導(dǎo)語：醫(yī)療保險藥品支付規(guī)則與啟示一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】國際上，英國、澳大利亞、德國、日本、美國和中國臺灣等國家和地區(qū)的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定各具特色，且與其各自的醫(yī)療保險組織類型密切相關(guān)。本文對這六個國家和地區(qū)的醫(yī)療保險組織類型與其藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定方法的關(guān)聯(lián)進(jìn)行深入分析和總結(jié)發(fā)現(xiàn)：可將這些地區(qū)的醫(yī)保組織類型分為單一型支付者、分散型支付者和過渡型支付者；所有支付者均按藥品分為創(chuàng)新藥品和非創(chuàng)新藥品來制定不同的支付政策。其中，單一型支付者大多根據(jù)證據(jù)制定支付決策，分散型支付者主要依靠市場議價形成支付價格，而過渡型支付者兼具兩者的特點(diǎn)。目前已有越來越多的國家將不同方法相互融合，取長補(bǔ)短。我國可考慮明確創(chuàng)新藥品和非創(chuàng)新藥品的界定界限，綜合使用循證決策和市場議價的方法，建立和完善藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；藥品支付標(biāo)準(zhǔn)；全民醫(yī)保；循證決策；市場議價

醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)療保險參保人在使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M(fèi)用的基準(zhǔn)[1]。合理的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)有利于促進(jìn)合理的藥品價格水平的形成，規(guī)范藥品市場價格行為，控制醫(yī)療保險基金支出[2]。國際上，英國和澳大利亞是政府主導(dǎo)的全民醫(yī)保制度的典型國家，德國是社會醫(yī)保制度的先驅(qū)國家，而日本和中國臺灣與我國大陸處在相同的區(qū)域和文化背景之中，且在醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)方面的發(fā)展也較為成熟，這些國家和地區(qū)均可作為我國制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的參考典范[3-7]。美國是分散型商業(yè)醫(yī)療保險的代表，這種醫(yī)保體系下的創(chuàng)新做法也會對我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定具有補(bǔ)充借鑒意義。本文特對上述六國和地區(qū)的醫(yī)保組織類型與其藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定方法的關(guān)聯(lián)進(jìn)行深入分析和總結(jié)，以資我國借鑒。

1醫(yī)療保險組織類型

1.1單一型支付者。單一型支付者，是指政府或社會委托第三方管理機(jī)構(gòu)作為單一的醫(yī)保支付者，通過強(qiáng)制性的政府稅收或社會繳費(fèi)等途徑籌資，實現(xiàn)對全體國民的基本醫(yī)保覆蓋。有研究顯示，在這種體系的醫(yī)療保險中，醫(yī)療服務(wù)提供者和患者通常存在更高的道德風(fēng)險，且控費(fèi)意識較差，醫(yī)療費(fèi)用管理難度高，而政府對于醫(yī)保支付方式管理和改革的需求也較高[8]。因此，在實施全民強(qiáng)制保險的國家和地區(qū)，如英國、澳大利亞、日本和中國臺灣等，政府部門為增強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的管控，均通過嚴(yán)密的立法和執(zhí)法手段，制定和規(guī)范醫(yī)保支付價格。1.2分散型支付者。在私立醫(yī)療保險（或商業(yè)醫(yī)療保險）體系下，醫(yī)保的籌資來源為企業(yè)和參保者個人繳費(fèi)，醫(yī)保市場中存在多個支付者，且每個支付者均按照自身需求來制定管理規(guī)則，政府不予過多干涉。在這種保險體系下，激烈的市場競爭使得各家保險公司對資金和支付的管理十分嚴(yán)格，約束了醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的行為。美國為分散型醫(yī)保支付者的典型代表，其醫(yī)保市場上存在許多商業(yè)醫(yī)療保險公司[9]。同時，政府也建立了一些公立醫(yī)療保險，如老年人醫(yī)保計劃（Medicare）和窮人醫(yī)保計劃（Medicaid）。在高度市場化的環(huán)境中，美國老人和窮人醫(yī)保服務(wù)中心（CenterofMedicareandMedicaidService，CMS）在藥品定價和支付中也很大程度上參考了商業(yè)醫(yī)保下每個藥品市場競爭的結(jié)果。1.3過渡型支付者。在現(xiàn)實情況中，單一型支付者和分散型支付者并不完全是相互對立的兩種組織類型，也有一些國家處在界限模糊的中間地帶，如德國。德國是社會醫(yī)保的創(chuàng)始國家，起初僅允許非營利性疾病基金參與法定醫(yī)保的經(jīng)辦，參保人也不能隨意轉(zhuǎn)換參加的保險計劃。但自20世紀(jì)90年代以來，德國允許各醫(yī)保機(jī)構(gòu)跨越原先規(guī)定的地區(qū)拓展業(yè)務(wù)，鼓勵商業(yè)保險公司參與社會保險經(jīng)辦，允許參保人轉(zhuǎn)換保險機(jī)構(gòu)等，這些措施促進(jìn)了保險機(jī)構(gòu)之間的競爭。2007年后，德國形成了“管理競爭”的過渡型支付體系，即在政府監(jiān)管下，在醫(yī)保藥品支付價格的形成中引入市場競爭，而非政府統(tǒng)一定價。

