導語：優(yōu)化異地就醫(yī)監(jiān)管服務一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員因為異地工作、異地安置、異地轉診就醫(yī)等原因在參保統(tǒng)籌區(qū)域以外的醫(yī)療機構就醫(yī)或購藥的行為,是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)管理是在社會醫(yī)療保險領域,在統(tǒng)一、協(xié)調的異地就醫(yī)制度下,通過異地就醫(yī)協(xié)作及聯(lián)網(wǎng)結算等手段,對異地就醫(yī)行為進行管理,達到異地就醫(yī)高效運行的過程。由于現(xiàn)行醫(yī)保在全國沒有形成統(tǒng)一的統(tǒng)籌區(qū)域,導致醫(yī)保成為帶不走的“地方糧票”,即跨地區(qū)的醫(yī)保無法轉續(xù),異地就醫(yī)結算難。異地就醫(yī)給參保人員報銷醫(yī)療費用帶來不便,給醫(yī)療保險管理部門帶來醫(yī)療費用管理與控制上的困難。“看病難、報銷難、負擔重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得比較突出。近年來,隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展,基本醫(yī)療覆蓋人群的擴大,流動人口的持續(xù)增加,異地就醫(yī)管理成為一個亟須解決的問題。

一、異地就醫(yī)管理的主要方式

隨著城市化進程不斷加快,投資熱點不斷轉移,社會人口流動和遷移變得越發(fā)頻繁,異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。改革開放三十年來,我國城市化率從20%左右提高到44.9%,城鎮(zhèn)人口達到5.9億。在城市化過程中形成的進城務工人員不僅壯大了城鎮(zhèn)職工的隊伍,同時也對異地就醫(yī)提出了新的要求。加上中國已進入老齡化社會,據(jù)國家統(tǒng)計局2007年抽樣調查數(shù)據(jù)顯示,我國65歲及以上人口為10636萬,占全國總人口的比重達到8.1%。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因,也大大增加了異地求醫(yī)的需求,使異地就醫(yī)服務壓力不斷增大,異地就醫(yī)管理服務問題日益凸顯。

據(jù)統(tǒng)計,全國各統(tǒng)籌地區(qū)共有異地居住人員450萬,約占醫(yī)療保險參?？側藬?shù)的3%。異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總人數(shù)的5%左右,在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的12%左右。目前,異地就醫(yī)主要分為三種情況:一是一次性的異地醫(yī)療,包括出差、旅游時的急性病治療,和病人主動轉移到外地就醫(yī)。主要引發(fā)的問題是不能及時結算醫(yī)療費用,需要個人墊付,不方便,且增加了個人負擔。二是中短期流動的、工作崗位不在參保地人員的異地醫(yī)療,包括單位在各地的派駐人員、派駐機構在當?shù)仄赣萌藛T,再有就是整個單位都處在流動狀態(tài),比如建筑業(yè)等。主要問題是不能參加醫(yī)療保險、或者要墊付醫(yī)療費用。三是長期異地安置退休人員的醫(yī)療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,也包括托靠子女無戶口遷移的人員,約占異地就醫(yī)的90%。主要問題是就醫(yī)結算不及時,不方便,個人負擔重。異地就醫(yī)的三種情況,涉及到現(xiàn)行醫(yī)療保險制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫(yī)療服務管理政策和經(jīng)辦管理能力等各個層面,解決起來絕非易事。

我國異地就醫(yī)管理方式是逐步發(fā)展完善的過程,經(jīng)歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)的發(fā)生到考慮跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉變。從目前國內(nèi)各地醫(yī)保部門實施的異地就醫(yī)管理方式看,主要有三類:經(jīng)辦機構直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網(wǎng)結算管理。異地就醫(yī)管理這種從區(qū)域封閉走向區(qū)域聯(lián)合的趨勢,反映醫(yī)保部門管理思路的開拓與發(fā)展,也反映了廣大參保人員對醫(yī)保管理服務日益增長的客觀需求,更體現(xiàn)了醫(yī)保部門管理服務理念的提升和政府服務意識的增強。

二、異地就醫(yī)管理存在的主要問題

1.宏觀衛(wèi)生醫(yī)療體制問題

(1)統(tǒng)籌層次過低,統(tǒng)籌單元過多。目前,我國絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌到縣(市)級,醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低,統(tǒng)籌單元過多,約有2600多個統(tǒng)籌單位。這種狀況催生了大量的異地就醫(yī)需求,也是導致異地就醫(yī)管理困難的一個重要因素。

