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“十二五”期間，我國已經(jīng)基本構建了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保體系，實現(xiàn)了“低水平，廣覆蓋”的全民醫(yī)保目標。但隨著醫(yī)改的縱深進行和城鄉(xiāng)一體化的持續(xù)推進，主體林立、職權配置不當、責權不一的管理體制越來越掣肘，嚴重制約著基本醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的整合成為醫(yī)保制度整合的難題和關鍵所在?；诖?，我國十八大三中全會、“十三五”規(guī)劃均將整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，理順醫(yī)保管理體制作為本時期政府在社會保障領域的工作重點和難點。為此，本文在梳理分析基本醫(yī)保管理體制的歷史與現(xiàn)狀的前提下，深入分析其“分割”與“整合”的內在邏輯，以期構建醫(yī)保管理體制的整合路徑，為醫(yī)保制度的整合乃至整個醫(yī)衛(wèi)體系的優(yōu)化研究奠定基礎。

一、“分割”的我國基本醫(yī)保管理體制

20世紀80年代，為了適應新時期發(fā)展的需要，我國針對傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的弊端進行了一系列改革，最終建立了囊括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度的全民醫(yī)保制度，實現(xiàn)了制度覆蓋全國的目標。但隨著整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作的不斷深入，基本醫(yī)保管理體制的問題日益顯現(xiàn)，成為基本醫(yī)保制度整合的癥結所在。（一）管理主體分割，醫(yī)保資源浪費。政出多門導致規(guī)則沖突?，F(xiàn)今，部門決策仍是醫(yī)療保險決策的主體，這樣的決策方式為部門利益法律化留下了“空間”，提供了“便利”。當前，衛(wèi)生部門與人社部門之間的管理權爭奪僵持不下，兩個部門往往從自身業(yè)務出發(fā)制定有利于本部門的醫(yī)療保險政策，造成政出多門。政策差異直接導致城鄉(xiāng)居民重復參保、信息系統(tǒng)重復建設、財政重復補貼，管理成本極高，管理效率難以提升，有限的醫(yī)保資源被浪費在不合理的制度損耗中，損害國家和人民的利益。（二）職權分散與交叉并存，運行機制不暢。我國現(xiàn)行基本醫(yī)保管理體制在職責配置方面存在分工不明確，交叉與分割并存、缺乏統(tǒng)一的協(xié)調機制等突出問題，是阻礙其發(fā)揮效能的重要因素。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構依附于政府部門，獨立性差。改革開放以來，我國探索建立經(jīng)辦機構獨立法人地位的腳步從未停歇，從1993年的社會保險事業(yè)管理局到2000年社會保險事業(yè)管理中心，主管都體現(xiàn)了管辦分開的改革思路。然而，歸根結底，這些事業(yè)管理中心均為所屬部門的直屬事業(yè)單位，管理和經(jīng)辦仍未嚴格分開，真正意義上的管辦分離迄今仍未實現(xiàn)。另一方面，缺乏有效的協(xié)調機制，整體效能低下。基本醫(yī)保制度的特殊性及管理的復雜性使得部門職權的交叉成為必然，協(xié)調機制成為各部門有效合作的必然要求。我國早在1992年和1996年就成立過國務院領導下的多部門參與的醫(yī)療體制改革小組，但是該協(xié)調小組總是暫時性的，工作結束后就會被撤銷，不具備常設機構的特征。協(xié)調機制的缺乏使管理體制難以發(fā)揮整體效能，浪費現(xiàn)有的管理資源。（三）責權不一，監(jiān)督實效缺乏。第一，我國法律制度的缺失與規(guī)定的模糊性，以及職責同構的行政建制導致我國中央政府與地方政府的事權劃分不明晰，基本醫(yī)保制度的管理權劃分亦是如此。雖然法律規(guī)定由地方和政府一同承擔這些相關職責，但在實際運作中卻并非如此，地方政府才是真正的職責履行者，責權不一成為制約地方政府發(fā)揮管理職能的阻礙之一。第二，雙重領導體制使行政監(jiān)督機關被迫夾在上級主管部門和地方政府兩者中間，監(jiān)督效果大大折扣。人社部門只能采取在二者之間不斷權衡的方式來履行職責，而非單純的公共利益目標，就是一個鮮明的例證。

