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【摘要】醫(yī)療保障基金在醫(yī)療保障體系中占有重要地位，能為醫(yī)療保障制度合理建立奠定基礎(chǔ)。需要在醫(yī)療保障基金管理體制有效實(shí)施下，為醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行提供保障。本文主要圍繞醫(yī)療保障基金管理體制分析、醫(yī)療保障基金管理機(jī)制的調(diào)整和改革、針對(duì)醫(yī)療保障基金管理機(jī)制的總體評(píng)價(jià)等方面展開(kāi)討論，具體分析了醫(yī)療保障基金管理體制運(yùn)行情況，以便為醫(yī)療保障制度完善構(gòu)建提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障基金;評(píng)價(jià)分析;管理體制

隨著社會(huì)不斷發(fā)展，醫(yī)療保障制度發(fā)生了明顯變化，以便適應(yīng)社會(huì)環(huán)境變化，保證在制度有效運(yùn)行下，為醫(yī)療保障基金的管理和利用等環(huán)節(jié)的規(guī)范開(kāi)展加以保障。醫(yī)療保障基金管理是相關(guān)部門重要工作任務(wù)之一，要求管理人員嚴(yán)格按照基金管理體制要求開(kāi)展有關(guān)工作。醫(yī)療保障基金管理體制經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)行，取得了一定應(yīng)用成效，還需要加大對(duì)醫(yī)療保障基金管理體制評(píng)價(jià)的分析，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系。

一、醫(yī)療保障基金管理體制分析

醫(yī)療保障基金主要來(lái)源于國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人這三方，并且按照既定標(biāo)準(zhǔn)籌集而成。醫(yī)療保障基金從籌集手段方面來(lái)看，可將其分為稅收籌資和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資兩種形式，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資還受到低收入人群的影響，加大了籌資難度。部分國(guó)家籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，會(huì)優(yōu)先面向正規(guī)部門及發(fā)達(dá)地區(qū)，之后逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。這個(gè)過(guò)程中可能存在不公平現(xiàn)象。而稅收籌資方法能一定程度分散籌資風(fēng)險(xiǎn)，可嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。但是稅收籌資靈活性較差，實(shí)際運(yùn)行時(shí)還存在一些不足。從醫(yī)療保障基金管理職能來(lái)看，主要分成預(yù)算管理、征收管理和財(cái)務(wù)管理及支付管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。其中預(yù)算管理指的是相關(guān)部門根據(jù)醫(yī)療保障制度規(guī)定，進(jìn)行資金收入和支出計(jì)劃，基金收入預(yù)算管理主要考慮以往基金預(yù)算計(jì)劃執(zhí)行情況和醫(yī)療保障工作任務(wù)等多個(gè)因素，得到準(zhǔn)確的醫(yī)療保障基金預(yù)算結(jié)果。征收管理是指按照醫(yī)療保障有關(guān)政策，繳納相應(yīng)的醫(yī)療保障基金。支付管理是較為復(fù)雜的一類工作，需要根據(jù)已有支付標(biāo)準(zhǔn)和合同內(nèi)容進(jìn)行協(xié)議管理。

