導(dǎo)語(yǔ)：商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主要模式分析

自改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)各地商業(yè)保險(xiǎn)公司快速崛起，使得商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)邁入了新的發(fā)展階段。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的不斷上升，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式也日趨多樣化，“太倉(cāng)模式”、“湛江模式”等各種新的模式相繼涌現(xiàn)。從整體的政保合作現(xiàn)狀來(lái)看，這些模式可大致分為以下幾類(lèi)。（一）委托管理模式。該模式主要指的是由政府主辦，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦具體業(yè)務(wù)，盈虧風(fēng)險(xiǎn)仍由政府承擔(dān)的一種新農(nóng)合運(yùn)作模式。政府通過(guò)與保險(xiǎn)公司簽訂委托管理合同來(lái)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，保險(xiǎn)公司按照合同履行方案測(cè)算、籌資咨詢(xún)、理賠調(diào)查、理算等義務(wù)，并收取相應(yīng)的勞務(wù)費(fèi)用。該種模式最早是由太平洋人壽無(wú)錫分公司江陰支公司創(chuàng)辦的，因此，又被稱(chēng)為“江陰模式”?！敖幠Ｊ健钡某晒?chuàng)辦為商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)提供了典范，使得由政府機(jī)構(gòu)引導(dǎo)、職能部門(mén)監(jiān)管、保險(xiǎn)公司承辦的這種“委托管理模式”迅速在全國(guó)各地發(fā)展起來(lái)。（二）保險(xiǎn)合同模式。該種模式下，政府主要是通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同來(lái)解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。一方面，政府要承擔(dān)籌集新農(nóng)合的醫(yī)療參保資金，以投保人的身份幫助農(nóng)民購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，另一方面，保險(xiǎn)公司需按照與政府達(dá)成的協(xié)議，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任、依據(jù)協(xié)議當(dāng)中約定的保險(xiǎn)額與賠付比例履行理賠義務(wù)。此種情況下，新農(nóng)合的基金透支風(fēng)險(xiǎn)將由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，這就是典型的“湛江模式”，最早是由湛江政府與當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司共同創(chuàng)辦的。該模式的主要特征為“政府監(jiān)管指導(dǎo)、政企合作辦公”，如此既能夠降低政府的行政負(fù)擔(dān)，又能夠整合社保機(jī)構(gòu)與商業(yè)公司的醫(yī)療資源，利于實(shí)現(xiàn)二者間的互惠共贏。（三）共保聯(lián)辦模式。該種模式主要是保險(xiǎn)公司在收取政府一定管理費(fèi)用的前提下，與其建立的一種“共保聯(lián)辦”的運(yùn)行模式。二者需要共同承擔(dān)醫(yī)保賠付責(zé)任，相應(yīng)的基金盈余也需按照一定的比例進(jìn)行分擔(dān)，具體的管理及服務(wù)業(yè)務(wù)也需要由二者共同開(kāi)展。這種模式可以有效平衡政府的保險(xiǎn)成本控制與保險(xiǎn)公司的承保風(fēng)險(xiǎn)。該種模式又被稱(chēng)為“平谷模式”，是典型的由政府與保險(xiǎn)公司“共?！钡暮献髂Ｊ剑c保險(xiǎn)公司在相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)自負(fù)盈虧，二者聯(lián)合辦公，提供完善的社會(huì)醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的幾種模式比較

基于運(yùn)作方式及雙方權(quán)責(zé)的不同，以上幾種模式也都具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，這種差異性決定了其可以各自存在，并共同發(fā)展。下面就其各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析。（一）委托管理模式的優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于政府而言，該種模式能夠在很大程度上降低業(yè)務(wù)工作量，轉(zhuǎn)而將更多的精力放在政策制定與資金使用方面，從而發(fā)揮監(jiān)督引導(dǎo)職能。對(duì)于參保居民及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，農(nóng)民的醫(yī)保待遇顯著提高，參保積極性增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入也大大上升。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，公司無(wú)須承擔(dān)基金保值增值責(zé)任與透支風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)務(wù)壓力相對(duì)降低，還能夠額外獲得管理費(fèi)用來(lái)開(kāi)展其他業(yè)務(wù)。但由于該模式下，保險(xiǎn)公司無(wú)須承擔(dān)基金透支風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)的利潤(rùn)也較為微薄，且倘若政府資金投入產(chǎn)生不足，公司極有可能面臨資金運(yùn)轉(zhuǎn)困難的問(wèn)題。（二）保險(xiǎn)合同模式優(yōu)缺點(diǎn)。該種模式下，參保居民的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度大大提升，在政府不增加資金投入的情況下，超過(guò)住院統(tǒng)籌資金的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)理賠，因此，參保人員的保障水平能夠提高。同時(shí)，保險(xiǎn)年度后的基金結(jié)余一律轉(zhuǎn)換為保險(xiǎn)公司的營(yíng)業(yè)利潤(rùn)，利于調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的積極性。該模式的缺點(diǎn)在于，個(gè)人繳費(fèi)的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)難以界定，若該部分費(fèi)用在新農(nóng)合醫(yī)?；鹬兴嫉谋戎剡^(guò)大，可能會(huì)增加政府的經(jīng)濟(jì)壓力，而過(guò)小勢(shì)必會(huì)降低居民的參保積極性，同時(shí)，保險(xiǎn)公司還需承擔(dān)國(guó)家政策變更的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。（三）共保聯(lián)辦模式的優(yōu)缺點(diǎn)。該模式在優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的資源互補(bǔ)，利于完善我國(guó)社會(huì)保障體制；同時(shí)，利于政府優(yōu)化管理成本，提高基金運(yùn)轉(zhuǎn)效率。但由于該種模式下，政府與保險(xiǎn)公司需共同承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)與收益，這就意味著相對(duì)于以上兩種模式而言，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)于政府的依賴(lài)度會(huì)更高，地位較為被動(dòng)。

三、結(jié)語(yǔ)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)直接關(guān)乎我國(guó)居民的切身利益，國(guó)家政府要加強(qiáng)完善社會(huì)醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮監(jiān)督引導(dǎo)職責(zé)，與商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立全新的醫(yī)保管理模式，為社會(huì)大眾提高更加全面的醫(yī)療保障服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

［1］吳海波,何沖.商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)模式與發(fā)展方向［J］.西部論壇,2014（5）.

［2］蘇昕,郭丹丹.商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的銜接——基于民營(yíng)化理論視角［J］.甘肅社會(huì)科學(xué),2018（5）.

［3］王海容.我國(guó)實(shí)施醫(yī)療相互保險(xiǎn)的基礎(chǔ)與展望［J］.醫(yī)學(xué)與法學(xué),2018（5）.276

作者:陳小涵 單位:泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公