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1分級護理執(zhí)行現(xiàn)狀

1.1存在問題

1.1.1分級護理醫(yī)囑的準確性肖小文[2]調查發(fā)現(xiàn):一級、二級護理所占比例高,達43.2%、50.4%,比相關資料[3]高;一級護理符合率僅27.8%,二級護理符合率僅36.2%,護理級別實際評定符合率低;從入院到出院一直是一級護理者占38.5%,一直是二級護理者占40.0%,護理級別大多未能客觀反映病情變化;醫(yī)生下達的護理級別整體向一級護理偏移,而且多數(shù)護士認為醫(yī)生確定的護理級別與病情不符,畢慧敏等[4]調查結果是52.55%,具有大專學歷或中級職稱的護士持這一觀點的比例更高。畢慧敏等[5]將醫(yī)囑護理分級和標準護理分級作比較,發(fā)現(xiàn)兩者有統(tǒng)計學意義。王淑琴等[6,7]將醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)護理分級作比較,也得出同樣結論。

1.1.2護士落實分級護理的隨意性較大由于沒有明確的執(zhí)行標準和護理級別的不確定性,使醫(yī)囑逐漸失去嚴肅性和應有的權威性[4,8];護士淡化分級護理并形成思維定勢,對不按相應護理級別護理司空見慣,對確需按規(guī)定執(zhí)行的護理也敷衍了事,結果是分級護理對部分病人只是一種形式[2,8]。

1.1.3臨床護理人力資源配置不合理魏暢[9]調查發(fā)現(xiàn),分級護理執(zhí)行人員中有9.01%~58.57%是由分級護理服務體系規(guī)定的最低資質標準人員提供的;2.21%~87.96%是由低于規(guī)定的最低資質標準人員執(zhí)行的;1.83%~41.68%是由超過最低資質標準人員執(zhí)行的,這說明臨床護理人力資源配置不合理。

1.2原因分析

1.2.1醫(yī)學教育要求與分級護理制度不相符醫(yī)療與護理相輔相成,但在醫(yī)學教育中很少涉及分級護理的相關內(nèi)容,絕大多數(shù)醫(yī)學生不甚了解分級護理的相關知識[10]。王淑琴等[6]調查發(fā)現(xiàn):住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%的人接受過分級護理的相關知識,其余68.25%的人在后期工作實踐中逐漸了解;對分級護理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由于臨床醫(yī)生對分級護理的知識了解有限,醫(yī)生往往根據(jù)主觀經(jīng)驗或以慣性思維提出護理級別,造成分級護理制度執(zhí)行中的不規(guī)范[6,10]。

1.2.2醫(yī)生認識上的偏差如有些醫(yī)生對護理級別從思想上未引起重視,下達的醫(yī)囑存在隨意性[2];有些醫(yī)生對新入院病人傾向于開出一級護理醫(yī)囑,以提醒護士注意[5];有些醫(yī)生從經(jīng)濟考慮,認為把護理級別開高1個或2個等級可增加科室的收入[2];有些醫(yī)生為自我保護,在病人病情變化時不及時更改護理級別[9]。這些原因也導致分級護理制度執(zhí)行的不規(guī)范。

1.2.3護理人員嚴重短缺國家衛(wèi)生部曾調查了全國210所醫(yī)院,結果顯示,護士缺編的醫(yī)院占被調查醫(yī)院的93.3%[11]。有些護士認為人員缺編是分級護理不能落實的重要原因,而這種觀點在學歷、職稱高者比例更高[4]?，F(xiàn)有護士很難滿足分級護理的需要。

2護士下達分級護理的可行性

2.1由護理學科的課程設置看護士下達分級護理的可行性普通高等教育“九五”國家級重點教材《護理學基礎》及全國中等衛(wèi)生職業(yè)學校教材《護理理論》都對分級護理的標準和要求作了詳細的闡述,護士對特級護理、一級護理、二級護理的適用范圍、護理內(nèi)容極為熟悉,而且能熟練掌握操作規(guī)程[12],理論上說,護士是有能力下達分級護理的。

2.2由我國高等護理教育的發(fā)展現(xiàn)狀看護士下達分級護理的可行性我國恢復高等護理教育20余年來,已形成中專、大專、本科和研究生教育的多層次護理教育體系[13,14]。高等護理教育的年招生量已經(jīng)超過護理專業(yè)年招生總量的30%。據(jù)教育部統(tǒng)計,至2005年,我國已有4所學校開設了護理學博士教育,30余所學校開設了護理學碩士教育、133所學校

設了本科護理教育,近250所學校開設了護理高職教育,400余所學校開設了護理中職教育。除學校教育以外,成人自學考試?？坪捅究贫尉_設了護理專業(yè),加上畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育,我國已基本形成了完整的護理教育體系[14]。

完善的教育體系使護士掌握了大量護理專業(yè)知識,在理論上,護士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在實際工作中,護士可以根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗做出決策,對病人進行分級護理,組織安排護理措施的有效實施[15]。

2.3由我國醫(yī)院護士的發(fā)展現(xiàn)狀看護士下達分級護理的可行性我國已經(jīng)培養(yǎng)了大批護理人才,具有中級以上職稱的護理隊伍不斷壯大[12]。至2004年底,全國護士數(shù)量為130.78萬名,其中具有大專以上學歷者達25.6%[13]。根據(jù)“中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,護士中有大專及以上學歷者不低于30%,三級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于50%,二級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于30%[13]。

