導(dǎo)語：醫(yī)院管理水平提高試析論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：通過對病案質(zhì)量管理與醫(yī)院管理的關(guān)系分析，提出以抓好病案質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)為起點，不斷提高和完善病案管理質(zhì)量，從而達到提高醫(yī)院整體管理水平的目的。

關(guān)鍵詞：病案管理醫(yī)院管理

Abstract:Thequalityofmedicalrecordmanagementandtherelationshipbetweenhospitalmanagementanalysisofcasesfromthegraspofallaspectsofqualitymanagementasastartingpoint,andcontinuouslyenhanceandimprovethequalityofcasemanagementinordertoachievethepurposeofthemanagementofthehospitalfinishing.

Keywords:CasemanagementInhospitalmanagement

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是一項基礎(chǔ)性工作。病案的真實性、準確性、科學(xué)性、邏輯性構(gòu)成一份完整的價值極高的醫(yī)學(xué)資料,同時也是臨床、教學(xué)、科研的寶貴資料,更是醫(yī)院管理的重要信息來源。病案質(zhì)量管理與醫(yī)院管理之間存在著相互相成的關(guān)系，彼此相互滲透、相互影響、相互作用，聯(lián)系緊密。以提高病案質(zhì)量管理為起點，不斷完善醫(yī)院各項管理環(huán)節(jié)，對提高醫(yī)院的整體管理水平有著舉足輕重的作用。

1.病案質(zhì)量的含義

病案質(zhì)量通常是指病案書寫質(zhì)量,包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。其具體含義是:前者（病案外在質(zhì)量）屬于醫(yī)療文書,應(yīng)有特定的格式和相應(yīng)的內(nèi)容。病案格式的規(guī)范性、內(nèi)容的真實性以及醫(yī)療文件的完整性等都是病案質(zhì)量的相關(guān)內(nèi)容。后者（病案內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)在一份完整的病案,不僅可以真實地體現(xiàn)病人疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平,能有效地評定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。

2.病案質(zhì)量管理的重要作用和病案書寫規(guī)范

2.1正確認識病案質(zhì)量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實記錄。它全面反映了醫(yī)療護理工作的全過程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學(xué)價值。同時也是醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料。

2.2病案書寫規(guī)范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實完整。主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時，如姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系人、戶口地址和工作單位等所標識病人特征的資料，特別是身份證號不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫(yī)生填寫病人姓名時，沒有認真核對其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結(jié)果造成保險公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個人史、既往史、現(xiàn)病史及相關(guān)檢查項目和治療記錄書寫要準確。病案中相關(guān)資料的書寫準確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫(yī)務(wù)人員、還是醫(yī)院的角度出發(fā)，它都為三者提供了最真實的信息，同時維護了三者的權(quán)益。另一方面，隨著近幾年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在我國的實施，醫(yī)保機構(gòu)制定了詳細的醫(yī)保實施細則，并定期不定期對醫(yī)院進行檢查和考核，對病案相關(guān)資料的檢查是他們檢查的重點內(nèi)容之一，檢查的結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機構(gòu)支付給醫(yī)院醫(yī)?；颊叩馁M用，從而直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟收益。

2.2.3關(guān)于病案的簽名和涂擦。醫(yī)生必須對患者做的所有檢查和治療進行簽名，護士或者任何被授權(quán)對病人治療的人也必須簽名。醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)療護理記錄上簽名時，應(yīng)承擔所有資料的正確書寫責任。任何遺漏或者錯誤都可能從總體上破壞對病案的信心，任何涂擦、改正或者改變原始記錄的證據(jù)都會損害病案在法侓上的價值。所以當需要做改正時,必須嚴格按照病案書寫的規(guī)范進行，如在錯誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯誤是在當時造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的

3.病案歸檔過程的管理

病案歸檔的資料內(nèi)容包括五大部分：病案首頁、醫(yī)療病程記錄、醫(yī)技檢查報告、護理病程記錄及其他需要歸檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個環(huán)節(jié)，第一個環(huán)節(jié)是由病房醫(yī)務(wù)人員完成的病案質(zhì)控，第二個環(huán)節(jié)是由病案室的專職人員對病案進行的系統(tǒng)整理和檢查。主要包括幾方面內(nèi)容：一是首頁信息資料要求準確不遺漏，各項內(nèi)容填寫要完整、規(guī)范，主要診斷、搶救記錄、手術(shù)麻醉記錄、長短期醫(yī)囑、護理記錄等記錄準確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴格按照新的《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，并使用規(guī)范性書面語言，醫(yī)療信息資料記錄要準確、清晰、完整，以免埋下醫(yī)療糾紛的隱患。三是護理記錄也要納入質(zhì)控管理范圍，明確護理記錄也是法律文書證據(jù)的一部分，如：護理體溫單、醫(yī)囑單、護理病程記錄單、搶救記錄及其他相關(guān)特殊記錄等必須書寫準確、詳細、清晰，并同時與醫(yī)生記錄的相關(guān)內(nèi)容吻合，不矛盾。四是醫(yī)技檢查報告的姓名、病案號等要防止差錯和遺漏，并且要求粘貼規(guī)范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術(shù)同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫(yī)院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網(wǎng)絡(luò)管理是病案現(xiàn)代化管理的發(fā)展方向。當前，檔案信息化的發(fā)展主要以多媒體化和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計算機輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標準化、系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足社會各方面對檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點是：一是實現(xiàn)高速、高效、高可信度的全球性醫(yī)療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠地區(qū)的患者實現(xiàn)異地遠程國內(nèi)外專家會診的愿望。二是避免醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯。從使用紙張書寫病案到使用計算機輸入電子病案，大大減少了醫(yī)護人員手工書寫病案的時間，提高了工作效率，同時還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能調(diào)用患者相關(guān)資料。三是在急、危重大突發(fā)事件中，只要確認對方的身份，電子病案可幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫(yī)生確診的時間，也為搶救生命贏得了寶貴的時間；同時，電子病案也避免了不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查，節(jié)約了醫(yī)療費用，減輕了患者和政府的負擔。四是計算機存儲量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內(nèi)容外，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波等影像圖片和聲像動態(tài)，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數(shù)據(jù)、其他檢驗治療資料以及數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。

5.合理利用病案提高醫(yī)院管理水平

病案的最大價值在于對它的充分利用。無論是紙質(zhì)病案還是電子病案，最終都是通過對它的利用而實現(xiàn)最大價值，產(chǎn)生最大效益的。

5.1有利于提高醫(yī)療護理技術(shù)水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級醫(yī)師查房、醫(yī)囑記錄、護理記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫(yī)療會診記錄、病歷討論等資料的科學(xué)性、合理性與診療效果有密切關(guān)系，它間接反映出醫(yī)務(wù)人員有無認真規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)療護理工作診療常規(guī)，有無合理使用藥品，有無對病人的病情進行及時有效的處理等情況，并客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。通過定期進行病案的質(zhì)控和病案數(shù)據(jù)分析，對存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質(zhì)量，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理目標、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等對進一步提高醫(yī)療水平具有重要的意義。