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摘要：通過綜述國內(nèi)外危機資源管理在應急培訓及評價體系中的應用，以期應用危機資源管理完善和健全護理人員的應急培訓及評價體系，以進一步提升手術室護理人員的綜合應急能力。

關鍵詞：危機資源管理；手術室；應急培訓；評價體系；護理管理

20世紀60年代，羅伯特·布萊克等［1］提出了危機管理（crisismanagement）這一概念，隨即危機資源管理（crisisresourcemanagement，CRM）的概念也相繼提出，主要源自航空產(chǎn)業(yè)中通過運用標準化高仿真飛行模擬情景進行非技術性技能培訓，如領導能力、資源利用、情景意識等，其顯著提高了飛行的安全性［2］。醫(yī)療保健中的危機資源管理是關注個人和團隊行為的常規(guī)和危機情況，側重于動態(tài)決策技能、人際關系技巧和團隊管理［3－4］。2003年，薛瀾等［5］基于學科建設視角發(fā)表了《SARS事件與中國危機管理體系建設》，提出了我國危機管理體系的基本框架。醫(yī)學專業(yè)領域因其涵蓋眾多學科及專業(yè)人員的高風險性與航空行業(yè)相似，醫(yī)學專業(yè)領域中，如急救醫(yī)學、重癥監(jiān)護、手術室、麻醉醫(yī)學等學科部門均涉及應用危機資源管理評估團隊協(xié)作、情景應急演練、臨床決策等方向。手術室護士在臨床搶救工作中起著非常重要的作用，而護士的應急能力是臨床護士，特別是低年資護士普遍薄弱的環(huán)節(jié)［6］。國內(nèi)對手術室護理人員應急能力的培訓與評價雖已有了多種嘗試，但尚未形成體系，并且，臨床工作中需要應用危機管理的醫(yī)療危機較為少見，并不適合醫(yī)務工作者強化應急技能［7］。因此，本研究通過分析國內(nèi)外文獻資料，以期應用危機資源管理完善和健全護理人員的應急培訓及評價體系，以進一步提升手術室護理人員的綜合應急能力。

1國外危機資源培訓體系

查閱國外危機資源管理的相關文獻，目前尚未涉及護理人員的應急培訓管理，但其危機管理的研究經(jīng)歷了20世紀60年代前的早期實踐階段、20世紀80年代的初步探索階段、2003年的活躍繁榮階段，最后到目前體系構建階段的漫長過程，積累了豐碩的學術成果。熱點主要集中在危機管理的機制和體系建設、危機管理模式等研究［8］，對護理人員危機資源管理在護理人員應急培訓體系的建設中有重要的參考意義。1．1麻醉醫(yī)師危機資源管理在加拿大，針對麻醉住院醫(yī)師的模擬培訓正迅速成為教育培訓的主體。麻醉醫(yī)學培訓通常被實施一攬子直接教學，即有針對性的監(jiān)督及安全，有效的提供麻醉所必需的知識、技能和態(tài)度，包括使用課堂模擬、虛擬現(xiàn)實（VR）、視頻游戲技術等提供有效的、以學習者為中心的教育方法，學習者可以根據(jù)自己的風格和方式更接近培訓內(nèi)容［9－10］。因此，使用虛擬現(xiàn)實和基于游戲的技術為創(chuàng)建危機管理教學場景提供了一種獨特的培訓方案，學員可通過觸摸按鈕，在虛擬、非評判性的環(huán)境中進行排練和測試，為學員提供通過虛擬場景，以交互式、引人入勝且經(jīng)濟、高效的方式在閑暇時間即可獲得練習危機資源管理技能的機會，減少了教授危機資源管理技能所需要的資源，且可避免因跨地域和社會經(jīng)濟障礙等原因阻礙實施［7］。針對麻醉醫(yī)師的危機資源管理，其重點在管理危機情景中所涉及的16個目標，這16個目標涵蓋了專家共識和醫(yī)療指南，并貫穿于麻醉醫(yī)師危機情景中培訓的每個必要步驟。這些目標包括評估要素，如檢要監(jiān)測器、檢查血液抽吸容器等，對指示外科醫(yī)生開始心肺復蘇等情況可采取有效的措施積極應對［11］。1．2外科醫(yī)師的危機資源管理蒙特利爾大學學習中心（Centred′ApprentissagedesAttitudesetHabiletésCliniques，CAAHC）對外科教學采取仿真模擬危機管理教學，在模擬的基礎上，對住院醫(yī)師進行危機管理教學的培訓、評價及滿意度初步評估［12］。該模塊由2部分組成：一是教學部分，包括向所有參與培訓者提供1h關于危機資源管理的演講，這部分是所有學習者在本次培訓需要強制完成的先決條件。二是仿真模擬場景部分，在實驗室模擬中心及保真模特上進行，在自愿的基礎上，建立3名或4名具有相同訓練水平的外科住院醫(yī)師小組，組員以書面形式同意參加，并簽署雙邊保密條款，蒙特利爾大學學習中心承諾不披露參與者的表現(xiàn)，而醫(yī)師們同意不披露模擬場景的內(nèi)容。每次模擬都是從模擬環(huán)境和介紹課程的教育目標開始，期間會使用3個15～25min的場景用于危機資源管理目標實踐和教學。主要場景如下：①接管1例甲狀腺術后出血造成呼吸窘迫的病人；②接管1例因消化道術后感染性休克的病人；③接管1例開放性骨折且傷口廣泛出血的病人。在場景設置過程中，所有醫(yī)師扮演相同的角色。每個場景模擬結束后，在2名模擬教學專家的指導下，根據(jù)參與者預先設定的教學目標進行點評及考核。有研究指出，該仿真模擬的教學具有較高的有效性及接受度，可通過與麻醉醫(yī)師的跨專業(yè)溝通及在手術中實際的考核表現(xiàn)來評估模擬教學的質(zhì)量，最后評估醫(yī)師從學習到臨床實踐的轉變及對保障病人安全的影響［13－16］。

