導語：我國社會醫(yī)療保險精算工作路徑探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:精算作為我國社會醫(yī)療保險工作的技術(shù)支持,從社會醫(yī)療保險制度的科學化和精細化要求為出發(fā)點,必須要進一步優(yōu)化我國社會醫(yī)療保險精算工作。本文立足于社會醫(yī)療保險精算工作的重要性,分析了當前我國社會醫(yī)療保險精算工作的主要內(nèi)容,并提出其工作的具體路徑,從而促進社會醫(yī)療保險制度的進步。

關(guān)鍵詞:優(yōu)化;社會醫(yī)療保險;精算工作;路徑探討

相比較于西方國家的社會醫(yī)療保險制度而言,我國的醫(yī)療保險制度水平較為落后,這是因為中國的人口總數(shù)要遠遠超過西方國家的人口總數(shù)。因此,我國在具體實施過程中,總會出現(xiàn)諸多的問題,比如醫(yī)療保險精算體系不健全。針對社會醫(yī)療保險精算工作,本文對其相關(guān)內(nèi)容進行一一論述,并提出一些優(yōu)化社會醫(yī)療保險精算工作的建議。

一、社會醫(yī)療保險精算工作的重要性

(一)精算為資金籌集提供技術(shù)保障

所謂“精算”技術(shù),就是指利用數(shù)學、財務(wù)管理及統(tǒng)計學等諸多方法來計算社會保險資金的比例。在世界各國實施社會醫(yī)療保險制度的過程中,都具備一個共性,即保險費用一部分由政府承擔,另一部分由個人和用人單位共同承擔。在社會醫(yī)療保險過程中,政府對用人單位和參保人員負責,并向他們提供適度的保障,進而從參保人一方籌集更多的保費資金。當然,多方資金的籌集也是為了“取之于民、用之于民”,但如果所籌集到資金過多或不足,都會帶來很大風險,而社會醫(yī)療保險精算工作為合理籌集資金提供相應(yīng)技術(shù)保障。

(二)精算技術(shù)確保政府財政收支平衡

社會醫(yī)療保險與政府財政部門是緊密聯(lián)系的。如何科學地使用并規(guī)劃社會醫(yī)療保險的籌集資金與政府部門的財政機構(gòu)及相關(guān)政策之間存在較為密切的關(guān)系。社會醫(yī)療保險作為政府的一項基本民用政策,對社會公眾的日常生活產(chǎn)生重要的影響。盡管社會醫(yī)療保險資金使用不足,一般由政府的財政機構(gòu)兜底,但是政府經(jīng)費為民所籌集、為民所享用。因此,財政機構(gòu)要合理且科學地使用每一分稅收與社會醫(yī)療保險資金,進而保證政府財政收支平衡,使社會醫(yī)療保險制度平穩(wěn)地運行和發(fā)展。

(三)精算技術(shù)推動我國保險制度的發(fā)展

現(xiàn)階段,我國社會醫(yī)療保險資金的運行方式存在巨大的風險,這是因為社會醫(yī)療和個人生病就醫(yī)相關(guān),所以其存在著的變量也就隨之變大。當前社會醫(yī)療保險制度仍然存在弊端,很多人都表示社會醫(yī)療保險是不可精算的。近年來,我國對社會醫(yī)療保險研究的注意力集中在醫(yī)療保費的支出上,而并非以往的資金籌集上。社會醫(yī)療保險的科學運用與專業(yè)化的醫(yī)療保險精算技術(shù)相融合,能夠推動社會大眾的生活。

二、社會醫(yī)療保險精算工作的主要內(nèi)容

在大多數(shù)保險公司中,精算工作主要包括費率厘定、準備金計提以及產(chǎn)品設(shè)計等諸多內(nèi)容。根據(jù)我國社會醫(yī)療保險制度的設(shè)計與管理服務(wù),精算技術(shù)可在如下環(huán)節(jié)中發(fā)揮其重要的作用。