(2)衛(wèi)生資源配置不平衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、城市之間的分配不均等在一定程度上使得異地就醫(yī)管理服務問題更加突出。不同城市有著不同的經(jīng)濟發(fā)展水平和不同的醫(yī)療水平,大部分人都會選擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機構就醫(yī)。調查數(shù)據(jù)顯示,41%的被調查者是因為醫(yī)療技術原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)。由于轉診而產(chǎn)生的異地就醫(yī),已成為異地就醫(yī)問題的一個重要方面。

(3)屬地化管理局限。異地就醫(yī)管理服務涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權力、責任分配,這樣的責、權分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。目前醫(yī)療機構基本實行屬地化管理,屬地管理政策把參保人員的醫(yī)保關系都捆綁在參保地,導致各地在異地就醫(yī)的管理中政策本身很難對接,相互之間很難實現(xiàn)政策聯(lián)動。對于異地協(xié)管、異地托管等尚無明確的規(guī)定和實施細則,國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調機構,沒有全國醫(yī)保機構和醫(yī)療機構通行互認的管理、服務和技術標準,沒有異地協(xié)查機制,也缺少針對異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。因此,在異地管理的責任分擔、異地定點醫(yī)院的確立標準等諸多方面不能為異地患者提供順暢周到的服務。

2.異地就醫(yī)管理層面問題

(1)各地區(qū)醫(yī)療保險政策差異性大,異地就醫(yī)結算難。盡管各地醫(yī)療保險制度改革的法律和政策基礎是國務院44號文件,但是在各地的探索和改革實踐中,具體的醫(yī)療保險政策都是根據(jù)當?shù)氐纳鐣?jīng)濟發(fā)展水平制定的,政策差別比較大。如存在基本醫(yī)療保險費征繳比例、待遇水平、門診特殊病、門診慢性病等不一樣,更為重要的是各地的醫(yī)保藥品、診療項目、服務設施三大目錄的不一致,直接影響到異地就醫(yī)患者的報銷費用。據(jù)調查,參保人員異地就醫(yī)的實際費用負擔往往要超出參保地。數(shù)據(jù)顯示,62%不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關。目前藥品代碼、發(fā)票格式、費用清單不統(tǒng)一,在審核報銷的時候需要經(jīng)過“翻譯”的過程,不符合本地規(guī)定的就不予報銷,造成結算和報銷困難。

(2)由于技術壁壘,導致異地就醫(yī)審核和報銷難。目前,我國尚未建立全國統(tǒng)一的信息標準和技術標準,實現(xiàn)信息共享。因此,各地醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)都是根據(jù)各地具體情況自行開發(fā)的,缺乏統(tǒng)一規(guī)范和標準,形成了異地就醫(yī)最大的技術壁壘障礙。異地之間病人的醫(yī)療保險信息處于完全空白狀態(tài),給異地就醫(yī)的費用控制和結算帶來了極大的風險,導致審核和報銷周期特別漫長,病人墊付醫(yī)療費用報銷難,加重了看病貴、看病難的問題。數(shù)據(jù)顯示,因為異地工作原因而進行異地就醫(yī)的人群當中,有76.6%被調查者是按墊付報銷型辦理的。個人先墊付將給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔,也不盡合理。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,異地就醫(yī)人員中,退休人員居首,大都為老弱病殘者,一般收入較低,而醫(yī)療費用較高;其次為疑難疾病的轉外就醫(yī)人員,一般疾病程度較重,醫(yī)療費用也高。同時,醫(yī)療費用報銷審核需要一定的周期,墊付現(xiàn)金和辦理報銷手續(xù)都增加了參保人員的額外負擔,有時甚至會影響到他們的基本生活。

(3)對異地就醫(yī)人群缺乏分類管理,報銷辦法不盡合理。目前,各統(tǒng)籌地區(qū)對異地就醫(yī)人群不分對象都是采取同樣的“抑制性”報銷辦法和比例。參保人員異地就醫(yī)時,往往被當?shù)蒯t(yī)療機構視做為自費病人,由于缺乏當?shù)蒯t(yī)保機構的監(jiān)管,參保人員容易受到過度提供醫(yī)療服務行為的損害,其經(jīng)濟負擔也隨之增加。數(shù)據(jù)顯示,在異地工作人群中,有65.8%的患者在異地就醫(yī)無法享受和參保地同等的報銷水平,報銷差異都高于10%,有的甚至高于30%。對這類由于工作原因而在異地就醫(yī)的人群,再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。