二、醫(yī)療保障基金管理機(jī)制的調(diào)整和改革

(一)公費(fèi)醫(yī)療管理局部調(diào)整。隨著醫(yī)療改革的深入，公費(fèi)醫(yī)療管理格局有所改變，從傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)療基金管理的方式，轉(zhuǎn)變成多種管理模式并存的管理方式，建立起公費(fèi)分配、管理和使用等環(huán)節(jié)緊密關(guān)聯(lián)的管理體系。實(shí)際實(shí)踐中包括單一管理與復(fù)合管理等模式，可適應(yīng)不同情況下的醫(yī)療保障基金管理要求。其中單一管理可實(shí)施在職工單位管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療辦公室管理上，確保資金管理規(guī)范化和合理化。而復(fù)合管理主要有以下形式:一是雙方共同管理，如公費(fèi)醫(yī)療管理部門和醫(yī)療單位、公費(fèi)醫(yī)療管理部門和職工單位共同參與管理的形式;二是三方共同管理;三是醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位、職工單位及財(cái)政多方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用管理。上述管理方法相較于傳統(tǒng)公費(fèi)管理方式來(lái)講，將醫(yī)療單位及職工單位加入到醫(yī)療費(fèi)用管理中，提高了醫(yī)療費(fèi)用管理水平，有利于保證醫(yī)療費(fèi)用管理公正化。并且將醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和職工單位作為公費(fèi)管理責(zé)任方，可促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用全面開(kāi)展?？紤]到醫(yī)療單位在公費(fèi)管理中的作用較突出，因此當(dāng)前普遍采用以醫(yī)療單位管理為主的的管理形式。這種做法使得醫(yī)療單位同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療管理與經(jīng)費(fèi)管理，有利于提高醫(yī)療費(fèi)用利用程度，是醫(yī)療保障基金管理體制制定主要方向。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理是國(guó)家預(yù)算中單獨(dú)一款，主要由財(cái)政部門進(jìn)行管理?，F(xiàn)階段醫(yī)療單位都設(shè)置相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，由專業(yè)管理人員共同組成管理機(jī)構(gòu)，運(yùn)行醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位參與醫(yī)療費(fèi)用管理的管理體制，有利于公費(fèi)管理水平的提高。(二)勞保醫(yī)療管理局部調(diào)整。當(dāng)前時(shí)期，從醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境特點(diǎn)出發(fā)，勞保醫(yī)療管理機(jī)制同樣進(jìn)行了針對(duì)性調(diào)整，主要方向?yàn)獒t(yī)院和企業(yè)共同進(jìn)行醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理。對(duì)于包括醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的企業(yè)，可依托于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，而其他企業(yè)可通過(guò)與醫(yī)院簽訂協(xié)議來(lái)進(jìn)行勞保醫(yī)療費(fèi)用管理。為了降低企業(yè)醫(yī)療費(fèi)用壓力，大多數(shù)地區(qū)加大了對(duì)退休人員醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的探索，以便完善企業(yè)醫(yī)療管理體系。首先，對(duì)于單位統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用籌資模式，有地區(qū)進(jìn)行了離退休職工醫(yī)療經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌管理，主要包括以下幾種管理模式，一是企業(yè)承包模式;二是醫(yī)療單位承包模式;三是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，采取政府、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同管理的模式;四是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)管理。其次，在大病籌集方面，需要首先進(jìn)行大病分類，根據(jù)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力，選擇出費(fèi)用支出較大的病種，實(shí)行相應(yīng)的管理體制。這一階段勞保醫(yī)療有著一定的改革任務(wù)。勞保醫(yī)療應(yīng)將不同單位的資金集中起來(lái)使用，從而進(jìn)行醫(yī)療保障基金的統(tǒng)一管理，提高企業(yè)和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)防范能力。從管理體制構(gòu)建方向來(lái)看，實(shí)際進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用管理時(shí)，要保證醫(yī)療單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的獨(dú)立管理地位。

三、針對(duì)醫(yī)療保障基金管理機(jī)制的總體評(píng)價(jià)

