導(dǎo)語：醫(yī)療保險待遇支付與審核一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：醫(yī)療保險，指的是依據(jù)保險合同的約定，為所發(fā)生的醫(yī)療行為支付保險金，從而為參保人在接受診療期間形成的醫(yī)療費用的支出供給保障的一種保險。醫(yī)療保險具備強(qiáng)制性、社會性以及經(jīng)濟(jì)性等方面的特征。只有對醫(yī)療保險待遇的支付以及審核過程做出充分的監(jiān)管，才能更好的促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，供給出更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障國民的身體健康。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；待遇；支付；審核

醫(yī)療保險主要是指對疾病所形成醫(yī)療費用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險，是保障國民身體健康的重點項目。而由于各種因素的影響，在醫(yī)療保險待遇的支付以及審核過程當(dāng)中時常會有一些問題存在，這就需要對其過程做出更為嚴(yán)格的控制，而怎樣對其形成更為高效的監(jiān)管，值得每一位相關(guān)從業(yè)人員更為積極的探索。

一、醫(yī)療保險待遇支付

所謂醫(yī)療保險的待遇支付，指的主要是參保人在制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，亦或是在制定藥店購買藥物之后，相關(guān)機(jī)構(gòu)依據(jù)政策規(guī)定向參保人支付醫(yī)療費用或者藥費的這個過程。我國的醫(yī)療保險制度主要是社會統(tǒng)籌跟個人賬戶之間相結(jié)合的方式，是通過個人繳納以及用人單位繳納。其中，用人單位所繳納費用的百分之七十被納入到統(tǒng)籌基金當(dāng)中，用在對大額住院醫(yī)療費用的支付方面。而個人繳費的全部以及用人單位所繳納費用的百分之三十則組成了個人賬戶基金，參保人可以使用其支付小額或者門診醫(yī)療費用。

二、支付原則

醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金所需遵循的支付原則為“以收定支，收支平衡”，各個地區(qū)需要依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H的情況以及基金的承受能力，對起付標(biāo)準(zhǔn)以及最高支付的限額進(jìn)行設(shè)置。起付標(biāo)準(zhǔn)主要是指參保人所產(chǎn)生的醫(yī)療費用達(dá)到了什么額度，才需要醫(yī)療保險基金負(fù)責(zé)對部分或者全部醫(yī)療費用進(jìn)行支付。對起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置屬于一項十分關(guān)鍵，但又復(fù)雜的工作，如果將標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置偏低，將無法對消費行為形成有效的控制，造成參保人在醫(yī)療需求方面大幅度增長。而若是標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施過高，將會讓參保人承擔(dān)更高的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，造成人們放棄某些必要的醫(yī)療服務(wù)，亦或是不參與醫(yī)療保險。對起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的原則應(yīng)該大致控制在當(dāng)?shù)芈毠すべY平均水平的百分之十上下。而最高支付限額則是指醫(yī)療保險基金給參保人醫(yī)療費用支付的上限。其功能主要在于對醫(yī)療費用過度增長的控制，防止有費用超值的情況出現(xiàn)。原則上講，最高限額的設(shè)置應(yīng)該為本地職工工資平均水平的四倍上下?；鹌鸶督y(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)之下的醫(yī)療費用需要由個人賬戶進(jìn)行支付，超出的部分則需要由個人承擔(dān)。而大于最高支付限額的那部分醫(yī)療費用，也不再需要由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付，主要是由大額醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險等各種醫(yī)療保障體系來具體解決。

三、主要環(huán)節(jié)

