城鄉(xiāng)居民大病保險基金可持續(xù)性的思考

時間:2022-07-11 09:59:17

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城鄉(xiāng)居民大病保險基金可持續(xù)性的思考

摘要:城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險自實施以來就備受國家重視。各個學(xué)者的各方探討,對城鄉(xiāng)居民大病保險政策進行各方面的解讀,各個省份也在積極推進中,城鄉(xiāng)居民大病保險取得了一些惠民利民的實惠。2015年7月28日,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)【2015】57號)要求在全國范圍內(nèi)全面推開大病保險。鑒于此,文章從大病保險可持續(xù)性的主要基點基金方面出發(fā)分析目前城鄉(xiāng)居民大病保險存在的問題,并給出相關(guān)建議以利于城鄉(xiāng)居民大病保險的可持續(xù)性全面施行。

關(guān)鍵詞:城鄉(xiāng)居民大病保險;問題;基金

一、引言

自2012年國家發(fā)展改革委員會等6部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》),我國大病保險正式啟動。大病保險是醫(yī)療保障體系中基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療保險模式,是國家在規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外為城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險機構(gòu)進行投保的補充醫(yī)療保險,大病保險作為中國基本醫(yī)療保險的延伸與補充,是減輕中國大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的制度安排。大病保險以高額醫(yī)療費用作為界定標(biāo)準(zhǔn),而非以病種作為界定標(biāo)準(zhǔn),將會使更多家庭受益。截至2014年底,全國31個省份全都開展了大病保險工作,261個地級市開展了城鎮(zhèn)居民大病保險,239個地市開展了新農(nóng)合的大病保險,其中北京、天津、河北等16個省已經(jīng)全面推開。統(tǒng)計表明,城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合居民大病患者醫(yī)療費用實際報銷比例在原來基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上分別提高了11.22個和12個百分點。在充分肯定大病醫(yī)保實施效果的有效性外,我們要謹(jǐn)慎加強實施大病醫(yī)保,對大病醫(yī)保的可持續(xù)性做好規(guī)劃。目前,我國大病醫(yī)保仍存在一些實施中的問題。

二、我國大病醫(yī)保在可持續(xù)性上存在的問題

(一)籌資水平低

我國目前籌資方式有兩種:一種是固定籌資金額,如山東省按每人15元由新農(nóng)合基金列支;第二種是約定籌資比例,如山西省按照不低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%,不高于10%進行統(tǒng)籌。從目前各地區(qū)規(guī)定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)來看,多為15~40元每人,最高不超過人均50元,或約為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資總額的5%,最高不超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險現(xiàn)在的繳費標(biāo)準(zhǔn)是500元/人,個人繳費為120元/人,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險目前繳費標(biāo)準(zhǔn)是100,200,300,400,500元每人。相比于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說,大病醫(yī)療保險的籌資水平比較低,而且大病醫(yī)療保險的籌資基金來自城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療,這就給本來就是“?;尽钡某青l(xiāng)居民保險帶來更大基金壓力。目前為止,已有城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;鸪霈F(xiàn)赤字。而大病醫(yī)療保險的目標(biāo)是報銷基本醫(yī)療保險之外合規(guī)的醫(yī)療費用,籌資水平的高低將對這一目標(biāo)產(chǎn)生重要影響。

(二)疾病譜變化

近30年,中國疾病譜正悄悄發(fā)生著變化,在上世紀(jì)七八十年代,感染性疾病是主要威脅,到本世紀(jì)初,腫瘤、心血管疾病發(fā)病率上升。隨著中國逐漸進入老齡化社會,老年疾病、慢性疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。一份對歷年城市居民死亡率調(diào)查顯示,惡性腫瘤和心血管疾病已占城市居民死亡近60%左右的比例。疾病譜悄然的變化預(yù)示著人們患大病的概率增加了,由此對大病保險的實施產(chǎn)生著威脅。大病醫(yī)療保險的主要目標(biāo)就是保障基本醫(yī)療保險以外的合規(guī)的醫(yī)療費用,老年疾病、慢性病、惡性腫瘤這些疾病將花費大量的醫(yī)療費用。目前大病醫(yī)療保險的報銷是以高額醫(yī)療費用作為界定標(biāo)準(zhǔn),疾病譜的變化將對大病醫(yī)療保險基金影響巨大。

(三)醫(yī)院醫(yī)生和患者合謀騙取醫(yī)療保險費用

醫(yī)院醫(yī)生被患者收買,多出檢查項目,多開藥物,以騙取醫(yī)療保險基金,小病大治,占用床位,該出院的不出院,浪費醫(yī)療資源。醫(yī)療費用客觀上的增長,醫(yī)療器械的更新,醫(yī)療藥品的更換,物價水平的上漲,給報銷費用的增長提供了掩護。以上三個方面對大病醫(yī)療保險可持續(xù)運行產(chǎn)生著巨大的威脅,大病醫(yī)療保險可持續(xù)運行的主要點就是大病醫(yī)保基金的來源使用,強大的大病醫(yī)療保險基金是保障醫(yī)療保險可持續(xù)運行的關(guān)鍵。

