導(dǎo)語：骨科護(hù)理文書質(zhì)量的提升路徑分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取本院自2011年1月—2012年12月的骨科住院患者共750份病歷資料作為對象。其中屬于骨折病歷共233份，手外傷患者病歷資料180份，骨關(guān)節(jié)疾病病歷共173份，頸、腰椎病病歷共164份；手術(shù)病歷共412份，非手術(shù)病歷共338份?；颊叩淖≡簳r(shí)間為5~30d，平均住院天數(shù)為12d。

1.2方法

認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》及有關(guān)的法律法規(guī)。以此為參照，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理文書的書寫內(nèi)容。以骨科護(hù)理常規(guī)做為護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)有一處書寫不規(guī)范，則定為不合格。認(rèn)真檢查護(hù)理入院評估單和護(hù)理記錄單，以每份病歷合格率大于85%定為合格病例。

2結(jié)果

750份護(hù)理文書中，總合格份數(shù)為712份，合格率為94.9%，缺陷率為5.1%。存在護(hù)理缺陷的記錄中，資料不完整、內(nèi)容不全、漏記、少記等共197份，占26.27%。其次是記錄簡單，內(nèi)容空洞貧乏，有錯(cuò)字現(xiàn)象，占到18.13%，同時(shí)還存在著字跡不夠清晰，存在涂改現(xiàn)象、沒有使用醫(yī)學(xué)、護(hù)理專業(yè)術(shù)語、醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄不一致和出院健康指導(dǎo)缺少針對性等現(xiàn)象。護(hù)理記錄單書缺陷狀況及分布見表1。

3討論

護(hù)理記錄的基本原則要準(zhǔn)確及時(shí)、準(zhǔn)確完整是護(hù)理記錄的原則[3]。特別是在搶救危重患者時(shí)，通常無法及時(shí)地書寫護(hù)理記錄時(shí)，這就要求當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救以后的6h以內(nèi)進(jìn)行據(jù)實(shí)補(bǔ)記。并且進(jìn)行說明，同時(shí)，護(hù)理記錄的時(shí)間與內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確真實(shí)，要對患者的主訴與行為都進(jìn)行全面詳細(xì)、和客觀的描述。在有書寫錯(cuò)誤時(shí)，可用所寫的鋼筆在錯(cuò)誤位置劃上雙橫線，而不得使用刮、粘、涂等方法來消除錯(cuò)誤點(diǎn)，并保證原始記錄的清晰可辨，簽上全名。要按照要求書寫，確保字跡清楚，不能涂改護(hù)理記錄的內(nèi)容。在表達(dá)上，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)突出，簡潔流暢。更重要的是，醫(yī)療護(hù)理文件不得有丟失現(xiàn)象，也不得隨意得拆散、外借和人為損壞[4]。各項(xiàng)護(hù)理記錄要首先填寫眉欄和頁碼，護(hù)理表格要逐項(xiàng)填寫，以防止遺漏現(xiàn)象。骨科護(hù)理記錄存在缺陷的主要原因是護(hù)理人員的法律意識淡漠和自我保護(hù)意識比較弱。目前由于護(hù)理人員缺編嚴(yán)重，造成護(hù)理工作任務(wù)繁重，在工作中往往輕視護(hù)理記錄的書寫[5]。加之個(gè)別護(hù)理人員的素質(zhì)修養(yǎng)比較差.其工作缺乏責(zé)任感，導(dǎo)致了護(hù)理記錄質(zhì)量的差異。主要表現(xiàn)在不同學(xué)歷護(hù)士的書寫質(zhì)量存在很大的差異，高學(xué)歷的護(hù)理人員通常書寫的質(zhì)量高，而低學(xué)歷護(hù)士由于基礎(chǔ)知識不夠扎實(shí)，其組織表達(dá)能力和書寫水平一般[6]。從本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理文書存在的主要缺陷是：病例資料不夠全面和準(zhǔn)確，不能達(dá)到及時(shí)準(zhǔn)確和完整清晰，并且護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性。再就是對患者的告知內(nèi)容不夠全面。在進(jìn)行護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬詳細(xì)闡述治療的目的和各種注意事項(xiàng)，在操作完畢以后，要認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。所以必須加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷提高護(hù)理人員的法制觀念，并減少護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生。本資料還顯示，護(hù)理出院指導(dǎo)缺乏針對性達(dá)到78份，占9.33%，不利于患者出院后的恢復(fù)。同時(shí)，醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄不一致的共有78份，占10.4%，這往往會引起患者及其家屬的質(zhì)疑，所以，應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)療護(hù)理記錄的連貫性和真實(shí)性，這樣才會減小護(hù)理糾紛的發(fā)生。加強(qiáng)護(hù)理文書的質(zhì)量控制。護(hù)理文書屬于醫(yī)院重要的檔案資料。所以，必須完善醫(yī)院病案管理制度，不斷加強(qiáng)對護(hù)理病歷的質(zhì)量控制，要妥善保存患者的體溫單、醫(yī)囑單，尤其是護(hù)理記錄單，它作為病歷的主要部分，隨同病歷一起放置，在患者出院以后，送至病案室進(jìn)行長期保存[7]。同時(shí)要不斷強(qiáng)化相關(guān)法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，并規(guī)范護(hù)理行為.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出骨科?？频淖o(hù)理特點(diǎn)。在護(hù)理質(zhì)量控制方面，嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)，加強(qiáng)對護(hù)理文書的檢查和監(jiān)督，努力提高護(hù)理病歷書寫的水平[8]。同時(shí)要不斷提高護(hù)理專業(yè)能力和核心能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)“三基”知識與技術(shù)操作的訓(xùn)練，強(qiáng)化護(hù)理記錄的書寫規(guī)范。

總之，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)深刻意識到護(hù)理記錄的重要作用，在護(hù)理文書的記錄與管理過程中，努力做到細(xì)致認(rèn)真，高度負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守護(hù)理專業(yè)技術(shù)規(guī)范，必須保持護(hù)理文書和醫(yī)療記錄的高度一致。從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理文書的質(zhì)量控制與檢查監(jiān)督。并持續(xù)地進(jìn)行改進(jìn)，從而不斷地提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量與水平。

本文作者:王麗敏工作單位:吉林省人民醫(yī)院