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【摘要】目的評價糖尿病精細化管理模式對2型糖尿病患者健康管理的效果。方法納入2016年杏濱街道轄區(qū)內(nèi)符合標準的糖尿病患者400例，隨機分為干預組和對照組各20例。對照組采用傳統(tǒng)的糖尿病健康教育方法，干預組接受糖尿病精細化管理，為期18個月。比較2組血糖、糖化血紅蛋白改變情況。結(jié)果干預組患者干預后血糖、糖化血紅蛋白低于對照組（P<0.05）。結(jié)論糖尿病精細化管理模式有助于改變患者的不良生活方式，降低血糖及糖化血紅蛋白水平。

【關鍵詞】2型糖尿病;生活方式;精細化管理;效果

糖尿病是一種多發(fā)于中老年群體的內(nèi)分泌疾病，主要是由胰島素分泌不足、靶器官對胰島素不敏感等因素所致，由于具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多等特點，現(xiàn)階段已成為威脅社會大眾身體健康的重要疾病。據(jù)調(diào)查，全世界糖尿病患者多達3.82億，國際糖尿病聯(lián)盟預測至2035年全球糖尿病患病人數(shù)將高達5.92億，形勢嚴峻[1]。自2009年開始，糖尿病自我管理已成為落實基本公共衛(wèi)生服務的重要措施，指導患者遵醫(yī)囑合理飲食、規(guī)律運動、規(guī)范用藥是疾病健康教育重點內(nèi)容之一，經(jīng)范麗敏等[2]研究證實能夠有效控制患者血糖水平，控制疾病進程及預防并發(fā)癥。本研究通過糖尿病精細化管理模式，對200例糖尿病患者的生活方式及用藥進行了為期18個月的干預，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2016年集美區(qū)杏濱街道轄區(qū)內(nèi)的2型糖尿病患者400例，隨機分為2組，各200例。納入標準：①居住在杏濱街道轄區(qū)內(nèi)，未來居住時間預計>2年。②年齡50歲~80歲。③控制欠佳的2型糖尿病患者（HbAlc≥7%）。④對本研究知情同意。⑤排除有精神、意識或?qū)W習障礙者。干預組男124例，女76例；年齡43歲~79歲，平均年齡（63.14±4.12）歲；病程1年~9年，平均（5.05±1.14）年。對照組男126例，女74例；年齡44歲~80歲，平均年齡（64.37±4.16）歲；病程2年~10年，平均（5.11±1.08）年。2組基線資料比較無明顯差異（P>0.05）。1.2方法。2組患者均給予常規(guī)的健康教育，采用面對面健康宣教形式，社區(qū)全科醫(yī)生及糖尿病專科醫(yī)生坐診治療。干預組另加精細化管理模式，具體如下。1.2.1建立糖尿病健康管理團隊。1.2.1.1一級管理團隊。根據(jù)護理工作需求組建護理管理團隊，并按照護理方案內(nèi)容差異將團隊成員分組。一級管理團隊是管理工作核心團隊，由1名社區(qū)全科醫(yī)生、3名護士組成，主要負責進行患者身體健康評估，開展健康教育方案。15d電話隨訪1次，了解患者的飲食、運動、用藥及血糖情況，通過雙向聯(lián)動對健康教育效果進行長期追蹤觀察，若方案不合理可及時調(diào)整。1.2.1.2二級管理團隊。二級管理團隊是管理方案的拓展團隊，成員包括：2名廈門大學附屬第一醫(yī)院的糖尿病?？漆t(yī)生、3名?？谱o士、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名眼科醫(yī)生等，著重為核心團隊提供技術支持、理論指導。1.2.2建立糖尿病網(wǎng)絡管理平臺。在廈門市衛(wèi)計委的支持下，依托廈門市糖尿病研究中心，建立了專門的糖尿病慢病網(wǎng)絡管理平臺（網(wǎng)址：10.95.21.100/UnifiedMain/MasterPage）。該平臺包括基礎數(shù)據(jù)庫、臨床醫(yī)生用藥決策、專家會診平臺、糖尿病患者隨訪管理平臺，由糖研所及社區(qū)醫(yī)院共同維護及更新。健康管理師應用該平臺每半個月對患者進行一次電話隨訪，每個月進行一次面對面隨訪或動機性訪談，通過有效溝通技巧了解患者內(nèi)在護理需求，在此基礎上給予針對性教育指導，實現(xiàn)對糖尿病患者資料收集、醫(yī)患雙向聯(lián)動，不僅可建立穩(wěn)定的護患關系，同時能夠全面、系統(tǒng)地為患者提供健康管理服務。1.2.3實施糖尿病精細化管理模式。該模式實現(xiàn)了醫(yī)院人力資源、物力資源、網(wǎng)絡資源的最大化利用，同時協(xié)同社區(qū)服務中心有助于患者出院后也能接受科學、有效的延續(xù)性護理服務，從而能夠長期控制患者血糖水平，合理規(guī)避誘發(fā)并發(fā)癥的危險因素。1.3評價指標。安排專人于患者就診當天、干預18個月后，抽取外周靜脈血檢測其空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。1.4統(tǒng)計學方法。采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

干預組干預后FBG、HbA1c水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3討論

本研究結(jié)果顯示，干預組干預后FBG、HbA1c水平低于對照組，差異顯著（P<0.05），說明糖尿病精細化管理模式可有效控制患者的血糖，減緩疾病的發(fā)展。蔣偉萍等[3]研究中也證實了這一點，認為與常規(guī)健康管理相比，精細化管理模式能夠?qū)崿F(xiàn)對患者“全程、動態(tài)”管理，加之將管理團隊分層級進行方案實施，實踐中可結(jié)合患者具體病情進行方案調(diào)整，有助于保證管理服務的針對性、持續(xù)性、靈活性，增強管理效果。在“生物-心理-社會”新型醫(yī)療模式背景下，對護理管理工作提出了更高的要求，實現(xiàn)“醫(yī)院、社區(qū)、家庭”多維聯(lián)動也是提升臨床護理工作質(zhì)量的重要途徑。本研究糖尿病精細化管理中實現(xiàn)“醫(yī)院、社會”護理工作網(wǎng)絡化，最大程度提升了人力、物力等資源利用效率，不僅能夠持續(xù)有效控制患者病情，還可減輕其經(jīng)濟負擔[4]。

綜上所述,糖尿病精細化管理模式是一種新型的管理模式，歷經(jīng)長期實踐，現(xiàn)階段已可更好地發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)、患者之間的互動作用，從而提高對糖尿病患者的管理水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1]蔡波.精細化護理管理在妊娠期糖尿病患者血糖控制中的應用價值[J].心理醫(yī)生，2017，23（36）：176-177.

[2]范麗敏，張波，吳曉飛，等.以家庭醫(yī)生為主導的糖尿病精細化管理和傳統(tǒng)管理模式的效果分析[J].中國慢性病預防與控制，2016，24（12）：953-955.

[3]蔣偉萍，韓君華，葛軍，等.2型糖尿病患者社區(qū)精細化管理干預的效果評價[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（7）：175-176、178.

[4]任春，羅利明，董偉.社區(qū)家庭醫(yī)生個體化策略在2型糖尿病患者管理中的效果分析[J].中國慢性病預防與控制，2018，26（1）：77-80.

作者:黃惠 單位:廈門市集美區(qū)杏濱街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心