導語：醫(yī)院乳腺癌全身麻醉手術管理規(guī)范研究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】日間手術模式在歐美國家已經開展30余年，可以有效縮短住院日、加速患者康復，具有很好的經濟社會效益。盡管日間手術管理模式在多種學科廣泛開展，但在乳腺癌全身麻醉手術中的應用仍十分有限，且尚未建立管理規(guī)范?？哲娷娽t(yī)大學西京醫(yī)院總結近年開展乳腺癌日間手術的工作經驗，制定了西京醫(yī)院乳腺癌全身麻醉日間手術的全程管理規(guī)范，包括術前、術中、術后管理，日間手術護理，資源配置，隨訪指導，人員管理等等，旨在推動乳腺癌全身麻醉日間手術模式的開展。

【關鍵詞】日間手術；全身麻醉；乳腺癌；全程管理規(guī)范

伴隨快速康復外科理念的提出，手術日間化已成為世界潮流[1]。早在1909年，英格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院的JamesNicoll醫(yī)生首次提出日間手術概念，為近9000例患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的兒童開展日間手術。至20世紀70年代，日間手術在歐美國家廣泛開展。我國日間手術起步較晚，2001年上海、北京、天津等地陸續(xù)開展日間手術，且占比均在30%以下[2]。2003年，國際日間手術協(xié)會結合我國國情及實際醫(yī)療環(huán)境，提議將日間手術（ambulatorysurgery）定義為：患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術[3]。目前，日間手術幾乎覆蓋各類涉及手術的臨床科室，包括普外科、兒科、骨科、眼科、婦產科、泌尿外科、耳鼻喉科等[4-11]。在乳腺外科領域，日間手術在乳腺良性包塊切除術中廣泛開展，獲得良好效果[12-14]。但是，全身麻醉（全麻）下乳腺癌日間手術報道十分有限?？哲娷娽t(yī)大學西京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2018年開展乳腺癌全麻手術下的日間手術模式，至今已累計完成乳腺癌全麻日間手術1005臺，占乳腺癌手術總量的59.8%。我院的乳腺癌全麻日間手術取得良好效果，因此我院總結近年甲乳血管外科開展乳腺癌日間手術的工作經驗，制定了我院乳腺癌全身麻醉日間手術的全程管理規(guī)范，包括術前、術中、術后管理，日間手術護理，資源配置，隨訪指導，人員管理等，旨在為其他醫(yī)院乳腺癌全麻日間手術模式的開展提供經驗，并推動乳腺癌全麻日間手術的開展。

1乳腺癌全麻日間手術的患者準入標準

準入標準：①年齡18～65歲；②穿刺病理確診為乳腺癌；③行乳房全切+前哨淋巴結活檢和/或腋窩淋巴結清掃術；④配合程度良好，可熟練使用智能手機；⑤進行全麻手術。排除標準：①患有基礎性疾病，包括心臟病、腦血栓、呼吸道感染、肺部疾病、未經正規(guī)治療的高血壓等；②行乳房重建術的患者。

2乳腺癌全麻日間手術的資源配置

2.1日間病房。2003年國際日間手術協(xié)會對日間手術醫(yī)療設備和服務作出相關界定，包括有專門的手術室、具備必要的麻醉監(jiān)護設施、具備術后恢復病床等[15]。我院甲乳血管外科病區(qū)共有病床60張，設置日間手術病房4間，共16張日間手術床位，占科室總床位的26.7%?？剖夜潭ㄈ臻g病床基數，僅限全麻日間手術患者使用。2.2醫(yī)護團隊。科室按照床位分4個醫(yī)療小組，每個醫(yī)療組分配1間日間病房（4張床位）。日間手術均由帶組教授制定手術方案并實施完成。每組配三線醫(yī)生1名，要求具備副高級及以上職稱，臨床經驗豐富，工作10年以上，有獨立處理緊急事件的能力；二線醫(yī)生1名，要求臨床工作5年以上，中級及以上職稱；一線醫(yī)生5～6名，要求具有醫(yī)師資格證書，且為臨床規(guī)范化培訓結束2年以上的?？漆t(yī)生。全科室配個案管理師1～2名，日間床護比按1∶（0.5～0.6）配置，日間手術管理人員應思維敏捷、具備豐富的臨床經驗，有較強的溝通能力，能承擔全科性治療護理服務。另外，我院甲乳血管外科建立了門診日間手術管理協(xié)助組，協(xié)助日間手術患者篩選及初步宣教[16]。全麻日間手術具有一定特殊性，醫(yī)護團隊的管理培訓十分重要。為了更加安全地開展日間手術，我院甲乳血管外科對醫(yī)護團隊開展了以下管理培訓：①建立醫(yī)護一體化工作模式，多學科聯合，開展多學科團隊（multi-disciplinaryteam，MDT）會診，定期邀請麻醉?？平淌谶M行團隊培訓，使醫(yī)護緊密配合；②加強基礎知識和急救護理技術培訓，尤其熟練掌握日間手術基礎知識；③提高溝通效率，避免出現誤解，從而提高患者滿意度和護理質量；④簡化文書書寫規(guī)范，使用乳腺癌?？撇±臅虎菖囵B(yǎng)1～2名乳腺個案管理師負責日間乳腺患者的管理。

