導(dǎo)語：基本醫(yī)療保險管理中面臨的問題與對策一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:醫(yī)療保險政策復(fù)雜多變，公立醫(yī)院需要不斷調(diào)整醫(yī)院醫(yī)保管理政策，建立適應(yīng)新醫(yī)改形勢的管理體系，以期能為醫(yī)保患者提供便捷報銷服務(wù)，減輕病人負(fù)擔(dān)。文章通過分析目前三甲醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保管理過程中需要面對的問題，制定詳細(xì)且可行的醫(yī)保制度，從而節(jié)約醫(yī)院管理成本，提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞:新醫(yī)改；醫(yī)療保險管理；對策

面對基本醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整，醫(yī)療市場的復(fù)雜多變，醫(yī)療保險管理者必須緊跟新醫(yī)改形式的發(fā)展，及時調(diào)整管理思路，才能確保醫(yī)院醫(yī)保工作的開展順利進(jìn)行。在此背景下，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)具體管理制度，加強對新政策的研究，促使醫(yī)保管理更上臺階：一是醫(yī)生逐步增強醫(yī)保政策的了解、貫徹；二是多層次、多元化的醫(yī)保制度逐步統(tǒng)一融合；三是醫(yī)療保險的管理制度成形，框架確立，體制理順，流程簡化；四是構(gòu)建“以病人為本”的醫(yī)療服務(wù)理念，促進(jìn)醫(yī)、保、患三方關(guān)系和諧。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院發(fā)展存在的問題和挑戰(zhàn)

1.醫(yī)保報銷政策傾斜導(dǎo)致大量患者流向基層。由于國家不斷對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大投入，基層醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善、醫(yī)療水平提高，同時新農(nóng)合和醫(yī)保報銷政策為分流病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人“小病進(jìn)社區(qū)”，按照醫(yī)院級別越高、報銷比例低、自負(fù)比例高的原則，進(jìn)行醫(yī)保政策的制定，最終導(dǎo)致大量患者流向基層。[1]實施分級診療后，新農(nóng)合患者需先經(jīng)過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)是否需要轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者農(nóng)合基金降低報銷比例或不予支付。

2.競爭主體的多元化促使醫(yī)療競爭更加激烈。新醫(yī)改在推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點中要求：“出臺進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見，鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”；醫(yī)療保險將符合條件的醫(yī)院均定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人自主選擇方便、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、報銷比例高的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。受競爭主體多元化及病人分流影響，三級醫(yī)院圍繞醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、收費、技術(shù)水平、社會聲譽等多方面與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開了激烈的競爭，以保證病人數(shù)量的穩(wěn)步增加，得到更高的市場份額。[2]

3.醫(yī)療保險經(jīng)辦管理分散，政策缺乏整體性及統(tǒng)一性。由于我國各地收入水平、政策差異等因素的影響，我國的醫(yī)療保險體系大多還停留在市、縣級統(tǒng)籌層次，各地區(qū)醫(yī)療保險的管理比較分散，缺乏統(tǒng)一性，這使得不同保險的參保人員在看病、報銷時出現(xiàn)各種困難和利益的損失或不公平，使醫(yī)院醫(yī)療保險的管理陷入瓶頸。[3]新農(nóng)合和居民、職工報銷分屬衛(wèi)生廳和社會保障部門分管，不利于城鄉(xiāng)人口流動，阻礙人才和勞動力無障礙流入，正規(guī)就業(yè)的流動人口已在就業(yè)單位購買了職工保險，而因農(nóng)業(yè)戶籍身份，需同時在戶口所在地購買新農(nóng)合，易出現(xiàn)重復(fù)參?；蛘呗﹨⒈Ｇ闆r。

4.醫(yī)保、新農(nóng)合基金撥付不足導(dǎo)致醫(yī)院管理難度增大。隨著國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，物價水平不斷提高，群眾對健康需求水平也不斷增加，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費往往趕不上需求增加水平，嚴(yán)格的醫(yī)保費用控制指標(biāo)使得醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對參保患者的高需求，又要考慮醫(yī)保費用有限的支付能力，同時還要保證醫(yī)院收入增加，其經(jīng)營管理難度加大。[4]

5.公立醫(yī)院財政補助制度失靈。醫(yī)療改革推行多年，而公立醫(yī)院的逐利行為并沒有隨著財政補助的增加而改變。財政補助在維持公立醫(yī)院公益性中占有相當(dāng)重要的地位，但由于補償機(jī)制不健全導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性持續(xù)淡化。財政補助占總收入的比重越來越小，使得公立醫(yī)院運行主要依賴向患者收費，機(jī)制上出現(xiàn)了市場化導(dǎo)向，進(jìn)而造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費，加重患者負(fù)擔(dān)。藥品零加成政策的推行后，醫(yī)院目前賴以彌補虧損的藥品加成日益壓縮，同時某些營利性較好的項目價格可能逐漸調(diào)低，導(dǎo)致醫(yī)院的運營壓力越來越大，醫(yī)院將會加劇與管理部門的博弈，尋找新的途徑增加收入、彌補虧損。藥品差價帶來的盈余已經(jīng)不足以彌補醫(yī)療業(yè)務(wù)導(dǎo)致的虧損。[5]