(一)建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用籌資機(jī)制。醫(yī)療改革過(guò)程中，使得醫(yī)療保障制度中逐漸引進(jìn)個(gè)人責(zé)任制，能在這一制度有效落實(shí)下，加大對(duì)醫(yī)療保障制度風(fēng)險(xiǎn)的控制。目前多個(gè)醫(yī)療保證制度，除了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助外，都需要參保人員繳納一定費(fèi)用，從而降低醫(yī)療費(fèi)用籌資壓力，能在醫(yī)療費(fèi)用有效管理下做到分配合理性。將醫(yī)療保障基金管理體制應(yīng)用到醫(yī)療費(fèi)用實(shí)踐中，可為有關(guān)管理問(wèn)題的解決提供依據(jù)，并能在實(shí)踐中促使管理體制完善構(gòu)建。隨著醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理相關(guān)法律條例的完善，為醫(yī)療費(fèi)用籌資機(jī)制的規(guī)范化構(gòu)建奠定了基礎(chǔ)，能為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立及實(shí)施提供可靠的籌資體系。同時(shí)應(yīng)注意到，當(dāng)前實(shí)行的醫(yī)療基金預(yù)算制度可為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理行為的合理化提供制度支撐，有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門的管理行為，進(jìn)一步提高管理質(zhì)量和效率，在促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)改革方面有重要意義。(二)醫(yī)療費(fèi)用管理服務(wù)的社會(huì)化。醫(yī)療保障基金管理始終是我國(guó)重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用管理服務(wù)朝著社會(huì)化方向發(fā)展，是保證醫(yī)療費(fèi)用管理突出其服務(wù)社會(huì)本質(zhì)的關(guān)鍵。我國(guó)以往建立的醫(yī)療費(fèi)用管理體制相對(duì)較合理，但還不能突出醫(yī)療保障基金管理的社會(huì)化屬性，需要結(jié)合社會(huì)背景下對(duì)醫(yī)療保障基金管理實(shí)踐的要求，進(jìn)一步完善基金管理體制。社會(huì)化要求獨(dú)立于企業(yè)和政府的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資、管理及支付等工作，按照相應(yīng)的操作標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展管理工作。這種做法旨在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，為企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)管理提供新的思路。在對(duì)醫(yī)療保障金管理進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用管理服務(wù)體現(xiàn)出社會(huì)化特點(diǎn)，加強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)管理，例如，將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用管理中，強(qiáng)化違規(guī)現(xiàn)象的查處工作，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施淘汰制，實(shí)際進(jìn)行醫(yī)療行為管理時(shí)，應(yīng)注重對(duì)患者的管理，嚴(yán)格審查醫(yī)療行為，以便保證醫(yī)療費(fèi)用管理有效化。(三)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變。從醫(yī)療保障基金管理模式來(lái)看，主要是結(jié)合管理人員業(yè)務(wù)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)，更多注重醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理內(nèi)容的設(shè)計(jì)，忽視了醫(yī)療保障管理的服務(wù)特征，不利于管理效果的提升，并且醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理開(kāi)展效率低下。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療保障管理中的使用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能及時(shí)針對(duì)參保人需求提供對(duì)應(yīng)的管理內(nèi)容，促使醫(yī)療保障管理人員在管理參保人的同時(shí)，注重服務(wù)項(xiàng)目的提供。從醫(yī)療保障體制運(yùn)行實(shí)際來(lái)看，看病難始終是一個(gè)重要的社會(huì)問(wèn)題，主要體現(xiàn)在申報(bào)程序繁多上，而經(jīng)過(guò)醫(yī)療保障基金管理體制的完善建設(shè)，這一問(wèn)題有明顯改善，真正發(fā)揮醫(yī)療保障體系運(yùn)行價(jià)值。例如，當(dāng)前大部分地區(qū)都在新的醫(yī)療保障金管理的情況下，將參保人納入醫(yī)療費(fèi)用管理中，將醫(yī)療保障金管理和公眾利益緊密結(jié)合起來(lái)，在形成參保人員和醫(yī)生、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員等委托關(guān)系下，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理監(jiān)督力度，有利于降低參保方的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，同時(shí)可避免出現(xiàn)“小病看大病”的現(xiàn)象，從而提高醫(yī)療費(fèi)用管理質(zhì)量，確保醫(yī)療資源合理利用。

綜上所述，醫(yī)療保障基金管理體制在醫(yī)療費(fèi)用管理上有重要作用，需要結(jié)合社會(huì)環(huán)境變化規(guī)律，制定科學(xué)的醫(yī)療保障基金管理體制，在實(shí)踐中實(shí)現(xiàn)管理體制的不斷優(yōu)化調(diào)整。當(dāng)前醫(yī)療保障基金管理方式和管理機(jī)構(gòu)職能確定等問(wèn)題還沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，需要在管理體制中突出對(duì)上述內(nèi)容的規(guī)定，進(jìn)而保證醫(yī)療基金管理高效開(kāi)展，為醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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作者:張耀新 單位:龍巖市醫(yī)療保障基金管理中心