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骨質(zhì)疏松癥是骨強度降低，使機體發(fā)生骨折的危險性增加的一種骨骼疾病，而骨強度反映的則是骨密度與骨質(zhì)量的總和［1］。多數(shù)研究都認為骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于女性［2，3］，特別是絕經(jīng)后女性和老年人。也有報道稱女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率約是男性的6～10倍；半數(shù)50歲以上的女性會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折；骨質(zhì)疏松癥也是與女性關(guān)系最密切的老年疾病之一。因此，關(guān)注女性骨骼健康，提高女性骨骼健康素養(yǎng)，不僅有助于全面提高我國城鄉(xiāng)居民健康水平，促進健康中國的建設(shè)，而且對經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展也具有重要的意義。

1女性關(guān)鍵期的骨骼健康

1.1骨礦積累關(guān)鍵期

人體從胎兒期、嬰兒期到成年期前的骨量一直在增加，此過程與人體的線性生長基本平行［4］。隨著月齡的增長，嬰幼兒戶外活動開始增多，活動量不斷增大以及活動范圍漸漸擴大，同時由于輔食的添加、食物的品種與進食量增加，骨強度也會隨之增加。此階段，骨骼的發(fā)育、骨礦積累對成年后骨骼健康的影響意義深遠。國內(nèi)外多項研究和我們的研究均顯示，嬰幼兒期不但是體格指標如體質(zhì)量與身高發(fā)育的快速期，同時也是骨強度的快速增長期［5］，人體骨骼在1．5～3歲有比較明顯的發(fā)育速度峰值，主要由于嬰幼兒1歲之后開始學站立行走，行為從被動變?yōu)橹鲃?，骨密度迅速增長，骨骼需承擔迅速增長的負重要求，從而形成第一次發(fā)育高峰。這一時期開展骨強度檢測，可以及早發(fā)現(xiàn)問題，給予骨健康干預，從而預防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。青少年期骨量迅速增長，是骨礦累積的關(guān)鍵期［6］。我們的調(diào)查顯示［7］，超聲波骨密度檢查城市和農(nóng)村學齡期青少年女性跟骨超聲波衰減率和超聲波傳播速度相比較差異無顯著性。但城市學齡期青少年女性尿液檢查，尿鈣/肌酐比值低于農(nóng)村學齡期青少年女性，提示農(nóng)村學齡期青少年女性骨質(zhì)量和城市學齡期青少年女性相近，而體內(nèi)鈣磷儲備低，骨吸收率高于城市學齡期青少年女性。城市和農(nóng)村學齡期青少年女性大多有飲食平衡、運動、曬太陽等良好的生活習慣。一般認為兒童期高鈣攝入與骨量峰值密切相關(guān)，在一定程度上可以降低骨折發(fā)生的風險。青少年期骨量迅速增長，是骨礦累積的關(guān)鍵期。其中青春期前（約7～8歲）與青春期中后期（約13～16歲）之間是人體骨密度迅速發(fā)育的兩個階段。在這兩個階段，骨生長與骨建造占據(jù)主導地位，直接影響骨量積累及骨峰值的大?。?］。骨重建是正常人體成熟骨的主要代謝方式。胎兒期、嬰兒期和青春期是人體骨骼生長發(fā)育最重要的時期，它決定成年人的骨骼狀況。約在青春期末（18～20歲左右），人體骨骼框架基本形成，骨骼礦物質(zhì)積累達90％，即骨量占成人骨量峰值的90％左右。約在30歲左右達到骨量峰值，之后，骨量每年以1％的速度遞減，開始緩慢骨丟失。也就是說，3～17歲是補充鈣質(zhì)，提高骨峰值的最佳時期。在人體骨發(fā)育成熟之前應盡可能獲得較多的骨量，以達到較高的骨峰值。