二、醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)療保險改革，逐步深化措施與成效

1.成立監(jiān)督管理專業(yè)委員會。為提高新農(nóng)合和基本醫(yī)療保險的管理水平，建立與完善新農(nóng)合和基本醫(yī)療保險制度，并做好相關(guān)病歷的審核工作，成立醫(yī)院監(jiān)督管理專業(yè)委員會。由醫(yī)務(wù)部和醫(yī)保辦組織院內(nèi)專家不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病歷為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。對是否存在過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為；是否存在不合理或過度使用醫(yī)用技術(shù)/材料行為；是否存在過度檢查或濫檢查（以臨床路徑或診療規(guī)范為基本判定標(biāo)準(zhǔn)）等不合理行為進(jìn)行檢查。

2.建立科室聯(lián)系人制度，負(fù)責(zé)新農(nóng)合和醫(yī)保相關(guān)事宜。為保障新農(nóng)合重大疾病和常見病按病種付費以及醫(yī)?？傤~預(yù)算等事宜的順利進(jìn)行，醫(yī)保辦與各科室建立聯(lián)系人制度，科室主任作為第一責(zé)任人，指定科室聯(lián)系人具體負(fù)責(zé)醫(yī)保和新農(nóng)合文件、通知、指標(biāo)數(shù)據(jù)的傳達(dá)，核減項目的反饋，按病種付費的結(jié)算以及配合科室主任在科室例會或大交班通報醫(yī)保、新農(nóng)合數(shù)據(jù)等事宜。并定期召開聯(lián)系人溝通會，通報有關(guān)督查信息，就存在問題進(jìn)行溝通，聽取相關(guān)意見、建議等。

3.成立醫(yī)?；鸷侠硎褂脤＜医M。一是實行臨床科室醫(yī)保和新農(nóng)合總額預(yù)算管理，根據(jù)醫(yī)保和新農(nóng)合主管部門的考核指標(biāo)，嚴(yán)格控制各科室醫(yī)保和新農(nóng)合相關(guān)指標(biāo)上限，研究討論各科室醫(yī)保和新農(nóng)合總額預(yù)算的分配，考核指標(biāo)的制定。二是根據(jù)醫(yī)保和新農(nóng)合政策，研究制定符合醫(yī)院實際的相關(guān)管理制度和規(guī)定。三是定期組織考核各科室醫(yī)保和新農(nóng)合指標(biāo)完成情況，對存在的問題，提出切實可行的改進(jìn)措施，督促整改，評價改進(jìn)效果。四是根據(jù)各臨床科室上年度收治醫(yī)保和新農(nóng)合患者比例、次均住院費用和自付比例情況，將醫(yī)院當(dāng)年總量預(yù)算按比例分解到各臨床科室（院內(nèi)轉(zhuǎn)科患者的費用分別按照臨床治療科室實際發(fā)生費用計入科室預(yù)算），年度總量預(yù)算由醫(yī)院統(tǒng)籌調(diào)劑。五是將當(dāng)年醫(yī)保和新農(nóng)合主管部門對醫(yī)院的考核指標(biāo)，分解到各臨床科室，規(guī)定各科室每月指標(biāo)上限，并納入醫(yī)保年度考核管理（各醫(yī)保種類分開執(zhí)行）。六是為加強對醫(yī)技科室的管理，規(guī)定各醫(yī)技科室年度費用比例上限（費用比例=醫(yī)技科室總費用/患者出院費用總額）。七是醫(yī)保辦定期將各科室基金使用情況和指標(biāo)執(zhí)行情況以書面形式通報給各科室主任及聯(lián)系人?？剖乙蛐录夹g(shù)、新項目的開展，規(guī)模擴(kuò)大以及特殊情況造成統(tǒng)籌超支和相關(guān)指標(biāo)超過規(guī)定比例的，書面材料報醫(yī)保辦并經(jīng)分管院長簽字同意后從調(diào)劑基金中補差，特殊病例將不納入統(tǒng)計范圍。八是定期進(jìn)行一次醫(yī)保和新農(nóng)合項目決算，項目包含各科室醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌支出總額和相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行情況等。統(tǒng)籌超支無合理原因的，超支部分按比例從科室獎金中扣除；相關(guān)指標(biāo)無合理原因超過上限的，按比例從獎金中扣除。