(一)制度設(shè)計

社會醫(yī)療保險制度的設(shè)計主要包括制度轉(zhuǎn)換、政策調(diào)整、新制度設(shè)計以及制度整合等諸多工作,而這些工作又依賴于精算技術(shù)人員的參與,否則很難確保制度設(shè)計的合理性與科學性。一般說來,該環(huán)節(jié)的精算工作包括政策模擬、探尋損失分布及構(gòu)建籌資模式等。眾所周知,社會醫(yī)療保險的目的在于為參保者提供醫(yī)療資金保障。因此,精算技術(shù)人員應(yīng)掌握好醫(yī)療資金花費規(guī)律、疾病嚴重系數(shù)、疾病發(fā)生概率、醫(yī)療成本及治療方案等諸多因素。就某一統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險來說,精算人員需研究并分析該地區(qū)的頻發(fā)病種、疾病譜、治療成本等內(nèi)容,并在此基礎(chǔ)之上,采用統(tǒng)計學分析法,探索損失分布。當前,籌資模式已成為保險制度的核心與關(guān)鍵。國際而言,現(xiàn)行籌資模式大致包括資金制、現(xiàn)收現(xiàn)付制以及兩者混合制,而這些模式有利有弊,應(yīng)結(jié)合險種特征來進行選擇。

(二)籌資分析

在制度或政策實施之時,首先要做的就是籌資工作。倘若籌不到資金,則制度就無法運行;倘若所籌資金不足,則不能實現(xiàn)預期設(shè)定的目標;倘若所籌資金過量,則造成資源浪費。通常而言,制度設(shè)計時往往會提出籌資渠道和模式,精算技術(shù)人員可根據(jù)籌資渠道來確定各個主體所要承擔的資金比例,并使其明細化、具體化。一方面,保險資金來自政府、個體及其用人單位;另一方面,也可能來自投資收益。現(xiàn)階段,職工醫(yī)療保險資金大部分都來源于參保人員和用人單位,而政府僅僅負責兜底責任;農(nóng)村和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險資金只能由政府與參保人共同提供。換言之,政府既要提供相應(yīng)保費補貼,同時又要承擔兜底責任。

(三)支付分析

在運行社會醫(yī)療保險制度之后,精算技術(shù)人員應(yīng)對基金支付狀況進行深入地分析,側(cè)重分析支付結(jié)構(gòu)、數(shù)量及變化趨勢等,進而為新一輪的厘定費率、支付管理政策等提供相應(yīng)的服務(wù)。值得注意的是,該分析要持續(xù)進行,且應(yīng)著重分析一下三個方面:首先,分析基金支付及趨勢。無論是財政預算、基本平衡還是費率厘定都離不開基金支付及趨勢的分析,既要總量分析,又要節(jié)構(gòu)分析與均量分析,其中總體分析的優(yōu)勢不僅在于宏觀調(diào)控社會醫(yī)療保險制度,而且還有效地預算政府財政和社會保險。其次,分析給付人群的具體情況。社會醫(yī)療保險對象的數(shù)量、結(jié)構(gòu)及變化都對基金支付有著重要影響。隨著人口老齡化程度的加深,我國各地區(qū)更要重視各地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)與數(shù)量。最后,分析病種及醫(yī)療費用。精算人員采用醫(yī)藥統(tǒng)計學、經(jīng)濟學手段,尋求各類病種、藥品費用等,重視近期項目變動,迅速地給出分析結(jié)果。

三、社會醫(yī)療保險精算工作的具體路徑

(一)建立健全社會醫(yī)療保險精算技術(shù)報告制度

在構(gòu)建社會醫(yī)療保險精算制度的過程中,專業(yè)的精算技術(shù)人員是其制度運行的前提,而精算技術(shù)報告是形成科學決策的關(guān)鍵。比如:企業(yè)在日常運行發(fā)展過程中,通常領(lǐng)導人在作出重大決策之前,企業(yè)的審計部門會制定相應(yīng)報表和報告,從而為開拓市場或企業(yè)良性發(fā)展提供堅實的依據(jù)和指導。同樣,社會醫(yī)療保險機構(gòu)在日常運行中也需要諸如上述的決策依據(jù),確保社會醫(yī)療保險制度的有序進行。由此可見,建立健全社會醫(yī)療保險精算技術(shù)報告制度是構(gòu)成醫(yī)療保險精算體系的重要部分。