1.2骨質(zhì)丟失期

我國女性妊娠平均年齡約為25歲，正是骨峰值時期。由于妊娠這一特殊時期，使女性要進行一系列生理和代謝的自身調(diào)節(jié)，其中胎兒生長發(fā)育需要大量的鈣，會導致負鈣平衡，引起骨峰值下降，增加女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風險。我們對孕期女性骨密度調(diào)查顯示，孕期女性低骨量的發(fā)生率為29．9％，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為18．8％；孕早期和孕晚期女性骨密度定量超聲指數(shù)（包括骨超聲傳播速度、超聲衰減頻率和傳播速度等）與相同年齡組骨密度平均值相比均有所降低；孕期女性的骨密度與孕周、體質(zhì)量、均衡膳食有關(guān)，其中體質(zhì)量是影響骨密度的最重要因素之一。女性在孕中期增加體質(zhì)量約4～5kg、孕晚期約增加5kg，總體質(zhì)量增加約12kg。孕期骨密度減少約5％。妊娠中期以后，由于胎兒生長發(fā)育的需要，鈣需求量增加，尤其在妊娠晚期，胎兒每天要從母體攝入100～150mg/kg的鈣。挑食偏食或者膳食結(jié)構(gòu)不合理，孕婦對營養(yǎng)物質(zhì)的需求將不能得到滿足，還可能引起骨營養(yǎng)不足，使母體骨鈣減少。據(jù)國內(nèi)外有關(guān)文獻報道，妊娠期和哺乳期女性也可發(fā)生骨質(zhì)疏松癥———特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。因此，關(guān)注孕期女性骨密度的變化，增強骨強度，將有益于女性后期骨骼健康。幾乎所有女性隨著年齡的增長，都會經(jīng)歷漸進性的骨質(zhì)丟失，尤其是在圍絕經(jīng)期開始至絕經(jīng)后。女性由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平的顯著下降，骨代謝轉(zhuǎn)換亢進，成骨細胞活性減弱，骨吸收超過骨形成，骨質(zhì)丟失加速，骨量減少，骨小梁破壞、變細和斷裂。同時隨著年齡的增長，人體各器官功能的減退，進食少、鈣攝取少、室外活動少、日照少、缺乏鍛煉、器質(zhì)性疾患增多等使中老年女性容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。一般圍絕經(jīng)期后女性的骨密度下降速率快于男性，在我國45歲以上的人口中大約每4名男性就有1名患有骨質(zhì)疏松癥，女性發(fā)病率更高，在30％以上。在60歲以上的老年人中，女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率更為突出。有報道稱，絕經(jīng)20年以上者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率可達53．62％～57．89％，平均為56．76％［9］。我們的調(diào)查顯示，許多女性隨著年齡的增長，骨量減少；55歲以上女性中，超過半數(shù)達到骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，與文獻［10］報道一致。此外，我們的調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，城市育齡期女性比農(nóng)村育齡期女性更具有較好的生活、飲食習慣；城市育齡期女性超聲波減衰系數(shù)、血清堿性磷酸酶均高于農(nóng)村育齡期女性，尿鈣/肌酐比值低于農(nóng)村育齡期女性，差異均有統(tǒng)計學意義。提示農(nóng)村育齡期女性體內(nèi)骨質(zhì)量偏低，骨吸收率較高，與同齡城市的女性相比，農(nóng)村女性是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的高危人群。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)安全、有效的方法重建已經(jīng)疏松的骨質(zhì)。對于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，藥物治療雖然能夠阻止骨質(zhì)的進一步丟失，使變細的骨小梁增粗，穿孔得以修復，但尚不能使已經(jīng)斷裂的骨小梁再連接，即已經(jīng)破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)不能完全修復。由于沒有明顯的早期癥狀，骨質(zhì)疏松癥稱得上是一位“隱形殺手”，很容易被人們忽視。一旦被確診為骨質(zhì)疏松癥再治療，為時已晚。目前，WHO已經(jīng)將骨質(zhì)疏松癥與糖尿病、心血管病共同列為危害中老年人健康的三大殺手［11］。骨質(zhì)疏松癥已成為絕經(jīng)后期女性骨痛、骨折甚至致殘致死的重要原因之一，醫(yī)療費用耗資大，已是全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題之一。因此，關(guān)注女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，盡早采取干預措施，使其獲得最佳峰值的骨量，防范骨質(zhì)疏松癥危險因素的影響，減少骨量丟失，維護和促進骨骼健康十分重要。

2女性骨骼健康的綜合干預

骨骼的發(fā)育受遺傳、內(nèi)分泌激素，以及營養(yǎng)因素的影響［12］。但骨質(zhì)疏松癥的病因到目前為止還尚未完全明晰。已有研究顯示，骨質(zhì)疏松癥受性別、年齡、遺傳、生存環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、運動等因素的影響［13］。這些因素可能共存于同一個體，彼此間相互影響，很難揭示它們與骨質(zhì)疏松癥的內(nèi)在聯(lián)系。因此，采取綜合干預，才能有效維護骨骼健康。