高學歷護士的加入是醫(yī)院一筆寶貴的財富。但是在現(xiàn)實的工作中卻存在著高低學歷護士、不同等級護士同等使用的問題[16],這不僅大大挫傷高學歷護士的工作積極性,而且極易造成由于不能體現(xiàn)自身價值而流失的現(xiàn)象;而由護士下達分級護理就是體現(xiàn)自身價值、展示護理工作獨立性的一個嘗試。

2.4由護理專業(yè)的自主性看護士下達分級護理的可行性專業(yè)自主性是指個人有權利自由的獨立作業(yè)且能對自己的行為有所說明,負完全責任[17]。目前,盡管護理專業(yè)在不斷發(fā)展,但護理專業(yè)作為一門獨立的學科還未被社會乃至被醫(yī)院的管理者所認可,護理工作仍被看作是從屬于醫(yī)療工作之下,甚至有人認為在醫(yī)院是“以醫(yī)養(yǎng)護”。在這種思想的指導下,醫(yī)生是醫(yī)院的主體,具有絕對的權威性和決策權,護士沒有權利參與真正的決策和決定[18],護士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿意度也受到影響。有研究[20]認為,對工作環(huán)境缺乏支配能力、參與機構決策機會過少是影響護士工作滿意度的因素之一。

弗萊德森在他著名的《醫(yī)療職業(yè):應用知識的社會學研究》(Freidson,1970)一書中認為:將職業(yè)與其他行業(yè)區(qū)分開來的唯一標準在于“自主性的事實”,即一種對工作具有合法性控制的狀態(tài),一個職業(yè)只有獲得了對于決定從事其職業(yè)工作的正確內(nèi)容和有效方法的排他性權力的時候,才具有穩(wěn)固的地位[21]。但是在臨床護理實踐中卻普遍存在著由醫(yī)生確定病人護理級別,護士被動執(zhí)行的現(xiàn)象,如此下去護理專業(yè)自主性將如何體現(xiàn)?護士的專業(yè)知識將如何綜合應用?

2.5從護理倫理角度看護士下達分級護理的可行性護理倫理是以醫(yī)德的基本原則和一般規(guī)范為指導而形成的一種意識形態(tài),它控制和調整著護理人員的思想感情和形態(tài)。護理倫理學的基本概念:支持維護、行動負責、互助合作、關懷照顧。

分級護理執(zhí)行中存在的問題常常使護理人員陷入了“倫理困境”,出現(xiàn)專業(yè)倫理與專業(yè)角色要求的沖突[22]:一方面在護理專業(yè)的倫理規(guī)范中,護士應該支持維護病人的利益和權利,給予其相應的護理;另一方面,在專業(yè)角色上,護士應配合醫(yī)囑的執(zhí)行。護理倫理學指出,護士對自己所做的行動負有責任,即行動負責,指在護理領域內(nèi)有關護理決策由護士做出,可見護理業(yè)務范圍內(nèi)如分級護理的問題應由護士自己決策并采取措施[19]。2.6由學者觀點看護士下達分級護理的可行性胡斌春等[8]通過了解香港地區(qū)部分醫(yī)院的分級護理情況發(fā)現(xiàn):香港地區(qū)的護理級別由護士確定,這樣既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛,值得借鑒。肖小文等[2,4,5,19]認為,分級護理是護士為病人提供不同程度護理服務的依據(jù),應由護理人員在對病人的健康狀況進行充分調查的基礎上做出;這樣既可避免跨專業(yè)指揮帶來的問題,又可調動護士工作的積極性,發(fā)揮各級護士主觀能動性,體現(xiàn)責權利和專業(yè)價值[23]。

在醫(yī)療護理工作中,醫(yī)療與護理是既有合作又有分工的兩個專業(yè)。護理當然要根據(jù)醫(yī)囑進行,但不等于說護理工作沒有相對獨立性;護士與醫(yī)生是平等的分工合作關系,而不是主從關系。因而在如何護理病人問題上,應該由護士做出決策,進行組織安排,這樣才能充分發(fā)揮護士工作的自主性和獨立性,樹立職業(yè)責任感和自豪感[19]。護理人員若能取得下達分級護理的權力,其工作主動性和積極性必能提高,我國護理事業(yè)必將翻開進一步發(fā)展的新篇章。

論文關鍵詞:護士護囑病人分級護理可行性

論文摘要:闡述現(xiàn)行分級護理中存在的一些問題和原因,從護理學科的課程設置、高等護理教育發(fā)展現(xiàn)狀、醫(yī)院護士發(fā)展現(xiàn)狀、護理專業(yè)的自主性、護理倫理角度等分析由護士下達分級護理護囑的可行性。

分級護理是按照國家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求,對不同病情的病人實施相應的護理和照顧的制度,通常是在病人入院后由醫(yī)生下達、護士依據(jù)醫(yī)囑實施[1],目前已成為護理工作中一項重要的管理制度。分級護理在規(guī)范臨床醫(yī)療護理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題,從而引發(fā)了護士下達分級護理的思考。

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