導(dǎo)語：電子病歷系統(tǒng)管理對(duì)DRGs付費(fèi)制影響一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

近年來，世界各國醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)遠(yuǎn)超同期國民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)水平，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和醫(yī)療服務(wù)需求的無限增長(zhǎng)間的矛盾日漸突出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革是未來政府衛(wèi)生工作很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的中心任務(wù)。我國政府主要從兩方面進(jìn)行醫(yī)療改革:一方面是支付制度改革。目前世界各國普遍采取的支付方式有按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組(diagnosisrelatedgroups，drgs)付費(fèi)等，具體選擇何種支付方式才能更好地調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供方、需方和保險(xiǎn)方三方的利益關(guān)系，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，是我國醫(yī)療制度改革面臨的一大考驗(yàn)。國家在“十二五”規(guī)劃中明確提出，把建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一，如何利用信息化技術(shù)，充分利用有限的醫(yī)療資源并保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，亦是醫(yī)改面臨的難題。筆者就電子病歷系統(tǒng)、臨床路徑管理及DRGs預(yù)付費(fèi)制間的關(guān)系進(jìn)行了初步探索。

1按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)制

付費(fèi)制是指以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥，確定疾病診斷相關(guān)組分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過臨床路徑測(cè)算出病種每個(gè)組各個(gè)分類級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，屬于典型的按病種付費(fèi)制。實(shí)質(zhì)是在消除差異情況下，不同醫(yī)院、不同病種間診療行為和費(fèi)用情況的同質(zhì)比較，具有規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療管理質(zhì)量及服務(wù)水平，減少成本消耗、降低資源浪費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)，在費(fèi)用控制方面具有先天性優(yōu)勢(shì)。自美國1983年率先實(shí)施并獲得成功以來，世界上已至少有數(shù)十個(gè)國家將其作為政府衛(wèi)生資源的管理和配置手段。

2電子病歷系統(tǒng)

國外對(duì)電子病歷(electronicmedicalrecord，EMR)最具權(quán)威性的定義來自美國國立醫(yī)學(xué)研究院。它認(rèn)為，EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病患記錄，該系統(tǒng)具有為用戶提供訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。我國最新頒布的《電子病歷基本規(guī)范》中對(duì)EMR的定義是:指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖像、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式?？傊珽MR覆蓋了整個(gè)醫(yī)療過程、集成了病患所有醫(yī)療信息，并可以通過為臨床決策提供智能化、知識(shí)化的支持，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過程的控制，是醫(yī)院信息化建設(shè)的基本，也是核心。衛(wèi)生部出臺(tái)的《電子病歷基本規(guī)范》對(duì)EMR系統(tǒng)功能進(jìn)行5個(gè)方面的劃分:一是既往診療信息管理。包括:疾病史管理，即就診時(shí)顯示既往疾病;藥品過敏史和不良史反應(yīng)管理，就診時(shí)采集和顯示藥物過敏史;就診史管理，就診時(shí)顯示歷次門診、住院摘要。二是醫(yī)囑。包括主動(dòng)提示藥品的常用劑量、用法;按照臨床合理用藥有關(guān)規(guī)定，醫(yī)囑自動(dòng)審查和提示;醫(yī)囑床旁執(zhí)行校對(duì)功能。三是病歷書寫。包括結(jié)構(gòu)化內(nèi)容合理性審核;修改痕跡保留;對(duì)復(fù)制適當(dāng)限制;病案質(zhì)控。四是病歷展現(xiàn)。包括按時(shí)間、資料類型分類整理病患病歷;展現(xiàn)歷次就診病歷資料;趨勢(shì)圖形式展現(xiàn);檢查結(jié)果展現(xiàn)，包括新報(bào)告提示、報(bào)告狀態(tài)、報(bào)告異常提示;web方式瀏覽。五是智能化服務(wù)。包括臨床路徑、臨床指南、合理用藥知識(shí)庫、醫(yī)保政策知識(shí)庫、知識(shí)庫遵從與否記錄。

