導語：兒科護理記錄隱患探討論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要目的：通過對2006年至2007年護理記錄書寫質量檢查結果進行調查分析，探討提高今后護理記錄書寫質量的對策。方法：由護理部質控組、病區(qū)護士長及科室質控成員組成三級質控網(wǎng)落。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，結合本院實際情況修訂的檢查評分標準，對運行病歷進行隨機抽查，并將檢查結果及時反饋、整改。結論：對護理記錄全過程的管理，使護理文書的質量和護理人員的素質都有顯著的提高。

關鍵詞兒科；護理記錄；護理管理

護理記錄是病歷中重要的一部分，而病歷又是醫(yī)療單位的重要檔案，是醫(yī)療、教學和科研工作的重要資料。同時是記錄病人從入院到出院治療及護理的全過程，它既反映了病人病情變化、轉歸情況，也是重要的法律資料，因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。為避免或減少兒科護理文書的風險,杜絕醫(yī)療糾紛,做好護理質量的細節(jié)管理,本人受護理部的委派成立院護理文書質量控制組對全院運行病歷進行質控，現(xiàn)將其存在的潛在隱患及管理對策進行探討。

1兒科護理記錄存在的問題

1.1法律意識淡薄，缺乏自我保護意識

①記錄不認真，對患兒腹瀉致脫水只是以大便的次數(shù)而定，未描述患兒皮膚彈性、前囟、口唇情況及尿量等等。②護理數(shù)據(jù)不一致，當護理數(shù)據(jù)多次出現(xiàn)時不相符，如體溫單所繪制的數(shù)據(jù)與護理記錄描述的不同。③未認真履行告知義務或告知不全，如給患兒進行頭皮靜脈穿刺時，為了有效固定而給患兒剃頭，未征得家長同意。為給高熱患兒降溫，按醫(yī)囑要求給予冷鹽水灌腸未告知家長，由于個體差異當患兒發(fā)生腹瀉時即會引起糾紛。

1.2資料收集不準確

①憑主觀記錄：個別護士缺乏責任心，加之兒科患兒的特殊性，護士怕麻煩，不愿與家長交談或交談的目標不明確，不專心聆聽家長的敘述。對病情的觀察不仔細，過多依賴于父母或其它陪護，親自觀察少，另外，由于護理常規(guī)思維定勢對護士形成了同一種疾病，同一種記錄模式，從而出現(xiàn)了全科記錄一個模式，而不能體現(xiàn)個體差異；如腹瀉患兒描述大便時均為黃色稀水便。②隨意抄寫病歷，個別護士缺乏書寫護理記錄的基本功，或是為了與醫(yī)療記錄相一致，對某些概念含糊不清時不認真請教，而是轉抄醫(yī)生病歷如扁桃體腫大的分度確認。

1.3護理記錄缺乏完整性

①一般護理記錄缺乏連續(xù)性這在一般護理記錄中較普遍，如二級護理的患兒每周記錄1～2次，8月1日12：00記錄一次，到8月4日12：00再次記錄時，記錄的內(nèi)容不是1日12：00～4日12：00這中間的整個護理過程或患兒疾病轉歸過程的總結，而單純是4日12：00這個時間段的病情和護理，記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。②危重護理記錄內(nèi)容缺失。由于兒科疾病發(fā)病迅速，病程進展快，如頻死期的患兒，面色及呼吸節(jié)律的改變是其顯著的體征,若護士觀察不仔細，會將疾病演變的重要過程遺漏，不能循序記錄護理觀察情況。

1.4其他

①字跡潦草、涂改、筆誤，個別護士書寫不認真，字跡潦草，難以辨認，導致護理記錄中病人的住院號、年齡、姓名不一的現(xiàn)象，寫錯后隨意涂改。②記錄不符,如護理記錄不符和前后記錄不符，這二者之間必有一方是不正確的。從而反映出醫(yī)務人員責任心不強，粗心大意，當患者知道后降低了醫(yī)務人員的信任程度。③在臨床護理工作中，護士為了求得病歷完美或者為了上級檢查，重新抄寫或更改原始護理記錄，隨意簽名、代簽名等。