4．加強新農(nóng)合重大疾病和新農(nóng)合常見病按病種付費的管理。相關(guān)診治科室應(yīng)合理收治新農(nóng)合重大疾病和常見病按病種付費患者，努力控制新農(nóng)合重大疾病和新農(nóng)合常見病按病種付費患者醫(yī)療費用，降低新農(nóng)合基金支出，減少不必要的檢查與用藥，在保證醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)首選價格相對較低的國產(chǎn)材料，并按照相關(guān)要求做好診治與結(jié)算等工作。每季度依結(jié)算日期，將新農(nóng)合重大疾病和常見病結(jié)余金額與科室獎金掛鉤，結(jié)余部分的一定比例由科室支配（院內(nèi)轉(zhuǎn)科患者的費用分別按照臨床治療科室實際發(fā)生費用統(tǒng)計）。對于新農(nóng)合重大疾病和常見病超支的病例，由醫(yī)保辦定期組織臨床專家進(jìn)行核查，對于產(chǎn)生的不合理費用，由責(zé)任醫(yī)師、治療組長、科室主任按比例共同承擔(dān)，屬于醫(yī)技科室或護(hù)理單元的不合理費用，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)一定比例；合理超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。

5.嚴(yán)格執(zhí)行自費藥品簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。一是各科室應(yīng)本著合理檢查、合理治療的原則收治醫(yī)保和新農(nóng)合患者，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保和新農(nóng)合基本藥品目錄及抗菌藥物使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，減少輔助性藥品的使用，有針對性的使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，因病情確需使用時，須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。因未履行簽字手續(xù)，患者拒絕支付的，由處方醫(yī)師、治療組長、科室主任共同承擔(dān)藥品金額。二是各科室在診療和服務(wù)過程中，須規(guī)范收費行為，不得亂收費，不得分解收費、重復(fù)收費，不得自立項目收費。因不合理收費而被醫(yī)保中心或新農(nóng)合管理中心核減的，由扣費責(zé)任人、科室主任或護(hù)士長共同承擔(dān)核減金額。三是各科室因診療需要必須使用醫(yī)用材料時，應(yīng)首選國產(chǎn)材料，如需使用進(jìn)口耗材的，應(yīng)選用價格相對較低的進(jìn)口材料。因不合理使用醫(yī)用耗材而被醫(yī)保中心或新農(nóng)合管理中心核減的，由管床醫(yī)師、治療組長、科室主任共同承擔(dān)核減金額。四是根據(jù)相關(guān)政策及要求，由醫(yī)保管理委員會組織院內(nèi)專家對出院的醫(yī)保和新農(nóng)合患者進(jìn)行定期或不定期的抽查，對抽查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)控制，具體如下：（1）若科室對某藥品或醫(yī)用材料使用不規(guī)范，合格率低于70%，將暫停或限制該科室對此藥品或醫(yī)用材料使用1個月；合格率低于60%的，暫?；蛳拗圃摽剖覍Υ怂幤坊蜥t(yī)用材料使用3個月；合格率低于50%的，暫?；蛳拗圃摽剖覍Υ怂幤坊蜥t(yī)用材料使用6個月。（2）若全院對某藥品或醫(yī)用材料使用不規(guī)范，合格率低于70%，將全院范圍暫?；蛳拗剖褂么怂幤坊蜥t(yī)用材料1個月；合格率低于60%的，全院范圍暫?；蛳拗剖褂么怂幤坊蜥t(yī)用材料3個月；合格率低于50%的，全院范圍暫?；蛳拗剖褂么怂幤坊蜥t(yī)用材料6個月。（3）若全院對某藥品或醫(yī)用材料的使用年度3次合格率低于50%的，將報請醫(yī)院藥事管理委員會或醫(yī)療設(shè)備管理委員會停購或限購該藥品或醫(yī)用材料。

6.嚴(yán)格醫(yī)保限制性藥品的審批。對于有明確適用范圍的醫(yī)保藥品，在醫(yī)院管理系統(tǒng)中對適用范圍進(jìn)行提示，醫(yī)生錄入時彈出對話框，如患者的實際情況在該藥品適用范圍之外的，須經(jīng)患者或其家屬簽字后按自費藥品使用。醫(yī)院經(jīng)過不斷的制度建設(shè)，從醫(yī)療服務(wù)流程上、服務(wù)環(huán)節(jié)上精細(xì)化設(shè)置、規(guī)范管理，醫(yī)院綜合管理得到不斷提升。醫(yī)院規(guī)范管理才能實現(xiàn)穩(wěn)健發(fā)展，而醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶動了醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療費用不合理增長、減少醫(yī)療資源浪費、減少誘導(dǎo)需求的發(fā)生、用較低廉的成本提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。不斷尋找醫(yī)院新的經(jīng)濟(jì)增長點，將醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作落到實處，醫(yī)療保險管理工作在醫(yī)院未來的整體管理中一定會收到顯著成效，從而真正減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

作者:吳雪楓 周典 單位:安徽醫(yī)科大學(xué)

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