3臨床路徑

美國率先使用DRGs預(yù)付費(fèi)方式后，明顯降低了病患的住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，通過研究DRGs在這些變革中發(fā)揮的作用，誕生了“臨床路徑”這一概念。臨床路徑是指由醫(yī)院里的醫(yī)師、護(hù)士、行政等多學(xué)科專家共同參與，針對(duì)某一疾病或者手術(shù)為病患選擇最恰當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性、標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范和醫(yī)護(hù)計(jì)劃。在不發(fā)生變異的情況下，任何醫(yī)師都必須按照臨床路徑規(guī)定的處置、用藥、檢查和衛(wèi)生材料給病患提供醫(yī)療服務(wù)〔2〕。真正含義是實(shí)現(xiàn)通過計(jì)算機(jī)干預(yù)的“診療流程標(biāo)準(zhǔn)化的管理”，即以臨床指南規(guī)定的診療流程為依據(jù)，對(duì)影響診療質(zhì)量、效率、成本以及公平性的關(guān)鍵點(diǎn)要素進(jìn)行計(jì)算機(jī)干預(yù)，監(jiān)控質(zhì)量效率并遏制違規(guī)收費(fèi)和過度服務(wù)〔3〕。實(shí)施臨床路徑管理，不僅可以加強(qiáng)單病種診療質(zhì)量、規(guī)范護(hù)理程序、降低醫(yī)療費(fèi)用，還可以減少患者康復(fù)延遲及醫(yī)療資源浪費(fèi)，不斷提高病患滿意度。

4DRGs、EMR與臨床路徑

4．1基于EMR的臨床路徑EMR既是業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是路徑信息來源和重要組成部分。衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，將臨床路徑列為臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組之一，為相關(guān)臨床數(shù)據(jù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ)，使以EMR系統(tǒng)為基礎(chǔ)產(chǎn)生的臨床診療數(shù)據(jù)作為臨床路徑系統(tǒng)執(zhí)行依據(jù)，實(shí)現(xiàn)路徑管理集成化、智能化成為現(xiàn)實(shí)。EMR系統(tǒng)的自動(dòng)化處理診療信息、結(jié)構(gòu)化歸檔醫(yī)囑資料及智能化提供服務(wù)支持的功能決定該系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中，可以采用工作流時(shí)效控制機(jī)制，建立方便快捷的路徑建模方法，對(duì)進(jìn)入路徑和離開路徑進(jìn)行規(guī)范管理，使得診療計(jì)劃程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。病歷書寫任務(wù)自動(dòng)提示功能，可及時(shí)提醒和催促醫(yī)務(wù)人員按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，以避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時(shí)書寫〔4〕，這對(duì)于臨床路徑在醫(yī)囑中可見、直觀、可調(diào)、可記錄和全程后臺(tái)追蹤，自動(dòng)從EMR系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)生成常用評(píng)估報(bào)表，加快臨床路徑評(píng)估、改進(jìn)、調(diào)整速度等方面，扮演著必不可少的角色。

