導(dǎo)語：醫(yī)療保障體系與醫(yī)療成本管理啟示一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】本文采取實地調(diào)研、專家訪談與文獻研究相結(jié)合的研究方法，對意大利醫(yī)療保障體系及其醫(yī)療成本管理策略進行系統(tǒng)闡述，以期為完善我國醫(yī)療保障體系，加強醫(yī)療成本管理提供思考借鑒。基于意大利在健全醫(yī)療保障體系、遵循分級診療等方面的做法，本文提出，我國可在以下幾方面進行借鑒，包括：夯實家庭醫(yī)生制度推動分級診療，開展病種成本管控與精細化管理，完善績效評價推動醫(yī)院健康發(fā)展，等等。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障；醫(yī)療成本管理；啟示；意大利

1674-38意大利醫(yī)療保障體系被認為是世界上先進的醫(yī)保體系之一，其在醫(yī)療保障制度建設(shè)和國民健康水平改善等方面卓有成效。2019年3月至5月，筆者赴意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院研修，本文通過實地調(diào)研、專家訪談與文獻研究相結(jié)合的研究方法，對意大利醫(yī)療保障體系及其醫(yī)療成本管理策略進行系統(tǒng)闡述，以期為進一步完善我國醫(yī)療保障體系，加強醫(yī)療成本管理提供有益借鑒。

1意大利醫(yī)療保障體系概況

意大利國家醫(yī)療保障體系（SSN）于1978年正式建立，是歐洲繼英國以后首個實現(xiàn)國家統(tǒng)一公共醫(yī)療服務(wù)體系的國家。2018年度數(shù)據(jù)顯示，意大利男性、女性預(yù)期平均壽命分別為80.8歲、85.2歲，在世界衛(wèi)生組織（WHO）開展的191個成員國衛(wèi)生系統(tǒng)績效排名中位列第二，僅次于法國。1.1醫(yī)療保障體系健全。意大利醫(yī)療保障體系覆蓋全面，包括：疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生、初級衛(wèi)生保健、門診治療、藥學(xué)服務(wù)、住院治療、慢性病與康復(fù)治療等，為患者提供了全方位、不間斷的醫(yī)療保障服務(wù)。意大利醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自上而下劃分為三個層級：國家（nationallevel）—大區(qū)（regionallevel）—地方（AOU/AUSLlevel）。2001年起，意大利20個大區(qū)在國家統(tǒng)一管理基礎(chǔ)上實行區(qū)域醫(yī)療自治與預(yù)算平衡模式，不同大區(qū)采取不同的醫(yī)療服務(wù)保障模式。SSN通過公共資源、經(jīng)濟發(fā)展水平確定國家健康計劃（PSN），以確保居民醫(yī)療水平達到公平、可及和基本統(tǒng)一。錫耶納大學(xué)醫(yī)院所處的意大利中部托斯卡納大區(qū)，醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量良好，綜合評價穩(wěn)居全意大利前兩位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)居民數(shù)量和流行病學(xué)情況得到政府全額撥款，大學(xué)醫(yī)院不直接得到撥款。