng)實行了區(qū)域協(xié)調(diào)與合作，但經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大的地區(qū)仍處于利益分割狀態(tài)。這樣，農(nóng)民工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)致使不同統(tǒng)籌區(qū)域的地方政府利益受到影響，地方政府于是缺乏配合農(nóng)民工醫(yī)保關系跨統(tǒng)籌區(qū)域接續(xù)的長期動力。目前，其解決之道是設立流動人口醫(yī)保統(tǒng)籌基金調(diào)劑機構(gòu)。近期解決的辦法是應考慮在國務院建立農(nóng)民工醫(yī)保統(tǒng)籌基金調(diào)劑機構(gòu)。這個機構(gòu)可以作為一個常設機構(gòu)，主要進行不同區(qū)域之間有關醫(yī)保資金的結(jié)算與劃轉(zhuǎn)，同時負責協(xié)調(diào)各統(tǒng)籌區(qū)域之間利益分割與沖突，以實現(xiàn)區(qū)域之間利益的有機平衡與協(xié)調(diào)［15］。(三)政府應完善各統(tǒng)籌區(qū)域之間合作的醫(yī)保制度框架。在我國還沒有完全實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌的時期，為促進流動就業(yè)的農(nóng)民工醫(yī)保權(quán)益的實現(xiàn)，設計出一套兼顧各地方政府利益、促進各統(tǒng)籌區(qū)域之間合作的醫(yī)保制度框架尤為重要。一方面，在各個統(tǒng)籌區(qū)域的繳費年限還沒有得到完全互認的情況下，可以根據(jù)農(nóng)民工在當?shù)厮鞯呢暙I程度，采用換算的方法，可以先認定一部分年限，漸進式發(fā)展，逐步實現(xiàn)繳費年限的全部認定。在統(tǒng)籌賬戶方面，也可以采取先轉(zhuǎn)移部分基金的方式，設計初步轉(zhuǎn)移計劃，漸進式地實現(xiàn)統(tǒng)籌基金全部轉(zhuǎn)移。另一方面，從我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不平衡情況出發(fā)，應考慮跳出現(xiàn)有的地方行政區(qū)劃界限，將那些經(jīng)濟水平接近且經(jīng)濟合作關系緊密的區(qū)域率先實行區(qū)域性統(tǒng)籌。并逐步完善各統(tǒng)籌區(qū)域之間合作的醫(yī)保制度框架，為實現(xiàn)醫(yī)保全國統(tǒng)籌摸索經(jīng)驗和奠定基礎［16］。(四)提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層級。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險除北京、上海、天津三個直轄市在全市范圍內(nèi)進行統(tǒng)籌外，我國的普遍做法是以市(地)為基本統(tǒng)籌單位。這直接導致城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的數(shù)量達到幾百個。更值得關注的是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌層次是以縣(區(qū))級為基本統(tǒng)籌單位的，在統(tǒng)籌層次上是最低的，大概有超過3000多個新農(nóng)合基金。在這種層級分割的狀態(tài)下，工作生活的高流動性致使農(nóng)民工根本無法在某個統(tǒng)籌基金轄區(qū)內(nèi)獲得適用的醫(yī)療保障。他們有可能還沒來得及享受醫(yī)保待遇，就到了另一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)工作。如果想享受醫(yī)療保障，除頻繁地退保并參加新的醫(yī)療保障外，并無他法。這樣，參加最初的工作地區(qū)的醫(yī)療保障就變得毫無意義。農(nóng)民工參加醫(yī)保的邏輯悖論由此形成。這樣，在制度安排和主觀意愿上，都會使農(nóng)民工參加醫(yī)保的可能性大大降低。因此，提高流動人口醫(yī)保的統(tǒng)籌層級，是解決問題的最佳路徑。只有流動人口醫(yī)保的統(tǒng)籌層級得到提高，農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋范圍才會大幅度相應提升，全國各地的醫(yī)療保險信息才會統(tǒng)一，流動人口“人人享有醫(yī)療保障”的目標才會有望實現(xiàn)［17］。

本文作者：吉林大學工作單位：高洪貴