3乳腺癌日間手術的全程管理

日間手術的手術量大、日程安排緊張，就醫(yī)流程不同于傳統(tǒng)乳腺癌手術，臨床護理亦不完全等同于傳統(tǒng)住院護理（圖1），需針對疾病特征構建一系列管理規(guī)范，為日間手術患者提供高質量、高效率的醫(yī)療與護理[17-19]。3.1入院管理?；颊咴陂T診就診，完成各項院前檢查，明確診斷；門診醫(yī)師初步判斷其適宜日間全麻手術，納入日間手術全程管理。②納入管理的患者交予門診個案管理師，安排評估患者，由住院醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等相關科室進行MDT會診，確定患者符合乳腺癌的日間手術標準。③患者充分知情并同意接受全麻日間手術，預留聯系方式。④術前3d由乳腺癌個案管理師再次電話確認患者是否自愿接受日間手術。⑤術前1d由醫(yī)生根據手術量及日間病床數確定次日日間手術人數，確定后電話告知患者入院時間。⑥患者術前1d下午16:00辦理預約手術，住院證蓋日間手術章，由主刀醫(yī)生負責接診進行術前談話，再次查看各項檢查、擬定手術方案及術中風險評估、標識手術部位；手術方案確定后個案管理師對患者進行生命體征測量、過敏史詢問以及生活自理能力、皮膚、營養(yǎng)狀況等一般資料的初步評估，并進行常規(guī)術前宣教。⑦手術當日辦理入院及術前準備：07:00—08:00患者在住院處憑日間手術章經綠色通道辦理入院，09:00前到科檢查術前準備情況。各組責任護士接待日間手術患者，詳細完成入院評估（包括患者的一般狀況、生命體征、胃腸道準備、精神情緒等是否穩(wěn)定），再次準確評估是否符合手術標準，完成術前衛(wèi)生、皮膚、病號服更換以及頭發(fā)整理。做好各項術前準備，等待手術。3.2術中管理。3.2.1手術安全核查　。由有資質的麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生及手術室護士，分別在麻醉實施前、手術開始前、患者離室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行手術安全核查。手術室護士需在術前再次評估患者各項檢查，包括禁食禁飲情況、常規(guī)用藥情況、特殊情況等，核查各項術前準備完成程度，杜絕安全隱患，嚴格執(zhí)行相關制度要求，加強日間手術標識管理；涉及雙側對稱器官手術時，必須反復確認并核對標識，患者及家屬共同參與。3.2.2術中低體溫預防。　手術室護士術中積極采用保溫措施，維持手術患者的中心體溫高于36℃，防止術中低體溫，加速患者術后康復。保溫措施包括提高室溫、使用保溫毯、靜脈輸液加溫、沖洗液加溫等[20]。3.3術后管理。3.3.1術后體位、飲食、運動管理　?；颊呗樽砬逍逊祷夭》亢蟛扇“肱P位，床上活動，可少量飲水，如無不適反應可進流食，逐步恢復膳食。若生命體征平穩(wěn)，患者在責任護士指導下進行當日床邊活動。3.3.2導管管理　。由于日間手術患者接觸醫(yī)務人員時間短，可能存在對各類導管的不理解，護理人員需注意各類導管的管理：①由責任護士向患者解釋各管路的目的、重要性和注意事項，取得患者配合。②正確固定各種管路，做好管路標識。③嚴密觀察，及時評估患者拔管風險因素，發(fā)現問題并處理；一旦發(fā)生管路脫落，立即按導管脫落應急預案處理。④患者出院前由換藥室專職護士再次講解導管護理知識，教會患者及其家屬引流管的自我護理，并預約術后3、7、10d的換藥時間。3.3.3術后并發(fā)癥管理　。術后并發(fā)癥管理主要涉及上肢水腫、傷口愈合以及血栓預防。責任護士可指導患者進行乳腺癌術后患肢康復操鍛煉，患者麻醉清醒后即可開始，早期進行干預有利于減輕患肢水腫、促進傷口早期愈合；指導患者進行下肢活動，主要包括下肢的主動或被動運動，每日訓練2次，每次持續(xù)30min，以防止靜脈血栓發(fā)生。3.3.4心理管理　。日間手術患者可能面臨更加突出的心理應激問題，需要有效的專業(yè)支持來幫助其更好地應對。日間手術護理人員根據患者不同的心理問題，采取相應的護理措施，及時與患者進行溝通，向其介紹術后注意事項、成功案例及恢復情況等，減輕患者心理負擔。特別是對乳腺全切患者，其常擔心術后女性特征外表問題，護理人員首先與患者建立良好的關系，耐心向患者講解手術的必要性，提供相關義乳的知識，消除其對手術的恐懼心理及對術后的自卑心理，同時指導家屬配合醫(yī)護人員對患者進行安慰，使患者能在最佳的心理狀態(tài)下配合手術。術后因日間手術的迅速性，大多數患者家屬擔心術后患者的照顧問題，因此護理人員詳細向日間手術術后患者家屬介紹了患者飲食、臥位、活動、傷口、引流管等方面的知識，并通過觀看床頭平板電腦系統(tǒng)中、科室微信公眾平臺的相關知識，加強家屬的記憶。3.4出院管理。3.4.1出院標準。　以新加坡中央醫(yī)院制定的日間手術患者出院評分標準[6]的相關資料作為全麻乳腺癌日間手術患者出院標準的參考：出院總評分≥9分，有成年家屬陪同即可出院；出院總評分≤8分，視患者病情轉?？撇》炕蜣D社區(qū)繼續(xù)觀察治療。出院前，由責任護士給予患者健康指導，告知其出院注意事項、科室電話、關注科室自創(chuàng)微信公眾號，教會患者查閱公眾號內容，并對公眾號里關于乳腺癌術后一般知識、術后康復操、換藥流程、結賬流程等給予指導，為患者解疑答惑，保持醫(yī)患溝通，隨時發(fā)現異常及時處理；由換藥室護士約好換藥時間，并教會患者及家屬倒引流及記錄的方法，交代注意事項，告知按時進行換藥。3.4.2跟蹤隨訪與復查?！♂槍θ橄侔┤臻g手術，我院甲乳血管外科指定2名隨訪護士分別于術后3d、1周和1個月對患者進行電話回訪。隨訪內容包括引流情況、傷口愈合情況、上肢功能鍛煉、疼痛、滿意度等。個案管理師做好延續(xù)護理工作，有助于有效改善患者術后焦慮、抑郁情緒，減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者自我護理效能及護理滿意度[13,21]。另外，門診加設日間手術“腫瘤全程觀察門診”，服務于全麻日間手術后患者，以便于術后患者進行復查。3.4.3出院應急預案。　我院甲乳血管外科為出院后的日間手術患者提供綠色通道。如果患者出院后出現意外情況，可以隨時撥打我院甲乳血管外科的隨訪電話，隨訪電話白天由隨訪護士保管，夜間由值班醫(yī)生保管，確保24h開機接聽電話。我院甲乳血管外科醫(yī)生會根據同患者的溝通情況，給予患者就診建議，如就近到社區(qū)醫(yī)院進行救治，或者通過綠色通道轉至我院進行治療。

