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摘要：本文在文獻研究的基礎上，系統(tǒng)介紹了醫(yī)療保險個人賬戶的產生背景及其設立及運行情況。分析了目前醫(yī)療保險個人賬戶運行現(xiàn)狀，針對是否應該取消醫(yī)療保險的爭論，本文認為取消個人賬戶并不是最佳的選擇。目前，最重要的是完善改進個人賬戶，從而促進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有效運行。

關鍵詞：醫(yī)療保險；個人賬戶；社會統(tǒng)籌

一、醫(yī)療保險個人賬戶的設立

1.醫(yī)療保險個人賬戶的產生背景醫(yī)療保險個人賬戶，最早產生于新加坡。20世紀80年代初，新加坡政府進行了醫(yī)療保險制度的改革，主要是針對醫(yī)療費用上漲和醫(yī)療效率低下等問題，核心是建立起以醫(yī)療儲蓄計劃為主的醫(yī)療保障體系，通過強制儲蓄，為參保個人設立專門賬戶，?？顚Ｓ糜谥Ц蹲约海ú糠值胤娇蔀楸救私H屬）的醫(yī)療費用。其目的主要有兩個：一是抑制對醫(yī)療服務的過度利用，主要方式是通過強化個人義務，也即分擔責任；二是提高應對重大疾病或未來疾病風險的能力，主要是通過強制儲蓄累計賬戶基金，增強支付能力。新加坡建立醫(yī)療保險個人賬戶后，產生了積極的影響，多個國家開始效仿，相繼結合本國實際情況，建立起醫(yī)療保險個人賬戶。但由于社會經濟環(huán)境、醫(yī)療服務市場等因素的不同，各國對個人賬戶的應用存在諸多差異，其實際作用和影響并不完全相同。2.我國醫(yī)療保險個人賬戶的設立1994年，我國“統(tǒng)賬結合”的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體制改革在九江和鎮(zhèn)江兩市啟動。1998年，國務院了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，決定對城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險進行變革，改變傳統(tǒng)模式，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶，實賬運行，企業(yè)繳納的作為統(tǒng)籌基金。其中，個人賬戶借鑒了新加坡方案，起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中直接支付，賬戶不足則由個人支付。我國醫(yī)療保險個人賬戶的建立同樣基于兩大目的：一是個人要為自己的醫(yī)療承擔部分責任，即自己從月工資中拿出一部分費用，明確在醫(yī)療保障中的義務和責任；二是明確規(guī)定，個人賬戶的累計資金歸個人所有，強化醫(yī)療消費行為的自我約束，防范道德風險，提高醫(yī)療資源的使用效率。中國“統(tǒng)賬結合”的模式實踐至今，主要有兩種方式。（1）“通道式”模式鎮(zhèn)江醫(yī)保是“通道式”的典型代表。該模式個人賬戶、個人自付和社會統(tǒng)籌資金分別發(fā)揮作用，按照規(guī)定的順序承擔不同部分的醫(yī)療費用，其中，個人賬戶用來支付最低段的醫(yī)療費用。（2）“版塊式”模式目前我國大多數(shù)城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采用“版塊式”的模式。該模式對個人賬戶的使用范圍進行了界定，劃分了“功能區(qū)”即用于支付門診費用，而社會統(tǒng)籌基金主要支付起付線以上的住院費用和少數(shù)幾種門診慢性病費用。

二、個人賬戶的目標與功能

在實行個人賬戶之前，我國傳統(tǒng)的勞保、公費醫(yī)療保障制度在運行過程中暴露出幾個方面的不足。一是企業(yè)承擔職工的醫(yī)療費用，看病屬于“企業(yè)辦社會”的范疇，導致企業(yè)間、行業(yè)間醫(yī)療費用負擔畸輕畸重；二是支付主體在企業(yè)，個人基本不承擔付費責任，約束力不強，導致醫(yī)療資源浪費嚴重，且效率低下；三是對醫(yī)療機構缺少監(jiān)督，導致藥品虛開，服務濫用，醫(yī)療費用增長過快。個人賬戶醫(yī)療保險改革之后，“統(tǒng)賬結合”制度可以有些解決上述問題，通過利用社會統(tǒng)籌來解決企業(yè)負擔過重的情況，個人賬戶的建立，強調個人責任，即個人需要為自己看病買單，對于平穩(wěn)解決公費、勞保醫(yī)療向社會保險過渡發(fā)揮了積極作用，這也在一定程度上緩解了經濟改革特別是國企改革給職工帶來的震動。從實踐中看，我國醫(yī)保個人賬戶的功能主要有：一是通過明確醫(yī)保個人賬戶的個人所有權來促使個人約束自己的醫(yī)療消費。二是用于支付現(xiàn)時的門診或小病醫(yī)療費用。三是通過個人節(jié)約使用賬戶資金，從而促進醫(yī)保個人賬戶的不斷積累，以應付將來年老、患大病時的醫(yī)療費用支付風險。