2國內(nèi)危機資源培訓體系

2．1外科醫(yī)師的危機資源管理

危機資源管理模擬教學是在技能中心開展模擬教學課程中的環(huán)境模擬、模擬真實病房及手術室的臨床環(huán)境，根據(jù)模擬教學課程的需要，將學員按照角色人物進行初步分類，分為一線醫(yī)師、二線醫(yī)師等，培訓項目的實施按照環(huán)境和基本病情的介紹、場景模擬訓練及人物報告進行［17］。

2．2多學科參與的危機資源管理

建立以麻醉醫(yī)生為主的，涉及手術醫(yī)師及手術室護士等多學科參與的手術室危急、罕見事件的應急處理體系，該應急處理體系的具體內(nèi)容包括急救組織、培訓組織、演練組織、評估組織及考核組織。培訓過程主要為：先對麻醉科全員進行培訓，通過模擬、團隊訓練使其對手術室危機資源有深入的了解與接觸，再有效培訓領導，提高團隊績效和效果，提煉管理措施與方法，最后依托認知工具，組織在平時工作環(huán)境中開展跨學科小組或團隊聯(lián)系，鼓勵在事件發(fā)生時和（或）事件發(fā)生后適當使用評價工具，并完善應急體系建設。主要涉及的觀察指標包括病人并發(fā)癥發(fā)生率和搶救成功率，手術室危機相關的并發(fā)癥即由手術室危機事件誘發(fā)的不良事件，包括休克、心臟驟停、呼吸衰竭，搶救則指發(fā)生手術室危機事件經(jīng)搶救后存活的病人［18］。

3發(fā)展與展望

結合國內(nèi)外危機資源管理的應用現(xiàn)狀，模擬場景對培訓的真實感及提高學員反應力、團隊協(xié)作能力、自信心和整體能力都有積極作用，但國內(nèi)對模擬教學內(nèi)容的綜合價值、真實性和實用性等認可度較低［17］。結合國外的危機資源管理模式，可在課程設置、病例劇本編排和模擬真實性設計等方面進行研究。在傳統(tǒng)的填鴨式教學及理論知識傳授的基礎上，國內(nèi)也在利用視頻課件、情景教學、預案演練等新形式上有所探索，結合加拿大麻醉醫(yī)師危機資源管理對我國護理應急培訓也有一定的指導意義，虛擬現(xiàn)實技術在國內(nèi)的發(fā)展也日趨成熟，可以考慮應用虛擬現(xiàn)實和基于游戲技術來創(chuàng)建手術室危機管理教學場景的模擬，以提供更加獨特、有效的培訓方案。且危機資源管理的對象更多是針對麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生，尚未專門涉及護理人員，手術室是處理病人急危重癥的重要場所，手術室護理擔任著重要的搶救及配合角色，探索手術室護理人員的危機資源管理及培訓體系將是下一步研究重點。

參考文獻：

［1］羅伯特·布萊克，簡·穆頓．新管理方格［M］．北京：中國社會科學院出版社，1984：1．

［2］王錦云，張華芳，朱海虹，等．基于危機資源管理的護士綜合應急能力巡查實踐應用［J］．中華危重癥醫(yī)學雜志（電子版），2019，12（2）：139－141．

［3］GABADM．Crisisresourcemanagementandteamworktraininginanaesthesia［J］．BritishJournalofAnaesthesia，2010，105（1）：3－6．

［4］HELMREICHRL，F(xiàn)OUSHEEHC．Whycrewresourcemanagement？Empiricalandtheoreticalbasesofhumanfactorstraininginaviation［M］．SanDiego：AcademicPress；1993：3－46．

［5］薛瀾，張強．SARS事件與中國危機管理體系建設［J］．清華大學學報（哲學社會科學版），2003，18（4）：1－6；18．

［6］何小歡，楊希．低年資護士應急能力培訓研究進展［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育     ，2     018，     36（     1）     ：1     47－149．    

作者：柳露 單位：四川省腫瘤醫(yī)院