2.1遺傳與骨密度

骨峰值的建立遺傳因素約占75％［14］，其中人種、身高、體質(zhì)量、年齡、性別、母系家族史、基因多態(tài)性等為主要相關(guān)因素，白種人和黃種人比黑種人易患骨質(zhì)疏松癥［15］。我們的研究結(jié)果顯示，母女骨密度呈正相關(guān)關(guān)系。母親跟骨超聲波傳播速度（VOS）與其女VOS存在正相關(guān)關(guān)系；其女VOS值隨母親的VOS值的增大而增大；母親的VOS值與其女的VOS值存在線性回歸關(guān)系。提示母系家族骨健康的重要性。

2.2年齡與骨密度

骨質(zhì)疏松癥是一種隨著年齡增長而發(fā)生的骨退行性病變，即骨質(zhì)疏松癥與年齡密切相關(guān)。年齡與骨密度呈顯著負相關(guān)。生命早期獲取峰值骨量與生命后期骨丟失率是影響人體發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的主要危險性因素。一般認為骨峰值越低，骨丟失率越高，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險性越大。人體骨密度（BMD）達到峰值以后，隨年齡的增長逐漸降低。青少年時期骨質(zhì)的沉積速度大于骨吸收速度，30歲以后骨礦物質(zhì)密度緩慢下降，80歲時可降到50％。有以往的流行病學的調(diào)查［16］顯示，我國女性的絕經(jīng)年齡為（48．6±4．1）歲，50歲以上（含50歲）絕經(jīng)女性約1億人，絕經(jīng)后的女性都存在一個骨量快速丟失期。所以，預防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，應從青少年甚至嬰幼兒期開始，應以提高骨峰值和減少骨丟失率為主。

2.3運動與骨密度

規(guī)律運動在人生各階段對于保護骨健康和預防骨質(zhì)疏松都是有效的手段之一。對青年女性相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，女性的全身脂肪百分比與全身骨密度呈負相關(guān)［17］。鍛煉能改善循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能，促進骨骼的良性代謝，維持骨結(jié)構(gòu)，促進骨骼生長，推遲骨骼老化，減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展［17］。我們對農(nóng)村女性進行合理運動方式（散步、太極拳、太極劍、舞蹈、跑步、步行、爬樓梯、跳繩、健骨操）及負重鍛煉等運動量（每周3次以上，每次持續(xù)30min，前后各有5～10min的準備和熱身運動）指導，鼓勵女性堅持不懈進行力所能及的運動，尤其是戶外運動，增強肌肉收縮，牽拉骨骼，增加或保持骨密度。結(jié)果顯示，經(jīng)常參加體育鍛煉達81．97％，每日戶外活動時間大于2h的占75．56％，提高了骨骼的健康，說明了適量運動對預防女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥很有必要。

2.4膳食平衡與骨密度

骨質(zhì)疏松癥與早期發(fā)育關(guān)鍵時期的營養(yǎng)密切相關(guān)。蛋白質(zhì)是維持機體骨骼健康所必需的物質(zhì)。增加動物蛋白質(zhì)的攝入有助于減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，長期素食可能會導致蛋白質(zhì)攝入不足，引起負氮平衡，使骨形成減少。在目前影響骨質(zhì)疏松癥的膳食因素中，鈣是影響骨質(zhì)疏松癥最重要的營養(yǎng)素。鈣是人體礦物質(zhì)中含量最多的宏量元素，是整個生命期骨重建過程中骨質(zhì)形成所必需的元素。我們針對農(nóng)村女性進行膳食指導［18］，每日2袋250ml的牛奶、適當多的攝入黃豆、豆腐、蝦皮、紫菜、魚、木耳、綠葉蔬菜等含鈣高的食物和低鹽飲食，結(jié)果對骨健康是有益的，顯示膳食平衡是預防原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的有效措施之一。