2不同組織類型下醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定

在制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時，以上三種組織類型均首先根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度進(jìn)行劃分，然后對創(chuàng)新藥品和非創(chuàng)新藥品實施不同的支付政策。而在創(chuàng)新藥品或非創(chuàng)新藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)的制定上，單一型支付者更加重視循證決策，分散型支付者主要依靠市場議價。過渡型支付者兼具這兩種特征，其主要的定價方法在本質(zhì)上與單一型及分散型支付者相同，只是將不同類型的方法混合使用，故下面未對過渡型支付者的定價方法單獨(dú)討論。2.1創(chuàng)新藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。創(chuàng)新藥品一般指具有全新的物質(zhì)基礎(chǔ)的新化學(xué)實體或新分子實體[10]。由于創(chuàng)新藥品可能可以解決未滿足的醫(yī)療需求，在相應(yīng)的治療領(lǐng)域有著重大突破或改善，同時市場上同類產(chǎn)品較少，其支付標(biāo)準(zhǔn)的制定一般是按照創(chuàng)新藥品本身的附加價值來確定的。2.1.1單一型支付者的價格制定在單一支付者體系下，醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是一種公共決策，其科學(xué)性和合理性是政府和社會關(guān)注的重點(diǎn)問題。因此，政府制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時，需要企業(yè)提交藥品安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性等方面的證據(jù)來支持決策的制定。而政府也會向企業(yè)及公眾清楚地披露所需證據(jù)的內(nèi)容和要求。證據(jù)支持下的價格制定方法主要包括以下四種：（1）衛(wèi)生技術(shù)評估。這是指對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會適應(yīng)性進(jìn)行系統(tǒng)全面的評價，對衛(wèi)生技術(shù)的開發(fā)、應(yīng)用、推廣與淘汰實行政策干預(yù)[11]。英國、澳大利亞等均采用這種方式進(jìn)行創(chuàng)新藥品醫(yī)保支付的決策。在各種證據(jù)透明化的情況下，企業(yè)為使藥品進(jìn)入醫(yī)保報銷范圍，必須遵循“價值導(dǎo)向定價”（Value-BasedPricing，VBP）的原則進(jìn)行定價，使藥品價格接近其“價值”。但這種方法需要建立特定的評價機(jī)構(gòu)來對藥品進(jìn)行評估，對人力、資本的投入要求較高。評價機(jī)構(gòu)能否科學(xué)、客觀、公證地做出評估，也是影響衛(wèi)生技術(shù)評估定價的重要因素。（2）國際參考定價。這是指采用藥品在一個或多個國家的價格作為基準(zhǔn)或參照來進(jìn)行定價[12]。國際參考定價由歐洲興起，目前已被較多國家和地區(qū)用來規(guī)制創(chuàng)新藥品的價格。日本將國際參考定價應(yīng)用于有“類似藥”收載的創(chuàng)新性新藥的價格調(diào)整中[13]。國際參考定價是一種較為可靠且經(jīng)濟(jì)的方式，尤其適合于已在他國上市，但未在本國上市的創(chuàng)新藥品。在進(jìn)行國際參考定價時，需要注意選擇與擬上市國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、人文環(huán)境較為類似的國家和地區(qū)。全球范圍內(nèi)首次上市的新藥定價無參考國可選，不能使用國際參考定價。（3）基于證據(jù)的談判定價。這是指買、賣雙方在明確有效性、經(jīng)濟(jì)性等證據(jù)的基礎(chǔ)上，在議價區(qū)間內(nèi)尋求一致性協(xié)議并為自己爭取最大利益的過程[14]。在創(chuàng)新藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的談判過程中，醫(yī)保和企業(yè)會根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度、臨床價值、經(jīng)濟(jì)價值和競爭藥品的價格等情況，綜合考慮政府預(yù)算和產(chǎn)業(yè)條件等因素進(jìn)行協(xié)商談判。德國即基于對創(chuàng)新藥品效果和成本的評估結(jié)果進(jìn)行談判定價。對于創(chuàng)新程度高、類似物較少的藥品來說，談判定價是一種科學(xué)且實際的方法，能在保證行業(yè)合理利潤與消費(fèi)者剩余最大化之間進(jìn)行公正的權(quán)衡。需要注意的是，談判需要建立在一定的證據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行，特別是藥品有效性和經(jīng)濟(jì)性方面的證據(jù)。（4）成本加成定價。