導(dǎo)語：獨(dú)家原創(chuàng):醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬人民的健康，是重大的民生問題。作為現(xiàn)代社會保障體系的一個重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)在促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保障人民健康以及維護(hù)社會安定中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文就**省醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀進(jìn)行了概要介紹，對**省醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題和不足作了簡要分析，并結(jié)合**省實(shí)際，對按照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方針政策要求進(jìn)一步完善**省醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對策作了粗淺探討。

一、**省醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

黨的十七大指出，要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護(hù)社會公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措，是全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的一項(xiàng)重大任務(wù)。

今年，中共中央、國務(wù)院了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，意見指出：要“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！蔽覈幕踞t(yī)療衛(wèi)生制度框架，由公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系組成。其中，建設(shè)醫(yī)療保障體系，重點(diǎn)是完善城鎮(zhèn)職工和居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相互銜接的基本醫(yī)療保障體系，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度就象“三張網(wǎng)”，共同構(gòu)成覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

目前，**全省各市均實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療共同構(gòu)成了覆蓋城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，這3項(xiàng)制度的覆蓋人數(shù)分別達(dá)到2363萬、637萬和4700萬，總數(shù)達(dá)到7700萬，占全省1.1億總?cè)丝诘?0%。**省在加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的同時，部分地區(qū)已經(jīng)開始探索整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療3項(xiàng)制度的管理資源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相繼建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，東莞和深圳更建立了三位一體的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障。

二、**省醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

目前**省最大的問題是，醫(yī)療保險(xiǎn)體制和市場化進(jìn)程不配套，導(dǎo)致了醫(yī)療成本上升非?？?，看病非常貴，門診人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病貴、看病難，而且醫(yī)患關(guān)系緊張。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度問題。拿養(yǎng)老保險(xiǎn)的統(tǒng)賬結(jié)合模式放到醫(yī)療保障上，問題是很嚴(yán)重的。把個人賬戶作為醫(yī)療保障的一個部分，管理和控制的成本不知道有多高，實(shí)際上是沒有辦法管理和控制的。我們醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然叫統(tǒng)賬結(jié)合，實(shí)際上社會統(tǒng)籌那一塊才是我們的醫(yī)療保障制度，但是它又把個人的保險(xiǎn)劃出去了，所以社會統(tǒng)籌部分就顯得有限，只能解決大病、住院，老百姓一般的疾病沒有辦法解決。所以對于統(tǒng)賬結(jié)合的模式，還有反思的必要，制度自身有問題。但更加重要的，跟醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制未能同步改革。

（二）基金平衡問題?；鹌胶馐轻t(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，**省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均存在這樣的問題，即基金收支不平衡，社會統(tǒng)籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。一方面，由于前述社會人群參保率低、結(jié)構(gòu)老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府并沒有給予基金以財(cái)政支持，加之許多單位應(yīng)參保不參保，無故拖延保費(fèi)的繳納，漏報(bào)、瞞報(bào)工資基數(shù)來逃避繳費(fèi)，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)看，即使參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，參保人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機(jī)制導(dǎo)致，如醫(yī)院亂收費(fèi)、濫用藥、濫檢查以及藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付就會嚴(yán)重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現(xiàn)金支付很高的醫(yī)療費(fèi)用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問題。社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險(xiǎn)深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)靈活便利，自由選擇性強(qiáng)，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運(yùn)作機(jī)制也可以為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理所借鑒，以促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)體系更加科學(xué)和完善。而我省的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步不久，還存在相當(dāng)大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在三個方面：一是醫(yī)療改革不到位，相關(guān)法律法規(guī)不配套;二是缺乏鼓勵開辦健康醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持;三是保險(xiǎn)公司自身的專業(yè)化經(jīng)營管理水平有待提高。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高、管理難度相對較大的業(yè)務(wù)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)在我國起步較晚，且長期作為從屬業(yè)務(wù)或附加險(xiǎn)來對待，各保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)普遍缺乏，風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專業(yè)化人才隊(duì)伍;產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強(qiáng)，險(xiǎn)種單調(diào)重復(fù)，難以滿足市場的不同要求。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問題。醫(yī)療服務(wù)市場是目前存在的主要問題，根據(jù)我省醫(yī)療保險(xiǎn)體系來看.在橫向上是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環(huán)境。省政府直接擁有和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護(hù)者。這限制了其他產(chǎn)權(quán)形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，市場因?yàn)槿狈Ω偁幎官Y源配置效率低下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、濫開藥、服務(wù)質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者。從縱向上來看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費(fèi)與短缺并存，運(yùn)行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。