當(dāng)?shù)馗鶕?jù)地域和人口分布設(shè)置三個地區(qū)衛(wèi)生局（AUSL）、四所大學(xué)附屬醫(yī)院為中心的醫(yī)療區(qū)（AOU），以及若干二級、一級醫(yī)院，各級醫(yī)院之間分工合作，患者信息共享。大學(xué)醫(yī)院（AOU）與地方保健單位（AUSL）定位明確，各司其職，AOU負責(zé)復(fù)雜和高水平病例處置，以及援助、教學(xué)、研究等任務(wù)，以住院服務(wù)與急診急救為主；AUSL負責(zé)慢性病照護、腫瘤篩查、預(yù)防計劃、社會健康援助、地區(qū)活動等，技術(shù)含量相對低，包括家庭醫(yī)生、多功能門診部、急性/慢性康復(fù)中心、老年人慢性病中心、社區(qū)醫(yī)院、臨終關(guān)懷病房、植物人康復(fù)病房、118緊急調(diào)度中心等多個機構(gòu)。1.2嚴格遵循分級診療。意大利遵循分級診療模式，擁有以家庭醫(yī)生門診為單位、社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)、醫(yī)院醫(yī)療為最后保障的醫(yī)療保障框架體系。充足合理的機構(gòu)設(shè)置與資源配置，確?；颊攉@得全方位、不間斷的醫(yī)療保障服務(wù)[1]。家庭醫(yī)生制度：家庭醫(yī)生（GP）及兒科醫(yī)生（PLS）扮演了健康守門人的角色。在意大利，患者必須先尋求GP就診，由GP根據(jù)病情開具轉(zhuǎn)診或住院建議或檢驗檢查申請單，由患者自行選擇到當(dāng)?shù)亻T診部或到大學(xué)附屬醫(yī)院就診，就診時需攜帶電子健康卡并提前預(yù)約。大多數(shù)患者也非常支持這項制度安排，會根據(jù)家庭醫(yī)生的建議理性選擇到適合的醫(yī)院就診，而不是盲目涌向大醫(yī)院[2]。普通門診：意大利實行先全科、后專科的全預(yù)約制。大醫(yī)院門診管理中心根據(jù)患者預(yù)約量，并結(jié)合病種的發(fā)病率、診療需求等科學(xué)安排預(yù)約門診數(shù)，保障患者有序就醫(yī)，并合理安排醫(yī)護人員。急診：在意大利，若患者病情緊急，可直接到大醫(yī)院急診科就醫(yī)，需要付掛號費（根據(jù)居民經(jīng)濟情況確定付費標(biāo)準）。急診科采取顏色分診代碼，紅、黃、藍、綠、白五個顏色分別代表從緊急到非緊急程度及不同等候時限，如紅色代碼表示非常關(guān)鍵，危及生命，最優(yōu)先處理，立即處理；黃色代碼表示中等危險，有惡化風(fēng)險，可能危及生命，15分鐘內(nèi)處理：若患者由醫(yī)護人員評估的分診代碼為藍色、綠色、白色（病情非緊急），則需支付少量費用，但如果患者就診超出規(guī)定等待時間，醫(yī)院就要替患者承擔(dān)這筆費用。通過多種舉措，有效減少了“非急診或假急診”患者數(shù)量，真正保證急診的“急優(yōu)先”功能，防止人滿為患，保證綠色通道暢通。住院與出院轉(zhuǎn)歸：在意大利，大學(xué)附屬醫(yī)院負責(zé)復(fù)雜和高水平病例處置，住院或手術(shù)采取預(yù)約制度，保證醫(yī)療資源的有效充分利用。對于住院患者，醫(yī)生會嚴格按照DRG規(guī)定的住院日、費用標(biāo)準進行診療，及時將病情好轉(zhuǎn)或痊愈的病人安排出院，病人不得拒絕出院；如仍需后續(xù)康復(fù)治療的，醫(yī)生可通過“醫(yī)院—地區(qū)聯(lián)系機構(gòu)（ACOT）”與地區(qū)保健單位聯(lián)系，根據(jù)病情評估選擇轉(zhuǎn)歸路徑。