2.5日光浴與骨密度

“曬太陽”實際是在戶外活動時，接受陽光中的紫外線照射，使皮膚與紫外線充分接觸。波長在290～315納米（nm）的紫外線可使皮膚中7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3，活化的維生素D是骨骼代謝中必不可少的物質(zhì)，可以促進鈣在腸道中吸收，從而使攝入的鈣更有效地吸收，有利于骨骼鈣的沉積。經(jīng)常接受適量的日光照射，即安全適當?shù)摹皶裉枴?，進行日光浴，夏季：樹蔭下每日30min，裸露面部和四肢；冬季：每日1h，裸露面部和手，確保人體皮膚光照合成足夠用的內(nèi)源性維生素D3，促進鈣的吸收，既有預防骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的作用，又有治療骨質(zhì)疏松癥的作用，對兒童、妊娠期、哺乳期、圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期及老年女性是非常必要的。同時治理大氣污染，保證陽光質(zhì)量和凈化生活環(huán)境，對預防骨質(zhì)疏松癥也有舉足輕重的作用。

2.6健康的生活方式與骨密度

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與骨峰值及骨丟失率大小密切相關(guān)。雖然女性年齡的增長，以及進入圍絕經(jīng)期，導致機體骨骼結(jié)構(gòu)的退行性變化是不可抗拒的自然規(guī)律。但掌握骨骼健康知識和骨健康基本技能，合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、起居有序，摒棄不良行為，不減肥、不挑食、不節(jié)食、不暴飲暴食和不熬夜，養(yǎng)成健康的生活方式，提高骨健康素養(yǎng)，可以延緩或阻滯骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。我們按骨量正常與異常，對育齡期、圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期女性分別進行分組，開展膳食和運動的調(diào)查就顯示了這一點。

3女性骨骼健康家庭醫(yī)生的簽約服務和社區(qū)健康管理策略

骨質(zhì)疏松癥是可以有效預防的疾病。在我國人們習慣了“生病就醫(yī)”的生存模式，大多數(shù)人在尚未完全發(fā)病的情況下對自己的骨健康狀況不重視，缺乏有效的自我管理意識和方法。我們以往的調(diào)查顯示［18］，接受過骨質(zhì)疏松防治教育的人群僅為17．25％。綜合干預后，骨質(zhì)疏松防治知識知曉率達87．24％，骨密度和骨礦含量均增加，腰背痛、腿抽筋的臨床癥狀明顯改善或消失。骨質(zhì)疏松癥是“具有老年期影響的兒科疾病”［11］。我們多年的研究證明，維護和促進骨骼健康應從青少年甚至嬰幼兒期開始；應以提高骨峰值和減少骨丟失率為主。應制定維護骨骼健康的公共衛(wèi)生政策，最大限度地滿足廣大女性日益增長的骨健康需求；針對不同年齡、不同骨健康狀況的女性，進行遺傳與骨骼、年齡與骨骼、運動與骨骼、膳食平衡與骨骼、日光浴與骨骼等多角度健康的生活方式與骨骼的綜合干預；開展經(jīng)濟、適宜、有效、科學、完善的女性骨骼健康家庭醫(yī)生簽約服務和社區(qū)骨健康管理綜合服務，增強女性自我維護骨健康的意識；探索家庭、社區(qū)、醫(yī)院三維度合理分級，開展預防、干預、治療、康復四位一體的骨健康管理服務，提高醫(yī)療資源利用效率；建立志愿者等骨健康關(guān)愛服務制度，扶助由骨骼疾病引發(fā)的家庭困難女性，提高生命質(zhì)量；借助“互聯(lián)網(wǎng)＋骨健康管理”，實現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學與數(shù)字醫(yī)學的有機融合，使廣大女性獲得協(xié)同、長期的骨健康照顧。緩解“因骨病致貧、因骨病返貧”的現(xiàn)象，有效控制因骨骼疾病發(fā)生的腰背痛、駝背、骨折、呼吸功能下降等嚴重并發(fā)癥而導致的醫(yī)療費用的增長，減輕患者、家庭和社會負擔，提高生命質(zhì)量。使女性骨健康的管理按照人的生命周期，即探索和建立從胎兒期到生命終結(jié)的一生，包括：嬰兒出生前后期、幼兒期、兒童期、少年期、青春期、成年期、老年期、高齡期（80歲以上）各個時期的主要內(nèi)容和有效方式，形成“人人參與，人人盡力，人人分享”的普遍關(guān)注骨骼健康的全國行動策略。

作者:張 紅 白 云 趙 敏 賈艷芳 龔元元 單位:山西省眼科醫(yī)院辦公室