4健康宣教時機與宣教內容

患者入院前，由門診個案管理師對擬進行日間手術的患者進行宣教，內容主要包括微信公眾平臺的關注與使用、日間手術時間預約、術前準備、解答患者疑慮；術前1d，由主管醫(yī)師進行術前談話，介紹手術情況，個案管理師落實術前準備情況；手術當日，由責任護士進行疾病宣教；術后出院前，由?？茡Q藥護士進行傷口管理宣教，導管、引流監(jiān)測宣教；患者出院后，由個案管理師電話隨訪記錄患者每日引流量、傷口恢復情況、康復鍛煉情況、疼痛情況，并解答患者的其他疑問。除了醫(yī)護人員的口頭宣教，科室微信公眾平臺會推送電子版宣教文件以及視頻版康復指導，患者可通過閱讀和觀看微信公眾平臺的內容解答心中疑慮。

5結語

規(guī)范開展全麻乳腺癌日間手術可縮短患者院前待床時間、住院時間，降低醫(yī)療費用，減輕患者由于長期住院和環(huán)境變化引起的精神和經濟負擔，也可令醫(yī)院更高效地使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，使更多患者盡早得到治療，提高醫(yī)院的社會及經濟效益，減緩醫(yī)療費用增長對醫(yī)療保險資金的壓力[22]。但全麻日間手術的開展對整個醫(yī)療團隊提出了更高的要求與責任，高超的麻醉技術、最新理念的康復認知更新，以及麻醉、病理、手術室、收費室等多科間完美協(xié)作等缺一不可。日間手術在我國尚處于初步發(fā)展階段，目前沒有全國層面的統(tǒng)一標準，且無完整系統(tǒng)的培訓考評體系。對于符合全麻日間手術的合理的臨床醫(yī)護配比，目前暫無相關數據和醫(yī)療改革的明確支持。國家部分區(qū)域對于報銷有住院時間的限制和要求，要求超過24h或更長的時間。部分患者和醫(yī)護人員對于日間手術的安全性認識不足等諸多因素也需要繼續(xù)探討完善。我院甲乳血管外科試點部分床位展開日間全麻手術病房，雖然取得了初步的臨床效果，但為了更好地推廣全麻日間手術，體現優(yōu)質護理服務，合理高效地利用好醫(yī)療資源，實現國家、醫(yī)院、患者三方滿意共贏的目標，尚需更多的臨床實踐和研究，以規(guī)范制定出符合我國國情的、特有的日間手術管理規(guī)范及指南。

作者:楊芳潔 凌瑞 郭絲錦 單位:空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院甲乳血管外科