2意大利醫(yī)療成本管控策略

近年來，快速增長的醫(yī)療費用支出給意大利政府帶來較大壓力。以2015年為例，意大利政府醫(yī)療費用支出1100億歐元（人均1817歐元），約占全國醫(yī)療費用總支出的77.2%，較2014年增長0.8%，而GDP增幅呈下降趨勢（-0.4%），醫(yī)療費用支出占GDP的比例也是逐年上升。為此，意大利政府采取多種措施控制醫(yī)療成本，并取得一定成效。具體做法如下：2.1嚴格的藥品管控機制。意大利建立了嚴格的藥品管控體系，專門的藥品管理機構(gòu)（藥物署）集藥品定價和報銷決策為一體，在新藥定價、報銷政策、臨床使用、衛(wèi)生經(jīng)濟評估等方面實現(xiàn)對藥品費用的嚴格管控，建立了詳細的藥品分類體系與共付制。共付制具體而言，指所覆蓋的藥品分為A、B、C、H等4類：A類指基本用藥和慢性病用藥，患者只需支付很少費用；B類指滿足患者主要治療需求的用藥，患者負擔(dān)50%藥費；C類指所有其他藥品，包括尚無臨床資料證明其確切療效的藥物、比A類更貴的用藥、用于治療不嚴重的或是醫(yī)療費用較低疾病的用藥、不需要處方的藥品，該類藥品費用由患者全額負擔(dān)；H類指僅由醫(yī)院提供的藥品，住院病人藥費可全免。實踐證明，共付制取得了十分有效的控制醫(yī)療成本的效果，政府醫(yī)療費用支出尤其是藥費有所下降[3]。為進一步控制藥品費用增速，2011年起，藥物署同時考慮意大利國內(nèi)及歐洲其他國家同類仿制藥品價格，制定參考定價系統(tǒng)。新政策的實施每年節(jié)省6億歐元左右的藥物費用支出[4]。2.2密切的監(jiān)管評價系統(tǒng)。2.2.1面向家庭醫(yī)生的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。對家庭醫(yī)生的支付方式直接影響其供給行為，對服務(wù)提供數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、服務(wù)效率、公平及結(jié)果產(chǎn)出等產(chǎn)生重要的影響。在意大利，每1000—1500名居民配備一名家庭醫(yī)生，全國有數(shù)百萬家庭醫(yī)生，既扮演了健康守門人的重要職責(zé)，也擔(dān)負了醫(yī)療支出的首道閘門。目前，意大利政府對家庭醫(yī)生主要采取按人頭與績效相結(jié)合的付費方式，在控制其醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，激勵其提供服務(wù)的積極性，促進其服務(wù)質(zhì)量的提高。同時，根據(jù)地區(qū)居民服務(wù)量、年齡結(jié)構(gòu)、疾病特點等因素，每年對家庭醫(yī)生設(shè)定藥品預(yù)算額度，對藥品處方的使用進行嚴格規(guī)定；每月向家庭醫(yī)生發(fā)送藥品處方分析報告，及時反饋預(yù)算運行情況，督促家庭醫(yī)生嚴格控制藥品費用不合理上漲，確保成本控制與預(yù)算平衡[5]。2.2.2面向成本中心的DRG支付模式。意大利對醫(yī)院住院及單病種采取DRG支付模式，涵蓋了25個MDC組（主要診斷分類，MajorDiagnosticCategory）、579個DRG組，每個DRG組都有明確的支付標(biāo)準（含住院＜2天的支付標(biāo)準）、最長住院日、超最長住院日每日支付標(biāo)準等規(guī)定。一方面，醫(yī)院DRG管理機構(gòu)需對出院病案嚴格審核，確保編碼與入組的準確性、合規(guī)性，政府要求相關(guān)信息必須同步報送并接受定期抽查，一旦核實發(fā)現(xiàn)患者病情與上報的DRG分組不一致，該筆費用將被拒付；另一方面，為確保DRG支付效果，醫(yī)院自上而下建立了基于DRG為成本管控單位的“醫(yī)院—科室—責(zé)任單元—成本中心（診療組）”四級成本預(yù)算監(jiān)督體系，數(shù)據(jù)分析與控制管理部門負責(zé)總預(yù)算編制及醫(yī)院經(jīng)營情況分析，監(jiān)控各成本中心住院人次、手術(shù)例數(shù)、術(shù)前等待時間、搶救時間、DRG病例系數(shù)、成本費用等醫(yī)療運營關(guān)鍵指標(biāo)，定期向醫(yī)院各個成本中心成本分析報告并將各組DRG費用情況進行排名公布，對成本控制不佳的要求其反饋合理解釋并加以改進。此外，醫(yī)院嚴格按照DRG住院日標(biāo)準進行管理，一般在患者入院后醫(yī)生即需在醫(yī)院信息系統(tǒng)里制定病人預(yù)計出院日期，如果不能按計劃出院必須說明原因，然后重新制定預(yù)計出院日期；如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的外科預(yù)住院日長則需對外科入院路徑進行分析，并與地區(qū)保健機構(gòu)保持密切溝通，讓地區(qū)保健機構(gòu)做好各項檢查再安排住院，從而縮短外科的住院天數(shù)，合理配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。通過信息系統(tǒng)密切監(jiān)控以及不同層級醫(yī)院之間的有效溝通，確保了醫(yī)療資源的高效配置[6]。2.2.3面向醫(yī)療機構(gòu)的績效評價。意大利醫(yī)療系統(tǒng)的運行績效一直處于世界前列，國家對各地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)既有監(jiān)管又有評價。托斯卡納大區(qū)委托意大利圣安娜大學(xué)，并聯(lián)合組建管理與健康系作為專業(yè)第三方參與醫(yī)療績效評價。該評價體系源于平衡計分卡法并進行了創(chuàng)新，形成基于多維度的區(qū)域醫(yī)療績效評價系統(tǒng)，涵蓋人口健康狀況、地區(qū)策略評價、衛(wèi)生服務(wù)評價、患者滿意度、員工滿意度、經(jīng)濟運行評價等6個維度、50個主指標(biāo)和130個分指標(biāo)，如人均醫(yī)療費用、住院率、藥物支出控制、藥物處方有效性等指標(biāo)均被納入了該評價體系[1、7]。每項指標(biāo)無及格線也無滿分，而是將全部醫(yī)院單項得分進行排列分布到一個靶向圖上（見圖1），每家醫(yī)院可清晰了解自己某項指標(biāo)在大區(qū)的位置，評價結(jié)果與次年預(yù)算掛鉤。政府規(guī)定了嚴格的問責(zé)機制，如果各醫(yī)療局或大學(xué)醫(yī)院不能維持收支平衡，負責(zé)人會被嚴格追責(zé)。