(二)大力培養(yǎng)社會醫(yī)療保險精算專業(yè)人才

精算技術(shù)通常被人們蓋上一層神秘的面紗,現(xiàn)在是時候揭開面紗了,使其快速進入公眾視野,直接為社會醫(yī)療保險制度服務(wù)。誠然,精算技術(shù)中的確有些難以理解的內(nèi)容,但是對社會醫(yī)療保險從業(yè)者來說,應(yīng)當要懂得其中的基本知識和原理,特別是決策者要具備科學定量分析的意識,也要懂得精算常識。因此,建立有效快速的學習機制,不僅能夠使決策者熟悉精算,而且要能讓醫(yī)療保險制度或政策的制定者了解精算常識。針對不同崗位的社會醫(yī)療保險融人員,應(yīng)制定不同層次的精算計劃;針對某些重要的工作崗位,應(yīng)定期培訓在崗的精算技術(shù)人員。此外,社會醫(yī)療保險機構(gòu)還要開展一系列的業(yè)務(wù)交流與學術(shù)研討活動,從而規(guī)范精算流程和實際業(yè)務(wù)操作。

(三)加強整理并開發(fā)社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)

保險制度是以精算技術(shù)為基石,精算工作則以損失分布為基石,而損失分布以完整有效的數(shù)據(jù)為前提,以相關(guān)定律為理論依據(jù),并以統(tǒng)計學方法為主要手段,進而得以實現(xiàn)的。由此可見,數(shù)據(jù)是極為重要而又基礎(chǔ)的原材料。歷經(jīng)數(shù)年的運行和發(fā)展,我國的社會醫(yī)療保險已擁有龐大的數(shù)據(jù)群,對于這些數(shù)據(jù)資源,保險機構(gòu)應(yīng)十分重視其整理、開發(fā)及應(yīng)用。加強整理并開發(fā)社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù),不僅為定量所服務(wù),而且也為將來實行精算制度提供了有力的保障。因此,筆者建議以現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集要求為基礎(chǔ),結(jié)合保險精算制度的相關(guān)標準,學習并借鑒國外經(jīng)驗,組織各位專家統(tǒng)一制定全國性社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的采集、儲備及使用標準。

(四)強化社會醫(yī)療保險定量分析

社會醫(yī)療保險精算工作作為一項系統(tǒng)而又復雜的工程,其建立與實施都需要一個漫長過程。在正式實施之前,筆者建議加強對社會醫(yī)療保險精算的定量分析,其主要目的在于:提高社會醫(yī)療保險制度的服務(wù)性;為日后實行精算制度提供保證。以某一統(tǒng)籌地區(qū)為例,首先要結(jié)合本地區(qū)的實際情況,挑選諸多重點項目,逐一進行定量研究與分析,接著積極創(chuàng)造各種條件,增加定量研究項目,不斷地提升分析水平,擴大分析范圍,最后得出其分析結(jié)果對決策的影響。此外,社會醫(yī)療保險機構(gòu)的領(lǐng)導者要及時轉(zhuǎn)換觀念,提高科學管理與定量分析的觀念,充分尊重科學合理的分析結(jié)果,并采納相關(guān)的政策或建議。

四、結(jié)束語

目前,我國社會醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展已進入鞏固完善階段,而保險精算技術(shù)也得到了進一步的拓展。因此,本文在概述社會醫(yī)療保險精算的重要性的基礎(chǔ)之上,探討了當前精算工作的主要內(nèi)容,并提出一系列可行性路徑,從而發(fā)揮社會醫(yī)療保險的作用。

作者:謝琛 單位:對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院

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