2防范措施

2.1加強護理人員法制意識教育，明確護理記錄的作用

①護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書[1]。《醫(yī)療事故處理條例》第二章第六條明確規(guī)定“醫(yī)療機構應當對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及診療護理常規(guī)進行常規(guī)的培訓和醫(yī)療服務職業(yè)道德教育”。他明確地告訴我們對醫(yī)護人員進行法律、法規(guī)教育，培養(yǎng)法制觀念是醫(yī)療機構的責任和義務，作為從事醫(yī)療護理服務的人員同樣有接受教育的義務。②護理人員在為患兒的康復盡心盡責的同時，一份客觀、真實、全面、準確的文字記錄，對保護醫(yī)患雙方利益顯得尤為重要。護理部及各護理單元通過各種形式，組織學習相關法律、法規(guī)，樹立法律意識，是護士意識到護理記錄不僅反映護士的理論水平，更能提高法律效力。

2.2以護理理論為指導，規(guī)范護理文書內(nèi)容

護理記錄是護理活動的客觀描述，每個護理單元應制定?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序，對每個病人先確定護理重點，重點觀察、重點護理、重點記錄避免千篇一律的重復一個模式，而要體現(xiàn)因人施護，因需施護。要求護理人員掌握?？萍膊〉淖o理常規(guī)、護理安全以及患兒可能出現(xiàn)的癥狀和體征，使護士熟練掌握病情觀察的內(nèi)容，因采取的措施和記錄方法。

2.3加強責任心，培養(yǎng)護士臨床觀察能力

教育護理人員在工作中應有高度的責任心，嚴密觀察病情，實事求是記錄，杜絕回顧性記錄。護理記錄是護理過程的連續(xù)記錄，護理過程就是一個不斷適應千差萬別的病人的變化和需要處理的過程，而這個過程處處離不開對病人觀察。建立良好的護患關系，培養(yǎng)護士的觀察力和溝通能力。護士深入病房與家長交流溝通，觀察詢問以收集資料，深刻護理記錄內(nèi)涵[1]。用我們的真誠換來家長的信任，為護理記錄提供可靠的依據(jù)。

2.4重視病歷質量的環(huán)節(jié)管理，建立院科二級護理質控網(wǎng)

護理部文書質控組定期或不定期檢查運行病歷；如果只重視終末質量，勢必導致隊終末病歷的修改，不僅增加了護士的工作量，也難免會使病歷失實、失真[2]。因此，各護理單元也應該重視護理記錄書寫的環(huán)節(jié)質量管理，從形成護理記錄的過程抓起，護理人員要經(jīng)常進行自查、自評，進行自我完善控制。護士長每天檢查危重患者的護理記錄和出科病歷的質量。科室安排責任心強有較強書寫能力的護士進行日質控，及時提出書寫中存在的問題，并采取相應的改進措施。

3結論

護理記錄是護理工作的全面記錄,也是評價一個醫(yī)院醫(yī)療護理質量的主要標準之一，護理記錄質量的好壞，不僅體現(xiàn)醫(yī)院整體護理水平的高低，更是護士從事臨床工作應具備的業(yè)務素質,在舉證倒置中護理記錄是醫(yī)院舉證的有力證據(jù)，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料，如果護理記錄不及時、不規(guī)范，影響了護理記錄的法律證據(jù)作用，護士將承擔不該承擔的責任。所以，對護理文書書寫的全過程的有效管理，使護理文書質量及護理人員素質都有顯著的提高。

參考文獻

[1]章美華.提高兒科護理病歷書寫質量的舉措，國際護理雜志，2008，（3）：315-316

[2]王曙紅.護理書寫存在的缺陷與舉證責任倒置的思考，現(xiàn)代護理，2004，12：1151-1152