醫(yī)療保險的待遇支付審核屬于經(jīng)辦業(yè)務(wù)當(dāng)中最為核心的內(nèi)容，其主要內(nèi)容包括以下幾個方面：1.就醫(yī)登記。所謂就醫(yī)登記，就是相關(guān)機(jī)構(gòu)對參保人對醫(yī)療保險待遇進(jìn)行享受加以備案的一個過程。對于在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的參保人，相關(guān)機(jī)構(gòu)需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開具的證明以及參保人身份證明進(jìn)行核驗。如果參保人員出現(xiàn)轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等情況，需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具關(guān)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的證明，參保人提供身份證明，轉(zhuǎn)入院則需要出具住院證明。而對于那些因為特殊原因需要轉(zhuǎn)往外地非指定機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需要對相關(guān)批準(zhǔn)手續(xù)加以履行。2.申報受理。申報受理主要是指相關(guān)機(jī)構(gòu)接受指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定藥店、參保單位以及社區(qū)衛(wèi)生組織，在參保人所形成的醫(yī)療費用之后，對醫(yī)療保險待遇進(jìn)行申報的過程。具體步驟為：①核實參保人是否依據(jù)規(guī)定對醫(yī)療保險費用進(jìn)行了足額的繳納，是否依據(jù)相關(guān)規(guī)定辦理了就醫(yī)登記手續(xù)，對于特殊情況是否具備規(guī)定所批準(zhǔn)的手續(xù)。②對醫(yī)療費用收據(jù)、處方底聯(lián)、醫(yī)療費用明細(xì)、檢查報告、出院總結(jié)以及個人對住院費用全額墊付的原因證明等相關(guān)資料進(jìn)行核驗。③結(jié)合相應(yīng)票據(jù)對所申報費用數(shù)據(jù)具備的準(zhǔn)確性、平衡性以及邏輯性進(jìn)行核驗。④對于各種申報材料齊全，數(shù)據(jù)沒有問題的，跟申報單位之間辦理相關(guān)的交接手續(xù)。⑤對申報醫(yī)療費用相應(yīng)的基本信息進(jìn)行登記。3.支付審核。支付審核主要是指相關(guān)機(jī)構(gòu)結(jié)合醫(yī)療保險的各種政策與規(guī)定、診療項目目錄以及藥品目錄等，依據(jù)特定方式，針對醫(yī)療收費所具備的合法性、真實性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等做出審核，最終對醫(yī)療費用的支付過程進(jìn)行確認(rèn)。①需要對指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做出的管理行為進(jìn)行審核，其中的主要內(nèi)容有各種治療、檢查以及用藥所具備的合理性與必要性，各項服務(wù)和藥品的收費標(biāo)準(zhǔn)能否符合相關(guān)物價部門所設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。②要針對參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行審核，其主要內(nèi)容有：是否選擇了超出標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)項目，有沒有小病大養(yǎng)、借證就醫(yī)以及冒名就診等違規(guī)行為。③針對特殊項目進(jìn)行審核，主要有：人工器官植入、高價檢查、高價耗材以及治療項目應(yīng)用等。④針對支付責(zé)任做出審核，主要包含需要由肇事方，亦或是保險公司所支付的部分醫(yī)療費用、工傷保險基金所需支付的部分醫(yī)療費用、需要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付因為醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療費用等。⑤針對服務(wù)質(zhì)量做出審核，對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議當(dāng)中各項內(nèi)容要求的落實情況進(jìn)行審核。

四、支付管理

相關(guān)機(jī)構(gòu)在針對審核結(jié)果進(jìn)行全面審核的基礎(chǔ)之上，對一些大額醫(yī)療費用以及拒付醫(yī)療費用進(jìn)行重點的復(fù)核，對已經(jīng)確認(rèn)之后的支付費用進(jìn)行匯總處理，從而開始基金支付的環(huán)節(jié)。除此之外，需要以定期的形式針對支付數(shù)據(jù)做出匯總和分析，針對指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人診療過程當(dāng)中實際的醫(yī)療費用狀況實施監(jiān)控，積極建立并健全疑似違規(guī)情況的問詢機(jī)制。

五、結(jié)語

總而言之，醫(yī)療保險是國家為了保障國民身體健康所推出的社會福利項目，只有切實保證其待遇支付以及審核的嚴(yán)謹(jǐn)性，才能夠給國民提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。相關(guān)從業(yè)人員應(yīng)該積極探索，對國外的一些先進(jìn)發(fā)展經(jīng)驗加以借鑒，繼而結(jié)合我國國情，創(chuàng)建出一套更為完善的醫(yī)療保險待遇支付以及審核體系，為廣大人民的切身利益形成良好的保障，促進(jìn)和諧社會的發(fā)展。

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作者:吳黎平 單位:河津市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心