三、醫(yī)保個人賬戶的成效及存在的問題

自“兩江試點”以來，學者們對個人賬戶的看法持不同觀點，討論從未間斷。1.醫(yī)療保險個人賬戶的成效（1）通過醫(yī)療保險個人賬戶的建立，明確了個人在醫(yī)療保險中的責任，約束醫(yī)療消費行為，控制醫(yī)療總費用。在傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療中，個人幾乎不承擔任何責任，造成醫(yī)療費用的過快增長與浪費。而個人賬戶明確了個人的醫(yī)療繳費責任和個人醫(yī)療支付的責任，促進個人醫(yī)療行為的自我約束，提高醫(yī)療保障資金的使用效率。這無疑對控制醫(yī)療費用過快增長有積極的作用，并且減輕了國家和企業(yè)的沉重負擔。（2）醫(yī)保個人賬戶具有一定的積累作用。盡管醫(yī)保個人賬戶資金首先用于當前的醫(yī)療門診消費，但一部分年輕、健康的參保人員較少發(fā)生醫(yī)療消費，醫(yī)保個人賬戶資金得以積累下來。醫(yī)保個人賬戶資金的積累，一定程度上起到了平滑醫(yī)療費用的作用，可以應付將來年老、患大病時的醫(yī)療費用支付風險。因此，個人賬戶具有縱向積累資金以分散風險的作用。2.醫(yī)療保險個人賬戶的缺陷與不足作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度體系的組成部分，個人賬戶制度至今已運行了15年，在現(xiàn)實生活中確實發(fā)揮了一定的作用。人們在承認和肯定醫(yī)保個人賬戶在明確個人責任、約束醫(yī)療消費和積累資金等積極作用的同時，也開始探討醫(yī)保個人賬戶存在的缺陷和不足。（1）醫(yī)保個人賬戶社會互濟性差由于醫(yī)保個人賬戶歸個人所有，歸屬權較為明確，使得醫(yī)療風險無法在不同的參保人之間進行轉移，降低了醫(yī)療保險制度的互助共濟功能，這一定程度上違背了社會保險互助共濟的原則。特別是醫(yī)保個人賬戶不能在健康者與多病者，年輕人與老年人之間實現(xiàn)醫(yī)療資金的調度使用，結果導致部分參保人員醫(yī)療費用負擔重，特別是慢性病人、老年人和大病患者。他們的門診或住院費用較高，醫(yī)保個人賬戶遠不能滿足需要。雖然，按年齡確定醫(yī)療個人賬戶劃撥比例體現(xiàn)了一定的年輕人與老年人之間的互濟性。但是這種互濟性作用非常有限，無法與社會統(tǒng)籌相比。另外，現(xiàn)行“統(tǒng)賬結合”制度規(guī)定，統(tǒng)籌基金與個人賬戶不能互相擠占，導致當期統(tǒng)籌基金供給減少，個人賬戶累計額度人群間畸輕畸重，部分人群支付壓力加大。（2）個人賬戶的約束作用、控制醫(yī)療費用的效果不佳在實踐中，醫(yī)療保險個人賬戶控制醫(yī)療費用的效果并不理想。一是個人賬戶的過度積累不僅不利于發(fā)揮對個人醫(yī)療消費的約束作用，反而容易加大監(jiān)督成本，刺激了醫(yī)療消費。二是存在冒用現(xiàn)象。主要是沒有個人賬戶的人員冒用參保者的個人賬戶，以及家庭中的年輕人冒用老人的個人賬戶。三是誘導小病大治。這主要是基于醫(yī)療領域的信息不對稱，一部分應該由個人賬戶支付的費用被設法轉移到統(tǒng)籌基金，可以在門診診治的疾病被納入住院治療。（3）醫(yī)保個人賬戶“異化”使用現(xiàn)象嚴重目前，醫(yī)療保險個人賬戶的使用普遍缺乏監(jiān)管。存在個人賬戶資金用于購買保健品、生活用品等，甚至套取現(xiàn)金的現(xiàn)象，造成了醫(yī)療基金的流失。此外，由于基金的結余在使用上存在較多限制，個人賬戶可購買的藥品有限，容易帶來參保人和定點藥店的不規(guī)范行為，如果監(jiān)督不力，很容易發(fā)生串藥、套現(xiàn)、冒卡、購買日用品等違規(guī)行為。