4．2臨床路徑對(duì)DRGs付費(fèi)制的影響臨床路徑是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的疾病治療流程，患者從進(jìn)入醫(yī)院開始，就沿著標(biāo)準(zhǔn)的路徑進(jìn)行檢查、診斷、手術(shù)治療、藥物治療，達(dá)到一定的出院標(biāo)準(zhǔn)后就可出院，它的存在使得各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的順序及時(shí)間安排實(shí)現(xiàn)了最優(yōu)化配置。按照DRGs制定出的臨床路徑，運(yùn)用成本核算，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，對(duì)每組各病例分型的最高費(fèi)用做出限定，節(jié)余部分劃歸醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。即通過對(duì)臨床路徑的管理影響DRGs預(yù)付費(fèi)，使病患從進(jìn)入醫(yī)院到離開醫(yī)院全程接受著標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療，不僅縮短了住院天數(shù)，同時(shí)還降低了醫(yī)療成本，促進(jìn)了醫(yī)療資源的有效利用。由此，醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)將得到極大遏制，病患的利益也可以得到較好保障。同時(shí)，醫(yī)院不得不考慮在醫(yī)療成本和醫(yī)療效果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，提高服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療成本的控制。從更長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，由于臨床路徑的管理有助于規(guī)范診療行為，通過一套標(biāo)準(zhǔn)的診療程序降低不合理費(fèi)用，在標(biāo)準(zhǔn)的診療體系下所產(chǎn)生的費(fèi)用會(huì)趨于一致，因而也為醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革中的DRGs預(yù)付費(fèi)制打下了基礎(chǔ)。

5按DRGs付費(fèi)的實(shí)施條件已基本成熟

雖然DRGs付費(fèi)對(duì)衛(wèi)生管理提出的要求較高，如較高的信息化水平、科學(xué)的成本核算系統(tǒng)、統(tǒng)一的臨床診療常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，但從國外經(jīng)驗(yàn)看，并非等到所有的條件都完備后才能實(shí)施。隨著DRGs應(yīng)用的推進(jìn)，醫(yī)院的病案質(zhì)量、管理水平也會(huì)隨之提高，反過來又會(huì)促進(jìn)DRGs付費(fèi)體系的完善，形成良性循環(huán)。我國目前已具備了開展按DRGs付費(fèi)的基本條件。首先，醫(yī)院信息化發(fā)展為DRGs付費(fèi)提供了技術(shù)支撐。隨著信息化的發(fā)展，目前國內(nèi)的大醫(yī)院基本都建立了以EMR為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，可以通過EMR自動(dòng)采集患者的病歷和費(fèi)用信息等數(shù)據(jù)，結(jié)合DRGs的嚴(yán)重程度、地區(qū)平均費(fèi)用水平以及政府財(cái)政補(bǔ)助、藥品價(jià)格指數(shù)等因素，研究建立DRGs付費(fèi)計(jì)算公式，對(duì)各DRGs組付費(fèi)進(jìn)行測(cè)算，制定預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其次，臨床路徑管理實(shí)踐為DRGs付費(fèi)提供了經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。通過研究臨床路徑和DRGs付費(fèi)制在我國醫(yī)院質(zhì)量效益管理中的應(yīng)用，探索出一套符合我國國情的病種臨床路徑和DRGs成本控制管理模式，為DRGs付費(fèi)提供了實(shí)踐依據(jù)。

最后，社會(huì)發(fā)展和人民需求為DRGs付費(fèi)提供了成長(zhǎng)環(huán)境。隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，群眾的就醫(yī)需求不斷上升，看病難、看病貴問題更趨凸現(xiàn)，貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案已經(jīng)是大勢(shì)所趨、民心所向。醫(yī)療支付方式改革作為新醫(yī)改方案的一項(xiàng)重要內(nèi)容，所需的政策環(huán)境和社會(huì)環(huán)境已經(jīng)基本成熟。并且，我國已初步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，醫(yī)保部門已經(jīng)成長(zhǎng)為強(qiáng)大的第三方力量，可以對(duì)實(shí)施DRGs付費(fèi)后的醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用等進(jìn)行有力的監(jiān)控〔5〕。已經(jīng)是大勢(shì)所趨、民心所向。醫(yī)療支付方式改革作為新醫(yī)改方案的一項(xiàng)重要內(nèi)容，所需的政策環(huán)境和社會(huì)環(huán)境已經(jīng)基本成熟。并且，我國已初步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，醫(yī)保部門已經(jīng)成長(zhǎng)為強(qiáng)大的第三方力量，可以對(duì)實(shí)施DRGs付費(fèi)后的醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用等進(jìn)行有力的監(jiān)控〔5〕。