三、對策及建議

根據(jù)上述我省醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及存在問題，為加快建立覆蓋**全省城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，特提出如下對策建議：

（一）高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識。全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，是黨中央、國務(wù)院為實(shí)現(xiàn)我國跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)所做出的重大決策，是建立和完善社會保障體系的重要內(nèi)容，是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和保持社會穩(wěn)定局面的重要舉措。各級黨委、政府要把建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提高到全局的高度來認(rèn)識。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革涉及廣大人民群眾的切身利益，存在著籌資難、費(fèi)用控制難、醫(yī)療管理難等難題，但保障全體人民的基本醫(yī)療是黨和政府義不容辭的責(zé)任，各級黨委、政府必須克服一切困難，堅(jiān)定改革信心，積極推進(jìn)這項(xiàng)改革的進(jìn)展。在此基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和培訓(xùn)工作，地要制定醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳和培訓(xùn)計(jì)劃，通過多種形式的宣傳和培訓(xùn)，逐步普及基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立公開電話和電腦查詢系統(tǒng)，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、知識和辦事程序公示制度，搞好經(jīng)常性的宣傳。

（二）突出重點(diǎn)突破難點(diǎn)，全力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”的原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同合理負(fù)擔(dān)，建立新的籌資機(jī)制和費(fèi)用約束機(jī)制，增強(qiáng)個人的自我保障意識和責(zé)任。經(jīng)濟(jì)困難的縣(市、區(qū))可“低水平”起步，適當(dāng)降低用人單位繳費(fèi)比例，暫不建立職工個人醫(yī)療帳戶，只建立職工住院費(fèi)用統(tǒng)籌，待經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)后，再建立個人醫(yī)療帳戶；還可以先實(shí)行部分病種費(fèi)用統(tǒng)籌，再逐步向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡的辦法。為保證今年內(nèi)基本建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在改革工作中一要著重抓好地級城市的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，發(fā)揮地級城市的輻射作用和示范作用；二要著重抓好企業(yè)勞保醫(yī)療的改革，以利于建立現(xiàn)代企業(yè)制度；三要著重抓好統(tǒng)籌基金的管理，發(fā)揮互濟(jì)、互助、抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。

（三）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，完善醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范體系。要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。建議設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)資料核查制度，遏制醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。各級勞動保障部門要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用情況的統(tǒng)計(jì)分析，逐步建立和完善風(fēng)險(xiǎn)防范體系。統(tǒng)籌基金積累率較高的地區(qū)，在建立和完善多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)上，要逐步降低參保職工門診和住院治療費(fèi)用中的個人負(fù)擔(dān)比例，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診特殊病種。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步完善內(nèi)部管理制度，簡化參保人員就醫(yī)手續(xù)。省勞動保障部門要會同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核辦法，進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，為參保職工提供方便、快捷、質(zhì)優(yōu)、價廉的服務(wù)。