這是指定價時充分考慮藥品的成本（包括研發(fā)成本、生產(chǎn)成本和管理費(fèi)用）和適當(dāng)?shù)睦麧櫦映蓙碇贫ㄋ幤穬r格的方法[15]。日本對無“類似藥”的創(chuàng)新藥品（即最具創(chuàng)新性的一類藥品，市場上無類似的藥品）采用成本加成定價法來制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。中國臺灣對于全球范圍內(nèi)率先在臺灣上市、能明顯改善臨床療效的新成份新藥或治療特定疾病的第一個新成份新藥，也可選擇成本加成法來定價?？傮w來說，成本加成定價簡單易行，對于一些在全球范圍內(nèi)第一次上市的，沒有可參照藥品的創(chuàng)新藥品定價比較可行。但是，如何界定創(chuàng)新藥的“成本”是一個較為困難的過程。2.1.2分散型支付者的價格制定在分散型支付者的環(huán)境下，藥品的支付價格是在市場競爭中形成的。而支付標(biāo)準(zhǔn)的形成過程和結(jié)果，則通常是各家醫(yī)療保險公司的商業(yè)機(jī)密，不對外公布。即使是在政府建立的一些公立醫(yī)療保險中，披露的相關(guān)信息也十分有限，大多是參考市場競爭的結(jié)果后根據(jù)非公開的規(guī)則來制定。對于創(chuàng)新藥品，分散型支付者通常依靠市場議價和談判來制定支付標(biāo)準(zhǔn)。美國商業(yè)醫(yī)保公司通常使用藥品的平均批發(fā)價格（AverageWholesalersPrice，AWP）或批發(fā)商采購價格（WholesaleAcquisitionCost，WAC）作為支付基礎(chǔ)，并通過與生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)的談判結(jié)果設(shè)定折扣率，最終形成該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。由政府設(shè)立的公立醫(yī)療保險，大多數(shù)也都以AWP或WAC為基礎(chǔ)，根據(jù)談判結(jié)果設(shè)定一定比例（3%-25%不等）的折扣率作為醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。選用何種價格作為支付標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于該價格能否真實地反映出藥品的實際交易價格。2.2非創(chuàng)新藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。非創(chuàng)新藥品包括無創(chuàng)新性的新藥、無療效改善的專利藥以及通用名藥。非創(chuàng)新藥品的生產(chǎn)企業(yè)多，同類產(chǎn)品多，藥品的價格是經(jīng)過充分競爭后確定的市場價格。2.2.1單一型支付者的價格制定與創(chuàng)新藥品定價一樣，單一型支付者在制定非創(chuàng)新藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)時，也同樣需要根據(jù)證據(jù)做出決策，這種證據(jù)主要為現(xiàn)有同類藥品的質(zhì)量和價格情況。在非創(chuàng)新藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定方法中，國際上采用最為廣泛的是參考定價。其主要思路是根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對藥品進(jìn)行分組，對每組藥品規(guī)定固定的可由政府或保險公司報銷的價格[16]。例如，德國根據(jù)組內(nèi)藥品的“同質(zhì)”程度分為三個級別的參考價格組，然后對每個參考組內(nèi)的藥品進(jìn)行統(tǒng)一定價。但是這種方法的使用前提是同一類藥品的質(zhì)量和效果相似，對于質(zhì)量差別很大或者治療效果相差很大的藥品并不適合參考定價。對于存在質(zhì)量或療效差異的同類藥品，可采用優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的定價方法。如中國臺灣曾根據(jù)原料藥有無藥品管理檔案（DrugMasterFile，DMF）、制劑是否符合國際藥品認(rèn)證合作組織藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（PIC/SGMP）認(rèn)證，及是否使用便民包裝這些指標(biāo)將通用名藥劃分為A級-D級4個檔次，等級越高，定價越高[17]。目前，健保部門配合藥政品質(zhì)管理所推動的關(guān)于藥品品質(zhì)的階段性任務(wù)已經(jīng)完成，現(xiàn)已刪去優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的定價策略。2.2.2分散型支付者的價格制定在分散型支付者的醫(yī)療保險市場中，非創(chuàng)新藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)同樣是依靠市場議價來確定。在市場充分競爭的情況下，非創(chuàng)新藥品的市場價格將隨著上市時間的推移和替代藥品數(shù)量的增加不斷逼近其真實的市場價格（邊際成本）。美國CMS每季度都會重新計算市場銷售價格，根據(jù)市場競爭結(jié)果，確定支付價格。