三、建立大病保險可持續(xù)性運行的幾點建議

(一)加強基金來源的頂層設(shè)計

首先,應(yīng)拓寬統(tǒng)籌資金的籌資渠道,除職工、用人單位或居民個人繳納外,各級政府要加大對醫(yī)療保險的財政投入和補貼,充分發(fā)揮社會救濟基金的作用。其次,有針對性地降低低收入階層的繳費比例,可根據(jù)歷年醫(yī)療保險基金結(jié)余情況,進行將固定比例繳費轉(zhuǎn)變?yōu)閺椥岳U費的試點,按照支付能力的原則,收入高的多繳費,實現(xiàn)籌資機制的累進性。同時可以建立考慮社會資金的融入,注重大病保險基金的利用,由于患病的復(fù)雜性和時間上的不同步性,大病保險基金應(yīng)注重其保值增值性。

(二)轉(zhuǎn)變方式,由事后付費轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑案顿M

大病醫(yī)療保險如今的支付方式還是典型的醫(yī)療保險支付方式,即病人看完病先行墊付醫(yī)療費用,再到醫(yī)療保險報銷部門報銷,即后付制。這種后付制的缺陷顯而易見,存在醫(yī)患合謀共同騙取保險金的風(fēng)險,而在其他國家實行的事前付費則可減少此類風(fēng)險,也就是說在患者查出患有某一類疾病后,先行申報,醫(yī)療保險工作員通過對該類疾病以往治療的數(shù)據(jù)進行分析后確定一個治療數(shù)額然后先行支付給醫(yī)院,由醫(yī)院對患者實施治療,由此控制醫(yī)療濫用。此種方式要求保險公司的運作效率高。

(三)加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革

長期以來中國實行的“醫(yī)藥合作制度”即醫(yī)院享有處方權(quán)、藥品銷售權(quán)、醫(yī)藥費解釋權(quán),使得醫(yī)院為了謀取高額利潤,不得不將醫(yī)療費用的很大部分轉(zhuǎn)嫁到藥品價格上,從而導(dǎo)致了藥品價格的虛高不下。而醫(yī)療與醫(yī)生的收入掛鉤,這種制度在缺乏監(jiān)管的情況下容易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端。中國目前實施的“醫(yī)藥分家”要進一步加快腳步。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革,加快推進公立醫(yī)院改革,規(guī)范藥品采購供應(yīng)等綜合措施,破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制,有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長。

(四)加大醫(yī)保人員巡查力度

大病醫(yī)療保險的報銷數(shù)額巨大,大病醫(yī)療保險人員必須要嚴(yán)格把守每一道程序,這就需要商業(yè)保險公司派出大病醫(yī)療保險的專門工作人員,派駐到醫(yī)院進行全面排查,以檢查有沒有占用床位卻無人居住卻虛報住院項目,以及一些一人醫(yī)保全家享用的情況等。保險公司不僅要從正面直接監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu),也要注意間接監(jiān)管。直接監(jiān)管會招致醫(yī)療機構(gòu)人員的應(yīng)對措施,保險公司可以派一些不以醫(yī)保監(jiān)管人員身份的人,在病患者就醫(yī)時,向醫(yī)生或者已患病患者暗中了解其報銷事宜。只有大病醫(yī)療保險人員全方面了解大病醫(yī)療保險報銷中的各種漏洞,才能有效防范大病醫(yī)保基金的套用,大病醫(yī)?;鸩拍芎侠砝?,實現(xiàn)大病醫(yī)保的可持續(xù)運作。

四、結(jié)語

全面實施大病保險是國務(wù)院明確的重大任務(wù)要求,大病醫(yī)保基金是實施過程中處于核心地位的部分,只有大病醫(yī)?;鹩泻侠碇е姓_的醫(yī)?;鸨O(jiān)管,大病醫(yī)保的可持續(xù)性才有保障。大病醫(yī)保是一個不斷進步、不斷完善的險種。它的發(fā)展會隨著國情民生的變化而改變,大病醫(yī)保能夠真正解決群眾因大病致貧、返貧的問題。實行大病保險,與基本醫(yī)療保險一起,構(gòu)成居民醫(yī)療保險的“雙保險”。通過發(fā)揮商業(yè)保險的杠桿效應(yīng),提升保障水平,豐富醫(yī)保體系。隨著大病保險機制的發(fā)展,人們會越來越認(rèn)識到大病保險在醫(yī)療保險中起到的重要作用,會越來越認(rèn)可大病醫(yī)療保險。在國家政策和保險公司的努力下,大病醫(yī)療保險會辦的越來越好。

作者:任程揚 單位:福建師范大學(xué)

參考文獻:

[1]冷新星.揚中市居民大病保險的成效評估與建議[M].人力資源,2016,(01).

[2]田珍都,劉澤升.我國大病保險制度存在的問題和對策建議[J].社會保障,2016,(02).

[3]宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險運行分析保險研究[J].2014,(10)

[4]孫雨萌.城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展建議[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇,2016,(01).

[5]許媛媛,陳中樓.財政支持城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)的思考———以安徽省大病保險試點實踐為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2016,(02).