（四）引入和引導(dǎo)合理競爭，科學(xué)配置醫(yī)療資源。由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機(jī)制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫(yī)療服務(wù)公平競爭，保證參保人員合法利益，政府干預(yù)必不可少。建立公立醫(yī)院和私立醫(yī)院并存的改革，需要我省開放醫(yī)療服務(wù)市場，允許國外的醫(yī)院、私人的醫(yī)院，甚至是允許農(nóng)村的醫(yī)生進(jìn)城。比如有些身體健康的群眾幾年不進(jìn)醫(yī)院，但某天需要有醫(yī)生來咨詢一下，但是現(xiàn)在的醫(yī)療體系不允許，請私人醫(yī)生也不會報(bào)銷，甚至不允許有有私人醫(yī)院或社區(qū)私人醫(yī)生存在。這種狀況既不利醫(yī)療體系的完善，更不利于滿足我們的醫(yī)療需求。所以要允許開放這個醫(yī)療服務(wù)市場，要收縮公立醫(yī)院的規(guī)模。城市的公立醫(yī)院沒有一個小醫(yī)院不追求大醫(yī)院，大醫(yī)院追求綜合醫(yī)院，追求過程中所產(chǎn)生的各種成本實(shí)際上最后都轉(zhuǎn)嫁到了患者的身上。醫(yī)療服務(wù)體系不改革，醫(yī)療保險(xiǎn)就沒有成功的時候。

（五）合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。一方面，堅(jiān)持實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，個人帳戶主要用于支付門診費(fèi)用；統(tǒng)籌基金用于支付起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，職工按規(guī)定個人負(fù)擔(dān)一定比例以后的住院費(fèi)用。在管理?xiàng)l件較好的統(tǒng)籌地區(qū)，留部分門診費(fèi)用高的病人可從統(tǒng)籌基金中子以一定幫助。發(fā)揮統(tǒng)籌基金的社會共濟(jì)及個人帳戶的積累和自我約束作用。另一方面，堅(jiān)持開源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流，這是是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。當(dāng)前，各級對醫(yī)院在醫(yī)療安全上的要求比過去更高、更嚴(yán)格，必須認(rèn)真考慮醫(yī)療安全，各種新的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開展、新的診療設(shè)備的相繼投入、高新醫(yī)用材料的運(yùn)用，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，作為醫(yī)療提供方均希望通過安全使用高新設(shè)備減少醫(yī)療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經(jīng)濟(jì)效益。但這樣做卻導(dǎo)致了醫(yī)療成本的增加，社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結(jié)構(gòu)比例不斷攀升。醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入并未與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長同步，面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集增長困難而醫(yī)療需求增長加快的雙重壓力。這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現(xiàn)卯糧寅食，使醫(yī)療保險(xiǎn)變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革功虧一簣，失信于民。因此，就目前而言，既要開源也要節(jié)流，開源與節(jié)流并舉，把節(jié)流放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，合理有效地利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保證醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（六）加快醫(yī)療保險(xiǎn)的立法步伐，構(gòu)筑起醫(yī)療保險(xiǎn)法律保障。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是保障全體勞動者的基本醫(yī)療需要，由國家強(qiáng)制實(shí)施，具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、公平性的特點(diǎn)。因此，為保證其目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，只有通過法律途徑由國家立法實(shí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是為參保人員在出現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)時提供資金保障而建立起的一道健康安全網(wǎng)，是全體參保人員的“保命錢”，其作用的發(fā)揮意義深遠(yuǎn)且重大。而現(xiàn)今其相關(guān)立法的不健全、滯后，對危及醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)條款針對性不強(qiáng)，處罰力度較弱，甚至于執(zhí)法處罰無據(jù)，難以有效地發(fā)揮法律處分的強(qiáng)力作用，以達(dá)到懲戒警示的目的。為此，建議我省要盡快將醫(yī)療保險(xiǎn)列入立法計(jì)劃，加快醫(yī)療保險(xiǎn)地方性法規(guī)立法步伐，從而構(gòu)筑起一道醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的法律保障防線，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，服務(wù)于廣大群眾。

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其建立和完善關(guān)系到千家萬戶的幸福。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)民心工程，我省要按照中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，因地制宜，精心組織，綜合施策，有序推進(jìn)改革進(jìn)程，確保改革成果惠及全體人民群眾。