二、基本醫(yī)保管理體制“分割”的本質

基本醫(yī)保管理體制的分割局面不是偶然的，更不是一蹴而就的，有它的歷史和現(xiàn)實的原因，但深究其因，又能發(fā)現(xiàn)部門利益糾葛是其分割的本質所在。（一）舊有體制的路徑依賴。從歷史層面來看，多家分管的歷史傳統(tǒng)阻礙了基本醫(yī)保管理體制的統(tǒng)一。20世紀50年代，以計劃經(jīng)濟體制為背景，我國建立了總工會、勞動部與衛(wèi)生部三家分管醫(yī)療保險的局面。20世紀80年代，隨著醫(yī)保制度的變革和政府機構改革的推進，又相繼出現(xiàn)了勞動人事部與衛(wèi)生部分管、勞動部與衛(wèi)生部分管、勞動和社會保障部（人力資源和社會保障部）與衛(wèi)生部分管的三個歷史階段。長期的歷史傳統(tǒng)已經(jīng)形成了一定程度的“慣性”，無論是業(yè)務熟練度的優(yōu)勢，還是部門利益作祟的劣勢，它們都已經(jīng)融為一體，形成了制度慣性，這種慣性使基本醫(yī)保管理體制鎖定在“分割”的局面，難以整合。（二）基本醫(yī)保立法缺乏整體規(guī)劃。基本醫(yī)保立法的部門化、分散化、漸進化是“分割”的根源所在。“分割”的路徑依賴延續(xù)至今，中央層面缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃、地方立法和部門立法主導，已經(jīng)成為制約醫(yī)保整合的瓶頸。2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》依循了以上立法邏輯，其在基本醫(yī)保行政管理機構的規(guī)定上存在矛盾的條款，既賦予了人社部管理全國社保工作的職責，又將新農合的管理辦法由國務院規(guī)定的法律條文寫入社會保險法。這種過分遷就制度現(xiàn)實的規(guī)定，為醫(yī)保管理體制的“分割”留下了“依據(jù)”。（三）管理體制分割的實質是部門利益糾葛。管理體制分割的實質是行政管理分割與部門利益的驅動所致。法律法規(guī)是國家和政府層面的意志表達，法律分割的局面的原因歸結于部門利益化。我國社會保障領域85%以上的政策都是國務院及其各行政管理部門制定的。而傳統(tǒng)行政體制中條條管理的特點，以及缺乏對行政規(guī)范性文件的監(jiān)督，職能劃分不明晰，決策、執(zhí)行與監(jiān)督三者合一，“政府權力部門化”“部門職權利益化”與“部門利益法定化”三者形成一個完整的實踐運作邏輯，并且互相強化。正是在這種邏輯之下，衛(wèi)生部門與人社部門之間的管理權爭奪僵持不下，體制整合難以推進，體制分割局面難以終結。

三、我國基本醫(yī)保管理體制的政策建議

為促進醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，保障廣大人民的健康權益，我國必須加快醫(yī)保管理體制整合的步伐。在整合過程中應該統(tǒng)一管理、職責分明、相互協(xié)調的原則實現(xiàn)統(tǒng)分結合的管理體制整合，最終構建科學、合理、高效的基本醫(yī)保管理體制。首先，整合基本醫(yī)保管理權，歸口人社部主管。依據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)保體系與整合要求，目前應加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合工作，雖然已有25個省份實現(xiàn)整合，其中24個省份整合后劃歸人社部主管。這不僅符合社會醫(yī)療保險“第三方治理”的原則，也是符合我國具體國情的理智選擇。同時，將兩套信息系統(tǒng)、基金管理、人員配置等各環(huán)節(jié)要素實現(xiàn)整合，以節(jié)約制度成本，提高醫(yī)保資源的利用效率。其次，合理配置醫(yī)保職能，建立協(xié)調機制。決策、實施和監(jiān)督是基本醫(yī)保管理的三大職能，理順三大職能是醫(yī)保持續(xù)健康運行的重要基礎。第一，由行政機關決策向立法機關決策轉變，統(tǒng)一全國的社會保障立法建制，從頂層設計遏制醫(yī)保分割的分割；第二，推動經(jīng)辦機構管辦分離，保障醫(yī)保經(jīng)辦機構的法人地位，建立談判機制來發(fā)揮其功能；第三，管辦分離的基礎上，建立制度化的協(xié)調機制，統(tǒng)籌基本醫(yī)保管理，發(fā)揮各部門的合力。最后，建立責權一致的監(jiān)管體制。一方面，要強化主管部門的職責和權威，使其在履行相關職能的同時承擔促使醫(yī)保健康運行的責任，并探索建立問責制度，確保責權統(tǒng)一；另一方面，要合理劃分中央政府與地方政府的財權和事權，明晰各自在社會保障具體事務方面的權力，建立穩(wěn)定完善的財政投入機制，保證社會保障財政投入的合力增長，促使基本醫(yī)保的健康持續(xù)運行。

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作者:李貝貝 單位:山西大學政治與公共管理學院