導(dǎo)語：現(xiàn)代企業(yè)補充醫(yī)療保險管理及應(yīng)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、前言與應(yīng)用背景

隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會保險管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國有大型企業(yè)發(fā)展，增強企業(yè)醫(yī)療保障能力，進一步減輕職工醫(yī)療費個人負擔，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補充醫(yī)療保險起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險制度，不斷總結(jié)企業(yè)補充醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗與教訓(xùn)的情況下，對國有大型企業(yè)補充醫(yī)療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的關(guān)鍵點

一是企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫(yī)療保險管理的一項重要內(nèi)容，因此在補充醫(yī)療保險制度設(shè)計中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運行問題。補充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結(jié)算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負擔。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計算機信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運作。

四、管理技術(shù)主要創(chuàng)新點和效果

一是通過補充醫(yī)療保險管理技術(shù)，企業(yè)形成了以基本醫(yī)療保險為主，補充醫(yī)療保險為輔，資金多渠道、保障多層次，適應(yīng)不同群體的醫(yī)療保險體系。二是采取門診一般疾病與特殊疾病區(qū)別對待、分開管理辦法，妥善解決了大病和慢性病人員醫(yī)療費額度不足的問題。三是應(yīng)用IC卡技術(shù)，方便了醫(yī)療機構(gòu)和基層單位對就醫(yī)人員的身份辨識，加強了參保人員就醫(yī)和報銷費用的事前監(jiān)管。四是自主研發(fā)應(yīng)用補充醫(yī)療保險信息管理軟件。不僅通過事中預(yù)警、事后追蹤技術(shù)，加強了保險業(yè)務(wù)日常監(jiān)管；同時實現(xiàn)了網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦、費用時時結(jié)算、信息查詢便捷，統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時，更好滿足了管理層決策需求，對方便基層與職工，大幅提高工作效率和服務(wù)水平發(fā)揮了重要作用。五是建立健全基金監(jiān)管制度。通過完善內(nèi)部管理制度，規(guī)范日常管理，加強外部監(jiān)督檢查，為確保基金安全奠定了基礎(chǔ)。通過幾年的運行，醫(yī)療保險管理和服務(wù)水平不斷提升，有效遏制了職工醫(yī)療費用浪費現(xiàn)象，實現(xiàn)基金收支平衡，企業(yè)醫(yī)療保障能力不斷增強，大大減低了參保人員特別是大病人員個人醫(yī)療費負擔，得到了企業(yè)廣大職工及其家屬的理解與支持，企業(yè)醫(yī)療保障體系相繼建立與完善，對促進企業(yè)發(fā)展、維護和諧穩(wěn)定的環(huán)境創(chuàng)造了條件?？傊?，企業(yè)補充醫(yī)療保險管理技術(shù)的應(yīng)用，不僅充分發(fā)揮了企業(yè)補充醫(yī)療保險的作用，是國有大型企業(yè)醫(yī)療保險管理工作與時俱進、不斷創(chuàng)新和發(fā)展的必然要求，也是建立“多層次醫(yī)療保障體系”的一項有益探索。

作者:李建學 陳衛(wèi) 單位:中國石油冀東油田公司