四、個人賬戶是否應該取消的討論

目前，國內學者對于是否應該取消個人賬戶的觀點主要有兩種。1.醫(yī)療保險個人賬戶效率低下，應該取消理由在于個人賬戶的保險機理與大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌相悖。隨著醫(yī)療費用的膨脹，因病致貧、因病返貧層出不窮，因病治療所引起的財務風險也在增大，無論從醫(yī)療保險供方還是需方視角分析，社會醫(yī)療保險都應該保大病，相應發(fā)展和完善大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌機制，通過橫向上風險共擔以分散收入起伏風險，而個人賬戶的保險機理在于縱向積累資金以分散風險，所以個人賬戶沒有存在的必要，應予取消。持有此類觀點的人如薛新東等（2007），他在系統(tǒng)分析了導致個人賬戶效率低下的原因，并在對比新加坡個人賬戶的基礎上，建議減弱甚至取消個人賬戶。鄭秉文（2007）則認為，如果監(jiān)督缺失，個人賬戶很可能會導致賬戶的濫用，甚至惡性膨脹，這在一定程度上會分散醫(yī)保制度的資金統(tǒng)籌能力，而取消個人賬戶將是大勢所趨。2.醫(yī)療保險個人賬戶可以完善，應該保留這種觀點認為，個人賬戶存在缺陷和不足，但是“統(tǒng)賬結合”的醫(yī)療保險制度已經普遍建立起來，相當一部分參保者的醫(yī)保個人賬戶積累了資金，突然取消醫(yī)療保險個人賬戶是不現(xiàn)實的，醫(yī)保個人賬戶仍將在一定時期內繼續(xù)存在，可以通過改革制度運行中不合理因素以提高制度的效率。如王宗凡（2005）和裴穎（2008）等人認為個人賬戶在未來一定時期內仍有存在的必要，在實行中暴露出來的問題，可以采取措施加以完善，如合理投資個人賬戶基金、實行差別費率、合理規(guī)范賬戶使用范圍等等。本文認為，建立個人賬戶利大于弊。從制度運行20年來看，個人賬戶的引入的的確確提高了社會保險的效率，特別是它強化個人責任，防范了部分道德風險，也樹立了被保險人的費用節(jié)約意識。特別是隨著人口老齡化進程的加快，醫(yī)療壓力與日俱增，個人賬戶的資金積累在一定程度上起到了緩解作用，緩和了對醫(yī)療保險的統(tǒng)籌資金的沖擊，通過社會互濟保障與自我保障的有機結合，將個人的現(xiàn)時消費與未來消費進行縱向的資金平衡，幫助人們合理規(guī)劃醫(yī)療資金在年齡層的分配，體現(xiàn)了社會效率，而通過統(tǒng)籌資金，將更多的資金分配給更有需要的人群，則體現(xiàn)了一定程度的公平。

五、政策建議

從醫(yī)保個人賬戶出現(xiàn)問題的原因出發(fā)，我國醫(yī)保個人賬戶需要明確功能定位即以“支付功能”為主。其次，個人賬戶積累過多資金不利于參保人互助共濟，并引發(fā)一系列問題。因此，應該減少個人賬戶資金積累。另外，可以通過適當調整個人賬戶適用范圍增加個人賬戶的互濟性。1.實現(xiàn)以“積累功能”為主到以“支付功能”為主的轉變我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系中起主導作用的是社會統(tǒng)籌基金，我們應該調整醫(yī)療保險個人賬戶設計時積累功能定位而將支付功能作為醫(yī)療個人賬戶的首要功能，這也與我國現(xiàn)階段的經濟發(fā)展水平和職工的平均收入水平相適應。2.降低個人賬戶繳費比例，提高社會統(tǒng)籌繳費比例在基本醫(yī)療保險基金總量一定的情況下，個人賬戶實際上擠占了社會統(tǒng)籌基金，使我國基本醫(yī)療保險基金抵御大病風險的能力大為降低。為了更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險基金的社會互濟作用，可以考慮增加社會統(tǒng)籌基金占整個基本醫(yī)療保險基金的比重，強化個人對基本醫(yī)療保險的社會互濟責任。3.適當調整使用范圍和方式，引入互濟功能可以借鑒新加坡的經驗，擴大醫(yī)療個人賬戶使用范圍。目前國內一些地方有已經有了初步嘗試，如在個人賬務有所剩余的情況下，允許參保人員使用其購買商業(yè)醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險。這在一定程度上，是將商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險有機融合，擴大了個人賬戶的功能和使用范圍，也增強了社會醫(yī)療保險的互助共計特點。另外，如果將個人賬戶的適用范圍擴大到直系親屬，借助醫(yī)療保險個人賬戶的積累實現(xiàn)基本醫(yī)療保險在家庭成員之間的共濟，更能夠體現(xiàn)出保險的初衷，也將個人醫(yī)療保障與家庭醫(yī)療保障結合起來發(fā)展，減少社會統(tǒng)籌部分的壓力，有效地提高醫(yī)療保險個人賬戶互濟效用。

作者:薛承景 單位:中郵人壽保險股份有限公司浙江分公司

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