3對我國的啟示

3.1夯實家庭醫(yī)生制度推動分級診療。國際經(jīng)驗表明，家庭醫(yī)生制度是低成本、高效率的醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。同時實踐也表明，需建立起科學(xué)合理的家庭醫(yī)生支付與評價制度。20世紀以來，歐洲各國圍繞控制醫(yī)療費用過快增長、提高全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和效率、提高整體運行效率和服務(wù)公平性等方面進行了持續(xù)性的全科醫(yī)生支付方式改革?；旌现Ц斗绞匠蔀閲H上家庭醫(yī)生支付方式改革的發(fā)展方向。實行多種支付方式并行、固定支付和靈活支付方式相結(jié)合的付費方式，能更好地激勵家庭醫(yī)生的積極性，監(jiān)督與約束其診療服務(wù)行為，同時達到提高其服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療服務(wù)成本的綜合作用[5]。3.2開展病種成本管控與精細化管理。鑒于績效評價與成本預(yù)算管控目標(biāo)，意大利錫耶納醫(yī)院建立了基于DRG為成本管控單位的“醫(yī)院—科室—責(zé)任單元—成本中心（診療組）”四級成本預(yù)算監(jiān)督體系，以及成立了數(shù)據(jù)中心與管理控制辦公室，專職對DRG成本運行情況進行密切監(jiān)控、評價分析、反饋整改，通過編織密集的成本管控網(wǎng)絡(luò)，并運用PDCA（即計劃plan、執(zhí)行do、檢查check、處理action）、精益管理工具，促成臨床科室有效控費并持續(xù)改進，從而提升了醫(yī)院的績效評價效果。近年來，我國全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。當(dāng)前，按病種付費已在部分省市落地，但政策推行初期仍存在諸多問題，如歷史病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量存在一定缺陷；基于歷史數(shù)據(jù)進行測算而不是基于病種成本核算導(dǎo)致費用標(biāo)準不盡合理；僅以出院第一診斷為病種分組依據(jù)，而未考慮患者合并癥并發(fā)癥以及個體差異；不能區(qū)分不同病例醫(yī)療資源消耗的不同，等等。因此，應(yīng)盡快建立基于成本核算的病種費用支付標(biāo)準，加強藥品及耗材成本管控機制，推行臨床路徑管理，有效控制不合理醫(yī)療費用支出，加強信息化建設(shè)，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程精細化管控評價系統(tǒng)。3.3完善績效評價推動醫(yī)院健康發(fā)展。在世界范圍內(nèi)，績效評價被認為是有效監(jiān)督和管理醫(yī)療保障體系的科學(xué)方法之一[8]。醫(yī)療績效評價是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、滿意度和公平性，降低醫(yī)療成本的助推器。意大利托斯卡納地區(qū)自2001年啟動的區(qū)域醫(yī)療績效評價系統(tǒng)取得了良好成效，逐步被意大利超過一半的地區(qū)推廣應(yīng)用[9]。該系統(tǒng)主要有三個特點：一是由具有多學(xué)科背景、勝任績效評價能力的第三方評價機構(gòu)作為評價機構(gòu)；二是建立了公開透明的基于平衡計分卡、多維的評價指標(biāo)體系，評價結(jié)果應(yīng)用于績效工資與榮譽獎勵；三是評價法律法規(guī)健全，評價程序與監(jiān)督管理嚴謹。近年來，我國在部分省市試點推行公立醫(yī)院績效評價，2019年初啟動了全國范圍公立醫(yī)院的績效評價，政策推行初期，可借鑒意大利的做法，從評價機構(gòu)、指標(biāo)體系、法規(guī)程序等方面逐步完善，不斷提升評價結(jié)果公信力、可比性以及實際應(yīng)用效果，建立醫(yī)療績效評價的長效機制[10]。

作者:謝岱儀 王前 單位:南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院