3啟示

自2015年我國取消對藥品的政府定價后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為藥品價格的主要影響者之一，但我國在制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)方面還處在探索階段。為此，上述國家和地區(qū)的做法對我國建立和完善藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定制度和調(diào)整機(jī)制具有借鑒意義：3.1根據(jù)藥品創(chuàng)新程度分類制定支付標(biāo)準(zhǔn)。在制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)當(dāng)首先明確創(chuàng)新藥與非創(chuàng)新藥的界定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，區(qū)分出“真正的創(chuàng)新藥品”，進(jìn)而制定差異化的支付政策。創(chuàng)新藥品的界定規(guī)則，可以根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實際和需求來制定，無需照搬他國標(biāo)準(zhǔn)，也不必與國家藥監(jiān)、衛(wèi)生等其他部門的標(biāo)準(zhǔn)一致。如在重大疾病標(biāo)準(zhǔn)的界定上，衛(wèi)生部門往往主要依據(jù)發(fā)病率、患病率和疾病譜情況來制定重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)；而醫(yī)保部門則會在疾病嚴(yán)重程度基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來確定重大疾病的范圍和界限。在藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的具體制定中，針對創(chuàng)新藥品，可以使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評估對其臨床有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評價，在此基礎(chǔ)上參考和借鑒國際上相似藥品的價格情況，對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。而對于非創(chuàng)新藥，可以使用國內(nèi)藥品參考定價方法，根據(jù)市場實際交易價格設(shè)定參考價格，構(gòu)建規(guī)范的、適合我國藥品定價實踐的參考定價測算思路和步驟，同時可與已上市或已在醫(yī)保目錄中的藥品進(jìn)行效果及劑量規(guī)格的對比，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。3.2綜合使用循證決策和市場議價的手段。從上述介紹中可以看出，單一型支付者通常根據(jù)清晰明確的臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)來制定醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，而分散型支付者大多依靠市場議價及談判來進(jìn)行定價和支付。但是，現(xiàn)在越來越多的國家已經(jīng)出現(xiàn)了循證決策與市場議價相結(jié)合的支付標(biāo)準(zhǔn)制定趨勢。例如，英國和澳大利亞在進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評估后，還會進(jìn)一步與制藥企業(yè)進(jìn)行協(xié)商談判，給予買賣雙方平等議價的權(quán)利，在保障企業(yè)合理利益的同時，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?；德國在2007年以后允許多家疾病基金參與社會醫(yī)保的競爭，政府制定的參考價格逐步從醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)演化成醫(yī)保支付上限，實際支付標(biāo)準(zhǔn)由各家疾病基金自行確定。因此，在我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，應(yīng)當(dāng)注重證據(jù)決策和市場調(diào)控的綜合作用。一方面，要提高證據(jù)的科學(xué)性與規(guī)范性，另一方面，也要加強(qiáng)談判的公平性和透明性，保障藥品價格制定的科學(xué)性和靈活性，讓更多患者享受高質(zhì)量的藥品服務(wù)。

作者:朱玄 董朝暉 徐睿鴻 吳晶 單位:1.天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院 2.中國勞動和社會保障科學(xué)研究院 3.佳木斯市第一中學(xué)